BAB I

PENDAHULUAN

Papiloma inverted adalah suatu tumor jinak pada hidung dan sinus paranasalis yang

secara histlogi jinak namun perlu ditangani dengan agresif seperti halnya tumor pra-ganas

berdasarkan dua alasan : (1) bersifat invasif lokal, terkadang menyebabkan erosi tulang yang

luas dan jika diangkat secara konservatif, maka insidens rekurens cukup tinggi; (2) dalam

papiloma ditemukan fokus-fokus karsinoma sel gepeng yaitu pada sekitar 10% kasus.1

Papilloma inverted pertama kali  didokumentasikan oleh Ward pada tahun 1854 yang

disebut Schnederian Papilloma. Tumor jinak ini diberi nama untuk menghormati C. Victor

Schneider yang pada tahun 1600 dalam memori Victor Conrod Schnider yang berhasil

menggambarkan histologi nya. Papiloma inverted ini merupakan tumor jinak epitelial yang

paling banyak ditemukan pada rongga hidung.2

           Papiloma inverted adalah jenis tumor yang jarang, hanya ditemukan pada 0,5 % dari

semua kasus tumor hidung dan 4 % dari semua kasus polip hidung. Paling sering ditemukan

pada usia 40 – 60 tahun. Didapatkan predileksi yang signifikan antara pria dan wanita, yaitu

3-5 : 1. Papiloma inverted bersifat unilateral. 3

Papiloma merupakan tumor jinak epitelial yang paling sering ditemukan didaerah

sinonasal, lebih dari 10% neoplasma yang timbul pada daerah tersebut. Papiloma terdiri atas

tipe inverted, everted dan cylindric.4

            Angka kekambuhan papiloma inverted cukup tinggi, dapat mencapai 74% pada eksisi

yang tidak adekuat. Kecenderungan untuk menjadi ganas dapat mencapai angka 53%. Kedua

faktor ini telah menjadi perdebatan bagaimana melakukan penatalaksanaan pada tumor ini.

Pendekatan yang paling bisa diterima adalah melakukan eksisi secara total terhadap lesi

papiloma inverted.2

Pendekatan eksisi secara eksternal dapat berupa maksilektomi medial, Rinotomi

lateral atau Midfacial degloving. Akhir-akhir ini pendekatan reseksi secara endoskopi telah

menjadi perhatian karena mempunyai komplikasi yang lebih rendah dibandingkan

pendekatan eksternal.5

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI RONGGA HIDUNG DAN SINUS PARANASALIS

Hidung punya kekhususan : 6

Sebagai pintu gerbang

pernapasan

Menentukan profil muka

Bagian paling menonjol sehingga

mudah trauma

Anatomi hidung terdiri dari : 6

1. Nasus eksternus

2. Cavum nasi

3. Sinus paranasalis

NASUS EKSTERNUS Gambar 1 : Anatomi Hidung 13

Bagian /daerah : 6

Apex –nasi

Dorsum

Radix

Nares

Columela

Basis

Ala nasi

Kerangka : 6

Os nasalis

Cartilago lateralis

Cartilago alaris mayor

Cartilago alaris minor

Cartilago sesamoid

2

Gambar 2 : Anatomi Hidung13

Penyangga nasus eksternus meliputi : 6

Septum nasi

Proc. Nasalis dari os frontalis

Proc. Frontalis dan Proc. Alveolaris dari os maxilaris

o Tepinya membentuk lubang pada tengkorak seperti buah pir disebut opertura

piriformis. Dengan spina nasi anterior terdapat di bagian bawah media.

Otot nasus externus meliputi : 6

Otot dilator

1. M. Procerus

Dari bagian bawah os nasalis dan cartilago lateralis nasi ke kulit radix nasi.

2. Caput angulare – M. Quadratus labii superior

Dari proc. Frontalis dan margo infra orbitalis maxilla ke kulit pada ala nasi dan

sulcus naso labialis.

Otot konstriktor

1. M. nasalis

Pars tranversa dan pars alaris.

2. M. depressor septi

Aliran darah nasus externus terdiri dari : 6

1. Arteri Dorsalis Nasi

Cabang arteri opthaltica/carotis interna menembus M. Orbicularis oculi di atas

ligament palpebra medialis kemudian turun ke bawah beranastomose dengan arteri

angular.

2. Arteri Angularis

Cabang arteri maxilaris externa/carotis externa. Dengan cabang ramus lateralis nasi

dan ramus alaris nasi. Berjalan vertical ke atas di tepi lateral hidung beranastomose

dengan arteri dorsalis nasi.

Pembuluh darah vena berjalan sejajar dengan arteri dan ujung vena angularis masuk ke

vena ophthalmic, yang selanjutnya masuk ke sinus cavernosus. Secara klinis infeksi di hidung

dapat menjalar ke sinus cavernosus. 6

3

Saraf pada nasus externus : 6

Otot-otot inevasi dari cabang bucial dari N. facialis (VII)

Kulit inervasi dari cabang N. trigeminus (V)

N. Supra Trochlearis (Cabang nervus frontalis-nervus opthalmica) ke kulit :

radix nasi dan dahi.

Ramus Nasalis Externa N. ethmoidalis anterior – N. nasociliaris – N.

opthalmica ke kulit : apex dan ala nasi.

Ramus Palpebralis Inferior N. infra trochlearis – N. nasociliaris – N.

opthalmica ke kulit : radix nasi.

