BAB 1PENDAHULUAN

Fungsi dari bahu dan seluruh ekstremitas atas adalah supaya tangan dapat diletakkan di berbagai posisi untuk melakukan banyak pekerjaan. Bahu, atau glenohumeral joint, adalah sendi yang paling mobile pada tubuh dan memiliki banyak gerakan. Akan tetapi, jika berbicara mengenai gerakan bahu, kita harus mengenali gerakan tersebut juga muncul pada 3 sendi atau area lainnya. Kompleks bahu adalah nama yang terkadang digunakan untuk menyebut semua struktur termasuk gerakan dari bahu.

Kompleks bahu terdiri dari skapula, klavikula, sternum, humerus, kosta dan termasuk sendi sternoklavikular, sendi akromioklavikular, sendi glenohumeral, dan artikulasi skapulotoraks. Dengan kata lain, kompleks bahu termasuk shoulder girdle (skapula dan klavikula) dan sendi bahu (skapula dan humerus). Artikulasi skapulotoraks bukan murni suatu sendi. Meskipun skapula dan toraks tidak memiliki titik fiksasi, skapula dapat memindahkan kosta. Skapula dan toraks tidak secara langsung berhubungan tetapi secara tidak langsung dihubungkan oleh klavikula dan beberapa otot. Artikulasi skapulotoraks memberikan gerakan dan fleksibilitas pada tubuh.

Shoulder girdle adalah sebutan yang sering digunakan untuk membahas aktivitas dari skapula, klavikula, dan sternum yang untuk menghubungkan ekstremitas atas dengan badan. Sendi sternoklavikular dan akromioklavikular membuat shoulder girdle bergerak. Gerakan shoulder girdle adalah elevasi dan depresi, protraksi dan retraksi, rotasi ke atas dan ke bawah. Ada 5 otot yang melekat pada skapula, klavikula, atau keduanya, menyediakan gerakan pada shoulder girdle.

Sendi bahu, juga disebut sendi glenohumeral, yang terdiri dari skapula dan humerus. Gerakan-gerakan sendi bahu adalah fleksi, ekstensi dan hiperekstensi, abduksi dan adduksi, endorotasi dan eksorotasi, abduksi dan adduksi horizontal. Sendi bahu merupakan sendi sinovial dengan tipe ball & socket. Sendi glenohumeral dibentuk oleh kaput humerus dan kavitas glenoidalis. Cavitas glenoidal sebagai mangkok sendi bentuknya sedikit cekung dimana sebagai tempat melekatnya caput humeri dengan diameter cavitas glenoidalis yang pendek, yaitu hanya bisa mencakup kira-kira sepertiga bagian dari caput humeri. Keadaan ini membuat sendi tersebut menjadi tidak stabil tetapi punya ruang gerak yang paling luas. Dengan melihat keadaan sendi tersebut, maka sendi bahu lebih mudah mengalami gangguan fungsi dibandingkan dengan sendi lainnya. Oleh karena itu, jika terdapat keluhan nyeri, atau kaku akan mempengaruhi ruang gerak sendi bahu. (1,2)BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Bahu

1.1 TulangSendi bahu (glenohumeral joint) adalah perlekatan humerus bagian atas ke shoulder girdle. Shoulder girdle terdiri dari: (1) Skapula adalah tulang berbentuk segitiga yang terletak superficial pada sisi posterior toraks yang bersama-sama dengan klavikula, membentuk shoulder girdle. Skalupa merupakan tempat perlekatan 17 otot dan 4 ligamen, yang memiliki 2 permukaan yaitu permukaan kostal dan dorsal. Skapula memiliki 3 prosesus, yaitu spina, akromion, dan korakoid. Skapula juga memiliki 3 batas atau tepi (superior, lateral, medial) dan 3 sudut/angulus (inferior, superior, lateral). Pada posisi istirahat, skapula terletak antara kosta 2 7. (1,3) Klavikula adalah tulang berbentuk S yang menghubungkan ekstremitas atas dengan kerangka aksial pada sendi sternoklavikular. Klavikula sebagai titik tumpu untuk gerakan lateral dari lengan. Klavikula memiliki 2 lekukan (sternal-ventral, akromial-dorsal) dan merupakan tulang pertama pada tubuh yang menjadi tulang dan yang terakhir hancur.(1,3) Sternum adalah tulang pipih yang terletak di tengah pada toraks bagian depan. Bagian akhir superiornya berhubungan dengan klavikula.(1) Humerus adalah tulang terpanjang dan terbesar pada ekstremitas atas. Posisi humerus dengan skapula tampak pada sisi anterior.(1)1.2 Sendi, Ligamen dan Struktur lainArea bahu memiliki 1 artikulasi mayor (glenohumeral) dan beberapa yang minor (sternoklavikular, akromioklavikular, skapulotorasik). Beberapa ligamen dihubungkan dengan tiap artikulasi: (1,3) Sendi Glenohumeral: artikulasi antara fossa glenoid dan proksimal dari humerus. Sendi ini diklasifikasikan sebagai spheroidal, atau ball-and-socket joint. Permukaan artikulasi pada glenoid adalah yang paling tebal pada perifer. Sendi ini memiliki rentang gerakan (range of motion) yang paling luas daripada sendi lain, akan tetapi kestabilannya terbatas dan tergantung pada tendon rotator cuff dan ligamen-ligamen yang lain untuk mensuport. (1) Sendi sternoklavikular: merupakan sendi sinovial dan memiliki kapsul sendi. Sendi ini juga memiliki 3 ligamen mayor dan 1 diskus sendi. 3 ligamen mayor yang mensuport sendi ini adalah:

a. Ligamen sternoklavikular anterior dan posterior. Ligamen ini menghubungkan klavikula ke sternum pada permukaan anterior dan posterior. Fungsi ligamen ini adalah untuk menguatkan kapsul sendi. (3)b. Ligamen kostoklavikular: ligamen pendek, rata, berbentuk seperti rhomboideus, yang menghubungkan permukaan inferior klavikula ke permukaan superior kartilago kosta pertama. Fungsi utama ligamen ini adalah untuk membatasi jumlah elevasi klavikula. (1)c. Ligamen interklavikular: terletak pada atas manubrium sterni, menghubungkan ujung-ujung superior sternal pada klavikula. Fungsi ligamen ini adalah untuk membatasi jumlah depresi klavikula. (1)Diskus sendi berfungsi sebagai penyerap syok (shock absorber).

Gambar 1. Ligamen-ligamen pada sendi sternoklavikular. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

Sendi akromioklavikular: merupakan sendi sinovial berbentuk plane yang juga memiliki diskus. Fungsinya menghubungkan prosesus akromion dari skapula dengan ujung lateral dari klavikula. Memiliki kapsul yang mengelilingi tepi artikular sendi dan ligamen-ligamen:a. Ligamen akromioklavikular: terdapat ligamen akromioklavikular superior dan inferior yang berfungsi untuk menguatkan kapsul sendi dengan cara menahan prosesus akromion ke klavikula sehingga mencegah dislokasi klavikula. (1)b. Ligamen korakoklavikular: tidak secara langsung terletak pada sendi, tetapi memberikan stabilitas pada sendi, mencegah pemindahan bagian distal klavikula ke superior. Ligamen ini menghubungkan skapula ke klavikula dengan melekatkan permukaan inferior pada ujung lateral klavikula dan permukaan superior dari prosesus korakoid pada skapula. Ligamen ini dibagi menjadi bagian trapezoid lateral (anterolateral) dan bagian konoid medial yang lebih dalam (posteromedial), bersama-sama mencegah gerakan skapula ke belakang, dan secara individual membatasi rotasi skapula. (1,3)c. Ligamen korakoakromial: tidak benar-benar menyilang sendi akromioklavikular, tetapi lebih membentuk lengkungan (arch) melewati kaput humerus. Berfungsi untuk mensuport kaput humerus ketika ada kekuatan ke atas yang ditransmisikan sepanjang humerus. (1)Gambar 2. Ligamen-ligamen pada sendi akromioklavikular. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

