Referat Faktor Penyebab Dan Psikopatologi Skizofrenia

Faktor Penyebab dan Psikopatologi Skizofrenia

REFERAT

“ Faktor Penyebab dan Psikopatologi Skizofrenia”

Pembimbing :

Dr. K. Maria Poluan, SpKJ

Disusun Oleh :

1. Mulani Setyaningrum 0920221178

2. Suci Lucyana 0920221179

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSPAD GATOT SUBROTO

JAKARTA

2011

FK UPN Veteran Jakarta 1


Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha esa, karena

atas berkat dan rahmat-Nya, kami dapat menyelesaikan penyusunan referat yang

berjudul “Faktor Penyebab dan Psikopatologi Skizofrenia”. Referat ini kami susun

untuk menambah ilmu pengetahuan yang kami miliki dan untuk melengkapi tugas

di Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di RSPAD Gatot Soebroto.

Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah

membantu, baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyelesaian

referat ini. Kami menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun

format referat ini, oleh karea itu, kami menerima kritik dan saran dengan tangan

terbuka terhadap referat yang kami buat ini.

Jakarta, 4 November 2011



BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Skizofrenia menurut Eugen Bleuler merupakan istilah yang menandakan

adanya perpecahan (schism) antara pikiran, emosi dan perilaku pada pasien yang

terkena. Meyer berpendapat bahwa skizofrenia dan gangguan mental lainnya

adalah reaksi terhadap berbagai stress kehidupan, yang dinamakan sindrom suatu

reaksi skizofrenik.1

Skizofrenia adalah penyakit mental yang diderita oleh 7/1.000 dari populasi

orang dewasa, terutama kelompok usia 15-35 tahun. Insidensi ini meskipun

rendah namun prevalensinya tinggi karena sifatnya yang kronik.2 Prevalensi

skizofrenia sekitar 1% di seluruh dunia. 10 % orang dengan skizofrenia memiliki

risiko untuk bunuh diri. Kematian juga meningkat karena penyakit medis, gaya

hidup yang tidak sehat, efek samping obat dan sedikitnya perawatan terhadap

kesehatan.3

Lebih dari 50 % pasien skizofrenia tidak menerima perawatan yang tepat.

90% pasien skizofrenia di negara berkembang tidak diobati. Pengobatan efektif

dari skizofrenia yang kronis sekitar 2 dollar per bulan dimana semakin cepat

pengobatan dimulai akan lebih efektif. Akan tetapi kebanyakkan dari penderita

skizofrenia tidak mendapatkan pengobatan tersebut yang dapat berkontibusi baik

terhadap penyakitnya.2 Di Indonesia sendiri penderita skizofrenia dikucilkan oleh

lingkungan hingga menjadi tuna wisma bahkan hidup dalam pemasungan

dikarenakan keterbatasan akses masyarakat terhadap informasi dan layanan

kesehatan jiwa. Dari 9000 Puskesmas di Indonesia hanya 70 puskesmas yang

mampu melayani penderita gangguan kejiwaan.4



B. TUJUAN

Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui faktor penyebab dan

psikopatologi skizofrenia sehingga dapat membantu dalam penegakan diagnosis

yang tepat sehingga dapat diterapi secara adekuat.



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Skizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab

(banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau

“deteriorating”) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada

pertimbangan pengaruh genetik, fisik, sosial dan budaya.5

Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan

karakteristik dari pemikiran dan persepsi, serta oleh efek yang tidak wajar

(inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear

conciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun

kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.5

B. Faktor Penyebab

Hingga sekarang belum ditemukan penyebab (etilogi) yang pasti mengapa

seseorang menderita skizofrenia, padahal orang lain tidak. Ternyata dari

penelitian-penelitian yang telah dilakukan tidak ditemukan faktor tunggal.6

Untuk mengetahui penyebab yang asli dan yang bukan perlu diketahui dua istilah:

1. Sebab yang memberikan predisposisi adalah faktor yang menyebabkan

seseorang menjadi rentan atau peka terhadap suatu gangguan jiwa

(genetik, fisik atau latar belakang keluarga atau sosial).

2. Sebab yang menimbulkan langsung atau pencetus adalah faktor traumatis

langsung menyebabkan gangguan jiwa (kehilangan harta pekerjaan atau

kematian, cedera berat, perceraian dan lain-lain).

Umumnya sebab-sebab gangguan jiwa dibedakan atas :

1. Sebab biologik

2. Sebab psikologik

3. Sebab sosiogenik

4. Metode Diatesis-Stress



Sumber penyebab gangguan jiwa dipengaruhi oleh faktor-faktor pada

ketiga unsur itu yang terus menerus saling mempengaruhi, yaitu :

Faktor biologi

1. Keturunan

Menurut Cloninger, 1989 gangguan jiwa, terutama gangguan

persepsi sensori dan gangguan psikotik lainnya erat sekali penyebabnya

dengan faktor genetik termasuk di dalamnya saudara kembar, atau anak

hasil adopsi. Individu yang memiliki anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa memiliki kecenderungan lebih tinggi dibanding dengan

orang yang tidak memiliki faktor herediter. Individu yang memiliki

hubungan sebagai ayah, ibu, saudara atau anak dari klien yang mengalami

gangguan jiwa memiliki kecenderungan 10 %, sedangkan keponakan atau

cucu kejadiannya 2-4 %. Individu yang memiliki hubungan sebagai

kembar identik dengan klien yang mengalami gangguan jiwa memiliki

kecenderungan 46-48 %, sedangkan kembar dizygot memiliki

kecenderungan 14-17 %. Faktor genetik tersebut sangat ditunjang dengan

pola asuh yang diwariskan sesuai dengan pengalaman yang dimiliki oleh

anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.5,7

2. Neurobiologikal

Menurut Konsep Neurobiologikal gangguan jiwa sangat berkaitan

dengan keadaan struktur otak sebagai berikut abnormalitas sruktur dari

otak atau aktivitas di lokasi spesifik dapat menyebabkan atau berkontribusi

dalam gangguan jiwa. Sebagai contoh masalah komunikasi adalah salah

satu bagian dari disfungsi secara luas. Hal ini juga diketahui

bahwa hubungan antara nukleus yang mengontrol kognitif, perilaku, dan

emosi terutama terlibat dalam gangguan psikiatrik :1,5

a. Serebral korteks, yang sangat penting dalam membuat keputusan

dan berpikir tingkat tinggi, seperti pemikiran abstrak.

b. Sistem limbik, yang terlibat dalam mengatur perilaku

emosional, memori, dan pembelajaran.

c. Basal ganglia, yang menkoordinasi gerakan.



d. Hipotalamus, meregulasi hormon di tubuh sepeti kebutuhan makan,

minum dan seks.

e. Locus ceruleus, yang membuat sel saraf dapat meregulasi tidur dan

terlibat dalam perilaku dan mood.

f. Substantia nigra, sel yang memproduksi dopamin dan terlibat dalam

mengontrol pergerakkan yang kompleks, berfikir dan respon emosi.

