67
REFERAT & CASE KRISIS HIPERTENSI Disusun oleh: Ayu Paramitha 030.09.035 Pembimbing: dr. Nurul Rahayu N., Sp.JP KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BEKASI 1

Referat Case Krisis Hipertensi

Embed Size (px)

DESCRIPTION

RF Krisis Hipertensi

Citation preview

Page 1: Referat Case Krisis Hipertensi

REFERAT amp CASE

KRISIS HIPERTENSI

Disusun oleh

Ayu Paramitha

03009035

Pembimbing

dr Nurul Rahayu N SpJP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BEKASI

PERIODE 9 DESEMBER 2013 ndash 15 FEBRUARI 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

1

LEMBAR PENGESAHAN

Referat dan case dengan judul

ldquoKrisis Hipertensirdquo

Ditujukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Dalam RSUD Bekasi periode 9 Desember 2013 ndash 15 Februari 2014

Disusun oleh

Ayu Paramitha

03009035

Telah diterima dan disetujui oleh dr Nurul Rahayu N SpJP selaku dokter

pembimbing Ilmu Penyakit Dalam sub bagian Jantung RSUD Bekasi pada tanggal

Januari 2014

Jakarta Januari 2014

Mengetahui

dr Nurul Rahayu N SpJP

2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena dengan

rahmatNya saya dapat menyelesaikan penyusunan referat dan case yang berjudul

ldquoKrisis Hipertensirdquo tepat pada waktunya Penyusunan referat ini dimaksudkan

untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di Rumah

Sakit Umum Daerah Bekasi

Pada kesempatan ini saya mengucapkan banyak terima kasih kepada

berbagai pihak yang telah membantu dan membimbing saya dalam penyusunan

referat ini terutama kepada

1 dr Nurul Rahayu N SpJP

2 Perawat Bangsal Wijaya Kusum RSUD Bekasi

3 Perawat Poliklinik Jantung RSUD Bekasi

4 Rekan-rekan koasisten Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam periode

9 Desember 2013 ndash 15 Februari 2014

Saya juga mengucapkan terima kasih kepada pihak lain yang telah

membantu baik secara langsung maupun tidak langsung

Saya menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini masih ditemui

banyak kekurangan baik isi maupun format penyusunan Maka dari itu saya

mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan di masa

mendatang

Akhir kata saya selaku penyusun berharap referat mengenai ldquoKrisis

Hipertensirdquo ini dapat berguna bagi rekan-rekan sekalian

Jakarta Januari 2014

Penyusun

Ayu Paramitha

03009035

3

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHANi

KATA PENGANTARii

DAFTAR ISIiii

BAB I PENDAHULUAN1

BAB II KRISIS HIPERTENSI3

Definisi3

Epidemiologi3

Klasifikasi4

Patofisiologi7

Faktor Resiko9

Manifestasi klinis9

Diagnosis10

Diagnosis Banding13

Penatalaksanaan Krisis Hipertensi13

Prognosis30

BAB III KESIMPULAN31

BAB IV LAPORAN KASUS33

DAFTAR PUSTAKA42

4

BAB I

PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan

berkaitan erat dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun

waktu kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan

darah yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

Berbagai gambaran klinis dapat menunjukkan keadaan krisis HT dan

secara garis besar The Fifth Report of the Joint National Comitte on Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNCV) membagi krisis HT ini

menjadi 2 golongan yaitu hipertensi emergensi (darurat) dan hipertensi urgensi

(mendesak) (15) Membedakan kedua golongan krisis HT ini bukanlah dari

tingginya TD tapi dari kerusakan organ sasaran Seberapa besar TD yang dapat

menyebabkan krisis HT tidak dapat dipastikan sebab hal ini juga bisa terjadi pada

penderita yang sebelumnya nomortensi atau HT ringansedang

Menurut beberapa penulis 1 dari penderita hipertensi akan mengalami

krisis hipertensi dengan gangguan kerusakan organ seperti infark serebral

(245) ensefalopati (163) dan perdarahan intraserebral atau subaraknoid

(45) gagal jantung akut dengan edema paru (368) miokard infark akut atau

angina tidak stabil (12) diseksi aorta (2) eklampsia (45) dan ginjal (1)

5

Kejadian krisis hipertensi diperkirakan akan meningkat pada masyarakat

sejalan dengan meningkatnya data hipertensi seperti dikemukakan oleh majalah

the Lancet dan WHO dari 26 (tahun 2000) menjadi 29 (tahun 2025) sehingga

diperkirakan kejadian hipertensi krisis akan meningkat dari 026 menjadi 029

penduduk dewasa di seluruh dunia pada masa yang akan datang

Untuk mencegah timbulnya kerusakan organ akibat krisis hipertensi di

Indonesia perlu dilakukan upaya pengenalan dini dan penatalaksanaan krisis

hipertensi yang disepakati bersama sehingga dapat dilaksanakan oleh para dokter

di pelayanan primer ataupun di rumahsakit Dalam makalah ini akan dibahas

mengenai definisi klasifikasi aspek klinik prosedur diagnostik dan pengobatan

krisis hipertensi123

6

BAB II

KRISIS HIPERTENSI

DEFENISI

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang

mendadak (sistole ge 180mmHg danatau diastole ge 120 mmHg) pada penderita

hipertensi yang membutuhkan penanggulangan segera

EPIDEMIOLOGI

Dari populasi Hipertensi (HT) ditaksir 70 menderita HT ringan 20

HT sedang dan 10 HT berat Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis

hipertensi dimana tekanan darah (TD) diastolik sangat meningkat sampai 120 ndash

130 mmHg yang merupakan suatu kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan

yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita Angka kejadian krisis

HT menurut laporan dari hasil penelitian dekade lalu di negara maju berkisar 2 ndash

7 dari populasi HT terutama pada usia 40 ndash 60 tahun dengan pengobatan yang

tidak teratur selama 2 ndash 10 tahun Angka ini menjadi lebih rendah lagi dalam 10

tahun belakangan ini karena kemajuan dalam pengobatan HT seperti di Amerika

hanya lebih kurang 1 dari 60 juta penduduk yang menderita hipertensi Di

Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadian ini34

KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI

7

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan

perioritas pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi Emergensi (darurat)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai dengan TD Diastolik

gt 120 mmHg dan disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang

disebabkan oleh satu atau lebih penyakitkondisi akut (tabel I) Pada

keadaan ini diperlukan tindakan penurunan tekanan darah yang segera

dalam ukuran waktu menitjam Keterlambatan pengobatan akan

menyebebabkan timbulnya sequele atau kematian Penderita perlu dirawat

di ruangan intensive care unit atau (ICU)12

2 Hipertensi Urgensi (mendesak)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai TD diastolik gt 120

mmHg dan dengan tanpa kerusakankomplikasi minimum dari organ

sasaran TD harus diturunkan dalam 24-48 jam sampai batas yang aman

memerlukan terapi parenteral12

Kedua jenis krisis hipertensi ini perlu dibedakan dengan cara anamnesis

dan pemeriksaan fisik karena baik faktor resiko dan penanggulannya berbeda

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt

200110 mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple

drug) pada penderita dan kepatuhan pasien

8

2 Hipetensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai

dengan kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke

fase maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peniggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang

sebelumnya mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini

dapat menjadi reversible bila TD diturunkan

Tabel I Hipertensi Emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intra pranial ombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokhromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

9

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

Sindrome withdrawal obat anti hipertensi

Cedera kepala

Luka bakar

Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak

hanya dari tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya

kenaikan TD bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat

mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai

contoh pada penderita hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati

10

gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt

140 mmHg Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita

hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi

ensefalopati demikian juga pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul

walaupun TD 160110 mmHg124

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi terjadinya krisis hipertensi tidaklah begitu jelas namun

demikian ada dua peran penting yang menjelaskan patofisiologi tersebut yaitu

1 Peran peningkatan Tekanan Darah

Akibat dari peningkatan mendadak TD yang berat maka akan terjadi

gangguan autoregulasi disertai peningkatan mendadak resistensi vaskuler sistemik

yang menimbulkan kerusakan organ target dengan sangat cepat Gangguan

terhadap sistem autoregulasi secara terus-menerus akan memperburuk keadaan

pasien selanjutnya Pada keadaan tersebut terjadi keadaan kerusakan endovaskuler

(endothelium pembuluh darah) yang terus-menerus disertai nekrosis fibrinoid di

arteriolus Keadaan tersebut merupakan suatu siklus (vicious circle) dimana akan

terjadi iskemia pengendapan platelet dan pelepasan beberapa vasoaktif Trigernya

tidak diketahui dan bervariasi tergantung dari proses hipertensi yang

mendasarinya

Bila stress peningkatan tiba-tiba TD ini berlangsung terus-menerus maka

sel endothelial pembuluh darah menganggapnya suatu ancaman dan selanjutnya

11

melakukan vasokontriksi diikuti dengan hipertropi pembuluh darah Usaha ini

dilakukan agar tidak terjadi penjalaran kenaikan TD ditingkat sel yang akan

menganggu hemostasis sel Akibat dari kontraksi otot polos yang lama akhirnya

akan menyebabkan disfungsi endotelial pembuluh darah disertai berkurangnya

pelepasan nitric oxide (NO) Selanjutnya disfungsi endotelial akan ditriger oleh

peradangan dan melepaskan zat-zat inflamasi lainnya seperti sitokin endhotelial

adhesion molecule dan endhoteli-1

Mekanisme ditingkat sel ini akan meningkatkan permeabilitas dari sel

endotelial menghambat fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi Sistem

koagulasi yang teraktifasi ini bersama-sama dengan adhesi platelet dan agregasi

akan mengendapkan materi fibrinoid pada lumen pembuluh darah yang sudah

kecil dan sempit sehingga makin meningkatkan TD Siklus ini berlangsung terus

dan menyebabkan kerusakan endotelial pembuluh darah yang makin parah dan

meluas

2 Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Sistem renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) memegang peran penting

dalam patofisiologi terjadinya krisis hipertensi Peningkatan renin dalam darah

akan meningkatkan vasokonstriktor kuat angiotensin II dan akan pula

meningkatkan hormon aldosteron yang berperan dalam meretensi air dan garam

sehingga volume intravaskuler akan meningkat pula Keadaan tersebut diatas

bersamaan pula dengan terjadinya peningkatan resistensi perifer pembuluh darah

yang akan meningkatkan TD Apabila TD meningkat terus maka akan terjadi

natriuresis sehingga seolah-olah terjadi hipovolemia dan akan merangsang renin

12

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 2: Referat Case Krisis Hipertensi

LEMBAR PENGESAHAN

Referat dan case dengan judul

ldquoKrisis Hipertensirdquo

Ditujukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Dalam RSUD Bekasi periode 9 Desember 2013 ndash 15 Februari 2014

