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COVID19
RECOMENDACIONES
EN LA ASISTENCIA PALIATIVA
Autoría
Juan García Martínez
Bernardo Abel Cedeño Veloz
Edurne Bidegain Garbala
Cristina Ayanz Mendioroz
2
(Versión 2.0)
Revisado 16-04- 2020
Aprobado
26-03-2020
Fecha entrada en vigor
03-04-2020
1
ÍNDICE
1. OBJETIVO ......................................................................................................................... 1
2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................... 1
3. POBLACIÓN DIANA .............................................................................................................. 1
4. CLASIFICACIÓN PREVIA DE PACIENTES INGRESADOS POR COVID19 ................................................. 2
5. ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA................................................................................................. 3
Circuitos de atención ..................................................................................................... 4
6. FACTORES CLÍNICOS EN RELACIÓN A LA TOMA DE DECISIONES ......................................................... 4
Candidatos a recibir cuidados paliativos ........................................................................ 4
Marcadores de evolución ............................................................................................... 5
7. CUIDADOS PALIATIVOS A PERSONAS ENFERMAS POR COVID19 ...................................................... 5
Atención médica ............................................................................................................ 5
Atención de enfermería ................................................................................................. 8
Atención a la familia .................................................................................................... 10
Apoyo psicológico ........................................................................................................ 11
Apoyo a profesionales sanitarios…………………………………………………………………………………12
ANEXOS ........................................................................................................................................ 13
ANEXO 1: FLUJOGRAMA ATENCIÓN A PACIENTES EN SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS Y A SUS FAMILIAS………………....14
ANEXO 2: CRITERIOS NECPAL DE SEVERIDAD / PROGRESIÓN / ENFERMEDAD AVANZADA .............................. 145
ANEXO 3: TRATAMIENTO SINTOMÁTICO……………………………………………………………………………………….16
ANEXO 4: ALGORITMO DE SEDACIÓN PALIATIVA ..................................................................................... 17
ANEXO 5: ESCALA RAMSAY MODIFICADA ……………………………………………………………………………………….......18
ANEXO 6: CUIDADOS DE LA BOCA ........................................................................................................ 19
ANEXO 7: VÍA SUBCUTÁNEA ............................................................................................................... 20
ANEXO 8: PROTOCOLO LLAMADA TELEFÓNICA A LA FAMILIA COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS ….…………..… 21
ANEXO 9: GUÍA DE ACOGIDA A LAS FAMILIAS ......................................................................................... 22
ANEXO 10: REFLEXIONES PARA ATENCIÓN PACIENTES EN SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS…………...23
2
La enfermedad por COVID19 sitúa a la atención sanitaria en un escenario hasta ahora
desconocido, que requiere una readaptación constante y rápida de los profesionales
sanitarios, las organizaciones y de la sociedad.
Esta enfermedad posiciona ante una situación crítica a personas para las cuales no
hay respuesta curativa posible en el marco del conocimiento científico actual, pero que son
merecedoras de un tratamiento paliativo, que les alivie los síntomas y el sufrimiento, les
proporcione confort y sirva de apoyo tanto a las familias como a los equipos asistenciales a
los que dar respuesta a estas difíciles situaciones les causa dolor y frustración.
En este escenario, el presente protocolo, parte de una valoración científica y ética de
la situación generada por la enfermedad. Ha sido desarrollado por un equipo de
profesionales expertos, con el objetivo de proporcionar una atención y cuidado de calidad y
confort en las situaciones en las que la curación no es posible.
1
1. Objetivo
Apoyo y colaboración en el manejo y cuidado de los pacientes con necesidades paliativas
ingresados en el CHN y de sus familias durante la crisis del COVID-19.
2. Justificación
Necesidad de proporcionar una atención de calidad a pacientes en situación de últimos días
así como de favorecer que sus familiares puedan llevar a cabo una despedida adecuada,
facilitando el duelo e intentando prevenir o aminorar en lo posible, problemas emocionales
futuros en un contexto de elevado estrés sanitario.
3. Población diana
Pacientes de edad adulta ingresados en el CHN con enfermedad avanzada e irreversible
(según los criterios NECPAL especificados en el Anexo 2) con diagnóstico de COVID-19 en
situación de gravedad o de últimos días, así como sus familiares.
2
4. Clasificación previa de pacientes ingresados por COVID19
Los-as pacientes de prioridad 3 y 4, en caso de crisis, no ingresarán en unidades de cuidados
intensivos siendo y en caso de empeoramiento clínico, subsidiarios de cuidados paliativos. Si
estos pacientes vuelven, tras un tratamiento activo, a su lugar de residencia habitual
(domicilio, centro sociosanitario, hospitalización a domicilio…), pueden ser candidatos para
recibir directamente tratamiento paliativo.
EN CADA PACIENTE CON INGRESO por enfermedad grave y/o irreversible se debe establecer
una planificación anticipada para hacer partícipe a todas las partes implicadas en el proceso
de la enfermedad. Esto incluye a paciente, familia y equipo sanitario.
