Upload
vucong
View
220
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
REDE MÃE PARANAENSE
CAPACITAÇÃO DE ENFERMEIROS
MSc. Júnia Aparecida Laia da Mata Fujita.
Enfermeira; Mestre em Educação e Saúde na Infância e na
Adolescência - UNIFESP; Pós-Graduada em Enfermagem
Obstétrica; Pós-Graduada em Saúde da Família.
CICLO GESTATÓRIO
PATOLÓGICO
MSc. Júnia Aparecida Laia da Mata Fujita.
Enfermeira; Mestre em Educação e Saúde na Infância e na
Adolescência - UNIFESP; Pós-Graduada em Enfermagem
Obstétrica; Pós-Graduada em Saúde da Família.
Em todas as consultas de pré-natal a gestante deve ser
avaliada quanto ao risco gestacional – estratificação de risco;
Referência às instituições responsáveis pelo acompanhamento
pré-natal de alto risco, parto de risco intermediário e parto de
alto risco;
Importante: contra- referência.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Importante!
Os profissionais de saúde da atenção primária podem
acompanhar a gestação de alto risco, juntamente ao serviço
de referência, mantendo uma vigilância maior.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Quanto ao encaminhamento ao serviço de referência:
Orientar a gestante quanto ao encaminhamento e esclarecer
que o vínculo com a equipe de saúde da atenção primária
(UBS/UESF) ainda continua;
Acionar a central de regulação para agendar a primeira
consulta no ambulatório de alto risco.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Quanto ao encaminhamento ao serviço de referência:
Manter atendimento da gestante até a primeira consulta do
serviço de referência;
Manter vigilância sobre a gestante.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Pré-natal de alto-risco: as consultas devem ser mais frequentes,
intervalos definidos de acordo com o fator de risco identificado.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Toxemia Gravídica (pré-eclampsia e eclampsia);
Infecção Urinária;
Vaginose Bacteriana;
HIV;
Sífilis;
Anemia.
AGRAVOS NA GESTAÇÃO HABITUAL
Ocorre habitualmente no final da prenhez, sendo caracterizada por manifestações clínicas associadas e peculiares:
1. Hipertensão arterial;
2. Edema;
3. Proteinúria.
Nas suas formas graves, em virtude da irritabilidade do sistema nervoso central, instalam-se convulsões e a doença passa a ser denominada eclampsia; ausentes as crises convulsivas trata-se como pré-eclampsia.
TOXEMIA GRAVÍDICA
É uma das principais causas de morte materna e perinatal no
Brasil, incide em cerca de 10% das primíparas
(MONTENEGRO et al., 2011).
As maiores causas de mortalidade “obstétrica direta” no
período de 1989 a 2008, no estado do Paraná, foram a pré-
eclampsia/eclampsia, com o quantitativo de 519 casos
(19,8%).
TOXEMIA GRAVÍDICA
Na América Latina, incluindo o Brasil, as desordens
hipertensivas se destacam como a principal causa de
mortalidade materna (25,7%), o mesmo ocorrendo nos países
desenvolvidos (OMS, 2006 apud MONTENEGRO et al., 2011).
TOXEMIA GRAVÍDICA
Conceituação:
Hipertensão gestacional: corresponde aos casos com o
aumento de pressão sanguínea, sem proteinúria, após 20
semanas de gravidez, retornando os níveis tensionais elevados
ao normal no pós-parto (06 a 12 semanas).
A hipertensão é definida como pressão sistólica (PS) maior ou
igual a 140 mmHg ou pressão diastólica (PD) maior ou igual a
90 mmHg.
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Conceituação:
Pré- eclampsia: síndrome multissistêmica, caracterizada por
hipertensão e proteinúria, após 20 semanas de gravidez, em
mulheres com PA normal previamente.
Importante: a proteinúria documentada anteriormente à
gravidez ou antes de 20 semanas sugere doença renal
preexistente. Após 20 semanas, a pré-eclâmpsia é o
diagnóstico primeiro para a proteinúria.
