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REDES FUNCIONALES
INTEGRADAS DE SERVICIOS DE
SALUD MARCO TEÓRICO DE LA HERRAMIENTA REFISS
1.Presentación
La presente propuesta tiene como propósito contribuir al desafío de plasmar los principales
elementos de la Atención Primaria en Salud (APS) en la práctica diaria de los servicios de
salud aliados con la comunidad y otros actores sociales; estos elementos, como la
cobertura, el acceso universal, el primer contacto, la atención integral, integrada y continua,
el cuidado apropiado, la organización y gestión, la participación de la comunidad y la
intersectorialidad, solo podrán efectivizarse si se trabaja en el marco de una coordinación,
articulación y gestión de los diferentes prestadores bajo un paraguas organizacional
denominado “RED FUNCIONAL INTEGRADA”, en la que todos brindan atención a una
población, de manera complementaria, eficiente, efectiva, garantizando la continuidad de la
atención en el sistema y cubriendo el ciclo de la vida con calidad, ética y resolutividad1.
La experiencia de desarrollo de la herramienta para analizar las Redes Funcionales
Integradas de Salud en Bolivia surgió de la iniciativa de OPS/OMS de la Renovación de la
Atención Primaria de Salud en las Américas, buscando incorporar todos los componentes,
características y principios que postula la APS renovada, creando un documento teórico
sobre las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y una herramienta genérica para
medir el funcionamiento de estas. En base a esta iniciativa, se decidió que se tenía que
adecuar y contextualizar este concepto, y su herramienta a la realidad Boliviana, que
vendría a llamarse Redes Funcionales Integradas de Servicios de Salud (REFISS). Bajo este
propósito, se desarrollaron proyectos pilotos de sensibilización y validación de la guía de
verificación en tres Redes de Servicios de Salud del país (la Red de Servicios de Salud del
Municipio de El Alto de La Paz, la Red de Servicios de Salud Riberalta del Beni y la Red de
Servicios de Salud Obispo Santistevan de Santa Cruz). Se logró elaborar planes de
intervención y promover la participación de los diferentes actores en la búsqueda de
mejorar la calidad de las redes de servicios de salud .
Desde la perspectiva de los protagonistas de esta experiencia, los trabajadores operativos
de los servicios participantes, manifestaronque:“las Redes Funcionales Integradas son el
instrumento para el mejoramiento de las condiciones de salud y su contribución para el
“Vivir Bien”, en la medida que se contribuya a construir un sistema de salud más justo y
equitativo.”
El objetivo fundamental de las REFISS es el desarrollo y aplicación de una herramienta para
la construcción de las redes funcionales y de este modo contribuir a mejorar la calidad de
vida y el VIVIR BIEN de las personas, las familias y la comunidad entera, a través de un
1(OPS-Redes integradas, servicios de salud-Serie Atención Primaria de Salud Renovada, No.
4. Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
2010.)
sistema de salud que resuelva los problemas oportunamente, aliado con una comunidad
que promueve la participación de todos en el logro de su bienestar.
Ya no se concibe hablar de un sistema de salud con un grupo de prestadores y gestores y
otro grupo de consumidores o usuarios; el sistema de salud que se busca construir es el
resultado de la conjunción de esfuerzos, saberes y recursos, tanto de los que tienen el
conocimiento científico o empírico, como los que demandan la atención y los que tienen los
recursos, sean estos estatales, privados o colaborativos, bajo un paraguas rector que regula
y provee las condiciones de seguridad jurídica, financiera y social: El Estado a través de sus
diferentes niveles gubernamentales.
2.Breve descripción de la iniciativa RISS de la OPS/OMS
El propósito de la iniciativa de la OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud
(RISS) es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, y por ende, a la
prestación de servicios de salud más accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad
técnica, - que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos.