Sendi skapulotoraksik: bukan sendi yang sebenarnya, tetapi perlekatannya membuat adanya gerakan skapular terhadap posterior kosta. Sendi ini terfiksasi oleh otot skapular. (3)Kapsul sendi bahu adalah wadah luas berdinding tipis yang melekat di sekeliling pinggir fossa glenoid skapula dan collumn anatomicum humerus (anatomical neck of humerus). Kapsul sendi bahu dibentuk oleh membran fibrous dan membran intersinovial. Dengan posisi lengan menggantung di samping, bagian superior kapsul menjadi tegang dan bagian inferior kapsul menjadi kendur. Ketika bahu di abduksi, terjadi hal yang sebaliknya. (1)

Gambar 3. Glenoid fossa & Glenoid labrum. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.Glenoid labrum (bibir / tepi glenoid) adalah cincin fibrous yang mengelilingi tepi dari fossa glenoid. Fungsinya adalah memperdalam kativas artikulasi. (1)Ligamen-ligamen yang memperkuat kapsul sendi bahu: (1) Ligamen glenohumeral: terdiri dari 3 bagian yaitu, bagian superior, medial dan inferior. Berfungsi menguatkan kapsul sendi bagian anterior dan posterior. Ligamen korakohumeral: melekat mulai dari sisi lateral prosesus korakoid dan merentangkan secara anterior melewati sendi ke sisi medial dari tuberkulum mayor humerus. Berfungsi untuk menguatkan bagian atas dari kapsul sendi.

Rotator cuff adalah pita tendon yang dibentuk oleh gabungan insersi tendon-tendon dari otot subskapularis, supraspinatus, infraspinatus, dan teres minor. Otot-otot ini membantu untuk memfiksasi kaput humeri di dalam kavitas glenoidalis skapula selama gerakan artikulasio humeri, membantu menstabilkan artikulasio humeri. Rotator cuff (manset rotator) terletak di sisi anterior, superior, dan posterior sendi. Manset rotator ini tidak ada yang di bagian inferior, sehingga bagian inferior merupakan tempat yang lemah. (1,4)

Gambar 4. Kapsul sendi bahu dan ligamen-ligamen yang menguatkan. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

Gambar 5. Kapsul sendi bahu kiri dan ligamen korakohumeral (dilihat dari sisi posterior). Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

1.3 Otot Bahu dan Persarafan OtotTerdapat 5 otot utama yang berfungsi untuk menggerakkan skapula (otot-otot pada shoulder girdle):

a. Otot trapezius: otot superfisial yang besar yang berbentuk seperti permata saat melihat otot trapezius kanan dan kiri. Otot trapezius terbagi menjadi: (1,4) Otot trapezius bagian atas: origin di tulang occipital, ligamen nuchal pada prosesus spinosus servikal. Insersinya di sepertiga lateral klavikula dan prosesus akromion. Di sarafi oleh nervus kranialis IX, komponen sensoris C3 dan C4. (1)

Gambar 6. Otot trapezius bagian atas. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

Otot trapezius bagian tengah: origin di prosesus spinosus C7 sampai T3. Insersinya di spina skapularis. Disarafi oleh nervus kranalis IX, komponen sensoris C3 dan C4.(1)Gambar 7. Otot trapezius bagian tengah. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

Otot trapezius bagian bawah: origin di prosesus spinosus vertebra torakalis tengah dan bawah. Insersinya di basis dari spina skapularis. Disarafi oleh nervus kranalis IX, komponen sensoris C3 dan C4. (1)

Gambar 8. Otot trapezius bagian bawah. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

b. Otot levator skapula: tertutupi seluruhnya oleh otot trapezius. Origonya dari prosesus transversus 4 vertebra servikal pertama. Insersinya di tepi vertebra pada skapula, diantara sudut superior (angulus superior) dan spina skapularis. Disarafi oleh C3, C4, dan nervus skapular dorsalis (C5).(1,4)Gambar 9. Otot levator skapula. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

c. Otot rhomboideus: sebenarnya ada 2 otot, yaitu otot rhomboideus mayor dan minor. Tetapi dianggap 1 otot karena secara anatomi susah untuk memisahkan 2 otot ini dan memiliki fungsi yang sama. Origonya di prosesus spinosus C7 sampai T5. Insersinya di tepi vertebra pada skapula, diantara sudut inferior (angulus inferior) dan spina skapularis. Disarafi oleh nervus skapular dorsalis (C5).(1,4)

Gambar 10. Otot rhomboid. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

d. Otot serratus anterior: pola perlekatannya di sisi anterolateral toraks. Otot serratus anterior terletak superfisial dan dapat diraba ketika lengan diangkat ke atas kepala. Originnya di permukaan lateral dari 8 kosta teratas. Insersinya di permukaan anterior tepi vertebra pada skapula. Disarafi oleh nervus toraksik longus (C5,C6,C7). (1,4)

Gambar 11. Otot serratus anterior. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.e. Otot pektoralis minor: terletak di dalam (profunda) dari otot pektoralis mayor dan merupakan satu-satunya otot shoulder girdle yang seluruhnya terletak di permukaan anterior tubuh. Origonya di permukaan anterior kosta 3-5. Insersinya di prosesus korakoid. Disarafi oleh nervus pektoral medialis (C8, T1). (1,4)

Gambar 12. Otot pektoralis minor. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

Terdapat juga otot yang meregangkan sendi bahu (otot-otot shoulder joint): (1)a. Otot deltoid: otot superfisial yang menutupi sendi bahu dari 3 sisi, memberikan karakteristik bahu berbentuk bundar. Terdiri dari 3 bagian: Otot deltoid anterior: origonya di sepertiga lateral klavikula. Insersinya di tuberositas deltoid. Disarafi oleh nervus aksilaris (C5, C6). (1,4) Otot deltoid medial: origonya di prosesus akromion. Insersinya di tuberositas deltoid. Disarafi oleh nervus aksilaris (C5, C6). (1,4) Otot deltoid posterior: origonya di spina skapularis. Insersinya di tuberositas deltoid. Disarafi oleh nervus aksilaris (C5, C6). (1,4)Gambar 13. Otot deltoid. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

b. Otot supraspinatus: terletak di atas spina skapularis. Originnya di fossa supraspinatus skapula. Insersinya di tuberkulum mayor humerus. Disarafi oleh nervus supraskapularis (C5, C6). (1,4)Gambar 14. Otot supraspinatus. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

c. Otot pektoralis mayor: adalah otot dada yang besar. Otot ini memiliki perlekatan proksimal dan garis untuk penarikan yang berbeda, dibagi menjadi: (1) Bagian klavikular: origonya di sepertiga medial klavikula. Insersinya di tepi lateral dari lekukan bicipital humerus. Bagian sternal: origonya di sternum, kartilago 6 kosta pertama. Insersinya di tepi lateral dari lekukan bicipital humerus.