Nervus Infra Orbitalis Cabang N. maxilaris, dimana rami nasalis externa ke

ala nasi sedangkan rami nasalis int. ke septum mobile

Pembuluh Getah Bening Nasus Externus

Kulit kaya anyaman kapiler limfatik, terutama apex nasi dimana alirannya bersama vena

facialis anterior ke limfonodi submaxillaris. Sebagian dari radix nasi dan lateral hidung

melalui saluran di palpebra superior dan inferior ke limfonodi parotis. Juga anastomose

dengan saluran limfe di mukosa nasi. 6

RONGGA HIDUNG

Dibagi dua kanan dan kiri oleh septum nasi

Masing-masing rongga mempunyai : 6

a. Dinding : dasar, atap, dinding lateral dan dinding medial.

b. Lubang : belakang = koane, depan = nares

Dasar Cavum Nasi 6

Dibentuk ¾ depan proc. Palatinus os maxilla, sedangkan ¼ belakang – proc.

Horizontalis os palatine.

Posisinya datar horizontal dapat turun ke bawah di bagian belakang. Ke lateral dan

medialdimana melengkung ke atas.

Tebalnya ke belakang makin tipis.

Atap Cavum Nasi 6

Melengkung seperti busur dimana lebarnya 4-5 mm.

4

Dibentuk :

Bagian depan : os frontalis

Bagian tengah : lamina cribosa os ethmoidalis (paling besar) melalui foramen

lamina cribosa keluar ujung saraf nervus olfactorius ke mukosa septum nasi

dan konka superior bagian atas.

Bagian belakang : os sphenoid.

Dinding Lateral Cavum Nasi 6

Dibentuk oleh dinding medius sinus maxillaris.

Terdapat 3 tonjolan memanjang, dari muka ke belakang yang disebut konka, dengan

lorong dibawahnya yang disebut meatus.

Gambar 3 : Anatomi Konka Nasal 11

a. Konka Inferior

Mukosanya tebal.

Mengandung plexus cavernosus konkarum.

Rangka tulangnya melekat pada krista konkalis os palatina, krista konkalis os

maxilla, krista konkalis os lacrimalis, proc. uncinatus os ethmoidalis.

Lorong dibawahnya adalah meatus nasi inferior, di bagian depan terdapat

muara ductus nasolacrimalis, yang dilindungi lipatan mukosa yang disebut

katup dari Hasner/plica lacrimalis dari Hasner.

b. Konka Nasi Media

Mukosanya sama dengan mukosa pada konka inferior.

Rangka tulangnya merupakan bagian dari os ethmoidalis.

5

Lorong dibawahnya adalah meatus medius, dimana di bagian depan pada

bagian lateral terdapat lekuk yang disebut infundibulum ethmoidalis. Dengan

penonjolan membulat dari posterior superiornya disebut bulla ethmoidalis.

Pintu masuk infundibulum adalah hiatus semilunaris.

Infundibulum ke anter-superior berakhir pada duktus nasofrontalis/kadang-

kadang di celulae ethmoidalis anterior.

Di bagian tengah meatus medius terdapat lobang dari sinus maxillaris.

c. Konka Nasi Superior

Mukosa tipis.

Rangka tulang merupakan bagian dari os ethmoidalis.

Lorong dibawahnya adalah meatus inferior. Disini bermuara celulae

ethmoidalis posterior. Diantara atap cavum nasi dan konka superior terdapat

recessus spheno-ethmoidalis.

Ostium sinus sphenoidalis terdapat pada dinding posteriornya.

d. Kadang-kadang ada konka keempat yaitu konka suprema.

Ukuran kecil, bagian dari konka superior yang membelah jadi dua.

Dinding Medial Cavum Nasi

Dibentuk oleh : 6

Superior : lamina perpendicularis os ethmoidalis.

Anterior : cartilago septum nasi (quadrangularis).

Posterior : vomer.

Anter-posterior : septum mobile. Nasi yang dibentuk oleh cruz medialis cartilage

alaris nasi.

Mukosa Cavum Nasi 6

Cavum nasi dilapisi mukosa kecuali bagian nares dan vestibulum nasi yang dilapisi

kulit dengan rambut (vibricae).

Mukosa cavum nasi dilapisi oleh epitel pseudokomplex kolumner bercilia, diantara

sel-selnya terdapat sel goblet yang menghasilkan lender dengan pH 6,5 dan

mengandung lysosime sebagai antiseptic.

Mukosa di regio olfactoria dilapisi epitel squamos complex yang mengandung banyak

sel olfactoria.

6

Mukosa di bagian anterior septum nasi, dari pars cartiligenus terdapat daerah yang

mukosanya mengandung banyak anyaman pembuluh darah disebut plexus

kiesselbach, daeahnya disebut area little.

Aliran Darah Di Cavum Nasi 6

1. Arteri Ethmoidalis Anterior (cabang A. Opthalmica – A. Carotis Externa). Ke atas

cavum nasi, septum nasi, dinding lateral cavum nasi bagian antero-superior.

2. Arteri Ethmoidalis Posterior (cabang A. Opthalmica). Ke septum nasi bagian superior,

dinding lateral cavum nas bagian superior.

3. Arteri Spheno-palatina (cabang A. Maxillaris Interna – A. Carotis Externa). Ke

dinding lateral cavum nasi.

