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Asa Cristina Laurell diciembre, 2016

Reflexiones sobre redes de atención en

los sistemas de salud latinoamericanos

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Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS).

Planteamientos básicos

Características de los sistemas de salud en la región

Los sistemas de salud, un terreno de lucha política

Formas de Estado y política sanitaria

Problemas del “CUS” o Aseguramiento en salud

Los SUS y sus problemas

Contenido

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Organización(es) que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que rinde cuentas de sus resultados clínicos, económicos y del estado de salud de la población objetivo. Arreglos públicos y/o privados

RISS

Tema en todas las agendas de salud

Redes Integradas Servicios de Salud. Planteamientos básicos

Requerimientos

Modelo de atención: APS con extensa red de prestación de servicios territorializada, coordinación asistencial, servicios especializado extra-e intrahospitalarios; centrada en la persona, familia y comunidad.

Gobernanza: única, participación social amplia, acción intersectorial sobre determinates y para equidad en salud

Organización y gestión: integrada, recursos humanos suficientes y motivados, sistema de información integrado, gestión basada en resultados

Asignación e incentivo: financiamiento adecuado e incentivos alineados con objetivos

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Lecciones de las experiencias

Redes de Salud. Planteamientos básicos 2

Procesos de integración difíciles, complejos y de muy largo

plazo;

Exigen procesos de cambios sistémicos amplios y no sólo

medidas puntuales;

Exigen compromiso del personal de salud, los gestores de

los servicios y los decisores de política;

Puede haber modalidades diferentes aún dentro de la

misma red

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Constituidos en procesos históricos diversos

Fragmentados y segmentados

Subfinanciados pero de fuentes diferentes

Fiscal

Seguros de salud con componente fiscal

Privado

Problemas diferentes según tipo de financiamiento

Ministerio de salud

Seguro social, segmento más fuerte de prestación servicios

Todos con sector privado de importancia variable

Características de los sistemas de salud en la región

Problemas de infraestructura y personal

Problemas derivados de la descentralización

Excepciones: Cuba ¿Costa Rica?

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Concepciones y valores diferentes

Contradicción entre acumulación y legitimidad

Complejo médico-industrial-asegurador intenta ampliar la

acumulación desprestigiando a lo público

Globalización neoliberal favorable a la acumulación con salud

como terreno (re)conquistado de acumulación

Garantía del derecho a la salud crea legitimidad pero puede ser

ámbito de deslegitimación cuando los servicios tienen problemas

de funcionamiento

Política sanitaria se basa en valores

No hay política “técnicamente correcta” al margen de ellos

Ejercer vigilancia sobre los conceptos y las palabras

Sistemas de salud, terreno de lucha político-ideológica

Contradicciones en salud

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Forma de Estado y política social

Política sanitaria

Edo neoliberal: aseguramiento con competencia y mercantilización o

privatización

Edo social: Sistema público, universal, equitativo y redistributivo con

financiamiento fiscal

Ambos presentes en América Latina. Todos los países han pasado por

reformas neoliberales

Estado Mínimo (neoliberal)

Subsidiario en lo social (protección social mínima condicionado a pobreza)

Promotor de la acumulación y los negocios

Estado Democrático Social o progresista

Política activa de empleo e ingreso

Responsabilidad social y garantía de derechos sociales o ciudadanos

Formas de Estado y política sanitaria

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Reforma sanitaria neoliberal

“Cobertura Universal en Salud” y sus

problemas

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Cuestiona el derecho a la salud. Salud un bien privado de consumo

Estado y lo público ineficiente e ineficaz

Competencia para calidad y contención de costos

Separación administración fondos/compra servicios y prestación servicios

Rearticula el sistema de salud bajo una lógica mercantil mercados

internos y externos. Nueva Gerencia Pública

Abre nuevos ámbitos de ganancias privadas y acumulación K

Separa la salud pública y colectiva de la prestación de servicios médicos

De lógica de necesidades en salud a lógica de mercado

Reforma neoliberal en salud

Aseguramiento en Salud. “CUS” combinación de seguros

Aseguramiento: fuente de financiamiento para garantizar el mercado

Amplía el mercado y la competencia en administración de fondos/compara servicios y prestación de servicios

Garantiza pago en compra-venta de servicios a la persona

Subsidia compra de servicios con fondos públicos (EUA 45% gasto total)

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Aseguramiento en salud 2 Universal o CUS

Lógica de seguro privado

Define paquetes de intervenciones, mínimos o GES*, diferenciados

según pago

Pone precio a los servicios. GDR para tarifas

Protocolos de atención

Generalmente Copagos y Coaseguros

Seguros complementarios privados

Modelo de atención centrado en la persona y separación de la salud

pública y colectiva

Premios por desempeño cuantitativo

* Garantías Explícitas en salud

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Experiencias generales

Éxito acumulación y ganancias privadas, particularmente en

administración fondos

No cobertura ni acceso universal

Confusión entre cobertura de seguro y de servicios (paquetes)

Confusión entre cobertura de seguro y acceso a servicios

Nueva estratificación de inclusión/exclusión

Judicialización importante

Incremento segmentación y fragmentación

Incremento recursos públicos pero privados y corrupción

Crisis presupuestales reducción servicios

Fuente de impugnación con resistencia y luchas importantes.