La OPS/OMS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del
enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios
de sus elementos más esenciales tales como, la cobertura y el acceso universal; el primer
contacto con los servicios de salud; la atención integral, integrada y continua; el cuidado
apropiado; la organización y gestión óptimas; la orientación familiar, la participación
comunitaria y la acción intersectorial, entre otros.2
2.1. Bases conceptuales de las RISS
Según la OPS/OMS, un Sistema de Salud Basado en la APS supone:
“Un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del
derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que
maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. Un sistema de salud basado en la APS está
conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que
garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la
población y promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo
largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer
contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para
la planificación y la acción. Un sistema de salud basado en APS requiere un sólido marco
legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos
adecuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los
niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos
activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud. Un
sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros
determinantes de la salud y la equidad.”
Por tanto, la OPS, bajo las diferentes terminologías de la región establece que las Redes
Integradas de Servicios de Salud, o Sistemas Organizados de Servicios de Salud, o Sistemas
Clínicamente Integrados, u Organizaciones Sanitarias Integradas, pueden definirse como:
2Organización Panamericana de la Salud (2010), “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones
de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas”, Washington, D.C.: OPS.
“una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud
equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por
sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve.”3
Como se desprende de la definición anterior, las RISS no requieren que todos los servicios
que la componen sean de propiedad de un único ente gestor. Por el contrario, algunos de
sus servicios pueden prestarse por medio de una diversidad de acuerdos contractuales o
alianzas estratégicas. Esta característica de las RISS permite buscar opciones de
complementación de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurídica, ya
sean públicas o privadas, con el objetivo de mejorar la capacidad resolutiva y la eficiencia de
la red
2.2. Red de salud en el marco de la politica SAFCI
En el marco de la Política SAFCI, la Red de Servicios de Salud constituye el eje central del
funcionamiento del sistema nacional de salud, incorporando un nuevo paradigma en la
atención de la salud, centrada en la familia y en la comunidad, con enfoque integral e
intercultural, de promoción, prevención, tanto en los servicios, como en la comunidad. 4
En este marco, el modelo es operacionalizado en las Redes Funcionales Integradas de
Servicios de los establecimientos de salud, de manera integral e intercultural, abarcando
no sólo la enfermedad, sino a la persona en su ciclo de vida, su alimentación, su
espiritualidad y cosmovisión, así como, su salud mental y todo lo relacionado con el espacio
socioeconómico, cultural y geográfico, de donde provienen el/la usuario/a, la familia y la
comunidad.
Parafraseando la definición de las RISS de OPS/OMS5:
“Un conjunto de organizaciones que prestan o coordinan entre sí para ofertar servicios de
salud integrales, continuos y de calidad a una población y territorio definidos de la cual es
responsable y rinde cuentas. Esta Red, conformada por establecimientos públicos, seguros
de corto plazo, privados, de convenio (ONG), y médicos tradicionales, establece acuerdos,
alianzas y convenios para garantizar la atención de los problemas de salud y trabajar
conjuntamente en promoción, prevención, recuperación y cuidados paliativos a lo largo del
ciclo de la vida.”
3
Fuente: Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems: the
holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20–6.
4Fuente: Ministerio de Salud.
5Organización Panamericana de la Salud (2010), “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones
de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas” , Washington, D.C.: OPS.
2.3. Beneficios de la organización de Redes Integradas Funcionales de Salud
El nivel de investigación y evidencias en materia de integración de servicios de salud es
todavía limitado, particularmente en los países de bajos y medianos ingresos. No obstante
lo anterior, diversos estudios sugieren que las REFISS pudieran mejorar la accesibilidad del
sistema, reducir la fragmentación del cuidado asistencial; mejorar la eficiencia global del
sistema; evitar la duplicación de infraestructura y servicios; disminuir los costos de
producción; y responder mejor a las necesidades y expectativas de las personas. La
reducción de los costos de producción se obtendría a través de mejoras en el costo-
efectividad de los servicios, reducciones en las hospitalizaciones innecesarias, reducciones
en la utilización excesiva de servicios y exámenes diagnósticos, disminuciones en los
tiempos de estadía hospitalaria, mejorías en las economías de escala y de producción
conjunta, aumento de los volúmenes de producción, y aumentos en la productividad del
sistema. Los aumentos de los volúmenes de producción se asocian a su vez con mejorías en
la calidad de la atención. Además, las REFISS tenderían a mejorar el nivel de ajuste entre los
recursos del sistema y las necesidades de salud de la población a través de un mejor balance
entre especialistas y generalistas. En términos financieros, las redes integradas se
desempeñan mejor en cuanto a márgenes operacionales totales, flujos de caja e ingresos
totales netos.