TOXEMIA GRAVÍDICA
Conceituação:
Edema: Inicialmente constitui o chamado
edema oculto, aumento súbito de peso igual ou
superior a 500 g/semana.
Posteriormente, torna-se visível e é do tipo
generalizado (dedos das mãos, face, abdome),
ou anasarca.
TOXEMIA GRAVÍDICA
ATENÇÃO!
O edema generalizado é assíduo na toxemia, contudo, é
comum na gravidez normal (processo fisiológico de retenção
de sódio), e foi retirado da tríade sintomática característica da
pré-eclampsia (MONTENEGRO et al., 2011).
TOXEMIA GRAVÍDICA
PRÉ-ECLAMPSIA LEVE
Pré- eclampsia leve
Pressão sanguínea ≥ 140 X 90 mmHg (02 ocasiões espaçadas de
06 horas)
Proteinúria ≥ 300 mg/24 horas
ou ≥ 1+ (em 02 amostras espaçadas 06 h)
Conceituação:
Pré-eclampsia grave: Caracterizada se um ou mais dos critérios
exibidos na tabela abaixo estiverem presentes:
TOXEMIA GRAVÍDICA
Pré- eclampsia grave
Pressão sanguínea ≥ 160 X 110 mmHg (02 ocasiões espaçadas de 06 horas)
Proteinúria ≥ 05 g/24 horas ou ≥ 3 + (02 amostras espaçadas de 06 h).
Oliguria (< 500 ml/ 24 horas)
Trombocitopenia < 100.000 mm³
Dor epigástrica e/ou no quadrante superior direito
Cianose
Distúrbios visuais ou cerebrais (cefaleia, escotomas)
Conceituação:
Eclampsia: É definida como a presença de convulsão em
mulheres com pré-eclampsia.
Importante saber diferenciar: outras causas de convulsão
incluem a hemorragia cerebral por rotura de aneurismas e a
epilepsia; convulsão após 48-72 horas do pós-parto trata-se de
complicação não eclamptogênica.
TOXEMIA GRAVÍDICA
A hipertensão ou a proteinúria podem estar ausentes em 10%
a 15% das gestantes com pré-eclampsia grave e em 38%
daquelas com eclampsia (MONTENEGRO et al, 2011, p. 244).
No pós-parto, após 72 horas, a crise convulsiva caracteriza a
eclampsia tardia.
Nos casos graves de eclampsia, com lesões hepáticas, pode
surgir a icterícia.
TOXEMIA GRAVÍDICA
Conceituação:
Pré-eclampsia superajuntada: mulheres com hipertensão
crônica, especialmente grave, podem ter 15-30% de risco de
desenvolver a pré-eclâmpsia superajuntada.
São sinais: Aumento da PS maior ou igual à 30 mmHg e da PD
maior ou igual a 15 mmHg; proteinúria (≥ 300 mg/24 horas);
hiperuricemia; Síndrome de HELLP (hemólise - H, aumento
de enzimas hepáticas -EL, trombocitopenia - LP).
TOXEMIA GRAVÍDICA
Em gestantes avaliadas desde a primeira metade da gestação,
e normotensas, o diagnóstico é sugerido ao aparecer
hipertensão após 20 semanas da prenhez;
Detecção precoce: Roll Over Test (a partir de 20 semanas).
DIAGNÓSTICO: TOXEMIA GRAVÍDICA
AFERINDO A PA DA GESTANTE
ROLL OVER TEST
Método de aferição da PA que objetiva avaliar a probabilidade
da grávida desencadear fenômenos hipertensivos induzidos
pela gravidez (realizado a partir de 20 semanas de gestação).
ROLL OVER TEST
Aferir a PA da gestante em D.L.E. (braço direito ao nível do
coração);
Posteriormente, aferir a PA da gestante em decúbito dorsal (no
mesmo braço).
ROT Positivo: aumento da diastólica igual ou superior à
20mmHg.
