Mail : renau.secr@ch-annecygenevois.fr, Site : renau.org, Facebook : Réseau Nord Alpin des Urgences, Twitter : @RE_NAU

REGISTRE DES ACCIDENTS

VASCULAIRES CEREBRAUX

UNV

RESULTATS 2018

Table des matières Introduction ............................................................................................................................................. 4

Résultats .................................................................................................................................................. 5

Résultats globaux : .............................................................................................................................. 5

Descriptions des AVC ischémiques ...................................................................................................... 6

Evolution de la proportion de diagnostics d’AVCi (incluant les transferts NRI) admis dans les

UNVs ................................................................................................................................................ 6

Scores NIHSS et Rankin des patients avec AVCi pris en charge en 2018 ............................................ 7

Délais médians de prise en charge des AVCi non transférés avec un début des troubles ≤ 6h .......... 8

Taux d’IRM réalisées en première intention : ..................................................................................... 9

Descriptifs des patients recanalisés : .................................................................................................. 9

Nombre de tentatives de recanalisation par centre et par année : .............................................. 10

Taux de transformation hémorragique : ....................................................................................... 10

NIHSS et Rankin des patients recanalisés : .................................................................................... 10

Descriptif des patients avec occlusion d’une artère proximale ........................................................ 11

Descriptif des patients ayant bénéficié de NRI ................................................................................. 12

Descriptif des patients ayant bénéficié d’une téléthrombolyse ....................................................... 13

Conclusion ............................................................................................................................................. 14

Fiche de recueil...................................................................................................................................... 16

Introduction

Depuis 2009, le RENAU-AVC organise à l’échelon local et régional des stratégies adaptées et efficientes

dans la prise en charge des Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) dans l’arc alpin nord (départements

de la Savoie, Haute-Savoie et Isère). Un bureau multidisciplinaire réunit l’ensemble des acteurs de la

chaine de l’urgence pour établir ces stratégies.

La prise en charge thérapeutique de l’AVC est en pleine mutation depuis les études MR CLEAN,

EXTEND-IA, ESCAPE et SWIFT-PRIME. L’arsenal thérapeutique proposé est triple :

- La prise en charge en Unité Neuro Vasculaire (UNV) : primordiale, que l’AVC soit hémorragique

ou ischémique.

- La Thrombolyse intra-veineuse (TIV) : administrée dans les 4h30 suivant le début des

symptômes pour tout AVC ischémique (AVCi).

- La thrombectomie ou stratégie de reperfusion par voie de Neuro-Radiologie Interventionnelle

(NRI) : technique réservée aux AVCi contre-indiqués à la TIV ou dus à une occlusion artérielle proximale

dans un délai maximal de 6h suivant l’installation des symptômes.

Notre réseau réunit 3 UNV de proximité (Annecy, Annemasse et Chambéry), 1 UNV de recours

(Grenoble) et 7 Service d’Accueil d’Urgence (SAU) sont équipés d’un système de téléthrombolyse.

Ce 9ème rapport présente les résultats de l’année 2018.

Bonne lecture,

Cécile Vallot

Référents Neurologues : Pr Olivier Detante, Dr Isabelle Favre, Dr Jérémi Papassin (CHUGA) Dr Stéphane Lado, Dr Sébastien Marcel (CHMS) Dr Gilles Rodier, Dr Wilfried Vadot, Dr Isabelle Berger (CHANGE) Dr Stéphane Berroir (CHAL)

Référents Urgentistes : Dr Alphane Baquerre, Dr Vivien Brenckmann (CHUGA)

Dr Fabienne Grailles (CHAM) Dr Annie Boissieux, Dr Florent Héraud (CHMS) Dr Yann Normand (HPMB)

Référents Neuro-radiologie Interventionnelle :

Dr Karim Boubagra, Dr Olivier Heck, Dr Florence Tahon (CHUGA) Dr Fabrice Bing (CHANGE)

Cellule de coordination RENAU : Médecin référent : Dr Cécile Vallot Epidémiologie et Statistiques : Mme Cécile Ricard, Mme Emilie Launet Techniciennes de recherche : Mme Isabelle Exertier, Mme Vanessa Fleury, Mme Pascaline Levrard

