BAB I PENDAHULUAN
Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai
jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang
saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Fungsi utama
sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat gerak,
sehingga jika sampai terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua
fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal
merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan seluruh
struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi
penyakit yang berbahaya dan bahkan dapat membahayakan
jiwa.Osteomielitis sendiri merupakan suatu bentuk proses inflamasi
yang terjadi pada tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat
infeksi dari kuman-kuman piogenik. Haemophilus influenzae dan
salmonella dapat menyebabkan osteomyelitis, namun Staphylococcus
adalah organisme yang bertanggung jawab untuk 90% kasus
osteomyelitis akut. Sedangkan pada anak-anak penyebab osteomyelitis
yang paling sering adalah akibat dari Streptococcus.Diagnosis
infeksi tulang dan sendi dapat ditegakkan dari tanda-tanda yang
tampak pada pemeriksaan fisik. Pada lokasi perifer, gejala seperti
efusi sendi dan nyeri pada metafisis yang terlokalisir, dengan atau
tanpa pembengkakan, dapat dengan mudah membantu kita menetapkan
diagnosis. Namun pada panggul, pinggul, tulang belakang, tulang
belikat dan bahu, penegakan diagnosis terjadinya infeksi sulit
untuk ditentukan, sehingga pemeriksaan penunjang, seperti
pencitraan dengan foto polos, Computed Tomography (CT) scan,
Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan radionuklir dapat memudahkan
dan menegakkan diagnosis dari osteomielitis.!3
BAB II
I. Definisi
Osteomielitis (osteo-berasal dari kata Yunani yaitu osteon yang
berarti tulang, myelo yang artinya adalah sumsum, disertai itis
yang berarti peradangan) sehingga secara sederhana artinya adalah
infeksi pada tulang atau sumsum tulang.1 Berdasarkan kamus
kedokteran Dorland, osteomielitis ialah radang tulang yang
disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai agen infeksi
lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau
dapat tersebar melalui tulang,melibatkan sum-sum, korteks, dan
periosteum.1
II. Epidemiology
Osteomielitis masih merupakan permasalahan di Indonesia
mengingat rendahnya tingkat hiegenis, pemahaman mengenai
penatalaksaan yang belum baik, diagnosis yang sering terlambat
sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronis dan
fasilitas diagnostik yang belum memadai, khususnya di pusat-pusat
kesehatan perifer. Pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang
cukup lama dan biaya yang tinggi sehingga tidak sedikit
penderitanya yang tidak mampu mendapatkan diagnosa dan pengobatan
yang memadahi. Banyak pasien dengan fraktur terbuka yang datang
terlambat atau setelah mendapatkan penanganan yang salah sehingga
sudah muncul komplikasi osteomielitis dan semakin mempersulit
pengobatan yang secara otomatis meningkatkan angka kematian akibat
komplikasi osteomyelitis. Kejadian osteomyelitis sendiri ditemukan
lebih sering terjadi pada laki- laki dibandinkan pada wanita dengan
perbandingan 4 : 1, namun faktor penyebab nya belum diketahui.
Predileksi ras pada osteomyelitis berkaitan dengan penyakit sickle
cell yang lebih tinggi pada keturunan ras Afrika. 2Insidensi
osteomielilitis sendiri berkisar antara 0,1-1,8% dari populasi
orang dewasa. Prevalensinya pada anak-anak berusia kurang dari 1
tahun adalah 1 kasus per1000 populasi, sedangkan pada anak-anak
yang lebih tua adalah 1 kasus dari 5000 populasi. Prevalensi
osteolielitis berkisar antara 5-25% dari kasus osteomielitis akut,
sedangkan pada kasus osteomielitis subakut, kejadiannya dilaporkan
antara 8,8-35% dan 42% nya dari kasus infeksi primer. 3 Mortalitas
osteomyelitis telah mencapai angka 0,3% dengan morbiditas mencapai
angka 5% menjadi komplikasi.4III. Patogenesis
Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit,
jamur, dan bakteri, dapat menyebabkan osteomielitis, tetapi yang
paling sering menyebabkan OM adalah bakteri piogenik dan
mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman
Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan
Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan
kelompokB streptokokus seringkali bersifat patogen.15,16
Gambar 1. Perbandingan antara tulang yang normal dan tulang
dengan Osteomielitis
Patogenesis dari osteomielitis telah dieksplorasi pada berbagai
hewan percobaan; dan pada studi-studi tersebut ditemukan bahwa
tulang yang normal sangat tahan terhadap infeksi, yang hanya bisa
terjadi sebagian besar diakibatkan oleh inokulum, trauma, atau
adanya benda asing.16 Kuman dapat masuk tulang dengan berbagai
cara, yaitu:
a. Hematogen
Osteomielitis hematogen adalah penyakit yang lebih sering
terjadi pada kanak- kanak antara usia 5 dan 15 tahun. Ujung
metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi untuk
osteomielitis hematogen.16 Diperkirakan bahwa end-artery dari
pembuluh darah yang menutrisinya, bermuara pada vena-vena
sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan
terjadinya aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada tempat
ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu
celah pada endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain itu,
rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan
aktivitasfagositik dari sel darah putih. Dengan berkembangnya
proses maturasi, ada osifikasi total dari lempeng fiseal dan aliran
darah yang lamban mulai berubah, sehingga osteomielitis hematogen
pada orang dewasa merupakan suatu kejadian yang
jarangterjadi.10
Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis
pembuluh darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area
nekrosis avaskular yang kemudian berkembang menjadi abses.
Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal akan menyebarkan pus
hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann hingga
terkumpul dibawah periosteum yang akhirnya akan menimbulkan rasa
nyeri lokalisata di atas daerah infeksi.16 Abses subperiosteal
kemudian akan menstimulasi pembentukan involukrum periosteal (fase
kronis). Apabila pus keluar dari korteks, maka pus tersebut akan
dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan kulit,
membentuk suatu sinus drainase.14Faktor-faktor sistemik yang dapat
mempengaruhi perjalanan klinis osteomielitis termasuk diabetes
mellitus, immunosupresan, penyakit imundefisiensi, malnutrisi,
gangguan fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua.3
Sedangkan faktor-faktor lokal adalah penyakit vaskular perifer,
penyakit stasis vena, arteritis, neuropati, dan penggunaan rokok.
