Upload
kahfi-rakhmadian-kira
View
35
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
referat nervus III IV dan VI RPS
Citation preview
Referat
NERVUS CRANIALIS III, IV dan VI
Oleh:REZKI PURNAMA SARI
NIM.0908120408
Pembimbing:dr. Yossi Maryanti, Sp.S, M.Biomed
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU
2015
I. PENDAHULUAN
Nervus cranialis merupakan bagian susunan saraf tepi, berpangkal pada otak dan
batang otak, berfungsi dalam sistem sensoris, motorik, dan khusus. Fungsi khusus adalah
fungsi bersifat indera meliputi menghidu, melihat, mengecap, mendengar dan keseimbangan.1
.Tiga saraf kranial yang mempersarafi otot-otot mata yaitu nervus okulomotorius (N.III),
nervus trokhlearis (N.IV) dan nervus abdusens (N.VI). Nuklei nervus okulomotorius dan
nervus trokhlearis terletak di tegmentum mesensefali, sedangkan nukleus nervus abdusens
terletak di bagian tegmentum pontis di bagian bawah dasar ventrikel keempat. Pergerakan
mata dicetuskan oleh impuls pada masing-masing saraf ke otot mata, namun pergerakan mata
biasanya konjugat yaitu kedua mata biasanya menuju ke arah yang sama (horizontal atau
vertikal) pada saat bersamaan. Oleh karena itu, gerakan konjugat bergantung pada ketepatan
koordinasi persarafan kedua mata dan pada nuklei otot yang mempersarafi gerakan mata pada
kedua sisi. Hubungan saraf sentral yang kompleks memungkinkan terjadinya gerakan
tersebut. Sehingga saraf yang mensarafi otot-otot mata juga berperan dalam beberapa refleks:
akomodasi, konvergensi, refleks cahaya pupil, dan refleks ancam visual. Oleh karena ketiga
nervus kranialis ini memiliki kesatuan fungsi dalam menginervasi otot-otot penggerak bola
mata sehingga pemeriksaannya dilakukan bersamaan.1Salah satu kelainan yang bisa timbul
bila terjadi gangguan pada ketiga saraf ini atau salah satunya adalah strabismus yaitu kondisi
dimana kedua mata tampak tidak searah atau memandang pada dua titik yang berbeda dan
dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan tarikan otot yang mengendalikan pergerakan
mata akibat gangguan persarafan otot bola mata. Keadaan ini banyak dijumpai dalam
masyarakat.1,3
II. ANATOMI
2. 1 Nervus Okulomotorius (N III)
Saraf okulomotorius merupakan berkas saraf somato motorik dan visero motorik.
Yang intinya terletak sebagian didepan substansia grisea periakueduktus mesensefali (nekleus
motorik) dan sebagian lagi didalam substansia grasia (nukleus otonom), ventral dari
akueduktus, setinggi kolikulus superior. Area ini memiliki dua komponen utama yaitu:2
1. Nukleus parasimpatis (otonom) yang terletak di medial disebut nukleus Edinger-
Westphal (atau nukleus otonomik aksesorius) yang mempersarafi otot-otot intraokular
(m.sfingter pupilae dan m. siliaris)
1
2. Nukleus motorik yang terletak lebih lateral yang mempersarafi empat dari enam otot-
otot ekstraokular (m. rektus superior, inferior dan medialis serta m. obliqus inferior).
Selain itu juga terdapat area nuklear kecil untuk mempersarafi m. levator palpebrae.
Serabut radikular motorik yang keluar dari area nuklear berjalan ke arah ventral
bersama dengan serabut parasimpatis melewati nukleus ruber dan keluar dari batang otak di
fosa interpedunkularis. Nervus okulomotorius kemudian berjalan ke arah posterior di antara
a. serebelaris superior dan a. serebebralis posterior kemudian menembus duramater, berjalan
melewati sinus kavernosus dan memasuki rongga orbita melalui fissura orbitalis superior.