4. Arteri Nasopalatina (lanjutan A. Sphenopalatina). Kea tap cavum nasi, sebagian besar

septum nasi, dasar cavum nasi beranastomose dengan arteri palatina desendens ke

dasar cavum nasi dan dinding lateral cavum nasi bagian belakang.

5. Arteri Lateralis Nasi (cabang A. Maxillaris Externa). Ke dinding lateral cavum nasi

dekat nares.

6. Arteri Pharyngea (cabang A. Maxillaris Interna). Ke bagian posterior radix nasi.

7. Arteri Nasalis Posterior Septi (cabang A. Maxillaris Externa). Ke bagian bawah

septum nasi, sepanjang dasar cavum nasi.

Saraf Di Cavum Nasi 6

Mendapat inervasi dari cabang nervus trigeminus, yaitu :

1. N. Opthalmica → N. Ethmoidalis Anterior → Ramus Nasalis Anterior

- Ri. Nasalis Interna Medialis

Ke bagian mukosa septum nasi bagian anterior.

- Ri. Nasalis Interna Lateralis

Ke dinding lateral cavum nasi meneruskan sebagai nasalis externa.

2. N. Maxillaris pada ganglion sphenopalatina

Ri. Nasalis Posterior Superior

Ri. Lateralis → ke knka superior dan media

Ri. Medialis → ke septum nasi.

Ri. Nasalis Posterior Inferior (Lateralis)

Ke konka inferior.

7

N. Alveolaris Superior

Ri. Alveolaris Superior, anterior ke meatus inferior.

N. Infraorbitalis

Ri. Nasalis Interna ke septum mobile dan vestibulum nasi.

Aliran Limfa 6

Area olfactoria terpisah dengan regio respiratory 2/3 – ¼ dialirkan ke belakang.

1. Jaringan Limfatik Anterior

Dari bagian anterior cavum nasi, vestibulum dan pre konka bermuara di sepanjang

pembuluh darah facialis yang menuju ke leher beranastomose dengan saluran limfe

nasus externus → limfonodi submaxillaris.

2. Jaringan Limfatik Superior

Ada 3 saluran limfe ke belakang :

1. Kelompok superior

Dari konka media, superior dan sebagian dinding hidung berjalan diatas tuba

eustachius bermuara di kelenjar limfe retro-pharingeal.

2. Kelompok media

Dari konka inferior, meatus inferior, dasar cavum nasi berjalan dibawah tuba

eustachius bermuara di kelenjar limfe jugularis.

3. Kelompok inferior

Dari septum nasi dan dasar hidung ke kelenjar limfe sepanjang pembuluh darah

jugularis interna.

SINUS PARANASALIS

Ada 4 pasang sinus paranasalis, yaitu : 2, 6

1. Sinus Frontalis

2. Sinus Maxilaris

3. Sinus Ethmoidalis

4. Sinus Sphenoidalis

8

Gambar 4 : Anatomi Sinus Paranasalis 14

Masing-masing sinus ada keistimewaanya tentang : 6

1. Letak sinus terhadap sekitarnya

2. Letak ostiumnya

3. Masa pembentukannya

Sinus Frontalis 6

Berbentuk sempurna biasanya pada umur 6 tahun.

Berasal dari celulae ethmoid anterior.

Besarnya tidak selalu sama, kadang tidak terbentuk/sebelah.

Terletak di tulang dahi dimana dinding tebal, dinding belakang tipis dan berbatasan

dengan fossa crania anterior.

Berhubungan dengan rongga hidung melalui ostium sinus frontalis menuju ductus

nasofrontalis di meatus medius.

Sinus Maxilaris 6

Terletak di corpus os maxilla, berada di sebelah kanan dan kiri rongga hidung.

Terbentuk waktu lahir belum ada/sebesar kedelai, berkembang jadi proportional pada

umur 3 tahun.

9

Bentuknya pyramid terbalik. Atapnya dasar dari orbita, dinding medial sama dengan

dinding lateral rongga hidung. Dasar sinus berbatasan dengan akar gigi seperti P2,

M1, M2, M3 atas.

Ostiumnya tinggi, lebih dekat atap sinus, terletak di meatus medius, pada daerah

hiatus semilunaris, tertutup bulla ethmoidalis.

Sinus Sphenoidalis 6

Sudah terbentuk waktu lahir, besarnya variable.

Letak di dalam corpus os sphenoidalis.

Ke atas berbatasan dengan fossa crania dan kelenjar pituitary.

Ke belakang berbtasan dengan fossa crania posterior,

Ke samping berbatasan dengan sinus cavernosus, N. III, N. IV, N. VI.

Ostium terletak pada dinding anterior bermuara di ressesus ethmoidalis, di belakang

konka superior.

Sinus Ethmoidalis 6

Sudah terbentuk waktu lahir.

Terletak di dalam labyrinth ethmoidalis.

Celulae kecil-kecil, jumlahnya banyak (3-15) dan saling berhubungan.

Ke lateral berbatasan dengan orbitam dengan dinding tipis (lamina papiracea).

Ke atas berbatasan dengan fossa crania anterior.

Ke medial berbatasan dengan rongga hidung, melalui konka media dan superior.