Dari infeksi di dekatnya. Luka tusukan yang parah juga dapat
membawa kuman jauh di dalam tubuh, sehingga jika luka terinfeksi,
kuman akan dapat menyebar ke tulang di dekatnya.4
b. Kontaminasi langsung
Hal ini dapat terjadi jika terdapat fraktur sehingga terjadi
kontak langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga
dapat terjadi kontaminasi langsung. Selain itu infeksi juga dapat
terjadi selama operasi untuk mengganti sendi atau memperbaiki
fraktur.11Beberapa penyebab utama infeksi, seperti S.Aureus,
menempel pada tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins)
untuk komponen tulang matriks (fibronektin, laminin, kolagen, dan
sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen- binding adhesin ini
kemudian memungkinkan terjadinya pelekatan patogen pada tulang
rawan. Fibronektin-binding adhesin dari S.Aureus berperan dalam
penempelan bakteri untuk perangkat operasi yang akan dimasukan
dalamtulang.5
S. Aureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat
bertahan hidup secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan
hidup secara intraseluler!4
(kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di mana
mereka muncul sebagai apa yang disebut varian koloni kecil) dapat
menunjukan adanya infeksi tulang persisten.8 Ketika mikroorganisme
melekat pada tulang pertama kali, mereka akan mengekspresikan
fenotip yang resiten terhadap pengobatan antimikroba, dimana hal
ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka kegagalan dari terapi
jangka pendek.9Remodeling tulang yang normal membutuhkan interaksi
koordinasi yang baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin
(seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11dan TNF) yang dihasilkan secara
lokal oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan factor osteolitik
yang kuat.16 Peran dari faktor pertumbuhan tulang pada remodeling
tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih belum jelas.
Selama terjadi infeksi, fagosit mencoba menyerang sel yang
mengandung mikroorganisme dan, dalam proses pembentukan radikal
oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan
jaringan sekitarnya.6
c. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya.
Trauma, iskemia, dan benda asing meningkatkan kerentanan tulang
akan terjadinya invasi mikroba pada lokasi yang terbuka (terekspos)
yang dapat mengikat bakteri dan menghambat pertahanan host.
Munculnya metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang
merupakan agonis osteoklas kuat yang dihasilkan sebagai respon
terhadap patah tulang, akan menurunkan jumlah dari inokulasi
bakterial yang dibutuhkan untuk menghasilkan infeksi.12Nanah
kemudian menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan
intraosseus dan mengganggu aliran darah. Fagosit mencoba untuk
menangani infeksi dan, dalam prosesnya, enzim dilepaskan sehingga
melisiskan tulang. Bakteri melarikan diri dari pertahanan host
dengan menempel kuat pada tulang yang rusak, dengan memasuki dan
bertahan dalam osteoblast, dan dengan melapisi tubuh dan lapisan
yang mendasari tubuh mereka sendiri dengan pelindung biofilm yang
kaya polisakarida.8 Nanah menyebar ke dalam saluran pembuluh darah,
meningkatkan tekanan intraosseous dan mempengaruhi aliran darah.
Disebabkan infeksi yang tidak diobati sehingga menjadi kronis,
nekrosis iskemik tulang menghasilkan pemisahan fragmen
devaskularisasi yang besar (sequester). Ketika nanah menembus
korteks, subperiosteal atau membentuk abses pada jaringan lunak,
dan peningkatan periosteum akan menumpuk tulang baru (involucrum)
sekitar sequester.16!5
Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan kongesti atau
tersumbatnya pembuluh darah merupakan temuan histologis utama
osteomielitis akut.11 Fitur yang membedakan dari osteomielitis
kronis, yaitu tulang yang nekrosis, dicirikan oleh tidak adanya
osteosit yang hidup. Terdapat sel mononuklear yang dominan pada
infeksi kronis, dan granulasi dan jaringan fibrosa menggantikan
tulang yang telah diserap kembali oleh osteoklas. Pada tahap
kronis, organisme mungkin terlalu sedikit untuk dilihat pada
pewarnaan.16
IV. Patologi
Gambaran patologi osteomyelitis sangat bervariasi tergantung
dari usia, tempat infeksi, virulensi organisme dan respon host itu
sendiri. Namun, bagaimanapun variasi nya, ada pola karakteristik
yang ditandai dengan proses inflamasi, supurasi, neckrosis,
resolusi dan penyembuhan.5IV.1 Inflammation
Perubahan pertama yang terjadi dalam proses inflamasi akut
adalah adanya kongesti vascular, eksudasi cairan dan infiltrasi
oleh sel-sel PMN leukosit. Kenaikan pesat dari tekanan intraosseous
menyebabkan nyeri hebat, penyumbatan aliran darah dan trombosis
intravascular. Bahkan pada tahap awal, jaringan sudah sangat rawan
untuk menjadi iskemik.5IV.2 Suppuration
Pada hari ke 2 atau ke 3, pus akan mulai terbentuk di dalam
tulang dan membentuk jalur sepanjang Volkmann kanal ke permukaan
hingga akhirnya membentuk abses subperiosteal. Dari sana, pus akan
menyebar sepanjang shaft untuk memasuki tulang pada level yang
berbeda atau pecah ke jaringan ikat di sekitarnya. Pada orang
dewasa, abses akan lebih cendrung menyebar di dalam medullary
cavity. Infeksi vertebral dapat menyebar melalui end-plate dan
diskus intervertebralis ke vertebral body yang berdekatan.5IV.3
Nekrosis
Kenaikan tekanan intraosseous, vaskular stasis, trombosis dan
pengelupasan periosteum meningkatkan gangguan aliran darah sehingga
biasanya setelah 1 minggu, akan nampak gambaran tulang yang mati.
