BAB IPENDAHULUAN
Osteoporosis merupakan penyakit metabolisme tulang yang ditandai
pengurangan massa tulang, kemunduran mikroarsitektur tulang dan
fragilitas tulang yang meningkat, sehingga resiko fraktur menjadi
lebih besar (Kaniawati, 2003; Hammett, 2004; Sennang, 2006).Para
ahli tulang Indonesia sepakat bahwa dengan meningkatnya harapan
hidup rakyat Indonesia penyakit kerapuhan tulang akan sering
dijumpai. Sejak tahun 1990 sampai 2025 akan terjadi kenaikan jumlah
penduduk Indonesia sampai 41,4% dan osteoporosis selalu menyertai
usia lanjut baik perempuan maupun laki-laki, meskipun diupayakan
pengobatan untuk mengobati osteoporosis yang sudah terlambat dan
upaya pencegahan dengan mempertahankan massa tulang sepanjang hidup
jauh lebih dianjurkan (Djokomoeljanto, 2003).Kerapuhan tulang yang
disebut sebagai penyakit osteoporosis adalah pengurangan massa dan
kekuatan tulang dengan kerusakan mikroarsitektur dan fragilitas
tulang, sehingga menyebabkan tulang rapuh dan mudah patah.
Osteopenia menunjukkan bahwa telah terjadi penurunan volume tulang
(Djokomoeljanto, 2003; Hammett, 2004; Setyohadi, 2006).Insiden
osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki dan
merupakan problema pada wanita pascamenopause. Osteoporosis di
klinik menjadi penting karena problema fraktur tulang, baik fraktur
yang disertai trauma yang jelas maupun fraktur yang terjadi tanpa
disertai trauma yang jelas (Djokomoeljanto, 2003).
BAB IIOSTEOPOROSIS1. DefinisiOsteoporosis adalah penyakit tulang
sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas masa tulang dan
perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi mudah
patah dan rapuh ( setiyohadi, 2006).Osteoporosis merupakan penyakit
metabolik tulang atau disebut juga penyakit tulang rapuh atau
tulang keropos. Osteoporosis diistilahkan juga dengan penyakit
silent epidemic karena sering tidak memberikan gejala hingga
akhirnya terjadi fraktur (patah) (Dalimartha, 2002).
2. EtiologiAda 2 penyebab utama osteoporosis, yaitu pembentukan
massa puncak tulang yang selama masa pertumbuhan dan meningkatnya
pengurangan massa tulang setelah menopause. Massa tulang meningkat
secara konstan dan mencapai puncak sampai usia 40 tahun, pada
wanita lebih muda sekitar 30-35 tahun. Walaupun demikian tulang
yang hidup tidak pernah beristirahat dan akan selalu mengadakan
remodelling dan memperbaharui cadangan mineralnya sepanjang garis
beban mekanik. Faktor pengatur formasi dan resorpsi tulang
dilaksanakan melalui 2 proses yang selalu berada dalam keadaan
seimbang dan disebut coupling. Proses coupling ini memungkinkan
aktivitas formasi tulang sebanding dengan aktivitas resorpsi
tulang. Proses ini berlangsung 12 minggu pada orang muda dan 16-20
minggu pada usia menengah atau lanjut. Remodelling rate adalah
2-10% massa skelet per tahun (Setyohardi,., 2006). Proses
remodelling ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu faktor
lokal yang menyebabkan terjadinya satu rangkaian kejadian pada
konsep Activation Resorption Formation (ARF). Proses ini
dipengaruhi oleh protein mitogenik yang berasal dari tulang yang
merangsang preosteoblas supaya membelah membelah menjadi osteoblas
akibat adanya aktivitas resorpsi oleh osteoklas. Faktor lain yang
mempengaruhi proses remodelling adalah faktor hormonal. Proses
remodelling akan ditingkatkan oleh hormon paratiroid, hormon
pertumbuhan dan 1,25 (OH)2 vitamin D. Sedang yang menghambat proses
remodelling adalah kalsitonin, estrogen dan glukokortikoid.