Gambar 1. Area otak yang terlibat pada skizofrenia

Sumber : www.smithwebdesign.com/schizophrenia

Menurut Candel, pada klien yang mengalami gangguan jiwa dengan

gejala takut serta paranoid (curiga) memiliki lesi pada daerah amigdala

sedangkan pada klien Skizofrenia yang memiliki lesi pada area wernick’s

dan area broca biasanya disertai dengan afasia serta disorganisasi dalam

proses berbicara (Word salad).6

Sebagai contoh, satu penelitian tentang kembar yang tidak sama-

sama menderita skizofrenia dengan menggunakan pencitraan resonansi

magnetik dan pengukuran aliran darah serebral. Peneliti telah menentukan

sebelumnya bahwa daerah hipokampus dari hampir setiap kembar yang

terkena adalah lebih kecil daripada kembar yang tidak terkena dan bahwa

kembar yang terkena juga memiliki peningkatan aliran darah yang lebih

kecil ke korteks frontalis dorsolateral saat melakukan prosedur aktivasi



psikologis. Penelitian menemukan suatu hubungan antara kedua kelainan

tersebut, yang menyatakan bahwa kedua temuan adalah berhubungan,

walaupun suatu faktor ketiga mungkin mempengaruhi masing-masing

variabel.1

Gambar 2. MRI pada kembar monozigot yang salahsatunya menderita

skizofrenia

Sumber : www.smithwebdesign.com/schizophrenia

Waktu suatu lesi neuropatologis tampak di otak dan interaksi lesi

dengan lingkungan dan stresor sosial masih merupakan bidang penelitian

yang aktif. Dasar untuk timbulnya abnormalitas mungkin terletak pada

perkembangan abnormal (sebagai contoh migrasi abnormal neuron

disepanjang sel glia radial selama perkembangan) atau dalam degenerasi

neuron setelah perkembangan (sebagai contoh, kematian sel terprogam

yang awal secara abnormal, seperti yang tampak pada penyakit

Huntington). Tetapi, ahli teori masih memegang kenyataan bahwa kembar

monozigotik mempunyai angka ketidaksesuaian 50 persen, jadi

menyatakan bahwa terdapat interaksi yang tidak dimengerti antara

lingkungan dan perkembangan skizofrenia. Suatu penjelasan lain adalah,

walaupun kembar monozigotik mempunyai informasi genetika yang sama,

pengaturan ekspresi gen saat mereka menjalani kehidupan yang terpisah

adalah berbeda.1



3. Hipotesis Dopamin

Rumusan yang paling sederhana dari hipotesis dopamin untuk

skizofrenia menyatakan bahwa skizofrenia disebabkan oleh meningkatnya

aktivitas dopaminergik. Teori tersebut timbul dari dua pengamatan.

Pertama, kecuali untuk clozapine, khasiat dan antipsikotik berhubungan

dengan kemampuannya untuk bertindak sebagai antagonis reseptor

dopaminergik tipe 2 (D2). Kedua obat-obatan yang meningkatkan aktivitas

dopaminergik, yang paling jelas adalah amfetamin, yang merupakan salah

satu psikotomimetik. Teori dasar tidak memperinci apakah hiperaktivitas

dopaminergik adalah karena terlalu banyaknya pelepasan dopamin, terlalu

banyaknya reseptor dopamin atau kombinasi mekanisme tersebut. Teori

dasar juga tidak menyebutkan apakah jalur dopamin di otak mungkin

terlibat, walaupun jalur mesokortikal dan mesolimbik paling sering

terlibat. Neuron dopaminergik di dalam jalur tersebut berjalan dari badan

selnya di otak tengah ke neuron dopaminoseptif di sistem limbik dan

korteks serebral.1

Gambar 3. Neurotrasmitter dopaminergik

Sumber : http://aboutschizophrenia.wordpress.com


http://aboutschizophrenia.wordpress.com/2010/12/08/dopamine-imbalances/


Gambar 4.Hipotesis dopamin di jalur mesolimbik

Sumber : www.cnsspectrums.com

Suatu peran penting bagi dopamin dalam patofisiologi skizofrenia

adalah konsisten dengan penelitian yang telah mengukur konsentrasi

plasma metabolit dopamin utama, yaitu homovanillic acid. Suatu

penelitian melaporkan suatu hubungan positif antara kadar homovanillic

acid praterapi yang tinggi dan dua faktor yaitu keparahan gejala psikotik

dan respon terapi terhadap obat antipsikotik. Penelitian homovanillic acid

plasma juga telah melaporkan bahwa setelah peningkatan sementara

konsentrasi homovanillic acid plasma, konsentrasi menurun secara

mantap.

4. Neurotransmiter Lainnya

Serotonin telah mendapatkan banyak perhatian dalam penelitian

skizofrenia sejak pengamatan bahwa antipsikotik atipikal mempunyai

aktivitas berhubungan dengan serotonin yang kuat (sebagai contoh



clozapine, risperidone, ritanserin). Secara spesifik, antagonis pada reseptor

serotonin (5-hydroxytryptamine) tipe 2 telah disadari untuk menurunkan

gejala psikotik dan dalam menurunkan perkembangan gangguan

pergerakan berhubungan dengan antagonisme D2.1

Gambar 5. Jalur Dopamin dan Serotonin

Sumber : http://en.wikipedia.org/wiki/

Beberapa peneliti telah melaporkan bahwa pemberian antipikotik

jangka panjang menurunkan kativitas neuron noradrenegik di lokus

sereleus dan bahwa efek terapeutik dari beberapa antipsikotik mungkin

melibatkan aktivitasnya pada reseptor adrenergik-1 dan adrenergik-2.