Desde el punto de vista clínico, la continuidad asistencial se asociaría a mejorías en la
efectividad clínica, en la capacidad de respuesta de los servicios, en la aceptabilidad de los
servicios, y en la eficiencia del sistema de salud. Estos hallazgos son consistentes con
estudios de percepción entre gestores y prestadores de servicios que sugieren una relación
positiva entre el nivel de integración y la efectividad del sistema. Desde la perspectiva del
usuario, las REFISS facilitarían el acceso oportuno a servicios del primer nivel de atención;
mejorarían el acceso a otros niveles de atención cuando son requeridos; evitaría la
duplicación/repetición innecesaria de historias clínicas, procedimientos diagnósticos y
trámites burocráticos; mejorarían los procesos de decisión compartida entre el prestador y
el paciente; y facilitarían la implementación de estrategias de auto-cuidado y seguimiento
de enfermedades crónicas. Independiente de los hallazgos anteriores, existe consenso entre
los investigadores sobre la necesidad de realizar más estudios para demostrar la causalidad
entre la integración de servicios de salud y su impacto a nivel clínico, a nivel de la salud
poblacional y a nivel de la satisfacción de los usuarios.
2.4. Justificación de la utilización de la herramienta REFISS
Una de las características de los sistemas de salud de la Región de las Américas es su
segmentación, representada por distintas formas de financiamiento y afiliación. Otra, es que
la oferta de servicios de salud es fragmentada, con la multiplicidad de diferentes
instituciones, establecimientos o unidades no integradas, como parte de la red asistencial.
Tanto la segmentación, como la fragmentación aumentan la inequidad en el acceso y
reducen la eficiencia de la atención y la gestión de los servicios.
Las razones de fondo de esta segmentación y fragmentación son complejas, y con
frecuencia, reflejan factores sistémicos de tipo social, político y económico que se han
acumulado a lo largo de la historia y que se han transferido entre generaciones. En este
contexto, los servicios se convierten en un importante determinante de salud, porque
tienen el potencial de contribuir a mejorar la equidad, en la medida en que avancen hacia
una cobertura y acceso universal, financiada con recursos públicos progresivos que
reduzcan al mínimo los gastos e bolsillo y eliminen prácticas discriminatorias y diferencias
en la calidad de sus prestaciones.
El sistema de salud en el país no es la excepción. La segmentación en seis subsectores:
publico, fuerzas armadas, seguridad social, organizaciones no gubernamentales, iglesia y
organismos privados; mientras que la fragmentación está dada por la diversificación de
instituciones, cuya oferta no está integrada y por ende, no garantizan el acceso oportuno ni
la continuidad en la atención.
La fragmentación y segmentación del sistema de salud, difícilmente corregida a lo largo de
la historia, a pesar de todos los esfuerzos desplegados desde declaración de Alma Ata,
continúan siendo hasta hoy las principales barreras por las que la población no accede
universalmente al sistema de salud. Estas diferencias se van claramente en el gasto e
inversión que realizan los diferentes sectores del sistema de salud. Mientras que los seguros
de corto plazo y privados concentran gran parte del desarrollo tecnológico en salud, el
sistema público no cuenta con mecanismos para acceder a los mismos, lo que obliga a
incrementar los costos de la atención para el usuario.