10

2.2 ETIOLOGI

Penyebab pasti inverted papiloma belum diketahui. Beberapa teori telah diajukan,

meliputi alergi, inflamasi kronik dan karsinogen berhubungan dengan pajanan serta

infeksi virus papiloma.7

Alergi merupakan penyebab yang sudah agak ditinggalkan, dikarenakan pasien-

pasien penderita papiloma inverted mempunyai riwayat alergi yang negatif, selain itu

papiloma sinonasal biasanya unilateral.7

Sinusitis paranasal sering ditemukan pada penderita inverted papiloma dan ini

disebabkan oleh obstruksi tumor dibanding dengan menyebabkan terbentuknya tumor.8,9

Beberapa virus telah lama dicurigai sebagai penyebab lesi-lesi neoplastik ini,

dikarenakan virus-virus tersebut telah diketahui mempunyai kecenderungan membentuk

papiloma-papiloma di berbagai organ tubuh. Virus Human Papiloma (HPV) merupakan

epiteliotropik virus yang berimplikasi pada kehamilan  dan lesi malignansi pada traktus

anogenital. Virus Human Papiloma (HPV) 11, HPV 6, HPV 16, dan HPV 18 telah dapat

diidentifikasi pada papiloma inverted. Beberapa penelitian dengan menggunakan teknik

hibridasi dan reaksi rantai polimerase memperlihatkan bahwa  HPV 11 dan HPV 6

berhubungan dengan banyak kasus papiloma tipe fusiform tetapi sangat jarang pada tipe

silindrikal dan inverted.7

2.3HISTOPATOLOGI

Papiloma terbagi atas 3 subtipe histologi, yaitu : tipe inverted, tipe fungiform

(everted) dan tipe silindrikal. Pada inverted papiloma didapatkan pola pertumbuhan

endofitik yang hampir selalu ditemukan pada dinding lateral hidung, sedangkan pada

papiloma fungiform mempunyai pola pertumbuhan eksofitik yang sering ditemukan pada

septum nasi. Tipe silindrikal yang merupakan tipe terjarang disebut juga dengan

papiloma onkotik.8

    Inverted papiloma seringnya terlihat seperti polip, tetapi biasanya lebih keras

dan lebih mengandung komponen vaskular dibanding polip dengan tonjolan yang jelas

yang berbentuk granular seperti buah mulberi. Terdapat variasi warna papiloma inverted

dari merah, merah muda sampai pucat. Secara mikroskopik merupakan perselubungan

11

penebalan epitelial dengan invasi yang luas dari epitel yang hiperplasti kedalam dasar

dari stroma. Sifat invasi kedalam dasar stroma merupakan dasar teori asal dari

terbentuknya membran Schneiderian.8 Tumor mengisi ruang bawah mukosa yaitu daerah

subepitelial dan terus membentuk hubungan ke permukaan epitelial dan disebut

pertumbuhan inverted papiloma.8

            Secara histologis gambaran tumor adalah inversi dari epitel neoplastik

kedalam  stroma dibawahnya, melebihi proliferasinya kearah luar. Epitel neoplastik

dapat berupa tipe respirator, transisional dan skuamosa dengan maturasi dan mitosis

minimal dan adanya atipia secara umum. Mikrokistik mengandung musin adakalanya

terperangkap dibawah permukaan dan terdapat suatu lapisan dasar yang memisahkan

epitel inverted dari stroma dibawahnya. Epitel neoplastik akan berinvaginasi dan

mengubah bentuk tulang, tetapi tidak menginvasinya jika tidak terdapat keganasan.8

2.4 MANIFESTASI KLINIK

Gejala yang paling sering adalah sumbatan hidung unilateral (64-78%), diikuti

oleh sakit kepala, epistaksis, nyeri wajah, bengkak periorbita, rinore purulent, sinusitis

kronik, alergi, hiposmia, gangguan penglihatan dan meningitis. Beberapa pasien dapat

tanpa gejala. Gejala-gejala ini menyulitkan para klinisi untuk membedakannya dengan

proses inflamasi.

Papiloma sering terjadi unilateral. Terdapat 3 sifat karakteristik klinis dari tumor tersebut

yaitu : 1) cenderung timbul kembali. 2)  Tumor mempunyai kapasitas destruksi pada

jaringan dan struktur sekitarnya. 3). Tumor mempunyai kecenderungan menjadi ganas.8

2.5 PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN HIDUNG

Beberapa pemeriksaan yang lazim dilakukan adalah :

1. Pemeriksaan luar

Perhatikan bentuk dari septum nasi, apakah ditemukan adanya deviasi septum,

apakah ada tanda tanda polip seperti frog nose fenomena, bibir bagian atas

apakah ada tanda maserasi karena sekret dari sinus maksilaris, cari tanda tanda 12

alergi seperti bayangan gelap di sekitar mata (Shinner), garis melintang di

dorsum nasi (Crease) atau bekas garukan di dorsum nasi karena gatal (Sallute)

dan cari apakah ada edema dan hiperemi pada fossa canina.

Cari tanda krepitasi akibat fraktur septum nasi yang dapat menyebabkan

obstruksi nasi, tekan dinding anterior sinus maksilaris dengan ibu jari ke arah

mediosuperior, jika didapatkan perbedaan nilai, sinus yang lebih sakit adalah

sinus yang patologis.

