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Reflexiones acerca deldesempeño del rol del psicólogo
clínico en un centro de SaludMental
• Dificultades en la práctica asistencial en lasrelaciones interprofesionales médico
psiquiatra/psicólogo clínico
Psicólo ga Unidad de Salud M ental de GandíaServicio Valenciano de Salud
En primer lugar . lo pr imero que seplantea es el grado de responsabili dad relat iva sobre el pac iente. Jurídica y admin istrativamente la t iene elmédico psiqui at ra. El efectuar la pr imera entre vis ta. abrir la Histo ria Clínica, lo rea liza el psiquiatra o el psi cólogo clínico en función de la pato logía que se le presupone. al soli citar la persona o familiar o instituciónque der iva la consulta. Se podría entender que el psicólogo actuaría eneste punto como por «delegación defunc iones» del médico psiqu iatra.
Estamos en el marco de una inst ituc ión médico-ps iqu iát ric a. Es siguiendo su modelo como se de termina quién es «enfermo» o «sano». ohasta qué punto una cosa u otra.Quien establece el diagnóstico admite la demanda como «caso cl ínico »:y se habla a nivel teórico y práct icode no «psiquiatr.zar» a una personano acog iendo la demanda que tieneo no ofreciéndo le ayuda asistencia len el caso de que tenga dific ultadesque no entren dentro del mode lo médico en sus diferentes variantes .
En torno al grado y t ipo de relación profesional médico-psiqu iatra Ipsicólogo clínico. nos encontramoscon que existe una dependencia relativa del segundo con respecto alprimero , independientemente de lasposibles posturas o actitudes, más omenos autoritarias o democráticas ,individuales .
Aunque evidentemente ex is te n
áreas de trabajo específicas de l psicólo go clínico . en las que no ent ra elmédico psiquiatra, el contex to es elde un servicio jerarqui zado en el queel psiquiatra es el director y coordinador del mismo .
Sobre cuál es la actitud del méd ico psiqu iatra hacia la f igura del psi có logo cl ínico - y viceversa- oprofesional recién incorporado a la ins titución sanitaria públi ca. y el contenido de las expec tativas que pued atener. hay que contar con lo quepuede conocer del posibl e desempeño concreto del psicólogo y, porel otro lado . lo que pued a conocer-desde fuera- el psicó logo de lainst itución médica psiqu iátrica. Deentrada, ¿hasta dónde le puede pedir el uno al otro?, ¿hasta dónde no?En Psiquiatría parece predominaruna orientación terapéu tica eclécti ca. En Psicología Clínic a los profesionales tenemos muy dis tintas tendencias psicoter apéut icas. Todasellas aprendidas. alguna en la Universidad. más en concreto : La Mod if icación de Conducta y el Cognitivis mo, y todas las demás: Psicoanálisis,Análisis Transaccional. Bioenergética . Gestalt , Terapia Humanist a, et c ..a partir de cir cuitos no institucionalizados de form a pública. sino siempre en forma privada.
Entiendo que no tiene cabida actu almente la formac ión en otrasorientaciones psicoterapéuticas o,más aún, la elección de or ient ación
en la Univers idad, y no sé si existenperspectivas de que puedan ir teniendo espacio.
Además, no exist e una form ació nof icia l de posgraduado para el psicólogo clínico en la institución públi casanitaria en nuestra Comunidad Valenciana. Y en otras ent iendo que lasposibilidades son bien escasas.
y es un sobreesfuerzo el intentaraprender de form a privada el desempeño de técn icas y métodos de trabajo que, por sus característ icas específicas. sólo se pued en pensar yejerce r en el marco de un servic iopúbli co.
Es claro que no se puede trabajarde igual fo rma en privado que de forma púb lica; t ienen que darse variaciones en la forma de abordaje , encuadre y técnicas indicadas a la demanda asiste ncia l.