Toxin bakteri dan enzim leukositik dapat berperan dalam percepatan
kerusakan jaringan. Pada bayi, diskus yang masih tumbuh biasanya
mengalami kerusakan yang tidak dapat diperbaiki lagi dan nekrosis
avaskular dapat terjadi di area epifisis. Dengan adanya proses
pertumbuhan dan pembentukan jarigan granulasi, batasan antara
tulang yang hidup dan yang mati akan!8
semakin jelas terlihat. Pecahan-pecahan tulang mati kemudian
akan terpisah menjadi sekuestra dengan berbagai ukuran. Setelah
ity, makrofag dan limfosit akan datang dalam jumlah yang besar dan
memngangkut debris tulang itu dengan proses fagositosis disertai
resorpsi osteoclastic.5IV.4 Pembentukan tulang baru
Tulang yang baru akan terbentuk dari lapisan dalam periosteum
yang terkelupas. Ini merupakan gejala tipikal dati infeksi piogenik
dan bisanya nampak dengan jelas pada akhir minggu ke dua. Dengan
berjalannya waktu, tulang baru akan menebal untuk membentuk
involucrum yang melapisi sekuestra dan jaringan yang terinfeksi.
Jika infeksi berlanjut, pus dapat terus keluar melalui perforasi di
involucrum dan membentuk sinus ke permukaan kulit, kondisi inilah
yang disebut sebagai osteomielitis kronik.5,16IV.5 Resolusi
Pada awalnya, tulang disekitar tempat infeksi akan mengalami
pengkeroposan, namun dalam masa penyembuhannya, fibrosis dan
pembentukan tulang appositional yang baru akan terjadi disertai
dengan reaksi periosteal sehingga menyebabkan skeloris dan
penebalan tulang. Kadang remodeling dapat berjalan dengan baik,
namun pada beberapa kasus dapat berakhir dengan deformitas.5,6
V. Klasifikasi Osteomielitis
Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk
mendeskripsikan ostemielitis. Sistem tradisional membagi infeksi
tulang menurut durasi dari timbulnya gejala : akut, subakut, dan
kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset
penyakit dalam 7- 14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan
proses hematogen pada anak. Namun, pada dewasa juga dapat
berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan
prosthesa dan sebagainya.2
Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3
bulan. Sedangkan osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang
perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini
berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang
disebut sekuester yang dibungkus involukrum.3
Tabel 1. Klasifikasi Osteomyelitis 7
A. Osteomielitis hematogenik akut.
Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang
biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini
disebut sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab infeksi
masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah
orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen. Berbeda
dengan osteomielitis primer, infeksi osteomielitis sekunder berasal
dari infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus
dekubitum, ulkus morbus hensen, ulkus tropikum, akibat fraktur
terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi
akibat pemasangan protesis sendi.2
Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis
tulang panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses
inflamasi akan menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus yang
menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang
tersebut mengalami iskemi dan nekrosis.6 Bila terapi tidak memadai,
osteolisis akan terus berlangsung sehingga kuman dapat menyebar
keluar ke sendi dan sirkulasi sistemik dan menyebabkan sepsis.
Penyebaran ke arah dalam akan menyebabkan infeksi medula dan dapat
terjadi abses yang akan mencari jalan keluar sehingga membentuk
fistel. Bagian tulang yang mati akan terlepas dari tulangyang hidup
dan disebut sebagai sekuester. Sekuester meninggalkan rongga yang
secara perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat
untuk mempertahankan biomekanika tulang. Rongga ditengah tulang ini
disebut involukrum.12
Penderita kebanyakan adalah anak laki-laki. Lokasi infeksi
tersering adalah pada daerah metafisis tulang panjang femur, tibia,
humerus, radius, ulna dan fibula. Daerah metafisis menjadi daerah
sasaran infeksi diperkirakan karena:1) Daerah metafisis merupakan
daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit
infeksi;2) Metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko
penyebaran infeksi secara hematogen juga meningkat;3) Pembuluh
darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah di
daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan
berproliferasi. 6Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda
dari inflamasi akut. Nyeri biasanya terlokalisasi meskipun bisa
juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh,
apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga
harus dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan
menghindari menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi.Etiologi
tersering adalah kumangram positif yaitu Staphylococcus
aureus.16
Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan
nyeri lokal hebat yang terasa berdenyut. Pada anamnesis sering
dikaitkan dengan riwayat jatuh sebelumnya disertai gangguan gerak
yang disebut pseudoparalisis. Dalam 24 jam akan muncul gejala
sistemik berupa seperti demam, malaise, cengeng, dan anoreksia.
Nyeri terus menghebat dan disertai pembengkakan. Setelah beberapa
hari, infeksi yang keluar dari tulang dan mencapai subkutan akan
menimbulkan selulitis sehingga kulit akan menjadi kemerahan. Oleh
karenanya, setiap selulitis pada bayi sebaiknya dicurigai dan
diterapi sebagai osteomielitis sampai terbukti sebaliknya.7
Pada pemeriksaan laboratorium darah, dijumpai leukositosis
dengan predominasi sel-sel PMN, peningkatan LED dan protein
reaktif-C (CRP).14 Aspirasi dengan jarum khusus untuk membor
dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutan, subperiosteum, atau
fokus infeksi di metafisis. Kelainan tulang baru tampak pada foto
rongent akan tampak 2-3 minggu. Pada awalnya tampak reaksi
periosteum yang diikuti dengan gambaran radiolusen ini baru akan
tampak setelah tulang kehilangan!9
40-50% masa tulang. MRI cukup efektif dalam mendeteksi
osteomielitis dini, sensitivitasnya 90-100%. Skintigrafi tulang
tiga fase dengan teknisium dapat menemukan kelainan tulang pada
osteomielitis akut, skintigrafi tulang khusus juga dapat dibuat
dengan menggunakan leukosit yang di beri label galium dan indium.
13
Osteomielitis akut harus diterapi secara agresif agar tidak
menjadi osteomielitis kronik. Diberikan antibiotik parenteral
berspektrum luas berdosis tinggi selama 4-6 minggu. Selain
obat-obatan simtomatik untuk nyeri, pasien sebaiknya tirah baring
dengan memperhatikan kelurusan tungkai yang sakit dengan mengenakan
bidai atau traksi guna mengurangi nyeri, mencegah kontraktur, serta
penyebaran kuman lebih lanjut. Bila setelah terapi intensif 24 jam
tidak ada perbaikan, dilakukan pengeboran tulang yang sakit di
beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraoseus. Cairan yang
keluar dapat dikultur untuk menentukan antibiotik yang lebih
tepat.9
Diagnosis banding pada masa akut yaitu demam reumatik, dan
selulitis biasa. Setelah minggu pertama, terapi antibiotik dan
analgetik sudah diberikan sehingga gejala osteomielitis akut
memudar.15 Gambaran rongent pada masa ini berupa daerah hipodens di
daerah metafisis dan reaksi pembentukan tulang subperiosteal.