Résultats

Résultats globaux : 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

n total * 1518 1818 1833 1831 2261 2730 2773 2975

Annecy 678 698 630 686 599 705 692 724

Chambéry 452 466 510 519 552 757 845 863

Grenoble 388 654 693 626 824 901 901 934

CHAL - - - - 286 367 335 454

Moyenne d’âge 64 65 65 65 66 66 67 68

Mode de sortie

Décès 72 (4,7) 92 (5,1) 101 (5,5) 97 (5,3) 137 (6) 184 (6,7) 183 (6,6) 179 (6,0)

Domicile 895 (59) 1056 (58) 1143 (62) 1145 (63) 1293 (57) 1567 (57) 1593 (57) 1699 (57)

MCO 147 (10) 223 (12) 218 (12) 245 (13) 242 (11) 361 (13) 350 (13) 406 (14)

SSR 317 (21) 382 (21) 335 (18) 323 (18) 467 (21) 550 (20) 605 (22) 636 (21)

EHPAD/SLD 18 (1,2) 17 (0,9) 10 (0,5) 13 (0,7) 15 (1) 28 (1) 39 (1) 49 (1,6)

Diagnostics

AVCi 816 (54) 990 (54) 926 (51) 925 (51) 1208 (53) 1415 (52) 1382 (50) 1429 (48)

AIT 158 (10) 178 (10) 184 (10) 202 (11) 245 (11) 256 (9) 262 (9) 354 (12)

AVCh/HSA 138 (9,1) 170 (9,4) 144 (7,8) 166 (9,1) 197 (9) 298 (11) 275 (10) 252 (8)

Neuro non AVC* 49 (3,2) 74 (4,1) 79 (4,3) 95 (5,2) 146 (6) 115 (4,2) 113 (4) 232 (8)

Autres 353 (23) 402 (22) 430 (24) 442 (24) 465 (21) 645 (24) 739 (27) 708 (24)

* inclus les suites de prise en charge et les visite pour protocole à partir de 2012

Descriptions des AVC ischémiques

Evolution de la proportion de diagnostics d’AVCi (incluant les transferts NRI) admis dans les UNVs

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

n total 816 990 926 925 1208 1415 1382 1542

Annecy 370 415 336 376 339 382 329 359

Chambéry 226 221 244 223 248 321 381 390

Grenoble 220 354 346 326 449 457 486 541

CHAL - - - - 172 255 186 252

Moyenne d’âge 68 68 69 68 70 69 72 71

Décès (%) 58 (7,1) 65 (5,6) 65 (7,0) 63 (6,8) 82 (6,8) 105 (7,4) 105 (7,6) 95 (6,2)

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Annecy Chambéry Grenoble CHAL

Scores NIHSS et Rankin des patients avec AVCi pris en charge en 2018

NIHSS Entrée <5 5-14 15-25 >=26 NR

Médiane

(IIQ)

Annecy 190 53% 101 28% 47 13% 5 1% 16 4% 3 (1 - 9) CHAL 67 27% 58 23% 28 11% 2 1% 97 38% 5 (2 - 12) Chambéry 253 65% 100 26% 34 9% 0 0% 3 1% 3 (1 - 7) Grenoble 229 42% 168 31% 111 20% 18 3% 15 3% 6 (2 - 14) Total 739 48% 427 28% 220 14% 25 2% 131 8% 4 (2 - 11) NIHSS J1-J2

Annecy 53 15% 24 7% 7 2% 0 0% 275 77% 2 (0 - 7) CHAL 81 32% 23 9% 11 4% 0 0% 137 54% 2 (0 - 9) Chambéry 46 12% 18 5% 8 2% 0 0% 318 81% 2 (0 - 8) Grenoble 267 50% 147 27% 56 10% 11 2% 60 11% 4 (1 - 9) Total 447 29% 219 14% 82 5% 11 1% 790 51% 3 (1 - 9)

Rankin Sortie 0 1-2 3-4 5-6 NR Annecy 69 19% 150 42% 88 24% 24 7% 28 8% 2 (1 - 3) CHAL 42 17% 72 29% 39 15% 22 9% 77 30% 2 (1 - 3) Chambéry 144 37% 119 31% 80 20% 36 9% 11 3% 1 (0 - 3) Grenoble 103 19% 189 35% 124 23% 65 12% 60 11% 2 (1 - 4) Total 358 23% 530 34% 331 22% 147 10% 176 11% 2 (0 - 3)

Délais médians de prise en charge des AVCi non transférés avec un début des troubles ≤ 6h

Les recanalisations des patients pris en charge au CHAL sont généralement réalisées à Genève donc ces délais ne

sont pas disponibles et n’apparaissent pas sur ce graphique.