Las limitaciones de inversión en el sistema público empujan a que la población acuda
directamente a los establecimientos de segundo y tercer nivel, provocando sobrecarga y
saturación de los mismos, reduciendo su eficiencia y disponibilidad.
Además, el sistema de salud también se ve limitado por la falta de integración y/o
complementación entre la medicina tradicional con la medicina académica, y por la crisis de
gobernabilidad entre niveles de gobierno departamental y municipal, que debilitan la
gestión técnica administrativa del sector salud.
Entendiendo que el sistema de salud necesita superar los conflictos que le generan la
fragmentación y segmentación, se requiere implementar procesos que permitan viabilizar la
integración, funcionalidad, efectividad y la accesibilidad; los mismos que demandarán
tiempo, esfuerzo y recursos, pero fundamentalmente voluntad política, compromiso y
participación.
Es por ello que, después de 10 años de experiencia en Bolivia en el intento de implementar
Redes de Salud Integradas, y de no pocos esfuerzos, en la búsqueda de su consolidación,
particularmente a partir de la formulación de la Política SAFCI que promueve las Redes
Integradas Funcionales, es que surge el aporte de la presente herramienta de aplicación
sencilla y práctica, que servirá para medir el grado de avance en integración y funcionalidad
de la Red y promoverá la implementación de procesos de mejora continua de la calidad de
atención, de planificación y de articulación con otros actores, y con la población usuaria.
La construcción de redes funcionales integradas, demanda desarrollar herramientas que
viabilicen y operativicen el propósito de la Política SAFCI en los ámbitos local, municipal,
departamental y nacional.
2.5 Ventajas en la aplicación de la Herramienta REFISS
La implementación de la herramienta busca medir el grado de integración de de una Red
Servicios de Salud para mejorarla y utilizarla como guía de análisis y autoevaluación
permanente, tanto para los gestores, como para los operadores.
Permite identificar los atributos y/o áreas funcionales en las que el grado integración es deficiente.
Permite implementar un plan de acciones estratégicas tendiente a mejorar la integración de la red en sus diferentes componentes.
Obtener una línea de base sobre la integración de la red en un momento dado.
Contribuye a mejorar la accesibilidad al sistema, ya que permite la utilización de indicadores en los distintos componentes de la atención, sea esta institucional, comunitaria o de la medicina tradicional.
Promueve el continuo y la integralidad del cuidado, porque vigila el paso del usuario/a y la familia en su recorrido por los niveles de atención y durante el ciclo de la vida.
Mejora la efectividad clínica de los servicios, mediante mecanismos de seguimiento, comunicación y el uso adecuado de los recursos humanos y tecnológicos.
Evita la duplicación de infraestructura y servicios, a través de la complementariedad y la utilización regionalizada o sectorizada de la oferta especializada.
Reduce los costos de producción y de transacción, por que incentiva la aplicación del principio de economía de escala, la racionalización de la oferta especializada y servicios de apoyo clínico, de diagnóstico y tratamiento.
Responden mejor a las necesidades y expectativas de las personas/comunidades, porque favorece la participación de la población, de gestores y de financiadores.
3. Indicadores trazadores de la situación de salud de Bolivia
El desarrollo del sector salud en Bolivia se despliega en medio de un panorama de
desigualdad social que determina y limita sus resultados. Se espera que el progreso en
materia sanitaria esté estrechamente vinculado a los esfuerzos premeditados que se
impulsen desde el sector salud y como respuesta al mayor desarrollo socioeconómico que
se vaya verificando en el país.
El perfil epidemiológico presenta un patrón de transición, teniendo aún altas
incidencias de enfermedades transmisibles, combinándose con un incremento paulatino en
la prevalencia de enfermedades crónicas.