Pérdida de legitimidad

Coalición entre trabajadores de la salud, usuarios, políticos y académicos

No hay impacto comprobado en las condiciones de salud

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Implicaciones para RISS

Modelo competitivo conceptualmente incompatible con RISS

No cumple ninguno de los requerimientos para tener éxito

HMO integración vertical admistración financiamiento, servicios

preventivos, curativos y de rehabilitación a la personamúltiples

problemas de negación de servicios y optimización de ganancias

Se prohibió en Chile, el caso más ortodoxo

No hay planeación estratégica de recursos físicos y humanos,

inversión según rentabilidad

Descobertura zonas no-rentables

Debilitamiento o destrucción de los servicios públicos

Destrucción de relaciones laborales por contrato y/o por actos

médicos

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Los SUS y sus problemas

en América Latina

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Democratización y Nueva Constitución. Pacto social democrático

Trayectoria histórica gobiernos sociales democráticos

Rebeliones contra gobiernos autoritarios o neoliberales

Gobiernos resultado de la movilización popular, masiva,

sostenida y consistente

Elección de gobiernos progresistas

Política social tendencialmente universalista, solidaria y

redistributiva con garantía de derechos sociales

Todos gobiernos bajo fuerte presión política externa e interna

Bienestar prioridad: ingreso/empleo y servicios y beneficios sociales

Diferentes prioridades de programas sociales

Reapropiación renta recursos naturales. Venezuela, Bolivia, Ecuador

Redistribución de recursos fiscales o nuevos impuestos: Brasil, DF

Clave para actuación sobre determinación social s/e

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Derecho social y humano a la salud

Características comunes política de salud

Ciudadanía social con autonomía Derecho exigible. Ciudadanos con titularidades

Estado sujeto obligado de garantizar el derecho

Modelo de atención integrado e integral

Modalidades de APS-I o de Medicina Familiar territorializadas

Planeación estrategia construcción de abajo hacia arriba con prioridad para regiones pobres

Financiamiento fiscal

Universalismo

Lógica de necesidades en salud

Igual acceso a los servicios existentes ante la misma necesidad

Gratuidad de los servicios y medicamentos

Hacia un Sistema Único y público de Salud SUS

Instituciones marcadas por su proceso histórico

Participación popular y control socialBase constitutiva del nuevo Estado democrático

Legalmente institucionalizada o no

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Expansión importante de servicios

Avances en servicios de salud

Incremento acceso a los servicios

Formas de participación y control social novedosas

Mejoramiento condiciones de salud

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Ámbito de acumulación y legitimidad Permanencia y crecimiento ámbitos de acumulación (todos)

Complejo médico industrial. Corporaciones médicas. Producción fármacos y bio-tecnológicos e insumos. Equipo médico. Problemas de regulación

Carencia infraestructura pública ocasiona:

Privatización disfrazada: NGP, Organizaciones o cooperativas de interés

público de derecho privado

Contratos Asociación Público-Privada

Seguros/planes de salud privados: prestigio y prestación laboral

Consumo en vez de derecho o ciudadanía social

Pérdida apoyo crítico al SUS

Uso privado recursos públicos: circulo vicioso

Legitimación/deslegitimación

Campo de lucha ideológica/ política intensiva

Alianzas con base en intereses particulares

Permanencia modelo médico dominante = ‘buena medicina’

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Integración otros sistemas paralelos

Problemas en servicios de salud Integración de MS y la seguridad social (cuasi)pública

Alta conflictividad política: defensa de intereses legítimos e ilegítimosSeguridad social pública: Venezuela, Ecuador y Bolivia Obras sociales: Argentina y Uruguay

Venezuela: Misión Barrio Adentro y sistema convencionalEcuador: sistemas públicos provinciales o localesTodos: Servicios sin fines de lucro: Iglesia, Fundaciones, ONG

Descentralización, existente o nueva Armonizar política nacional y operación local Descentralización con regionalización con problemaReconcentración servicios de mayor complejidad

Cuestión laboral heredadotransposición de valores institucionalesdesvalorización del trabajo institucionalburocratismo del servicio público prestaciones laborales “compensatorias” anteriores

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Implicaciones para RISS

Aciertos

SUS conceptualmente compatible con RISS

Cumple potencialmente los requerimientos para tener éxito

Restricciones de financiamiento público

Modelo APS-I pero sin servicios propios suficientes

Fuerte presión económica y política complejo médico-industrial-

asegurador

Falta claridad sobre salud como derecho ciudadanovs

bien de consumo

Crecimiento de prestadores privados incorporación de lógica

de mercado

Problema de regulación

Problemas

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Procesos y políticas que conducen a la mercantilización y

eventualmente la privatización del sistema de salud

Nueva Gerencia Pública

Prestadores privados son mayoritarios

Los seguros o planes de salud dominan en sectores importantes

Destrucción del tejido institucional público

Tercerización del trabajo y debilitamiento de la organización sindical

Incremento del poder económico del complejo médico-industrial-asegurador

Incremento del poder político del complejo médico-industrial-asegurador: capacidad de cabildeo y representación parlamentaria propia

Captura del regulador estatal

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Página web: asacristinalaurell.com.mx