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Réforme des régimes de
l’ assurance maladie
en Tunisie
Défis et perspectives
Mohamed CHIHA Directeur Central CNAM
Système d’Assurance Maladie
Avant la réforme
« Performances & Insuffisances »
1Partie
Les régimes obligatoires administrés par les caisses de sécurité sociale
institués pour la première fois en Tunisie en1951 au profit des fonctionnaires de l’Etat
en 1960 la couverture maladie a été étendue aux salariés du secteur privé
Les régimes complémentaires administrés par la caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale, les mutuelles, les compagnies d'assurance et quelques établissements
Aide Médicale gratuite
La couverture Maladie avant la réforme
3
Les Régimes obligatoires
Les RégimesComplémentaires
Aide MédicaleGratuite
CNSS
CNRPS
Travailleurs duSecteur Privé2289000/2006
Obligatoire
Facultatif
Compagnies d’assurance
Mutuelles
Etat
AMG1
AMG2
Travailleurs duSecteur Public
(Fonctionnaires)815000/2006
RbtLM
OCh
CarnetDe
soins
CarnetDe
soins
Actions sanitaires
complém
entaires
4
13
41
EtsCNRPS
La couverture Maladie
Le Système de Santé Tunisien
La Tunisie a opté depuis son indépendance pour une stratégie de la santé pour tous et une couverture médicale s’appuyant:Une offre publique de soins dominante particulièrement dans le domaine de l’hospitalisation ;
5
entraînant une contribution de plus en plus importante des ménages dans le financement des dépenses de santé
Une démographie médicale importante offrant des soins de proximité à la population. Le nombre de Médecins prescripteurs des deux secteurs Public et Privé est passé de 4424 en 1990 à 10800 EN 2004. Le nombre de Médecins de ville est passé de 1717 Médecins en 1990 à 4405 Médecins en 2004.
Le Financement du Système de Santé
Le financement du système de santé est assuré par l’Etat, les organismes de sécurité sociale et les ménages:
2003 2006
33,1 18%
17,6 24%
1,1 3%
48,2 55%
100% 100%
* Autres : Entreprises et Médecine de travail
6
Année 1996
Etat 34%
Caisses 16%
Autres* 2%
Ménages 48%
Total 100%
7
Problèmes de la couverture maladie
les régimes d’assurance maladie avant la réforme restent marqués par la lourdeur,la complexité et un coût excessif
Cette situation conduit à une double impasse: Impasse financière, déficit de la branche maladie Impasse sanitaire et sociale
Le régime ne peut permettre, en l’état, de maintenir une offre de soins de qualité élevée pour tous.
L’indispensable adaptation de notre système de santé et d’assurance maladie
La réforme un projet de société Vise la préservation des acquis et l’amélioration des conditions de vie de la population est elle s’inscrit:Dans le programme d’avenir du chef de l’Etat qui accorde une grande importance à « l’institution d’un nouveau régime d’assurance maladie à meme de fournir des services et des prestations de qualité ,de rationaliser et de maitriser les dépenses de santé »Dans les actions stratégiques des plans de développement elle est accompagnée d’autres réformes engagées depuis 1990Réforme de la couverture sociale et son élargissement dans le secteur privé Réformes structurelle et organisationnelle du système de soins de santé public:Dans le cadre de le réforme de la sécurité sociale La réforme assurance maladie prépare à d’autres réformes
des branches de sécurité sociale
Orientation stratégique de la réforme
Objectifs de la réforme
Rendre le système plus équitable
Réorganiser l’offre de soins
Réorganiser le secteur de la couverture maladie
Rationaliser les dépenses