Disusun oleh

Ayu Paramitha

03009035

Telah diterima dan disetujui oleh dr Nurul Rahayu N SpJP selaku dokter

pembimbing Ilmu Penyakit Dalam sub bagian Jantung RSUD Bekasi pada tanggal

Januari 2014

Jakarta Januari 2014

Mengetahui

dr Nurul Rahayu N SpJP

2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena dengan

rahmatNya saya dapat menyelesaikan penyusunan referat dan case yang berjudul

ldquoKrisis Hipertensirdquo tepat pada waktunya Penyusunan referat ini dimaksudkan

untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di Rumah

Sakit Umum Daerah Bekasi

Pada kesempatan ini saya mengucapkan banyak terima kasih kepada

berbagai pihak yang telah membantu dan membimbing saya dalam penyusunan

referat ini terutama kepada

1 dr Nurul Rahayu N SpJP

2 Perawat Bangsal Wijaya Kusum RSUD Bekasi

3 Perawat Poliklinik Jantung RSUD Bekasi

4 Rekan-rekan koasisten Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam periode

9 Desember 2013 ndash 15 Februari 2014

Saya juga mengucapkan terima kasih kepada pihak lain yang telah

membantu baik secara langsung maupun tidak langsung

Saya menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini masih ditemui

banyak kekurangan baik isi maupun format penyusunan Maka dari itu saya

mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan di masa

mendatang

Akhir kata saya selaku penyusun berharap referat mengenai ldquoKrisis

Hipertensirdquo ini dapat berguna bagi rekan-rekan sekalian

Jakarta Januari 2014

Penyusun

Ayu Paramitha

03009035

3

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHANi

KATA PENGANTARii

DAFTAR ISIiii

BAB I PENDAHULUAN1

BAB II KRISIS HIPERTENSI3

Definisi3

Epidemiologi3

Klasifikasi4

Patofisiologi7

Faktor Resiko9

Manifestasi klinis9

Diagnosis10

Diagnosis Banding13

Penatalaksanaan Krisis Hipertensi13

Prognosis30

BAB III KESIMPULAN31

BAB IV LAPORAN KASUS33

DAFTAR PUSTAKA42

4

BAB I

PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan

berkaitan erat dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun

waktu kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan

darah yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

Berbagai gambaran klinis dapat menunjukkan keadaan krisis HT dan

secara garis besar The Fifth Report of the Joint National Comitte on Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNCV) membagi krisis HT ini

menjadi 2 golongan yaitu hipertensi emergensi (darurat) dan hipertensi urgensi

(mendesak) (15) Membedakan kedua golongan krisis HT ini bukanlah dari

tingginya TD tapi dari kerusakan organ sasaran Seberapa besar TD yang dapat

menyebabkan krisis HT tidak dapat dipastikan sebab hal ini juga bisa terjadi pada

penderita yang sebelumnya nomortensi atau HT ringansedang

Menurut beberapa penulis 1 dari penderita hipertensi akan mengalami

krisis hipertensi dengan gangguan kerusakan organ seperti infark serebral

(245) ensefalopati (163) dan perdarahan intraserebral atau subaraknoid

(45) gagal jantung akut dengan edema paru (368) miokard infark akut atau

angina tidak stabil (12) diseksi aorta (2) eklampsia (45) dan ginjal (1)

5

Kejadian krisis hipertensi diperkirakan akan meningkat pada masyarakat

sejalan dengan meningkatnya data hipertensi seperti dikemukakan oleh majalah

the Lancet dan WHO dari 26 (tahun 2000) menjadi 29 (tahun 2025) sehingga

diperkirakan kejadian hipertensi krisis akan meningkat dari 026 menjadi 029

penduduk dewasa di seluruh dunia pada masa yang akan datang

Untuk mencegah timbulnya kerusakan organ akibat krisis hipertensi di

Indonesia perlu dilakukan upaya pengenalan dini dan penatalaksanaan krisis

hipertensi yang disepakati bersama sehingga dapat dilaksanakan oleh para dokter

di pelayanan primer ataupun di rumahsakit Dalam makalah ini akan dibahas

mengenai definisi klasifikasi aspek klinik prosedur diagnostik dan pengobatan

krisis hipertensi123

6

BAB II

KRISIS HIPERTENSI

DEFENISI

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang

mendadak (sistole ge 180mmHg danatau diastole ge 120 mmHg) pada penderita

hipertensi yang membutuhkan penanggulangan segera

EPIDEMIOLOGI

Dari populasi Hipertensi (HT) ditaksir 70 menderita HT ringan 20

HT sedang dan 10 HT berat Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis

hipertensi dimana tekanan darah (TD) diastolik sangat meningkat sampai 120 ndash

130 mmHg yang merupakan suatu kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan

yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita Angka kejadian krisis

HT menurut laporan dari hasil penelitian dekade lalu di negara maju berkisar 2 ndash

7 dari populasi HT terutama pada usia 40 ndash 60 tahun dengan pengobatan yang

tidak teratur selama 2 ndash 10 tahun Angka ini menjadi lebih rendah lagi dalam 10

tahun belakangan ini karena kemajuan dalam pengobatan HT seperti di Amerika

hanya lebih kurang 1 dari 60 juta penduduk yang menderita hipertensi Di

Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadian ini34

KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI

7

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan

perioritas pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi Emergensi (darurat)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai dengan TD Diastolik

gt 120 mmHg dan disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang

disebabkan oleh satu atau lebih penyakitkondisi akut (tabel I) Pada

keadaan ini diperlukan tindakan penurunan tekanan darah yang segera

dalam ukuran waktu menitjam Keterlambatan pengobatan akan

menyebebabkan timbulnya sequele atau kematian Penderita perlu dirawat

di ruangan intensive care unit atau (ICU)12

2 Hipertensi Urgensi (mendesak)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai TD diastolik gt 120

mmHg dan dengan tanpa kerusakankomplikasi minimum dari organ

sasaran TD harus diturunkan dalam 24-48 jam sampai batas yang aman

memerlukan terapi parenteral12

Kedua jenis krisis hipertensi ini perlu dibedakan dengan cara anamnesis

dan pemeriksaan fisik karena baik faktor resiko dan penanggulannya berbeda

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt

200110 mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple

drug) pada penderita dan kepatuhan pasien

8

2 Hipetensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai

dengan kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke

fase maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peniggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang

sebelumnya mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini

dapat menjadi reversible bila TD diturunkan

Tabel I Hipertensi Emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intra pranial ombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokhromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

9

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

Sindrome withdrawal obat anti hipertensi

Cedera kepala

Luka bakar

Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak

hanya dari tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya

kenaikan TD bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat

mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai

contoh pada penderita hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati

10

gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt

140 mmHg Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita

hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi

ensefalopati demikian juga pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul

walaupun TD 160110 mmHg124

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi terjadinya krisis hipertensi tidaklah begitu jelas namun

demikian ada dua peran penting yang menjelaskan patofisiologi tersebut yaitu

1 Peran peningkatan Tekanan Darah

Akibat dari peningkatan mendadak TD yang berat maka akan terjadi

gangguan autoregulasi disertai peningkatan mendadak resistensi vaskuler sistemik

yang menimbulkan kerusakan organ target dengan sangat cepat Gangguan

terhadap sistem autoregulasi secara terus-menerus akan memperburuk keadaan

pasien selanjutnya Pada keadaan tersebut terjadi keadaan kerusakan endovaskuler

(endothelium pembuluh darah) yang terus-menerus disertai nekrosis fibrinoid di

arteriolus Keadaan tersebut merupakan suatu siklus (vicious circle) dimana akan

terjadi iskemia pengendapan platelet dan pelepasan beberapa vasoaktif Trigernya

tidak diketahui dan bervariasi tergantung dari proses hipertensi yang

mendasarinya

Bila stress peningkatan tiba-tiba TD ini berlangsung terus-menerus maka

sel endothelial pembuluh darah menganggapnya suatu ancaman dan selanjutnya

11

melakukan vasokontriksi diikuti dengan hipertropi pembuluh darah Usaha ini

dilakukan agar tidak terjadi penjalaran kenaikan TD ditingkat sel yang akan

menganggu hemostasis sel Akibat dari kontraksi otot polos yang lama akhirnya

akan menyebabkan disfungsi endotelial pembuluh darah disertai berkurangnya

pelepasan nitric oxide (NO) Selanjutnya disfungsi endotelial akan ditriger oleh

peradangan dan melepaskan zat-zat inflamasi lainnya seperti sitokin endhotelial

adhesion molecule dan endhoteli-1

Mekanisme ditingkat sel ini akan meningkatkan permeabilitas dari sel

endotelial menghambat fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi Sistem

koagulasi yang teraktifasi ini bersama-sama dengan adhesi platelet dan agregasi

akan mengendapkan materi fibrinoid pada lumen pembuluh darah yang sudah

kecil dan sempit sehingga makin meningkatkan TD Siklus ini berlangsung terus

dan menyebabkan kerusakan endotelial pembuluh darah yang makin parah dan

meluas

2 Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Sistem renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) memegang peran penting

dalam patofisiologi terjadinya krisis hipertensi Peningkatan renin dalam darah

akan meningkatkan vasokonstriktor kuat angiotensin II dan akan pula

meningkatkan hormon aldosteron yang berperan dalam meretensi air dan garam

sehingga volume intravaskuler akan meningkat pula Keadaan tersebut diatas

bersamaan pula dengan terjadinya peningkatan resistensi perifer pembuluh darah

yang akan meningkatkan TD Apabila TD meningkat terus maka akan terjadi

natriuresis sehingga seolah-olah terjadi hipovolemia dan akan merangsang renin

12

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 3: Referat Case Krisis Hipertensi

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena dengan

rahmatNya saya dapat menyelesaikan penyusunan referat dan case yang berjudul

ldquoKrisis Hipertensirdquo tepat pada waktunya Penyusunan referat ini dimaksudkan

untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di Rumah

Sakit Umum Daerah Bekasi

Pada kesempatan ini saya mengucapkan banyak terima kasih kepada

berbagai pihak yang telah membantu dan membimbing saya dalam penyusunan

referat ini terutama kepada

1 dr Nurul Rahayu N SpJP

2 Perawat Bangsal Wijaya Kusum RSUD Bekasi

3 Perawat Poliklinik Jantung RSUD Bekasi

4 Rekan-rekan koasisten Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam periode

9 Desember 2013 ndash 15 Februari 2014

Saya juga mengucapkan terima kasih kepada pihak lain yang telah

membantu baik secara langsung maupun tidak langsung

Saya menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini masih ditemui

banyak kekurangan baik isi maupun format penyusunan Maka dari itu saya

mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan di masa

mendatang

Akhir kata saya selaku penyusun berharap referat mengenai ldquoKrisis

Hipertensirdquo ini dapat berguna bagi rekan-rekan sekalian

Jakarta Januari 2014

Penyusun

Ayu Paramitha

03009035

3

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHANi

KATA PENGANTARii

DAFTAR ISIiii

BAB I PENDAHULUAN1

BAB II KRISIS HIPERTENSI3

Definisi3

Epidemiologi3

Klasifikasi4

Patofisiologi7

Faktor Resiko9

Manifestasi klinis9

Diagnosis10

Diagnosis Banding13

Penatalaksanaan Krisis Hipertensi13

Prognosis30

BAB III KESIMPULAN31

BAB IV LAPORAN KASUS33

DAFTAR PUSTAKA42

4

BAB I

PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan

berkaitan erat dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun

waktu kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan

darah yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

Berbagai gambaran klinis dapat menunjukkan keadaan krisis HT dan

secara garis besar The Fifth Report of the Joint National Comitte on Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNCV) membagi krisis HT ini

menjadi 2 golongan yaitu hipertensi emergensi (darurat) dan hipertensi urgensi

(mendesak) (15) Membedakan kedua golongan krisis HT ini bukanlah dari

tingginya TD tapi dari kerusakan organ sasaran Seberapa besar TD yang dapat

menyebabkan krisis HT tidak dapat dipastikan sebab hal ini juga bisa terjadi pada

penderita yang sebelumnya nomortensi atau HT ringansedang

Menurut beberapa penulis 1 dari penderita hipertensi akan mengalami

krisis hipertensi dengan gangguan kerusakan organ seperti infark serebral

(245) ensefalopati (163) dan perdarahan intraserebral atau subaraknoid

(45) gagal jantung akut dengan edema paru (368) miokard infark akut atau

angina tidak stabil (12) diseksi aorta (2) eklampsia (45) dan ginjal (1)

5

Kejadian krisis hipertensi diperkirakan akan meningkat pada masyarakat

sejalan dengan meningkatnya data hipertensi seperti dikemukakan oleh majalah

the Lancet dan WHO dari 26 (tahun 2000) menjadi 29 (tahun 2025) sehingga

diperkirakan kejadian hipertensi krisis akan meningkat dari 026 menjadi 029

penduduk dewasa di seluruh dunia pada masa yang akan datang

Untuk mencegah timbulnya kerusakan organ akibat krisis hipertensi di

Indonesia perlu dilakukan upaya pengenalan dini dan penatalaksanaan krisis

hipertensi yang disepakati bersama sehingga dapat dilaksanakan oleh para dokter

di pelayanan primer ataupun di rumahsakit Dalam makalah ini akan dibahas

mengenai definisi klasifikasi aspek klinik prosedur diagnostik dan pengobatan

krisis hipertensi123

6

BAB II

KRISIS HIPERTENSI

DEFENISI

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang

mendadak (sistole ge 180mmHg danatau diastole ge 120 mmHg) pada penderita

hipertensi yang membutuhkan penanggulangan segera

EPIDEMIOLOGI

Dari populasi Hipertensi (HT) ditaksir 70 menderita HT ringan 20

HT sedang dan 10 HT berat Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis

hipertensi dimana tekanan darah (TD) diastolik sangat meningkat sampai 120 ndash

130 mmHg yang merupakan suatu kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan

yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita Angka kejadian krisis

HT menurut laporan dari hasil penelitian dekade lalu di negara maju berkisar 2 ndash