Gambaran rongent dan klinis yang menyerupai granuloma eosinofilik,
tumor Ewing, dan osteosarkoma. Komplikasi dini osteomielitis akut
yaitu berupa abses, atritis septik, hingga sepsis, sedangkan
komplikasi lanjutnya yaitu osteomielitis kronik, kontraktur sendi,
dan gangguan pertumbuhan tulang.14
B. Osteomielitis Subakut.
Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik.
Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi
rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki
gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan
kronis.13 Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya
osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik,
maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik.
Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang,
maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau
Ewings Sarcoma.4Brodie Abses merupakan bentuk lokal osteomielitis
subakut, dan sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Insiden
tertinggi (sekitar 40%) pada dekade kedua. Lebih dari 75% kasus
terjadi pada pasien laki-laki. Onset ini sering!13
membahayakan, dan untuk manifestasi sistemik pada umumnya ringan
atau tidak ada. Abses biasanya terlokalisasi di metaphysis dari
tibia atau tulang paha, dan dikelilingi oleh sclerosis reaktif.
Sesuai teori, tidak terdapatnya sekuester, namun gambaran
radiolusen mungkin akan terlihat dari lesi ke lempeng epifisis.
Abses tulang mungkinmenyebrang ke lempeng epifisis namun jarang
terlokalisir. 3
Osteomielitis subakut dapat di klasifikasikan lagi menjadi
beberapa tipe.3
Tipe I : Lesi di metafisis
o IA : Lesi di metafisis central yang tampak sebagai punched-out
radiolucency dan kadang memberikan gambaran histiisitosis sel
Langerhans.
Gambar 2. Tipe IA
o IB : Lesi metafisis yang seringdidapati dengan erosi cortical
sehingga bisa memberi gambaran seperti osteogenic sarcoma.
Tipe II : Lesi di diafisis
o IIA : Reaksi priosteal dan cortical local yang merangsang
pembentukan osteoid dan osteomao IIB : Abses medular di diafisis
tanpa destruksi cortical, namun dengan reaksi onionskin di
periosteal yang memberi gambaran seperti Ewing sarcoma.
Gambar 3. Tipe IIB
Tipe III : Lesi pada Epifisis
o IIIA : Epifisis osteomielitis primer dan nampak sebagai
concentric radiolucency. Tipe ini biasanya nampak pada anak di
bawah usia 5 tahun.
Gambar 4. Tipe IIIA
o IIIB : Infeksi subakut yang menyebrangi epifisis dan
melibatkan epifisis serta metafisis.
Gambar 5. Tipe IIIB
Tipe IV : Lesi pada metaphyseal-equivalent yang di definisikan
sebagai bagian dari tulang datar ataupun irreguler yang membatasi
cartilage ( apophyseal growth plates, articular cartilage atau
fibrocartilage) seperti pada vertebra, pelvis dan tulang-tulang
kecil ( contoh: tulang tasrsal dan clavicula)o IVA : Melibatkan
badan vertebra dengan proses erosi ataupun destruksi.
Gambar 6. Tipe IVA
o IVB : Melibatkan tulang pipih dari pelvis dan sclerotic tanpa
proses erosi maupun destruksi.
Gambar 7. Tipe IV B
o IVC : Melibatkan tulang-tulang kecil
C. Osteomielitis Kronik.
Osteomielitis kronik merupakan hasil dari osteomielitis akut dan
subakut yang tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara
hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus. Infeksi
kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang
digunakan untuk mereposisi tulang.10 Inokulasi langsung
intraoperatif atau perkembangan hematogenik dari logam atau
permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan bakteri yang
baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada
hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus
dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya
dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus
atau fistel, malaise, dan fatigue. Penderita osteomielitis kronik
mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertaidemam dan adanya
cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah
tulang. Pemeriksaan rongent memperlihatkan gambaran sekuester dan
penulanganbaru.7
Penangan osteomielitis kronik yaitu debridement untuk
mengeluarkan jaringan nekrotik dalam ruang sekuester, dan
penyaluran nanah. Pasien juga diberikan antibiotik yang sesuai
dengan hasil kultur. Involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan
tulang asli yang telah hancur menjadi sekuester sehingga
ekstrimitas yang sakit harus dilindungi oleh gips untuk mencegah
patah tulang patologik, dan debridement serta sekuesterektomi
ditunda sampai involukrum menjadi kuat.5Sistem klasifikasi lainnya
dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan infeksi
muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya: hematogen,
penyebaran kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan
kronik. Penyebaran infeksi hematogen dan kontinyu dapat bersifat
akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan dengan adanya trauma
atau infeksi lokal jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya seperti
ulkus diabetikum.4Cierny-Mader mengembangkan suatu sistemstaging
untuk osteomielitis yang diklasifikasikan berdasarkan penyebaran
anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari penderitanya.
Stadium 1 medular, stadium 2 korteks superfisial, stadium 3 medular
dan kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 medular dan kortikal
difus.14
VI. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan darah lengkap
Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya
pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah
leukosit polimorfonuklear.
Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik;
penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan darah
(LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED
biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak
spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan
osteomielitis kronis karena seringkali didapatkan hasil yang
normal.11
B. Kultur
Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak
berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan
memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada
sekitar 50% pasien dengan osteomielitis!17
hematogen. Kultur tulang dari biopsy atau aspirasi memiliki
hasil diagnostik sebesar
77% pada semua studi. 8
C. Studi pencitraan
Radiografi
Bukti radiografi dari osteomielitis akut pertama kali diusulkan
oleh adanya edema jaringan lunak pada 3-5 hari setelah terinfeksi.