ROT Negativo: a probabilidade da gestante desencadear
situações de eclampsia é de 01 para 100.
SINAIS PREMUNITÓRIOS DE TOXEMIA
GRAVÍDICA
PRÉ-ECLAMPSIA LEVE PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE ECLÂMPSIA
PA ≥ 140 X 90 mmHg ou
aumento de 30 mmHg na PS,
15 mmHg na PD, quando PA
previamente conhecida.
PA ≥ 160 X 110 mmHg e um ou
mais dos sintomas descritos a
seguir.
Sinais de pré-eclâmpsia
associados a convulsão.
Edema com início súbito ou
ganho de peso ≥ 500 g/semana.
Edema generalizado. Acometimento de órgãos
(fígado, rins) – icterícia,
anúria, hematúria.
Proteinúria ≥ 300 mg/24 horas. Proteinúria. Coma (casos mais graves).
Cefaleia.
Confusão mental.
Escotomas.
Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito.
O tratamento é conservador até o concepto atingir 37 semanas
– acompanhamento pré-natal no ambulatório de alto risco.
O processo toxêmico só se cura com o parto (mesmo
normalizando a PA, a proteinúria e o edema desaparecidos, o
feto está em perigo);
Repouso no leito em decúbito lateral esquerdo (melhora o
fluxo sanguíneo renal e uteroplacentário).
TRATAMENTO DA PRÉ-ECLAMPSIA
LEVE
Administração de hipotensores orais;
Avaliação da vitabilidade fetal (BCF’s, movimentos fetais);
Dieta hipossódica e hiperproteica.
TRATAMENTO DA PRÉ-ECLAMPSIA
LEVE
Restrição de atividade física intensa;
Avaliação clínico-laboratorial;
Acompanhamento pré-natal em intervalos
mais curtos.
TRATAMENTO DA PRÉ-ECLAMPSIA
LEVE
São consideradas emergências obstétricas, demandando
tratamento imediato (internação e indicação de interrupção da
gestação);
O quadro clínico da gestante deve ser estabilizado antes da
interrupção da gravidez (sulfato de magnésio 4-6 g diluída em
10 ml de soro glicosado à 5% em 20 minutos, EV,
posteriormente 2 g/h – prevenção e controle de convulsões – só
será administrado se tomada a decisão para o início do parto).
TRATAMENTO DA PRÉ-ECLAMPSIA
GRAVE/ECLAMPSIA
Estabilização do quadro clínico da gestante: cerca de 48 horas
se a prenhez estiver entre 24 e 34 semanas, tempo necessário
para amadurecer o pulmão fetal com os corticoides;
Hipotensor parenteral (hidralazina – 5 a 10 mg EV) ou oral
(nifedipina 10 mg 4/4 horas ou 6/6 horas), se PD > 100 mmHg.
TRATAMENTO DA PRÉ-ECLAMPSIA
GRAVE/ECLAMPSIA
É a complicação mais comum na gravidez;
A gestante possui maior probabilidade de desenvolver infecção
urinária, devido às alterações anatomofisiológicas da gravidez
(ação da progesterona na musculatura lisa do trato urinário,
maior chance de estagnação urinária, refluxo urinário e
ascensão de bactérias para o TU).
INFECÇÃO URINÁRIA
Na gestação, a infecção urinária se apresenta em 03 formas
clínicas:
1. Bacteriúria assintomática (pode evoluir para pielonefrite);
2. Cistite aguda;
3. Pielonefrite aguda.
INFECÇÃO URINÁRIA
É definida como a presença de 100.000 colônias/ml
(bacteriologia quantitativa) ou mais na urina obtida pelo jato
médio, na ausência de sinais e sintomas de infecção urinária.
As bactérias associadas à bacteriúria assintomática são
aquelas provenientes da flora normal do sistema
gastrintestinal, vagina e área periuretral (as modificações no
ambiente do TU favorecem a multiplicação de bactérias).