7 dari populasi HT terutama pada usia 40 ndash 60 tahun dengan pengobatan yang

tidak teratur selama 2 ndash 10 tahun Angka ini menjadi lebih rendah lagi dalam 10

tahun belakangan ini karena kemajuan dalam pengobatan HT seperti di Amerika

hanya lebih kurang 1 dari 60 juta penduduk yang menderita hipertensi Di

Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadian ini34

KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI

7

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan

perioritas pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi Emergensi (darurat)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai dengan TD Diastolik

gt 120 mmHg dan disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang

disebabkan oleh satu atau lebih penyakitkondisi akut (tabel I) Pada

keadaan ini diperlukan tindakan penurunan tekanan darah yang segera

dalam ukuran waktu menitjam Keterlambatan pengobatan akan

menyebebabkan timbulnya sequele atau kematian Penderita perlu dirawat

di ruangan intensive care unit atau (ICU)12

2 Hipertensi Urgensi (mendesak)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai TD diastolik gt 120

mmHg dan dengan tanpa kerusakankomplikasi minimum dari organ

sasaran TD harus diturunkan dalam 24-48 jam sampai batas yang aman

memerlukan terapi parenteral12

Kedua jenis krisis hipertensi ini perlu dibedakan dengan cara anamnesis

dan pemeriksaan fisik karena baik faktor resiko dan penanggulannya berbeda

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt

200110 mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple

drug) pada penderita dan kepatuhan pasien

8

2 Hipetensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai

dengan kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke

fase maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peniggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang

sebelumnya mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini

dapat menjadi reversible bila TD diturunkan

Tabel I Hipertensi Emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intra pranial ombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokhromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

9

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

Sindrome withdrawal obat anti hipertensi

Cedera kepala

Luka bakar

Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak

hanya dari tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya

kenaikan TD bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat

mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai

contoh pada penderita hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati

10

gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt

140 mmHg Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita

hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi

ensefalopati demikian juga pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul

walaupun TD 160110 mmHg124

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi terjadinya krisis hipertensi tidaklah begitu jelas namun

demikian ada dua peran penting yang menjelaskan patofisiologi tersebut yaitu

1 Peran peningkatan Tekanan Darah

Akibat dari peningkatan mendadak TD yang berat maka akan terjadi

gangguan autoregulasi disertai peningkatan mendadak resistensi vaskuler sistemik

yang menimbulkan kerusakan organ target dengan sangat cepat Gangguan

terhadap sistem autoregulasi secara terus-menerus akan memperburuk keadaan

pasien selanjutnya Pada keadaan tersebut terjadi keadaan kerusakan endovaskuler

(endothelium pembuluh darah) yang terus-menerus disertai nekrosis fibrinoid di

arteriolus Keadaan tersebut merupakan suatu siklus (vicious circle) dimana akan

terjadi iskemia pengendapan platelet dan pelepasan beberapa vasoaktif Trigernya

tidak diketahui dan bervariasi tergantung dari proses hipertensi yang

mendasarinya

Bila stress peningkatan tiba-tiba TD ini berlangsung terus-menerus maka

sel endothelial pembuluh darah menganggapnya suatu ancaman dan selanjutnya

11

melakukan vasokontriksi diikuti dengan hipertropi pembuluh darah Usaha ini

dilakukan agar tidak terjadi penjalaran kenaikan TD ditingkat sel yang akan

menganggu hemostasis sel Akibat dari kontraksi otot polos yang lama akhirnya

akan menyebabkan disfungsi endotelial pembuluh darah disertai berkurangnya

pelepasan nitric oxide (NO) Selanjutnya disfungsi endotelial akan ditriger oleh

peradangan dan melepaskan zat-zat inflamasi lainnya seperti sitokin endhotelial

adhesion molecule dan endhoteli-1

Mekanisme ditingkat sel ini akan meningkatkan permeabilitas dari sel

endotelial menghambat fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi Sistem

koagulasi yang teraktifasi ini bersama-sama dengan adhesi platelet dan agregasi

akan mengendapkan materi fibrinoid pada lumen pembuluh darah yang sudah

kecil dan sempit sehingga makin meningkatkan TD Siklus ini berlangsung terus

dan menyebabkan kerusakan endotelial pembuluh darah yang makin parah dan

meluas

2 Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Sistem renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) memegang peran penting

dalam patofisiologi terjadinya krisis hipertensi Peningkatan renin dalam darah

akan meningkatkan vasokonstriktor kuat angiotensin II dan akan pula

meningkatkan hormon aldosteron yang berperan dalam meretensi air dan garam

sehingga volume intravaskuler akan meningkat pula Keadaan tersebut diatas

bersamaan pula dengan terjadinya peningkatan resistensi perifer pembuluh darah

yang akan meningkatkan TD Apabila TD meningkat terus maka akan terjadi

natriuresis sehingga seolah-olah terjadi hipovolemia dan akan merangsang renin

12

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 4: Referat Case Krisis Hipertensi

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHANi

KATA PENGANTARii

DAFTAR ISIiii

BAB I PENDAHULUAN1

BAB II KRISIS HIPERTENSI3

Definisi3

Epidemiologi3

Klasifikasi4

Patofisiologi7

Faktor Resiko9

Manifestasi klinis9

Diagnosis10

Diagnosis Banding13

Penatalaksanaan Krisis Hipertensi13

Prognosis30

BAB III KESIMPULAN31

BAB IV LAPORAN KASUS33

DAFTAR PUSTAKA42

4

BAB I

PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan

berkaitan erat dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun

waktu kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan

darah yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

Berbagai gambaran klinis dapat menunjukkan keadaan krisis HT dan

secara garis besar The Fifth Report of the Joint National Comitte on Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNCV) membagi krisis HT ini

menjadi 2 golongan yaitu hipertensi emergensi (darurat) dan hipertensi urgensi

(mendesak) (15) Membedakan kedua golongan krisis HT ini bukanlah dari

tingginya TD tapi dari kerusakan organ sasaran Seberapa besar TD yang dapat

menyebabkan krisis HT tidak dapat dipastikan sebab hal ini juga bisa terjadi pada

penderita yang sebelumnya nomortensi atau HT ringansedang

Menurut beberapa penulis 1 dari penderita hipertensi akan mengalami

krisis hipertensi dengan gangguan kerusakan organ seperti infark serebral

(245) ensefalopati (163) dan perdarahan intraserebral atau subaraknoid

(45) gagal jantung akut dengan edema paru (368) miokard infark akut atau

angina tidak stabil (12) diseksi aorta (2) eklampsia (45) dan ginjal (1)

5

Kejadian krisis hipertensi diperkirakan akan meningkat pada masyarakat

sejalan dengan meningkatnya data hipertensi seperti dikemukakan oleh majalah

the Lancet dan WHO dari 26 (tahun 2000) menjadi 29 (tahun 2025) sehingga

diperkirakan kejadian hipertensi krisis akan meningkat dari 026 menjadi 029

penduduk dewasa di seluruh dunia pada masa yang akan datang

Untuk mencegah timbulnya kerusakan organ akibat krisis hipertensi di

Indonesia perlu dilakukan upaya pengenalan dini dan penatalaksanaan krisis

hipertensi yang disepakati bersama sehingga dapat dilaksanakan oleh para dokter

di pelayanan primer ataupun di rumahsakit Dalam makalah ini akan dibahas

mengenai definisi klasifikasi aspek klinik prosedur diagnostik dan pengobatan

krisis hipertensi123

6

BAB II

KRISIS HIPERTENSI

DEFENISI

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang

mendadak (sistole ge 180mmHg danatau diastole ge 120 mmHg) pada penderita

hipertensi yang membutuhkan penanggulangan segera

EPIDEMIOLOGI

Dari populasi Hipertensi (HT) ditaksir 70 menderita HT ringan 20

HT sedang dan 10 HT berat Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis

hipertensi dimana tekanan darah (TD) diastolik sangat meningkat sampai 120 ndash

130 mmHg yang merupakan suatu kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan

yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita Angka kejadian krisis

HT menurut laporan dari hasil penelitian dekade lalu di negara maju berkisar 2 ndash

7 dari populasi HT terutama pada usia 40 ndash 60 tahun dengan pengobatan yang

tidak teratur selama 2 ndash 10 tahun Angka ini menjadi lebih rendah lagi dalam 10

tahun belakangan ini karena kemajuan dalam pengobatan HT seperti di Amerika

hanya lebih kurang 1 dari 60 juta penduduk yang menderita hipertensi Di

Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadian ini34

KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI

7

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan

perioritas pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi Emergensi (darurat)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai dengan TD Diastolik

gt 120 mmHg dan disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang

disebabkan oleh satu atau lebih penyakitkondisi akut (tabel I) Pada

keadaan ini diperlukan tindakan penurunan tekanan darah yang segera

dalam ukuran waktu menitjam Keterlambatan pengobatan akan

menyebebabkan timbulnya sequele atau kematian Penderita perlu dirawat

di ruangan intensive care unit atau (ICU)12

2 Hipertensi Urgensi (mendesak)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai TD diastolik gt 120

mmHg dan dengan tanpa kerusakankomplikasi minimum dari organ

sasaran TD harus diturunkan dalam 24-48 jam sampai batas yang aman

memerlukan terapi parenteral12

Kedua jenis krisis hipertensi ini perlu dibedakan dengan cara anamnesis

dan pemeriksaan fisik karena baik faktor resiko dan penanggulannya berbeda

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt

200110 mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple

drug) pada penderita dan kepatuhan pasien

8

2 Hipetensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai

dengan kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke

fase maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peniggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang

sebelumnya mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini

dapat menjadi reversible bila TD diturunkan

Tabel I Hipertensi Emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intra pranial ombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokhromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

9

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

Sindrome withdrawal obat anti hipertensi

Cedera kepala

Luka bakar

Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak

hanya dari tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya

kenaikan TD bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat

mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai

contoh pada penderita hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati

10

gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt

140 mmHg Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita

hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi

ensefalopati demikian juga pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul

walaupun TD 160110 mmHg124

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi terjadinya krisis hipertensi tidaklah begitu jelas namun

demikian ada dua peran penting yang menjelaskan patofisiologi tersebut yaitu

1 Peran peningkatan Tekanan Darah

Akibat dari peningkatan mendadak TD yang berat maka akan terjadi

gangguan autoregulasi disertai peningkatan mendadak resistensi vaskuler sistemik

yang menimbulkan kerusakan organ target dengan sangat cepat Gangguan

terhadap sistem autoregulasi secara terus-menerus akan memperburuk keadaan

pasien selanjutnya Pada keadaan tersebut terjadi keadaan kerusakan endovaskuler

(endothelium pembuluh darah) yang terus-menerus disertai nekrosis fibrinoid di

arteriolus Keadaan tersebut merupakan suatu siklus (vicious circle) dimana akan

terjadi iskemia pengendapan platelet dan pelepasan beberapa vasoaktif Trigernya

tidak diketahui dan bervariasi tergantung dari proses hipertensi yang

mendasarinya

Bila stress peningkatan tiba-tiba TD ini berlangsung terus-menerus maka

sel endothelial pembuluh darah menganggapnya suatu ancaman dan selanjutnya

11

melakukan vasokontriksi diikuti dengan hipertropi pembuluh darah Usaha ini

dilakukan agar tidak terjadi penjalaran kenaikan TD ditingkat sel yang akan

menganggu hemostasis sel Akibat dari kontraksi otot polos yang lama akhirnya

akan menyebabkan disfungsi endotelial pembuluh darah disertai berkurangnya

pelepasan nitric oxide (NO) Selanjutnya disfungsi endotelial akan ditriger oleh

peradangan dan melepaskan zat-zat inflamasi lainnya seperti sitokin endhotelial

adhesion molecule dan endhoteli-1

Mekanisme ditingkat sel ini akan meningkatkan permeabilitas dari sel

endotelial menghambat fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi Sistem

koagulasi yang teraktifasi ini bersama-sama dengan adhesi platelet dan agregasi

akan mengendapkan materi fibrinoid pada lumen pembuluh darah yang sudah

kecil dan sempit sehingga makin meningkatkan TD Siklus ini berlangsung terus

dan menyebabkan kerusakan endotelial pembuluh darah yang makin parah dan

meluas

2 Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Sistem renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) memegang peran penting

dalam patofisiologi terjadinya krisis hipertensi Peningkatan renin dalam darah

akan meningkatkan vasokonstriktor kuat angiotensin II dan akan pula

meningkatkan hormon aldosteron yang berperan dalam meretensi air dan garam

sehingga volume intravaskuler akan meningkat pula Keadaan tersebut diatas

bersamaan pula dengan terjadinya peningkatan resistensi perifer pembuluh darah

yang akan meningkatkan TD Apabila TD meningkat terus maka akan terjadi

natriuresis sehingga seolah-olah terjadi hipovolemia dan akan merangsang renin

12

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 5: Referat Case Krisis Hipertensi