Bagian parasimpatis saraf membentuk cabang dan berjalan ke ganglion siliare, tempat
berakhirnya serabut preganglionik dan sel-sel ganglion membentuk serabut postganglion
untuk mempersarafi otot-otot intraokular. Serabut motorik somatik nervus okulomotorius
membagi menjadi dua cabang, cabang superior yang mempersarafi m. levator palpebra dan
m. rektus superior dan cabang inferior mempersarafi m. rektus medialis, inferior serta m.
obliqus inferior.1
Gambar 2.1 Perjalanan N.occulomotorius4
2.2 Nervus Trokhlearis
Nukleus nervus trokhlearis terletak di ventral substansia grisea periakueduktus tepat
dibawah nukleus okulomotorius setinggi kolikulus inferior. Serabut radikularnya berjalan
2
disekitar substansia grisea sentralis dan menyilang ke sisi kontralateral di dalam velum
medulare superius. Nervus trokhlearis kemudian keluar dari permukaan dorsal batang otak
muncul dari tektum mesensefali menuju sisterna kuadrigeminalis, selanjutnya kebagian
lateral mengitari pedunkulus serebri menuju permukaan ventral batang otak, sehingga saraf
mencapai orbita melalui fisura orbitalis superior bersama dengan nervus okulomotorius.
Nervus trokhlearis mempersarafi m. obliqus superior.3
3
Gambar 2.2 Perjalanan N.trochlearis4
2.3 Nervus Abdusens
Nukleus nervus abdusens terletak di kaudal tegmentum pontin, tepat dibawah dasar
ventrikel keempat. Serat radiks abducens berjalan melalui basis pons di garis tengah dan
4
muncul sebagai N.abducens pada sambungan pontomedular, tepat di atas piramid. Serabut
radikular nervus fasialis melingkari nukleus abdusens di lokasi ini. Nervus abdusens
kemudian berjalan di sepanjang permukaan ventral pons di lateral a. basilaris, menembus
dura dan bergabung dengan saraf lain di sinus kavernosus dan menembus orbita dan
mempersarafi m. rektus lateralis.4
Gambar 2.3 Perjalanan N.abducens4
III. FISIOLOGI
3.1 Pergerakan Bola Mata
Tabel 3.1 Saraf otot ekstraokular dan fungsinya
Nervus Otot Fungsi
N.occulomotorius M.rectus superior
M.rectus medialis
M.rectus inferior
M.obliqus inferior
Gerakan mata ke atas
Gerakan mata ke medial
Gerakan mata ke bawah
Gerakan mata ke atas
N.trochlearis M. obliqus superior Gerakan mata ke bawah
N.abducens M.rectus lateralis Gerakan mata lateral
5
Keenam pasang otot ekstraokular bekerja sama sedemikian rupa sehingga gambar
benda yang dilihat jelas dan tunggal. Gerakan mata melirik ke kiri horizontal berarti
gabungan kerja m. rectus lateralis kiri dan m. rectus medialis kanan.5
Gambar Arah gerakan bola mata
3.2 Refleks Cahaya
Jika cahaya jatuh pada retina, maka terjadi perubahan diameter pupil. Refleks cahaya
pupil ini mempunyai pengaruh yang sama seperti pengatur diafragma otomatis kamera
fotografik. Arkus refleks tidak melibatkan korteks. Oleh karena itu, refleks pupil tidak
memasuki tingkat kesadaran.1
Serat aferen arkus refleks menyertai nervus optikus meninggalkan traktus dekat
korpus genikulatumlateral sebagai berkas medial yang berlanjut ke arah kolikulus superior
dan berakhir pada nukleus area pretektal. Neuron interkalasi berhubungan dengan Nukleus
Edinger Westphal dari kedua sisi, menyebabkan refleks cahaya langsung.1
Serat eferen motorik berasal dari Nukleus Edinger Westphal dan menyertai
N.occulomotorius ke dalam orbita. Serat pre ganglion parasimpatik memasuki ganglion
ciliaris, kemudian memasuki mata dan mempersarafi otot sphincter pupil.1
6
Gambar 3.2 Jaras Pupil.8
IV. GANGGUAN NERVUS III, IV DAN VI
Kelemahan pada satu atau beberapa otot ekstraokular mengganggu pergerakan mata
yang terkena dan menghambat kemampuannya untuk melirik ke arah tertentu yang
menyebabkan deviasi dan diplopia.