3
De esta forma otorgaremos la posibilidad de preguntar e intentar adaptar a cada paciente y
familia a la realidad a la que se pueden exponer, fomentando su implicación en la toma de
decisiones.
5. Organización y asistencia
Dada la situación de excepcionalidad que vivimos, el CHN, en la medida de sus
posibilidades, agrupará a pacientes de estas características en plantas específicas, para
facilitar su manejo, la organización del trabajo y dar una respuesta coordinada a las
necesidades de cada momento. De igual manera, se intentará ajustar el perfil de los equipos
COVID que se asignen al seguimiento de pacientes que a priori tengan enfermedad grave e
irreversible.
No obstante, la organización debe ser flexible para poder ser modificada por las
circunstancias imprevisibles a las que hacemos frente y conforme vaya evolucionando la
crisis se podrán establecer circuitos más idóneos según nuestra propia experiencia.
Los equipos clínicos que atienden pacientes con infección por COVID-19 podrán contactar
con el Equipo Hospitalario de Soporte Paliativo (EHSP) a través de: (Anexo 1)
- Interconsulta a Equipo Hospitalario de Soporte Paliativo.
- Busca Enfermería (51814):
Horario: Laborables: 8.00-20.00 horas/Festivos: 11.00-18.00h.
- Busca Equipo Médico (51794):
Horario diaria: 8.00-17.00h.
4
CIRCUITOS DE ATENCIÓN
6. Factores clínicos en relación a la toma de decisiones
Para cada persona enferma por COVID19 se deben establecer al ingreso las prioridades
respecto a su manejo y estratificación de cara a plantear si es candidato a UCI o si es
subsidiario de maniobras invasivas, o no. En caso de duda, valorar realizar interconsulta
preferente a Medicina Intensiva. Así se planificará la atención y cuidado adaptados a sus
circunstancias y, en caso de evolución tórpida, actuaremos en consecuencia.
Se deberá determinar en qué grupo se encuentra cada paciente al ingreso para poder
proporcionar a la familia la información adecuada respecto a la posible evolución clínica.
CANDIDATOS A RECIBIR CUIDADOS PALIATIVOS
Serán candidatos-as a recibir cuidados paliativos:
5
Pacientes con deterioro funcional establecido (Barthel < 60), demencia avanzada
(GDS>5), cáncer en fase terminal, enfermedad crónica avanzada con expectativas de
vida menor a 1 año (NECPAL+) (Anexo 2)
Pacientes no subsidiarios de UCI con Síndrome de distress respiratorio agudo y mala
evolución clínica sin respuesta a tratamientos instaurados.
En caso de complicaciones, o prevista mala evolución tanto clínica como funcional, se
planteará la limitación del esfuerzo terapéutico, retirando tratamientos no adecuados por
su futilidad, e iniciar medidas paliativas.
MARCADORES DE EVOLUCIÓN
Son signos o marcadores de mala evolución a valorar:
Clínicos: Fiebre alta mantenida, Aumento de requerimientos de O2 con insuficiencia
respiratoria, trabajo respiratorio y taquipnea, Sd. confusional/disminución del nivel de
conciencia
Radiológico: Afectación bilateral con progresión Rx rápida
Analítico: Ascenso de ferritina, LDH, PCR o Dimero D (parámetros inflamatorios
elevados) y Linfopenia progresiva.
7. Cuidados paliativos a personas enfermas por COVID19
Dentro del marco de atención asistencial a las personas enfermas por COVID19, y que por la
evolución de su enfermedad se encuentran en situación de últimos días, a continuación
describiremos las acciones específicas a realizar por los distintos profesionales que se
desarrollarán de forma integrada por el equipo asistencial.
ATENCIÓN MÉDICA
Se adecuará la medicación de cada paciente para priorizar su control de síntomas y lograr el
confort. El control sintomático de pacientes afectados por la enfermedad COVID19 y que
requieran atención paliativa o se encuentren próximos al final de vida debe ser una
prioridad. Los síntomas más frecuentes que suelen presentarse en aquellas personas
afectadas de la enfermedad COVID 19 y que suelen revestir gravedad son: (Anexo 3)
.- DISNEA
La morfina es el fármaco de elección para el tratamiento de la disnea severa cuando se han
descartado otras medidas de intervención terapéutica (UCI) o se prevé un final próximo. Si
el paciente ya está en tratamiento con morfina, se debe aumentar la dosis 25-50%.
Recordar equianalgesia según vía de administración; morfina 1 vo, ½ sc y 1/3 iv. Prevenir las
náuseas y vómitos con antieméticos y vigilar signos de intoxicación/neurotoxicidad.
Dosis: en bolo 2.5-5 mg/4-6 horas y en perfusión 10-30 mg/24 h.
Si el paciente presenta crisis de disnea refractaria a tratamiento opioide, asociar midazolam
(iv/sc) en bolo 2,5-5 mg/6-8 h y en perfusión 5-15 mg/24 h.
6
.- TOS SECA PERSISTENTE
Es un síntoma molesto y puede llegar a ser debilitante, provocar náuseas y vómitos e
interferir en el descanso entre otros.