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Diagnóstico:
É realizado por meio da cultura de urina, solicitada na
primeira consulta de pré-natal.
O achado de no mínimo 100.000 colônias/ml de urina sela o
diagnóstico.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Tratamento:
Possibilita reduzir a incidência de Pielonefrite;
Terapia antibiótica (prescrição médica e acompanhamento
médico).
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Condutas de Enfermagem:
Orientar quanto ao esvaziamento vesical frequente;
Orientar quanto à higienização íntima adequada;
Solicitar à gestante que comunique ao Médico e/ou Enfermeiro
o aparecimento de alguns dos sintomas característicos de
infecção.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
É caracterizada por disúria, urgência miccional, polaciúria,
sensação de esvaziamento vesical incompleto, dor supra
púbica, ausência de sintomas sistêmicos como: febre e dor
lombar.
≥ 100.000 colônias/ml de urina;
Muitas vezes está relacionada ao coito.
CISTITE AGUDA
Agente etiológico mais frequente é a E. coli (80-85%)
(MONTENEGRO, et al., 2011).
O tratamento básico consiste em antibioticoterapia imediata,
sem esperar o resultado da cultura (duração do tratamento de
03 a 07 dias) – prescrição médica e acompanhamento médico.
A urina deve ser examinada 01-02 semanas após o tratamento.
CISTITE AGUDA
Infecção no trato urinário ascendente (pelve e rim);
Causa significativa morbidade e por vezes mortalidade
materna e fetal – No estado do Paraná entre 2004-2008 a
infecção urinária e renal representou 6,6% das mortes
maternas.
Principais fatores de risco: história de episódio prévio e a
presença de bacteriúria assintomática.
PIELONEFRITE AGUDA
Sinais e Sintomas:
Febre;
Calafrios;
Dor lombar, sinal de Giordano positivo (+);
Disúria;
Polaciúria;
Urgência urinária;
Náuseas e vômitos.
Diagnóstico: através da sintomatologia e pelo exame de urina.
PIELONEFRITE AGUDA
Diagnóstico: através da sintomatologia e pelo exame de urina.
Tratamento:
Hospitalização em casos mais graves (febre alta, leucometria
elevada, vômitos, desidratação, evidência de sepse, ausência de
resposta ao tratamento inicial).
PIELONEFRITE AGUDA
Tratamento:
Doença leve-moderada, com febre baixa e leucometria normal
ou ligeiramente aumentada, ausência de náuseas e vômitos:
tratamento ambulatorial com medicamento oral, embora
necessite de observação hospitalar inicial 12-24 horas.
PIELONEFRITE AGUDA
Tratamento:
Avaliação frequente do débito urinário;
Os sinais vitais devem ser monitorados atentamente: FC, FR,
PA, TAX;
Avaliação frequente da vitabilidade fetal.
PIELONEFRITE AGUDA
TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA
Internação hospitalar para observação 12-24 horas
Exame e cultura de urina
Hemograma completo, creatinina e eletrólitos
Monitoração dos sinais vitais (principalmente TAX e FR)
Reposição líquida com solução cristaloide intravenosa para manter diurese > 30-50 ml/h
Terapia antimicrobiana intravenosa
Gestantes que respondem ao tratamento inicial com reposição de líquido e eletrólitos e
antibioticoterapia parenteral – alta em 12-24 horas
Gestantes com febre elevada, oligúria, evidência de sepse ou intolerância à medicação
oral – permanência no hospital
ESQUEMA DE TRATAMENTO DA
PIELONEFRITE AGUDA
Comuns na gravidez;
Decorrentes das alterações na flora vaginal normal e/ou
transmissão sexual;
Enfoque:
Vaginose bacteriana ou Gardnerelose.
VAGINOSES
Infecção vaginal na qual a flora normal de Lactobacillus sp.
é substituída por elevadas concentrações de bactérias
anaeróbias (Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis,
Micoplasma hominis.