Les AVC du réveil et les patients dont l’heure de début des troubles est inconnue sont exclus de ces graphiques.

177

113

72

62

-129

171

121

72

47

-107

-150 -100 -50 0 50 100 150 200

Délais de prise en charge (début des troubles ≤ 6h)

2018 2017

183

232

148

185

194

184

104

66

61

73

76

42

45

48

49

-110

-113

-98

-109

-150 -100 -50 0 50 100 150 200 250

Annecy

CHAL

Chambéry

Grenoble

Délais de prise en charge, par UNV (Début des troubles ≤ 6h)

Delai_etab_TB Delai_etab_imag Delai_etab_TIV Delai_etab_ponction Delai_etab_recanal

Délai début des troubles – arrivée CH

Délai arrivée CH - imagerie

Délai arrivée CH - TIV

Délai arrivée CH - ponction

Délai arrivée CH - recanalisation

Taux d’IRM réalisées en première intention :

Descriptifs des patients recanalisés :

n(%) 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Recanalisation 225 (23) 208 (23) 165 (18) 237 (20) 328 (23) 373 (27) 420 (27) Annecy 83 64 61 44 63 70 (21) 77 (21)

Chambéry 47 52 33 46 50 64 (17) 81 (21)

Grenoble 95 92 71 120 166 192 (40) 221* (41)

CHAL - - - 27 48 47 (25) 41 (16)

Moyenne d’âge 67 67 66 70 70 72 72

Décès 24 (11) 9 (4,3) 19 (12) 23 (9,7) 35 (10,9) 39 (10,4) 30 (7.1)

Méthode

NRI seule 20 (8,9) 15 (7,2) 10 (6,1) 24 (10) 32 (10) 46 (12) 78 (19)

TIV + NIR (Bridging) 90 (27) 101 (27) 104 (25)

TIV seule 201 (89) 186 (89) 151 (92) 213 (90) 206 (63) 226 (61) 236 (56)

NRI : Neuroradiologie Interventionnelle ; TIV Thrombolyse Intravasculaire

* Les données ont été filtrées pour éviter de compter en doublon les patients pris en charge initialement à Chambéry et recanalisés à

Grenoble. Il est probable qu’une vingtaine des patients comptabilisés à Chambéry ait en réalité été recanalisés à Grenoble.

25%28%

31% 32% 33% 31% 32%36%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8

% IRM PREMIÈRE INTENTION

Nombre de tentatives de recanalisation par centre et par année :

Taux de transformation hémorragique : Transformation hémorragique n(%)

TIV seule TIV + NRI NRI seule Pas de

recanalisation

2016 20 (9,7) 12 (14,5) 4 (12,9) 33 (3)

2017 8 (3,5) 9 (8,9) 11 (23,9) 21 (1,7)

2018 12 (5,1) 10 (10) 13 (17) 17 (1,5)

NIHSS et Rankin des patients recanalisés :

n(%) N

manquante <5 5-14 15-25 ≥26

Médiane

(IIQ)

NIHSS Entrée 14 (3) 78 (19) 179 (43) 132 (31) 17 (4) 11 (6-18)

NIHSS J1/J2 124 (30) 145 (34) 96 (23) 47 (11) 8 (2) 5 (1-11)

2016

2017

2018

Différence moyenne NIHSS entrée J1/J2 3,6 3,6 4,7

Annecy 1,9 5,0 5,3

Chambéry 6,3 2,4 3,9

Grenoble 4,3 3,1 4,7

CHAL 2,3 5,2 5,2

Rankin sortie

n manquante

0

1-2

3-4

5-6

N(%) 47 (11) 79 (19) 112 (27) 126 (30) 56 (13)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2013 2014 2015 2016 2017 2018

Nombre de tentatives de recanalisation par centre et par année

Annecy Chambéry Grenoble CHAL Total

Descriptif des patients avec occlusion d’une artère proximale

2016 2017 2018

Gros tronc n (%) 330 (23) 360 (26) 390 (25)

Isère 151 (47) 196 (55) 222 (41)

Haute-Savoie 122 (38) 106 (29) 243 (36)

Savoie 47 (15) 58 (16) 59 (15)

Age moyen 74 76 72

Hommes 197 (58) 189 (52) 216 (55)