Sistem noradrenergik memodulasi system dopaminergik dalam cara

tertentu sehingga kelainan system noradrenergik mempredisposisikan

pasien untuk sering relaps.1

Neurotransmiter asam amino inhibitor gamma-aminobutyric acid

(GABA) juga telah terlibat dalam patofisiologi skizofrenia. Beberapa

pasien dengan skizofrenia mengalami kehilangan neuron GABA-ergik di

dalam hipokampus. Hilangnya neuron inhibitor GABA-ergik secara

teoritis dapat menyebabkan hiperaktivitas neuron dopaminergik dan

noradrenergik.1

5. Neuropatologi

Sistem limbik terlibat dalam dasar patofisiologi skizofrenia karena

peranannya sebagai pusat emosi. Ganglia basalis merupakan perhatian



teoritis dalam skizofenia karena sekurangnya dua alasan. Pertama banyak

pasien skizofrenik yang mempunyai pergerakan aneh, bahkan tanpa

adanya gangguan pergerakan akibat medikasi (sebagai contoh: tardive

dyskinesia). Gerakan yang aneh dapat termasuk gaya berjalan yang kaku,

menyeringaikan wajah dan streotipik.1

6. Psikoneuroendokrinologi

Banyak laporan menggambarkan perbedaan neuroendokrin antara

kelompok skizofrenik dengan kelompok subyek kontrol normal. Sebagai

contoh, tes supresi dexamethason telah dilaporkan abnormal pada

berbagai subkelompok pasien skizofrenik. Beberapa data menunjukkan

penurunan konsentrasi Luteinizing Hormone-Follicle Stimulating

Hormone (LH/FSH), kemungkinan dihubungkan dengan onset usia dan

lamanya penyakit.1

7. Selain itu juga terdapat pengaruh saat di kandungan seperti

pengaruh gizi ibu, infeksi, insufisiensi plasenta, anoksia, perdarahan, dan

trauma sebelum persalinan menjadi kemungkinan penyebab skizofrenia.5

8. Jasmaniah

Beberapa penyelidik berpendapat bentuk tubuh seorang berhubungan

dengan gangguan jika tertentu, Misalnya yang bertubuh gemuk (endoform)

cenderung menderita psikosa manik defresif, sedang yang kurus

(ectoform) cenderung menjadi skizofrenia.5

9. Tempramen

Orang yang terlalu peka atau sensitif biasanya mempunyai masalah

kejiwaan dan ketegangan yang memiliki kecenderungan mengalami

gangguan jiwa.5

10. Penyakit dan cedera tubuh

Penyakit-penyakit tertentu misalnya penyakit jantung, kanker dan

sebagainya, mungkin menyebabkan merasa murung dan sedih. Demikian

pula cedera atau cacat tubuh tertentu dapat menyebabkan rasa rendah diri.5

11. Irama sirkardian tubuh

Sirkadian Rhythms : aktivitas dan kebiasaan untuk tidur, makan, terperatur

tubuh, mens, mood yang siklis cenderung berkorelasi dengan stimulus



lingkungan. Penelitian biologi memiliki hipotesis bahwa tubuh ini diatur

oleh irama sirkadian yang berlokasi di area spesifik dalam otak dan

perubahannya dipengaruhi oleh rangsangan eksternal tertentu.5

Faktor-faktor psikologik (psikogenik)

Bermacam pengalaman frustasi, kegagalan dan keberhasilan yang dialami

akan mewarnai sikap, kebiasaan dan sifatnya dikemudian hari. Hidup seorang

manusia dapat dibagi atas 7 masa dan pada keadaan tertentu dapat mendukung

terjadinya gangguan jiwa jika disertai dengan faktor biologi skizofrenia dapat

merupakan pencetus terjadinya skizofrenia.

1. Masa bayi

Yang dimaksud masa bayi adalah menjelang usia 2 – 3 tahun, dasar

perkembangan yang dibentuk pada masa tersebut adalah sosialisasi dan

pada masa ini timbul dua masalah yang penting yaitu :6

- Cara mengasuh bayi

Cinta dan kasih sayang ibu akan memberikan rasa hangat atau aman

bagi bayi dan dikemudian hari menyebabkan kepribadian yang hangat,

terbuka dan bersahabat. Sebaliknya, sikap ibu yang dingin acuh tak

acuh bahkan menolak dikemudian hari akan berkembang kepribadian

yang bersifat menolak dan menentang terhadap lingkungan.

- Cara memberi makan

Sebaiknya dilakukan dengan tenang, hangat yang akan memberi rasa

aman dan dilindungi,sebaliknya, pemberian yang kaku, keras dan

tergesa-gesa akan menimbulkan rasa cemas dan tekanan.

2. Masa anak pra sekolah (antara 2 sampai 7 tahun)

Pada usia ini sosialisasi mulai dijalankan dan telah tumbuh disiplin dan

otoritas.

Hal-hal yang penting pada saat ini adalah :6

- Hubungan orang tua – anak

Penolakan orang tua pada masa ini, yang mendalam atau ringan, akan

menimbulkan rasa tidak aman dan ia akan mengembangkan cara

penyesuaian yang salah, dia mungkin menurut, menarik diri atau

malah menentang dan memberontak.



- Perlindungan yang berlebihan

Menunjukkan anak atau memaksakan kehendak atau mengatur dalam

segala hal, mengakibatkan kepribadian si anak tidak berkembang

secara wajar waktu dewasa, memiliki kepribadian yang mantap,

cenderung mementingkan diri sendiri dan akibatnya kurang berhasil

sebagai orang tua.

- Perkawinan tak harmonis dan kehancuran rumah tangga

Anak tidak mendapat kasih sayang. Tidak dapat menghayati disiplin

tak ada panutan, pertengkaran dan keributan membingungkan dan

menimbulkan rasa cemas serta rasa tidak aman. hal-hal ini merupakan

dasar yang kuat untuk timbulnya tuntutan tingkah laku dan gangguan

kepribadian pada anak dikemudian hari.

