- 1 -

Recomandri pentru o alimentaie sntoas la copilul de 1- 5 ani

(ndreptar pentru medici)

Autori:

Prof. Dr. Adrian Georgescu (medic primar Pediatrie, membru al Academiei de tiine Medicale din Romnia) Dr. Florentina Moldovanu (medic primar Pediatrie, cercettor tiinific gr. II IOMC Alfred Rusescu)Dr. Michaela Nanu (medic primar Endocrinologie, cercettor tiinific gr. I IOMC Alfred Rusescu)Prof. Dr. Mircea Nanulescu (medic primar Pediatrie)Dr. Daniela Nu (medic primar Igien, cercettor tiinific gr. II, Institutul Naional de Sntate Public)

au mai colaborat:Dr. Sandra Adalgiza Alexiu (Medic primar Medicin de familie)Dr. Daniela tefnescu (Medic primar Medicin de familie)

Coordonator: Prof. Dr. Mircea Nanulescu

- 2 -

Mulumiri pentru revizuirea materialului:

Prof. Dr. Marin Burlea, medic primar PediatrieProf. Dr. Dumitru Matei, medic primar Medicin de familieConf. Dr. Oana Mrginean, medic primar PediatrieDr. Maria Mihetiu, medic primar Pediatrie

- 3 -

Cuprins:

I. Introducere (Mircea Nanulescu) ....................................................................... pag 5

II. Efectele alimentaiei din primii ani de via asupra sntii din perioada de adult (Mircea Nanulescu) ........................................................................................pag 7

Obiceiuri alimentare n epoca modern Nutrigenetica: efectele nutriiei din perioada postnatal precoce asupra programrii metabolice Profilaxia precoce a bolilor cardio-metabolice ale adultului

III. Metabolismul energetic (Florentina Moldovanu, Michaela Nanu) ............ pag 11Definiie i conceptul de balan energeticComponentele balanei energetice

Anomalii ale balanei energetice

IV. Creterea i dezvoltarea (Adrian Georgescu) ............................................... pag 15 Creterea prenatal

Perioadele copilriei Factori care influeneaz creterea i dezvoltarea Creterea statural. Creterea ponderal Perimetrul cranianPubertatea

V. Principii alimentare ........................................................................................... pag 22 Macronutrieni ( Florentina Moldovanu) Micronutrieni ( Florentina Moldovanu)

Apa (Daniela Nu)

VI. Alimentaia copilului n cel de al doilea an de via (Adrian Georgescu) .. pag 39Jaloane pentru alimentaia copilului n cel de al doilea an de viaSfaturi pentru priniProduse alimentare industrialeDieta vegetarianObezitatea i alimentaia din cel de al doilea an de via

VII. Recomandri dietetice pentru copilul sntos cu vrsta >2 ani ................ pag 47 Principii (Mircea Nanulescu)

Necesarul de ap, calorii, macro i micronutrieni n funcie de vrst i activitatea fizic (Mircea Nanulescu)

Grupe de alimente (Daniela Nu, Michaela Nanu) Piramida alimentar ( Michaela Nanu, Daniela Nu) Alctuirea unui meniu (Michaela Nanu, Daniela Nu)

Meniuri pentru copiii n vrst de 2-5 ani (Michaela Nanu, Daniela Nu)

VIII. Recomandri dietetice la copilul cu risc pentru boli cardiovasculare (Michaela Nanu, Florentina Moldovanu) ............................................................ pag 76

- 4 -

Criterii pentru diagnosticul HTA i al dislipidemiei la copilDieta pentru obezitate Dieta pentru hipertensiunea arterialDieta pentru dislipidemie

IX. Rolul familiei pentru promovarea unei alimentaiisntoase (Mircea Nanulescu) ............................................................................. pag 79

X. Rolul medicului de familie n educaia familiei pentruo alimentaie sntoas (Sandra Adalgiza Alexiu, Daniela tefnescu) .......... pag 82

XI. Rolul instituiilor de nvmnt pentru promovarea unui stil de via sntos (Daniela Nu ,Michaela Nanu) ............................... pag 84

XII. Evaluarea strii de nutriie (Adrian Georgescu) ....................................... pag 85

XIII. Gastrotehnia alimentelor (Daniela Nu) ................................................. pag 90Gastrotehnia laptelui i derivatelor din lapteGastrotehnia crniiGastrotehnia ouluiGastrotehnia legumelorGastrotehnia fructelorGastrotehnia cerealelorGastrotehnia grsimilor

XIV. Legislaie (Daniela Nu) ............................................................................. pag 97

- 5 -

CUVNT NAINTE

Alimentaia din primii ani de via are un rol decisiv pentru creterea i dezvoltarea armonioas a copilului i pentru starea de sntate a adultului.

n primii ani de via ritmul de cretere i dezvoltare sunt foarte rapide. n aceast perioad se formeaz preferinele pentru gusturi i obiceiuri alimentare care au toate ansele s se prelungeasc n tot restul vieii. Alimentaia corect n aceast perioad contribuie n mare msur la prevenirea unor tulburrilor de nutriie (deficiena de fier i anemia, deficitul de vitamin D i rahitismul, malnutriia, cariile dentare .a.)