Le projet de réforme est passée par trois étapes:
Une étape de réflexion et de concertation entre les représentants de l’administration ,des partenaires sociaux des syndicats des professionnels de santé…1996/2004 couronnée par l’apparition du texte de loi 71-2004 Négociation du cadre réglementaire d’application ( décrets arrétés )et conventionnel du nouveau régime ;(une convention cadre et 5 conventions sectorielles) 2005/2008 Engagement de la réforme de structures depuis 2005:
Mise en œuvre de la réforme
Reforme du Système d’assurance maladie
Loi 71-2004
2Partie
LOI 71-2004:
institue une couverture maladie obligatoire unifié basée sur la Solidarité et l’égalité des droits dans le cadre d’un système sanitaire complémentaire entre secteur public et privé
Les bénéficiaires ayants droits de l’assuré social (conjoint,enfants,ascendants,fille non mariée sans limite d’age)
Champ de couverture (régime de base obligatoire)
Financement ,
Administration: CNAM:Etablissement public à caractère non administratif
Reconnaît des régimes Complémentaires facultatifs:
Couvrent les prestations qui ne rentrent pas dans le régime de base ou la partie des dépenses non prise en charge par ce régime Mutuelles et Compagnies d’assurancePréserve les droits acquis : anciens régimes(CNSS,CNRPS)
régimes complémentaires
Cadre Réglementaire
13
Liberté de choix de l’accès aux soins:
Secteur public
Secteur privé Liberté de choix du mode de prise en charge
Le tiers payant
Le remboursement
Cadre réglementaire et conventionnelL’accès aux soins
Les procédures, modes et taux de prise en charge des prestations du RBO ( Décret 1367 du 11juin 2007)De l’hospitalisationDes soins ambulatoiresMaladies chroniques APCI:prise en charge intégrale hors plafondMaladies ordinaires:prise en charge suivant des taux et dans la limite d’un plafond de soins familial (objet d’arreté)
HospitalisationAccés à toutes les hospitalisations dans le secteur public, sur présentation de la carte de soins
Paiement d’un ticket modérateur(tarif réduit fixé par le MSP) Accés à l’hospitalisation dans le secteur privé limité à une liste objet d’arrété
Paiement d’une participation La prise encharge des hospitalisations dans le structures privées est dans la limite d’un forfait conventionnel (Médecins,Clinique) fixé par les conventions sectorielles(FGC)
14
Cadre Réglementaire Et conventionnel Accés aux soins
Système de remboursement
Filière publique- Accès à tous les soins ambulatoires dans le secteur public, Tiers payantPlafonnement du ticket modérateur
- Accès à tous les soins ambulatoires dans les secteurs public et privé,-Avance des frais.-Plafonnement des soins ambulatoires des maladies ordinaires
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L’accès aux soins
- Inscription auprès d’un médecin de famille: un parcours coordonné des soins.-Accès à tous les soins ambulatoires dans le secteur privé,en Tiers payant-Plafonnement des soins ambulatoires des maladies ordinaires
Filière privée
Soins ambulatoires:
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Financé par des cotisationsLe taux de cotisation au titre du régime de base est fixé à 6,75%du salaire ou du revenu pour les actifs.
Le taux de cotisation supporté par le bénéficiaire d’une pension est fixé à 4%.
Augmentation progressive des taux de cotisations Sur une période entre 2 et 5 ans suivant les régimes
• Ce taux est réparti entre l’assuré (2,75%) qui a la qualité de salarié et son employeur(4%)
• L ’assuré social travaillant pour son propre compte supporte la totalité du taux de cotisation.