Dextrometorfano 15-30 mg/4-8 h oral
Codeína 30 mg/8 horas oral
Morfina MST 5 mg/12 horas oral
.- FIEBRE
La fiebre alta persistente es un parámetro que indica mala evolución. Es frecuente en
situación de últimos días, indicado utilizar medidas generales como adecuar la cantidad de
ropa, paños fríos,..
Vía endovenosa: Paracetamol/ metamizol iv pauta fija 6-8 horas.
Vía súbcutanea: Dexketoprofeno 50 mg/Ketorolaco 30 mg cada 8 horas.
.- SECRECIONES RESPIRATORIAS/ESTERTORES
Se recomienda inicio del tratamiento precozmente a la instauración de los estertores.
Buscapina 20 mg (iv/sc): en bolo 20 mg/6-8 h y en perfusión 20-80 mg/24 horas.
Escopolamina 0.5 mg (iv/sc) (>sedante): en bolo 0.5-1 mg/6-8 h y en perfusión 0.5-2.5
mg/24 horas.
.- DELIRIUM/SD. CONFUSIONAL AGUDO
Síntoma infradiagnosticado e infratratado con múltiples desencadenantes. Se recomienda
buscar causas potencialmente tratables (RAO, insuficiencia renal, polifarmacia,..) y realizar
un abordaje farmacológico y no farmacológico.
En caso de insomnio por intranquilidad o agitación nocturna;
Quetiapina 25 mg vía oral antes de acostarse, pudiendo repetir la dosis.
En caso de síntomas positivos como alucinaciones y/o alteración de la conducta;
Haloperidol 5 mg (iv/sc): bolo 2.5-5 mg/6-8 h/perfusión 5-15 mg/24 horas.
Los desencadenantes que con más frecuencia harán aparecer delirium en pacientes con
COVID-19 serán la hipoxemia, el estado inflamatorio agudo, fiebre, y las alteraciones
hepáticas. Para tratarlo el delirium con agitación psicomotriz refractario en circunstancias
de fase final está indicado el uso de Levomepromacina (sc/iv) por su perfil sedante: en bolo
12.5-25 mg/6 -8 horas y en perfusión 25-75 mg/24 horas.
Las dosis de fármacos que se muestran son orientativas y el aumento o disminución de la
dosificación dependerá de la situación clínica del enfermo siendo el objetivo garantizar y
priorizar el bienestar y confort del mismo. Mantener el tratamiento para control
7
sintomático con medicación pautada. Prevenir incidencias con medicación a demanda de la
situación (fiebre, agitación, náuseas, insomnio, tos, etc). Si nos encontramos ante un
síntoma/situación refractaria (disnea, agitación, tos incoercible, ahogo, angustia vital), el
inicio de sedación paliativa en bolos o en perfusión continua (sc/iv) es una indicación
médica y se debe dejar constancia en la historia clínica. Tener en cuenta que los pacientes
con enfermedad COVID19 pueden desarrollar con rapidez un distrés respiratorio y fallecer
en horas.
Sedación paliativa:
La sedación paliativa es la maniobra terapéutica de disminución proporcional del nivel de
conciencia, para aliviar síntomas refractarios al manejo habitual. Los síntomas refractarios
son aquellos que no se pueden controlar con fármacos y obliga así a bajar el nivel de
conciencia del paciente para evitar el sufrimiento. Esta indicado en pacientes COVID19 con
insuficiencia respiratoria aguda no candidatos a UCI que evolucionan desfavorablemente y
tienen mal pronóstico a corto plazo. Precisa el consentimiento informado y expreso, de
forma verbal, del paciente o sus familiares o representantes en caso de incapacidad para
tomar decisiones. La sedación paliativa no adelanta el proceso de morir. (Anexo 3)
Pautas generales antes de iniciar sedación paliativa:
Compartir con el equipo la decisión
Informar al paciente y/o familiares o representantes del objetivo, la intención y la
proporcionalidad (vía telefónica si no es posible la comunicación directa con la familia
por aislamiento)
Consultar la existencia de un documento de Voluntades Anticipadas registrado y su
contenido
Obtener el consentimiento del paciente/familia (no escrito)
Registrar en la historia clínica el proceso de toma de decisiones
Prescripción farmacológica:
Inducción
5 mg morfina + 5 mg de midazolam iv bolo lento
- Repetir dosis de midazolam a los 5 minutos hasta alcanzar nivel de sedación de la
escala Ramsay deseado.
- Se proporciona una infusión continua para 24 horas con la dosis obtenida x 6.
Mantenimiento
8
Fármacos Suero de
dilución
Velocidad
de infusión
MIDAZOLAN 45 mg
+
MORFINA 30 mg
+
BUSCAPINA 60 mg
Fisiológico
100 ml
250
500
4 ml/h
11 ml/h
21 ml/h
Rescate: Se pautan rescates de midazolam misma dosis de inducción.
