Reeducacao Propiocepção do Lca

7/25/2019 Reeducacao Propiocepo do Lca

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Reeducao proprioceptiva nas leses do

ligamento cruzado anterior do joelho *

RESUMO

A reeducao proprioceptiva do joelho tornou-se im-perativa nas leses do ligamento cruzado anterior (LCA),

uma vez que, aps a leso, h necessidade de se desen-volver uma capacidade adaptativa dos numerosos meca-norreceptores que existem no joelho, para fornecer aosistema nervoso central informaes de posio, movi-mento e stress articular. Os autores deste trabalho divul-gam um mtodo de reeducao proprioceptiva aplicadoem 247 pacientes com leso do LCA e secundariamenteapresentam uma tcnica de avaliao proprioceptiva. En-fatizam a importncia desse mtodo no processo de rea-bilitao de pacientes com leso do LCA, com ou semreconstruo. O objetivo devolver a esses pacientes ahabilidade, agilidade e confiana, atravs do aumentoda velocidade da resposta de defesa e da estabilidade ar-ticular. Como dado subjetivo, relatam a perda do me-do que os pacientes adquirem quando da leso.

SUMMARY

Proprioceptive reeducation in lesions of the anterior

cruciate ligament of the knee

The proprioceptive reeducation of the knee has beco-

me imperative in the lesions of the anterior cruciate liga-

ment (ALC) being that, after the injury, there is a neces-

sity to develop an adaptative capacity of the numerous

mechanoreceptors that exist in the knee, to furnish the

* Trab, realiz. na SPORTS Centro de Reabilitao (HospitalOrtopdico) e no Serv. de Fisioter. do Hosp. Belo Horizonte Belo Horizonte, MC.

1, Coordenadora da SPORTS Centro de Reabilitao (Hosp.Ortopdico); Fisioterapeuta do Hosp. Belo Horizonte.

2. Chefe do Grupo de Joelho e Cirurgia Artroscpica dos Hosp. Or-top. e Belo Horizonte.

TANIA CLARETE F. VIEIRA S. SAMPAIO1JOS MRCIO GONALVES DE SOUZA2

central nervous system information concerning sense of

position, motion and articular stress. The authors pre-

sent a method of proprioceptive reeducation applied in

247 patients with ACL lesions and secondly they intro-

duce a technique of proprioceetive assessment. They em-

phasize the importance of this method in the process of

rehabilitation of patients with or without reconstruction.

The objective is to give back to these patients the ability,

agility and confidence through the increase of the velo-

city of defense response and of the articular stability.

As subjective data they report the loss of fear that the

patients acquired at the time of injury.

INTRODUO

Reeducao proprioceptiva do joelho, tambm no-meada reeducao sensrio-motora ou reprogramaoneuromuscular proprioceptiva, e uma atividade da reabi-litao que visa desenvolver e/ou melhorar a proteoarticular atravs de condicionamento e treinamento refle-xivo.

As estruturas msculo-cpsulo-menisco-ligamentares

do joelho, alm da funo estabilizadora mecnica daarticulao, so sede de corpsculos mecanorreceptores,tambm chamados de proprioceptores, que constituemo orgo sensorial dessa articulao (5,6,8,19,23) .

Os mecanorreceptores oferecem informaes parao sistema nervoso central sobre as mudanas de posio,movimento e stress articular e, num determinado tempode resposta, o crebro inicia reflexo de contrao damusculatura em torno do joelho, criando um campo deproteo e estabilizao dessa articulao.

Em estudos anatmicos do joelho humano, foramencontradas fibras nervosas penetrando os ligamentoscruzados (13). Receptores tipo Golgi foram identificadosnas inseres do LCA (17,18) e mais especificamente na su-perfcie desse ligamento(27). Mais recentemente, foram

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LCA (10,28) .

descobertos receptores tipo Ruffini, Golgi e Paccini,

que, em disseces, mostraram ocupar 1% da rea do

A perda de informao proprioceptiva no joelho,em decorrncia de leso do LCA, contribui para o agra-vamento da instabilidade devido diminuio da sensa-o de posio e pela ausncia do estmulo para a contra-

o muscular reflexa ( 3 , 1 7 , 2 1 , 2 2 , 3 0 ) .Por outro lado, apesar da leso do LCA e da per-

da de informao aferente dos mecanorreceptores locali-zados nesse ligamento, existem nas demais estruturasdo joelho inmeras outras fontes de informao proprio-ceptiva, que atravs de treinamento especfico de coorde-

nao neuromuscular podem suprir a demanda da rea-o muscular necessria para o controle dinmico da ar-ticulao lesada(15).