Citando a Alejandro Torres Carbajo en su comunicación «La formac iónde posgraduados en Psicología Clínica. El sistema PIR». en el 1." Congreso Ofic ial de Psicólogos, Madrid .1984 : «Es evidente que el psicó logorec ién salido de la Facultad se vecon unos conocimientos que no lesirven para nada, o al menos paramuy poco ; lo que falta en la form ación es la transmisión y aprendizajede medios , técnicas para poder incidir en la realidad... . existe una esc isión exte rna entre el mundo académico y el aplicado ... unos investi gandatos que est án fuera de la Psicolo-
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gía Aplicada, y los que lidian diariament e co n el mundo del enfermo hacen terapéuticamente " lo que pueden" en muchas ocasiones. Es asícomo los ps icó logos salen frustrados de su carrera y, lo que es peor,sin disponer de unas técnicas bási cas para poder funcion ar como unprofesional.. . existe una gran nec esidad de modificación de este estado y de formación de posgraduados.»
Cabe pensar si se ha produci do alguna variación sustancia l del año 84a la actualidad.
Por otro lado y en lo que hace ala Titulació n Profesional y competencias: un médico psiquiatra puede,legal y administrat ivament e, hacer lomismo que un médico general - esun médico- o que un psicólogo clínico -en lo que hace a desempeñaruna función psicoterapéut ica y/o derealizar un psicodiagnóst ico- . Porsupuesto , no es así a la inversa.Existe un vacío leg islat ivo que dif icu lta que en la práct ica se dé la demarcación clara de competencias y,por tant o, de límites , y es necesarioque esta situac ión de ambigüedadse resuelva.
Ligado a lo anterior encontramosel problema de los criter ios con que«evalúa» la inst itución médico-sanitaria el grado de rendi miento y ef icacia de los profesionales del equipode Salud Mental en el área asistencial (nivel de prevención secundaria): detecc ión, diagnósti co precoz ytratamiento.
En la actualidad se efectúa alrededor de las variables «actos asistenciales», es decir , número de actuaciones por número de pacient es visitados (ambulatoriamente o a domicilio), de fo rma cuantit at iva.
Pienso que no es adecuado quese uti lice el mismo patrón para el especialista médico psiquiatra y para elespecialista psicólog o clínico.
En relación con esto y con la expectat iva sob re el tipo y característ icas de las intervenciones psicoterapéuticas del psicólogo clínico , seda con mucha frecuenc ia el JUICIOPREVIO en los otros profesionales,que por falt a de conocimiento e inform ación y, sobre tod o, de experienci a anterior de traba jo conjuntosuperponen su propio modelo : elmédico a las estimaciones que hacen. Por ejemplo: una intervenció nfamiliar, del tipo una sesión de Terapia Familiar, está recogid a inst itucionalmente de la siguiente forma:
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a) Se co nsidera a la Terapia Familiarcomo una variante psicoterapéutica:b) a niveles administrat ivos se ent iende como un acto asistencial deuna persona, aquella que es «la enferma», «a quien se le ha abierto laHistoria Clínica», independientemente del número de personas pertene c ientes al grupo familiar con quienesse est á trabajando siste máticamente.
En otro plano, pod emos pensar enla superposición del modelo médico ,muy dist into , a partir de otro ejemplo . En el perf il de funcion es del psi cólogo clíni co de los Serv icio s Psiquiátricos de la Diputación de Valencia se dice en el primer punto : «Prestar ate nc ión espec ializada a la pobla ción del área, tanto en el cen trocomo ever tualmente a domicil io ,con dedicación especial a problemasde conduc ta , psicodiagnóstico e informe psicológico.»
El término Problemas de conducta no queda claro en qué acepciónse está utili zando . En sent ido vulgar.quizás se podría suponer que se incluye todo tipo de perturbacionesdel psiquismo que tienen una manifestac ión externa, p. e.: una pers ona que en un minuto de dese structurac ión psicótica agrede indiscr iminadamente a otros, o bien un adolescente con una problemátic a social que roba, o bien un niño que t iene dif icultades para controlar esfínteres.
Tenemos además una problemática de indiferenci ación en el campode la Psicología Clínica en cuanto ala especialidad Psicología Clínica deAdultos/Psicolog ía Clínica de Niñosy Adolescent es.
La Psiquiatría de Adultos no puede tener englobada dentro de sí laPsiquiat ría Infantil. Incluso dentrodel modelo médico se toma en consideración la impresc indible demarcación de especialístas: existe la fi gura del médico general y la del médico pediatra, perf ect ament e t ipificadas .
Haría falta que, urgentísimamente,o bien se dotara a la Institución Públic a de una red de equipos especializados en Salud Mental Infantil , obien, dentr o del Equipo de SaludMent al, existieran unos especialistasen la atención y prevención de dificultades en el campo infanto -juveni l.
