BAB IPENDAHULUAN

Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat untuk bergerak. Oleh karena itu, jika terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Osteomyelitis adalah suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Dalam dua puluh tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang bagaimana cara menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Seringkali usaha ini berupa suatu tim yang terdiri dari ahli bedah ortopedi, ahli bedah plastik, ahli penyakit infeksi, ahli penyakit dalam, ahli nutrisi, dan ahli fisioterapi yang berkolaborasi untuk menghasilkan perawatan multidisiplin yang optimal bagi penderita. Infeksi dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh. Referat ini berusaha merangkum mengenai patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana dari infeksi muskuloskeletal tersebut.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi TulangTulang adalah suatu jaringan yang berubah secara aktif dan terus menerus mengalami perubahan bentuk sementara menyesuaikan kembali kandungan mineral dan matriksnya menurut stres mekanis yang dialaminya. Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat.Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Mineral-mineral ini memampatkan kekuatan tulang. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan daya rentang tinggi pada tulang. Materi organik lain yang menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lamelar. Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewaa yang berbentuk lamelar. Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar, dilapisi oleh selapis periosteum. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar didekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama tersusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel hematopoetik. Sumsum merah terdapat dibagian epifisis dan diafisis tulang. Pada dewasa aktivitas hematopoetik menjadi terbatas hanya pada sternum dan krista iliaka. Metafisis juga menompang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi khusus. Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah. Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat dengan epifisis disebut daerah sel istirahat. Lapisan berikutnya adalah zona proliferasi, pada zona ini terjadi pembelahan aktif sel dan disinilah mulainya pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini didoroh kearah batang tulang kedalam daerah hipertrofi, tempat sel-sel ini membengkak, menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif.Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel : osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas dan mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang perawan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari fosfat alkali akan memasuki aliran darah dengan demikian kadar fosfatase alkali didalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang.osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Osteoklas mengikis tulang, sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan matris dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam aliran darah. Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon. Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid (pth) mempunyai efek langsung dan segera pada mineral tulang menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorbsi dan bergerak memasuki serum. Peningkatan PTH secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas sehingga terjadi demineralisasi. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti dapat menyebabkan absorbsi tulang (kadar PTH). Vitamin D dalam jumlah yang sedikit membentuk kalsifikasi tulang, antara lain dengan meningkatkan absorbsi kalsium dan fosfat oleh usus halus.

Gambar 1. Anatomi tulang

2.2 DefinisiOsteomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik (Randall, 2011). Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa Osteomyelitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum. (Dorland, 2002).

2.3 EtiologiMikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu melalui pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau melalui trauma, termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal.Pada balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis. Pada anak-anak yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses subperiosteal dapat terbentuk karena periosteum melekat longgar di permukaan tulang, sedangkan pada orang dewasa tulang yang paling sering terinfeksi adalah tulang belakang dan tulang panggul.Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena Osteomyelitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.

Tabel 1. Organisme penyebab OsteomyelitisUmurOrganisme

Neonatus (4 Tahun)S. aureus (80%), group A Streptococcus species, H. influenzae, and Enterobacter species

Orang dewasaS. aureus and occasionally Enterobacter or Streptococcus species

Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur terbuka, operasi tulang atau terkena benda yang terkontaminasi. Osteomyelitis kadang dapat merupakan komplikasi sekunder dari tuberkulosis paru. Pada keadaan ini, bakteri biasa menyebar ke tulang melalui sistem sirkulasi, pertama yang terinfeksi adalah sinovium (karena kadar oksigen yang tinggi) sebelum menginfeksi tulang. Pada Osteomyelitis tuberkulosis, tulang panjang dan tulang belakang merupakan satu-satunya tulang yang terinfeksi.Osteomyelitis dapat juga disebabkan potongan besi yang mengenai tulang pada saat pembedahan untuk memperbaiki fraktur. Spora bakteri dan jamur dapat juga mengenai sendi tulang yang terlibat. Osteomyelitis juga dapat terjadi akibat penyebaran infeksi jaringan lunak. Infeksi tersebut meyebar ke tulang dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Tipe penyebaran ini biasa terjadi pada orang yang lebih tua. Infeksi dapat dimulai dari kerusakan akibat trauma, terapi radiasi, kanker, atau pada kulit yang luka yang disebabkan sedikitnya sedikit sirkulasi darah pada tulang atau pada penyakit diabetes. Infeksi sinus, gusi atau gigi dapat meyebar ke tulang-tulang kepala. Penyebab Osteomyelitis biasanya adalah Staphylococcus aureus, bakteri gram positif seperti Streptococcus pyogenes atau S. Pneumoniae. Pada anak dibawah 4 tahun bakteri gram negatif Haemophilus influenzae (insiden bervariasi dari 5-50%). Bakteri gram negatif lainnya : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis dan Bacteroides fragilis anaerobik biasanya menyebabkan infeksi tulang akut.Penyebab Osteomyelitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Pada anak infeksi melalui aliran darah berasal dari abrasi kecil pada kulit, bisul, infeksi pada gigi atau pada saat lahir dari infeksi tali pusat. Pada dewasa sumber infeksi berasal dari kateter ureter, jarum dan semprit arteri yang tidak pada tempatnya atau kotor.Organisme lain ditemukan pada pecandu heroin dan kelainan oportunistik pada pasien dengan mekanisme immune defence compromised . Pasien dengan sickle-cell disease mudah terinfeksi Salmonella.

