REGISTRO DEL PACIENTE

Valley Family Health Care (VFHC) es un Centro de Salud Federalmente Calificado y recibe fondos federales según la Sección 330 del Acto de Salud Pública. Estamos requeridos a coleccionar información acerca de edad, sexo, raza, orientación sexual, ingresos y tamaño familiar para propósitos estatuticos solamente. Ninguna información individual es sometida.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre: Primero Segundo nombre: Apellido:

Fecha de Nacimiento: / / SSN: Sexo de Nacimiento: Mujer Hombre

Nombre Preferido: Correo Electrónico:

Dirección Física: Ciudad: Estado: Código postal:

Dirección Postal: Ciudad: Estado: Código postal:

Teléfono de Hogar: Mensaje de texto? Yes No

Teléfono Celular: Mensaje de texto? Yes No

Teléfono de trabajo: Mensaje de texto? Yes No

Lenguaje Preferido? Ingles Español Otro (especifique):__________________

La información de contacto proporcionada anteriormente se puede utilizar para ponerse en contacto con su teléfono, texto o correo electrónico para comunicar información que incluye citas, facturación, cambios en la clínica y el proveedor, portal del paciente, recetas, su estado de salud, y la comercialización. Informe al personal si tiene preferencias de comunicación.

Estado Civil Actual: Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Separado/a

Estado de Hogar: Propia Casa/Renta Refugio para sin casa Transicional Doble Ocup. Calle Desconocido Otro:______

PERSONA RESPONSABLE Responsable Principal (Legal y/o Financiero):

Propio Cónyuge Padre Otro Primer Nombre Segundo Nombre Apellido

Fecha de Nacimiento: / / Correo Electrónico:

Dirección Postal: Ciudad: Estado: Código postal:

Teléfono: Estado de Empleo: Teléfono del empleador:

Responsable Secundario (Legal y/o Financiero): Propio Cónyuge Padre Otro Primero Segundo Nombre Apellido

Fecha de Nacimiento: / / Correo Electrónico:

Dirección Postal: Ciudad: Estado: Código postal:

Teléfono: Estado de Empleo: Teléfono del empleador:

EN CASO DE EMERGENCIA Nombre: Relación al paciente:

Teléfono de casa: Teléfono celular: Teléfono de trabajo:

EMPLEADOR INFORMATION Por favor marque una opción: Empleado Propio-Empl. Desempleado Discapaci. Retirado Niño

Nombre del empleador: Teléfono del empleador:

INFORMACION DE SEGURO DE SALUD (POR FAVOR PRESENTE SU TARJETA A LA RECEPCIONISTA) Seguro Médico Primario Seguro Médico Secundario Seguro Dental

Nombre del Seguro:

Nombre del Seguro: Nombre del Seguro:

Numero de Póliza: Numero de Póliza: Numero de Póliza:

Numero de Grupo: Numero de Grupo: Numero de Grupo:

Nombre de Suscriptor: Fecha de N:

/ / Nombre de Suscriptor: Fecha de N:

/ /

Nombre de Suscriptor: Fecha de N:

/ /

Relación al Paciente: Si Mismo Esposo/a Padre/Madre Otro

Relación al Paciente: Si Mismo Esposo/a Padre/Madre Otro

Relación al Paciente: Si Mismo Esposo/a Padre/Madre Otro

DESCUENTOS

¿Está interesado aplicar para precio reducido (aun si tiene seguro médico)? No Si (prueba de ingresos se pedido)

A ningún paciente se le negará la atención basada en la incapacidad de pagar. Por favor, dé la vuelta→

Como Centro de Salud Aprobado por el Gobierno Federal, estamos obligados a recopilar la siguiente información para mejorar la calidad y reducir los costos de la atención médica de todos. No compartiremos su información personal. Por favor, ayúdenos respondiendo las siguientes preguntas.

Ingresos familiares El total de ingresos por año de todos los miembros de nuestro hogar antes de impuestos es de: $___________________. Incluido yo, mi hogar está compuesto por (número) ______________ personas.

Origen étnico ¿Es usted de origen hispano/latino? Sí No

Raza Blanco Negro/Afroamericano Asiático Nativo de Hawái Isleño del Pacífico

Amerindio/Nativo de Alaska Otra

Trabajadores agrícolas

En los últimos dos años, ¿ha sido usted o algún miembro de su familia la fuente principal de ingresos como trabajador en la agricultura (campos, huertas, etc.)?

Sí No

Si respondió “Sí”, ¿cambia de lugar de residencia esta persona como parte de su trabajo? Sí No

Veteranos de guerra ¿Es usted veterano de guerra? Sí No

Inclinación sexual Hacia personas del sexo opuesto (heterosexual) Hacia personas del mismo sexo (lesbiana, gay u homosexual)

Hacia personas del mismo sexo y del sexo opuesto (bisexual) Otra Desconocida Prefiero no responder

Identidad de género Hombre Mujer Hombre transgénero: mujer a hombre Mujer transgénero: hombre a mujer Otra Desconocida

Prefiero no responder

RECONOCIMIENTOS

AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR TRATAMIENTO Autorizo a Valley Family Health Care (VFHC, por sus siglas en inglés) a llevar a cabo una evaluación médica, dental y/o de salud mental y suministrar recomendaciones de tratamiento para mí o mi dependiente. Entiendo que no existe ninguna garantía en cuanto a los resultados de mi tratamiento. Entiendo que VFHC posee un programa educativo para estudiantes de salud que incluye rotaciones clínicas mediante las cuales se proporcionan actividades supervisadas de asistencia a pacientes. Entiendo que cuando un(a) estudiante haga parte de mi grupo de atención médica recibiré notificación y tendré la oportunidad de rechazar su participación. Al autorizar el tratamiento, doy consentimiento a VFHC para acceder y mantener mis registros médicos anteriores y actuales incluyendo, pero sin limitarse a, medicamentos, procedimientos/operaciones y estudios de diagnóstico mediante una variedad de prestadores de servicios incluyendo farmacias, seguros de salud y otros profesionales de la salud con el fin de suministrarme la mejor y más segura atención médica posible. Autorizo a VFHC para contactarme por teléfono o mediante mensajes de texto o de correo electrónico para suministrarme información relacionada con citas, facturación, cambios de clínica y de doctor, el portal de paciente, recetas médicas, mi estado de salud y anuncios publicitarios.