Bagian klavikular dan sternal, keduanya disarafi oleh nervus pektoral lateral dan medial (C6, C7, C8, T1). (1,4)

Gambar 15. Otot pektoralis mayor. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

d. Otot latissimus dorsi: otot yang lebar dan terletak di punggung. Hampir seluruhnya superfisial kecuali sebagian kecil di posterior, tertutup oleh otot trapezius bagian bawah. Origonya di prosesus spinosus T7 sampai L5 (melalui fasia dorsolumbar), permukaan posterior sakrum, krista iliaka, dan 3 kosta bawah. Insersinya di tepi medial dari lekukan bicipital humerus. Disarafi oleh nervus torakodorsal (C6, C7, C8). (1,4)Gambar 16. Otot latissimus dorsi. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

e. Otot teres mayor: origonya di tepi aksila pada skapula dekat dengan sudut inferior skapula. Insersinya di krista di bawah tuberkulum minor humerus, berdekatan atau bersebelahan dengan tempat perlekatan otot latissimus dorsi. Disarafi oleh nervus subskapular (C5, C6). (1,4)

Gambar 17. Otot teres mayor. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

f. Otot infraspinatus: terletak di bawah spina skapularis. Origonya di fossa infraspinosus skapula. Insersinya di tuberkulum mayor humerus. Disarafi oleh nervus supraskapular (C5, C6). (1,4)g. Otot teres minor: terletak sangat dekat dengan otot infraspinatus, dan memiliki fungsi yang saling berhubugan dengan otot infraspinatus. Origonya di tepi aksila pada skapula. Insersinya di tuberkulum mayor humerus. Disarafi oleh nervus aksilaris (C5, C6). (1,4) Gambar 18. Otot infraspinatus dan teres minor. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

h. Otot subskapularis: terletak di bawah spina skapularis di sebelah kosta. Origonya di fossa subskapular. Insersinya di tuberkulum minor humerus. Disarafi oleh nervus subskapular (C5, C6). (1,4)Gambar 19. Otot subskapularis. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

i. Otot korakobrakialis: origonya di prosesus korakoid skapula. Insersinya di permukaan medial humerus dekat dengan titik tengah humerus. Disarafi oleh nervus muskulokutaneus (C6, C7). (1,4)Gambar 20. Otot korakobrakialis. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

j. Otot bisep brakii dan trisep brakii kaput longus: adalah dua otot yang bergabung yang melewati bahu dan siku. Fungsi utamanya pada siku. (1)1.4 Vaskularisasi bahu

Arteri subklavia sinistra (cabang dari aorta) dan subklavia dekstra (cabang dari brachiocephalica) muncul diantara otot skalenus anterior dan medial, kemudian menjadi arteri aksilaris di tepi luar kosta pertama. Arteri aksilaris bercabang menjadi 3 bagian sesuai hubungannya dengan otot pektoralis minor. Bagian pertama di medial otot pektoralis minor, yang kedua di bawah otot pektoralis minor, dan yang ketiga di lateral otot pektoralis minor. (1,3)BagianCabangPerjalannya

1A.Supreme thoracicDi sisi medial otot serratus anterior dan pektoralis minor

2A.ThoracoacromialBercabang menjadi 4 (cabang deltoid, akromial, pektoralis, clavicuar)

3A.Lateral thoracic

A.Subscapular

A.anterior circumflexa humeralA.posterior circumflexa humeralTurun ke serratus anterior

Bercabang menjadi 2 (a.thoracodorsal dan a.circumflexa scapular ke triangular space)

Melingkari anterior humerus, menyuplai kaput humerus

Melingkari posterior humerus ke ruang quadrangular

Tabel 1. Vaskularisasi Bahu. Sumber: Millers Review of Orthopaedics, 4th ed.2. Pergerakan Bahu

Pergerakkan shoulder girdle adalah elevasi dan depresi, protraksi dan retraksi, rotarsi ke atas dan ke bawah. Gerakan-gerakan ini dapat dilihat dengan jelas dengan melihat skapula, sehingga pergerakkan shoulder girdle disebut scapular motion. (1)Elevasi/depresi dan protraksi/retraksi adalah gerakan linear. Intinya adalah skapula bergerak ke atas (upward rotation) dan kebawah (downward rotation) sejajar dengan toraks dan menjauh (protraksi/abduksi skapula) serta menuju ke kolum vertebra (retraksi/adduksi skapula) dalam garis paralel. (1)

Gambar 21. Elevas-depresi dan protraksi-retraksi. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

Gerakan angular muncul saat gerakan rotasi ke atas dan ke bawah dari skapula. Selama gerakan rotasi ke atas (upward rotation), sudut inferior (angulus inferior) skapula rotasi ke atas dan menjauhi kolum vertebra. Sedangkan gerakan rotasi ke bawah (downward rotation) adalah kembali ke posisi istirahat anatomis. (1)

Gambar 22. Upward-downward rotation. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

Gerakan scapular tilt muncul saat sendi bahu melakukan gerakan hiperekstensi. Ujung superior skapula miring atau berayun ke anterior dan ujung inferior miring atau berayun ke posterior. Contohnya saat melakukan gerakan sebelum melempar bola softball, sebelum melempar bola bowling. (1)Gambar 23. Scapular tilt. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

GerakanOtot

RetraksiTrapezius bagian tengah, rhomboideus

ProtraksiSerratus anterior, pektoralis minor

ElevasiTrapezius bagian atas, levator skapula, rhomboideus

DepresiTrapezius bagian bawah, pektoralis minor

Upward rotationTrapezius bagian atas dan bawah, serratus anteroir (serat yang bagian bawah)

Downward rotationRhomboideus, levator skapula, pektoralis minor

Scapular tiltPektoralis minor

Tabel 2. Gerakan & otot shoulder girdle. Sumber: : Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

Terdapat 4 gerakan shoulder joint, yaitu: (1)a. Fleksi: dari 0 - 180

b. Ekstensi: kembali ke posisi anatomis

c. Hiperekstensi kurang lebih 45 dari posisi anatomis.Gambar 24. Fleksi,ekstensi,hiperekstensi. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

d. Abduksi dan adduksi: pada bidang frontal di sekitar sumbu sagital dengan gerakan 180e. Circumduction: adalah istilah untuk mendeskripsikan gerakan melingkar bahu. Merupakan gerakan kombinasi semua gerakan bahu.Gambar 25. Abduksi, adduksi,circumduction. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

f. Rotasi medial dan lateral: pada bidang transversal di sekitar sumbu vertikal. Kadang menggunakan istilah rotasi internal dan eksternal digunakan.Gambar 26. Rotasi lateral dan medial. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

g. Abduksi dan adduksi horizontal: pada bidang transversal di sekitar sumbu vertikal. Posisi awal untuk gerakan in adalah abduksi bahu 90.Gambar 27. Abduksi dan adduksi horizontal. Sumber: Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.

GerakOtot

FleksiDeltoid anterior, pektoralis mayor bagian klavikula

EkstensiDeltoid posterior, latissimus dorsi, teres mayor,pektoralis mayor bagian sternal

HiperekstensiLatissimus dorsi, deltoid posterior

AbduksiDeltoid, supraspinatus

AdduksiPektoralis mayor, teres mayor, latissimus dorsi

Abduksi horizontalDeltoid posterior, infraspinatus, teres minor

Adduksi horizontalPektoralis mayor, deltoid anterior

Rotasi lateralInfraspinatus, teres minor, deltoid posterior

Rotasi medialLatissimus dorsi, teres mayor, subskapularis, pektoralis mayor, deltoid anterior

Tabel 2. Gerakan & otot shoulder joint. Sumber: : Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.Selama gerakan linear elevasi/depresi dan protraksi/retraksi, juga bisa menggerakkan shoulder girdle ke atas, ke bawah, ke depan, atau ke belakang tanpa menggerakkan humerus. Pada gerakan angular rotasi ke atas dan ke bawah, sendi bahu ikut bergerak.Shoulder jointShoulder girdle