Pautar medicación de rescate a demanda sin restricción horaria. Es importante adecuar la
dosis de rescate a la medicación que se le administra en cada momento, calculando siempre
que esta dosis de rescate es aproximadamente ⅙ de la dosis total en 24 horas que se le
administra a cada paciente. Se recomienda mantener durante la sedación algunos fármacos
esenciales. Entre ellos los anticolinérgicos (indicados como antisecretores bronquiales) o los
opioides, que no deben ser retirados durante la sedación. Recordar que no es una
indicación ni está bien utilizada la morfina como medicación en monoterapia para sedar a
un paciente.
Medidas a deprescribir:
Se debe retirar la medicación oral y tratamiento endovenoso fútil como es la antibioterapia,
transfusiones, heparina de bajo peso molecular, hidratación, medicación antiviral específica,
insulina,… Mantener en dieta absoluta y suspender el control de constantes y de glucemias.
En relación a la oxigenoterapia se recomienda mantener incluso en situación de últimos
días. Valorar retirar reservorio de O2 y cambiar por unas gafas nasales con O2 entre 1-3
lpm.
Se debe monitorizar la respuesta al tratamiento ajustando la dosificación según la escala
Ramsay (Anexo 4).
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
La situación de últimos días-horas, es un momento único e irrepetible para cada paciente y
su familia, y los objetivos del cuidado de enfermería serán el de maximizar el confort de
pacientes, prevención de las crisis y prevención de recuerdo doloroso en las familias.
La valoración del confort y el alivio de los síntomas pasa a ser actividad prioritaria en el
cuidado de enfermería. Por ello tenemos que adecuar e individualizar el plan de cuidados,
priorizando las actividades que estén dirigidas a esta finalidad. Así pues, actividades que en
9
otras ocasiones son prioritarias, como la toma de constantes, glucemias.., ahora no lo son
ya que no se va a modificar la actitud terapéutica y pueden ser motivo de disconfort.
Estableceremos un número de visitas al paciente por turno, para no caer en el error de no
entrar en la habitación y así anticiparnos a su demanda.
El modelo de atención de la situación de últimos días debe ser global y basarse en cubrir las
esferas física, emocional, espiritual y sociofamiliar.
ESFERA FÍSICA:
Los cuidados básicos tendrán como objetivo maximizar el confort. Nos adaptaremos a cada
paciente en la medida de lo posible. La higiene y cuidados de la piel se realizará cuando
precise, siempre siguiendo las medidas de precaución establecidas por el Servicio de
Medicina Preventiva.
Procuraremos un ambiente tranquilo y humanizado en el que se preserve su intimidad.
Destacar los cuidados de la boca (Cuidados de la boca. Anexo 6).
Valoraremos signos y síntomas que le generen disconfort para darles respuesta.
Merece mención especial la vía subcutánea (sc) por ser vía de elección en pacientes en
situación de últimos días-horas. En caso de pérdida de la vía venosa, se colocará vía sc
mediante una palomilla. La vía sc permite una absorción lenta y constante del fármaco
siendo fundamental para el control de los síntomas, además de ser una vía de fácil acceso y
menos traumática. Si la persona enferma se encuentra en anasarca, se colocará la palomilla
en la región infraclavicular para asegurar el paso adecuado de la medicación prescrita. Si
hay mal control sintomático, revisar funcionamiento de la vía sc (Vía subcutánea. Anexo 7).
Con frecuencia aparecen estertores y es motivo de ansiedad de la familia. Informaremos a
la familia de que es el ruido del paso del aire al movilizar las secreciones que se han
acumulado en la vía aérea y que no es causa de disconfort para el paciente. Las medidas
farmacológicas y posturales (poniendo al paciente en decúbito lateral, si es posible y lo
tolera bien, con la cabeza sobre una almohada y ligeramente inclinada hacia adelante)
hacen que disminuyan estertores.
ESFERA EMOCIONAL-ESPIRITUAL:
Siempre y más en esta circunstancia de la enfermedad producida por el COVID-19,
deberemos atender diferentes necesidades del paciente:
- Necesidad de seguridad. La proximidad de la muerte suele alterar muy seriamente la
necesidad de seguridad de la persona. Ayuda a disminuir esta sensación el saber que no
está solo-a y que no se le va abandonar, confianza en la competencia del personal
sanitario que le atiende, certeza de que se van a controlar los síntomas para que no
sufra, dar información, ambiente tranquilo y acompañamiento familiar.
- Necesidad de amor y pertenencia. En enfermedad COVID-19, la disminución de las
visitas de familiares, amistades y del propio personal sanitario puede contribuir también
10
a la sensación de aislamiento. Por ello estableceremos unas pautas para entrar en la
habitación para no caer en el error de no entrar en la habitación porque no haya
demanda, ofreceremos acompañamiento familiar según hoja de “recomendaciones
para el acompañamiento de pacientes en situación especial COVIV-19 del CHN “, le
trataremos con amabilidad, respeto y en clima de confianza permitiremos que exprese
emociones y sentimientos.
- Necesidad de silencio y de intimidad. Son momentos de comunicación interpersonal y
de repasar su vida.
- Necesidad de autoestima. Contribuimos respetando su autonomía.