Bila palpasi menimbulkan reaksi yang hebat dapat diganti dengan perkusi

dengan jari telunjuk secara bersamaan tanpa alas jari 9,10

2. Rhinoskopi anterior

Merupakan suatu proses untuk melihat cavum nasi melalui vestibulum nasi. Alat yang

diperlukan adalah lampu kepala, spekulum hidung dan larutan xylocain efedrin jika

diperlukan untuk melebarkan cavum nasi. 5,6

Pada pemeriksaan biasanya ditemukan massa polipoid unilateral yang mengisi

kavum nasi dan menyebabkan obstruksi. Secara makroskopis inverted

papiloma terlihat ireguler dan rapuh, jika disentuh mudah berdarah. Warna

papiloma merah keabu-abuan dan mengisi kavum nasi, meluas ke vestibulum

juga ke nasofaring. Septum sering terdesak kearah sisi kontralateral. Proptosis

dan pembengkakan muka kadang timbul sekunder akibat ekspansi lesi tumor.7

Konka media dan dinding medial sinus maksila merupakan tempat asal

tumbuhnya inverted papiloma tersering. Pada kasus-kasus jarang tumor ini

dapat terisolasi di sinus spenoid. Keterlibatan sinus-sinus paranasal dapat

meningkatkan angka rekurensi.7

3. Rhinoskopi posterior

Untuk melihat nasofaring dan bagian belakang kavum nasi dengan kaca nasofaring

lewat orofaring. Diperlukan lampu kepala, lampu spiritus, spatula lidah dan kaca

nasofaring, kadang diperlukan juga spray xylocain untuk penderita yang amat sensitif.

Yang penting diperhatikan sehubungan dengan sinusitis adalah adanya sekret pada

meatus media, adanya edema dan hiperemi dari konka media dan inferior serta adanya

polip pada koane. 9,10

4. X foto rontgen sinus paranasalis

13

Untuk memeriksa sinus frontalis maka dilakukan posisi Caldwell, sedangkan untuk

sinus maksilaris dengan posisi Water’s. Yang dievaluasi dari foto adalah :

Hitam jernih berisi udara, normal

Suram putih ada cairan seperti nanah, darah atau tumor

Dilihat apakah ada penebalan mukosa dan dekstruksi tulang 11

Pemeriksaan X-foto hidung dan sinus paranasal dan sinuskopi sangat membantu

dalam menangani inverted papiloma. 3

5. Biopsi

Mengambil sedikit jaringan untuk pemeriksaan patologi anatomi, pada sinus

maksilaris dapat dilakukan melalui pungsi pada meatus inferior atau memakai cara

Caldwell-Luc 8

6. Pemeriksaan laborat, histopatologi, sitologi dan imunologi 8

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologi preoperatif mempunyai peran penting pada

penatalaksanaan inverted papiloma untuk menentukan perluasan penyakit dan

keterlibatan struktur yang berdekatan.3

Tomografi komputer potongan aksial dan koronal merupakan pilihan untuk lesi

intranasal. Dengan menggunakan tomografi komputer dapat dibedakan lesi papilomatous

dengan penebalan mukoperiosteal, atau polip. Sekitar 75% pasien dengan papiloma

menunjukkan tanda adanya berbagai macam derajat kerusakan tulang. Terdapatnya tanda

hanya kerusakan tulang saja pada tomografi komputer bukan merupakan indikasi

terjadinya perubahan kearah keganasan dari inverted papiloma.3

Pemeriksaan endoskopik dan CT Scan hidung dan sinus paranasal merupakan

gold standar untuk evaluasi inverted papiloma.3

Pemeriksaan X-foto hidung dan sinus paranasal dan sinuskopi sangat

membantu dalam menangani inverted papiloma. Bila sinus maksila suram, pemeriksaan

sinoskopi menentukan cara operasi yang akan diambil. 3

14

2.7 DIAGNOSA

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histo-patologi. Biopsi tumor dapat

diambil dari rongga hidung dan sinus maksila. 3

2.8 TERAPI

Terdapat berbagai macam penatalaksanaan pada lesi tumor jinak, mulai dari terapi

medikmentosa, radioterapi dan terapi operasi. Namun dianjurkan hanya terapi

pembedahan. 3

1. Terapi pembedahan

Para klinisi setuju pilihan terapi pada inverted papiloma adalah dengan pembedahan,

tetapi sampai saat ini belum didapatkan sebuah konsensus untuk menentukan jenis

dan sejauh mana intervensi operasi yang terbaik. Terdapat tiga tujuan operasi

papiloma inverted, yaitu :

Dapat membuka dengan cukup sehingga dapat mereseksi tumor

keseluruhan.

Operasi menghasilkan lapangan pandang yang baik sehingga

memudahkan pengawasan pada kavitas pasca operasi.

Meminimalisir deformitas kosmetik dan ketidakmampuan fungsional.

Luasnya jaringan yang terlibat, sifatnya yang lokal agresif dan eksisi yang tidak

lengkap berhubungan dengan tingginya tingkat rekurensi, oleh karena itu reseksi en

bloc dengan rinotomi lateral menjadi pendekatan standar. 3

Pendekatan bedah dalam reseksi inverted papiloma dapat dikategorikan sebagai

berikut : 3

Pendekatan endonasal nonendoskopik

Pendekatan eksternal terbatas (contohnya Caldwell –Luc)

Pendekatan eksternal radikal (contohnya maksilektomi medial via

rinotomi lateral atau pendekatan midfasial degloving)

pendekatan endoskopik endonasal.

15

Krouse mengembangkan sistem staging berdasarkan temuan radiologi dan endoskopi

preoperasi. Empat kelompok ini dimaksudkan untuk memprediksi prognosis,

pendekatan operasi dan perluasan tumor. Pembagiannya terdiri dari : 3

Tumor terbatas pada satu sisi kavum nasi tanpa perluasan ke sinus paranasal.