FleksiUpward rotation, protraksi

EkstensiDownward rotation, retraksi

HiperekstensiScapular tilt

AbduksiUpward rotation

AdduksiDownward rotation

Rotasi medialProtraksi

Rotasi lateralRetraksi

Abduksi horizontalRetraksi

Adduksi horizontalProtraksi

Tabel 3. Gerakan shoulder girdle & shoulder joint. Sumber: : Lippert's Clinical Kinesiology and Anatomy, 4th ed.3. Pemeriksaan Fisik Bahu3.1 InspeksiInspeksi secara general dimulai sejak pasien masuk ke ruang periksa. Saat pasien berjalan, evaluasi keseimbangan gerakannya dan simetris tidak. Cara berjalan yang normal, gerakan ekstremitas atas berayun kebalikan dengan kaki yang diayun. Observasi gerakan bahu, gerakan yang tanpa nyeri. Awal inspeksi termasuk melihat secara topikal yaitu ada tidaknya bleb, perubahan warna, abrasi, bekas luka, dan sebagainya. (5)Saat menginspeksi, bandingkan tiap area secara bilateral. Cara paling mudah untuk memastikan adanya kelainan adalah dengan membandingkan bilateral. Asimetris biasanya jelas tampak. Sebagai contoh, salah satu lengan dapat bergantung pada posisi yang tidak biasa, bisa adduksi atau abduksi sehingga tampak jarak pada aksila. (5)Inspeksi tulang paling penting pada bahu aspek anterior yaitu klavikula. Klavikula adalah tulang penopang yang mempertahankan skapula di sisi posterior toraks dan mencegah glenoid berputar ke anterior. Klavikula hampir subkutaneus, jelas tampak dibawah kulit, jika ada dislokasi, atau fraktur dapat dengan jelas terlihat. (5)Kemudian inspeksi deltoid. Otot deltoid adalah otot yang secara utama ada di sisi anterior shoulder girdle. Penampakan bulat pada bahu merupakan otot deltoid yang menutupi. Normalnya, massa pada bahu tampak penuh dan bulat, dan ke dua sisi simetris. Tetapi jika ada atrofi deltoid, tuberositas humerus yang berada di bawah deltoid menjadi lebih menonjol. Kelainan pada kontur bahu juga bisa disebabkan oleh dislokasi bahu jika tuberositas mayor ke anterior sehinga bahu kehilangan kontur lateral yang penuh. (5)

Inspeksi ke aspek posterior pada shoulder girdle. Tempat yang paling menonjol adalah skapula. Jika ada asimetris dari skapula dan toraks dapat mengindikasikan kelemahan atau atrofi otot serratus anterior dan akan tampak seperti seperti bersayap. Inspeksi aspek garis tengah posterior dengan prosesus spinosus yang tampak. Perhatikan apakah tulang belakang lurus tanpa ada kurva lateral (skoliosis). Adanya kurva (lekukan) tulang belakang dapat membuat salah satu bahu tampak lebih rendah, dengan sisi dominannya lebih berotot. (5)3.2 Palpasi3.2.1 TulangPosisi pemeriksa di belakang pasien yang dalam posisi duduk; tangan pemeriksa diletakkan di atas deltoid dan akromion. Kontak pertama dengan pasien harus gentle tapi pasti. Palpasi yang dilakukan pada bahu: Suprasternal notch: gerakkan tangan ke medial dari posisi diatas deltoid dan akromion sampai terasa suprasternal notch. (5) Sendi sternoklavikular: sendi ini terletak di lateral suprasternal notch dan harus dipalpasi bilateral. Sendi ini sangat pendek. (5)Gambar 28. Palpasi suprasternal notch dan sendi sternoklavikular. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities. Klavikula: terletak sedikit lebih superior dari manubrium sterni. Klavikula normalnya dipertahankan posisinya oleh ligamen sternoklavikular dan interklavikular. Dislokasi klavikula biasanya bermanifestasi sebagai displacement ke medial dan superior. Posisi klavikula yang berubah akan tampak sangat jelas asimetris ketika dibandingkan dengan sisi kontralateralnya. Untuk mempalpasi klavikula, bergerak ke lateral dari sendi sternoklavikular dan palpasi dengan gerakan menggeser sepanjang permukaan anterior superior klavikula. Pertama, palpasi sepanjang bagian konveks dua pertiga medial, kemudian sepanjang bagian konkaf sepertiga lateral, perhatikan ada tidaknya tonjolan, krepitasi, hilangnya kontiniuitas yang mungkin mengindikasikan adanya fraktur. (5)

Gambar 29. Palpasi klavikula. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities. Prosesus korakoid: pada bagian yang paling dalam pada bagian klavikula yang konkaf, turunkan jari-jari ke distal kurang lebih 2,5 cm dari ujung anterior klavikula, dan tekan ke lateral dan posterior dalam garis oblique sampai prosesus korakoid teraba. Prosesus korakoid menghadap ke anterolateral; hanya permukaan medial dan ujungnya yang bisa teraba. Prosesus korakoid terletak di dalam tertutupi oleh otot pektoralis mayor. (5)Gambar 30. Palpasi klavikula. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities. Artikulasio akromioklavikular: kembali ke klavikula dan lanjut palpasi ke lateral kurang lebih 2,5 cm ke artikulasi akromioklavikular subkutaneus. Meskipun klavikula mulai mendatar pada sepertiga lateral, tidak pernah benar-benar kehilangan kontur bundar dan sedikit menonjol di atas akromion. Artikulasi akromioklavikular lebih mudah di palpasi jika mendorong masuk ke arah medial pada ujung yang tebal dari klavikula. Gerakan dari shoulder girdle menyebabkan sendi akromioklavikular bergerak dan lebih mudah untuk di identifikasi. Oleh karena itu, minta pasien untuk fleksi dan ekstensi bahu beberapa kali; maka dapat merasakan gerakan sendi.

Gambar 31. Palpasi artikulasi akromioklavikular. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities. Akromion: akromion persegi panjang disebut juga puncak bahu. Palpasi tulang bagian anterior dan posterior. (5)Gambar 32. Palpasi akromion. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities. Tuberositas mayor humerus: dari tepi lateral akromion, palpasi ke lateral ke tuberositas mayor humerus, yang terletak di inferior ke tepi lateral akromion.(5) Gambar 33. Palpasi tuberositas mayor humerus. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities. Lekukan bicipital (bicipital groove): lebih mudah dipalpasi jika lengan di rotasi eksternal. Eksorotasi membuat lekukan dalam posisi lebih terekspos untuk palpasi, dan menunjukkan rangkaian tuberositas mayor, bicipital groove, tuberositas minor. (5)Gambar 34. Palpasi tuberositas mayor humerus. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities. Spina skapularis: bergerak ke posterior dan medial, palpasi akromion terus ke medial (sedikit miring) ke spina skapularis. (5)Gambar 35. Palpasi spina skapularis. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities. Tepi (margo) vertebra skapula: meraba margo medial skapula yang kurang lebih 5 cm (sekitar lebar 3 jari) dari prosesus spinosus vertebra toraksik dan segitiga skapula pada ujung spina skapularis sisi medial sejajar dengan vertebra torakalis 3. (5)

Gambar 36. Palpasi margo vertebralis skapularis. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities. Tepi (margo) lateral skapula: dari angulus inferior, palpasi tepi lateral sampai ke titik dimana skapula tidak dapat teraba, berada di bawah otot latissimus dorsi, teres mayor, dan teres minor. (5)Gambar 37. Palpasi margo lateralis skapularis. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.3.2.2 Jaringan lunak

Pemeriksaan struktur jaringan lunak dibagi menjadi 4 zona klinis: (5)a. Rotator Cuff

b. Bursa subackromial dan subdeltoid

c. Aksila

d. Otot-otot utama pada shoulder girdle

Tujuan palpasi pada jaringan lunak diatas adalah: (5)a. Untuk melihat hubungan normal jaringan lunak di dalam shoulder girdleb. Untuk mendeteksi adanya variasi dari anatomi normal

c. Untuk mengetahui adanya patologi yang mungkin dimanifestasikan sebagai benjolan yang tidak normal atau massa.Selama palpasi otot bahu, pemeriksa harus memeriksa tonus, konsistensi, ukuran , dan bentuk tiap otot termasuk kondisi tiap otot (apakah hipertrofi atau atropi). (5) Zona I Rotator Cuff