Cadre Réglementaire :Financement
Une réforme de structures est engagée depuis 2005 suivant des étapes planifiées
Mise en place des services centraux et centres régionaux et locaux de la CNAM
Prise en charge de l’administration des régimes obligatoires et du régime facultatif de l’assurance maladie CNRPS
Développement d’une démarche qualité,( simplification des procédures, amélioration des délais d’octroi des prestations et de règlement des prestataires,et des conditions d’accueil et de prise en charge)
Mise en place d’un plan d’action pour la maitrise médicalisée des dépenses
Mise en place d’un système d’information ouvert et performant:
Organisation de l’accés aux soins et la modernisation des supports
Unification de l’identification des bénéficiaires
Mise en place de référentiels codés (actes,médicaments,appareillages prestataires…)
Réforme de structuresAdministration du régime
Mise en Œuvre de la Reforme
étapes de réalisation
3Partie
19
La Mise en Œuvre de la réforme
Une application progressive du nouveau régime d’assurance maladie suivant des étapes; objet de négociation et de concertations avec les partenaires sociaux et les professionnels de santé
La réforme a été réalisée en deux étapes:
Ouverture progressive et ciblée sur le secteur privé compte tenu des priorités en terme de santé publique et du cout de la prise en charge
20
Juillet 2007
introduction de la prise en charge intégrale des maladies lourdes et chroniques 24 affections (APCI ) en dehors de tout plafond dans le secteur public et privé avec option de tiers payant
Prise en charge du suivi de la grossesse dans le secteur privé
De la prise en charge de l’accouchement et d’une liste d’opérations chirurgicales suivant des forfaits conventionnels dans le secteur privé
Juillet 2008
introduction de la prise en charge des soins ambulatoires des maladies ordinaires suivant des modes d’accés choisis par l’assuré et dans la limite d’un plafond familial pour la filière privée (tiers payant dans le secteur privé) et le système de remboursement
Etapes de réalisation
Gestion du risque et maitrise des dépenses
3Partie
Contenu du régime de base (actes médicaux médicaments arrètés par texte)
Champ de couverture des régimes complémentaires
Liste des maladies chroniques prises en charge intégralement
Plafonnement de la prise en charge des soins ambulatoires des maladie ordinaires pour les deux filières ayant accés au secteur privé (plafond familial 200 et 600 dinars)
Remboursement des médicaments suivant le prix du générique le moins cher
Participation aux frais de soins
Coordination des soins(médecin de famille)
Dossier médical
Cadre réglementaire et conventionnelMaitrise des dépenses
23
Le contrôle médical est confié à des médecins, des médecinsdentistes est des pharmaciens conseils auprès de la Caisse.
Les modalités et procédures de l’exercice du contrôle médicalsont fixées par décret 3031 du 21 /11/2005
Missions le suivi et le contrôle de la qualité des services rendus par les
fournisseurs des prestations de soins et l’observation de leuraccommodement avec l’état de santé du bénéficiaire,
la coordination entre les différents intervenants en vue de garantirune prise en charge adéquate des prestations de soins fournies auxassurés sociaux et à leurs ayants droit,
le suivi de l’évolution des dépenses de santé, l’émission d’avis concernant la prise en charge des prestations de
soins soumises à l’accord préalable L’évaluation des pratiques médicales
Maitrise des dépensesLe Contrôle Médical
Les relations entre les Prestataires de soins et la Caisse sont régiespar une convention cadre et des conventions sectorielles quiorganisent les rapports contractuels entre la CNAM et lesprofessionnels de santé
Elle déterminent:
Les honoraires conventionnelsLes modalités de paiementLe règlement des litigesL’engagement des parties sur la maitrise médicalisée des
dépenses: la coordination des soins les références médicales le dossier médical …
24
Maitrise des dépensesLe conventionnement
Généralistes
Spécialistes
Dentistes
Pharmaciens