- Necesidad de resolver asuntos pendientes. Las personas cercanas a la muerte suelen
tomar conciencia de algunas situaciones de su vida que están inacabadas, incompletas o
no resueltas. Por ello, pueden necesitar perdonarse o reconciliarse con la vida o con
alguna persona, y expresar sus últimas voluntades.
- Necesidad de despedirse. Podemos estimular y facilitar la despedida con sus seres
queridos ofreciendo acompañamiento. Recordar que todo esto puede contribuir a
facilitar más adelante un proceso normal de duelo.
- Necesidades espirituales. Como parte del cuidado integral de la persona, se dará
respuesta a su necesidad espiritual. Si paciente o la familia lo requieren, se contactará
con el Servicio de cuidados espirituales religioso del CHN, en el teléfono 59935. Dada la
pluralidad de creencias religiosas, este mismo servicio se pondrá en contacto con el
recurso correspondiente de la religión que practique. Podrá realizar una visita única
para proporcionar la asistencia religiosa que requiera y podrá realizar el apoyo a la
familia fuera de la habitación del paciente.
En el Anexo 10 proponemos una serie de reflexiones a tener en cuenta en la atención al
paciente en situación de últimos días que trata de aunar los diferentes aspectos a tratar.
Éxitus
Se seguirá el “Procedimiento para el manejo de cadáveres de casos COVID-19, del CHN”.
ATENCIÓN A LA FAMILIA
Cuando un-a paciente entre en situación de últimos días es importante lo siguiente:
Avisar telefónicamente a la familia
- Se contactará por teléfono con el familiar de referencia, para comunicarle los
cambios producidos en las últimas horas y que prevén el posible fallecimiento del
paciente en poco tiempo. Ver protocolo de llamada telefónica a la familia para
comunicación de malas noticias COVID-19 (Anexo 8).
- Se considera situación especial, por lo que se ofrecerá acompañamiento a la
familia según hoja de “recomendaciones para acompañamiento en situación
especial pacientes COVID del CHN”
- Destacar la importancia de esa despedida.
11
- Recordar que quien acuda a visitarle/acompañarle, no puede ser una persona con
factores de riesgo personales, ni estar infectado por SARS CoV2.
Determinar el momento adecuado
Establecer el mejor momento para la visita del-la familiar, de forma que el equipo
asistencial (medicina/enfermería) pueda estar presente para apoyarle en lo que precise la
familia y así intentar resolver las dudas que les surjan en ese momento. Ver Guía de acogida
a las familias COVIC-19 (Anexo 9).
Pacientes sin acompañamiento
En los casos de pacientes sin acompañamiento continuo, se garantizará un contacto
telefónico regular (si es posible mañana y tarde) con la familia para informar de la situación
del-la paciente y la evolución de su enfermedad.
Se podría plantear como una rutina, con un horario aproximado, de tal forma que la familia
sienta la seguridad que podemos transmitirle al estar continuamente cerca.
Se contactará con trabajo social en el teléfono 29904 para valoración de la situación
APOYO PSICOLÓGICO
Dadas las características de la enfermedad por COVID19, que restringen el
acompañamiento por familiares o allegados, es importante transmitir a la familia que cada
paciente cuenta con la atención permanente del equipo de enfermería, y que se le explica
que la familia, aunque quisiera, no puede estar presente por impedimento sanitario, pero
que están pendientes de su evolución y contactan por teléfono para mantenerse
informados de su evolución.
Se informará a la familia, que si lo desean pueden hacerle llegar fotos, cartas, recuerdos, o
aquellos objetos que le sean significativos y poderlos tener en la habitación aunque se
encuentren en aislamiento.
Se les comunicará la disponibilidad presencial y telefónica del equipo asistencial.
Así mismo, se transmitirá a cada paciente, si se encuentra en condiciones adecuadas, la
preocupación y acompañamiento por parte de sus familiares, aunque no pueda ser
presencial.
El equipo de enfermería específico para la atención a pacientes en situación paliativa, hará
un acompañamiento no presencial a las familias.
Proporcionar en todo momento el contacto telefónico con equipos de soporte psicológico:
- Programa de intervención psicológica en pacientes ingresados en régimen de
aislamiento por Covid-19 y su grupo primario de apoyo. Se realizará a través de
interconsulta hospitalaria a psiquiatría. Teléfono de contacto psicólogo clínico 52976.
- Atención a familiares de pacientes fallecidos por Covid-19. Procedimiento de
derivación para citación con Psicólogo Clínico (Laborables de 8-20 horas. Sábados de 8
a 15 horas) Interno: 53093 / Externo: 646766709.
12
Además, existen otros recursos de apoyo psicológico fuera del Complejo Hospitalario de
Navarra:
848 42 00 90 – Número gestionado por el Colegio de Psicología de Navarra, por su
Grupo de Intervención Psicológica en situaciones de Emergencias, abierto a toda la
población.
092 – teléfono atención psicológica 24 h del Ayuntamiento de Pamplona, gestionado
por la ONG SAR Navarra.
948 20 64 41 - Teléfono desde el que Cruz Roja presta atención psicológica.