Existe, portanto, forte indicao de se reprogramara ao proprioceptiva do joelho lesionado no seu LCA. consenso que o treinamento muscular simples no au-menta a velocidade da reao muscular, mas que o con-trole muscular dinmico tem o potencial de diminuir otempo de resposta da reao muscular e quanto menoresse tempo, menor ser o stress sobre as estruturassseas, musculares, meniscais e ligamentares do joelho.

Em 1987, introduzimos no protocolo de reabilitao

dos pacientes com leses traumticas do joelho a reedu-cao proprioceptiva. Baseados na experincia adquiri-da nesse perodo de sete anos, propomos neste trabalhoapresentar mtodo de aplicao da reeducao proprio-ceptiva para pacientes portadores de leso do LCA dojoelho. Secundariamente, apresentamos uma tcnica deavaliao proprioceptiva para o joelho, que temos usa-do nos casos por nos reabilitados.

CASUSTICA E MTODO

Nos servios de fisioterapia do Centro de Reabilita-o SPORTS (Hospital Ortopdico) e do Hospital

Belo Horizonte, foram reabilitados 496 pacientes comleses ligamentares do joelho, no perodo de 1987 a 1993,

dos quais 201 se submeteram a reconstruo ligamentar.As tcnicas de reeducao proprioceptivas foram aplica-das em 247 pacientes, sendo que 181 tiveram reconstru-o ligamentar e 66 foram reabilitados sem a recons-truo.

Mtodo de aplicao da reeducao proprioceptivaO mtodo de aplicao da reeducao propriocepti-

va nos joelhos com leso do LCA e baseado em quatro

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fatores: 1) exerccios com estmulos especiais; 2) progres-

sividade e dificuldade dos exerccios; 3) critrios de habi-lidade; 4) avaliao proprioceptiva.

1) Os exerccios com estmulos especiais so aqueles

que usam o desequilbrio provocado e controlado paraproduzir maior nmero de informaes proprioceptivasao nvel do joelho. Os exerccios usam equipamentos sim-

ples para produzir os estmulos (planos inclinados, pran-cha oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tbua deequilbrio, cama elstica, skates, etc.).

2) Aprogressividade e a dificuldade dos exercciospermitem levar o paciente a um treinamento controlado,de exerccios mais simples para os mais difceis, com ca-

rter repetitivo, at atingir um nvel de habilidade com-patvel com sua atividade.

3) A habilidade a capacidade do paciente em fa-zer os exerccios e de evoluir para exerccios de maiorcomplexidade. Essa habilidade e dividida em trs grausde dificuldade, correspondendo ao grau I os exercciosleves, ao grau II os exerccios moderados e ao grau IIIos avanados.

O paciente, para passar de um grau para o seguin-te, tem que ter desenvoltura perfeita nos exerccios, comflexibilidade, coordenao e trofismo muscular, e noapresentar dor e/ou derrame articular. O tempo que o

paciente passa por cada um dos graus depende de suahabilidade prvia, de sua motivao e dedicao aos exer-

ccios, bem como do tipo e evoluo do tratamento desua leso.

O grau I da reeducao proprioceptiva inicia-se lo-go aps a 4 semana do nosso protocolo de reabilitaodo joelho ps-reconstruo do LCA(9). Nos casos dejoelhos com leso do LCA sem reconstruo, o incio aps dez sesses de preparao muscular.

Os exerccios de reeducao proprioceptiva do grauIso caracterizados por serem executados no plano eem planos inclinados. Esses exerccios evoluem do apoio

bipodal para o monopodal, com ou sem auxlio da viso,feitos em varios ngulos de flexo do joelho e com dese-quilbrio que pode ser provocado ou autoprovocado (figs.1 e 2).

Os exerccios do grau II so basicamente aquelesque se fazem em planos instveis e a corrida no planosem mudana de direo. Iniciamos os exerccios pela t-

bua de equilbrio, evoluindo para a prancha oscilantede Dotte e depois para o aparelho de Freeman. Essesexerccios so executados como o grau I, variando o

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REEDUCAO PROPRIOCEPTIVA NAS LESES DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DO JOELHO

Figs. 1 e 2 Exerccios grau I; 3, 4 e 5 Exerccios grau II; 6 Exerccios graus II e III com resistncia variada; 7 e 8 Exerccios grau III.