A pesar de que las zonas rurales cuentan con servicios de salud públicos, estos no
responden adecuadamente a las necesidades de los más pobres y excluidos. la población
rural no tiene acceso a servicios adecuados, debido a factores tanto exógenos, como
endógenos al sistema de salud. Factores exógenos como el analfabetismo entre las mujeres
rurales (factor muy importante), la pobreza, las barreras geográficas, las desigualdades de
género, la discriminación histórica de los indígenas, y viviendas y servicios básicos
inadecuados representan un 60 por ciento de la exclusión6. El 40 por ciento restante lo
constituye factores endógenos que incluyen insuficiencias sistémicas, como la incapacidad
de resolver los problemas de salud, una cobertura limitada, los cambios frecuentes o
incapacidad y poca receptividad de los proveedores de servicios de salud, así como las
percepciones culturalmente diferentes en cuanto a la calidad en la atención.7
Los problemas materno-infantiles siguen siendo un importante desafío para la salud en
Bolivia. En 2008, la mortalidad infantil y de menores de 5 años de edad seguía siendo alta en
zonas urbanas y mayor aun en zonas rurales.
La mortalidad infantil en el país es de 50 por mil n.v (ENDSA 2008), donde las muertes
neonatales contribuyen con un 54%, constituyéndose en la primera causa de mortalidad en
menores de un año. El bajo peso al nacer es del 5% (ENDSA 2008). En salud infantil destaca
una elevado índice de lactancia exclusiva en menores de 6 meses con 60.4% (ENDSA 2008),
que contrasta con la prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años cuantificada
en 22%(ESNUT 2012). Si bien en los últimos años se ha observado una reducción de las
enfermedades infecciosas en menores de 5 años, la prevalencia de diarrea aún es del 26%
(ENDSA 2008).
En niños de madres con menor escolaridad la prevalencia de baja talla para la edad fue de
50,9%, mientras que en hijos de madres con mayor escolaridad fue de 9,2%. Asimismo, en el
quintil de mayor pobreza la prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años de
edad fue de 46% y 6,5% en el quintil más rico.8
El porcentaje de embarazo en adolescentes fue de 17,9%, con diferencias entre niveles
educacionales (4.3% en mujeres con estudios superiores; 32% en mujeres con educación
primaria) entre áreas rurales (35%) y urbanas (14%) y entre quintiles de mayor y menor
pobreza (31% y 7,8%, respectivamente). 9 Los aporte a los niveles de fecundidad entre los 15
y 19 años es un 12% (ENDSA 2008), lo que se refleja en casos como el Hospital Materno
6 OPS. Exclusión en salud, Estudio de caso, Bolivia, Salvador, Nicaragua, Méjico y Honduras. 2009. 7 OPS. Exclusión en salud, Estudio de caso, Bolivia, Salvador, Nicaragua, Méjico y Honduras. 2009. 8Perfil de salud de Bolivia. OPS/OMS 2007. 9 Informe de situación de salud de las Américas. Capitulo Bolivia. 0PS/ 2012. Washington.
Infantil de Trinidad/Beni, donde uno de cada 4 partos atendidos corresponde a madres
adolescentes.
La muerte materna sigue siendo uno de los problemas de salud pública más graves,
constituyéndose en un indicador de inequidad de género y por tanto, afectando el
desarrollo del país. Las últimas mediciones oficiales sobre la Razón de la Muerte Materna
han sido aquellas obtenidas por la Encuesta Post Censal del 2002 con una RMM de 235 por
100,000 n.v. o la de 229 por 100,000 n.v. de la ENDSA 2003. La principal causa de muerte
materna en Bolivia es la hemorragia con un promedio de 33%, seguida por un 17% de
infecciones y 9% de aborto y 5% de eclampsia.10
La cobertura del control prenatal en general es alta, alrededor de 80% de mujeres asisten a
sus controles prenatales, mientras que en las áreas rurales este porcentaje es de 69%. La
atención del parto por personal calificado es de 60% a nivel nacional, siendo esta cifra
inferior para el área rural donde sólo 39% fueron atendidas por personal de salud. El uso de
métodos anticonceptivos modernos en el área rural es de solo 25%, es decir 10% puntos
porcentuales menos, que el promedio nacional (34.6%) (ENDSA, 2008).