Finalmente, ex ist en médicos quese dedican a desarrollar su fun ción ,siendo en ocasiones de carácter exclusivamente diagnóst ica, y t ienenasumido que de forma fundament alestán al servici o del resto de la profes ión y por supuest o de los pacientes, lo cual no supone que su laborno sea fundamental; por ejemplo:
equipos de radiólogos de laboratorio, en servic ios de Anatomía Patológic a o en servicios de Neurof isiología Clínica, etc, Tomando en consideración esta realidad , quizás pudi era ayudarnos a comprender algunosaspe ctos del rol del psicólogo clínico , al comparar nuestra mejor situación , ahora sí, co n estos profesionales médicos y nuest ro trabajo en elárea del Psicodiagnóst ico , El que senos pida de un paciente tratado porotro pro fesional no t iene por qué suponer ser ni más ni menos que elot ro , ni va en detrimento de nuestraidentidad profesional .
A nivel de la práctica asistencialdiari a, quizás sería más importanteconsiderar no tant o la forma en laque al Psicólogo Clínico le derivan o
le llegan los pacient es y quién lohace, sino si tiene y se le reconocela suficiente autonomía com o paraque pueda decidir proponer o no ala persona que demanda un tratamiento o una forma de intervencióndeterminada, y que la manera elegida sea la que considera más ade cuada el profesional, teniendo en cuenta, evidentemente, las necesidadesasistenc iales en el centro en el quetr abaja.
BIBLIOGRAFíA
Camp de Morvedr e. Experien cia de unCentro de Salud Mental, 198 1. Ora
Josefa L1inares L1orc a, ex médica adjunta del Hosp ital Psiquiátrico de Sétera. Colabora: Marina Albaladejo Fosar .
Unidades de Salud Mental. Normas defuncionamiento. INSALUD. "Papelesdel Colegio», n.o 26 /junio 86.
Memoria estadística 1987. Centro deSalud Mental La Safor , Área Sanitaria15 , Dr. Alf redo Orte ll Sivera, médi coadjunto Servicios Psiquiát ricos Diputación de Valencia
I Jornadas sobre el Rol Profesional delPsicólogo. Abril 1986. Colegio Ofi cialde Psicólogos .
La praxis clínica . el psicólogo clínico y elpsico terapeuta . Licenciado XavierSerrano.
La Formación de Posgraduados en Psicología Clínica. El Sistema PIR licenciado Alejandro Torres Carbajo XVIIICongreso Oficial de Psicólogos.
Unidades de Salud Mental: Normas de funcionamientoINSA LUD
Hasta el momento actu al, la ate nción psiquiátr ica ext rahospitalariaproporcionada por el lnsalud se limitaba a la consulta de Neuropsiquiatría. Este tipo de asistencia puedecalifi carse , en general, como pocoeficaz, pero so bre todo muy distante de esquemas de funcionamientoscomunitarios y muy poc o coordinadaco n los dispositivos pr imarios delárea de salud . Esta situación ha conducido a modificación de la filosofíaasistencial del Insalud, que podríaresumirse en:
a) Una co ncepc ión más ecológicade la Salud Mental .
b) La necesidad de desarrollarunos patrones de actuación enmarcados en el ámbito de la Psiqui atríaComunitaria.
Teniendo en cuenta estos criterios , el lnsalud va a poner en march aunas Unidades de Salud Mental , queestarán integradas por tres profesionales:
1 Psiquiatra1 Psicólogo1 ATS .Estas Unid ades reúnen las si
guientes características :a) Son multidisciplinarias .b) Son unidades especializadas
en Área de Salud Mental.e) Su ámbito de actuación se lo
ca liza en la Comunidad, en estrech a
coordinac ión con los Equip os deAtención Primaria.
Estas Unidades const ituyen unprimer esbozo de los Equipos de Salud Mental Comunitaria, que asumirán la asiste nc ia psiquiátrica de cadaÁrea de Salud . Por ello , tenie ndo encuenta el informe de la Comis ión Ministerial para la Reforma Psiquiátr ica, del Mini st erio de Sanidad y Consumo , es preciso lograr una int egración funcional con el resto de los dispositivos asistenciales psiquiátricosdependientes de otras administraciones, con el fin de alcanzar una utilización óptima de los recursos públicos dedi cados a Salud Mental.Esta coordinación deb erá impulsarse desde los «Comités de enlace ycoordinación», tal y com o se contempla en las recomendaciones delmencion ado informe.