4.1 Kelumpuhan N. Okulomotorius
Kelumpuhan total n.okulomotorius akan memberikan gejala:1
- Ptosis, disebabkan paralisis m.levator palpebrae dan tidak ada perlawanan terhadap
kerja m.orbicularis occuli yang dipersarafi N.facialis
- Fiksasi posisi mata, dengan pupil arah ke bawah dan lateral (divergen) karena tidak
ada perlawanan kerja m.rectus lateralis (dipersarafi N.VI) dan obliqus superior
(dipersarafi N.IV)
- Dilatasi pupil, akibat hilangnya kontraksi m. sfingter pupilae yang dipersarafi oleh
parasimpatis nervus okulomotorius, refleks cahaya pupil dan refleks akomodasi
menghilang (hilangnya refleks akomodasi karena hilangnya kontraksi m. siliaris).
Paralisis parsial pada nervus okulomotorius sering terjadi dimana adanya kerusakan
selektif pada saraf parasimpatis atau saraf ekstraokuler saja. Paralisis otot-otot intraokular
disebut oftalmoplegia interna, dimana otot-otot ekstraokular tetap dapat bergerak, tetapi
7
terdapat paralisis absolut pada pupil, yaitu hilangnya refleks cahaya, akomodasi
menyebabkan pandangan buram. Hal ini dapat terjadi karena serabut otonom parasimpatis
terletak lebih superfisial tepat dibawah epineurium sehingga lebih rentan terhadap kompresi
akibat trauma, tumor atau aneurisma dari pada serabut saraf lain.2
Oftalmoplegia eksterna terjadi ketika pergerakan otot-otot ekstraokular terhambat,
tetapi persarafan parasimpatis mata tetap utuh. Pada paralisis yang disebabkan lesi vaskuler,
bagian n.okulomotorius yang terganggu terutama bagian sentralnya sehingga refleks pupil
tidak terganggu. Gangguan vaskular dapat ditemukan pada diabetes melitus, infark atau
arteritis.2
4.2. Kelumpuhan N. trokhlearis
Kelumpuhan N.IV tersendiri jarang dijumpai. Penyebab paralisis yang paling sering
ialah trauma, lesi vaskular dan tumor. Kelumpuhan N.IV menimbulkan paresis m. obliqus
superior, sehingga akan menyebabkan diplopia dengan posisi mata berdeviasi ke atas dan
sedikit ke dalam, di medial, menuju kesisi mata yang normal. Bola mata yang terkena tidak
dapat digerakkan ke bawah sehingga penderita kesulitan naik turun tangga dan membaca
buku.5
4.3 Kelumpuhan N.abdusens
N.VI yang mempersarafi M.rectus lateralis bila mengalami paralisis akan
menyebabkan diplopia dengan posisi bola mata melihat lurus ke depan dan tidak dapat
abduksi karena kerja M.rectus medialis berlebihan.1
Kelumpuhan nervus abdusens biasanya merupakan temuan terisolasi dan paling
sering disebabkan oleh tumor atau lesi vaskuler. Diantara semua nervus kranialis, nervus
abdusens mempunyai perjalanan terpanjang di dalam ruang subarakhnoid sehingga
kelumpuhan dapat disebabkan oleh meningitis, perdarahan subarakhnoid dan peningkatan
tekanan intrakranial.3
8
Gambar 4.1 kelumpuhan otot ekstraokuler1
V. PEMERIKSAAN NERVUS III, IV DAN VI
1. Ptosis
Kelumpuhan nervus III dapat menyebabkan terjadinya ptosis, yaitu kelopak mata
terjatuh, mata tertutup. Hal ini disebabkan oleh kelumpuhan m. levator palpebrae, jika total
kelopak mata sama sekali tidak dapat diangkat, mata tertutup. Jika kelumpuhan ringan, kita
bandingkan celah mata, dimana pada sisi yang lumpuh celah mata lebih kecil dan kadang
dapat dilihat dahi dikerutkan untuk mengkompensasi menurunnya kelopak mata.6
9
Untuk menilai tenaga m. levator palpebrae pasien disuruh memejamkan mata,
kemudian ia disuruh untuk membukanya. Saat ia membuka mata. kita tahan gerakan ini
dengan menekan ringan kelopak mata.6
2. Pupil
a. Bentuk dan ukuran pupil
Pada umumnya bentuk pupil bundar dengan batas rata dan licin. Perhatikan besarnya
pupil kedua mata, apakah sama (isokor) atau berbeda (anisokor), mengecil (miosis) atau