Bolivia tiene la tasa de mortalidad por CACU más alta de las Américas 26.3 x cada 100,000
mujeres y la segunda tasa de incidencia de 56.55 por cada 100,000 mujeres. (Plan Nacional
de Prevención, Control y Seguimiento de Cáncer de Cuello Uterino, 2009- 2015) De igual
forma, el cáncer de mama tiene una incidencia de 26.57 por cada 100,000 mujeres con una
mortalidad de 8,71 por 100,000 mujeres (Plan Nacional de Prevención, Control y
Seguimiento de Cáncer de Mama, 2009).La tasa de mortalidad por neoplasias fue de 57,4
por 100.000 habitantes para hombres y 89.7 para mujeres. Durante los primeros seis meses
de 2011 el SNIS registró un total de 7.956 casos de cáncer cervico-uterino y 6.125 casos de
otros tipos de cáncer (2.302 en varones y 3.823 en mujeres).
Asimismo, el país ha experimentado un aumento de la población de 60 y más años, siendo
ésta actualmente de 9%, comparada al 7% del 2001 (CNPV).De ahí surge la necesidad de
mejorar la calidad y crear servicios amigables al adulto mayor dentro de la política SAFCI.
Con referencia al área de interculturalidad, “se calcula que el 80% de los pueblos indígenas
no contaban con centros de salud. La exclusión social, incluyendo tanto factores de
discriminación, como de autoexclusión por origen indígena, es una de las causas que
explican este limitado acceso de los pueblos indígenas a los servicios de salud”.11
10Encuesta Post Censal de Mortalidad Materna, INE 2002 11Stavenhagen, R., 2007
3.1. El sistema de salud
El sistema de salud está segmentado en seis subsectores que brindan protección a distinta
población: publico, fuerzas armadas, seguridad social, organizaciones no gubernamentales,
iglesia y organismos privados.12
Los servicios de salud están estructurados en tres niveles según la complejidad de la
atención médica que brindan. El primer nivel está conformado por establecimientos básicos
de salud (50.5 por ciento), así centros de salud (42.4 por ciento). Este primer nivel
representa el 93porciento del total de los servicios de salud en Bolivia y casi la totalidad de
los establecimientos de salud en zonas rurales.
El segundo nivel, existente mayormente en las zonas urbanas y en los principales municipios
capitales de provincia, el5.2porcientodeltotaldeestablecimientos.
El tercer nivel, integrado por hospitales generales y hospitales especializados en la ciudad
cabecera de cada departamento (1.9 por ciento del total de los establecimientos de salud).
Esta distribución desigual de los servicios de salud explica algunas de las disparidades entre
las poblaciones urbanas y rurales ya que las regiones rurales y comunidades remotas no
tienen acceso a los servicios de segundo o tercer nivel.13
Las Redes de salud, en proceso de restructuración en el marco de la SAFCI, aun responden al
modelo de Redes territoriales y sectoriales, es decir determinadas por la división político
administrativa, sin considerar la funcionalidad de la atención, la demanda natural de la
población y la existencia de otros prestadores en su ámbito. En la mayoría de los casos las
redes de salud responden a los establecimientos del subsector público y la coordinación con
los de la seguridad social de corto plazo, ONG y privados es débil o inexistente.
4. La política sectorial de Bolivia: la salud familiar comunitaria
intercultural (SAFCI)
El Ministerio de Salud considera que las mejoras en la salud tienen que ver con múltiples
aspectos, que se expresan en la política pública de Salud Familiar Comunitaria
Intercultural. Política que moviliza las “energías” de la persona, en su relación de
interdependencia con la familia y la comunidad, para que de forma consciente organizada y
autónoma intervengan en la resolución de los problemas de salud. Este enfoque se basa en
el reconocimiento a las diferencias culturales y un relacionamiento horizontal entre
culturas.