1. FUNCIONES DE LAS UNIDADESDE SALUD MENTAL
1. Asistenciala) En los consultorios .Podr á ser efectuada por cualquie
ra de los profesionales integrantesde la Unidad . En su mayor parte setratará de consultas programadas.Cabe admitir la consulta espontáneaen función de la urgencia y la grave-
dad del cuadro de circunstancias sociales y geográf icas (largos desplazamient os) .
La labor asistenc ial se centr arátanto en pacientes remit idos desdelos Equipos de Atención Primariacomo en el seguimiento de enfermosdados de alta desde las unidades dehospitalizac ión. Esta tarea asistenc ial incl uirá los controles farmacoló gicos, entrevistas exp loratorias , elaborac ión de informes, así como unaseri e de actividades, ahora posiblesgracias a la adopción de una jornadade 40 horas semanales , com o psicoterapias individuales y de grupo , terapias familiares , et c .
b) Domiciliarias.Será desarrollada fund amental
ment e por el ATS , si bien, en casonecesario, el psicólogo o el psiquiatra deberá desplazarse al domiciliodel enfermo
e) Desplazamiento de la Unidadde alguno de sus componentes aotras loc alidades del Área de Salud .para realizar la atención' «in situ».
d) De urgencias, en col aboracióncon el resto de los dispositivos psiquiátricos de la zona.
e) Colaboración con centros hospitalarios de la red del lnsalud. Estaco laborac ión eng loba:
Reali zac ión de interconsultashospitalarias en aquellos centros
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que carezcan de unidades depsiquiatría.Co laboración en guardias psiquiátricas .
Asimismo, resulta imprescindiblelograr una íntima coordinación entrelas Unidades Intra hospitalarias y lasUnidades de Salud Mental ambulatorias.
f) Interconsultas con los Equiposde Atención Primaria, que deben tener una dobl e f inalidad:- Clínica.- Formativa.
g) Aplic ación de técnicas que faciliten la rehabilitación y la reinserción soc ial de estos pacient es . Estetipo de ac tividad debería realizarse através de programas con juntos desarrollados por las Unidades de Salud Mental y los Servic ios Soc ialescomunitarios .
Con todo esto se persigu en los siguientes objet ivos:
A. Elevación del nivel de SaludMental del área.
B. Mejora global de la ate nción alenfermo mental.
C. Disminución del número de primeros ingresos en las Unidades deHospitalización Psiquiátrica.
D. Drástica redu cción del númerode reingresos.
E. Disminución de la duración delas hosp italizac iones, gracias a lamejora de las prestac iones extrahospitalarias, que deberán permitir altasmás precoces , y una reducción en elnúmero de ingresos .
F. Reducción de la margin ación ydel aislamiento generados por la enfermedad mental (en colaboracióncon los Servi cios Sociales ).
G. Incremento de la calidad devida de los sectores de la pobl ac iónque presenta prob lemas mentales .
2 . Apoyo a los Equipos deAtención Primaria
Con el fin de realizar más fácilmente est a función y para una mejorintegración en la comunidad, las Unidades de Salud Ment al se ubicará n,siempre que sea posibl e, en Centrosde Salud .
La func ión de apoyo se ejerce rá:A) A través de una labor de infor
mación general sobre los profesionales que componen los Equipos deAten ción Primaria, con los siguientes objetivos:
Difusión de la idea de que lostr astornos psíquicos deben sertratados ; que estos tratamientosconducen a una remisión total enun alto porcentaje de enfermos y
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una mejoría notable en los restantes.Modi ficación de acti tudes que favorecen la marginación del enfermo psíquico .Concienciación de que los enfe rmos deb en vivir en la comu nidad,donde deben ser atendidos.Identif icación de la magnitud delproblema y de los costes sociales y económicos generados porlos trastornos psiquiátricos.
B) Inform ación sobre actuac ionesespecíficas que posibiliten el tratamiento de enfermos psíquicos porlos Equipos de Aten ción Primaria.