Tumor melibatkan dinding medial sinus maksila, sinus etmoid dan/atau

komplek ostiomeatal

Tumor meluas ke superior, inferior, posterior, anterior atau dinding lateral

sinus maksila, sinus frontal atau sinus spenoid

Tumor perluasan ke ekstrasinonasal atau tumor berubah ganas.

Sistem ini secara primer berdasarkan lokasi dan perluasan dari papiloma

inverted. Kategori ini sangat menolong pada perencanaan pendekatan bedah.

Papiloma inverted kelompok

dapat diangkat secara endoskopik tanpa reseksi tulang. Papiloma inverted pada

kelompok

pendekatan masih secara endoskopik dengan mereseksi stuktur tulang. Pada

pasien dengan keterlibatan sinus frontal atau kelompok

endoskopi masih bisa dipakai jika visualisasi memungkinkan, pendekatan

maksilektomi medial bisa digunakan. Pada kelompok

direkomendasikan open surgical untuk mendapatkan maksimal eksposur. 3

Teknik Pembedahan

Lateral rhinotomy approach

“Lateralis rhinotomy” dimulai dengan membuat sayatan lengkung antara commissura

palpebrarum medialis dan dorsum nasi. Prosedur ini dimulai dengan membuat insisi

dari bawah ujung medial alis, kemudian memperpanjang sayatan inferior tersebut di

antara commissura palpebrarum medialis dan dorsum nasi dan sepanjang alur dalam

hidung-pipi yang berdekatan dengan ala nasi. Kemudian,sayatan diarahkan naik ke

bagian lantai hidung. Sayatan tersebut setebal kulit ke periosteum. Sebuah insisi W-

atau Z-plasty dapat digabungkan ke dalam regio commissura palpebrarum medialis

untuk membantu mencegah terjadinya postoperative webbing dari jaringan lunak. 12

16

Setelah sayatan kulit dibuat, angkat periosteum untuk mengekspos dinding medial

orbita, dinding anterior maksilla hingga foramen infraorbita, dan apertura pyriformis.

Tulang hidung dapat ditarik kembali ke medial setelah osteotomy medial dan lateral

dilakukan. Untuk sampai pada tahap reseksi en blok, osteotomy dilakukan melalui

aspek inferior dan anterior dinding medial maksilla, kemudian melalui dinding medial

dari orbita yang lebih rendah dari sutura frontoethmoid, dan melalui tepi bawah orbita

dan lantai orbita. Dengan menghubungkan osteotomy ini, spesimen dapat dipindahkan

dengan menggunakan gunting mayo melengkung, yang dapat digunakan untuk

memisahkan spesimen dari dinding posterior sinus maksila. 12

Untuk maxillectomy sebelah medial, termasuk daerah fossa lacrimalis, tepi

infraorbital, dan resessus prelacrimal dari sinus maksilaris, bagilah dinding hidung

lateral sepanjang lantai hidung. Kemudian potong konka medial dibawah sisi yang

menempel pada bagian atas, dan keluarkan secara utuh seluruh dinding lateral setelah

dilepaskan dari tepi infraorbita. 12

Untuk menghindari epiphora, yang merupakan komplikasi umum pasca operasi dari

prosedur ini, selalu disertakan dacryocystorhinostomy. Dacryocystorhinostomy dapat

dilakukan dengan kateterisasi dari duktus lakrimal dengan menggunakan tabung

silicon indweeling (Guibor tube) atau dengan melakukan insisi vertikal sakkus

lacrimalis dan menjahit ujung-ujungnya ke jaringan sekitarnya. 12

commissura palpebrarum medialis biasanya dipindahkan dari insersinya dan harus

diperbaiki untuk mencegah telecanthus yang tak sedap dipandang. Posisi tendon yang

tinggi (melekat pada periosteum) menunjukkan bahwa itu adalah posisi normal yang

terjadi setelah penutupan periosteum yang dilakukan secara hati-hati. Kadang, dapat

terjadi transeksi tendon dan hal tersebut harus ditandai, dan diperkirakan pada akhir

prosedur. Transnasal wiring diperlukan jika krista lacrimalis dan tulang yang

berdekatan terlibat dalam reseksi tersebut.

Midfacial degloving approach

17

Sebuah pendekatan alternatif, serbaguna, dan yang dianjurkan adalah Midfacial

degloving untuk eksisi total Inverted Papiloma. Cara ini meliputi pengangkatan

jaringan lunak dari bagian tengah wajah dengan menggunakan insisi sublabial. 12

Empat jenis sayatan yang diperlukan dalam degloving midfacial:

1. bilateral intercartilaginous insisi,

2. insisi penusukan lengkap septocolumellar,

3. bilateral insisi sublabial dari tuberositas maksilaris ke tuberositas, dan

4. bilateral pyriform insisi aperture memperluas ke vestibulum.

Insisi ini memfasilitasi eksposur apertura pyriformis dan dinding hidung lateral.

Keuntungan dari pendekatan ini adalah tidak ada jaringan parut eksternal, visibilitas

yang baik saat operasi, dan eksposur bilateral bersamaan. Selain itu, tingkat

kekambuhan inverted papiloma yang diangkat dengan menggunakan prosedur

degloving midfacial ini sama dengan rhinotomy lateral dan medial maxillectomy.