2.4 PatofisiologiInfeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa cara. Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui penyebaran hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang jauh, atau selama pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan sekitarnya.Osteomyelitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang biasanya timbul antara usia 5 dan 15 tahun. Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi untuk Osteomyelitis hematogen. End-artery dari pembuluh darah yang menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan terjadinya aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga Osteomyelitis hematogen pada orang dewasa merupakn suatu kejadian yang jarang terjadi.Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi pembentukan involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks, pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan kulit, membentuk suatu sinus drainase. Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai cara, termasuk beberapa cara dibawah ini : Melalui aliran darah.Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya, dari pneumonia atau infeksi saluran kemih dapat masuk melalui aliran darah ke tempat yang melemah di tulang. Pada anak-anak, Osteomyelitis paling umum terjadi di daerah yang lebih lembut, yang disebut lempeng pertumbuhan,di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki. Dari infeksi di dekatnya.Luka tusukan yang parah dapat membawa kuman jauh di dalam tubuh. Jika luka terinfeksi, kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya. Kontaminasi langsungHal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasi langsung. Selain itu juga dapat terjadi selama operasi untuk mengganti sendi atau memperbaiki fraktur. (anonym, 2011).Beberapa penyebab utama infeksi, seperti s.aureus, menempel pada tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen tulang matriks (fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen- binding adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan. Fibronektin-binding adhesin dari S. Aureus berperan dalam penempelan bakteri untuk perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang, baru-baru ini telah dijelaskan S. Aureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan hidup secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler (kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di mana mereka muncul sebagai apa yang disebut varian koloni kecil) dapat menunjukan adanya infeksi tulang persisten. Ketika mikroorganisme melekat pada tulang pertama kali, mereka akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan antimikroba, dimana hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka kegagalan dari terapi jangka pendek. Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11dan TNF) yang dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan factor osteolitik yang kuat. Peran dari faktor pertumbuhan tulang pada remodeling tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih belum jelas. Selama terjadi infeksi, fagosit mencoba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme dan, dalam proses pembentukan radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. Beberapa komponen bakteri secara langsung atau tidak langsung digunakan sebagai factor-faktor yang memodulasi tulang (bone modulating factors). Kehadiran metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang merupakan agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap patah tulang, menurunkan jumlah dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan untuk menghasilkan infeksi. (Daniel,1997).Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseus dan mengganggu aliran darah. Nekrosis iskemik tulang pada hasil pemisahan fragmen yang mengalami devaskularisasi, disebut sequestra. Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan congesti atau thrombosis pembuluh darah merupakan temuan histologis utama dalam Osteomyelitis akut. Salah satu penampakan yang membedakan dari Osteomyelitis kronis adalah tulang yang mengalami nekrotik, yang dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang hidup.

2.5 Klasifikasi OsteomyelitisOsteomyelitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis, yaitu Osteomyelitis akut, sub akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait. Osteomyelitis Hematogen AkutOsteomyelitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikro organisme berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Diagnosis yang dini sangat penting oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera Osteomyelitis Hematogen SubakutOsteomyelitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan proksimal tibia. Gejala Osteomyelitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Osteomyelitis KronisOsteomyelitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari Osteomyelitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomyelitis kronis juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang. Bakteri penyebab Osteomyelitis kronis terutama oleh stafilokokus aureus ( 75 %), atau E.colli, Proteus atau Pseudomonas.