BAB I

PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan

berkaitan erat dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun

waktu kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan

darah yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

Berbagai gambaran klinis dapat menunjukkan keadaan krisis HT dan

secara garis besar The Fifth Report of the Joint National Comitte on Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNCV) membagi krisis HT ini

menjadi 2 golongan yaitu hipertensi emergensi (darurat) dan hipertensi urgensi

(mendesak) (15) Membedakan kedua golongan krisis HT ini bukanlah dari

tingginya TD tapi dari kerusakan organ sasaran Seberapa besar TD yang dapat

menyebabkan krisis HT tidak dapat dipastikan sebab hal ini juga bisa terjadi pada

penderita yang sebelumnya nomortensi atau HT ringansedang

Menurut beberapa penulis 1 dari penderita hipertensi akan mengalami

krisis hipertensi dengan gangguan kerusakan organ seperti infark serebral

(245) ensefalopati (163) dan perdarahan intraserebral atau subaraknoid

(45) gagal jantung akut dengan edema paru (368) miokard infark akut atau

angina tidak stabil (12) diseksi aorta (2) eklampsia (45) dan ginjal (1)

5

Kejadian krisis hipertensi diperkirakan akan meningkat pada masyarakat

sejalan dengan meningkatnya data hipertensi seperti dikemukakan oleh majalah

the Lancet dan WHO dari 26 (tahun 2000) menjadi 29 (tahun 2025) sehingga

diperkirakan kejadian hipertensi krisis akan meningkat dari 026 menjadi 029

penduduk dewasa di seluruh dunia pada masa yang akan datang

Untuk mencegah timbulnya kerusakan organ akibat krisis hipertensi di

Indonesia perlu dilakukan upaya pengenalan dini dan penatalaksanaan krisis

hipertensi yang disepakati bersama sehingga dapat dilaksanakan oleh para dokter

di pelayanan primer ataupun di rumahsakit Dalam makalah ini akan dibahas

mengenai definisi klasifikasi aspek klinik prosedur diagnostik dan pengobatan

krisis hipertensi123

6

BAB II

KRISIS HIPERTENSI

DEFENISI

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang

mendadak (sistole ge 180mmHg danatau diastole ge 120 mmHg) pada penderita

hipertensi yang membutuhkan penanggulangan segera

EPIDEMIOLOGI

Dari populasi Hipertensi (HT) ditaksir 70 menderita HT ringan 20

HT sedang dan 10 HT berat Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis

hipertensi dimana tekanan darah (TD) diastolik sangat meningkat sampai 120 ndash

130 mmHg yang merupakan suatu kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan

yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita Angka kejadian krisis

HT menurut laporan dari hasil penelitian dekade lalu di negara maju berkisar 2 ndash

7 dari populasi HT terutama pada usia 40 ndash 60 tahun dengan pengobatan yang

tidak teratur selama 2 ndash 10 tahun Angka ini menjadi lebih rendah lagi dalam 10

tahun belakangan ini karena kemajuan dalam pengobatan HT seperti di Amerika

hanya lebih kurang 1 dari 60 juta penduduk yang menderita hipertensi Di

Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadian ini34

KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI

7

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan

perioritas pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi Emergensi (darurat)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai dengan TD Diastolik

gt 120 mmHg dan disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang

disebabkan oleh satu atau lebih penyakitkondisi akut (tabel I) Pada

keadaan ini diperlukan tindakan penurunan tekanan darah yang segera

dalam ukuran waktu menitjam Keterlambatan pengobatan akan

menyebebabkan timbulnya sequele atau kematian Penderita perlu dirawat

di ruangan intensive care unit atau (ICU)12

2 Hipertensi Urgensi (mendesak)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai TD diastolik gt 120

mmHg dan dengan tanpa kerusakankomplikasi minimum dari organ

sasaran TD harus diturunkan dalam 24-48 jam sampai batas yang aman

memerlukan terapi parenteral12

Kedua jenis krisis hipertensi ini perlu dibedakan dengan cara anamnesis

dan pemeriksaan fisik karena baik faktor resiko dan penanggulannya berbeda

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt

200110 mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple

drug) pada penderita dan kepatuhan pasien

8

2 Hipetensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai

dengan kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke

fase maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peniggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang

sebelumnya mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini

dapat menjadi reversible bila TD diturunkan

Tabel I Hipertensi Emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intra pranial ombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokhromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

9

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

Sindrome withdrawal obat anti hipertensi

Cedera kepala

Luka bakar

Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak

hanya dari tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya

kenaikan TD bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat

mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai

contoh pada penderita hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati

10

gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt

140 mmHg Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita

hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi

ensefalopati demikian juga pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul

walaupun TD 160110 mmHg124

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi terjadinya krisis hipertensi tidaklah begitu jelas namun

demikian ada dua peran penting yang menjelaskan patofisiologi tersebut yaitu

1 Peran peningkatan Tekanan Darah

Akibat dari peningkatan mendadak TD yang berat maka akan terjadi

gangguan autoregulasi disertai peningkatan mendadak resistensi vaskuler sistemik

yang menimbulkan kerusakan organ target dengan sangat cepat Gangguan

terhadap sistem autoregulasi secara terus-menerus akan memperburuk keadaan

pasien selanjutnya Pada keadaan tersebut terjadi keadaan kerusakan endovaskuler

(endothelium pembuluh darah) yang terus-menerus disertai nekrosis fibrinoid di

arteriolus Keadaan tersebut merupakan suatu siklus (vicious circle) dimana akan

terjadi iskemia pengendapan platelet dan pelepasan beberapa vasoaktif Trigernya

tidak diketahui dan bervariasi tergantung dari proses hipertensi yang

mendasarinya

Bila stress peningkatan tiba-tiba TD ini berlangsung terus-menerus maka

sel endothelial pembuluh darah menganggapnya suatu ancaman dan selanjutnya

11

melakukan vasokontriksi diikuti dengan hipertropi pembuluh darah Usaha ini

dilakukan agar tidak terjadi penjalaran kenaikan TD ditingkat sel yang akan

menganggu hemostasis sel Akibat dari kontraksi otot polos yang lama akhirnya

akan menyebabkan disfungsi endotelial pembuluh darah disertai berkurangnya

pelepasan nitric oxide (NO) Selanjutnya disfungsi endotelial akan ditriger oleh

peradangan dan melepaskan zat-zat inflamasi lainnya seperti sitokin endhotelial

adhesion molecule dan endhoteli-1

Mekanisme ditingkat sel ini akan meningkatkan permeabilitas dari sel

endotelial menghambat fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi Sistem

koagulasi yang teraktifasi ini bersama-sama dengan adhesi platelet dan agregasi

akan mengendapkan materi fibrinoid pada lumen pembuluh darah yang sudah

kecil dan sempit sehingga makin meningkatkan TD Siklus ini berlangsung terus

dan menyebabkan kerusakan endotelial pembuluh darah yang makin parah dan

meluas

2 Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Sistem renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) memegang peran penting

dalam patofisiologi terjadinya krisis hipertensi Peningkatan renin dalam darah

akan meningkatkan vasokonstriktor kuat angiotensin II dan akan pula

meningkatkan hormon aldosteron yang berperan dalam meretensi air dan garam

sehingga volume intravaskuler akan meningkat pula Keadaan tersebut diatas

bersamaan pula dengan terjadinya peningkatan resistensi perifer pembuluh darah

yang akan meningkatkan TD Apabila TD meningkat terus maka akan terjadi

natriuresis sehingga seolah-olah terjadi hipovolemia dan akan merangsang renin

12

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 6: Referat Case Krisis Hipertensi

Kejadian krisis hipertensi diperkirakan akan meningkat pada masyarakat

sejalan dengan meningkatnya data hipertensi seperti dikemukakan oleh majalah

the Lancet dan WHO dari 26 (tahun 2000) menjadi 29 (tahun 2025) sehingga

diperkirakan kejadian hipertensi krisis akan meningkat dari 026 menjadi 029

penduduk dewasa di seluruh dunia pada masa yang akan datang

Untuk mencegah timbulnya kerusakan organ akibat krisis hipertensi di

Indonesia perlu dilakukan upaya pengenalan dini dan penatalaksanaan krisis

hipertensi yang disepakati bersama sehingga dapat dilaksanakan oleh para dokter

di pelayanan primer ataupun di rumahsakit Dalam makalah ini akan dibahas

mengenai definisi klasifikasi aspek klinik prosedur diagnostik dan pengobatan

krisis hipertensi123

6

BAB II

KRISIS HIPERTENSI

DEFENISI

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang

mendadak (sistole ge 180mmHg danatau diastole ge 120 mmHg) pada penderita

hipertensi yang membutuhkan penanggulangan segera

EPIDEMIOLOGI

Dari populasi Hipertensi (HT) ditaksir 70 menderita HT ringan 20

HT sedang dan 10 HT berat Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis

hipertensi dimana tekanan darah (TD) diastolik sangat meningkat sampai 120 ndash

130 mmHg yang merupakan suatu kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan

yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita Angka kejadian krisis

HT menurut laporan dari hasil penelitian dekade lalu di negara maju berkisar 2 ndash

7 dari populasi HT terutama pada usia 40 ndash 60 tahun dengan pengobatan yang

tidak teratur selama 2 ndash 10 tahun Angka ini menjadi lebih rendah lagi dalam 10

tahun belakangan ini karena kemajuan dalam pengobatan HT seperti di Amerika

hanya lebih kurang 1 dari 60 juta penduduk yang menderita hipertensi Di

Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadian ini34

KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI

7

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan

perioritas pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi Emergensi (darurat)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai dengan TD Diastolik

gt 120 mmHg dan disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang

disebabkan oleh satu atau lebih penyakitkondisi akut (tabel I) Pada

keadaan ini diperlukan tindakan penurunan tekanan darah yang segera

dalam ukuran waktu menitjam Keterlambatan pengobatan akan

menyebebabkan timbulnya sequele atau kematian Penderita perlu dirawat

di ruangan intensive care unit atau (ICU)12

2 Hipertensi Urgensi (mendesak)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai TD diastolik gt 120

mmHg dan dengan tanpa kerusakankomplikasi minimum dari organ

sasaran TD harus diturunkan dalam 24-48 jam sampai batas yang aman

memerlukan terapi parenteral12

Kedua jenis krisis hipertensi ini perlu dibedakan dengan cara anamnesis

dan pemeriksaan fisik karena baik faktor resiko dan penanggulannya berbeda

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt

200110 mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple

drug) pada penderita dan kepatuhan pasien

8

2 Hipetensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai

dengan kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke

fase maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peniggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang

sebelumnya mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini

dapat menjadi reversible bila TD diturunkan

Tabel I Hipertensi Emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intra pranial ombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokhromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