Stilul modern de via se asociaz cu o serie de deprinderi care pot avea un impact negativ asupra strii de sntate. Dintre aceste deprinderi, caracteristice stilului modern de via, literatura menioneaz: excesul alimentar, consumul unor alimente nesntoase, via sedentar, fumat, consumul de alcool. Stilul modern de via se asociaz cu o serie de boli, caracteristice societii moderne: boli cardio-vasculare, obezitate, diabet zaharat tip II, osteoporoz, maligniti (sn, prostat, colon).

Alimentaia din primii ani de via (alturi de activitatea fizic) are rol fundamental n prevenirea obezitii, cu vastul su cortegiu de complicaii de temut. Supragreutatea i obezitatea care debuteaz n perioada copilriei persist, relativ frecvent, i la adult. Modificrile aterosclerotice pot ncepe nc din copilrie, cu muli ani nainte de a deveni clinic manifeste, modificri cu mult mai puin probabil s apar la copiii cu un stil de via sntos. Un comportament alimentar adecvat n perioada primilor ani de via previne sau ntrzie apariia la vrsta de adult a bolilor societii moderne, cauzate de un stil inadecvat de via, cum sunt bolile coronariene, HTA, diabetul tip II, unele maligniti.

Deoarece n literatura medical indigen i internaional referirile la alimentaia copilului trecut de vrsta de 1 an sunt sporadice, un grup de lucru, sub egida Societii Romne de Pediatrie, a elaborat acest ndrumar practic pentru o alimentaie sntoas a copilului ntre 15 ani, ndrumar adresat medicilor care ngrijesc copii.

Autorii

- 6 -

- 7 -

I. Introducere

O alimentaie adecvat n primii ani de via asigur o bun stare de sntate, cretere i dezvoltare adecvat i contribuie la formarea unor bune deprinderi alimentare pentru restul vieii.

Exist o serie de argumente care susin rolul alimentaiei din primii ani de via asupra strii de sntate din perioada copilriei i la vrsta de adult :

n aceti primi ani de via, dezvoltarea are un ritm cu totul remarcabil; ritmul cel mai accentuat al dezvoltrii creierului (ritm nceput prenatal) continu pn pe la

vrsta de trei ani (perioad n care se formeaz nenumrate conexiuni neuronale). Neuronii au o susceptibilitate marcat att fa de deficiene ct i de excese alimentare. La copiii cu malnutriie, orice reducere n furnizarea de energie i/sau de nutrieni eseniali n primii civa ani de via are repercusiuni profunde asupra dezvoltrii structurale i funcionale a sistemului nervos central;

alimentaia corect contribuie n mare msur la prevenirea tulburrilor de nutriie (deficiena de fier i anemia, deficitul de vitamin D i rahitismul, tulburrile tranzitului intestinal, malnutriia, cariile dentare .a.);

alimentaia din primii ani de via (asociat cu activitatea fizic) are rol fundamental n prevenirea obezitii, cu vastul su cortegiu de complicaii de temut; modificrile ateroscleratice pot ncepe nc din copilrie, cu muli ani nainte de a deveni clinic manifeste, modificri cu mult mai puin probabil s apar la copiii cu greutate optim ca urmare a unui stil de via sntos;

n primii ani de via se formeaz preferinele pentru gusturi i obiceiuri alimentare care au toate ansele s se prelungeasc n tot restul vieii (singura preferin gustativ nnscut este cea pentru dulce, toate celelalte dobndindu-se ulterior). Preferinele dobndite n primii ani de via rareori se pierd ulterior. n acest sens se apreciaz c sntatea adultului se edific n copilrie;

un comportament alimentar adecvat n perioada primilor ani de via previne sau ntrzie apariia la vrsta de adult a unor boli ale societii moderne, cauzate de un stil inadecvat de via, cum sunt bolile coronariene, HTA, diabetul tip II, unele maligniti.

Supragreutatea i obezitatea care debuteaz n perioada copilriei persist, relativ frecvent, i la adult. Unul din trei copii obezi va fi obez la vrsta de adult. Copilul obez are un risc mult mai mare pentru dezvoltarea de boli cardio-vasculare la vrsta de adult. Riscul acestora pentru sindromul metabolic este de trei ori mai mare.

Perioada de diversificare a alimentaiei este foarte important pentru preferinele alimentare ulterioare. Un studiu efectuat in Marea Britanie arat c acei sugari la care s-a nceput diversificarea cu legume i fructe au avut preferine pentru aceste alimente i la vrsta de 7 ani (1).

Ghidul ESPGHAN sugereaz c un aport proteic peste 4 g/kgc/zi (16% din aportul energetic) n perioada 8-24 luni de via se asociaz cu obezitate ulterior.