APOYO AL PERSONAL SANITARIO
Unos de los principales objetivos del Equipo de Soporte Hospitalario de Paliativos es el
ayudar al personal sanitario en el manejo de esta situación tan compleja como es la
pandemia del COVID-19. Todas las decisiones en el manejo de cada paciente serán
consensuadas con el equipo responsable. Además de apoyo en manejo médico y de
cuidados, se proporcionará apoyo en decisiones éticas en relación a los-as pacientes. Así
mismo, tras la creación del Comité Asesor sobre decisiones éticas en el cuidado de
pacientes con COVID19, se ha puesto un número de teléfono (848 42 11 00) y una dirección
de correo electrónico ([email protected]) a disposición del personal sanitario.
Además, se proporcionará apoyo psicológico en caso necesario:
- Desde CHN: Apoyo psicológico a profesionales sanitarios con asistencia directa a
pacientes con COVID-19 de 8 A 20 horas en el teléfono 848-420020.
- 610 111 785 – Teléfono del Colegio de Médicos de Navarra que oferta Apoyo
emocional para profesionales de medicina.
13
ANEXOS
14
Anexo 1: Atención a pacientes en situación de últimos días y a sus familias
A
Paciente
COVID19+
en ingreso
EMPEORAMIENTO:
Situación últimos días
Equipo Médico
Responsable
LLAMAR AL EHSPaliativo
Medicina: 51794
(De 8.00 a 17.00h)
Enfermería: 51814
(De 8.00 a 20.00h)
INFORMA A LA FAMILIA
de evolución y pronóstico
SINTOMATOLOGÍA
REFRACTARIA
SEDACION PALIATIVA
ÉXITUS
Equipo Gestión
Visitas de familiares
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA para pacientes y familiares COVID en el aislamiento y fallecimiento
Teléfono: 53093 o 646766709 (De 8:00 a 20:00h)
Equipo Gestión
Visitas familiares/ Enfermería Asistencial
Trabajo social
29904
(8.00-15.00h)
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Anexo 2: Criterios NECPAL de severidad / progresión / enfermedad avanzada
Enfermedad oncológica
Cáncer metastásico o locorregional avanzado
Síntomas persistentes mal controlados o refractarios a pesar de optimizar tratamiento específico
Enfermedad pulmonar crónica
Disnea de reposo o mínimos esfuerzos en situación basal
Obstrucción severa (VEMS <30%) o déficit restrictivo severo (CV forzada <40% / DLCO<40%)
Oxigenoterapia crónica domiciliaria
Corticoterapia continuada para prevenir exacerbaciones
EPOC + ICC sintomática crónica asociada
Enfermedad cardiaca crónica
Disnea de reposo o mínimos esfuerzos en situación basal
ICC NYHA III ó IV
Enfermedad valvular severa o enfermedad coronaria no revascularizable
Ecocardiografía basal FE<30% ó HTAP severa (PAPs >60)
ICC + Enfermedad renal crónica estadio 4 asociada
Enfermedad neurológica degenerativa y vascular (ELA, Parkinson, EM, ictus, …)
Deterioro cognitivo severo GDS >6b
Deterioro funcional progresivo asociado a deterioro cognitivo
Neumonía por aspiración recurrente y/o disfagia severa persistente
Síntomas complejos de difícil manejo
Fragilidad Valoración geriátrica integral sugestiva de fragilidad avanzada
Enfermedad hepática crónica
Cirrosis avanzada estadio Child C, MELD-Na >30, ascitis refractaria, sd hepato-renal, HDA por hipertensión portal recurrente
Carcinoma hepatocelular estadio C o D
Enfermedad renal crónica
Insuficiencia renal estadio 5 en pacientes no candidatos a TRS o con rechazo a dicho tratamiento
Fracaso de trasplante
Adaptado de Criterios NECPAL
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Anexo 3: Tratamiento sintomático
Síntoma Tratamiento Comentario
Disnea Morfina sc/iv;
Bolo: 2.5-5 mg/4-6 horas.
Perfusión: 10-30 mg/24 h.
* Si toma previa de opioides,
aumentar la dosis 25-50%.
Equianalgesia según vía de
admon; morfina 1 vo, ½ sc y 1/3
iv.
Vigilar intoxicación,
neurotoxicidad y secundarismos.
Disnea
refractaria
Midazolam sc/iv
Bolo 2,5-5 mg/6-8 h.
Perfusión 5-15 mg/24 h.
Tos seca
persistente
Dextrometorfano 15-30 mg/4-8 h
oral
Codeína 30 mg/8 horas oral
Morfina MST 5 mg/12 horas oral
Fiebre Vía iv: Paracetamol/ metamizol iv
pauta fija 6-8 h
Vía sc: Dexketoprofeno 50
mg/Ketorolaco 30 mg cada 8 horas
Medidas generales (paños fríos,
adecuar ropa,..)