- Otoritas dan Disiplin

Disiplin diberikan sesuai dengan kemampuan dan tingkat kematangan

anak, diberikan dengan cara yang baik, tegas dan konsisten, sehingga

anak menerima sebagai hal yang wajar. Disiplin yang diluar

kemampuan anak, dipaksakan, dengan cara yang keras dan kaku,

menyebabkan anak akan melawan memberontak atau menuntut

berlebihan. Sebaliknya disiplin yang tidak tegas secara mental, latihan

yang keras, akan menyebabkan rasa cemas, rasa tidak aman dan

kemudian hari mungkin menjadi nakal, keras kepala dan selalu ingin

kesempurnaan (perfeksionis).

- Perkembangan seksual

Pendekatan yang sehat, kesediaan untuk memberi jawaban secara

jelas, terus terang, wajar dan objektif terhadap masalah seksual pada

anak akan mengembangkan sikap yang positif. Reaksi orang tua yang

menyebabkan anak menganggap seks adalah tabu, menjijikan,

memalukan dan sebagainya akan merupakan awal kesulitan seksual

dikemudian hari.

- Agresi dan cara permusuhan

Merupakan hal yang wajar seorang anak akan mengembangkan pola-

pola yang berguna. Pengawasan yang berlebihan, menyebabkan anak



akan mengekang, sehingga timbul tingkah laku yang mengganggu.

Agresi dan permusuhan yang diterima anak akan menyebabkan sikap

defens dan mau menang sendiri. Sedangkan sikap yang longgar akan

menyebabkan anak menjadi nakal dan terbiasa dengan perbuatan-

perbuatan yang mengganggu ketertiban.

- Hubungan kakak-adik

Persaingan yang sehat antara adik – kakak merupakan hal yang wajar

dan menjadi dasar untuk tumbuh dan berkembang secara baik.

Persaingan yang tidak sehat dan berlebihan (pilih kasih, menghukun

tanpa meneliti, prasangka, kompensasi berlebihan dan sebagainya)

akan merupakan dasar terbentuknya sifat –sifat yang merugikan.

orang tua harus besikap dan menjadi penengah bagi anak-anaknya.

Jangan menjadi pendorong timbulnya persaingan tidak sehat ini.

- Kekecewaan dan pengalaman yang menyakitkan.

Kematian, kecelakaan, sakit berat, penceraian, perpindahan yang

mendadak, kekecewaan yang berlarut-larut dan sebagainya akan

mempengaruhi perkembangan kepribadian, tapi juga tergantung pada

keadaan sekitarnya (orang, lingkungan atau suasana saat itu) apakah

mendukung atau mendorong dan juga tergantung pada pengalamannya

dalam menghadapi masalah tersebut.

3. Masa Anak sekolah

Masa ini ditandai oleh pertumbuhan jasmaniah dan intelektual yang pesat.

Pada masa ini, anak mulai memperluas lingkungan pergaulannya. Keluar

dari batas-batas keluarga. Masalah-masalahn penting yang timbul :6

- Perkembangan jasmani

Kekurangan atau cacat jasmaniah dapat menimbulkan gangguan

penyesuaian diri. Dalam hal ini sikap lingkungan sangat berpengaruh,

anak mungkin menjadi rendah diri atau sebaliknya melakukan

komprensasi yang positif atau komprensasi negatif.

- Penyesuaian diri di sekolah dan sosialisasi

Sekolah adalah tempat yang baik untuk seorang anak mengembangkan

kemampuan bergaul dan memperluas sosialisasi, menguji



kemampuan, dituntut prestasi, mengekang atau memaksakan

kehendaknya meskipun tak disukai oleh anak.

4. Masa Remaja

Secara jasmaniah, pada masa ini terjadi perubahan-perubahan yang

penting yaitu timbulnya tanda-tanda sekunder (ciri-ciri diri kewanitaan

atau kelaki-lakian).6

Sedang secara kejiwaan, pada masa ini terjadi pergolakan pergolakan yang

hebat. pada masa ini, seorang remaja mulai dewasa mencoba

kemampuannya, disuatu pihak merasa sudah dewasa (hak-hak seperti

orang dewasa), sedang dilain pihak belum sanggup dan belum ingin

menerima tanggung jawab atas semua perbuatannya.6

Egosentrik bersifat menetang terhadap otoritas, senang berkelompok,

idealis adalah sifat-sifat yang sering terlihat. Suatu lingkungan yang baik

dan penuh pengertian akan sangat membantu proses kematangan

kepribadian di usia remaja.6

5. Masa Dewasa muda

Seorang yang melalui masa-masa sebelumnya dengan aman dan bahagia

akan cukup memiliki kesanggupan dan kepercayaan diri dan umumnya ia

akan berhasil mengatasi kesulitan-kesulitan pada masa ini. Sebaliknya

yang mengalami banyak gangguan pada masa sebelumnya, bila mengalami

masalah pada masa ini mungkin akan mengalami gangguan-gangguan

jiwa. Masalah-masalah yang penting pada masa ini adalah :6

- Hubungan dengan lawan jenis

Masa ini dimulai dari masa pacaran, menikah dan menjadi orang tua

beberapa faktor yang mungkin menyulitkan suatu perkawinan :

o Perasaan takut dan bersalah mengenai perkawinan dan kehamilan

o Perasaan takut untuk berperan sebagai orang tua ketidaksanggupan

mempunyai anak

o Perbedaan harapan akan berperan masing-masing (tak ada

penyesuaian baru dalam tingkah laku atau berpikir)



- Masalah-masalah keuangan

- Gangguan-gangguan dari keluarga

- Pemilihan dan penyesuaian pekerjaan

- Pekerjaan sebaiknya dipilih berdasar bakat dan minat sendiri

pemilihan yang semata-mata dipaksa atau disuruh, kompensasi atau

karena “kesempatan dan kemudahan” sering mempermudah gangguan

penyesuaian dalam pekerjaan. Gangguan berupa rasa malas, sering

bolos, timbul bermacam keluhan jasmani (sering sakit) sering

mengalami kecelakaan dalam pekerjaan dan terlihat ketegangan-

ketegangan dalam keluarga karena jadi pemarah dan mudah

tersinggung.