Proses-proses yang mengganggu remodelling tulang inilah yang
menyebabkan osteoporosis (Sinnathamby, 2010).Selain gangguan pada
proses remodelling tulang faktor lainnya adalah pengaturan
metabolisme kalsium dan fosfat. Walaupun terdapat variasi asupan
kalsium yang besar, tubuh tetap memelihara konsentrasi kalsium
serum pada kadar yang tetap. Pengaturan homeostasis kalsium serum
dikontrol oleh organ tulang, ginjal dan usus melalui pengaturan
paratiroid hormon (PTH), hormon kalsitonin, kalsitriol (1,25(OH)2
vitamin D) dan penurunan fosfat serum. Faktor lain yang berperan
adalah hormon tiroid, glukokortikoid dan insulin, vitamin C dan
inhibitor mineralisasi tulang (pirofosfat dan pH darah). Pertukaran
kalsium sebesar 1.000 mg/harinya antara tulang dan cairan
ekstraseluler dapat bersifat kinetik melalui fase formasi dan
resorpsi tulang yang lambat. Absorpsi kalsium dari gastrointestinal
yang efisien tergantung pada asupan kalsium harian, status vitamin
D dan umur. Didalam darah absorpsi tergantung kadar protein tubuh,
yaitu albumin, karena 50% kalsium yang diserap oleh tubuh terikat
oleh albumin, 40% dalam bentuk kompleks sitrat dan 10% terikat
fosfat (Sinnathamby, 2010).
3. Faktor Risiko Osteoporosis 1. Usia Tiap peningkatan 1 dekade,
resiko meningkat 1,4-1,82. Genetik Etnis (kaukasia dan oriental
> kulit hitam dan polinesia) Seks (wanita > pria) Riwayat
keluarga3. Lingkungan Defisiensi kalsium Aktivitas fisik kurang
Obat-obatan (kortikosteroid, anti konvulsan, heparin, siklosporin)
Merokok, alkohol Resiko terjatuh yang meningkat (gangguan
keseimbangan, licin, gangguan penglihatan)4. Hormonal dan penyakit
kronik a. Defisiensi estrogen, androgenb. Tirotoksikosis,
hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolismec. Penyakit kronik
(sirosis hepatis, gangguan ginjal, gastrektomi)5. Sifat fisik
tulang a. Densitas (massa)b. Ukuran dan geometric.
Mikroarsitekturd. Komposisi6. Faktor resiko faktur panggul
yaitu,:a. Penurunan respons protektif Kelainan neuromuscular
Gangguan penglihatan Gangguan keseimbanganb. Peningkatan fragilitas
tulang Densitas massa tulang rendah Hiperparatiroidismec. Gangguan
penyediaan energi Malabsorpsi
4. Klasifikasi Osteoporosis1. Osteoporosis primer a.
Osteoporosis primer tipe 1 adalah osteoporosis pasca menopause.
Pada masa menopause, fungsi ovarium menurun sehingga produksi
hormon estrogen dan progesteron juga menurun. Estrogen berperan
dalam proses mineralisasi tulang dan menghambat resorbsi tulang
serta pembentukan osteoklas melalui produksi sitokin. Ketika kadar
hormon estrogen darah menurun, proses pengeroposan tulang dan
pembentukan mengalami ketidakseimbangan. Pengeroposan tulang
menjadilebihdominan (Wirakusumah, 2007). b. Osteoporosis primer
tipe II adalah osteoporosis senilis yang biasanya terjadi lebih
dari usia 50 tahun. Osteopososis terjadi akibat dari kekurangan
kalsium berhubungan dengan makin bertambahnya usia (Hortono, 2000).
c. Osteoporosis primer tipe III adalah osteoporosis idiopatik
merupakan osteoporosis yang penyebabnya tidak
diketahui.Osteoporosis ini sering menyerang wanita dan pria yang
masih dalam usia muda yang relative jauh lebih muda (Hortono,
2000). 2. Osteoporosis sekunderOsteoporosis sekunder terjadi kerana
adanya penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi kepadatan massa
tulang dan gaya hidup yang tidak sehat. Faktor pencetus dominan
osteoporosis sekunder adalah sepeti di bawa ( Wirakusumah, 2007) :
a. Penyakit endokrin : tiroid, hiperparatiriod, hipogonadisme b.
Penyakit saluran cerna yang memyebabkan absorsi gizi
kalsium.fosfor. vitamin D) terganggu. c. Penyakit keganasan (
kanker) d. Konsumsi obat obatan seprti kortikosteriod e. Gaya hidup
yang tidak sehat seperti merokok, kurang olahraga. Tabel 1.