NIHSS entrée médian 14,5 (7-20) 13 [7-20] 13 (5,-20)

NIHSS J1/J2 médian 9 (3-18) 8 [3-18] 6 (2-15)

Rankin sortie médian 4 (2-5) 3 [1-5] 3 (1-4)

Recanalisation des gros troncs 206 (62) 226 (63) 262 (67)

TIV 85 (43) 87 (39) 85 (30)

NRI 29 (15) 41 (18) 75 (28)

Bridging 83 (42) 98 (43) 102 (39)

Bridging ou NRI pour patients pris en charge initialement en :

Isère (NRI à Grenoble) 59 (39) 81 (58) 102 (58)

Haute-Savoie (NRI à Genève) 40 (33) 50 (36) 52 (29)

Savoie (NRI à Grenoble) 13 (28) 8 (6) 23 (13)

non recanalisation 124 (38) 129 (36) 123 (31)

Descriptif des patients ayant bénéficié de NRI

2016 2017 2018

NRI seule 31 46 78

Age 78 (72-82) 75 (61-83) 77 (65-83)

Hommes 15 (47) 24 (52) 38 (49)

Délai début des troubles - admission CH 136 (67-255) 144 (81-199) 125 (63-235)

Délai admission CH - première imagerie 40 (34-49) 39 (24-98) 34 (19.5-54)

Délai admission CH - ponction 85 (22-137) 97 (45-133) 121 (85-171)

Délai admission CH - recanalisation 118 (47-178) 192 (80-268) 168 (119-212)

TICI 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3)

NIHSS entrée 17 (8-22) 18 (15-23) 17 (12-22)

NIHSS J1/J2 12 (1-21) 15 (5-21) 9 (5-21)

Rankin sortie 5 (2-5) 4 (2-6) 4 (2-5)

Bridging 83 101 104

Age 74 (55-82) 71 (65-82) 74 (61-82)

Hommes 51 (57) 52 (51) 63 (61)

Délai début des troubles - admission CH 109 (78-230) 105 (71-194) 90 (55-143)

Délai admission CH - première imagerie 32 (23-56) 32 (24-46) 32 (20-46)

Délai admission CH - TIV 75 (61-93) 64 (56-75) 67 (46-91)

Délai admission CH - ponction 126 (30-172) 106 (62-128) 117 (94-182)

Délai admission CH - recanalisation 183 (107-320) 156 (107-185) 148 (125-197)

TICI 2 (0-3) 2 (2-3) 3 (2-3)

NIHSS entrée 18 (12-21) 16 (11-21) 17 (12-21)

NIHSS J1/J2 11 (7-17) 10 (4-19) 6 (2-14)

Rankin sortie 4 (2-5) 3 (2-5) 3 (1-4)

TIV seule pour comparaison 206 208 236

Age 73 (61-83) 74 (65-84) 76 (67-85)

Hommes 119 (57) 132 (58) 118 (50)

NIHSS entrée 8 (5-15) 7 (4-12) 7 (4-12)

NIHSS J1/J2 4 (1-11) 4 (1-9) 3 (1-9)

Rankin sortie 2 (1-4) 2 (1-3) 2 (0-3)

Les variables continues sont exprimées en médiane IIQ

Descriptif des patients ayant bénéficié d’une téléthrombolyse

2016 2017 2018

Téléthrombolyse n (%) 12 27 32

Albertville 1 13 11

Aubenas/Valence 1 - -

Belley - 1 1

Bourg Saint Maurice 1 - 3

Briançon - - 4

La Mure - - 1

Thonon 2 - 1

Saint-Jean de Maurienne - 5 5

Saint-Julien en Genevois - 1 -

Voiron 7 7 6

Description

Age, médiane 74 (67-78) 68 (60-81) 75,5 (65,7 ; 82)

Hommes, n (%) 5 (42) 15 (56) 18 (56)

NIHSS entrée 5 (3-14) 6 (3-16) 7 (3-13)

NIHSS J1/J2 2 (0-18) 4 (1-14) 6 (1,5-13)

Rankin sortie 0 (0-4) 2 (0-4) 3 (0,75-4)

Délai début des troubles - TIV 180 (150-250) 180 (141-225) 207 (130-240)

Délai début des troubles - première

imagerie 104 (67-152) 115 (83-169)

147 (95-202)

Transformation hémorragique 1 (8) 2 (7) 3 (9)

Conclusion Voici les points essentiels de ce rapport :

- Le nombre d’inclusion a augmenté : (2975 patients : +7%). Cette hausse s’explique par la très légère hausse du nombre de patients inclus dans chaque UNV (Chambéry : +2%, Grenoble : +3.6%, Annecy : +4.6%) mais surtout par une meilleure inclusion des patients du CHAL qui a permis une meilleure exhaustivité sur ce centre : + 35% !