Spre deosebire de primul an de via, literatura de specialitate n domeniul nutriiei copilului dup vrsta de un an este insuficient, fapt pe care l resimt att prinii ct i profesionitii. Drept consecin, o serie de ri (Anglia, Elveia, Ungaria .a.) au constituit grupuri de specialiti n scopul remedierii acestei deficiene, intind ca ghidarea nutriional precoce s devin o strategie de baz n sntatea public.

O motivaie suplimentar pentru acest demers o reprezint frecvena mare a erorilor detectate n alimentaia copilului ntre 1-3 ani. Un studiu, efectuat n Marea Britanie asupra alimentaiei i strii de nutriie la precolari constat un aport alimentar sczut n fier i zinc la peste 80%, aport sczut de vitamina A la 50%, anemie la 1 din 8 precolari, consum excesiv de zahr la 85%, carii dentare la 30% (2).

Studiul MAMMI ( Msurarea Aportului de Macro i Micronutrieni la copiii precolari) efectuat n 2007 n Romnia, la copii n vrst de 3-6 ani, pe un lot reprezentativ pentru cele 4 regiuni istorice i municipiul Bucureti, a evideniat: alimentaie hipercaloric la 54%, preferine pentru dulciuri la 45%,

- 8 -

consum zilnic de mezeluri la 23%, consum de legume i fructe doar de 2 ori pe saptmn la 70%, consum zilnic de lapte doar la 27% (3).

Deoarece n literatura indigen i internaional referirile la alimentaia copilului trecut de vrsta de 1 an sunt sporadice, un grup de lucru, sub egida Societii Romne de Pediatrie, a elaborat acest ndrumar practic pentru o alimentaie sntoas a copilului ntre 1 5 ani, ndrumar adresat medicilor care ngrijesc copii.

Bibliografie selectiv:

1. Coulthard H, Harris G, Emmett P. Delayed introduction of lumpy foods to children during the complementary feeding period affects childs food acceptance and feeding at 7 years of age. Maternal and Child Nutrition. 2009, 5:75-85;

2. Gregory JR, Collins DL, Davies PSW, Hughes JM, Clarke PC. National Diet and Nutrition Survey: Children aged 11/2 to 41/2 years. Volume 1. Report of the Diet and Nutrition Survey. London: HMSO, 1995;

3. Evaluation of the food deficiencies among 3 to 6 year old children. Executive Report. June- July 2007.

- 9 -

II. Efectele alimentaiei din primii ani de via asupra sntii din perioada de adult

Creterea i dezvoltarea armonioas a copilului este influenat de factori endogeni (ereditari) i de factori exogeni (de mediu). Dintre factorii exogeni, alimentaia sntoas din primele luni i ani de via are un rol decisiv pentru creterea i dezvoltarea normal a copilului.

Obiceiuri alimentare n epoca modern

n epoca actual, o serie de cuceriri tiinifice au contribuit la mbuntirea calitii vieii. Mijloacele moderne de transport scurteaz distanele. Mijloacele de informare i comunicaie ne menin la curent cu evenimentele din ar i din lume. Modernizarea mijloacelor de producie a nlocuit n mare msur munca fizic cu cea intelectual. Progresele din agricultur i din industria agro-alimentar au creat premize pentru a oferi hran suficient ntregii populaii a planetei. Progresele din domeniul medicinei au fcut posibil creterea speranei de via i ameliorarea calitii vieii ntr-o serie de boli cronice.

Stilul modern de via se asociaz i cu o serie de deprinderi care pot avea un impact negativ asupra strii de sntate. Dintre aceste deprinderi, caracteristice stilului modern de via, literatura menioneaz: excesul alimentar, consumul unor alimente nesntoase, viaa sedentar, fumatul, consumul de alcool.

Pentru foarte muli oameni, alimentaia reprezint o preocupare central a vieii cotidiene. Consumul n exces este favorizat de reclamele agresive din media i de mentalitatea conform creia un eveniment social reuit implic i o ofert culinar generoas.

Revoluia din domeniul agriculturii i industriei alimentare a condus la o alimentaie diferit de cea tradiional. Dieta n societatea modern se asociaz cu un aport caloric crescut prin consumul unor alimente concentrate (grsimi, dulciuri). Se consum n exces grasimi de origine animal. Se folosesc pentru pregtirea alimentelor sare n exces, conservani, stabilizatori, etc. Pentru meniul zilnic se folosesc metode gastronomice necorespunztoare, predomin n alimentaie alimentele procesate culinar n defavoarea celor naturale. Multe familii au renunat la gtitul tradiional n favoarea unor alimente semipreparate.

Aceast diet modern, care s-a conturat n decursul ultimelor 2 secole este inadecvat genomului care a fost configurat pe o perioad de mii de ani. Din acest conflict dintre dieta modern i genomul uman au rezultat o serie de boli caracteristice societii moderne: boli cardio-vasculare, obezitate, diabet zaharat tip II, osteoporoz, maligniti (sn, prostat, colon).