6. Masa dewasa tua

Sebagai patokan masa ini dicapai kalau status pekerjaan dan sosial

seseorang sudah mantap. Masalah-masalah yang mungkin timbul :6

- Menurunnya keadaan jasmaniah

- Perubahan susunan keluarga (berumah tangga, bekerjan) maka orang

tua sering kesepian

- Terbatasnya kemungkinan perubahan-perubahan yang baru dalam

bidang pekerjaan atau perbaikan kesalahan yang lalu.

- Penurunan fungsi seksual dan reproduksi,

- Sebagian orang berpendapat perubahan ini sebagai masalah ringan

seperti rendah diri. pesimis. Keluhan psikomatik sampai berat seperti

murung, kesedihan yang mendalam disertai kegelisahan hebat dan

mungkin usaha bunuh diri.

7. Masa Tua

Ada dua hal yang penting yang perlu diperhatikan pada masa ini

berkurangnya daya tanggap, daya ingat, berkurangnya daya belajar,

kemampuan jasmaniah dan kemampuan sosial ekonomi menimbulkan rasa

cemas dan rasa tidak aman serta sering mengakibatkan kesalahpahaman

orang tua terhadap orang dilingkungannya. Perasaan terasing karena

kehilangan teman sebaya keterbatasan gerak dapat menimbulkan kesulitan

emosional yang cukup hebat.



Faktor sosio kultural

Kebudayaan secara teknis adalah ide atau tingkah laku yang dapat dilihat

maupun yang tidak terlihat. Faktor budaya bukan merupakan penyebab langsung

menimbulkan gangguan jiwa, biasanya terbatas menentukan “warna” gejala-

gejala. Disamping mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan kepribadian

seseorang misalnya melalui aturan-aturan kebiasaan yang berlaku dalam

kebudayaan tersebut. Beberapa faktor-faktor kebudayaan tersebut :6,8

1. Cara-cara membesarkan anak

Cara-cara membesarkan anak yang kaku dan otoriter , hubungan orang tua

anak menjadi kaku dan tidak hangat. Anak-anak setelah dewasa mungkin

bersifat sangat agresif atau pendiam dan tidak suka bergaul atau justru

menjadi penurut yang berlebihan.

2. Sistem Nilai

Perbedaan sistem nilai moral dan etika antara kebudayaan yang satu

dengan yang lain, antara masa lalu dengan sekarang sering menimbulkan

masalah-masalah kejiwaan. Begitu pula perbedaan moral yang diajarkan

dirumah atau sekolah dengan yang dipraktekkan di masyarakat sehari-hari.

Model Diatesis-Stress

Satu model untuk intergrasi faktor biologis, faktor psikososial dan

lingkungan adalah model diathesis-stress. Model ini menggambarkan bahwa

seseorang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diathesis) yang bila

dikenai pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress memungkinkan

perkembangan gejala skizofrenia. Pada model diathesis stress yang paling umum

dapat biologis atau lingkungan atau keduanya. Komponen lingkungan dapat

biologis (contohnya: infeksi) maupun psikologis (contoh situasi keluarga yang

penuh ketegangan atau kematian teman dekat). Dasar biologis untuk suatu

diathesis dibentuk lebih lanjut oleh pengaruh epigenetik, seperti penyalahgunaan

zat, stress psikologis, dan trauma.1

1. Stress

Stress psikososial dan stress perkembangan yang terjadi secara terus

menerus akan mendukung timbulnya gejala psikotik dengan manifestasi;



kemiskinan, kebodohan, pengangguran, isolasi sosial, dan perasaan kehilangan.

Menurut Singgih (1989), beberapa penyebab gangguan mental dapat ditimbulkan

sebagai berikut :6

- Prasangka orang tua yang menetap, penolakan atau shock yang dialami

pada masa anak.

- Ketidaksanggupan memuasakan keinginan dasar dalam pengertian

kelakuan yang dapat diterima umum.

- Kelelahan yang luar biasa, kecemasan, anxietas, kejemuan

- Masa-masa perubahan fisiologis yang hebat : Pubertas dan menopause

- Tekanan-tekanan yang timbul karena keadaan ekonomi, politik dan

sosial yang terganggu

- Keadaan iklim yang mempengaruhi Exhaustion dan Toxema

- Penyakit kronis misalnya : sifilis, AIDS

- Trauma kepala dan vertebra

- Kontaminasi zat toksik

- Shock emosional yang hebat : ketakutan, kematian tiba-tiba orang

yang dicintai.

2. Penyalah gunaan obat-obatan

Peniruan yang maladaptif yang digunakan individu untuk menghadapi

strsesor melalui obat-obatan yang memiliki sifat adiksi (efek ketergantungan)

seperti Cocaine, amphetamine menyebabkan gangguan persepsi, gangguan proses

berfikir, dan gangguan motorik.6

3. Psikodinamik

Menurut Sigmund Freud adanya gangguan tugas pekembangan pada masa

anak terutama dalam hal berhubungan dengan orang lain sering menyebabkan

frustasi, konflik, dan perasaan takut, respon orang tua yang maladaptif pada anak

akan meningkatkan stress, sedangkan frustasi dan rasa tidak percaya yang

berlangsung terus-menerus dapat menyebabkan regresi dan withdrawl.6



C. Proses Perjalanan Penyakit

Gejala mulai timbul biasanya pada masa remaja atau dewasa awal sampai

dengan umur pertengahan dengan melalui beberapa fase antara lain :6

1. Fase Prodomal

- Berlangsung antara 6 bulan sampai 1 tahun

- Gangguan dapat berupa Self care, gangguan dalam akademik, gangguan

dalam pekerjaan, gangguan fungsi sosial, gangguan pikiran dan persepsi.

2. Fase Aktif

- Berlangsung kurang lebih 1 bulan.

- Gangguan dapat berupa gejala psikotik ; Halusinasi, delusi, disorganisasi

proses berfikir, gangguan bicara, gangguan perilaku, disertai kelainan

neurokimiawi.

3. Fase Residual

- Mengalami minimal 2 gejala

- Gangguan afek dan gangguan peran, serangan biasanya berulang.