Sebagaimana rhinotomy lateral, degloving midfacial dapat dikombinasikan dengan

craniofacial approach untuk mengobati lesi dasar tengkorak atau fosa kranial anterior. 12

Keterbatasan utama dari pendekatan degloving midfacial adalah ketika diperlukan

pembedahan untuk tumor yang lebih luas yang menyerang sel-sel ethmoid

supraorbital atau sinus frontal, yang memerlukan insisi yang terpisah. Septum

translokasi melalui insisi sublabial adalah pendekatan lain yang berbagi kelebihan dari

degloving midfacial, yaitu memberikan lapang pandang yang luas saat operasi dan

hasilnya tanpa jaringan parut eksternal. 12

Endoscopic medial maxillectomy

18

Tumor yang menyebar dari meatus media ke dalam sinus maksilaris atau yang berasal

dari dinding medial sinus maksilaris harus ditangani dengan TEMM (transnasal

endoscopic medial maxillectomy) yang meliputi reseksi duktus nasolacrimal untuk

memungkinkan adanya pengangkatan lengkap maxilla sebelah medial. Sebuah

penelitian anatomi terbaru mengungkapkan bahwa 65% dari volume sinus maksilaris

jatuh di bawah menempelnya konka inferior dinding hidung lateral, dan kanalis

nasolacrimal membatasi visualisasi dan akses ke dinding sinus lateral dan maksilla

anterior. Hal ini merupakan dasar untuk TEMM ketika sinus maksilaris yang terlibat

oleh tumor. 12

Gambar 5: Sagittal illustration of transnasal

endoscopic medial maxillectomy (TEMM)

shows the resected lateral nasal wall. Note the

cavity of the maxillary sinus (M), resected

ethmoid sinuses (E), nasolacrimal duct (NLD),

sphenopalatine artery (SPA), and tumor (T). 12

Setelah anestesi general diberikan, lakukan decongestion intranasal dengan 2%

topikal oxymetazoline. Melalui mulut, masukkan 1% lidokain dengan epinefrin

1:100.000 ke foramen sphenopalatina. Suntikkan obat intranasal sepanjang dinding

meatus inferior ke konka, sepanjang krista maksila, hingga insertio konka medial dan

ke dalam tumor. Buat insisi pertama sepanjang tepi reseksi superior yang meliputi

ethmoid seperti yang terlihat pada gambar di bawah. Terapkan kauterisasi bipolar,

kemudian potong insersio konka media pada dinding hidung lateral dengan gunting

endoskopi. 12

19

Gambar 6: Superior cut in

transnasal endoscopic medial

maxillectomy (TEMM) going

through the anterior ethmoids (AE)

along the ethmoid roof. Central

circle shows the endoscopic view

and the semitranslucent peripheral

circle is the bird's-eye view to

show the context. Image shows the

middle turbinate (MT),

nasolacrimal duct (NLD), Tumor

(T), nasal septum (S), and inferior

turbinate (IT). 12

Dengan menggunakan lift Freer, lakukan pembedahan sepanjang atap ethmoid sampai

rostrum sphenoid. Identifikasi arteri ethmoid, dan kauter arteri tersebut dengan kauter

bipolar. Selanjutnya, melakukan reseksi inferior, seperti yang terlihat pada gambar di

bawah, pada meatus inferior. Potong mukosa dengan perangkat elektrokauter pada

sambungan dinding lateral dan lantai kavum nasi. Lakukan meatotomy inferior pada

ujung anterior meatus. Dengan menggunakan osteotome lurus, potong meatus inferior

sampai ke dinding posterior sinus maksila. 12

Gambar 7 : Inferior incision in

transnasal endoscopic medial

maxillectomy (TEMM) through the

mucosa and soft tissue to expose the

bone for osteotomy. Broken line

illustrates the position of the inferior

osteotomy. Image shows the nasal

floor (NF), septum (S), the anterior

head of inferior turbinate (IT),

nasolacrimal duct (NLD)), and tumor

(T). 12

20

Reseksi anterior, seperti yang terlihat pada gambar di bawah, meliputi potongan

dilakukan bagian inferior dari insersio anterior konka media untuk mencakup prosesus

uncinate dan krista maksila. Potongan dilanjutkan anterior caput konka inferior untuk

terhubung ke pemotongan meatotomy inferior. 12

Gambar 8 : Anterior mucosal incision

and osteotomy in transnasal endoscopic

medial maxillectomy (TEMM) connecting

the superior and the inferior cuts. Bony

nasolacrimal duct is osteotomized to expose

the duct (NLD). Image shows the nasal floor

(NF), inferior turbinate (IT), septum (S),

ethmoid sinuses (ES), and tumor (T). 12

Setelah jaringan lunak terangkat, lakukan osteotomy anterior sepanjang krista

maksilaris ke dalam sinus maksilaris. Kemudian, memotong saluran nasolacrimal

dengan gunting endoskopi dan meliputi saluran pada spesimen. Mobilisasi dinding

lateral ke medial dengan diseksi progresif sampai pedicled pada arteri sphenopalatina

(seperti terlihat pada gambar di bawah). Demikian juga, memobilisasi setiap tumor di

sinus . 12

Gambar 9 Posterior cuts in transnasal

endoscopic medial maxillectomy (TEMM). The

nasolacrimal duct (NLD) is transected to allow

medialization of the lateral nasal wall and to

expose the maxillary sinus. Posterior cuts are

completed in the maxillary sinus. The

sphenopalatine artery is exposed.