Secreciones
bronquiales
/Estertores
Buscapina 20 mg (iv/sc):
Bolo: 20 mg/6-8 h y en
Perfusión: 20-80 mg/24 h
Escopolamina 0.5 mg (iv/sc):
Bolo: 0.5-1 mg/6-8 h
Perfusión: 0.5-2.5 mg/24 h
Inicio precoz
Si se desea disminuir nivel de
conciencia utilizar escopolamina
por su efecto sedante
Delirium/Sd
.
confusional
Quetiapina 25 mg o Risperidona
0.5mg VO antes de acostarse,
pudiendo repetir.
Si imposibilidad de vía oral,
Haloperidol 5 mg (iv/sc): Bolo 2.5-5
mg/6-8 h
Perfusión 5-15 mg/24 h
Buscar causas potencialmente
tratables (RAO, insuficiencia
renal, polifarmacia,..) y realizar un
abordaje farmacológico y no
farmacológico.
Delirium
refractario
Levomepromacina 25 mg (sc/iv):
Bolo 12.5-25 mg/6 -8 h/
Perfusión 25-75 mg/24h.
Por su perfil sedante
Naúseas y
vómitos
Metoclopramida 10mg (iv, sc),
Ondasentron 4mg (iv,sc),
Haloperidol 5 mg (sc, iv)
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Anexo 4: Algoritmo para inicio de la sedación paliativa
¿Hay otras opciones realistas para aliviar el problema/síntoma del paciente sin comprometer su conciencia?
siIndicar el tratamiento oportuno
no Indique sedación
¿Qué síntoma refractario es ?
Asegúrese: Compartir la decisión en equipo Informa a la familia Obtener consentimiento Registrar proceso de decisiones y
procedimiento en HC
Delirium/SCA DisneaDolor
HemorragiaAnsiedad
1º Levomepromacina2º + Midazolam
1º Midazolam2º + Levomepromacina
Vía iv
Si3º Propofol
No3º Fenobarbital
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Anexo 5: Escala Ramsay modificada
Evaluación sistemática del nivel de sedación con la escala de Ramsay modificada (Ramsay
ICO):
Nivel I Agitado, angustiado
Nivel II Tranquilo, orientado y colaborador
Nivel IIIa Respuesta agitada a estímulos verbales
Nivel IIIb Respuesta tranquila a estímulos verbales
Nivel IVa Respuesta rápida y agitada a estímulos dolorosos
Nivel IVb Respuesta rápida y tranquila a estímulos dolorosos
Nivel V Respuesta perezosa a estímulos dolorosos
Nivel VI No respuesta
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Anexo 6: Cuidados de la boca
Objetivo:
- Mantener la boca húmeda y los labios hidratados para Proporcionar confort / Aliviar el
dolor y la incomodidad.
Procedimiento: (revisar por turno)
- Humedecer con gasita impregnada en manzanilla y limón .Se puede añadir aceite de
oliva/vaselina líquida
- Usar bastoncillos de limón y glicerina.
- Hidratar los labios con crema de cacao, aceite de oliva o cremas hidratantes de labios.
- Si hay costras limpiar con torunda con cualquiera de de estas dos soluciones:
• Kit de limpieza bucal comercializado (el sobre grande es para limpiar y el
pequeño para hidratar)
• Solución de Agua oxigenada diluída (¼ agua oxigenada + ¾ agua ) +
1cucharadita de bicarbonato
Observaciones:
- Evitar el uso de Hexitinas, Clorexidinas porque resecan e irritan.
- Hacer la limpieza con el cabecero de la cama elevado y con la cabeza ladeada
- Extender toalla en el pecho para no manchar la ropa
- Escurrir las torundas para que el enfermo no se atragante con el liquido
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Anexo 7: Vía subcutánea
La vía subcutánea es la vía de elección para pacientes que están en situación de últimos días porque permite una absorción lenta y constante del fármaco por lo que nos permite un mejor control sintomático, es menos traumática y presenta menos complicaciones.
Lugares de punción: - Parte anterior y externa del brazo ( zona deltoidea) - Parte anterior del tórax (zona infraclavicular) de elección en pacientes en anasarca - Cuadrantes superiores de abdomen y muslos (útiles en grandes volúmenes)
Procedimiento: 1. Informar al paciente y familia lo que vamos a realizar 2. Preparar una palomilla ,purgarla y disponer la medicación necesaria 3. Desinfectar la zona 4. Tomar un pellizco de la zona donde se va a colocar el catéter e insertarlo hacia la
parte superior del cuerpo. Luego girar el bisel hacia abajo (para permitir el acceso a una mayor superficie de absorción) con un ángulo aproximado de 45º.
Cuidados: - Vigilar zona de punción - Ante cualquier signo de mal funcionamiento ( enrojecimiento, que sale medicación
por fuera, endurecimiento local…) cambiar de palomilla y de zona de punción - Recambio cada 7-8 días
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Anexo 8: Protocolo de llamada telefónica a la familia para comunicación de
malas nociticas COVID19
1. Preparación de la entrevista : Reunir información del paciente. Teléfonos de contacto.
2. Descubrir grado de información que tiene del paciente. Identificarnos. Asegurarnos que hablamos con la persona de contacto referente. Indicar motivo de la llamada. Preguntar grado de información que se le ha dado hasta ahora.