Así, la salud familiar comunitaria intercultural se constituye en la nueva forma de hacer
salud en el “Sistema Nacional de Salud”. En esta nueva forma de hacer salud el equipo de
12Situación de Salud en las Américas. Capitulo Bolivia. 2012. 13 Perfil de Salud de Bolivia. OPS/OMS. Washington DC, Diciembre, 2007
salud, la comunidad y sus organizaciones implementan la Gestión Compartida de la Salud y
la Atención de la Salud en el establecimiento, en el domicilio y en la comunidad.
Condensa y recoge las demandas sociales históricas. e involucra, vincula y articula de
manera complementaria: Al personal de salud, Medicina Tradicional( Saberes, pensares y
sentires ancestrales), Persona, familia, comunidad, Organizaciones sociales, a través de las
organizaciones comunitarias de gestión y atención de la salud.
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural constituye el eje central del funcionamiento del sistema nacional de salud, incorporando un nuevo paradigma en la atención de la salud, centrada en la familia y en la comunidad, con enfoque integral e intercultural de promoción, prevención, tanto en los servicios como en la comunidad14
4.1. Principios de la SAFCI Parafraseando el documento oficial del Ministerio de Salud15, los principios y estrategias de
la SAFCI son:
a) “Participación Social”
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural, asume la participación social efectiva en la
toma de decisiones, a partir del involucramiento autónomo y organizado de la comunidad
urbana y rural en el proceso de Gestión Compartida en Salud, que comprende planificación,
ejecución-administración, seguimiento y evaluación- control social de las acciones de salud,
para la toma de decisiones desde dentro y fuera de los establecimientos de salud.
b) “Interculturalidad”
La Interculturalidad en la salud es el enfoque sociocultural del ejercicio de la práctica
médica con personas culturalmente distintas (personal de salud, médicos tradicionales los
usuarios y otros), donde cada una ellos se predispone al diálogo horizontal basados en el
respeto, el reconocimiento, la valoración y aceptación de los diferentes saberes médicos,
promoviendo su articulación y complementariedad para mejorar la capacidad de actuar de
manera equilibrada en la solución de los problemas de salud: calidad de la atención,
conocimientos, creencias y prácticas de salud diferentes.
c) La “Integralidad”
La Integralidad de la salud está orientada a que el servicio de salud conciba el proceso de
salud- enfermedad de las personas como una totalidad, es decir, desde la persona como ser
bio-psico-social, su relación con la familia, la comunidad y el entorno. Aquí la integralidad
asume la promoción, prevención, rehabilitación y recuperación del usuario/a de manera
completa y no separada.
14 Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Ministerio de Salud y Deportes 2009. Bolivia. 15 Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Ministerio de Salud y Deportes 2009. Bolivia.
d) La “intersectorialidad”
La intersectorialidad se considera como la intervención coordinada entre los diferentes
sectores, para tratar y abordar las determinantes socioeconómicas de la salud, en alianzas
estratégicas y programáticas con educación, saneamiento básico, producción, vivienda,
justicia, organización social y otros, dinamizando iniciativas conjuntas en el tratamiento de
las problemáticas identificadas y optimizando recursos.
4.2. La estrategia de la SAFCI: promoción de la salud16
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural tiene como estrategia la Promoción de la Salud
la cual constituye un proceso político, social y global que abarca no solamente las
acciones encaminadas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los
individuos, sino también las dirigidas a modificar y mejorar las condiciones sociales,
económicas y ambientales.
La Promoción de la salud, permite a las personas incrementar su control sobre las
determinantes de la salud, mitigar su impacto en la salud pública e individual y en
consecuencia mejorarla, por lo que, desde el nuevo enfoque, se constituye en una
obligación del sistema de salud. Es por ello que, la promoción de la salud es un proceso
continuo, en el cual el equipo de salud se involucra en la comunidad facilitando la
organización y movilización social para responder a la problemática de salud y sus
determinantes, a través de la abogacía, las alianzas estratégicas y la información-
comunicación - educación en salud.