Karena rotator cuff terletak dibawah akromion, untuk mempalpasi rotator cuff harus eksorotasi dahulu. Ekstensi pasif bahu menggerakkan rotator cuff ke posisi yang bisa diraba, oleh karena itu, tahan lengan pasien di proksimal dari sendi siku pasien. Palpasi kebulatan rotator cuff sedikit di tepi inferior sampai anterior akromion. Otot-otot rotator cuff (supraspinatus, subskapularis, infraspinatus, dan teres minor) tidak dapat dibedakan, tetapi dapat dipalpasi sebagai 1 unit dan dekat dengan insersinya di tuberositas mayor humerus. (5)Gambar 38. Posisi rotator cuff dibawah akromion & ekstensi pasif bahu menggerakkan rotator cuff ke posisi yang dapat diraba. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities. Zona II Bursa Subakromial dan Subdeltoid

Bursa memiliki 2 bagian utama yaitu subakromial dan subdeltoid. Akan tetapi, hanya beberapa bagian bursa saja yang dapat dipalpasi pada titik di bawah ujung akromion. Pada tepi anterior akromion, bursa dapat memanjang sejauh bicipital groove. Dari tepi lateral akromion, bursa memanjang dibawah otot deltoid, bursa ini memisahkan otot deltoid dengan rotator cuff. (5)Bursa subakromial sudah dirotasi ke anterior dengan rotatot cuff dari bawah akromion saat ekstensi pasif. Bursa subakromial, seperti rotator cuff, harus dipalpasi dengan hati-hati, karena akan sangat nyeri saat di palpasi jika ada bursitis. Bursa dipalpasi untuk mengetahui adanya penebalan, massa atau nyeri yang spesifik. Penebalan bursa dapat disertai dengan krepitasi saat bahu bergerak. (5)

Gambar 39. Palpasi bursa subdeltoid. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Zona III Aksila

Aksila adalah struktur piramida quadrilateral dimana pembuluh darah dan saraf melewati ke ekstremitas atas. Berdiri di depan pasien dan abduksi lengan pasien dengan 1 tangan kemudian masukkan jari telunjuk dan tengah ke aksila. Lalu turunkan lengan pasien ke posisi semula, supaya kulit di dasar aksila relaks sehingga tekanan ke arah kranial aksila dapat membuat jari-jari pemeriksa bisa penetrasi lebih dalam. Raba apakah ada pembesaran kelenjar getah bening.

Gambar 40 . Struktur piramida quadrilateral & palpasi aksila. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Gambar 41. Palpasi kelenja getah bening. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Dinding anterior aksila dibentuk oleh otot pektoralis mayor, dan dinding posterior aksila dibentuk oleh otot latissimus dorsi. Dinding medial dibentuk oleh kosta 2 sampai 6 dan otot serratus anterior, dinding lateralnya dibentuk oleh bicipital groove humerus. Sendi glenohumeral adalah puncak piramida quadrilateral dan kulit dan fasia aksila adalah basisnya. (5)Pindah ke dinding medial aksila, tekan ujung-ujung jari sampai terasa kosta, kemudian palpasi otot serratus anterior dan bandingkan kanan kiri. Selanjutnya, palpasi dinding lateral. Arteri brakialis adalah struktur yang paling jelas dipalpasi pada kuadran lateral. Denyutnya dapat teraba dengan tekanan pelan diantara otot korakobrakialis dan trisep kaput longus.(5)Gambar 42. Palpasi arteri brakialis. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.Dinding anterior dan posterior aksila dapat dipalpasi ketika lengan pasien diabduksi. Abduksi menonjolkan otot pektoralis mayor dan latissimus dorsi sehingga mudah dipalpasi. Untuk mempalpasi dinding posterior, pegang otot latissimus dorsi diantara ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Lalu palpasi latissimus dorsi ke arah kranial dan ke kaudal. Gerakkan dinding anterior dan palpasi otot pektoralis mayor dengan cara yang sama dengan mempalpasi dinding posterior aksila. Palpasi latissimus dorsi dan pektoralis mayor untuk mengetahui tonus dan kondisinya, kemudian bandingkan antara kanan dan kiri. (5)Gambar 43. Palpasi dinding posterior (latissimus dorsi) anterior (pektoralis mayor) aksila. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Zona IV Otot-otot utama pada shoulder girdleOtot-otot shoulder girdle harus dipalpasi secara bilateral untuk memastikan ukuran, bentuk, konsistensi dan tonus. Pembandingan bilateral ini tidak hanya dapat menemukan adanya deviasi dari anatomi normal, seperti kontur abnormal, benjolan, celah, atau tidak adanya otot, tetapi juga dapat mempertegas topikal anatomi pasien. Pertama-tama palpasi otot pada bagian anterior bahu, dari regio superior ke inferior. Lalu palpasi otot pada bagian posterior bahu dengan cara yang sama dengan yang anterior bahu.(5)Sternokleidomastoideus, otot ini penting secara klinis untuk diperiksa karena; otot ini sering terjadi hematom yang dapat menyebabkan leher menoleh ke satu sisi (wry neck), adanya kelenjar getah bening dekat tepi anterior dan posterior otot sternokleidomastoideus, dan sering mengalami trauma pada injuri hiperekstensi leher. Palpasi sternokleidomastoideus dengan cara memegang sternokleidomastoideus pada bagian bawahnya (basis) dan palpasi sepanjang otot (kedua otot dipalpasi bersamaan). Saat mempalpasi otot menuju ke insersinya ke dalam prosesus mastoid, periksa ada pembesaran kelenjar getah bening atau tidak. Sternokleidomastoideus lebih menonjol saat kepala menoleh ke sisi yang berlawanan dengan sternokleidomastoid yang menonjol, dan origin distal otot dapat dengan mudah dipalpasi.(5)

Gambar 44. Palpasi sternokleiodomastoideus. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Pektoralis mayor, harus dipalpasi di dekat insersinya saat memeriksa aksila. Palpasi seluruh pektoralis mayor secara bilateral, terutama pada bagian medial dan menggunakan gerakan menyapu 5 jari (five-finger sweeping) pada permukaan pektoralis mayor. Costchondral junction terletak di lateral sternum, dan dapat dipalpasi. Costochondral junction dapat nyeri atau membesar saat dipalpasi karena trauma atau dari Tietzes syndrome (costochondritis). Perlu diperhatikan bahwa kelenjar payudara berada di atas otot pektoralis mayor dan melekat pada fasia anteriornya. Periksa jaringannya dengan mempalpasi apakah ada benjolan atau massa.(5)Gambar 45. Palpasi pektoralis mayor & costochondral junction. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.Bisep, menjadi lebih menonjol dan lebih mudah dipalpasi dengan fleksi pada sendi siku. Mulai palpasi ke distal dimana otot menjadi tendon dan menyilang sendi siku ketika menuju ke insersinya di tuberositas bicipital radius. Kemudian palpasi ke proksimal sampai teraba lekukan bicipital (bicipital groove) dan tendon bisep kaput longus yang melewatinya. Tendon lebih mudah teraba di lekukan ketika bahu eksorotasi.(5)Gambar 45. Palpasi bisep & tendon bisep kaput longus. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Deltoid, dapat menjadi atrofi sekunder karena trauma bahu. Nervus aksilaris rusak karena dislokasi bahu dapat menyebabkan atrofi otot dan kehilangan tonus otot. Palpasi otot deltoid dengan menggunakan akromion sebagai titik acuan. Bagian anterior deltoid menutupi bicipital groove; sehingga nyeri di lekukan tersebut menyebabkan susah untuk membedakan dengan nyeri di deltoid anterior karena lokasi nyeri sama. Area lateral deltoid harus dengan dipalpasi dengan hati-hati dan keseluruhan untuk mengetahui apakah ada nyeri yang mengindikasikan adanya bursitis.(5)Gambar 46. Palpasi otot deltoid. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Trapezius, bagian superiornya sering terlibat dalam injuri leher pada kecelakaan atau ketegangan leher yang menyebabkan hematoma. Cara mempalpasi dengan memegang bagian superior lateral trapezius yang melandai diantara ibu jari dan ke empat jari lainnya dan palpasi dari originnya di regio occipital ke klavikula dan akromion. Palpasi bagian atas spina skapularis (salah satu insersi trapezius dan origin deltoid). Kemudian palpasi dari angulus inferior spina skapularis, palpasi secara bilateral dalam garis yang saling bertemu ke otot yang insersinya paling distal pada prosesus spinosus T12. Otot trapezius pada area ini lebih tidak jelas dibandingkan di bagian cervical. Gambar 47. Palpasi otot trapezius. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Rhomboideus susah dibedakan antara rhomboideus mayor dan minor, dan harus dipalpasi bersama. Untuk mempalpasi rhomboideus, lokasikan area yang halus dan triangular ke tepi medial skapula. Rhomboideus dapat dibuat menonjol daripada trapezius yang berada di atasnya. Untuk melakukan hal ini, minta pasien untuk meletakkan lengannya di belakang punggung dengan siku dalam keadaan fleksi dan bahu endorotasi. Kemudian dorong pasien ke posterior dengan pemeriksa menahan gerakkannya; otot rhomboideus dapat teraba. Raba otot secara oblique dan ke bawah melewati jarak 5 cm antara prosesus spinosus dan tepi medial skapula.