Laboratoires d’analyse
Cliniques privées
2637309
719
25
24031349
170919
260153
1022 1853
2007 2009
Dépenses de l’assurance maladie
Secteur public
Secteur privé
Soins à l’étranger
APCI
Bénéficiaires
Accouchement Bénéficiaires
Opération chirurgicales dans le secteur privé
Bénéficiaires
1029,9 MD634,6 MD
26
616,5 MD(66%)454,1 MD (72%)
11,1MD7,9 MD
172,6 MD(27%) 402,4 MD(32%)
2007 2009
118,7 MD44,6 MD
34661961227
13,2 MD2,2 MD
260585093
14,7 MD3,2 MD
3124313675
Assurés couverts par lenouveau régime
Filière publique
Filière privée
Système de remboursement
Bulletins de rembt de frais de soins
Délai de remboursement
Octroi direct de soins
15 jours25 jours
27
1877186152021
1774619 1821691(74%)
2008 2009
274681(11%)269127
370268(15%)354760
541079506854
24666402398506
La réforme a profondément modifié le financement des hôpitaux publics
L’intégration du secteur privé dans l’offre globale de santé
Allégement de la charge des ménages
Améliorer l’accès aux soins
Rationalisation des comportements et lutte contre les abus, Maitrise des dépensesSuivi de l’équilibre du régime afin d’ assurer son développement et garantir sa pérennité
la rationalisation des relations entre la CNAM et le secteur privé de manière à renforcer le rôle de ce secteur dans la satisfaction du citoyen en matière de santé, dans le cadre d’un système sanitaire national cohérent
La mise en place de règles pour la maîtrise médicalisée des dépenses de santé en définissant la responsabilité de toutes les parties et leur contribution à la maîtrise des coûts qu’il s’agisse des structures médicales et sanitaires publiques, des médecins et cliniques privées ou du consommateur des soins.
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Incompatibilité entre un système socialisé d’accés aux soins et liberté totale de ses acteurs
Instaurer un partenariat entre les la CNAM et les prestataires de soins
Sensibiliser les intervenants dans la couverture maladie (employeurs, compagnies d’assurance,et mutuelles) à la coordination entre le régime de base et les régimes complémentaires et la contribution de chacun au bon usage des ressources consacrées à l’assurance maladie
Bénéficiaires :comportement plus responsableProfessionnels de santé :renforcement du partenariat
L’échange électronique des Données entre la CNAM et les prestataires de soins et de gestion du plafond en temps réel avec objectif La gestion électronique des feuilles de soins (tiers payant et remboursement),etla gestion électronique des prescriptions médicales,en 2014
Développement d’un SYSTEME D’information
Développement d’un système d’aide à la décision:
Evaluation de l’activité des professionnels par rapport aux règles, de bonnes pratiques ou conventionnelles
Développement d’une démarche qualité totale
Améliorer les conditions d’accueil
Rapprocher l’administration de l’assuré social
Simplification des procédures et amélioration des délais
Conclusion
Ambitieuse, la réforme tente de redéfinir le rôle des
principaux acteurs du système de la couverture
médicale.
L’implication de toutes les parties dans la
rationalisation des comportements,et la maîtrise
des dépenses de soins sont des conditions de la
réussite du projet, de l’équilibre du régime,et de la
pérennité de l’assurance maladie .
31
Merci pour votre attention
Population générale
60 ans et plusPopulation Assurés sociaux
Couverture sociale
Espérance de Vie à la naissance
Taux de croissance démographique
Taux de mortalité (p.1000hab)Taux de mortalité infantile(p.1000hab)
Habitants/Médecin
9,6ans20077,2%ans 1987
50 en 1987 18,4 en 2007
1,18 % 20072,5 %en1987
5,7 en 20076,4en 1987
33
10216 en 20077639 en 1987
3527591 en 20091079615 en 1987
74,2 ans200768,9 ans 1987
54,6% en 1987 95% en 2007
970 en 20072193 en 1987
Habitants/Médecin
Dépenses de santé globales
Dépenses de santé/PIB
Dépenses de santé/habitant
Dépenses de la SS
Dépenses de santé
4,2% en 1985 5,9% en 2004
970 en 20072193 en 1987
21,6 Dinars en 1980 197,8 Dinars en 2004
75,6 MD en 1987 1037MD en 2009
34
143 MD en 1980 1960MD en 2004
285,6 MD en 1987 3948,8MD en 2009