D. Tahapan Halusinasi Dan Delusi

Menurut Janice Clack,1962 klien yang mengalami gangguan jiwa sebagian

besar disertai Halusinasi dan Delusi yang meliputi beberapa tahapan antara lain :6

1. Tahap Comforting :

Timbul kecemasan ringan disertai gejala kesepian, perasaan berdosa, klien

biasanya mengkompensasikan stressornya dengan coping imajinasi sehingga

merasa senang dan terhindar dari ancaman.

2. Tahap Condeming :

Timbul kecemasan moderate, cemas biasanya makin meninggi selanjutnya

klien merasa mendengarkan sesuatu, klien merasa takut apabila orang lain ikut

mendengarkan apa-apa yang ia rasakan sehingga timbul perilaku menarik diri

(Withdrawl).

3. Tahap Controling :

Timbul kecemasan berat, klien berusaha memerangi suara yang timbul tetapi

suara tersebut terus-menerus mengikuti, sehingga menyebabkan klien susah



berhubungan dengan orang lain. Apabila suara tersebut hilang klien merasa

sangat kesepian atau sedih.

4. Tahap Conquering :

Klien merasa panik , suara atau ide yang datang mengancam apabila tidak

diikuti perilaku klien dapat bersipat merusak atau dapat timbul perilaku

suicide.

E. Psikopatologi dan Patologi

Penelitian mutakhir menyebutkan bahwa perubahan-perubahan pada

neurotransmiter dan resptor di sel-sel saraf otak (neuron) dan interaksi zat

neurokimia dopamin dan serotonin, ternyata mempengaruhi alam pikir, perasaan,

dan perilaku yang menjelma dalam bentuk gejala-gejala positif dan negatif

skizofrenia.6,7

Gejala negatif Gejala positive

Alogia halusinasi

Afek datar Delusi

avolition – apatis Tingkah laku aneh

anhedonia – asociality Gangguan berfikir positif formal

Gangguan attensi

Selain perubahan-perubahan yang sifatnya neurokimiawi di atas, dalam

penelitian dengan menggunakan CT Scan otak, ternyata ditemukan pula

perubahan pada anatomi otak pasien, terutama pada penderita kronis.

Perubahannya ada pada pelebaran lateral ventrikel, atrofi korteks bagian depan,

dan atrofi otak kecil (cerebellum).



Gambar 6 :Skema Patologi Skizofrenia

Teori Psikososial pada skizofrenia:

1. Teori tentang pasien individual

a. Teori psikoanalitik

• Freud mengatakan bahwa skizofrenia adalah hasil dari fiksasi perkembangan yang muncul lebih awal dari gangguan neurosis. Jika neurosis merupakan konflik antara id dan ego, maka psikosis adalah konflik antara ego dengan dunia luar.Menurut freud,kerusakan ego memberikan konstribusi terhadap munculnya simptom skizofrenia.

• Harry stuck sullivan mengatakan bahwa gangguan skizofrenia disebabkan oleh adanya kesulitan interpersonal awal, khususnya berhubungan dengan pengasuhan anak yang salah dan terlalu mencemaskan.

• Psikoanalitik umum : terdapatnya defek dalam fungsi ego yang belum sempurna menggunakan permusuhan dan agresi yang hebat sehingga mengganggu hubungan ibu-



bayi, yang menyebabkan seseorang memiliki kepribadian yang rentan terhadap stress.

b.Teori psikodinamik

Teori Freud menyatakan bahwa skizofren sebagai suatu respon regresif terhadap frustasi dan konflik yang melanda seseorang di dalam lingkungan

c,Teori belajar

Menurut teori ini orang menjadi skizofrenia karena pada masa kanak-kanaknya ia belajar pada model yang buruk. Ia mempelajari reaksi dan cara pikir yang tidak rasional dengan meniru dari orang tuanya yang juga sebenarnya memiliki masalah emosional.

2. Teori tentang keluarga

a. Ikatan ganda

Anak-anak mendapat pesan yang bertentangan dengan keluarga sampai menarik diri sehingga meloloskan dari kebingunganikatan ganda

b. Keretakan dan Kecondongan keluarga

Terdapatnya dominansi salah satu orang tua

c. Emosi yang diekspresikan

Adanya kecaman,permusuhan dan keterlibatan yang berlebihan yang dapat

menandai perilaku orang tua terhadap skizofren sehingga angka relaps skizofren

tinggi

F. Diagnosis

DSM IV mempunyai kriteria diagnosis resmi dari American Psychiatric

Association untuk skizofrenia:1

Kriteria Diagnostik Skizofrenia

A. Gejala karakteristik: Dua atau lebih berikut,masing-masing ditemukan

untuk bagian waktu yang bermakna selama periode 1 bulan(atau kurang

jika diobati dengan berhasil):



(1) Waham

(2) Halusinasi

(3) Bicara terdisorganisasi(misalnya, sering menyimpang atau inkoheren)

(4) Perilaku terdisorganisasi atau katatonik yang jelas

(5) Gejala negative, yaitu, pendataran afektif,alogia atau tidak ada

kemauan(avolition)

Catatan : hanya satu gejala kriteria A yang diperlukan jika waham adalah

kacau atau halusinasi terdiri dari suara yang terus menerus mengomentari

perilaku atau pikiran pasien atau dua atau lebih suara yang saling

bercakap-cakap satu sama lainnya.

B. Disfungsi sosial/pekerjaan:Untuk bagian waktu yang bermakna sejak onset

gangguan, satu atau lebih fungsi utama,seperti pekerjaan,hubungan

interpersonal atau perawatan diri adalah jelas di bawah tingkat yang

dicapai sebelum onset(atau jika onset pada masa anak-anak atau remaja,

kegagalan untuk mencapai tingkat pencapaian interpersonal,akademik atau

pekerjaan yang diharapkan

C. Durasi: tanda gangguan terus-menerus menetap selama sekurangnya 6

bulan. Periode 6 bulan ini harus termasuk sekurangnya 1 bulan gejala(atau

kurang jika diobati dengan berhasil) yang memenuhi criteria A ( yaitu

gejala fase aktif) dan mungkin termasuk periode gejala prodomal atau

residual. Selama periode prodomal atau residual tanda gangguan mungkin

di manefestasikan hanya oleh gejala negative atau dua atau lebih gejala

yang dituliskan dalam kriteria A dalam bentuk yang

diperlemah(misalnya,keyakinan yang aneh,pengalaman persepsi yang

tidak lazim)

D. Penyingkiran gangguan skizoafektif dan gangguan mood. Gangguan

skizoafektif dan gangguan mood dengan ciri psikotik telah disingkirkan

karena: (1)tidak ada episode depresif berat,manik atau campuran yang

telah terjadi bersama-sama dengan gejala fase aktif; atau (2) jika episode

mood telah terjadi selama gejala fase aktif, durasi totalnya adalah relatif

singkat dibandingkan durasi periode aktif dan residual.