Perubahan tulang tidak terlihat untuk 14-21 hari dan pada awalnya
bermanifestasi sebagai elevasi periosteal diikuti oleh lucencies
kortikal atau meduler. Dengan 28 hari, 90% pasien menunjukkan
beberapa kelainan. Sekitar 40-50% kehilangan fokus tulang yang
menyebabkan terdeteksinya lucency pada film biasa.13
MRI
MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi
osteomyelitis. Penelitian telah menunjukkan keunggulannya
dibandingkan dengan radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida
dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitasnya berkisar
antara 90-100%. Sedangkan PET Scan memiliki akurasi yang kurang
lebih sama dengan MRI.13
Radionuklida scanning tulang
Terdiri dari tiga fase yaitu scan tulang, scan gallium dan scan
sel darah putih menjadi pertimbangan pada pasien yang tidak mampu
melakukan pencitraan MRI. Sebuah fase tiga scan tulang memiliki
sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang dewasa dengan
temuan normal pada radiograf. Spesifisitas secara dramatis menurun
dalam pengaturan operasi sebelumnya atau trauma tulang. Dalam
keadaan khusus, informasi tambahan dapat diperoleh dari pemindaian
lebih lanjut dengan leukosit berlabel dengan 67 gallium dan / atau
indium 111.13
CT scan
CT scan dapat menggambarkan klasifikasi abnormal, pengerasan,
dan kelainan intracortical. Hal ini tidak direkomendasikan untuk
penggunaan rutin untuk mendiagnosis osteomyelitis tetapi sering
menjadi pilihan pencitraan ketika MRI tidak tersedia.7,13
Ultrasonografi
Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak
dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan
perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan
termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi
periosteal. Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound
aspirasi. Tidak memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.13
Tabel 2. Pemeriksaan imaging dan hasil yang diharapkan 13
Table 3. Korelasi penemuan radiografi dengan perubahan patologis
14
VII. Tatalaksana
Pada tahun 1983, Nade menjelaskan mengenai lima prinsip dasar
penanganan osteomyelitis hematogenous akut yang masih dapat
diterapkan hingga saat ini9:(1) Pemberian antibiotik yang tepat
akan efektif sebelum pembentukan pus;
(2) antibiotik tidak dapat mensterilkan jaringan yang tidak
memiliki vaskularisasi atau abses dan daerah tersebut membutuhkan
penanganan operatif;(3) Jika operasi berhasil, maka antibiotik
sebaiknya diberikan untuk mencegah pembentukan ulang dan jahitan
luka primer harus terjamin aman;(4) operasi sebaiknya tidak merusak
tulang atau jaringan lunak yang iskemik; (5) antibiotik sebaiknya
tetap diberikan setelah infeksi.Pasien dengan osteomyelitis
hematogenous akut sebaiknya mendapatkan perawatan supportif standar
termasuk pemberian cairan intravena, analgetik yang tepat, dan
penempatan tungkai atau ekstremitas yang terkena yang nyaman.
Pemeriksaan berkala yang rutin sebaiknya dilakukan.11 Jika abses
yang membutuhkan drainase operatif tidak ditemukan dengan aspirasi
sum-sum tulang atau subperiosteal, maka pemberian antibiotik
intravena berdasarkan pewarnaan gram diberikan. Antibiotik dengan
spektrum yang sempit khusus untuk bakteri penyebab sebaiknya
diberikan jika pewarnaan gram negatif, dan keadaan pasien tetap
dimonitor. Kadar CRP serum sebaiknya diperiksa 2 3 hari setelah
pemberian awal antibiotik. Jika dalam waktu 24 hingga 48 jam, tidak
ada respon klinis yang bermakna terhadap pemberian antibiotik, maka
abses yang tak terlihat sebaiknya dicari dan drainase operatif
dipertimbangkan. Terdapat dua indikasi utama untuk operasi pada
osteomyelitis hematogenous akut, yaitu9:(1) keberadaan abses yang
membutuhkan drainase
(2) keadaan pasien tidak membaik walaupun telah diberikan
antibiotik yang tepat.
Tujuan dari operasi adalah untuk drainase rongga abses dan
membuang seluruh jaringan nekrotik. Ketika abses subperiosteal
ditemukan pada bayi, beberapa lubang kecil sebaiknya dibuka melalui
korteks hingga mencapai kanal meduller. Jika pus intrameduller
ditemukan, maka sedikit bagian dari tulang diangkat. Kulit kemudian
ditutup dengan longgar dan pada tungkai diberikan splint. Tungkai
tersebut dijaga selama beberapa minggu agar terhindar dari fraktur
patologis.6 Antibiotik intraavena sebaiknya diberikan setelah
operasi. Durasi dari terapi antibiotik kontroversial, akan tetapi,
saat ini cenderung mengarah pada terapi antibiotik yang semakin
pendek, diikuti dengan antibiotik oral dan pengawasan kadar
antibiotik serum. Hal ini sebaiknya ditentukan berdasar pada
kebutuhan tiap individu dan dengan konsultasi dari ahli penyakit
infeksi.9Setelah operasi dilakukan, splint tungkai posterior
panjang diberikan pada tungkai dalam posisi anatomis, tumit dengan
posisi 90 derajat dan jika pada siku dengan fleksi 20 derajat.