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Q uadro de dificuldade dos exerccios

Exerccios no plano com apoio bipodal

Exerccios no plano com apoio m onopodal

Exerccios no plano inclinado com apoio bipodal

Exerccios no plano inclinado com apoio m onopodal

Exerccios na tbua de equilbrio com apoio bipodal

Exerccios na tbua de equilbrio com apoio m onopodal

Exerccios na prancha oscilante de Dotte

Exerccios no aparelho de Freem an com apoio bipodal

Exerccios no apaerlho de Freem an com apoio m onopodal

Corrida no plano sem m udana de direo

Exerccios na cam a elstica (m ini-tram polim ) com apoio bipodal

Exerccios na cam a elstica (m ini-tram polim ) com apoio m onopodal

Exerccios no skate

Exerccios com alternncia de pisos, saltos e obstculos

Corrida em circuitos

Grfico 1

apoio, viso, angulao do joelho de desequilbrio (figs.3, 4 e 5).

Os do grau III so exerccios avanados, quandose utiliza a cama elstica (minitrampolim), o skate e seintroduz a alternncia de pisos, saltos, obstculos e a

corrida com mudana de direo (figs. 7 e 8). (Ver o gr-fico de habilidade/dificuldade, no qual se correlacionamos exerccios com tempo de aplicao em semanas).

Para completar as informaes sobre o mtodo deaplicao da reeducao proprioceptiva, necessrio re-ferir alguns tpicos.

Os exerccios usados na reeducao proprioceptivaso predominantemente feitos em cadeia cintica fecha-da, que a melhor forma de exerccios para o joelho

aps a reconstruo do LCA.O uso de tubos de borracha ou faixas elsticas a

forma de contrapor uma resistncia variada aos exerc-

cios, o que favorece o fortalecimento da musculatura

(fig. 6).Para o atleta de mais alto nvel, necessrio um trei-

namento especial, porque os exerccios de treinamentomuscular simples no melhoram o tempo de respostada reao muscular que eles necessitam para seu desem-

penho. Assim, tanto os exerccios dinmicos controlados(Dynamic Joint Control Training) , como os exercciospliomtricos, caracterizados como exerccios de explosomuscular ou de movimento rpido e potente, do especi-ficidade ao treinamento.

4) Aval iao propriocep ti va . Para avaliar a proprio-

cepo dos pacientes, desenvolvemos um teste no qualse usa aparelho de movimentao passiva contnua, oCPM (Contimuous Passive Motion-Stryker-Leg Exerciser

325).Teste proprioceptivo CPMSem fazer qualquer modificao no equipamento

original, colocamos o paciente em posio supina como membro inferior corretamente apoiado na braadeira.O aparelho ento ligado e provocamos um movimen-

to contnuo, lento (veloc. 1,5 graus/seg) entre 0 e 40

Fig. 9 Teste proprioceptivo CPM: A)joelho em extenso completa -0;B)joelho em flexo de 40; C)mostrador do aparelho que marca ongulo real do movimento.


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de flexo do joelho. Pedimos ao paciente que de olhos

fechados observe a sensao de movimento do seu joe-lho. Os dados para o teste procedem da informao da-da pelo paciente do ngulo de flexo do seu joelho aointerrompermos aleatoriamente o movimento do apare-lho (fig. 9).

Para facilitar a informao, atribumos extensocompleta o valor 0 e flexo de 40 o valor 8 (ver tabe-la abaixo):

Graus O 5 10 15 20 25 30 35 40... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Valor O 1 2 3 4 5 6 7 8

Assim, solicitamos ao paciente que, aps ter duran-te algum tempo sentido o movimento e os seus limites,indique sua percepo do grau de flexo do joelho atra-vs de numerais entre 0 e 8. Realizamos uma srie comdez interrupes de movimento, que tambm e executa-da no joelho normal, para efeito de comparao.

Anota-se o ngulo marcado no mostrador do apare-lho como sendo o ngulo real e a informao do pacien-te como ngulo percebido.

O fator de medida da avaliao a impreciso dainformao. A impreciso a diferena entre o ngulopercebido e o ngulo real de flexo quando da interrup-

o do movimento.Ambos os joelhos so medidos e a impreciso final

e expressa como o valor da impreciso do joelho opera-do menos a do joelho normal.

DISCUSSO

Sabemos que o trauma, as grandes incises, derra-mes, dor, imobilizaes e fibrose cicatricial alteram a in-formao proprioceptiva do joelho, diminuindo o cam-po de proteo muscular e a estabilidade dessa arti-culao.

Atualmente, a propriocepo do joelho, principal-

mente na presena de leses do LCA, tem sido mais pes-quisada do que o papel biomecnico do LCA no joe-lho (16,25,30 .