E. Penyingkiran zat/kondisi medis umum: gangguan tidak disebabkan oleh



efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya ,obat yang

disalahgunakan,suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum

F. Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasive. Jika terdapat

adanya riwayat gangguan autistic atau gangguan perkembangan pervasif

lainnya, diagnosis tambahan skizofrenia dibuat hanya jika waham atau

halusinasiyang menonjol juga ditemukan untuk sekurangnya satu

bulan(atau kurang jika diobati secara berhasil).

Klasifikasi perjalanan penyakit longitudinal(dapat diterapkan hanya

setelah sekurangnya 1 tahun lewat sejak onset awal gejala fase aktif);

Episodik dengan gejala residual interepisode(episode

didefinisikan oleh timbulnya kembali gejalapsikotik yang

menonjol); juga sebutkan jika;dengan gejala negatif yang

menonjol

Episodik tanpa gejala residual interepisodik

Episode tunggal dalam remisi parsial; juga sebutkan dengan

gejala negatif yang menonjol

Episode tunggal dalam remisi penuh

Paola lain atau tidak ditentukan

Tabel dari DSM-IV.Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders

Subtipe DSM-IV

DSM-IV menggunakan subtipe skizofrenia yang sama digunakan di dalam DSM-

III-R : tipe paranoid, terdisorganisasi(kacau), katatonik, tidak

tergolongkan(undifferentiated) dan tipe residual.

1. Tipe paranoid

DSM IV menyebutkan bahwa tipe paranoid ditandai oleh keasikan

(preokupasi) pada satu atau lebih waham atau halusinasi dengar yang sering

dan tidak ada perilaku spesifiklain yang mengarahkan pada tipe

terdisorganisasi atau katatonik. Secara klasik,skizofrenia tipe paranoid ditandai

terutama oleh adanya waham presekutorik(waham kejar) atau waham

kebesaran.Pasien skizofrenik paranoid biasanya berumur lebih tua dari pada

pasien skizofrenik terdisorganisasi atau katatonik jika mereka mengalami



episode pertama penyakitnya. Pasien yang sehat sampai akhir usia 20 atau 30

tahunan biasanya mencapai kehidupan social yangdapat membantu mereka

melewati penyakitnya.selain itu,kekuatan ego pasien paranoid cenderung lebih

besar dari pasien katatonik dan terdisorganisasi. Pasien skizofrenik paranoid

menunjukkan regresi yang lambat dari kemampuan mentalnya,respon

emosional dan perilakunya dibandingkan tipe lain pada pasien skizofrenik.

Pasien skizofrenik paranoid tipikal adalah tegang,pencuriga,berhati-hati

dan tak ramah.Mereka juga dapat bersikap bermusuhan atau agresif.Pasien

skizofrenik paranoid kadang-kadang dapat menempatkan diri mereka sendiri

secara adekuatdi dalam situasi sosial. Kecerdasan mereka tidak terpengaruhi

oleh kecenderungan psikosis mereka dan tetap intak.

2. Tipe disorganisasi

Tipe disorganisasi sebelumnya dinamakan hebrefenik ditandai oleh regresi

yang nyata ke perilaku primitif, terdisinhibisi dan tidak teratur oleh tidak

adanya gejala yang memenuhi kriteria untuk tipe katatonik. Onset biasanya

awal, sebelum usia 25 tahun.Pasien terdisorganisasi biasanya aktif tetapi

dengan cara yang tidak bertujuan dan tidak konstruktif.Gangguan pikiran

mereka adalah menonjol dan kontaknya dengan kenyataan adalah

buruk.penampilan pribadinya dan perilaku sosialnya adalah rusak. Respon

emosionalnya adalah sesuai dan mereka sering kali meledak tertawanya tanpa

alasan. Meringis dan seringai wajah adalah sering ditemukan pada tipe pasien

ini, perilaku tersebut paling baik digambarkan sebagai kekanak-kanakan atau

bodoh.

3. Tipe Katatonik

Ciri klasik dari tipe katatonik adalah gangguan nyata pada fungsi motorik

yang mungkin berupa stupor,negativisme,rigiditas, kegembiraan atau

posturing. Kadang-kadang pasien menunjukkan perubahan yang cepat antara

kegembiraan dan stupor.Ciri penyerta adalah stereotipik, manerisme, dan

fleksibilitas lilin (waxy flexibility). Mutisme sering ditemukan. Selama stupor

atau kegembiraan katatonik,pasien skizofrenik memerlukan pengawasan yang

ketat untuk menghindari pasien melukai dirinya sendiri atau orang lain.

Perawatan medis mungkin diperlukan karena adanya



malnutrisi,kelelahan,hiperpireksia atau cidera yang disebabkan oleh diri

sendiri.

4. Tipe tidak tergolongkan (undifferentiated type)

Sering kali pasien yang jelas skizofrenik tidak dapat dengan mudah

dimasukkan kedalam salah satu tipe. DSM-IV mengklasifikasikan pasien

tersebut sebagai tipe tidak tergolongkan.

5. Kriteria diagnostic DSM-IV untuk skizofrenia memerlukan onset

gangguan,satu atau lebih bidang fungsi utama seperti pekerjaan,hubungan

interpersonal atau perawatan diri sendiri.

6. Tipe Residual

Menurut DSM IV, tipe residual ditandai oleh bukti-bukti yang terus-

menerus adanya gangguan skizofrenik, tanpa adanya kumpulan lengkap gejala

aktif atau gejala yang cukup untuk memenuhi tipe lain skizofrenia.