Karakteristik osteoporosis tipe 1 dan 2Tipe 1Tipe 2
Umur50-75>70
Perempuan:laki-laki6:12:1
Tipe kerusakan tulangTerutama trabekular tinggi
Trabekular dan kortikal rendah
Born turnoverTinggiRendah
Lokasi fraktur terbanyakVertebra, radius distalVertebra, colum
femuralis
Fungsi paratiroidMenurunMeningkat
Efek esterogenTerutama skeletalTerutama ekstraskeletal
Etiologi utamaDefisiensi esterogenPenuaan, defisiensi
esterogen
Sumber Setyohardi,, 2006
5. PatogenesisPembentukan ulang tulang adalah suatu proses yang
terus menerus. Pada osteoporosis, massa tulang berkurang, yang
menunjukkan bahwa laju resorpsi tulang pasti melebihi laju
pembentukan tulang. Pembentukan tulang lebih banyak terjadi pada
korteks (Setyohardi,, 2006).A. Proses Remodelling Tulang dan
Homeostasis KalsiumKerangka tubuh manusia merupakan struktur tulang
yang terdiri dari substansi organik (30%) dan substansi mineral
yang paling banyak terdiri dari kristal hidroksiapatit (95%) serta
sejumlah mineral lainnya (5%) seperti Mg, Na, K, F, Cl, Sr dan Pb.
Substansi organik terdiri dari sel tulang (2%) seperti osteoblas,
osteosit dan osteoklas dan matriks tulang (98%) terdiri dari
kolagen tipe I (95%) dan protein nonkolagen (5%) seperti
osteokalsin, osteonektin, proteoglikan tulang, protein morfogenik
tulang, proteolipid tulang dan fosfoprotein tulang.
(Djokomoeljanto, 2003).Tanpa matriks tulang yang berfungsi sebagai
perancah, proses mineralisasi tulang tidak mungkin dapat
berlangsung. Matriks tulang merupakan makromolekul yang sangat
bersifat anionik dan berperan penting dalam proses kalsifikasi dan
fiksasi kristal hidroksi apatit pada serabut kolagen. Matriks
tulang tersusun sepanjang garis dan beban mekanik sesuai dengan
hukum Wolf, yaitu setiap perubahan fungsi tulang akan diikuti oleh
perubahan tertentu yang menetap pada arsitektur internal dan
penyesuaian eksternal sesuai dengan hukum matematika. Dengan kata
lain, hukum Wolf dapat diartikan sebagai bentuk akan selalu
mengikuti fungsi. (Djokomoeljanto, 2003)B. Patogenesis Osteoporosis
primer Setelah menopause maka resorpsi tulang akan meningkat,
terutama pada dekade awal setelah menopause, sehingga insidens
fraktur, terutama fraktur vertebra dan radius distal meningkat.
Estrogen juga berperan menurunkan produksi berbagai sitokin oleh
bone marrow stromal cells dan sel-sel mononuklear, seperti IL-1,
IL-6 dan TNF- yang berperan meningkatkan kerja osteoklas, dengan
demikian penurunan kadar estrogen akibat menopause akan
meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut sehingga aktivitas
osteoklas meningkat. (setyohardi,, 2006)
Gambar 1. Gambaran mikroskopik tulang osteoporosis (Sumber:
Ikawati, 2011)Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopouse
juga menurunkan absorbsi kalsium di usus dan meningkatkan ekskresi
kalsium di ginjal. Selain itu menopouse juga menurunkan sintesis
berbagai protein yang membawa 1,25 (OH)2D sehingga pemberian
esterogen akan meningkatkan konsentrasi 1,25(OH)2D di dalam plasma.
Tetapi pemberian esterogen transdermal tidak akan meningkatkan
sintesis protein tersebut karena esterogen transdermal tidak
diangkut melalui hati. Walau demikian esterogen trandermal tetap
dapat meningkatkan absrobsi kalium di usus secara langsung tanpa
dipengaruhi vitamin D. Untuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium
akibat menopause, maka kadar PTH akan meningkat pada wanita
menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat. Pada
menopause, kadangkala didapatkan peningkatan kadar kalsium serum,
dan hal ini disebabkan oleh menurunnya volume plasma, meningkatnya
kadar albumin dan bikarbonat, sehingga meningkatkan kadar kalsium
yang terikat albumin dan juga kadar kalsium dalam bentuk garam
kompleks. Peningkatan bikarbonat pada menopause terjadi akibat
penurunan rangsang respirasi, sehingga terjadi relatif asidosis
respiratorik (Setyohardi,, 2006).C. Patogenesis Osteoporosis
SekunderSelama hidupnya seorang wanita akan kehilangan tulang
spinalnya sebesar 42% dan kehilangan tulang femurnya sebesar 58%.