9

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

Sindrome withdrawal obat anti hipertensi

Cedera kepala

Luka bakar

Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak

hanya dari tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya

kenaikan TD bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat

mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai

contoh pada penderita hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati

10

gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt

140 mmHg Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita

hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi

ensefalopati demikian juga pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul

walaupun TD 160110 mmHg124

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi terjadinya krisis hipertensi tidaklah begitu jelas namun

demikian ada dua peran penting yang menjelaskan patofisiologi tersebut yaitu

1 Peran peningkatan Tekanan Darah

Akibat dari peningkatan mendadak TD yang berat maka akan terjadi

gangguan autoregulasi disertai peningkatan mendadak resistensi vaskuler sistemik

yang menimbulkan kerusakan organ target dengan sangat cepat Gangguan

terhadap sistem autoregulasi secara terus-menerus akan memperburuk keadaan

pasien selanjutnya Pada keadaan tersebut terjadi keadaan kerusakan endovaskuler

(endothelium pembuluh darah) yang terus-menerus disertai nekrosis fibrinoid di

arteriolus Keadaan tersebut merupakan suatu siklus (vicious circle) dimana akan

terjadi iskemia pengendapan platelet dan pelepasan beberapa vasoaktif Trigernya

tidak diketahui dan bervariasi tergantung dari proses hipertensi yang

mendasarinya

Bila stress peningkatan tiba-tiba TD ini berlangsung terus-menerus maka

sel endothelial pembuluh darah menganggapnya suatu ancaman dan selanjutnya

11

melakukan vasokontriksi diikuti dengan hipertropi pembuluh darah Usaha ini

dilakukan agar tidak terjadi penjalaran kenaikan TD ditingkat sel yang akan

menganggu hemostasis sel Akibat dari kontraksi otot polos yang lama akhirnya

akan menyebabkan disfungsi endotelial pembuluh darah disertai berkurangnya

pelepasan nitric oxide (NO) Selanjutnya disfungsi endotelial akan ditriger oleh

peradangan dan melepaskan zat-zat inflamasi lainnya seperti sitokin endhotelial

adhesion molecule dan endhoteli-1

Mekanisme ditingkat sel ini akan meningkatkan permeabilitas dari sel

endotelial menghambat fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi Sistem

koagulasi yang teraktifasi ini bersama-sama dengan adhesi platelet dan agregasi

akan mengendapkan materi fibrinoid pada lumen pembuluh darah yang sudah

kecil dan sempit sehingga makin meningkatkan TD Siklus ini berlangsung terus

dan menyebabkan kerusakan endotelial pembuluh darah yang makin parah dan

meluas

2 Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Sistem renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) memegang peran penting

dalam patofisiologi terjadinya krisis hipertensi Peningkatan renin dalam darah

akan meningkatkan vasokonstriktor kuat angiotensin II dan akan pula

meningkatkan hormon aldosteron yang berperan dalam meretensi air dan garam

sehingga volume intravaskuler akan meningkat pula Keadaan tersebut diatas

bersamaan pula dengan terjadinya peningkatan resistensi perifer pembuluh darah

yang akan meningkatkan TD Apabila TD meningkat terus maka akan terjadi

natriuresis sehingga seolah-olah terjadi hipovolemia dan akan merangsang renin

12

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 7: Referat Case Krisis Hipertensi

BAB II

KRISIS HIPERTENSI

DEFENISI

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang

mendadak (sistole ge 180mmHg danatau diastole ge 120 mmHg) pada penderita

hipertensi yang membutuhkan penanggulangan segera

EPIDEMIOLOGI

Dari populasi Hipertensi (HT) ditaksir 70 menderita HT ringan 20

HT sedang dan 10 HT berat Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis

hipertensi dimana tekanan darah (TD) diastolik sangat meningkat sampai 120 ndash

130 mmHg yang merupakan suatu kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan

yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita Angka kejadian krisis

HT menurut laporan dari hasil penelitian dekade lalu di negara maju berkisar 2 ndash

7 dari populasi HT terutama pada usia 40 ndash 60 tahun dengan pengobatan yang

tidak teratur selama 2 ndash 10 tahun Angka ini menjadi lebih rendah lagi dalam 10

tahun belakangan ini karena kemajuan dalam pengobatan HT seperti di Amerika

hanya lebih kurang 1 dari 60 juta penduduk yang menderita hipertensi Di

Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadian ini34

KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI

7

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan

perioritas pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi Emergensi (darurat)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai dengan TD Diastolik

gt 120 mmHg dan disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang

disebabkan oleh satu atau lebih penyakitkondisi akut (tabel I) Pada

keadaan ini diperlukan tindakan penurunan tekanan darah yang segera

dalam ukuran waktu menitjam Keterlambatan pengobatan akan

menyebebabkan timbulnya sequele atau kematian Penderita perlu dirawat

di ruangan intensive care unit atau (ICU)12

2 Hipertensi Urgensi (mendesak)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai TD diastolik gt 120

mmHg dan dengan tanpa kerusakankomplikasi minimum dari organ

sasaran TD harus diturunkan dalam 24-48 jam sampai batas yang aman

memerlukan terapi parenteral12

Kedua jenis krisis hipertensi ini perlu dibedakan dengan cara anamnesis

dan pemeriksaan fisik karena baik faktor resiko dan penanggulannya berbeda

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt

200110 mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple

drug) pada penderita dan kepatuhan pasien

8

2 Hipetensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai

dengan kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke

fase maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peniggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang

sebelumnya mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini

dapat menjadi reversible bila TD diturunkan

Tabel I Hipertensi Emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intra pranial ombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokhromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

9

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

Sindrome withdrawal obat anti hipertensi

Cedera kepala

Luka bakar

Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak

hanya dari tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya

kenaikan TD bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat

mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai

contoh pada penderita hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati

10

gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt

140 mmHg Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita

hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi

ensefalopati demikian juga pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul

walaupun TD 160110 mmHg124

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi terjadinya krisis hipertensi tidaklah begitu jelas namun

demikian ada dua peran penting yang menjelaskan patofisiologi tersebut yaitu

1 Peran peningkatan Tekanan Darah

Akibat dari peningkatan mendadak TD yang berat maka akan terjadi

gangguan autoregulasi disertai peningkatan mendadak resistensi vaskuler sistemik

yang menimbulkan kerusakan organ target dengan sangat cepat Gangguan

terhadap sistem autoregulasi secara terus-menerus akan memperburuk keadaan

pasien selanjutnya Pada keadaan tersebut terjadi keadaan kerusakan endovaskuler

(endothelium pembuluh darah) yang terus-menerus disertai nekrosis fibrinoid di

arteriolus Keadaan tersebut merupakan suatu siklus (vicious circle) dimana akan

terjadi iskemia pengendapan platelet dan pelepasan beberapa vasoaktif Trigernya

tidak diketahui dan bervariasi tergantung dari proses hipertensi yang

mendasarinya

Bila stress peningkatan tiba-tiba TD ini berlangsung terus-menerus maka

sel endothelial pembuluh darah menganggapnya suatu ancaman dan selanjutnya

11

melakukan vasokontriksi diikuti dengan hipertropi pembuluh darah Usaha ini

dilakukan agar tidak terjadi penjalaran kenaikan TD ditingkat sel yang akan

menganggu hemostasis sel Akibat dari kontraksi otot polos yang lama akhirnya

akan menyebabkan disfungsi endotelial pembuluh darah disertai berkurangnya

pelepasan nitric oxide (NO) Selanjutnya disfungsi endotelial akan ditriger oleh

peradangan dan melepaskan zat-zat inflamasi lainnya seperti sitokin endhotelial

adhesion molecule dan endhoteli-1

Mekanisme ditingkat sel ini akan meningkatkan permeabilitas dari sel

endotelial menghambat fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi Sistem

koagulasi yang teraktifasi ini bersama-sama dengan adhesi platelet dan agregasi

akan mengendapkan materi fibrinoid pada lumen pembuluh darah yang sudah

kecil dan sempit sehingga makin meningkatkan TD Siklus ini berlangsung terus

dan menyebabkan kerusakan endotelial pembuluh darah yang makin parah dan

meluas

2 Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Sistem renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) memegang peran penting

dalam patofisiologi terjadinya krisis hipertensi Peningkatan renin dalam darah

akan meningkatkan vasokonstriktor kuat angiotensin II dan akan pula

meningkatkan hormon aldosteron yang berperan dalam meretensi air dan garam

sehingga volume intravaskuler akan meningkat pula Keadaan tersebut diatas

bersamaan pula dengan terjadinya peningkatan resistensi perifer pembuluh darah

yang akan meningkatkan TD Apabila TD meningkat terus maka akan terjadi

natriuresis sehingga seolah-olah terjadi hipovolemia dan akan merangsang renin

12

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 8: Referat Case Krisis Hipertensi

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan

perioritas pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi Emergensi (darurat)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai dengan TD Diastolik

gt 120 mmHg dan disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang

disebabkan oleh satu atau lebih penyakitkondisi akut (tabel I) Pada

keadaan ini diperlukan tindakan penurunan tekanan darah yang segera

dalam ukuran waktu menitjam Keterlambatan pengobatan akan

menyebebabkan timbulnya sequele atau kematian Penderita perlu dirawat

di ruangan intensive care unit atau (ICU)12

2 Hipertensi Urgensi (mendesak)

Kenaikan tekanan darah mendadak ditandai TD diastolik gt 120

mmHg dan dengan tanpa kerusakankomplikasi minimum dari organ

sasaran TD harus diturunkan dalam 24-48 jam sampai batas yang aman

memerlukan terapi parenteral12

Kedua jenis krisis hipertensi ini perlu dibedakan dengan cara anamnesis

dan pemeriksaan fisik karena baik faktor resiko dan penanggulannya berbeda

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt

200110 mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple

drug) pada penderita dan kepatuhan pasien

8

2 Hipetensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai

dengan kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke

fase maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peniggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang

sebelumnya mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini

dapat menjadi reversible bila TD diturunkan

Tabel I Hipertensi Emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intra pranial ombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokhromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

9

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

Sindrome withdrawal obat anti hipertensi

Cedera kepala

Luka bakar

Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak

hanya dari tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya

kenaikan TD bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat

mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai

contoh pada penderita hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati

10

gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt

140 mmHg Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita

hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi

ensefalopati demikian juga pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul

walaupun TD 160110 mmHg124

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi terjadinya krisis hipertensi tidaklah begitu jelas namun

demikian ada dua peran penting yang menjelaskan patofisiologi tersebut yaitu

1 Peran peningkatan Tekanan Darah

Akibat dari peningkatan mendadak TD yang berat maka akan terjadi

gangguan autoregulasi disertai peningkatan mendadak resistensi vaskuler sistemik

yang menimbulkan kerusakan organ target dengan sangat cepat Gangguan

terhadap sistem autoregulasi secara terus-menerus akan memperburuk keadaan

pasien selanjutnya Pada keadaan tersebut terjadi keadaan kerusakan endovaskuler

(endothelium pembuluh darah) yang terus-menerus disertai nekrosis fibrinoid di

arteriolus Keadaan tersebut merupakan suatu siklus (vicious circle) dimana akan

terjadi iskemia pengendapan platelet dan pelepasan beberapa vasoaktif Trigernya

tidak diketahui dan bervariasi tergantung dari proses hipertensi yang

mendasarinya

Bila stress peningkatan tiba-tiba TD ini berlangsung terus-menerus maka

sel endothelial pembuluh darah menganggapnya suatu ancaman dan selanjutnya

11

melakukan vasokontriksi diikuti dengan hipertropi pembuluh darah Usaha ini

dilakukan agar tidak terjadi penjalaran kenaikan TD ditingkat sel yang akan

menganggu hemostasis sel Akibat dari kontraksi otot polos yang lama akhirnya

akan menyebabkan disfungsi endotelial pembuluh darah disertai berkurangnya

pelepasan nitric oxide (NO) Selanjutnya disfungsi endotelial akan ditriger oleh

peradangan dan melepaskan zat-zat inflamasi lainnya seperti sitokin endhotelial

adhesion molecule dan endhoteli-1

Mekanisme ditingkat sel ini akan meningkatkan permeabilitas dari sel

endotelial menghambat fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi Sistem

koagulasi yang teraktifasi ini bersama-sama dengan adhesi platelet dan agregasi

akan mengendapkan materi fibrinoid pada lumen pembuluh darah yang sudah

kecil dan sempit sehingga makin meningkatkan TD Siklus ini berlangsung terus

dan menyebabkan kerusakan endotelial pembuluh darah yang makin parah dan

meluas

2 Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Sistem renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) memegang peran penting

dalam patofisiologi terjadinya krisis hipertensi Peningkatan renin dalam darah

akan meningkatkan vasokonstriktor kuat angiotensin II dan akan pula

meningkatkan hormon aldosteron yang berperan dalam meretensi air dan garam

sehingga volume intravaskuler akan meningkat pula Keadaan tersebut diatas

bersamaan pula dengan terjadinya peningkatan resistensi perifer pembuluh darah

yang akan meningkatkan TD Apabila TD meningkat terus maka akan terjadi

natriuresis sehingga seolah-olah terjadi hipovolemia dan akan merangsang renin

12

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 9: Referat Case Krisis Hipertensi