Gambar 48. Palpasi otot rhomboideus. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Latissimus dorsi harus dipalpasi dekat dengan insersinya sambil memeriksa dinding posterior aksila. Abduksi lengan membuat latissimus dorsi lebih menonjol sepanjang lipatan sayap (flank fold) aksila. Letakkan ibu jari pemeriksa di aksila kemudian gerakkan 4 jari lain dengan gerakkan menggeser menyusuri bagian posterior otot. Lanjutkan palpasi ke arah kaudal, bergerak ke krista iliaka sampai latissimus dorsi tidak dapat teraba dengan jelas. Palpasi latissimus dorsi pada sisi satunya dan bandingkan.Serratus anterior sudah dipalpasi selama palpasi dinding medial aksila. Dan sekarang dapat dipalpasi lagi. Saat menggerakkan jari sepanjang otot serratus anterior, teraba seperti bergerigi (sepanjang kosta 1 sampai 8) ujungnya seperti pisau. Otot serratus anterior mencegah winging skapula dengan menghubungkan margo vertebra skapula dengan toraks. (5)3.3 Range of MotionPemeriksaan aktif dan pasif digunakan keduanya untuk memastikan rentang gerakan pasien terbatas atau tidak. Pada tes aktif, pasien menggunakan ototnya untuk melakukan gerakan, sedangkan tes pasif, pemeriksa yang menggerakkan anggota gerak tubuh pasien sepanjang rentang gerak. Tes pasif dilakukan ketika pasien kesulitan melakukan tes aktif. Sebagai peraturan umum, jika pasien bisa melakukan tes aktif tanpa rasa sakit atau tidak nyaman, maka tes pasif tidak perlu dilakukan. (5)Rentang gerak shoulder girdle mencakup 6 gerakan yaitu, abduksi, adduksi, ekstensi, fleksi, rotasi interna (endorotasi), dan rotasi eksterna (eksorotasi). Gerakan spesifik ini dikombinasi untuk memberikan variasi yang luas pada gerakan bahu. Tes yang dilakukan adalah:

Tes rentang gerak aktif

Tes apley scratch adalah tes aktif tercepat untuk mengevaluasi rentang gerak pasien. Pertama, untuk memeriksa abduksi dan rotasi eksternal (eksorotasi), minta pasien untuk menggapai belakang kepalanya dan sentuh angulus superior skapula sisi lawannya. Kemudian, untuk memeriksa rentang gerak adduksi dan rotasi internal (endorotasi), instruksi pasien untuk menggapai akromion di sisi lawannya melalui depan. Ketiga, untuk memeriksa endorotasi dan adduksi lebih jauh, minta pasien untuk menggapai punggungnya sampai menyentuh angulus inferior skapula di sisi lawannya. Observasi gerakan pasien selama fase tes untuk melihat adanya keterbatasan gerak atau adanya ritme yang tidak normal atau asimetris.(5)Gambar 49. Apley Scratch test: abduksi & rotasi eksternal. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Gambar 50. Tes untuk adduksi & rotasi internal. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Cara lain untuk memeriksa rentang gerak, minta pasien abduksi lengannya hingga 90, dengan siku tetap lurus. Lalu minta tangan pasien dalam posisi supinasi dan lanjutkan abduksi sampai kedua tangan bertemu di atas kepalanya. Gerakan ini menunjukkan abduksi bilateral penuh dan langsung dapat dibandingkan secara bilateral. Selanjutnya, minta pasien meletakkan tangannya dibelakang lehernya dan dorong siku ke posterior untuk memeriksa rotasi eksternal dan abduksi. Terakhir, untuk memeriksa rotasi internal dan adduksi, minta pasien meletakkan kedua tangannya ke belakang punggungnya setinggi yang pasien mampu seperti ketika pasien menggaruk angulus inferior skapula. Keuntungan utama dari pemeriksaan rentang gerak yang cepat ini adalah pasien melakukan gerakkan ini pada kedua sisi, sehingga mudah untuk memeriksa kesimetrisan gerakkan. (5)Gambar 51. Tes untuk adduksi & rotasi internal. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities. Tes rentang gerak pasif

Abduksi 180 & Adduksi 45Abduksi lengan muncul pada gerakan sendi glenohumeral dan artikulasi skapulotoraksik dangan rasio 2:1; tiap abduksi 3, 2 muncul pada sendi glenohumeral dan 1 pada artikulasi skapulotoraksik. Berdiri di belakang pasien dan tahan angulus inferior skapula. Dengan tangan pemeriksa yang bebas mengabduksi lengan pasien. Skapula tidak boleh bergerak sampai lengan yang diabduksi mecapai kira-kira 20 (mengindikasikan gerakan sendi glenohumeral). (5)Cara lain untuk memeriksa abduksi adalah dengan menahan skapula dengan meletakkan tangan di atas akromion pada sisi ekstremitas yang diperiksa. Letakkan tangan yang lain di superior sendi siku (mengisolasi sendi glenohumeral dengan kedua tangan). Kemudian gerakkan lengan perlahan ke lateral dan ke atas selama pasien masih merasa nyaman.(5)

Gambar 52. Tes abduksi. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Saat melakukan pemeriksaan abduksi, perhatikan tanda-tanda seperti ragu-ragu atau kesakitan pada pasien. Normalnya abduksi glenohumeral murni adalah kurang lebih 90. Saat skapula mulai bergerak, pemeriksa dapat merasakan gerakan skapula melalui ujung skapula. Abduksi dapat dilanjutkan sampai kurang lebih 120. Pada titik ini, collumn surgical humerus sudah rotasi eksternal untuk meningkatkan permukaan artikulasi kaput humerus dan menjauhkan collumn surgical humerus dari ujung akromion.(5)Gambar 53. Tes abduksi sampai 120 (collumn surgical humerus mencapai akromion). Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Gambar 54. Abduksi penuh saat humerus rotasi eksternal. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Gambar 55. Rotasi eksternal meningkatkan permukaan artikulasi kaput humerus. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Lalu kembalikan lengan pasien ke posisi semula (di sisi tubuh pasien) dan mulai gerakkan lengan pasien menyilang sisi depan tubuh pasien untuk adduksi. Adduksi normal dapat membuat lengan berayun kurang lebih 45 menyilang di depan tubuh pasien. Periksa sisi bahu kontralateralnya dan bandingkan. Fleksi 90 & Ekstensi 45

Pada derajat ekstensi yang lebih ekstrem, pasien cenderung untuk membungkuk karena gerakan lengannya. Oleh karena itu, tangkupkan pemeriksa di atas akromion untuk menstabilkan akromion dan mempertahankan posisi tubuh pasien. Tangan pemeriksa akan mencegah atau paling tidak mendeteksi gerakan. Letakkan tangan pemeriksa yang lain di proksimal sendi siku, dan gerakkan lengan ke arah ekstensi. Normalnya, lengan akan memanjang kurang lebih 45. Lalu gerakakan lengan ke depan ke arah fleksi. Fleksi normal kurang lebih 90. Ulangi prosedur fleksi dan ekstensi pada tangan sisi satunya dan bandingkan.(5) Rotasi internal 55 & rotasi eksternal 40-45