Setelah luka telah sembuh, splint dilepas dan pasien diminta
menggunakan tongkat bantu. Pasien di follow up selama 1 tahun
dengan pemeriksaan radiologik.10Untuk Osteomyelitis akut, setelah
melakukan evaluasi, staging dan
menemukan bakteri penyebabnya, penanganan yang akan dilakukan
adalah pemberian teraphy antimicrobial selama 6 minggu, debridement
dan bila diperlukan, stabilisasi tulang. Walaupun gejala pasien
dapat berkurang dengan pemberian antibiotik,!27
penyembuhan radiologis tergolong lama yaitu selama 12 minggu,
sehingga pada pasien Osteomyelitis subakut dibutuhkan follow-up
yang cukup lama.9
ORGANISMANTIBIOTCS OF FIRST CHOICEALTERNATIVE ANTIBIOTICS
Staphylococcus aureus or coagulasenegative
(methicillin-sensitive)StaphylococciNafcillin (Unipen), 2 g IV
every 6 hours, or clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate), 900 mg
IVevery 8 hoursFirst-generation cephalosporin or vancomycin
(Vancocin)
S. aureus or coagulase- negative (methicillin-resistant)
staphylococciVancomycin, 1 g IV every 12 hoursTeicoplanin
(Targocid),* trimethoprim- sulfamethoxazole (Bactrim, Septra) or
minocycline (Minocin) plus rifampin(Rifadin)
Various streptococci (groups A and B -hemolytic organisms or
penicillin- sensitive Streptococcuspneumoniae)Penicillin G, 4
million units IV every
6 hoursClindamycin, erythromycin, vancomycin or ceftriaxone
(Rocephin)
Intermediate penicillin- resistant S. pneumoniaeCefotaxime
(Claforan), 1 g IV every6 hours, or ceftriaxone, 2 g IV once
dailyErythromycin or clindamycin
Penicillin-resistant S. pneumoniaeVancomycin, 1 g IV every 12
hoursLevofloxacin (Levaquin)
Enterococcus speciesAmpicillin, 1 g IV every 6 hours, or
vancomycin, 1 g IV every 12 hoursAmpicillin-sulbactam (Unasyn)
Enteric gram-negative rodsFluoroquinolone (e.g.,
ciprofloxacin[Cipro], 750 mg orally every 12 hours)Third-generation
cephalosporin
Serratia species or
Pseudomonas aeruginosaCeftazidime (Fortaz), 2 g IV every 8 hours
(with an aminoglycoside given IV once daily or in multiple doses
forat least the first 2 weeks)Imipenem (Primaxin I.V.),
piperacillin- tazobactam (Zosyn) or cefepime (Maxipime; given with
anaminoglycoside)
AnaerobesClindamycin, 600 mg IV or orally every 6 hoursFor
gram-negative anaerobes:amoxicillin-clavulanate (Augmentin) or
metronidazole (Flagyl)
Mixed aerobic and anaerobicAmoxicillin-clavulanate, 875 mg
andImipenem
Organisms 125 mg, respectively, orally every 12
hours
Tabel 4. Pilihan Antibiotik untuk Osteomyelitis berdasarkan
kuman penyebabnya 8
Osteomyelitis kronik pada umumnya tidak dapat dieradikasi tanpa
operasi. Operasi untuk osteomyeritis termasuk sequestrektomi dan
reseksi tulang dan jaringan lunak yang terinfeksi. Tujuan dari
operasi adalah menyingkirkan infeksi dengan membentuk lingkungan
tulang yang viable dan bervaskuler. Debridement radikal dapat
dilakukan untuk mencapai tujuan ini. Debridement yang kurang cukup
dapat menjadi alasan tingginya angka rekurensi pada osteomyelitis
kronik dan kejadianabses otak pada osteomyelitis tulang tengkorak.
7
Debridement yang adekuat merupakan faktor kunci yang akan
menentukan keberhasilan pengobatan selanjutnya, namun prosedur
debridement ini juga akan mengakibatkan terbentuknya ruang kosong
besar yang harus ditangani untuk mencegah rekurensi dan kerusakan
tulang bermakna yang dapat mengakibatkan instabilitas tulang.
Rekonstruksi yang tepat baik untuk defek jaringan lunak maupun
tulang perlu dilakukan,begitu pula identifikasi menyeluruh dari
bakteri penginfeksi dan terapi antibiotik yang tepat. Rekonstruksi
sebaiknya dilakukan setelah perencanaan yang baik dan identifikasi
sequestra dan abses intraosseus dengan radiography polos,
sinography, CT dan MRI. Prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan
konsultasi ahli infeksi dan untuk fase rekonstruksi, diperlukan
konsultasi ahli bedah plastik mengenai skin graft, flap muskuler
dan myocutaneus. Penanganan Dead space termasuk: myoplatsy local,
transfer jaringan, dan penggunaan antibiotik- impregnanted beads.
Prosedur dengan mengoptimalkan jaringan lunak dianggap dapat
membantu perbaikan aliran darah lokal dan pengantaran
antibiotik.7Durasi pemberian antibiotik post-operasi sendiri masih
kontroversi. Pada umumnya, pemberian antibiotik intravena selama 6
minggu dilakukan setelah debridement osteomyelitis kronik.
Swiontkowski et al melaporkan angka kesuksesan sebesar 91% dengan
hanya 1 minggu pemberian antibiotik intravena dilanjutkan dengan
terapi antibiotik oral selama 6 minggu.9Semua jaringan nekrotik
harus dibuang untuk mencegah residu bakteri yang dapat menginfeksi
ulang. Pengangkatan semua jaringan parut yang melekat dan skin
graft sebaiknya dilakukan.6 Sebagai tambahan dapat digunakan bur
kecepatan tinggi untuk membersihkan untuk mendebridemen tepi
kortikal tulang sampai titik titikperdarahan didapatkan. Irrigasi
berkelanjutan perlu dilakukan untuk mencegah nekrosis tulang karena
bur. Kultur dari materi yang didebridement sebaiknya dilakukan
sebelum memulai terapi antibiotik. Pasien membutuhkan beberapa kali
debridement, hingga luka cukup bersih untuk penutupan jaringan
lunak. Soft tissue dibentuk kembali dengan simpel skin graft,
tetapi sering kali membutuhkan transposisi lokal jaringan muskuler
atau transfer jaringan bebas yang tervaskularisasi untuk menutup
segment tulang yang didebridemen secara efektif Muscle flaps ini
memberikan vascularisasi jaringan yang baru untuk membantu
penyembuhan tulang dan distribusi antibiotik. Pada akhirnya
stabilitas tulang harus di capai dengan bone graft untuk menutup
gaps osseus. Autograft kortikal dan cancellous dengan transfer
tulang yang bervaskularisasi biasanya perlu dilakukan.10
a. Sequestrektomi dan Kuretase
Infeksi sinus diberikan metilen blue 24 jam sebelum operasi
untuk memudahkan lokalisasi dan eksisi. Untuk melakukan teknik ini
maka diperlukan torniket pneumatik. Buka daerah tulang yang
terinfeksi dan eksisi seluruh sinus sekitar. Insisi periosteum yang
indurasi dan naikkan 1,3 hingga 2,5 cm pada tiap sisi. Gunakan bor
untuk memberi jendela kortikal pada lokasi yang tepat dan angkat
dengan menggunakan osteotome. Buang seluruh sequestra, materi
purulenta, dan jaringan parut dan nekrotik. Jika tulang yang
sklerotik membentuk kavitas didalam kanal meduller, buka kanal
tersebut pada kedua arah untuk memberikan tempat bagi pembuluh
darah untuk tumbuh didalam kavitas. Bor berkecepatan tinggi akan
membantu melokalisir perbatasan antara tulang iskemik dan sehat.