Semitranslucent bird's-eye view illustrates the

21

ethmoid sinuses (ES) along with the lateral nasal wall that is medialized with the tumor (T). Image also shows the ethmoid roof

(ER), nasal floor (NF), and sphenoid ostium (SO).

Klip, kauter, dan potong arteri sphenopalatina. Potong insersio posterior konka

inferior, dan lepaskan dinding lateral bersama dengan tumor. Buang sisa mukosa

ethmoid ke superior, dan lateral jika diperlukan, untuk kontrol margin, dan buang

lapisan dari sinus maksilaris jika diperlukan untuk pengendalian margin. Jika

diperlukan, lamina papyracea dan dinding medial orbit berdekatan bisa diangkat.

Dengan menggunakan scopes 30 ° dan 70 °, lapisan seluruh dinding superior dan

lateral sinus maksilaris dapat divisualisasikan, dan mukosa dapat dihilangkan untuk

membersihkan potensial penyakit multisentrik. Dinding anterior dari sinus sphenoid

dapat dengan mudah direseksi jika diperlukan.

2. Radioterapi

Radioterapi masih dapat digunakan pada pengobatan lanjutan dan adanya agresifitas

biologikal papiloma inverted pada traktus sinonasal atau pada pasien pasca operasi

radikal dengan tingkat morbiditas yang berat. Tetapi terapi ini umumnya tidak

diindikasikan untuk pengobatan pada lesi papiloma yang jinak. Radioterapi tidak

efektif untuk pengobatan papiloma inverted, serta dapat menyebabkan kemungkinan

resiko perubahan kearah keganasan pada lesi jinak yang lain.

22

BAB III

KESIMPULAN

Hidung luar berbentuk pyramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah yaitu:pangkal

hidung(bridge),batang hidung(dorsum nasi),puncak hidung(hip),ala nasi,kolumela,lubang

hidung(nares anterior).

Papiloma inverted adalah suatu tumor jinak pada hidung dan sinus paranasalis yang secara

histlogi jinak namun perlu ditangani dengan agresif seperti halnya tumor pra-ganas

berdasarkan dua alasan : (1) bersifat invasif lokal, terkadang menyebabkan erosi tulang yang

luas dan jika diangkat secara konservatif, maka insidens rekurens cukup tinggi; (2) dalam

papiloma ditemukan fokus-fokus karsinoma sel gepeng yaitu pada sekitar 10% kasus.

Papiloma terdiri atas tipe inverted, everted dan cylindric.

Penyebab pasti papiloma inverted belum diketahui. Beberapa teori telah diajukan, meliputi

alergi, inflamasi kronik dan karsinogen berhubungan dengan pajanan serta infeksi virus

papiloma

Terdapat berbagai macam penatalaksanaan pada lesi tumor jinak, mulai dari terapi

medikmentosa, radioterapi dan terapi operasi. Namun dianjurkan hanya terapi pembedahan.

23

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Higler, Adams Boeis, Buku Ajar Penyakit THT, EGC, Jakarta. 1997

2. Panje W.R, Allegretti J.P, Schaefer S. Management of Inverting Papilloma. In:

Pensak M, editor. Controversies in otolaryngology. New York: Thieme ; 2001. p. 20-

32

3. Francis B. Quinn, Jr, Judul : ‘INVERTED PAPILLOMA’, diunduh tanggal 27

September 2011 jam 20.00, http://www.utmb.edu/otoref/grnds/inverted_papil.htm

4. Baruah P, Deka R. Endoscopic management of inverted papilloma of the nose and

paranasal sinuses. Ear Nose and Throath Journal 2003; 82: 317-20

5. Llorente JL, deleyiannis F. Minimally invasive treatment of the nasal inverted

papilloma. American journal of rhinology. 2003; 17: 335-4

6. Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Wijaya Kusuma Surabaya, Diktat

Kuliah THT, Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma, Surabaya, 1998

7. Kraft M, Simmen D, Casa R. Significans of human papilloma virus in sinonasal

papilloma. laryngol Otol 2001; 115: 709-14

8. Cardesa A, Alos L, Franchi A. Benign epithelial neoplasma. In : Cardesa A,

slootweg PJ, editor. Pathology of the head and neck. , Berlin: Springer; 2006. p. 46-50

9. Prof. Dr. dr. H. Soediyono Sp. THT, Tehnik Pemeriksaan Telinga, Hidung &

Tenggorok, EGC, Jakarta, 2000

10. Swartz, Mark H, Buku Ajar Diagnostik Fisik, EGC, Jakarta, 1995

24

11. J, Purnawan, Atiek S.S, dan Husna A, Kapita Selekta Kedokteran, Fakultas

Kedokteran UI, Jakarta, 2000

12. Sadeghi, Nader Judul : ‘INVERTED Sinonasal Papillomas, Treatment Treatment

& Management’ diunduh tanggal 27 September 2011 jam 20.00,

http://emedicine.medscape.com/article/862677-treatment#a1133

13. Medilinux Judul : ‘Karsinoma Nasofaring’ diunduh tanggal 27 September 2011

jam 20.00http://medlinux.blogspot.com/2009/02/karsinoma-nasofaring.html

14. Illustrations courtesy of The Mayo Clinic Family Health Book, 1992, diunduh tanggal

27 September 2011 jam 20.00, http://www.edutv.com/Anat.htm

25