AUTORIZACIÓN PARA FACTURAR A EMPRESAS DE SEGUROS DE SALUD Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS A mi leal saber y entender, la información de registro que he suministrado es verdadera. Autorizo a VFHC para facturar directamente a mi empresa de seguros y a cualquier tercero pagador por medio del cual tenga beneficios para efectuar pagos directamente a VFHC. Autorizo a VFHC o a la empresa de seguros para utilizar y revelar cualquier información médica con el fin de obtener el pago de los servicios prestados y determinar los beneficios correspondientes de la empresa de seguros. La facturación de servicios prestados por empresas externas (por ejemplo, laboratorio, patología, radiología) la harán dichas empresas por separado.

ACUERDO FINANCIERO Entiendo y estoy de acuerdo con lo siguiente: Por favor, avísenos si tiene alguna dificultad económica para pagar su cuenta; queremos ayudarle. ➢ Se espera que haga el pago en la fecha de servicio. Me pedirán que presente alguna forma de pago (puede ser un seguro médico) en la fecha de servicio. ➢ Puedo completar una solicitud del programa de descuento según la escala de tarifas reducidas (incluso si tengo seguro médico). ➢ Se espera que los pacientes que no tienen seguro médico paguen los cargos correspondientes al momento de la prestación de servicios. ➢ Se espera que los pacientes que sí tienen seguro médico paguen el copago, deducible u otros cargos requeridos al momento de la prestación de servicios. ➢ Como cortesía, VFHC puede facturar a mi seguro médico. ➢ Soy responsable de todos los cargos, incluyendo deducibles, copagos y cualquier servicio no cubierto por mi seguro médico. ➢ Cualquier pago que yo haga se aplicará a mi saldo, pero es posible que no sea suficiente para pagar por todos los servicios prestados. ➢ Después de 90 días, las cuentas sin pagar pueden enviarse a una agencia de cobranzas.

Opciones de pago VFHC enviará estados de cuenta mensuales a los pacientes que tengan un saldo pendiente. Si no puede pagar su factura, contacte al Departamento de Facturación de VFHC. En el caso de los pacientes que no puedan pagar su saldo total en la fecha de servicio, se espera que lo hagan dentro de los 30 días siguientes al último día del mes en que hayan recibido atención médica. Cualquier saldo pendiente que no haya pagado el seguro médico será facturado al paciente, quien recibirá un estado de cuenta cada mes. VFHC puede hacer arreglos de pago para aquellos pacientes que no puedan pagar la cantidad adeudada. Por favor, contacte a nuestro departamento de facturación para considerar esta opción.

Cobranzas Si dentro de 60 días usted no puede hacer ningún pago a su cuenta, recibirá un aviso indicando que su cuenta puede ser enviada a una agencia de cobranzas. Por favor, contáctenos de inmediato. Si usted no se comunica con nosotros dentro de los 30 días siguientes a la fecha de envío de la notificación, su cuenta será remitida a una agencia de cobranzas y esto podría afectar su historial de crédito negativamente.

POLÍTICA DE CITAS PERDIDAS Valley Family Health Care valora la relación que usted tiene como paciente con nuestro equipo, lo cual incluye cumplir con las citas programadas. Para brindarles un mejor servicio a nuestros pacientes, incluimos nuestra política a continuación: Una “cita perdida” se define como cualquier cita a la que no se presenta un paciente o para la cual no se da aviso de cancelación con 24 horas de anterioridad. Cuando un paciente pierde tres (3) citas dentro de doce (12) meses consecutivos, deberá presentarse sin cita previa y esperar hasta cuando haya un médico disponible para atenderlo. Después de haber cumplido con este requisito en una ocasión, de nuevo el paciente podrá programar citas con anterioridad. Sabemos que a veces surgen inconvenientes que pueden impedirle cumplir con una cita (falta de transporte, situación económica, etc.). Por favor, contacte a nuestra oficina para que uno de nuestros trabajadores comunitarios de salud (CHW, por sus siglas en inglés) pueda brindarle la ayuda necesaria. Si no puede cumplir con su cita, por favor, contacte la clínica con al menos 24 horas de anterioridad para tener tiempo de ajustar nuestra agenda y atender a otro paciente en su lugar.

FIRMA Certifico que la información suministrada en mi formulario de registro es completa y correcta a mi leal saber y entender. He leído y entiendo la información que aparece a continuación, de la cual me han ofrecido una copia: Aviso de Prácticas de Privacidad (publicado). Entiendo que VFHC participa en el intercambio de datos y registros a nivel estatal y que he leído los detalles correspondientes a la información compartida y cómo puedo optar por no participar en el aviso publicado; la Autorización para Recibir Tratamiento (arriba); la Autorización para Facturar a Empresas de Seguros y Asignación de Beneficios (arriba); el Acuerdo Financiero (arriba); y la Política de Citas Perdidas (arriba).

X___________________________________ X____________________________________ X___________________ Paciente/Tutor(a) Firma Testigo (Empleado(a) de la clínica) Fecha