2.6 Penegakan DiagnosaGejala hematogenous osteomyelitis biasanya berajalan lambat namun progresif. Direct Osteomyelitis umumnya lebih terlokalisasi dan jelas. Gejala umum pada osteomyelitis adalah: Demam tinggi Kelelahan dan Malaise Terbatasnya gerakan dan edema lokal yang disertai dengan erytem.2.6.1 Anamnesa Osteomyelitis Hematogen AkutOsteomyelitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Gejala gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Osteomyelitis Hematogen SubakutOsteomyelitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan bulan. Suhu tubuh biasanya normal.

Osteomyelitis KronisPenderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang kadang disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul didaerah anggota gerak tertentu. 2.5.1 Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik didapatkan : Demam (terdapat pada 50% dari neonatus) Nyeri tekan Gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal. Ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. (Osteomyelitis kronis) Edema Teraba hangat Fluktuasi Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus). Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.2.5.2 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah lengkapJumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan Osteomyelitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal.

Kultur Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan Osteomyelitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan Osteomyelitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi. Radiologi Foto polosPada Osteomyelitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi cancellous bone. UltrasoundBerguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul. Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak dengan Osteomyelitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal. Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang. RadionuklirJarang dipakai untuk mendeteksi Osteomyelitis akut. Pencitraan ini sangat sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan.

CT Scan CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk menidentifikasi sequestra pada Osteomyelitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense dibanding involukrum disekelilingnya. MRIMRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis. Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI. Radionuklida scanning tulangTiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI.

Osteomyelitis Hematogen AkutPemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. Gambar 2. Proyeksi lateral pada tibia terlihat gambaran sklerotik di diametafisis tibia Gambar 3. Proyeksi AP tibia terlihat gambaran sklerotik di lateral diametafisis tibia.

Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat. Gambar 4. Tampak destruksi tulang tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal. Gambar 5. Ultrasound image of the left hip shows a large joint effusion

Osteomyelitis Hematogen SubakutDengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang kadang pada daerah diafisis tulang panjang. Gambar 6. radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada Osteomyelitis sub akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis.

Osteomyelitis KronisPada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum. Gambar 7. Proyeksi AP wrist terlihat gambaran lesi osteolitik dan sclerosis extensive dibagian distal metafisis pada radius

Gambar 8. Osteomyelitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan. Ditandai dengan adanya gambaran sekuestrum (panah).

Pada pemeriksaan CT dan MRI bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta melihat sejauh mana kerusakan tulang terjadi. Gambar 9. CT image pada Osteomyelitis kronik. (A) In this tibia, chronic osteomyelitis is associated with a radiodense sharply marginatedfocus within a lucent cavity (arrow). (B) Coronal reformatted image.(C & D) Transaxialimages. CT scanning can be used to identify sequestered bone as in these tibiae

Osteomyelitis pada Tulang Laina. TengkorakBiasanya Osteomyelitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Dibawah ini adalah gambaran CT-SCAN kepala pada pasien dengan Osteomyelitis Tuberkulosis. Gambar 10. CT-SCAN kepala pada pasien dengan Osteomyelitis Tuberkulosis.

b. MandibulaBiasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi. Namun, infeksi Osteomyelitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang buruk dan kerusakan gigi.

Gambar 11. Osteomyelitis pada mandibula.

c. PelvisOsteomyelitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula. Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan. Gambar 12. Osteomyelitis pada pelvis. Osteomyelitis Pada Tulang BelakangVertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi Osteomyelitis secara hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IV yang terkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan Osteomyelitis vertebral nonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus vertebra.

Gambar 13. Osteomyelitis pada Vertebra.

Osteomyelitis pada vertebrae jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi tulang (Epstein, 1976), dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab terbanyak ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita penyakit ini sering memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. 2.6 Diagnosa BandingBiasanya, gambaran radiografi osteomyelitis sangat karakteristik dan diagnosis mudah dibuat sesuai dengan riwayat klinis, dan pemeriksaan radiologis tambahan. Namun demikian, osteomyelitis dapat juga meniru kondisi lainnya seperti tumor tulang. Osteo Sarkoma Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-25 tahun. Paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dari 50 %. Tulang tulang yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanya mengenai bagian metafisis. Garis epifisier merupakan barrier dan tumor jarang menembusnya. Gambaran radiologik : tampak destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium dini terlihat reaksi periosteal seperti garis garis tegak (Sunray appearance). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang, berbentuk segitiga (segitiga codman). Pada stadium dini Gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan Osteomyelitis.