Obezitatea la copil reprezint pentru rile dezvoltate o problem autentic de sntate public din cauza riscului pentru boli cardio-vasculare i diabet zaharat tip II, din cauza complicaiilor ortopedice i consecinelor psihologice i emoionale. ntr-un studiu epideniologic efectuat n 2008-2009 asupra supragreutii i obezitii la colari pe teritoriul municipiului Cluj-Napoca, s-a constatat o prevalen a obezitii de 13,3% la categoria de vrst 6-10 ani i de 8% la categoria de vrst 10-14 ani. n acelai studiu prevalena supragreutii la categoria de vrst 6-14 ani a fost de 15% (1).

Dintre bolile societii moderne, la scar mondial, dimensiuni ngrijortoare prin morbiditatea i mortalitatea crescut au bolile cardio-metabolice (boli coronariene, diabet tip II, sindrom metabolic, etc). Conform datelor OMS din 2010, anual, pe glob, se nregistreaz peste 35 milioane de decese prin boli cardio-metabolice. Bolile cardio-metabolice ocup de departe primul loc n lume n structura cauzelor de deces. Conform acelorai surse, se prevede pentru deceniul urmtor creterea global a bolilor cardio-metabolice cu 17%.

n Romnia, n 2010, s-au nregistrat 156.359 decese prin boli cardio-vasculare, ceea ce corespunde unei mortaliti de 729,6 la o sut de mii de locuitori. Acest indicator demografic situeaz Romnia pe locul 5 n Europa (dup Belarus, Republica Moldova, Rusia, Ucraina). Mortalitatea prin boli cardio-vasculare n Romnia este de 3 ori mai mare comparativ cu Frana, Austria sau Olanda. Este

- 10 -

ngrijortor trendul ascendent al mortalitii prin boli cardio-vasculare n ara noastr. Comparativ cu anul 1970, an n care mortalitatea prin boli cardio-vasculare n Romnia era de 458,1 la o sut de mii de locuitori, n anul 2010 acest indicator demografic a crescut cu aproape 60% (2).

Exist dou categorii de factori de risc pentru bolile cardio-vasculare:1) Factori de risc care pot fi influenai: hipercolesterolemia, HTA, obezitatea, fumatul i

sedentarismul. 2) Factori de risc care nu pot fi influenai: predispoziia genetic, vrsta naintat, sexul masculin.Dei ateroscleroza debuteaz clinic dup vrsta de 40 de ani, manifestndu-se prin boli coronariene

sau accident vascular cerebral, leziunile vasculare apar din perioada copilriei sub forma unor striaiuni lipidice plate la nivelul intimei arterelor. Aceste striaiuni lipidice sunt formate din celule spumoase cu coninut lipidic. n timp aceste leziuni se transform n striaiuni lipidice elevate care au n structur celule spumoase i agregate lipidice extracelulare. Aceste leziuni stau la originea plcilor fibroase care, dup a patra decad de via, se pot rupe i pot iniia procesele de tromboz arterial. Factorii de risc menionai accelereaz acest proces de dezvoltare a plcilor fibroase.

Exist o serie de dovezi care demonstreaz debutul leziunilor de ateroscleroz din perioada copilriei. La copiii decedai prin cauze externe (accidente rutiere, intoxicaii acute) s-au evideniat la nivelul intimei arterelor striaiuni lipidice plate la 50% i striaiuni lipidice elevate la 8% ( 3, 4, 5). Procentul suprafeei intimei cu leziuni de tip striaiuni lipidice elevate crete cu vrsta i se coreleaz semnificativ cu unii factori de risc pentru ateroscleroz: creterea colesterolului total, scderea HDL-colesterolului, HTA, obezitatea (5).

Debutul precoce al aterosclerozei este dovedit i prin studierea grosimii intimei carotidei prin metod ecografic. Un astfel de studiu a evideniat o corelaie direct ntre grosimea intimei carotidei pe de o parte i extinderea leziunilor ateromatoase coronariene precum i riscul pentru evenimente coronariene. La un lot de copii n vrst de 3-4 ani s-a urmrit pn la vrsta adult (20-38 ani) grosimea intimei carotidei (prin metoda ecografic) i o serie de factori de risc pentru ateroscleroz ( indicele de mas corporal, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, TA). Studiul a relevat c ngrosarea intimei carotidei la adultul tnr se coreleaz semnificativ cu valorile nregistrate n perioada copilriei pentru: LDL-colesterol i indicele de mas corporal (6).

Nutrigenetica: efectele nutriiei din perioada postnatal precoce asupra programrii metabolice

Evenimentele din perioada precoce a dezvoltrii pot avea consecine la distan, chiar pn la vrsta de adult. Aceste evenimente amprent (imprinting events) se produc n viaa intrauterin sau n primele luni dup natere i influeneaz programarea metabolic. Dintre aceste evenimente-amprent, alimentaia din perioada postnatal precoce joac un rol decisiv asupra dezvoltrii organismului pe termen scurt sau lung.