Abogacía
Es la forma en que el sistema de salud influye en la voluntad política de los/las actores/as
políticos, institucionales y sociales para responder a las necesidades propuestas en sus
estrategias de salud.
Alianzas estratégicas:
Son acuerdos y convenios que efectúan los representantes de la comunidad, el sistema de
salud con instituciones públicas, privadas y organizaciones sociales de diferentes sectores
(educación, producción, saneamiento básico, justicia y otros), para llegar a un mismo
objetivo.
Comunicación-educación para la salud:
Medio por el cual se intercambian saberes y prácticas entre la comunidad y el equipo de
salud, generando nuevos conocimientos y prácticas de protección de la salud.
16 Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Ministerio de Salud 2009.
4.3. El modelo de atención: características
La atención en salud independientemente de su nivel de complejidad, está organizada en
Redes de Servicios de Salud para garantizar continuidad de la atención hasta la resolución
de los problemas.
Características del modelo de atención
Prestaciones de servicios (integral e intercultural)
Acciones de promoción-educación y prevención en el establecimiento y en la comunidad
Articula Medicina académica y tradicional
Mecanismos de referencia y contra referencia
Continuidad en la atención
Acompañamiento de la familia,
Privacidad y confidencialidad, (confianza usuario/a)
Informar y orientar clara y oportunamente a los usuarios
Responsabilidad territorial
5. Descentralización y competencias
Las experiencias descentralizadoras en el país han contribuido a identificar las fortalezas y
debilidades del sistema en distintos ámbitos, así como a detectar las necesidades y
expectativas de la población en cuanto a salud y sus determinantes. Los procesos de
implementación de la APS en Bolivia, a partir de los distritos sanitarios en los 80 y
posteriormente la creación de las redes de salud con los procesos de Reforma de los 90,
permitieron avanzar en pequeños pasos hacia la descentralización y que las leyes
implantadas en estos últimos 20 años han ido fortaleciendo las capacidades de los actores.
Simultáneamente, estos avances, nos ha permitido entender que no es posible hacer salud,
sin una participación real de la población y de los diferentes sectores que hacen al
desarrollo integral. He ahí la necesidad de trabajar con los determinantes sociales y
económicos de la salud; como también se reveló la importancia de considerar la cultura y la
interculturalidad, los sentires y los saberes, tanto de ofertantes como de demandantes.
Comprender estos procesos, sin incorporar el término “integración” en todos sus sentidos,
nos coloca en la ruta del asistencialismo y del paternalismo del sistema de salud.
Los cambios jurídicos, sociales y políticos que experimenta el país en la última década,
exigen un acompañamiento del proceso de descentralización de la salud que corrija los
defectos incurridos en el pasado e incluya el componente ético y de transparencia en sus
acciones, favorecidos por la definición de competencias y responsabilidades que marcan la
Constitución y las leyes: (Ley 031, Marco de Autonomías y Normas conexas)
La construcción de nuevas Redes Funcionales Integrales, constituye una expresión del
espíritu de descentralización de las normas vigentes en el campo de la salud, proceso que el
Ministerio de Salud impulsó en los últimos años. Se puede afirmar por estas
consideraciones, que Las Redes Funcionales Integradas de Servicios de Salud (REFISS)
permiten la integración operativa y la convergencia inter-institucional.
La asignación de responsabilidades de rectoría, técnicas y administrativas a los gobiernos
departamentales, municipales y locales, representa una oportunidad para avanzar hacia la
integración de los servicios de salud que se prestan a la población desde diversos gestores.
No se trata de unificar las instituciones prestadoras, sino de articularlas y hacerlas accesibles
para satisfacer y dar respuesta oportuna e integral a las necesidades de salud de la
población.