Gambar 15. Gambaran Radiologik osteosarkoma

Gambar 14. Gambaran Radiologik osteosarkoma

Sarkoma EwingTumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang. Kebanyakan diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvis dan tulang iga. 75% dari penderita dibawah umur 20 tahun, paling sering antara 5-15 tahun. Gambaran radiologik : tampak lesi destruksi yang bersifat infiltrat yang berawal dimedula, pada foto terlihat sebagai daerah daerah radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal, sebagai garis garis yang berlapis lapis menyerupai kulit bawang (onion peel appearance). Tumor membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang. Gambar 14. Gambaran Radiologik sarkoma ewing Osteomyelitis TuberkulosaOsteomyelitis tuberkulosa selalu merupakan penyebaran sekunder dari kelainan tuberkulosa di tempat lain, terutama paru paru. Seperti pada osteomielitis hematogen akut, penyebaran infeksi juga terjadi secara hematogen dan biasanya mengenai anak anak. Perbedaannya, osteomyelitis hematogen akut umumnya terdapat pada daerah metafisis sementara osteomyelitis tuberkulosa mengenai tulang belakang. Gambaran radiologis didapatkan pelebaran sendi dan penebalan jaringan lunak yang menunjukkan proses infeksi kronis, mengarah kepada osteomyelitis TB. Gambar 15. Gambaran radiologis sendi kaki kanan : terdapat plebaran sendi dan penebalan jaringan lunak

2.8 PenatalaksanaanSetelah mendiagnosa Osteomyelitis, mengklasifikasikan dan mengetahui penyebabnya, pengobatan yang dilakukan terdiri dari antibakteri, debridement dan jika perlu dilakukan penstabilan tulang. Kebanyakan pasien dengan Osteomyelitis berhasil diobati dengan terapi antibiotik. Antibakteri harus diberikan selama minimum 4 minggu (sebenarnya, 6 minggu) untuk mencapai penyembuhan. Untuk mengurangi biaya pengobatan, antibiotik parenteral untuk pasien rawat jalan dapat diganti dengan antibiotik oral.

Beberapa penelitian telah membuktikan pengobatan untuk Osteomyelitis. Ada yang menemukan bahwa hanya 5 penelitian yang mencakup 154 pasien dengan infeksi tulang. Perencanaan pengobatan sulit dilakukan karena beberapa alasan: debridement tidak secara jelas mempengaruhi kerja antibiotik, keadaan klinis dan mikroorganisme patogen yang heterogen dan evaluasi bertahun-tahun diperlukan untuk menentukan ada atau tidak adanya remisi. Banyak penelitian yang tidak secara acak, tidak mempunyai grup sebagai kontrol dan hanya mencatat sejumlah kecil pasien. Terapi AntibiotikOsteomyelitis hematogen akut paling bagus diobati dengan evaluasi tepat terhadap mikroorganisme penyebab dan kelemahan mikroorganisme tersebut dan 4-6 minggu terapi antbiotik yang tepat.Debridement tidak perlu dilakukan jika diagnosis Osteomyelitis hematogen telah cepat diketahui. Anjuran pengobatan sekarang jarang memerlukan debridement. Bagaimanapun, jika terapi antibiotik gagal, debridement dan pengobatan 4-6 minggu dengan antibiotik parenteral sangat diperlukan. Setelah kutur mikroorganisme dilakukan, regimen antibiotik parenteral (nafcillin [Unipen] + cefotaxime lain [Claforan] atau ceftriaxone [Rocephin]) diawali untuk menutupi gejala klinis organisme tersangka. Jika hasil kultur telah diketahui, regimen antibiotik ditinjau kembali. Anak-anak dengan Osteomyelitis akut harus menjalani 2 minggu pengobatan dengan antibiotik parenteral sebelum anak-anak diberikan antibiotik oral.Osteomyelitis kronis pada orang dewasa lebih sulit disembuhkan dan umumya diobati dengan antibiotik dan tindakan debridement. Terapi antibiotik oral tidak dianjurkan untuk digunakan. Tergantung dari jenis Osteomyelitis kronis, pasien mungkin diobati dengan antibiotik parenteral selam 2-6 minggu. Bagaimanapun, tanpa debridement yang bagus, osteomyielitis kronis tidak akan merespon terhadap kebanyakan regimen antibiotik, berapa lama pun terapi dilakukan. Terapi intravena untuk pasien rawat jalan menggunakan kateter intravena yang dapat dipakai dalam jangka waktu lama (contohnya : kateter Hickman) akan menurunkan masa rawat pasien di rumah sakit.Terapi secara oral menggunakan antibiotik fluoroquinolone untuk organisme gram negatif sekarang ini digunakan pada orang dewasa dengan Osteomyelitis. Tidak ada fluoroquinolone yang tersedia digunakan sebagai antistaphylococcus yang optimal, keuntungan yang penting dari insidensi kebalnya infeksi nosokomial yang didapat dengan bakteri staphylococcus. Untuk lebih lanjutnya, sekarang ini quinolone tidak menyediakan pengobatan terhadap patogen yang anaerob. DebridementDebridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan. Kualitas debridement merupakan faktor penting dalam suksesnya pengobatan. Setelah debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang perlu untuk menghapuskan/ menghilangkan dead space yang dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya. Pengobatan dead space termasuk myoplasty lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan untuk meningkatkan aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.