Pe model animal i prin studii clinice s-a dovedit impactul nutriiei inadecvate din perioadele gestaiei i din perioada postnatal precoce asupra fenotipului de adult i asupra strii de sntate.

obolanii provenii din mame subnutrite dezvolt n perioada de adult obezitate, rezisten la insulin i leptin, hiperfagie, comportament sedentar (7). Administrarea n perioada postnatal precoce la obolani a unei diete cu aportul energetic crescut sau excesul de hidrai de carbon n condiii de aport caloric normal a condus la modificarea genelor pancreatice i hipotalamice, cu predispoziie pentru obezitate (8).

Studii efectuate pe cohorte de aduli nscui n Olanda n perioada de foamete din timpul celui de al II-lea Rzboi Mondial au dovedit impactul pe termen lung al unor carene nutriionale n perioada de gestaie: risc dublu pentru boli cardio-vasculare n decada 4-5 de via, risc crescut pentru perturbri metabolice i cancer de sn (9).

Aportul energetic la gravid n ultima perioad de gestaie se coreleaz cu grosimea mediei intimei carotidei copilului la vrsta de 9 ani (10). Grosimea mediei intimei carotidei este un marker

- 11 -

precoce pentru bolile cardio-vasculare.Gravidele cu obezitate gestaional precum i cele cu diabet zaharat gestaional vor da natere

la copii cu risc pentru supragreutate, obezitate i sindrom metabolic (11). Diabetul zaharat gestaional determin la ft hiperinsulinemie. Creterea nivelului glicemic i insulinic se asociaz cu creterea tesutului adipos la nou nscut i cu risc pentru boli cardio-vasculare la vrsta de adult (12).

Programarea metabolic, la nivel molecular, este produs prin modificri epigenetice la nivelul ADN. Modificrile epigenetice sunt consecina interveniei factorilor de mediu care, prin metilarea ADN-ului, modificri ale procesului de posttranscripie a histonelor sau prin modificarea microADN noncodat, perturb activitatea i expresia genelor. Modificrile epigenetice sunt implicate n procesul de difereniere a celulelor i esuturilor n timpul dezvoltrii. Aceste modificri ale expresiei i funciei unor gene prin mecanism epigenetic se produc fr modificarea codului genetic, avnd loc la nivel postADN. Modificrile epigenetice pot fi transmise la mai multe generaii.

Impactul factorilor de nutriie asupra reglrii i expresiei genelor, prin mecanism epigenetic, contureaz o nou ramur a geneticii numit nutrigenomica.

Modificrile epigenetice survin preponderent prenatal sau postnatal precoce, perioad n care exist o fereastr de labilitate epigenetic. Modificrile epigenetice survenite n aceast perioad pot s-i pun amprenta asupra fenotipului din viaa de adult i asupra riscului pentru boli cardio-metabolice. Factorii majori de mediu care pot influena programarea metabolic sunt reprezentai de alimentaia mamei n perioada de gestaie i de alimentaia din perioada postnatal precoce.

Caracteristicile fenotipice includ controlul metabolic, dispoziia esutului adipos, tipul de fibre musculare, numrul de cardiomiocite i nefroni, sisteme de control (apetit, rspuns la stres). Aceste caracteristici realizeaz un fenotip integrativ care optimizeaz rspunsul adultului la factorii de mediu. n anumite condiii, metabolismul nu face fa dietei moderne cu aport crescut de lipide i de alimente cu indice glicemic crescut. Perturbarea preferinelor alimentare, dispoziia esutului adipos, sedentarismul vor influena riscul individual pentru boli cardio-metabolice la vrsta de adult.

Mecanismele epigenetice pot influena orientarea fenotipului i starea de sntate. Predispoziia pentru obezitate se coreleaz fie cu defecte genetice (mutaii, polimorfism) fie cu

modificri epigenetice pentru funcia de reglare a apetitului. Pentru dezvoltarea obezitii este necesar susceptibilitatea genetic sau constituional, dar aceast susceptibilitate nu este suficient fiind indispensabil mediul obezogen (13).

Un alt factor de programare precoce este reprezentat de microflora intestinal care are efecte asupra maturrii sistemului imun i asupra absorbiei intestinale. Compoziia florei intestinale este influenat de alimentaia din primele sptmni i luni de via.

Dezvoltarea bolilor cardio-vasculare i metabolice sunt n mare msur programate prin evenimente din viaa postnatal precoce. Aceast perioad poate asigura o programare normal sau din contr, poate realiza o malprogramare printr-o nutriie necorespunztoare i prin modificarea microflorei intestinale cu consecine asupra strii de sntate din viaa de adult.

Programele de sntate pentru prevenirea bolilor cardio-vasculare i metabolice trebuie direcionate i asupra evenimentelor din primele luni i ani de via, evenimente care pot produce malprogramare metabolic.

Profilaxia precoce a bolilor cardio-metabolice ale adultului

O serie de factori de risc pentru bolile cardio-metabolice care devin manifeste clinic la vrsta de adult acioneaz din copilrie i pot fi influenai n sens favorabil printr-un stil de via sntos i prin schimbarea unor comportamente nocive ( alimentaie nesntoas, fumat, sedentarism, etc). Datele de epigenetic i nutrigenomic demonstreaz rolul decisiv pentru sanogenez al unei alimentaii sntoase n primele luni i ani de via i al unui stil de via proactiv.