melebar (midriasis). Otot untuk mengecilkan pupil disarafi oleh serabut parasimpatis (N.III)
sedangkan untuk melebarkan pupil oleh serabut simpatis (thoracolumbal). Pada trauma
kapitis dapat dijumpai anisokoria. Gejala ini harus dianggap serius bila refleks cahaya
negatif. Hal ini merupakan tanda dini herniasi tentorium.7
b. Refleks pupil
- Refleks pupil langsung
Pada pemeriksaan ini pasien disuruh melihat jauh untuk mencegah terjadinya refleks
akomodasi, kemudian dilakukan penyinaran dari samping dan dilihat reaksi pupil. Jika terjadi
miosis berarti reaksi cahaya langsung positif.7
- Refleks pupil tidak langsung
Cara melakukan pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan pupil langsung tetapi
yang dinilai adalah pupil mata yang tidak disinari, refleks positif jika pupil ikut mengecil oleh
menyinaran mata lainnya. Hal ini penting untuk menilai apakah lesinya pada jaras aferen
(N.II) atau eferen (N.III). Jika refleks cahaya langsung negatif, sedangkan refleks cahaya tak
langsung positif, maka kerusakan pada nervus II. Jika reaksi cahaya langsung dan tidak
langsung negatif, maka kerusakan pada nervus III.6
- Refleks pupil akomodasi dan konvergensi
Bila seseorang melihat benda di dekat mata, kedua m.rectus medialis akan
berkontraksi. Gerakan kedua bola mata ke medial disebut konvergensi dan akan diikuti
miosis karena kontraksi otot ciliaris. Pada kelumpuhan nervus III refleks ini negatif.7
3. Gerakan bola mata
Penderita disuruh melihat ke depan kemudian dilihat posisi pupil kedua mata. Bila
salah satu otot mata lumpuh mengakibatkan kontraksi yang berlebihan dari otot antagonisnya
dan menyebabkan strabismus. Jika ada lesi N.III, maka posisi mata akan divergen sedangkan
lesi N.VI akan menyebabkan mata pada posisi konvergen. Penderita diminta mengikuti
gerakan jari pemeriksa ke arah nasal, temporal, atas dan bawah sekaligus ditanyakan apakah
ada diplopia dan dinilai adanya nistagmus. Nistagmus adalah gerak bolak-balik mata yang
10
involunter dan ritmik. Nistagmus sentral dapat bersifat horizontal, vertikal atau rotatorik.
Nistagmus perifer atau vestibular adalah nistagmus disertai vergtigo dimana kerusakan terjadi
pada labirin dapat bersifat horizontal atau horizontal rotatoar.6
Pada pemeriksaan juga kita perhatikan apakah otot-otot penggerak bola mata
terkoordinasi, sinkronisasi serta asosiasi dengan baik antara kanan dan kiri. Mata yang selalu
melirik ke satu arah dan tidak dapat melirik ke arah lain dan kadang kepala ikut bergerak ke
arah itu disebut deaviation conjugee. Hal ini disebabkan karena adanya lesi di daerah yang
mengurus gerak berpasangan (lobus frontal dan oksipital) atau pada jaras yang
menghubungkannya dengan batang otak.6
DAFTAR PUSTAKA
1. Baehr M, Frotscher M. Duus’ topical diagnosis in neurology anatomy physiology signs symptoms 4th. New York: Thieme. 2005. p 137-160.
11
2. Snell R. Neuroanatomi klinik Edisi 5. Jakarta: EGC. 2002. hal 375-398.3. Vaughan D, Asbury T Riordan-Eva P. Oftalmologi umum Edisi 14. Jakarta: Widya
Medika. 2000. hal 295-302.4. Monkhouse S. Cranial nerves functional anatomy. Cambridge: Cambridge University
Press. 2006. P 121-7.5. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2009. hal 126-
158.6. Lumbantobing SM. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI. 2006. hal 34-51. 7. Juwono T. Pemeriksaan klinik neurologik dalam praktek. Jakarta: EGC. 1996. hal 20-
29.8. Ramses EB. Karakteristik kelumpuhan ocular motor di RSUP H. Adam Malik Medan
(Tesis). Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : Medan. 2012
12