2.9 PrognosisSetelah mendapatkan terapi, umumnya Osteomyelitis akut menunjukkan hasil yang memuaskan. Prognosis Osteomyelitis kronik umumnya buruk walaupun dengan pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya. Amputasi mungkin dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada penderita yang mendapatkan infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum dilakukan operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan Osteomyelitis.

BAB IIIPENUTUP

Osteomyelitis adalah infeksi tulang atau sumsum tulang. Osteomyelitis dapat menyerang orang pada semua usia. Pemeriksaan penunjang atau pencitraan yang dapat dilakukan adalah foto polos, CT scan, MRI, dan Radioisotop bone scan, yang memiliki keunggulan masing-masing. Pada pemeriksaan foto polos radiologi akan kita dapatkan hilangnya gambaran fasia, gambaran litik pada tulang (radiolusen), sequester dan involucrum. Pada CT scan pun akan didapatkan gambaran serupa, namun gambaran tampak lebih jelas, gambaran didapat dari segala arah . Jaringan yang keras secara umum lebih baik ditunjukan oleh CT scan. Gambaran MRI lebih jelas menunjukkan perluasan patologis tulang dan jaringan lunak sekitarnya. Sedangkan pemeriksaan scan radioisotop sensitif untuk Osteomyelitis disebabkan sifat radioisotop pada bone scan akan memperlihatkan daerah kerusakan sel tulang atau gambaran kehitaman yang memusat pada daerah sel-sel yang rusak, namun tidak spesifik, karena kerusakan sel tidak hanya ditunjukan oleh Osteomyelitis saja.Gambaran radiografi foto polos Osteomyelitis sangat khas dan diagnosis dapat mudah dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan radiologis tambahan lainnya seperti CT, dan MRI jarang diperlukan.Osteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing sarkoma sebab memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik Osteomyelitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis, sekwestrum dan involikrum.Osteomyelitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu atau dengan debridement. Prognosis Osteomyelitis bergantung pada lama perjalanan penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang kronis umumnya buruk.

DAFTAR PUSTAKA

Apley AG, Solomon L. Apleys System of Orthopaedics Fractures.ButterworthHeinemann, 1993. 364-374.4.Brinker. Review of Orthopaedic Trauma, Pennsylvania: Saunders Company, 2001.53-63.2.King, RW. Osteomyelitis. December 9, 2009 (cited February 1, 2010). Available at http://emedicine.medscape.com/article/785020-overviewRasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: PT. Yarsif Watampone. 2007. 355-71;429-45.2.Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi ke-1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994Sjamsuhidajat. 1998.Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGCSkinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New Hampshire : Appleton & Lange ; 2003Radiologi Diagnostik, sjahriar rasad, dkk, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001. Sutton, David.Text book of Radiology and imaging. Volume 2. Seventh edition.

28