C) Programación de sesiones cl ínicas y evaluac ión conjunta de casosen los que intervengan los Equipo sde Atención Primaria y Unidades deSalud Mental.3 . Funcion es pre ventivas y de
promoción de la Salud Mentala) Educación para la Salud Men
tal.Tiene como objetivo la adquisición
de una serie de conocimientos y lamodif icación de hábitos y actividades negativas, con el fin de incrementar el nivel de salud. Esto puederealizarse por :
Actu aciones direct as, eje rcidassobre :
Col ect ivo s , por medio decharlas, coloquios, etc .Sobre las personas que acudan a las Unidades de SaludMental.
Actu aciones ind irecta s : laborejercida sobre otros profesionales que interv ienen en los Servicios de Salud (Equipos de Atención Primaria, Serv icio s Sociales , etc.) .
b) Colabo rac ió n en programasprevent ivos específ icos.4 . Investigación
La investigación de las Unidadesde Salud Men tal se centrará fund amentalmente en temas epidemiológicos, pers iguiendo los sigu ientes objetivos:
Evaluación de las tasas de inc iden cia y prevalencia de los trastornos mentales en un área desalud det erminada.Determinación de las necesidades asistenciales psiquiátricas yde los niveles de utili zación delos Servicios de Salud por partede los enf ermos mentales .Determinación de factores amobientales que condicionan la aparición de permanenc ia y la evolu ción de trastornos mentales .
JI. METODOLOGíA DE TRABAJO
Las Unidades de Salud Ment alcomparti rían con los Equ ipos deAtención Primaria una misma meto dología de trabajo , que puede resu mirse en :
a) Diagnóstico de la situación desalud del área- Desc ripción del nivel de salud .- Identific ac ión de los problemasde salud .- Determinación de los factorescond icionantes (medio físico , estructura socioeconómica, demografía, recursos sanitarios).- Evaluación de las consec uenc iasde los diferentes problemas detectados .
b) Formulac ión de un plan, queincluye:
Estab lecimi ento de pr iorid adesen fun ción de la magni tud de losdiferent es problemas, de su trascendencia sociocultural , de la relación costo-eficacia, etcétera.Establecimiento de objetivo s enfunción de las prioridades .Determinación de act ividades yelaborac ión de programas.Evaluación de los resultados obtenidos .Análisis de los obs táculos .Requis itos necesarios para lapuesta en march a del plan.
c ) Abordaje int egral del problemasalud-enfermedad. d) Situación
enmarcada en el seno de laComun idad .
Esto implica la part icipación delciudadano en las tareas de planif icación , organización , funcionamient o y control de la Unidad.
111. FUNCIONES DE LOSPROFESIONALES QUEINTEGRAN LAS UNIDADES DESALUD MENTAL
A. Funciones del psiquiatra1.o Coord inac ión y dirección de
las Unidades de Salud Mental, coordinación con el Equipo de AtenciónPrimaria y con los rest antes disposit ivos psiqu iátricos del Área de Salud .
2 . o Atención esp ecializada alsector de la población que le corresponda, desplazamiento a otras localidades del Area de Salud con finesasiste nciales .
3 . o Indicación de hosp italizacio nes y de la derivación de pacientesa otros especia list as o a otros cen tros .
Funciones del médico psiquiatra
Normas de funcionamiento de los ServiciosPsiquiátricos de la Diputación de Valencia
45 %45%40 %
horas
10 %10 %15 %
con el informe cor respondiente .4. Part icipar en las actividades
formativas del equipo.5. Partic ipar en los programas de
promoción de salud y prevención,junto a otros profesionales del área.
6 . Efectuar trabajos de investig ac ión, en colaboración con el restodel equipo .
7. Colaborar en la ejec ución delas correspondientes tareas administ rat ivas, como emisión de informes, evaluación, registr o y memoriaanual.
3 . Parti cip ar con el ' resto delequipo en las actividades formativas.
4. Colaborar igualmente en losprogramas de promoción de salud ypreventivos .
5 . Efectuar trabajos de investi gación .
6. Colaborar en las tareas de planificación y administración.
mensuales asistenc iales para el psicólogo y el psiquiatra y de 70 horaspara el ATS
2 . o Funciones de apoyo a losEquipos de Atención Primaria y depromoción de la Salud Men tal.