2 Hipetensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai

dengan kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke

fase maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peniggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang

sebelumnya mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini

dapat menjadi reversible bila TD diturunkan

Tabel I Hipertensi Emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intra pranial ombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokhromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

9

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

Sindrome withdrawal obat anti hipertensi

Cedera kepala

Luka bakar

Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak

hanya dari tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya

kenaikan TD bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat

mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai

contoh pada penderita hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati

10

gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt

140 mmHg Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita

hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi

ensefalopati demikian juga pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul

walaupun TD 160110 mmHg124

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi terjadinya krisis hipertensi tidaklah begitu jelas namun

demikian ada dua peran penting yang menjelaskan patofisiologi tersebut yaitu

1 Peran peningkatan Tekanan Darah

Akibat dari peningkatan mendadak TD yang berat maka akan terjadi

gangguan autoregulasi disertai peningkatan mendadak resistensi vaskuler sistemik

yang menimbulkan kerusakan organ target dengan sangat cepat Gangguan

terhadap sistem autoregulasi secara terus-menerus akan memperburuk keadaan

pasien selanjutnya Pada keadaan tersebut terjadi keadaan kerusakan endovaskuler

(endothelium pembuluh darah) yang terus-menerus disertai nekrosis fibrinoid di

arteriolus Keadaan tersebut merupakan suatu siklus (vicious circle) dimana akan

terjadi iskemia pengendapan platelet dan pelepasan beberapa vasoaktif Trigernya

tidak diketahui dan bervariasi tergantung dari proses hipertensi yang

mendasarinya

Bila stress peningkatan tiba-tiba TD ini berlangsung terus-menerus maka

sel endothelial pembuluh darah menganggapnya suatu ancaman dan selanjutnya

11

melakukan vasokontriksi diikuti dengan hipertropi pembuluh darah Usaha ini

dilakukan agar tidak terjadi penjalaran kenaikan TD ditingkat sel yang akan

menganggu hemostasis sel Akibat dari kontraksi otot polos yang lama akhirnya

akan menyebabkan disfungsi endotelial pembuluh darah disertai berkurangnya

pelepasan nitric oxide (NO) Selanjutnya disfungsi endotelial akan ditriger oleh

peradangan dan melepaskan zat-zat inflamasi lainnya seperti sitokin endhotelial

adhesion molecule dan endhoteli-1

Mekanisme ditingkat sel ini akan meningkatkan permeabilitas dari sel

endotelial menghambat fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi Sistem

koagulasi yang teraktifasi ini bersama-sama dengan adhesi platelet dan agregasi

akan mengendapkan materi fibrinoid pada lumen pembuluh darah yang sudah

kecil dan sempit sehingga makin meningkatkan TD Siklus ini berlangsung terus

dan menyebabkan kerusakan endotelial pembuluh darah yang makin parah dan

meluas

2 Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Sistem renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) memegang peran penting

dalam patofisiologi terjadinya krisis hipertensi Peningkatan renin dalam darah

akan meningkatkan vasokonstriktor kuat angiotensin II dan akan pula

meningkatkan hormon aldosteron yang berperan dalam meretensi air dan garam

sehingga volume intravaskuler akan meningkat pula Keadaan tersebut diatas

bersamaan pula dengan terjadinya peningkatan resistensi perifer pembuluh darah

yang akan meningkatkan TD Apabila TD meningkat terus maka akan terjadi

natriuresis sehingga seolah-olah terjadi hipovolemia dan akan merangsang renin

12

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 10: Referat Case Krisis Hipertensi

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

Sindrome withdrawal obat anti hipertensi

Cedera kepala

Luka bakar

Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak

hanya dari tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya

kenaikan TD bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat

mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai

contoh pada penderita hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati

10

gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt

140 mmHg Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita

hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi

ensefalopati demikian juga pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul

walaupun TD 160110 mmHg124

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi terjadinya krisis hipertensi tidaklah begitu jelas namun

demikian ada dua peran penting yang menjelaskan patofisiologi tersebut yaitu

1 Peran peningkatan Tekanan Darah

Akibat dari peningkatan mendadak TD yang berat maka akan terjadi

gangguan autoregulasi disertai peningkatan mendadak resistensi vaskuler sistemik

yang menimbulkan kerusakan organ target dengan sangat cepat Gangguan

terhadap sistem autoregulasi secara terus-menerus akan memperburuk keadaan

pasien selanjutnya Pada keadaan tersebut terjadi keadaan kerusakan endovaskuler

(endothelium pembuluh darah) yang terus-menerus disertai nekrosis fibrinoid di

arteriolus Keadaan tersebut merupakan suatu siklus (vicious circle) dimana akan

terjadi iskemia pengendapan platelet dan pelepasan beberapa vasoaktif Trigernya

tidak diketahui dan bervariasi tergantung dari proses hipertensi yang

mendasarinya

Bila stress peningkatan tiba-tiba TD ini berlangsung terus-menerus maka

sel endothelial pembuluh darah menganggapnya suatu ancaman dan selanjutnya

11

melakukan vasokontriksi diikuti dengan hipertropi pembuluh darah Usaha ini

dilakukan agar tidak terjadi penjalaran kenaikan TD ditingkat sel yang akan

menganggu hemostasis sel Akibat dari kontraksi otot polos yang lama akhirnya

akan menyebabkan disfungsi endotelial pembuluh darah disertai berkurangnya

pelepasan nitric oxide (NO) Selanjutnya disfungsi endotelial akan ditriger oleh

peradangan dan melepaskan zat-zat inflamasi lainnya seperti sitokin endhotelial

adhesion molecule dan endhoteli-1

Mekanisme ditingkat sel ini akan meningkatkan permeabilitas dari sel

endotelial menghambat fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi Sistem

koagulasi yang teraktifasi ini bersama-sama dengan adhesi platelet dan agregasi

akan mengendapkan materi fibrinoid pada lumen pembuluh darah yang sudah

kecil dan sempit sehingga makin meningkatkan TD Siklus ini berlangsung terus

dan menyebabkan kerusakan endotelial pembuluh darah yang makin parah dan

meluas

2 Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Sistem renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) memegang peran penting

dalam patofisiologi terjadinya krisis hipertensi Peningkatan renin dalam darah

akan meningkatkan vasokonstriktor kuat angiotensin II dan akan pula

meningkatkan hormon aldosteron yang berperan dalam meretensi air dan garam

sehingga volume intravaskuler akan meningkat pula Keadaan tersebut diatas

bersamaan pula dengan terjadinya peningkatan resistensi perifer pembuluh darah

yang akan meningkatkan TD Apabila TD meningkat terus maka akan terjadi

natriuresis sehingga seolah-olah terjadi hipovolemia dan akan merangsang renin

12

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 11: Referat Case Krisis Hipertensi

gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt

140 mmHg Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita

hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi

ensefalopati demikian juga pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul

walaupun TD 160110 mmHg124

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi terjadinya krisis hipertensi tidaklah begitu jelas namun

demikian ada dua peran penting yang menjelaskan patofisiologi tersebut yaitu

1 Peran peningkatan Tekanan Darah

Akibat dari peningkatan mendadak TD yang berat maka akan terjadi

gangguan autoregulasi disertai peningkatan mendadak resistensi vaskuler sistemik

yang menimbulkan kerusakan organ target dengan sangat cepat Gangguan

terhadap sistem autoregulasi secara terus-menerus akan memperburuk keadaan

pasien selanjutnya Pada keadaan tersebut terjadi keadaan kerusakan endovaskuler

(endothelium pembuluh darah) yang terus-menerus disertai nekrosis fibrinoid di

arteriolus Keadaan tersebut merupakan suatu siklus (vicious circle) dimana akan

terjadi iskemia pengendapan platelet dan pelepasan beberapa vasoaktif Trigernya

tidak diketahui dan bervariasi tergantung dari proses hipertensi yang

mendasarinya

Bila stress peningkatan tiba-tiba TD ini berlangsung terus-menerus maka

sel endothelial pembuluh darah menganggapnya suatu ancaman dan selanjutnya

11

melakukan vasokontriksi diikuti dengan hipertropi pembuluh darah Usaha ini

dilakukan agar tidak terjadi penjalaran kenaikan TD ditingkat sel yang akan

menganggu hemostasis sel Akibat dari kontraksi otot polos yang lama akhirnya

akan menyebabkan disfungsi endotelial pembuluh darah disertai berkurangnya

pelepasan nitric oxide (NO) Selanjutnya disfungsi endotelial akan ditriger oleh

peradangan dan melepaskan zat-zat inflamasi lainnya seperti sitokin endhotelial

adhesion molecule dan endhoteli-1

Mekanisme ditingkat sel ini akan meningkatkan permeabilitas dari sel

endotelial menghambat fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi Sistem

koagulasi yang teraktifasi ini bersama-sama dengan adhesi platelet dan agregasi

akan mengendapkan materi fibrinoid pada lumen pembuluh darah yang sudah

kecil dan sempit sehingga makin meningkatkan TD Siklus ini berlangsung terus

dan menyebabkan kerusakan endotelial pembuluh darah yang makin parah dan

meluas

2 Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Sistem renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) memegang peran penting

dalam patofisiologi terjadinya krisis hipertensi Peningkatan renin dalam darah

akan meningkatkan vasokonstriktor kuat angiotensin II dan akan pula

meningkatkan hormon aldosteron yang berperan dalam meretensi air dan garam

sehingga volume intravaskuler akan meningkat pula Keadaan tersebut diatas

bersamaan pula dengan terjadinya peningkatan resistensi perifer pembuluh darah

yang akan meningkatkan TD Apabila TD meningkat terus maka akan terjadi

natriuresis sehingga seolah-olah terjadi hipovolemia dan akan merangsang renin

12

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 12: Referat Case Krisis Hipertensi

melakukan vasokontriksi diikuti dengan hipertropi pembuluh darah Usaha ini

dilakukan agar tidak terjadi penjalaran kenaikan TD ditingkat sel yang akan

menganggu hemostasis sel Akibat dari kontraksi otot polos yang lama akhirnya

akan menyebabkan disfungsi endotelial pembuluh darah disertai berkurangnya

pelepasan nitric oxide (NO) Selanjutnya disfungsi endotelial akan ditriger oleh

peradangan dan melepaskan zat-zat inflamasi lainnya seperti sitokin endhotelial

adhesion molecule dan endhoteli-1

Mekanisme ditingkat sel ini akan meningkatkan permeabilitas dari sel

endotelial menghambat fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi Sistem

koagulasi yang teraktifasi ini bersama-sama dengan adhesi platelet dan agregasi

akan mengendapkan materi fibrinoid pada lumen pembuluh darah yang sudah

kecil dan sempit sehingga makin meningkatkan TD Siklus ini berlangsung terus

dan menyebabkan kerusakan endotelial pembuluh darah yang makin parah dan

meluas

2 Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Sistem renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) memegang peran penting

dalam patofisiologi terjadinya krisis hipertensi Peningkatan renin dalam darah

akan meningkatkan vasokonstriktor kuat angiotensin II dan akan pula

meningkatkan hormon aldosteron yang berperan dalam meretensi air dan garam

sehingga volume intravaskuler akan meningkat pula Keadaan tersebut diatas

bersamaan pula dengan terjadinya peningkatan resistensi perifer pembuluh darah

yang akan meningkatkan TD Apabila TD meningkat terus maka akan terjadi

natriuresis sehingga seolah-olah terjadi hipovolemia dan akan merangsang renin

12

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 13: Referat Case Krisis Hipertensi

kembali untuk membentuk vasokonstriktor angiotensin II sehingga terjadi iskemia

pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi berat atau krisis hipertensi23