Untuk memeriksa rotasi internal dan eksternal, berdiri di depan pasien dan pegang siku ke pinggang pasien untuk mencegah substitusi gerakkan rotasi internal dengan abduksi dan gerakkan rotasi eksternal dengan adduksi. Pegang pergelangan tangan pasien dengan tangan pemeriksa yang bebas, pertahankan siku pasien menekuk 90, rotasi eksternalkan lengan pasien, gunakan bahu sebagai acuan dan lengan sebagai indikator gerakan. Rotasi eksternal normalnya antara 40-45. Kemudian kembalikan lengan pasien ke posisi semula dan gerakkan lengannya ke arah rotasi internal. Lengan dapat berotasi kurang lebih 55.(5)3.4 Pemeriksaan NeurologisPemeriksaan neurologis untuk mengetahui kekuatan tiap kelompok otot yang menggerakkan sendi bahu. Pemeriksaan kekuatan otot dapat mengindikasikan adanya kelemahan otot yang membatasi rentang gerak. Macam-macam pemeriksaan neurologis termasuk: (5)i. Tes kekuatan otota. Fleksi: pemeriksa berdiri di belakang pasien dan letakkan telapak tangan pemeriksa di atas akromion sehingga skapula stabil dan pemeriksa dapat mempalpasi bagian anterior deltoid. Letakkan tangan yang lain di proksimal siku, jari-jari pemeriksa di bagian anterior lengan dan otot bisep. Ketika sendi siku fleksi 90, minta pasien untuk mulai memfleksikan bahu, secara perlahan tingkatkan tahanan sampai pemeriksa anggap pasien sanggup melampaui tahanan maksimum yang diberikan pemeriksa. Periksa bahu di sisi satunya untuk membandingkan, dan evaluasi hasil pemeriksaan berdasarkan muscle grading chart. Bila pada pasien terdapat kelemahan otot, berarti ada gangguan pada N. Aksilaris, N. Pektoralis lateral dan medial. (5,6)b. Ekstensi: pemeriksa berdiri dibelakang pasien dan letakkan tangan yang lain di akromion untuk menstabilkan. Letakkan ibu jari pemeriksa di posterior bahu sehingga saat gerak aktif ekstensi, pemeriksa dapat mempalpasi bagian posterior deltoid untuk memeriksa tonus otot. Letakkan tangan yang untuk menahan gerakan tangan pasien di proksimal bagian posterior sendi siku dengan bagian thenarnya di humerus pasien. Selama tes, palpasi otot trisep dengan ibu jari. Minta pasien untuk memfleksikan siku dan perlahan meregangkan lengannya ke posterior. Saat bahu pasien bergerak ekstensi, secara perlahan tingkatkan tekanan menahan gerakan pasien sampai pemeriksa anggap pasien sanggup melampaui tahanan maksimum yang diberikan pemeriksa. Bila pada pasien terdapat kelemahan otot, berarti terjadi gangguan pada N. Aksilaris, N. Torakodorsal, N. Subskapular, N. Pektoralis lateral & medial. (5,6)

Gambar 56. Tes fleksi & ekstensi bahu. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

c. Abduksi: posisi pemeriksa tetap di belakang pasien. Tetap stabilkan akromion, tapi geser tangan sedikit ke lateral sehingga saat menstabilklan shoulder girdle, pemeriksa masih dapat mempalapsi bagian medial deltoid. Posisi tangan pemeriksa yang lain tetap di proksimal sendi bahu, tapi pindahkan dari posterior humerus ke lateral sehingga tahanan maksimum dapat dicapai. Tangan pemeriksa menekan di garis lateral condylar dan supracondylar humerus, dengan jari-jari pemeriksa membungkus bagian anterior lengan. Minta pasien untuk mengabduksi lengan, pemeriksa secara perlahan meningkatkan tahanan sampai pemeriksa anggap pasien sanggup melampaui tahanan maksimum yang diberikan pemeriksa. Bila terdapat kelemahan otot pada pasien, berarti terdapat gangguan pada N. Aksilaris dan atau N. Supraskapularis. (5,6)d. Adduksi: posisi pemeriksa tetap di belakang pasien. Tetap stabilkan akromion, dan tangan untuk memberikan tahanan berada di proksimal sendi siku. Karena otot pektoralis mayor adalah otot utama untuk adduksi, pindahkan tangan untuk menstabilisai ke anterior dan inferior akromion sehingga pektoralis mayor dapat di palpasi pada saat tes adduksi. Minta pasien untuk meletakkan lengannya abduksi beberapa derajat dan geser tangan pemeriksa yang memberikan tahanan sehingga ibu jari pemeriksa berada di sisi medial humerus, lalu minta pasien mulai adduksi lengan, dan pemeriksa secara perlahan meningkatkan tahanan sampai pemeriksa anggap pasien sanggup melampaui tahanan maksimum yang diberikan pemeriksa. Bila pada pasien ditemukan kelemahan otot, kemungkinan terjadi gangguan pada N. Pektoralis lateral & medial, N. Subskapular, dan atau N. Torakodorsal. (5,6)

Gambar 57. Tes abduksi & adduksi bahu. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

e. Rotasi eksternal: pemeriksa pindah ke sisi pasien dan minta pasien memfleksikan siku 90, dengan lengan bawah pasien pada posisi netral. Stabilkan ekstremitas pasien dengan memegang siku pasien yang sudah difleksikan ke pinggang pasien. Dengan ini, dapat mencegah pasien mensubstitusi gerakkan rotasi eksternal murni dengan adduksi. Pindahkan tangan untuk menahan ke pergelangan tangan pasien, sehingga thenar pemeriksa berada di permukaan dorsal untuk memberikan tahanan maksimum. Karena bagian yang perlu distabilkan dan ditahan jauh dari otot yang digunakan untuk rotasi eksternal, pemeriksa tidak dapat mempalpasi otot selama tes ini. Akan tetapi otot untuk rotasi eksternal berada di lapisan yang lebih dalam sehingga normalnya tidak terpalpasi. Minta pasien untuk merotasi lengannya ke arah luar. Ketika pasien bergerak rotasi eksternal, pemeriksa secara perlahan meningkatkan tahanan sampai pemeriksa anggap pasien sanggup melampaui tahanan maksimum yang diberikan pemeriksa. Bila pada pasien terdapat kelemahan otot, berarti dapat terjadi gangguan pada N. Supraskapular, N. Subskapular, dan atau N. Aksilaris.(5,6)f. Rotasi internal: pemeriksa tetap di sisi pasien dan minta pasien untuk tetap memfleksi kan sendi sikunya 90 dengan pemeriksa tetap menstabilkan lengan atas pasien dengan memegang siku ke pinggang pasien. Stabilisasi siku dapat mencegah substitusi gerakan rotasi internal murni dengan abduksi. Pertahankan tangan stabilisasi di sedikit proksimal pergelangan tangan pasien dan geser sehingga jari-jari pemeriksa membungkus bagian volar pergelangan pasien, dengan telapak tangan pemeriksa di prosesus styloid radial. Minta pasien merotasi lengannya di sekitar depan tubuhnya dan pemeriksa secara perlahan meningkatkan tahanan sampai pemeriksa anggap pasien sanggup melampaui tahanan maksimum yang diberikan pemeriksa. Bila terdapat kelemahan otot pada pasien, kemungkinan terjadi gangguan pada N. Torakodorsalis, N. Subskapular, N. Pektoralis lateral & medial, dan atau N. Aksilaris. (5,6)