Interesul medicilor de a educa prinii n sensul promovrii unui stil de via sntos copilului se justific deoarece:

- 12 -

1) Bolile societii moderne debuteaz din copilrie, unele evidente clinic din aceast perioad (obezitatea, HTA), altele inaparente clinic (ateroscleroza, diabet zaharat tip II).

2) Deprinderile alimentare, activitatea fizic, fumatul se formeaz din perioada copilriei.3) Profilaxia bolilor societii moderne trebuie iniiat din copilrie.4) Familia si coala au un rol decisiv pentru formarea nc din perioada copilriei a unor

deprinderi compatibile cu un stil de via sntos.Literatura menioneaz numeroase exemple despre eficacitatea unor programe de sntate pentru

profilaxia bolilor cardio-metabolice. n Finlanda, pe parcursul a 5 decenii, s-a aplicat un program de sntate viznd reducerea mortalitii prin boli cardio-vasculare. Acest program s-a impus deoarece n perioada anilor 70 Finlanda avea cea mai mare mortalitate prin boli cardio-vasculare, comparativ cu alte ri cu un nivel asemnator de dezvoltare. ntr-o prim etap au fost identificai, la scar naional, factorii de risc pentru ateroscleroz: hipercolesterolemia (de cauz dietetic ), fumatul i HTA. Au fost efectuate o serie de intervenii la nivel populaional pentru modificarea comportamentului alimentar i pentru modificarea stilului de via. Pe perioada derulrii programului de sntate s-a urmrit comportamentul alimentar i impactul modificrii stilului de via asupra colesterolemiei i mortalitii prin boli cardio-vasculare. Pe perioada celor 5 decenii n care s-a aplicat programul de sntate s-a observat reducerea consumului de grsimi animale i creterea consumului de uleiuri vegetale, reducerea consumului de lapte integral n favoarea laptelui semidegresat, reducerea consumului de sare. n perioada menionat s-a constatat reducerea colesterolemiei cu 20-25% i scderea mortalitii prin boli cardio-vasculare cu 80-85% (14).

Bibliografie selectiv:

1. Vleanu C, Ttar S, Nanulescu M, Leucua A, Ichim G Prevalence of obesity and overweight among school children in Cluj-Napoca. Acta Endocrinologica, Romania, 2009, vol V, No 2, 213-219;

2. Anuar de statistic sanitar pe 2010, publicat n 2011 de Ministerul Sntii, Institutul Naional de Sntate Public, Centrul Naional de Statistic i Informatic;

3. Stary HC. Evolution and progression of atherosclerotic lesions in coronary arteries of children and young adults. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1989, (suppl 1):19-32;

4. Stary HC. The sequence of cell and matrix changes in atherosclerotic lesions of coronary arteries in the first forty years of life. Eur Heart J. 1990, 11(suppl E):3-19;

5. McGill Jr HC, McMahan CA, Zieske AW, Tracy RC, Gray T. et al. Associations of Coronary Heart Disease Risk Factors With the Intermediate Lesion of Atherosclerosis in Youth Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000, 20:1998-2004;

6. Shengxu Li et al Childhood Cardiovascular Risk Factors and Carotid Vascular Changes in Adulthood The Bogalusa Heart Study JAMA. 2003, 290(17):2271-2276;

7. Reik W: Stabilitz and flexebility of epigenetic gene regulation in mammaliandevelopement. Nature 2007, 447: 425-432;

8. Patel MS, Srinivasan M: Metabolic programming in the immediate postnatal life. Ann Nutr Metab 2011; 58 (suppl 2): 18-28;

9. Painter RC, de Rooij SR, Bossuyt PM: Early onset coronary disease after prenatal exposure to the Dutch famine. Am J Clin Nutr 2006, 84: 327;

10. Gale CR, Jiang B, Robinson SM, et al. Maternal diet during pregnacy and carotid intima-media thickness in children. Atheroscler Thromb Vasc Biol 2006, 26, 1877-1882;

11. Hossian P, Kawar B, El Nahas M: Obesity and diabetes in developing word a growing challenge. N Engl J Med 2007,356: 213-215;

12. Tam WH, Ma RC, Zang X et al: Glucose intolerance and cardiometabolic risk in adolescents exposed to maternal gestational diabets: 15 years follow-up study. Diabets care 2010, 33: 1382-1384;

13. Ruemmele FR: Early Programming effects of nutrition life-long consequences ? Editorial. Annales Nestle 2011; 69: 5-6;

14. Pietinen P, Lahti-Koski M, Vartiainen E, Puska P.Nutrition and cardiovascular disease in Finland since the early 1970s: a success story. J Nutr Health Aging. 2001, 5(3):150-4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11458284##

- 13 -

III.Metabolismul energetic

Definiie i conceptul de balan energetic

Metabolismul energetic elibereaz energia chimic potenial din moleculele dezasimilate ale macronutrienilor (carbohidrai, grsimi i proteine) n urma transformrilor realizate pe baza metabolismului oxidativ al acestora. Odat eliberat, aceasta energia chimic potenial se transform n alte forme de energie pe care organismul le utilizeaz n procesele i funciunile sale specifice care susin viaa i activitatea fizic (energie mecanic, caloric, electric, osmotic,etc.) sau se depoziteaz.