Penumpulan emosional,penarikan social,perilaku eksentrik,pikiran yang tidak

logis dan pengenduran asosiasi ringan adalah sering ditemukan pada tipe

residual. Jika waham atau halusinasi ditemukan, maka hal tersebut tidak

menonjol dan tidak disertai oleh afek yang kuat.

7. Tipe I dan tipe II

Ditahun 1980 T.J.Crown mengajukan suatu klasifikasi pasien skizofrenik

ke dalam tipe I dan tipe II. Perbedaan klinis dari kedua tipe tersebut telah

secara bermakna mempengaruhi penelitian psikiatrik. Gejala negatif adalah

pendataran atau penumpukan afektif, kemiskinan pembicaraan atau isi

pembicaraan,penghambatan (blocking),dandanan yang buruk,tidak adanya

motivasi, anhedonia, penarikan social,defek kognitif dan defisit perhatian.

Gejala positif adalah asosiasi longgar, halusinasi, perilaku aneh dan bertambah

banyaknya pembicaraan.Pasien tipe I cenderung memiliki sebagian besar

gejala positif,struktur otak yang normal pada CT,dan respons yang relatif baik

terhadap pengobatan, pasien tipe II cenderung memiliki sebagian besar gejala

negatif,kelainan otak structural pada pemeriksaan CT dan respon yang buruk

terhadap pengobatan.



8. Subtipe Lain

Nama dari beberapa subtipe tersebut adalah menjelaskan katanya sendiri

(self-explanatory) sebagai contoh:onset akhir (late-onset), masa anak-anak dan

proses. Skizofrenia onset akhir bisanya didefinisikan sebagai skizofrenia yang

mempunyai onset setelah usia 45 tahun. Skizofrenia dengan onset masa anak-

anak(childhood schizophrenia). Skizofrenia proses berarti skizofrenia dengan

perjalanan yang menimbulkan kecacatan dan keruntuhan.

Bouffee delirante (psikosis delusional akut). Konsep diagnostik Prancis ini

dibedakan dari skizofrenia terutama atas dasar lama gejala yang kurang dari

tiga bulan. Diagnosis adalah mirip dengan diagnosis gangguan skizofreniform

di dalam DSM-IV. Klinisi Prancis melaporkan bahwa kira-kira 40 persen

diagnosis boufee delirante berkembang dalam penyakitnya dan akhirnya

diklasifikasikan sebagai menderita skizofrenia.



BAB III

KESIMPULAN

Skizofrenia menurut Eugeun Bleuler merupakan istilah yang menandakan

adanya perpecahan (schism) antara pikiran, emosi dan perilaku pada pasien yang

terkena. Skizofrenia adalah penyakit mental yang diderita oleh 7/1.000 dari

populasi orang dewasa, terutama kelompok usia 15-35 tahun. Insidensi ini

meskipun rendah namun prevalensinya tinggi karena sifatnya yang kronik.2

Prevalensi skizofrenia sekitar 1% di seluruh dunia. 10 % orang dengan skizofrenia

memiliki risiko untuk bunuh diri.

Faktor penyebab skizofrenia terdiri dari:sebab biologik,Sebab

psikologik,sebab sosiogenik dan Model diathesis-stress. Faktor biologik meliputi

keturunan, neurobiologikal, hipotesis dopamin, neuropatologi,

psikoneuroendokrin, jasmaniah, tempramen, penyakit dan cedera tubuh, irama

sirkardian tubuh. Faktor psikogenik meliputi: masa bayi, masa anak pra sekolah

(antara 2 sampai 7 tahun), masa anak sekolah,masa remaja, masa dewasa muda,

masa dewasa tua dan masa tua. Faktor sosiogenik meliputi : cara membesarkan

anak dan sistem nilai. Model diatesis-stress meliputi : stress ,penyalahgunaan

obat-obatan dan psikodinamik.

Proses perjalanan penyakit skizofrenia memiliki gejala mulai timbul

biasanya pada masa remaja atau dewasa awal sampai dengan umur pertengahan

dengan melalui beberapa fase antara lain : fase prodomal, fase aktif dan fase

residual. Menurut Janice Clack, 1962 klien yang mengalami gangguan jiwa

sebagian besar disertai halusinasi dan delusi yang meliputi beberapa tahapan

antara lain : tahap comforting ,tahap condeming ,tahap controling dan tahap

conquering.

Penelitian mutakhir menyebutkan bahwa perubahan-perubahan pada

neurotransmiter dan resptor di sel-sel saraf otak (neuron) dan interaksi zat

neurokimia dopamin dan serotonin, ternyata mempengaruhi alam pikir, perasaan,

dan perilaku yang menjelma dalam bentuk gejala-gejala positif dan negatif

skizofrenia.



DAFTAR PUSTAKA

1. Harold l. Kaplan, Benjamin J. Sadock, Jack A. Grebb. Sinopsis Psikiatri

jilid satu. Jakarta : Binarupa Aksara, 2010. Hal : 699-744.

2. Schizophrenia. Available at :

http://www.who.int/mental_health/management/schizophrenia/en/. 2011.

3. Frances R. Frankenburg. Schizophrenia. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/288259-overview. 17 Oktober 2011.

4. Aritha U Subakti. Indonesia Masih Pasung Orang Gila. Available at:

www.tempo.co/hg/kesehatan. 2011.

5. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III.

PT.Nuh Jaya. Jakarta. 2003.

6. Iyus Yosep. Faktor Penyebab dan Proses Terjadinya Gangguan Jiwa.

Available at : http://resources.unpad.ac.id/unpad

7. Schizophrenia. www1.lf1.cuni.cz/~zfisar/bpen/schizophrenia.htm. 2010.

8. Roxanne D Edward. Schizophrenia facts.

http://www.medicinenet.com/schizophrenia/article.htm. 2011


http://www.medicinenet.com/schizophrenia/article.htm

http://resources.unpad.ac.id/unpad%20content/uploads/publikasi_dosen/Proses%20Terjadinya%20gg.%20jiwa.pdf

http://www.tempo.co/hg/kesehatan

http://emedicine.medscape.com/article/288259-overview.%2017%20Oktober%202011

http://www.who.int/mental_health/management/schizophrenia/en/

Documents

Referat Faktor Penyebab Dan Psikopatologi Skizofrenia