Pada dekade ke-8 dan 9 kehidupannya, terjadi ketidakseimbangan
remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan
formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan
kehilangan massa tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan
peningkatan resiko fraktur.Defisiensi kalsium dan vitamin D juga
sering didapatkan pada orang tua. Hal ini disebabkan oleh asupan
kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorpsi dan
paparan sinar matahari yang rendah. Defisiensi vitamin K juga akan
menyebabkan osteoporosis karena akan meningkatkan karboksilasi
protein tulang misalnya osteokalsin. Penurunan kadar estradiol
dibawah 40 pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan osteoporosis,
karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause (penurunan kadar
estrogen yang mendadak), maka kehilangan massa tulang yang besar
seperti pada wanita tidak pernah terjadi. Dengan bertambahnya usia,
kadar testosteron pada laki-laki akan menurun sedangkan kadar Sex
Hormone Binding Globulin (SHBG) akan meningkat. Peningkatan SHBG
akan meningkatkan pengikatan estrogen dan testosteron membentuk
kompleks yang inaktif (Setiyadi, 2006).Penurunan hormon pertumbuhan
(GH) dan IGF-1 juga berperan terhadap peningkatan resorpsi tulang.
Tetapi penurunan kadar androgen adrenal (DHEA dan DHEA-S) ternyata
menunjukkan hasil yang kontroversial terhadap penurunan masa tulang
pada orang tua. Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap
kehilangan massa tulang pada orang tua adalah faktor genetik dan
lingkungan (merokok, alkohol, obat-obatan, imobilisasi lama).
Resiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah resiko terjatuh
yang lebih tinggi pada orang tua dibandingkan orang yang lebih
muda. Hal ini berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, gangguan
keseimbangan dan stabilitas postural, gangguan penglihatan, lantai
yang licin atau tidak rata. (Setyohardi, 2006)
6. Gambaran KlinisOsteoporosis dapat berjalan lambat selama
beberapa dekade, hal ini disebabkan karena osteoporosis tidak
menyebabkan gejala fraktur tulang. Beberapa fraktur osteoporosis
dapat terdeteksi hingga beberapa tahun kemudian. Tanda klinis utama
dari osteoporosis adalah fraktur pada vertebra, pergelangan tangan,
pinggul, humerus, dan tibia. Gejala yang paling lazim dari fraktur
korpus vertebra adalah nyeri pada punggung dan deformitas pada
tulang belakang. Nyeri biasanya terjadi akibat kolaps vertebra
terutama pada daerah dorsal atau lumbal. Secara khas awalnya akut
dan sering menyebar kesekitar pinggang hingga kedalam perut. Nyeri
dapat meningkat walaupun dengan sedikit gerakan misalnya berbalik
ditempat tidur. Istirahat ditempat tidaur dapat meringankan nyeri
untuk sementara, tetapi akan berulang dengan jangka waktu yang
bervariasi. Serangan nyeri akut juga dapat disertai oleh distensi
perut dan ileus (Broto, 2004).