Unitatea de msur a energiei este kilocaloria (kcal) n sistemul tehnic i kilojoul-ul (kJ) n sistemul internaional de uniti. ntre cele dou uniti exist relaia: 1kcal=4,19 kJ. n nutriie aceste uniti msoar att sursa primar de energie adus prin alimente ct i cheltuielile energetice ale organismului. Energia nu este propriu-zis un nutrient, dar exprimarea aportului de nutrieni n echivalent energetic ajut la formularea i compararea termenilor balanei energetice a organismului.

La nivelul individului, balana energetic se exprim prin relaia(2) :Aportul energetic = cheltuielile energetice + excreia de energie + energia stocat aportulenergeticserealizeazprinalimentaie; cheltuielileenergeticereprezintenergiachletuitdeorganismpentrucretere,meninereafunciilorvitaleidesfurareaactivitiifizice;

excreiadeenergieseproduceprinuriniprinmateriilefecale;pierdereadeenergieprinexcreieestenesemnificativlacopilulsntos;

energiastocatreprezintaceaparteaaportuluienergeticnexcesfadecheltuielileiexcreiadeenergie,pecareorganismulodepoziteazsubformdeesutadipos.

Balana energetic este echilibrat atunci cnd aportul energetic prin alimentaie este egal cu cheltuielile energetice + excreia de energie. n aceste condiii nu rmne nimic de depozitat, iar greutatea corpului rmne constant.

Dei cheltuielile energetice sunt variabile la copilul n vrst de 1-5 ani (1000-1500 kcal/zi)(1), majoritatea indivizilor sntoi sunt capabili s i menin pe termen mediu i lung echilibrul ntre aportul energetic i cheltuiala energetic datorit controlului homeostatic, astfel c rezervele de energie ale organismului rmn constante. Echilibrul energetic se poate realiza n condiii de aport energetic i cheltuieli energetice foarte variabile (de exemplu, un copil activ ca i un copil mai puin activ pot avea o balan energetic echilibrat cu condiia s dispun de un aport energetic adecvat).

Analiza balanei energetice se face ntodeauna pe termen mediu sau lung, deoarece pe termen scurt (de la o zi la alta ) pot aprea dezechilibre importante ntre aportul energetic i cheltuielile energetice, pe care ns organismul este capabil s le controleze prin intervenia rezervelor (depozitului) de energie.

Balana energetic este pozitiv cnd aportul energetic depete cheltuielile energetice ale copilului i are ca rezultat stocarea de energie.

O balan energetic negativ poate aprea atunci cnd scade aportul energetic sau cresc cheltuielile energetice i/sau excreia energetic a copilului, aa cum se ntmpl n strile de boal, sindroame de malabsorbie etc.

- 14 -

Componentele balanei energetice

Aportul energeticAportul energetic este definit prin coninutul n calorii al macronutrienilor din alimentaie.

Potenialul energetic care poate fi obinut prin metabolizarea oxidativ a macronutrienilor are urmtoarele valori:

1 g de carbohidrai produce 4,2 kcal 1 g de grsimi produce 9 kcal 1 g de proteine produce 4,2 kcalCompoziia n macronutrieni a alimentelor consumate zilnic este n mod uzual exprimat n

procente din aportul energetic total al zilei. Aportul energetic zilnic se recomand s se realizeze prin principalii macronutrieni n urmtoarele proporii (1,2):

45-65 % din metabolizarea carbohidrailor; 25-40% din metabolizarea grsimilor; 10-30% din metabolizarea proteinelor.Carbohidraii sunt principala surs de energie din alimentaie att la copil ct i la adult. Un aport

energetic adecvat asigur o utilizare eficient a proteinelor din alimentaie. Pentru o cretere optim i utilizarea cu eficien maxim a proteinelor este necesar un raport ntre caloriile i proteinele din diet de 32-35 kcal pentru 1 g de proteine. Reglarea aportului de alimente, respectiv a aportului energetic este rezultatul interaciunii a trei factori: pofta de mncare, foamea i saietatea.

Aportul energetic inadecvat la copil poate fi consecina unui aport alimentar inadecvat fie de cauz exogen (carene de ngrijire), fie de cauz endogen (tulburri neurologice sau comportamentale, afeciuni gastrointestinale).

Energia stocatEnergia stocat reprezint energia consumat sub form de alimente, care, dac nu este cheltuit

n scurt timp, este depozitat n organismul copilului sub form de grsimi (esut adipos) sau sub form de glicogen (principala surs de energie pe termen scurt).