No existe uma definio consensual da propriocep-o, mas Gaiarsa(12), filosoficamente, diz ser a sensa-o de si mesmo. Pode-se dizer que a propriocepotem trs componentes: uma conscincia esttica da posi-o do joelho (sensao de posio), uma conscinciacinestsica que detecta movimento e acelerao e, final-mente, uma atividade eferente em circuito fechado, pa-

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ra obter reflexo de resposta e controle da contrao mus-

cular(4)

.Grber & col. (14) demonstraram eletrofisiologicamen-te a existncia de um arco reflexo entre o LCA e os ms-

culos isquiotibiais. Schutte & col. (28) afirmam que a lesodo LCA no somente priva o joelho de um forte elemen-to estabilizador mas tambm resulta num certo grau dedesnervao da articulao, pela perda do sistema neu-ral aferente intraligamentar. Corrigan & col. (7) demons-traram diminuio da sensao de posio e da percep-o do movimento em pacientes com leso do LCA eassinalaram significativa deficincia na contrao relati-va isquiotibiais-quadrceps.

Assim, aliada reconstruo Iigamentar do LCA,que tenta restaurar a estabilidade articular, a reabilitaodo joelho normaliza a excurso do movimento e restau-ra o condicionamento muscular, dando condies de fun-

o mais prxima do normal ao joelho. Como parte com-

plemental da reabilitao, a reeducao proprioceptivaage como um treinamento reflexivo que visa melhorar eaumentar a qualidade e a velocidade da resposta de pro-teo muscular, dando condicionamento e capacidadeadaptativa que funcione como mecanismo de defesa arti-cular.

Utilizamos a reeducao proprioceptiva em vrias

patologias do joelho e tambm em outras articulares,porm a maior indicao na reabilitao do joelho de-ficiente da ao do LCA, com ou sem reconstruo liga-mentar.

O mtodo da reeducao que aplicamos foi desen-volvido acompanhando todo o potencial de exercciosque se apresentaram em publicaes, estudos e na prti-ca diria em nossos e outros servios.

Os exerccios com estmulos especiais de desequil-brio foram adaptados para serem executados em cadeiacintica fechada(11), em que existe sempre uma co-con-trao do quadrceps e isquiotibiais, minimizando atranslao anterior da tbia e dando sincronismo aos mo-vimentos do quadril, joelho e tornozelo.

Introduzimos tambm no mtodo os exerccios comresistncia variada, utilizando tubos de borracha e faixaselsticas, na busca de maior resposta de fora e massamuscular. O mtodo tambm privilegia o esportista dealto nvel, acrescentando treinamento especial de proprio-

cepo avanada de acordo com Ihara & col. (15) e osexerccios de exploso muscular, chamados de pliomtri-

cos, muito bem difundidos por Wilk & col. (31).

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O tempo de aplicao do mtodo de trs meses,

variando de acordo com as condies do paciente, dasua habilidade prvia, do tipo de leso do LCA (comple-ta ou parcial), do tipo de reconstruo e dos fatores in-dispensveis reconstruo: isometricidade, tenso ade-quada e fixao rgida do enxerto(9). Um fator que po-de retardar o incio da aplicao do mtodo o acrsci-mo de suturas meniscais ao ato cirrgico da recons-t r u o ( 2 6 ) .

Avaliamos nossos pacientes ao final da reabilitaousando critrio objetivo e de maneira subjetiva atravsdo questionrio descrito por Noyes no trabalho de Shel-b o u rn e ( 2 9 ).

Faltava-nos uma avaliao proprioceptiva do pacien-te. Inmeros autores tm se interessado em avaliar a ca-pacidade proprioceptiva das articulaes, em especial ado joelho ( 1 , 2 , 4 , 2 0 , 2 4 ) .

Observa-se que alguns pacientes que ficaram comcerta frouxido ligamentar ps-reconstruo do LCAno tiveram dificuldade ao retornarem ao esporte; ou-tros, porm, com avaliao objetiva satisfatria, boa ten-

REFERNCIAS

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so do enxerto e altos nveis de avaliao, continuaram

com queixas de instabilidade e falseios. Barret(2,3)

suge-re que esses pacientes tenham uma articulao compouco sentido de posio, ou seja, deficincia proprio-ceptiva.

A avaliao que apresentamos usando o aparelhoCPM da Stryker, simples, confivel e utiliza equipa-mento que j faz parte do esquema da reabilitao. Em-pregamos no teste o movimento de 0o a 40o porque nessa excurso que o LCA mais solicitado. Num futu-ro trabalho, esperamos mostrar que, aps reconstruoligamentar, pacientes que tenham bons nveis de preciso

nas informaes de sensao do movimento do seu joe-lho durante o teste tero tambm boa funo e satisfa-o com o resultado do seu tratamento.

Finalmente, cabe destacar a constncia em todosos relatrios da avaliao subjetiva dos pacientes, a in-formao de que a perda do medo no retorno s ativida-des e aos esportes foi a grande aquisio da reeducaoproprioceptiva.

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