VAGINOSE BACTERIANA
Sinais e Sintomas:
Leucorréia com odor fétido, coloração acinzentada.
VAGINOSE BACTERIANA
Sinais e Sintomas:
A gestante ainda pode apresentar: dispareunia e disúria.
Tratamento:
Tratamento curativo em grávidas sintomáticas;
Medicações orais: Metronidazol, 500 mg, 2/dia por 07 dias;
Clindamicina, 300 mg, 2/dia por 7 dias (prescrição e
acompanhamento médico) – recomendação da SOGC (2008
apud MONTENEGRO et al., 2011).
VAGINOSE BACTERIANA
Condutas de Enfermagem:
Incentivar o uso de camisinha masculina ou feminina durante
o coito;
Realizar a coleta do exame colpocitopatológico (não coletar
endocérvice);
Orientar quanto à higienização íntima adequada.
VAGINOSE BACTERIANA
HIV: Vírus da Imunodeficiência
Adquirida;
Invade o corpo através da troca de fluidos
corpóreos: contato sanguíneo, relação
sexual, compartilhamento de seringas,
agulhas, transmissão vertical.
INFECÇÃO PELO VÍRUS HIV
RISCO PARA ADQUIRIR O HIV
O vírus HIV invade uma célula
humana e vai se multiplicando
podendo chegar a milhões.
Enquanto aumentam de quantidade, os
vírus vão atacando e destruindo o
sistema imunológico. Isso normalmente
demora alguns anos.
O QUE OCORRE APÓS A INFECÇÃO?
O QUE OCORRE APÓS A INFECÇÃO?
Com o corpo imunodeprimido,
mais vulnerável a doenças,
começam a surgir os sintomas da
aids.
Teste anti-HIV
Aconselhamento e consentimento
Positivo Negativo
FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DE
HIV NA GRAVIDEZ
Aconselhamento pós-teste
Aconselhamento e encaminhamento para o alto risco
A profilaxia antirretroviral na gravidez, parto e puerpério;
cesárea eletiva e contraindicação de aleitamento materno,
viabilizam a prevenção da transmissão materna cerca de
98-99% (MONTENEGRO et al., 2011, p. 474).
Pode ocorrer a transmissão de mãe para feto se nenhuma
medida preventiva for tomada.
HIV NA GRAVIDEZ
A terapia antirretroviral na gravidez vai depender da idade
gestacional e da carga viral– é iniciada após 14 semanas de
gestação;
OBS.: RN de mãe portadora do HIV recebe Zidovudina por
solução oral nas primeiras 08 horas de vida e o tratamento
permanece por mais 06 semanas.
HIV NA GRAVIDEZ
A gestante portadora do vírus HIV deve ser acompanhada em
serviço especializado (terapia antirretroviral) –
hospital/ambulatório de referência;
Para gestantes não testadas, no parto deve ser oferecido o
teste rápido de HIV, com o consentimento da mesma.
HIV NA GRAVIDEZ
É uma doença sexualmente transmissível, causada pelo
Treponema pallidum.
Dividida em 03 estágios:
1. Primária (cancro sifilítico, único, indolor, fundo limpo e
bordas elevadas – 03 semanas após o contato).
SÍFILIS
SÍFILIS PRIMÁRIA
2. Secundária (06 semanas a 06 meses após a lesão primária –
exantema maculopapular por todo corpo, principalmente nas
mãos e pés – podem desaparecer – falsa cura);
3. Terciária (destruição tecidual que ocorre de 10-25 anos após
a infecção. Acometimento do sistema orgânico, podendo
causar morte).
SÍFILIS
SÍFILIS SECUNDÁRIA
SÍFILIS: REPERCUSSÕES NA GRAVIDEZ
A infecção transplacentária pode ocorrer em quaisquer
estágios da doença e fase da gravidez;
A probabilidade de transmissão para o feto é de 95%
(MONTENEGRO et al., 2011, p. 482);
As consequências da sífilis materna podem ser: abortamento,
natimortalidade, prematuridade, recém-nascido com sinais de
sífilis congênita, ou bebê aparentemente saudável que
desenvolve sinais posteriormente.