3. Averiguar cuanto quiere saber 4. Dar la información
Lenguaje sencillo. Administrar información en pequeñas porciones/dejar pausas entre
frases/permitir silencios. Ser realistas con el contenido del mensaje/trasmitir gravedad. Comprobar grado de compresión de la información que se le ha dado.
5. Responder a las reacciones Identificar emociones/favorecer expresión/escucha activa.
6. Diseñar plan terapéutico Teniendo en cuenta sus opiniones respondiendo dudas. Trasmitiendo tranquilidad en el control de síntomas para evitar sufrimiento Ofreciendo acompañamiento y acogida a su llegada al hospital Informando de la disponibilidad de servicio psicológico, religioso, trabajo social
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Anexo 9: Guía de acogida a las familias
Recibir a la familia en un sitio próximo al lugar donde este ingresado el paciente. Nos identificaremos y reforzaremos el motivo por el cual se ha considerado el
acompañamiento al familiar. Con respeto y presencia le acogeremos con escucha activa y respuesta empática.
Mostraremos disponibilidad /resolveremos dudas Le daremos tranquilidad informando de los buenos cuidados que el equipo le esta
dando en estos momentos y reforzaremos nuestros objetivos que son: priorizar el confort y cuidados para aliviar sufrimiento.
Le informaremos de que si esta sedado o es posible que se le vaya a sedar, reforzaremos el motivo de la sedación, que es el de evitar el sufrimiento, y le diremos que esta indicación no adelantara el proceso de morir.
Le diremos que este es el momento de la despedida. Le acompañaremos en sus emociones y estaremos atentos a sus dudas, miedos y preocupaciones para dar respuesta.
Daremos recomendaciones a cerca de la despedida: Le diremos que la despedida no es un acto puntual que han sido muchos los momentos de la vida…/que le hable con lenguaje cálido y sin miedo, porque así su familiar se sentirá comprendido para que a su vez él pueda expresar sus miedos, preocupaciones y asuntos pendientes y así le podrá ayudar/ que aunque no nos pueda contestar puede que nos esté escuchando/puede que sea el último momento , que le diga todo lo que desee/que los silencios también acompañan y acogen/resignificar al resto de la familia que no está presente que le acompañan desde la distancia/ expresar emociones le ayudá/dar permiso… .Mientras dura la espera ayuda el mantener contacto con resto familia.
Informar del apoyo psicológico para paciente y familia en el aislamiento y fallecimiento, de servicio espiritual religioso y trabajo social.
Preparar a la familia con relación a las circunstancias actuales que se pueden producir respecto al fallecimiento: no velatorio, no rituales. Ayudando a dar sentido a estos procedimientos y así facilitar la elaboración del duelo
Indicar que tras el fallecimiento la persona acompañante tendrá que permanecer en aislamiento preventivo en el domicilio durante 15 días
Para las familias que no pueden acudir a estar con el paciente que se encuentra en SUD, dar tranquilidad diciendo que el equipo que le atiende le brinda sus mejores cuidados buscando su confort y nos aseguraremos de que reciba comunicación telefónica .
Dar recomendaciones para acompañantes de pacientes ingresados con diagnostico COVID-19. Enlace CHN
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Anexo 10. Reflexiones para la atención de pacientes en situación de últimos
días COVID-19
• Momento único e irrepetible. Cuida los pequeños detalles. • Objetivo maximizar el confort. Si la actividad que vas a realizar es motivo de
disconfort, no es prioritario (ej: toma constantes, glucemias,…) porque además no va a cambiar la actitud terapéutica.
• Tendremos en cuenta todas las esferas del paciente física, emocional , espiritual y sociofamiliar
• Recuerda que la familia forma parte de nuestro cuidado • Nos adaptaremos en la medida de lo posible a las necesidades del paciente y
estableceremos un plan individualizado de cuidados. • Muestra disponibilidad, escucha, pregúntale como se siente, si esta preocupado, si
tiene asuntos pendientes sobretodo preguntarle en que le podemos ayudar. • No tengas miedo de hablar de la muerte. Si lo haces, estarás abriendo una puerta
para que él se pueda expresar y no se sentirá solo. Saber que los silencios también acogen y acompañan.
• Piensa que el paciente necesita sentirse seguro, necesita amar y ser amado, silencio , intimidad, autoestima, necesita despedirse y tiene necesidades espirituales
• Establece un número de visitas por turno, independientemente de que solicite nuestra atención
• Si pierde la vía venosa, coloca vía S/C . Así será menos traumático y tendremos menos complicaciones.
• Mira la boca al menos una vez por turno y aplica cuidados según precise. • Los estertores no molestan al paciente y así lo haremos saber a la familia, esto hará
que disminuya la angustia .Medidas farmacológicas y posturales ayudaran a disminuir los estertores.
• Si esta sólo dale tranquilidad y dile que estamos en contacto con su familia y busca acompañamiento si precisa o si se considera.
• Cuentas con el apoyo del equipo de soporte paliativo, psicología, trabajo social y espiritual, como apoyo al paciente-familia ingresado en situación de últimos días.