Gambar 58. Tes rotasi eksternal & internal bahu. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

g. Elevasi skapular: pemeriksa berdiri di belakang pasien dan letakkan tiap tangan di tiap akromion. Posisi lateral tangan pemeriksa membiarkan otot trapezius bergerak bebas. Tiap tangan pemeriksa menahan mekanisme mengangkat bahu. Letakkan ibu jari pemeriksa di posterior di atas bagian lateral otot trapezius, sehingga pemeriksa dapat mempalpasi sambil melakukan tes ini. Minta pasien untuk mengangkat bahu, dan perlahan tingkatkan tahanan ke bawah sampai pemeriksa anggap pasien sanggup melampaui tahanan maksimum yang diberikan pemeriksa. Pemeriksaan dilakukan secara bilateral dan perhatikan adanya perbedaan elevasi dari kedua sisi. (5)

Gambar 59. Tes elevasi skapular. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

h. Retraksi skapular: pemeriksa berdiri di belakang pasien dan letakkan tangan di atas bahu dengan telapak tangan pemeriksa di sisi anterior akromion dan jari-jari tangan pemeriksa di sisi posterior akromion. Jari-jari pemeriksa sebaiknya di letakkan di belakang bahu sehingga dapat memberikan dorongan gerakan ketika pemeriksa mencoba untuk mendorong bahu di sekitar fulcrum ibu jari. Minta pasien untuk mendorong bahu ke belakang ke position of attention (retraksi maksimum), dan kemudian secara perlahan pemeriksa memberikan tekanan dengan jari-jarinya untuk menekuk bahu ke depan. (5)Gambar 60. Tes retraksi skapular. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

i. Protraksi skapular: untuk mempersiapkan pasien, minta pasien memfleksikan lengan menjadi 90 (paralel dengan lantai atau dinding). Letakkan salah satu tangan pemeriksa di tulang belakang untuk menstabilkan tubuh dan untuk mencegah substitusi gerakan protraksi bahu murni dengan rotasi. Letakkan tangan penahan dibawah siku pasien dengan menangkupkan siku pasien di dalam telapak tangan. Kemudian minta pasien mendorong tangannya yang difleksikan ke depan, seakan pasien mau menyentuh dinding dengan sikunya. Saat pasien memprotraksi bahu, secara perlahan pemeriksa meningkatkan tahanan gerakan pasien sampai pemeriksa anggap pasien sanggup melampaui tahanan maksimum yang diberikan pemeriksa. Ketika melakukan tes ini periksa gerakan skapula apakah ada winging. Jika ada, maka hal tersebut mengindikasikan adanya kelemahan dari otot serratus anterior. Kelemahan tersebut juga dapat terlihat saat pasien medorong melawan dinding atau ketika sedang push up. (5)

Gambar 61. Tes protraksi skapular. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Muscle Grading Chart

Gradasi OtotDeskripsi

5-NormalMampu bergerak sesuai rentang gerakan melawan gravitasi dengan tahanan penuh

4-GoodMampu bergerak sesuai rentang gerakan melawan gravitasi dengan sedikit tahanan

3-FairMampu bergerak sesuai rentang gerakan atau bergerak melawan gravitasi

2-PoorMampu bergerak sesuai rentang gerakan tetapi tidak mampu melawan gravitasi

1-TraceAdanya sedikit kontraksi otot. Tidak ada gerakan sendi.

0-ZeroTidak ada tanda kontraksi otot.

Tabel 4. Vaskularisasi Bahu. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

ii. Tes refleks

Bisep dan trisep yang menyilang sendi glenohumeral, dapat diperiksa refleksnya. Akan tetapi, karena bisep dan trisep adalah otot utama siku, sehingga jarang dilakukan pada pemeriksaam bahu. (5)iii. Tes sensoris

Pada regio bahu, sensasi disarafi oleh: (5)a. Lengan sisi lateral C5

b. Lengan sisi medial T1

c. Aksila T2

d. Dari aksila ke puting T3

e. Puting T4

Untuk memeriksa integritas sensasi di sekitar bahu, tusuk sedikit tiap dermatom dengan jarum, dan menanyakan pasien apakah pasien merasakan tusukan jarumnya. Kemudian tusuk di sisi lawannya. Tiap dermatom harus di periksa dengan cara yang sama dengan menggunakan sikat atau kuas. Dan menanyakan lagi apakah pasien merasakan sensasinya di kedua bahu dan adakah kesamaan antara bahu kanan dan kiri. Terutama di badge area yang disarafi oleh C5 pada otot delotid. Sensasi abnormal (paresthesia) dapat meningkat (hypesthesia), menururn (hypoesthesia), atau hilang sama sekali (anesthesia). (5)

Nervus aksilaris (C5) dapat mengalami kerusakan pada saat dislokasi bahu atau fraktur collumn humerus. Jika ada kerusakan nervus aksilaris, maka pasien tidak dapat mengabduksikan bahu, meskipun nyerinya telah hilang. Juga bisa terdapat area kecila yang terasa tebal (Badge area) di atas deltoid (area dermatom C5). (6)

Gambar 62. Level dermatom. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Gambar 63. Pemeriksaan dermatom C5 (badge area). Sumber: http://www.emstopics.com/UpperExtremInjuries/upperextremityinjuriesreadingMain.htm.

3.5 Tes KhususTerdapat 3 macam tes khusus untuk bahu, yaitu:1. Yergason test: tes ini memastikan kestabilan tendon bisep di bicipital groove. Untuk melakukan tes ini, minta pasien untuk memfleksikan sikunya. Kemudian pegang siku yang difleksikan tersebut dengan satu tangan dan tangan yang lain memegang pergelangan tangan pasien. Untuk memeriksa kestabilan tendon bisep, rotasi eksternalkan lengan pasien dengan pasien berusaha menahan gerakan pemeriksa, dan pada saat yang sama, tarik ke bawah siku pasien. Jika tendon bisep tidak stabil, maka tendon bisep akan keluar dari lekukan (groove) dan pasien akan merasa nyeri. Jika stabil, tendon akan tetap di bicipital groove dan tidak akan merasakan apa-apa. (5)Gambar 64. Yergason test. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Gambar 65. Tendon bisep yang tidak stabil. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.2. Drop arm test: untuk mendeteksi adanya robekan pada rotator cuff. Pertama-tama, minta pasien untuk abduksi lengan. Kemudian minta untuk menurunkan lengannya kembali secara perlahan. Jika ada robekan pada rotator cuff (terutama otot supraspinatus), lengan pasien akan jatuh dari posisi kurang lebih abduksi 90. Pasien tetap tidak akan bisa menurunkan lengannya secara lancar dan lambat berapa kalipun pasien mencobanya. Jika pasien mampu menahan lengannya dalam posisi abduksi, sentuhan ringan pada lengan bawah dapat menyebabkan lengannya jatuh kembali ke sisi pasien. (5)

Gambar 66. Robekan pada rotator cuff. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

Gambar 67. Drop arm test. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

3. Apprehension test (untuk dislokasi bahu): untuk memeriksa dislokasi bahu kronis, abduksi dan rotasi eksternalkan bahu pasien ke posisi dimana bahu dengan mudah dislokasi. Ketika bahu akan dislokasi, ekspresi pasien akan berubah menjadi ketakukan atau waspada dan akan melawan gerakan pemeriksa lebih lanjut. (5)

Gambar 68. Apprehension test untuk dislokasi bahu. Sumber: Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lynn S. Lippert. Lipperts Clinical Kinesiology and Anatomy 4th edition, 2006.2. Thomson Ann, et al. Tydis Physioterapy, 12th edition. Butterworth-Heinemann, 1991.

3. Mark D. Miller, Ben A. Gomez. Anatomy of Shoulders review of Orthopedics, 4th edition, 2004.

4. Snell, Richard S. Clinical Anatomy for Medical Student 6th edition, 2006.

5. Hoppenfield's Orthopaedic Physical Examination of the Spine and Extremities. New York, Appletom-Century-Crofts, 1976.

6. Louis Solomon, David Warwick, Selvadurai Nayagam. Apleys System Of Orthopaedics and Fractures 9th edition, 2010.

48