Psiquiatr a 20 %Psicólogo 15 %ATS 15 %3 .o Investigación y Estudios Epi -
dem iológicos .Psiquiatr a(Coordinación) 10 %Psicólogo 20 %ATS 20 %4 . o Reuniones de la Unidad de
Salud Mental y reuniones de coordinación con los Equip os de AtenciónPrimaria con otras Unidades ps iquiátricas.
Psiquiat ra 15 %Psicólogo 10 %ATS 10 %5 . o Fun c ion es adminis tra tivas ,
elaboración de informes, es tadíst icas, memorias .
Psiq uiatraPsicólogoATS.
1. Prestar atención especializadaa la población del área, tanto en elcentro como eventualmente a domicilio. con dedicac ión especial a problemas de conducta, psicodi agnóstico e informes psicológicos
2 Colaboración en las inter consultas con los equipos de atenciónprimaria o con otros especialistasdel área.
1. Prestar atenc ión especializadaa la población del área terr itorial quele corresponda. Dicha atención podrá prestarla en el propio CSM o adomici lio, así como en cualquiera delas Unidades de hospitalización uotros recursos con que cuente elárea.
2 . Coordinación con los equiposde atención primaria y restantes dispositivos psiquiátricos o soc iales delárea
3. Dirigir pacientes a los médicosde cabecera o a ot ros especialistas
A títu lo orientativo, se propone lasigu ient e dist ribución de act ividades:
1. o Actividad Asistencial: la ac ti vidad asistencial oc upará el mayorporcentaje de t iempo del horario labo ral, siguiendo la distribución siguiente :
PsiquiatraPsicólogoATSEsto implica entre 75-80
IV. DISTRIBUCiÓN DEACTIVIDADES
maria y en los programas de prevenc ión y promoc ión .
7 .o Impar t ir fo rmación de Enfermería en pregrado y posgrado, den:t ro de la Unidad de Salud Me ntal.
8 .o Part ic ipar en la realización deinvest igac iones ep idemiológicas ycientíf icas que se desarrollen en laUnidad.
9 .o Realizar act ividades de educación en Salud Mental y participaren programas prevent ivos .
4 .o Part ic ipac ión en interconsultas y en sesiones clíni cas con losEquipos de Atención Primaria.
5. o Coordinación y part ic ipaciónde las act ividades de prevención ypromoción de la Salud Menta l.
6 .o Coordinación de los estudiosepidemiológicos realizados por lasUnidades de Salud Mental.
7. o Org anización de las sesionescl ínicas y reuniones de la Unidad.
8 . o Fu nciones administ rativas ,realizac ión de informes. estadísticasy memoria.
8 . Funciones del ps icólogo1 .o Atención especializada, psi
co terapias. elabo ración de informespsicoló gicos , psicodiagnóst ico .
2. o Desplazamiento a otras localidades del Área de Salud , co n f inesasistenciales ; visitas domic iliarias encasos necesarios.
3 . o Colaboración de las inte rcon sultas con los Equipos de Atenc iónPrimaria.
4 . o Intervenc ión en las tareas deprevenc ión y pro moc ión de la SaludMen tal.
5 . o Realización de los estudiosepidemiológicos y otras labores deinvestigación desarrolladas por lasUnidades de Salud Mental.
6 .o Part ic ipac ión en las reunio nes de las Unidades de Salud Mental y en reuniones de coor dinació nco n ot ros dispos it ivos asistenciales .
7 . o Colaboración en las tareasadminist rativ as, elaboración de estadíst icas , memorias , etc.
C. Funciones del ATS.1. o Est ablecer el primer contac
to con el usuario a través de la elaboración de la historia psicoso cial(según modelo), valorando la urgenc ia de la demanda y estab leciendo laci tac ión.
2 . o Efec tuar el control y seguimiento de los paciente s que han sidoate nd idos por la Unidad, mediant e visita domic iliaria o desde la prop iaUnidad.
3 .o Realizar vis itas domic iliariaspara est ablecer pr imeros contac tos .efectuar seguimientos y administ rartratamientos .
4 . o Administ rar t ratamientos enla Unidad de Salud Mental.
5 .o Part icipa r y colaborar en lasdistintas terapias que se realicen enla Unid ad.
6 .o Participar en las tareas deapoyo en activ idades clíni cas , fo rmativas , de investigación y coo rdinació n a los Equipo s de Atenc ión Pri-
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