Setelah membuang jaringan yang mencurigakan, eksisi tepi tulang
yang menggantung secara hati-hati dan hindari membuat rongga kosong
atau kavitas. Jika kavitas tidak dapat diisi dengan jaringan lunak
sekitar, maka flap muskuler lokal atau transfer jaringan bebas
dapat dilakukan untuk mengisi ruang kosong tersebut. Jika
memungkinkan, tutupi kulit dengan renggang dan pastikan tidak ada
tekanan kulit yang berlebihan. Jika penutupan kulit tidak
memungkinkan, tutup luka dengan renggang atau berikan antibiotik
dan rencanakan untuk penutupan kulit atau skin graft di masa yang
akandatang.8,14
Setelah penanganan, tungkai dipasangkan splint sampai luka
sembuh dan kemudian dilindungi untuk mencegah fraktur patologis.
Pemberian antibiotik dilanjutkan dalam periode yang panjang dan di
monitor dengan ketat.7
Gambar 8. Teknik sekuestrektomi dan kuretase. A. Daerah tulang
yang terinfeksi dibuka dan sequestrum dibuang; B. Semua material
yang terinfeksi dibuang; C. Luka dapat dibungkus terbuka atau
ditutup dengan longgar dan memakai drain.10
Defek jaringan lunak dan tulang harus diisi untuk mereduksi
kemungkinan infeksi lanjutan dan kerusakan fungsi. Beberapa teknik
telah dideskripsikan untuk penanganan defek tersebut dan terbukti
berhasil jika dilakukan dengan benar. Metode untuk mengeliminasikan
ruang kosong tersebut adalah sebagai berikut3 :1. Bone graft dengan
penutupan primer dan sekunder;
2. Penggunaan antibiotik polymethylsmethacrylate (PMMA) sebagai
saringan temporer sebelum rekonstruksi,3. Flap muskuler lokal dan
skin graft dengan atau tanpa bone graft,
4. Transfer mikrovaskuler flap muskuler, myokutaneus, osseous,
dan osteocutaneous,
5. Penggunaan transport tulang (Illizarof technique).
b. Graft Tulang
Papineau et al menggunakan teknik graft tulang untuk
penatalaksanaan osteomyelitis kronik berdasarkan prinsip3:1.
Jaringan granulasi dapat mencegah infeksi;
2. Graft tulang cancellous autogenous sangat cepat
tervaskularisasi dan mencegah terjadinya infeksi3. Daerah
terinfeksi dieksisi dengan sempurna
4. Drainase yang adekuat
5. Immobilisasi yang adekuat
6. Antibiotik diberikan dalam jangka panjang.
Operasi tersebut dibagi menjadi tiga tahap yaitu sebagai
berikut; (1) eksisi jaringan terinfeksi dengan atau tanpa
stabilisasi dengan menggunakan fixatoreksternal atau intramedullari
rod, (2) cancellous autografting; dan (3) penutupan kulit.
c. Implantasi Antibiotik Rantai Plymethylmethacrylate (PMMA)
Rasionalisasi untuk penatalaksanaan ini adalah untuk memberikan
antibiotik kadar tinggi secara lokal dengan konsentrasi yang
melampaui konsentrasi inhibitorik minimal. Penelitian
farmakokinetik telah menunjukkan bahwa konsentrasi antibiotik lokal
yang diperoleh mencapai 200 kali lebih tinggi dibandingkan
pemberian antibiotik sistemik. Penatalaksanaan ini memiliki
keunggulan dalam hal memperoleh antibiotik dengan konsentrasi
sangat tinggi sementara menjaga kadar toksisitas dalam serum dan
sistemik tetap rendah. Antibiotik berasal dari PMMA bead ke dalam
luka hematoma post operasi dan sekresi, yang berfungsi sebagai
media transport. Konsentrasi antibiotik yang sangat tinggi hanya
dapat dicapai dengan penutupan luka primer; jika penutupan seperti
demikian tidak dapat dilakukan maka luka dapat ditutup dengan
perban kedap air. Sebelum PMMA bead diimplantasi, semua jaringan
terinfeksi dan nekrotik telah di debridement dengan adekuat
sebelumnya dan semua benda asing dibuang. Drain isap tidak
direkomendasikan karena konsentrasi antibiotik dapat
berkurang.7,9Golongan aminoglikosida merupakan jenis antibiotik
yang digunakan bersama PMMA bead. Penisilin, cephalosporin, dan
clindamisin terlarut dengan baik pada PMMA bead; vancomysin kurang
terlarut dengan baik. Antibiotik seperti fluoroquinolon,
tetrasiklin, polymixin B dirusak selama proses exothermik pada
pengerasan PMMA bead sehingga jenis antibiotik tersebut tidak dapat
digunakan.2,16Implantasi antibiotik PMMA jangka pendek, jangka
panjang, atau permanen dapat dilakukan. Pada implantasi jangka
pendek, PMMA bead dibuang dalam 10 hari pertama, dan pada
implantasi jangka panjang PMMA bead ini diberikan hingga 80 hari.