SÍFILIS: REPERCUSSÕES NA RN
Sífilis congênita precoce: aparecimento
de sinais e sintomas no infante até os 02
anos de vida.
Sífilis congênita tardia: aparecimento de
sinais e sintomas no infante após os 02
anos de vida.
SINAIS E SINTOMAS DA SÍFILIS
CONGÊNITA
Cegueira;
Surdez;
Pneumonia;
Lesões pelo corpo;
Retardamento mental.
PONTOS-CHAVE
RASTREAMENTO PRÉ-NATAL SOROLÓGICO
VDRL NA 1ª CONSULTA DE PRÉ-NATAL E REPETIÇÃO NA 30ª SEMANA
SOLICITAR O EXAME APÓS ACONSELHAMENTO E CONSENTIMENTO DA GESTANTE
SOROLOGIA POSITIVA (REAGENTE) – ENCAMINHAMENTO PARA O SERVIÇO DE ALTO-RISCO (O PARCEIRO TAMBÉM
DEVE SER TRATADO)
PONTOS-CHAVE
APÓS O PARTO A PUÉRPERA DEVE SER ORIENTADA QUANTO À NECESSIDADE DE SEGUIMENTO DO
TRATAMENTO;
TODO CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO DE SÍFILIS CONGÊNITA DEVE SER NOTIFICADO, EM
FORMULÁRIO PRÓPRIO DO SINAN.
ANEMIA NUTRICIONAL
Queda anômala das taxas de hemoglobina (< 11g/dl) no sangue, sendo resultante da deficiência de ferro, vitamina B12, ácido fólico;
Doença nutricional que mais comumente acomete as mulheres;
Gestação – Pseudoanemia – hemodiluição (evitar intervenções desnecessárias).
ANEMIA NUTRICIONAL
Classificada em 03 tipos:
Anemia por deficiência de ferro (anemia hipocrômica
ferropriva – mais comum nas grávidas – 80-90%);
Anemia por deficiência de ácido fólico (anemia
megaloblástica);
Anemia por deficiência de vitamina B12 (anemia
perniciosa).
ANEMIA NUTRICIONAL
Causas:
Dieta inadequada;
Doenças recorrentes;
Multiparidade e pequeno intervalo interpartal.
ANEMIA NUTRICIONAL
Complicações na gravidez:
Diminuição da resistência da grávida à infecções;
Maior probabilidade de complicações como hemorragias
antes e pós-parto;
Risco de mortalidade materna.
ANEMIA NUTRICIONAL
Profilaxia e Tratamento:
Suplementação dietética (alimentos ricos em ferro e facilitadores da absorção de ferro – proteína animal e vegetais);
Incentivar intervalo interpartal de 02 anos ou mais (reconstituição de reservas);
Grávidas anêmicas: suplementação com sulfato ferroso e ácido fólico.
PONTOS-CHAVE
01
• AVALIAÇÃO DO RISCO EM TODAS AS CONSULTAS DE PRÉ-NATAL
02 • ATENÇÃO PRÉ-NATAL QUALIFICADA
03
• ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE MESMO APÓS A REFERÊNCIA AO SERVIÇO DE ALTO RISCO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Secretaria Estadual de Saúde do Paraná. Linha Guia:
Mãe Paranaense. Curitiba: SES, 2012. 43 p.
BRASIL. Comitê Estadual de Prevenção da Mortalidade
Materna. Relatório: 20 anos de investigação e análise (1989-
2008). Curitiba: SES, 2009. 66 p.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MONTENEGRO, C. A. B; FILHO, J. R. Rezende, Obstetrícia
fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
724 p.
ZIEGEL, E. E; CRANLEY, M. S. Enfermagem Obstétrica. 8.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1985. 708 p.
OBRIGADA!