FAKTOR RESIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut 12

Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti

hipertensi tidak teratur

Kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar

berat phaeochromocytoma penyakit kolagen penyakit vaskuler trauma

kepala

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

MANIFESTASI KLINIS

Bidang Neurologi

o Sakit kepala hilangkabur penglihatan kejang gangguan

kesadaran (somnolen sopor coma)

Bidang Mata

o Funduskopi berupa perdarahan retina eksudat retina edema papil

Bidang kardiovaskular

13

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 14: Referat Case Krisis Hipertensi

o Nyeri dada edema paru

Bidang Ginjal

o Azotemia proteinuria oliguria

Bidang obstetri

o Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan sakit

kepala hebat kejang jantung kongestif dan oliguri serta gangguan

kesadarangangguan serebrovaskuler

Tabel 2 Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan

darah

Funduskopi Status

neurologi

Jantung Ginjal Gastrointestin

al

gt 220140

mmHg

Perdarahan

eksudat

edema

papilla

Sakit kepala

kacau

gangguan

kesadaran

kejang

Denyut jelas

membesar

dekompensas

i oliguria

Uremia

proteinuria

Mual muntah

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil

terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu

hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal

kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi123

1 Anamnesis

Riwayat hipertensi lama dan beratnya

14

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 15: Referat Case Krisis Hipertensi

Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

Gejala sistem syaraf ( sakit kepala kejang gangguan kesadaran

perubahan mental ansietas )

Gejala sistem ginjal ( gross hematuri jumlah urine berkurang azotemia

proteinuria )

Gejala sistem kardiovascular ( adanya gagal jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada )

Riwayat penyakit glomerulonefrosis pyelonefritis

Riwayat kehamilan preeklampsi dengan gejala berupa gangguan

penglihatan sakit kepala hebat kejang nyeri abdomen kuadran atas gagal

jantung kongestif dan oliguri serta gangguan kesadaran gangguan

serebovaskular

2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD mencari kerusakan

organ sasaran ( retinopati gangguan neurologi payah jantung kongestif

altadiseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan

neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu dicari

penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

15

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 16: Referat Case Krisis Hipertensi

Auskultasi untuk mendengar adatidak bruit pembuluh darah besar bising

jantung dan ronkhi paru

Pemeriksaan neurologis umum

3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

1) Pemeriksaan yang segeraawal seperti

o Darah Hb hematokrit kreatinin gula darah dan elektrolit

o Urinalisa

o EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

o Foto thorax apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana )

2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama )

CT scan kepala

Echocardiografi

Ultrasinigrafi

Penetapan diagnostik

Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah ge

180120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan

derajat gangguan organ target yang terjadi123

16

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 17: Referat Case Krisis Hipertensi

DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

A TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan

langkah sebagaiberikut

5 menit sd 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood

pressure) diturunkan 20-25

2 sd 6 jam berikutnya diturunkan sampai lt14090 mmHg bila tidak ada

gejala iskemi organ

Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang

17

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 18: Referat Case Krisis Hipertensi

perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata

tidak lebih dari 25 dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan

menjadi 160100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam Penurunan tekanan yang terlalu

cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal cerebral dan

koroner Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi

direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi Jika telah

tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk

menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam

kemudian678

Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi

emergensi diberikan secara parentral Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik

tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi Obat-obat yang biasanya

dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah

seperti berikut

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis

hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau

urgensi Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran

maka penderita dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu

dari obat anti hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodelator direkuat baik arterial

maupun venous Secara i V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu

18

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 19: Referat Case Krisis Hipertensi

1 ndash 2 dosis 1 ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat

foto sensitif hipotensi

2 Nitroglycerini merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash

5 menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara

infus i V Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara

i V bolus Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit

duration of action 4 ndash 12 jam Dosis permulaan 50 mg bolus dapat

diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan

Efek samping hipotensi dan shock mual muntah distensi abdomen

hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri Onset of action oral 05

ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash 12 jam Dosis 10 ndash 20

mg iv bolus 10 ndash 40 mg im Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi

dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular Efeksamping

refleks takhikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac out put

eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor Onsep on

action 15 ndash 60 menit Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

19

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 20: Referat Case Krisis Hipertensi

6 Phentolamine ( regitine ) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin Dosis

5 ndash 20 mg secar iv bolus atau im Onset of action 11 ndash 2 menit duration

of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis Dosis 1 ndash 4 mg menit

secara infus iv Onset of action 1 ndash 5 menit Duration of action 10

menit Efek samping opstipasi ileus retensia urine respiratori arrest

glaukoma hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent Dosis 20 ndash

80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus iv

Onset of action 5 ndash 10 menit Efek samping hipotensi orthostatik

somnolen hoyong sakit kepala bradikardi dll Juga tersedia dalam

bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of action 10 jam dan

efek samping hipotensi respons unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan

sistem syaraf simpatis Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam Onset

of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam Efek

samping Coombs test ( + ) demam gangguan gastrointestino with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa takterduga dan

kasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

20

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 21: Referat Case Krisis Hipertensi

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis Onset of action 5 ndash10 menit

dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam Efek samping

rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada parotis Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat

oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah

lebih aman Dengan Sodium nitrotprusside Nitroglycirine Trimethaphan TD

dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara

menatur tetesan infus Bila terjadi penurunan TD berlebihan infus distop dan TD

dapat naik kembali dalam beberapa menit89

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap Bila TD yang

diinginkan telah dicapai injeksi dapat di stop dan TD naik kembali Perlu diingat

bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral penurunan TD

yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan telah diteliti pemakaian

clonidine pada krisis hipertensi dengan cara Dosis yang digunakan adalah

150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5 didalam mikrodrid dan dimulai

dengan 12 tetesmenit Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan

21

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 22: Referat Case Krisis Hipertensi

dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh Bila TD ini telah

dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral Dengan

tetesan berkisar 12-104 tetesmenit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita

tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan lt120mmHg

dalam 1 jam dan respons yang baik pada 905 kasus

Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut

kering mengantuk dan depresi Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral

ataupun stroke obat ini akan memperberat gejala10

Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi obat pilihan yang dianjurkan

maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb

1 Hipertensi ensenpalopati

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol diazoxide

Hindarkan B-antagonist Methyidopa Clonidine

2 Cerebral infark

Anjuran Sodium nitropsside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonidine

3 Perdarahan intacerebral perdarahan subarakhnoid

Anjuran Sodiun nitroprusside Labetalol

Hindarkan B-antagonist Methydopa Clonodine

22

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 23: Referat Case Krisis Hipertensi

4 Miokard iskemi miokrad infark

Anjuran Nitroglycerine Labetalol Caantagonist Sodium

Nitroprusside dan loopdiuretuk

Hindarkan Hyralazine Diazoxide Minoxidil

5 Oedem paru akut

Anjuran Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik

Hindarkan Hydralacine Diazoxide B-antagonist Labeta Lol

6 Aorta disseksi

Anjuran Sodium nitroprussidedan B-antagonist Trimethaohaan dan B-

antagonist labetalol

Hindarkan Hydralazine Diaozoxide Minoxidil

7 Eklampsi

Anjuran Hydralazine Diazoxxide labetalolcantagonist sodium

nitroprusside

Hindarkan Trimethaphan Diuretik B-antagonist

8 Renal insufisiensi akut

Anjuran Sodium nitroprusside labetalol Ca-antagonist

Hindarkan B- antagonist Trimethaphan

9 KW III-IV

Anjuran Sodium nitroprusside Labetalol Ca ndash antagonist

Hindarkan B-antagonist Clonidine Methyldopa

10 Mikroaangiopati hemolitik anemia

23

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 24: Referat Case Krisis Hipertensi

Anjuran Sodium nitroprosside Labetalol Caantagonist

Hindarkan B-antagonist

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia Sodium

nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi

Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus

dengan monitoring ketat penderita harus dirawat di ICU karena dapat

menimbulkan hipotensi berat Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah

Labetalol Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena Phentolamine

Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu

Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang

diperukan secara intravena telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam

jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik1011

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk

menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam

penanganan hipertensi emergensi

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit Yang

menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa aliran darah cerebral

meningkat sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun walaupun tidak

mencapai tahap bermakna secara statistik

24

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- sklera ikterik --

reflex cahaya Langsung (++) reflex cahaya tidak langsung (++)

38

Hidung Simetris deviasi septum (-) deformitas (-) sekret (-)

Telinga Normotia nyeri tekan tragus (-) nyeri tarik (-) serumen (-)

Mulut bibir simetris sianosis (-) mukosa bibir tampak kering mukosa

lidah merah muda tonsil T1-T1

Leher KGB dan Tiroid tidak teraba membesar JVP 5+2cmH20

Thorax

Paru

Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri vocal

fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhonki (--) wheezing

(--)

Jantung

Inspeksi pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial garis

midclavikularis kiri thrill (-)

Perkusi

Batas kanan jantung setinggi ICS III ndash ICS V linea sternalis kanan

39

Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung setinggi ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I-II reguler murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi mencembung tidak tampak efloresensi yang bermakna

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel nyeri tekan (-) turgor kulit baik hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

Ekstremitas bawah

Inspeksi Simetris deformitas (-) edema (-) efloresensi

bermakna (-) ikterik (-)

Palpasi hangat tonus otot baik edema (-)

40

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi EKG

Irama sinus reguler

QRS rate

o R-R = 18 kotak kecil

o 150018 = 8333 = 83 xmenit

41

Aksis

o Lead I dominan positif

o aVF dominan positif

Gelombang P

o Dominan positif di lead II

o Dominan negatif di aVR

o D=008 detik V= 01mV

PR Interval

o 5 kotak kecil = 020 detik

QRS kompleks

o Lebar 2 kotak kecil = 004 detik

ST segmen Isoelektris

IV RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung

RSUD Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu

Sakit kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian

kepala dan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung belakang terasa

42

tegang Keluhannya sering dirasakan baik bila melakukan aktivitas maupun

istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur beberapa hari ini dan badannya

terasa pegal-pegal Terdapat batuk namun tidak berdahak dan sesak nafas

terutama bila di ruangan dingin Riwayat hipertensi dan asma (+) Pasien

jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan ikan asin serta

makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tampak

sakit sedang tekanan darah 200120 mmHg nadi 84 xmenit suhu 367oc

RR 20xmenit BMI 2203 status gizi Gizi baik Status generalis kepala

hingga kaki dalam batas normal

V DIAGNOSIS

Hipertensi Urgency

VI PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Tirah baring

Drip Ceremax (Nimodipine)

Santesar 2 x 5

HCT (Hidroclorotiazid) 2 x 25 mg

Astika 100 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Alprazolam 2x05 mg

43

PROGNOSIS

Ad vitam ad bonam

Ad fungtionam dubia ad bonam

Ad sanationam dubia ad bonam

44

DAFTAR PUSTAKA

1 Kaplan Norman M Hypertensive Crises In Kaplanrsquos Clinical

Hypertension 8th editions Lippincott William amp Wilkins Philadelphia

2002p 339-356

2 Izzo Jr GJ L etal Seventh Report of JNC on Prevention Detection

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension

2003421206-1252

3 Ram S CV Management of hypertensive emergenciesChanging

therapeautic options Am Heart J 1991122356-363

4 Ram S CV Current Consepts in the Diagnosis and Management of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Keio J Med 1990 4225-236