- La répartition de la typologie des patients reste la même : o 48% d’AVC ischémique et 12% d’AIT. La proportion d’AVCi en UNV oscille entre 45% à 58% selon les

UNV. o Toujours 8% d’AVC hémorragique (qui représentent ¼ des étiologies d’AVC). o 24% de pathologies non neurovasculaires.

- Il nous a paru intéressant cette année d’individualiser les prises en charge des AVCi de délais début des symptômes – arrivée hôpital ≤ 6h :

o Les délais médians d’arrivée pré-hospitaliers restent très élevés pour les patients dont les troubles sont ≤ 6h: 107 min.

o Les délais médians de prise en charge hospitalière, toutes UNV confondues, sont à la légère amélioration. Le door to needle IV-tPA est de 72minutes (dont 47min pour réalisation imagerie).

- Les différences de door to puncture du centre NRI du réseau (Grenoble) par rapport aux 3 autres UNV s’expliquent par les délais de retransfert (104 min VS 184min à 194min). La littérature a prouvé que ces délais supplémentaires sont responsables d’une morbidité conséquente.

- D’une façon globale le taux de recanalisation est stable à 27% depuis l’année dernière, avec une diminution du nombre de TIV seule (de 61% à 56%) et de bridging TIV + NRI (27% à 25%) au profit d’une augmentation des NRI seule (12% à 19%).

- Il persiste une nette disparité dans les PEC entre l’UNV de recours et les 3 autres UNV de proximité (pas de plateau de NRI) :

o 41% de recanalisation sur Grenoble o 21%, 21%, 16% respectivement sur Annecy, Chambéry et Annemasse

L’existence d’un plateau technique complet sur l’UNV recours pourrait expliquer en partie cet écart. Il existe cependant un biais de sélection de patients puisque notre registre inclut uniquement les patients hospitalisés en UNV et ne prend pas en compte les patients orientés en NRI directement depuis la phase de régulation du SAMU (et donc Genève pour la Haute-Savoie)

- La mortalité est stable (6.0%). - Le taux de transformation hémorragique est stable. Les patients ayant bénéficiés d’une stratégie de NRI ont

un taux de transformation hémorragique plus élevé mais ce sont les patients les plus graves de notre population : NIHSS d’entrée médian à 17 témoin d’un AVC sévère (NIHSS d’entrée médian des patients ayant bénéficié d’une TIV à 7).

- 25% de la population d’AVCi présente une occlusion d’artère proximale. Ces patients sont plus pris en charge sur l’UNV de recours de Grenoble (41%) ce qui correspond à un parcours de soin optimisé mais ce taux est en baisse par rapport à l’année précédente ou 55% de ces patients étaient pris en charge à Grenoble.

- L’activité de téléthrombolyse continue son développement notamment en Savoie, sur le secteur d’Albertville et de Saint Jean de Maurienne. L’arrivée de Sallanches dans le dispositif en 2019 va permettre de continuer d’adapter localement les règles de régulation. Depuis 2016 10 Hôpitaux du réseau ont réalisé au moins une téléthrombolyse.

Notre filière doit continuer son travail d’amélioration des pratiques de manière à apporter des soins les plus performants à nos patients victime d’AVC. L’appropriation du télé-AVC par la totalité des SAU sans UNV est effective dès cette année. La très probable ouverture d’un plateau supplémentaire de thrombectomie sur le centre d’Annecy va permettre d’orienter les patients de Haute-Savoie sur une UNV de recours intra-réseau ce qui nous permettra de mieux analyser nos prises en charges.

Ce rapport d’activité est le fruit d’un an de travail. Merci à tous les acteurs de la filière pour leur implication et leur dynamisme. Techniciennes d’Etudes Cliniques : Mme Isabelle Exertier (38)

Mme Pascaline Levrard (73) Mme Vanessa Fleury (74)

Biostatistiques et épidémiologie : Mme Cécile Ricard Mme Emilie Launet

Fiche de recueil 2018