Tulang normal
Osteoporosis
Gambar 2. Potongan transversal tulang (sumber :
http://medlib.med.utah.edu/, 2011)
Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan osteoporosis
bila didapatkan : Patah tulang akibat trauma yang ringan. Tubuh
makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang. Gangguan otot
(kaku dan lemah) Secara kebetulan ditemukan gambaran radiologik
yang khas.7. DiagnosisDiagnosis osteoporosis umumnya secara klinis
sulit dinilai, karena tidak ada rasa nyeri pada tulang saat
osteoporosis terjadi walau osteoporosis lanjut. Khususnya pada
wanita-wanita menopause dan pasca menopause, rasa nyeri di daerah
tulang dan sendi dihubungkan dengan adanya nyeri akibat defisiensi
estrogen. Masalah rasa nyeri jaringan lunak (wallaca tahun1981)
yang menyatakan rasa nyeri timbul setelah bekerja, memakai baju,
pekerjaan rumah tangga, taman, dan lain-lain. Jadi secara anamnesa
mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda sekunder yang menunjang
terjadinya osteoporosis seperti (Lane, 2003) Tinggi badan yang
makin menurun. Obat-obatan yang diminum. Penyakit-penyakit yang
diderita selama masa reproduksi, klimakterium. Jumlah kehamilan dan
menyusui. Bagaimana keadaan haid selama masa reproduksi. Apakah
sering beraktivitas di luar rumah , sering mendapat paparan
matahari cukup. Apakah sering minum susu, Asupan kalsium lainnya.
Apakah sering merokok, minum alkohol8. Pemeriksaan FisikTinggi
badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita
osteoporosis. Demikian juga gaya berjalan penderita osteoporosis,
deformitas tulang, nyeri spinal. Penderita dengan osteoporosis
sering menunjukkan kifosis dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi
badan (Setyohardi, 2006).9. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan
radiologiGambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah
penipisan korteks dan daerah trabekuler yang lebih lusen. Hal ini
akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran
picture-frame vertebra. (Setyohardi,, 2006)Pemeriksaan Densitas
Massa tulang (Densitometri)Densitas massa tulang berhubungan dengan
kekuatan tulang dan resiko fraktur. Secara umum setiap terjadi
penurunan densitas tulang sebesar 1 standar deviasi di bawah
rata-rata densitas mineral tulang orang dewasa muda akan
meningkatkan terjadinya fraktur sebanyak 2-3 kali.
(setyohardi,2006)Berbagai metode yang dapat digunakan untuk menilai
masa tulang adalah single photon absorptiometry (SPA) dan single
energy X-ray absorptiometry (SPX) lengan bawah dan tumit;
dual-photon absorptiometri (DPA) dan dual-energy X-ray
absorptiometry (DPX) lumbal dan proximal femur; dan quantitative
computed tomography (QCT) (Setyohardi, 2006). untuk menilai hasil
pemeriksaan Densitometri tulang, digunakan kriteria kelompok kerja
WHO, yaitu:1. Normal bila densitas massa tulang di atas -1 SD
rata-rata nilai densitas massa tulang orang dewasa muda (T-score)2.
Osteopenia bila densitas massa tulang diantara -1 SD dan -2,5 SD
dari T-score.3. Osteoporosis bila densitas massa tulang -2,5 SD
T-score atau kurang.4. Osteoporosis berat yaitu osteoporosis yang
disertai adanya fraktur.Pada vertebra densitas tulang yang biasanya
dilihat adalah nilai rata- rata densitas tulang L2-L4 dan pada
sendi panggul yang dihitung adalah kolumna femoralis, segitiga ward
dan trochanter mayor (setyohardi, 2006).Indikasi densitometri
tulang (setyohardi,, 2006) :1. Wanita premenopouse dengan resiko
tinggi, misalnya hipomenorea, atau amenore, menopouse akibat
pembedahan atau anorexia nervosa.2. Laki-laki dengan satu atau
lebih faktor resiko, misalnya hipogonadisme (testoteron rendah),
pengguna alkohol, osteoporosis pada radiografi atau fraktur karena
trauma ringan.3. Imobilisasi lama (lebih dari 1 bulan)4. Masukan
kalsium yang rendah lebih dari 10 tahun5. Arthritis Reumatoid atau
ankylosing spondylitis sselama lebih dari 5 tahun terus-menerus6.
Awal pengobatan kortikosteroid atau metotreksat dan setiap 1-2
tahun pengobatan7. Menggunakan terapi antikonvulsan dengan dilantin
atau fenobarbital selama lebih dari 5 tahun.8. Kreatinin klirens +
1Sangat rendahTidak ada terapiUlang densitometri tulang bila ada
indikasi
0 s/d 1RendahTidak ada terapiUlang densitometri tulang setelah 5
tahun
-1 s/d 0RendahTidak ada terapiUlang densitometri tulang setelah
2 tahun
-1 s/d 2,5SedangTindakan pencegahan osteoporosisUlang
densitometri tulang setelah 1 tahun