Rasionalisasi pembuangan PMMA ini dipertimbangkan atas beragam
faktor. Kadar bakteriosidal dari antibiotik ini hanya bertahan
selama 2-4 minggu setelah impantasi dan setelah seluruh isi
antibiotik keluar, maka butir PPMA akan dianggap benda asing dan
merupakan tempat yang sesuai untuk kolonisasi bakteri pembentuk
glykocalyx. PMMA juga terbukti menghambat respon imun lokal dengan
mengganggu beberapa jenis sel imun yang fagositik.9Setelah
pemberian antibiotik PMMA ini maka kantong bead perlu diganti dalam
interval 72 jam dengan debridement berulang dan irigasi hingga luka
siap ditutup.d. Transfer Jaringan Lunak (Soft Tissue Transfer)
Transfer jaringan lunak untuk mengisi ruang kosong yang
tertinggal setelah operasi debridement luas dapat mencakupi flap
muskuler terlokalisir pada pedikel vaskuler hingga transfer
jaringan lunak dengan mikrovaskuler. Transfer jaringan otot
bervaskularisasi memperbaiki lingkungan biologis lokal dengan
membawa suplai darah yang penting bagi mekanisme daya tahan tubuh,
begitupula untuk pengangkutan antibiotik dan penyembuhan osseus dan
jaringan lunak. Angka keberhasilan untuk teknik ini dilaporkan oleh
literatur adalah sebesar 66% hingga100%.3
Kebanyakan flap muskuler lokal digunakan untuk penanganan
osteomyelitis kronik pada tibia. Otot gastrocnemius digunakan untuk
defek sekitar 1/3 proximal tibia, dan otot soleus digunakan untuk
defek sekitar 1/3 medial tibia. Transfer jaringan lunak bebas
dengan mikrovaskuler dibutuhkan untuk defek sekitar 1/3 distal
tibia. Beberapa penliti melaporkan angka keberhasilan yang tinggi
pada penanganaan osteomyelitis kronik dengan penggunaan transfer
jaringan bebas mikrovaskuler. Jaringan mikrovaskuler dapat
mengandung otot yang menutupi skin graft atau flap myokutaneous,
osseous, dan osteocutaneous. Debridement awal yang adekuat pada
daerah yang terkena membantu meningkatkan angka keberhasilan teknik
ini.14
e. Teknik Ilizarof
Teknik ilizarof telah terbukti bermanfaat untuk penatalaksanaan
osteomyelitis kronik dan nonunion yang terinfeksi. Teknik ini
dilakukan dengan reseksi radikal pada tulang yang terinfeksi.
Kortikotomi dimulai dari proximal jaringan tulang normal dan distal
daerah yang terinfeksi. Tulang kemudian dipindahkan hingga union
dicapai.3Kekurangan teknik ini yaitu waktu yang digunakan hingga
terjadi union solid dan insiden komplikasi yang terkait Dendrinos
et al melaporkan diperlukan rata-rata 6 bulan hingga terbentuknya
union dengan beberapa komplikasi pada tiap pasien. Akan tetapi
walaupun dengan kekurangan tersebut Prosedur ilizarof menguntungkan
pasien yang membutuhkan reseksi luas dari tulang dan rekonstruksi
untuk tercapainya stabilitas.3,10VIII. Komplikasi12
Dini :
Kekakuan yang permanen pada persendian terdekat
Abses
Atritis septik
Lanjut :
Penurunan fungsi tubuh yang terkena
Fraktur patologis
Kontraktur sendi
Gangguan pertumbuhan
Bakteremia
IX. Pencegahan
Osteomyelitis hematogenous akut dapat dihindari dengan mencegah
pembibitan bakteri pada tulang dari jaringan yang jauh. Hal ini
dapat dilakukan dengan penentuan diagnosis yang tepat dan dini
serta penatalaksanaan dari fokus infeksi bakteri primer.
Osteomyelitis inokulasi langsung dapat dicegah dengan perawatan
luka yang baik, pembersihan daerah yang mengekspos tulang dengan
lingkungan luar yang sempurna, dan pemberian antibiotik profilaksis
yang agresif dan tepat pada saat terjadinya cedera.11
X. PROGNOSIS
Prognosis dari osteomyelitis beragam tergantung dari berbagai
macam faktor seperti virulensi bakteri, imunitas host, dan
penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien.6 Diagnosis yang dini
dan penatalaksanaan yang agressif akan dapat memberikan prognosis
yang memuaskan dan sesuai dengan apa yang diharapkan meskipun pada
infeksi yang berat sekalipun. Sebaliknya, osteomyelitis yang ringan
pun dapat berkembang menjadi infeksi yang berat dan meluas jika
telat dideteksi dan antibiotik yang diberikan tidak dapat membunuh
bakteri dan menjaga imunitas host. Pada keadaan tersebut maka
prognosis osteomyelitis menjadi buruk.11
!
!!
REFERENSI'
!
1. Dorland, Newman WA. Kamus Kedokteran, Edisi 29. Alih bahasa :
Andy Setiawan, et al. Jakarta : EGC, 2002.2. Khan AN, McDonald S.
Osteomyelitis: Acute Pyogenic [online] emedicine radiology 2009
[cited November 20th 2009]. Available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/393120-print.3. Khoshhal K,
Letts RM. Subacute Osteomyelitis (Brodie Abcess) [online] eMedicine
Orthopedic surgery 2008 [cited November 20th 2009]. Available from
URL: http://emedicine.medscape.com/article/1248682-print.4.
Kalyoussef S, Tolan RW. Osteomyelitis [online] eMedicine General
Medicine 2008 [cited November 20th 2009]. Available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/967095-print5. Kumar V, Abbas
AK, Fausto N. Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease,
7th Edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2004.
6. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, Cetakan I
. Jakarta: EGC,
1997.
7. Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of
clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects
(first of three parts). N Engl J Med1970;282:198206.
8. Setiawan, Irawati. Mikrobiologi Kedokteran, Jakarta: EGC,
1996.
9. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med
1997;336:9991007, and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun
J. Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop
1999;(360):4665.10. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah
Ortopedi. Makasar: Bintang
Lamumpatue, 2003.
11. Mansjoer, Arief. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I.
Jakarta: Penerbit Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2004
12. Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. PATOFISIOLOGI : Konsep
Klinis Proses- Proses Penyakit Edisi 6. Alih bahasa : Brahm U.
Pendit, et al. Jakarta : EGC, pp :1358-1359, 1367-1368, 1371.
2005.
13. Pineda,Carlos MD. Radiographic Imaging in Osteomyelitis: The
Role of PlainRadiography, Computed Tomography, Ultrasonography,
Magnetic Resonance
Imaging, and Scintigraphy. Bathesda: Semin Plastic surgery.
2009.
14. Resnick D, Nawayama G. Osteomyelitis, septic arthritis and
soft tissue infection:
mechanisms and situations. In: Resnick D, ed. Diagnosis of Bone
and Joint Disorders.
3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1995:2335.
15. Khan AN, MacDonald S. Osteomyelitis, Acute Pyogenic [online]
eMedicine Radiology 2009 [cited November 20th 2009]. Available from
URL: http://emedicine.medscape.com/article/393120-print.16. Salter
RB. Textbook of Disorder and Injuries of the Muskuloskeletal
System. Third Edition. Baltimore : Lippincott Williams and Wilkins,
1999.
!