5 Vidt DG Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies In

Hypertension Primer 2nd Editions Eds Izzo Jr G JL and Black HR

American Heart AssociatioNn 1999 p 437-440

6 Alpert J S Rippe JM 1980 Hypertensive Crisis in manual of

Cardiovascular Diagnosis and Therapy Asean Edition Little Brown and

Coy Boston 149-60

7 Anavekar SN Johns CI 1974 Management of Acute Hipertensive

Crissis with Clonidine (catapres ) Med J Aust 1 829-831

8 AngeliP Chiese M Caregaroet al 1991 Comparison of sublingual

Captopril and Nifedipine in immediate Treatment of hypertensive

Emergencies Arch Intren Med 151 678-82

45

9 Anwar CH Fadillah A Nasution M Y Lubis HR 1991 Efek akut

obat anti hipertensi (Nifedipine Klonodin Metoprolol ) pada penderita

hipertensi sedang dan berat naskah lengkap KOPARDI VIII Yogyakarta

279-83

10 Bertel O Conen D Radu EW Muller J Lang C 1983Nifedipine in

Hypertensive Emergencies BrMmmed J 286 19-21

11 Calhoun DA Oparil S 1990 Treatmenet of Hypertensive Crisis New

Engl J Med 323 1177-83

12 Gifford RW 1991 Management of Hypertensive Crisis JAMA

SEA266 39-45

13 Gonzale DG Ram CSVS 1988 New Approaches for the treatment of

Hypertensive Urgencies and Emergencies Cheast I 193-5

14 Haynes RB 1991 Sublingual Captopril and Nifedipine on Hipertensive

Emergencies ACP Journal Clib 45

15 Houston MC 1989 Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment

Dis 32 99-148

16 Langton D Mcgrath B 1990 Refractory Hypertantion and Hypertensive

Emergencies in Hypertention Management Mc Leman amp Petty Pty

Limited Australia 169-75

46

  • FAKTOR RESIKO
  • DIAGNOSA
  • PENATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
  • Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
Page 25: Referat Case Krisis Hipertensi

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991 telah diteliti efek

akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60

penderita Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit Demikian juga dengan

clonidine dalam waktu 5-35 menit Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual

dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup

memuaskan setelah menit ke 20 Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak

berbeda bermakna dam Menurunkan TD

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara

sublingual kepada pasien TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60

menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik lt10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat Respons bila TD diastolik mencapai lt120mmHg atau MAP lt150mmHg dan

adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai

secara klinis setelah 60 menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60

menit pemberian obat Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih

gt120mmHg atau MAP masih gt150mmHg tetapi jelas terjadi perbaikan dari

simptom dan sign dari organ sasaran89101112

Neurologic emergency

Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi

ensepalopathi intracerebral hemorhagic dan acute ischemic stroke Pada acute

25

stroke target penurunan tekanan darah masih kontroversial Hipertensi pada

intracerebral bleeding direkomendasikan oleh American Heart Association

diberikan penanganan jika tekanan darah lebih dari 180105 mmHg

Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup

untuk mempertahankan perfusi di distal obsktruksi Oleh karena itu tekanan darah

26

harus dimonitor ketat dalam 1 ndash 2 pertama Hanya jika tekanan sistolik menetap

pada 220 mmHg diberikan penanganan

Cardiac emergency

Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya

acute myocard ischemic atau infarction pulmonary edema dan aortic dissection

Pasien dengan temuan myocardial ischemia atau infarction dapat diberikan

nitroglycerin jika tanpa heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol

esmolol) untuk menurunkan tekanan darah

Pasien dengan aortic dissection IV beta blocker harus diberikan pertama

diikuti dengan vasodilating agent dan IV nitroprusside Target tekanan darah

kurang dari 120 mmHg dalam 20 menit

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV

ACE inhibitor (enalaprilat) dan nitroglycerin Sodium nitroprusside dapat

digunakan jika obat diatas tidak cukup menurunkan tekanan darah

Hyperadrenergic states

Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting pheochromocytoma

cocaine atau over dosis amphetamine monoamine oxidase inhibitor-induced

hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi

krisis sindrom

27

Pheochromocytoma kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium

Nitroprusside atau IV phentolamine Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh

dipakai tunggal sampai alfa blokade tercapai

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah

dengan dilanjutkan pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas

Benzodiazepine merupakan agen pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine

Kidney failure

Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari

hipertensi emergensi AKI termanifestasi dengan proteinuria mikroskopik

hematuria oliguria dan anuria Penanganan yang optimal masih kontroversial

Walaupun IV nitroprusside sering digunakan namun dapat mengakibatkan

keracunan cyanida atau thiocyanate

Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan

lebih safety Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau

thiocyanate

B TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI

Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian

terapi hipertensi sebelumnya Penanganan penderita demikian dilakukan

observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap gt 180120 mm Hg

maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi

28

dengan obat oral sebelumnya terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya

dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh

penderita

Prinsipnya hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral

dengan perawatan rawat jalan Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah

setelah pemberian obat Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah

untuk menghindari terjadinya hipotensi mendadak terutama pada pasien dengan resiko

komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri penyakit vaskuler perifer dan

atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial Target inisial penurunan

tekanan darah 160110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi oral

Beberapa pilihan obat

ACE inhibitor (Captopril) dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg

onset maksimulai dalam 15ndash30 menit dan maksimum aksi antara 30ndash90 menit

Kemudian jika tekanan darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mgndash100 mg

pada 90ndash120menit kemudian

Calcium-channel blocker (Nicardipine) dosis oral awal pemeberian 30 mg dandapat

diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai Onset aksi dimulai frac12ndash2

jam

Beta blocker (Labetalol) non selektif beta blocker dosis oral awal 200

mg dan diulang 3-4 jam Onset kerja dimulai pada 1ndash2 jam

29

Simpatolitik (Clonidine) dengan dosis oral awal 01ndash02 mg dosis loading

dilanjutkan 005-01 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai

Dosismaksimum 07 mg

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan

Obat Dosis Efek Lama

kerja

Efek samping

Nifedipin

(Calcium

Channel

Blocker)

5-10mg

Diulang

15 menit

5-15 menit 2-6 jam sakit kepala takhikardi

hipotensi flushing

Captopril

(ACE

Inhibitor)

125-25mg

Diulang

30 menit

Sublingual

10-15 menit

Oral 15-30

menit

6-8 jam angio neurotik oedema

rash gagal ginjal akut pada

penderita bilateral renal

arteri sinosis

Clonidin

(Central alpha

agonist)

75-150 ug

Diulang

jam

30-60 menit 8-16 jam sedasimulut kering Hindari

pemakaian pada 2nd degree

atau 3rd degree heart block

brakardisick sinus

syndromeOver dosis dapat

diobati dengan tolazoline

Propanolol 10-40mg 15-30 menit 3-6 jam bronkokonstriksi blok

30

(beta blocker) Diulang

30menit

jantung

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan

MAP sebanyak 20 ataupun TDlt120 mmHg Demikian juga Captopril terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan

katekholamine

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oralsublingual dapat

menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas

hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD

dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapiUntuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner juga pada pasien umur tua

dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine

harus dikurangiSeluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah

TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya

orthotatis Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita

dirawat dirumah sakit131415

Tabel Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi

31

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak

Tekanan

darah

(mmHg)

gt 180110 gt 180110 gt 220140

Gejala Sakit kepala

kecemasan

sering kali tanpa

gejala

Sakit kepala

hebat sesak

napas

Sesak napas nyeri dada

nokturia dysarthria

kelemahan kesadaran

menurun

Pemeriksaa

n

Tidak ada

kerusakan organ

target tidak ada

penyakit

kardiovaskular

Kerusakan organ

target muncul

klinis penyakit

kardiovaskuler

stabil

Ensefalopati edema

paru insufisiensi ginjal

iskemia jantung

Terapi Awasi 1-3 jam

memulaiteruska

n obat oral

naikkan dosis

Awasi 3-6 jam

obat oral

berjangka kerja

pendek

Pasang jalur IV periksa

laboratorium standar

terapi obat IV

Rencana Periksa ulang

dalam 3 hari

Periksa ulang

dalam 24 jam

Rawat ruanganICU

Tabel Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan

Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI iskemia Nitrogliserin nitroprusside

nicardipine

Sekunder untuk

bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside nitrogliserin

labetalol

10 -15 dalam 1-2

jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

32

labetalol jam

Kelebihan

katekolamin

Phentolamine labetalol 10 -15 dalam 1-2

jam

Hipertensi

ensefalopati

Nitroprusside 20 -25 dalam 2-3

jam

Subarachnoid

hemorrhage

Nitroprusside nimodipine

nicardipine

20 -25 dalam 2-3

jam

Stroke Iskemik Nicardipine 0 -20 dalam 6-12

jam

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahun Kematian sebabkan oleh uremia (19) payah

jantung kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif

disertai uremia (48) infrak Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival

dalam 1 tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai

hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85

dari penderita dengan creatinite lt300 umoll memberikan hasil yang baik

dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

1016

33

BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar

dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita Hipertensi emergensi

disertai dengan kerusakan organ sasaran sedangkan hipertensi urgensi tanpa

kerusakan organ sasaran kerusakan minimal Pada kebanyakan penderita krisis

hipertensi TD diastolik gt 120 ndash mmHg

Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor

Apakah penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

Cepatnya TD diturunkan TD yang diinginkan dan lama kerja dari obat

Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak jantung dan ginjal) bila TD

diturunkan

Faktor klinis lain obat lain yan gdiberikan status volum dll

Efek sqamping obat

Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25 dari MAP ataupun tidak

lebih rendah dari 170-180100mmHg

Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena

TD dapat diatur sesuai dengan keinginan sedangkan dengan obat oral

34

kemungkinan penurunan TD melebihi diingini sehingga dapat terjadi hipoperfusi

organ

Drug of choice untuk hipertensi emergensi adalah Sodium Nitroprusside

Nifedipine Clinidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk

hipertensi urgensi

Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri ) bahwa obat oral

Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi emergensi

Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru Pemberian

Beta Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi

akut

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Ny Uminah

Jenis kelamin Perempuan

Usia 49 tahun

Alamat Kampung Dua RT 0802 Jaka Sampurna

Suku Jawa

Bangsa Indonesia

Agama Islam

Status menikah Menikah

I ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2014 di bangsal Wijaya

Kusuma

Keluhan Utama Sering sakit kepala

Keluhan Tambahan Tidak bisa tidur batuk sesak nafas

36

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poliklinik Jantung RSUD

Bekasi dengan keluhan utama sering sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Sakit

kepala dirasakan tiba-tiba terus menerus dan menyeluruh di bagian kepala

Sakit kepala juga dirasakan menjalar ke leher sehingga leher dan punggung

belakang terasa tegang Pasien mengaku keluhannya sering dirasakan baik bila

melakukan aktivitas maupun istirahat sehingga pasien merasa sulit tidur

beberapa hari ini Pasien mengaku ada batuk namun tidak berdahak Pasien

juga mengeluhkan terkadang sesak nafas terutama bila di ruangan dingin

Pasien mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal Pasien menyangkal adanya

demam mual kembung BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma Pasien menyangkal adanya

riwayat penyakit DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarga pasien memiliki riwayat hipertensi asma

DM penyakit jantung maupun penyakit paru

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun minum minuman alkohol

Pasien mengaku jarang berolahraga minum air putih cukup gemar makan

ikan asin serta makanan yang berminyakgoreng-gorengan dan bersantan

37

II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

o Kesadaran compos mentis

o Tampak sakit sedang

Tanda Vital

o Tekanan darah 200120 mmHg

o Nadi 84 xmenit

o Suhu 367oc

o RR 20xmenit

Antropometri

o BB 60 kg

o TB 165 cm

o BMI 2203

o Status gizi Gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala normocephali

Mata conjungtiva anemis -- s