Cheltuielile energetice (sau necesarul energetic)Cheltuielile energetice ale copilului sunt ndreptate n urmtoarele direcii, prezentate n ordinea

prioritii de alocare: procesele metabolice i celulare; meninerea temperaturii corpului; activitile mecanice (respiraie, contraciile cardiace i activitatea muchilor scheletici) creterea.Caloriile produse din aportul alimentar sunt utilizate n primul rnd pentru asigurarea necesarului

energetic al metabolismului de repaus. Acest parametru se determin n clinostatism, la minimum 12 ore fa de ultima mas i la o temperatur ambiant care nu solicit funcia de termoreglare. Necesarul energetic al metabolismului de repaus reprezint energia cheltuit pentru realizarea proceselor biologice ce asigur funciile de baz: contraciile muchiului cardiac, circulaia sngelui, schimburile gazoase de la nivelul plmnilor. Metabolismul de repaus este tot mai des utilizat n loc de metabolismul bazal, fiind mai uor de msurat n comparaie cu acesta din urm, dei se estimeaz c este cu 3-10% mai energofag.

Factorii importani care afecteaz cheltuiala energetic de repaus sunt: vrsta, dimensiunea i structura corpului, precum i unele stri de boal (infecii, febr, traumatisme). Metabolismul de repaus rmne relativ constant n timp la acelai copil, dar variaz mult de la un copil la altul ca urmare a diferenelor de mas muscular sau de volum al organelor. Metabolismul de repaus reprezint generic circa 2/3 din cheltuiala energetic a organismului estimat la 1300 1400 kcal/zi la copilul n vrst de 5 ani (4). Studii efectuate la copii de 5 ani arat totui o variabilitate ridicat a raportului dintre cheltuiala energetic total i metabolismul de repaus, raport care se ncadreaz ntre 1,11 i 1,77 (4).

- 15 -

Rata metabolismului de repaus este estimat la 80 kcal/kg de mas corporal fr grsime (muchi i organe interne) la copilul sub vrsta de doi ani i jumtate i la 36 kcal/kg la copilul ntre 4 si 7 ani (4). Rata metabolismului de repaus este influenat de masa de grsime corporal, precum i de sex (exist o diferen de 50 kcal/zi ntre bieii i fetele de aceeai vrst). Se constat de asemenea c persoanele mai active au o rat a metabolismului de repaus mai mare dect a celor inactive, probabil datorit persistenei efectului termic al micrii fizice.

Energiaconsumatprinactivitifizice sau termogeneza de activitate include att termogeneza datorat activitii fizice spontane ct i pe cea datorat activitii fizice programate. Aceast cheltuial energetic este expresia creterii ratei metabolismului i este datorat folosirii ei de ctre muchii scheletici pentru orice tip de micare fizic. Energia consumat prin activitate fizic este cea mai variabil dintre componentele cheltuielilor energetice avnd un potenial ridicat de influenare a balanei energetice. Rata metabolismului activitii fizice este determinat de durata i intensitatea acesteia. Costul metabolic al activitii fizice se exprim n echivaleni metabolici (multipli ai ratei metabolismului de repaus). Cuantificarea nivelului activitii fizice rezult din raportul dintre cheltuiala energetic total i cheltuiala energetic de repaus. In tabelul 1/III sunt reprezentate estimrile pentru cheltuielile energetice pentru diferite activiti.

Tabel 1/III: Estimarea necesarului energetic la copil (2)

Vrsta Estimarea necesarului energetic

1 3 ani (89 x Greutatea [kg] 100) + 20 kcal

Biei 3-5 ani 88,5 61,9 x Vrsta [ani] + AF x (26,7 x Greutatea [kg] + 903 x nlimea [m]) + 20 kcal

Fete 3-5 ani 135,3 30,8 x Vrsta [ani] + AF x (10 x Greutatea [kg] + 934 x nlimea [m]) + 20 kcal

AF = coeficient de activitate fizic, n funcie de vrst, sex i intensitatea activitii fizice:

Baiei 3-5 ani:activitate sedentar AF=1puin activ AF=1,13activ: AF=1,26foarte activ: AF=1,42

Fete 3-5 ani: activitate sedentar: AF=1 puin activ: AF=1,16activ: AF=1,31foarte activ AF=1,56

Energianecesarcreterii variaz n funcie de vrsta copilului. Dac n prima lun de via cheltuiala energetic pentru cretere reprezint 35% din totalul energiei cheltuite zilnic, ea se stabilizeaz la circa 3% la vrsta de 1 an, pentru c la pubertate s ajung la 4% (2). Cheltuiala energetic pentru cretere este de aproximativ 5 kcal/g de esut nou n primul an i ajunge la pubertate la 8,7-12 kcal/g de esut nou (2). Rata de cretere a copilului exprim cel mai bine modul n care aportul energetic alimentar asigur necesarul energetic al vrstei. Pentru calculul necesarului energetic la copii se utilizeaz formule, tabele i nomograme n funcie de vrst, sex, suprafaa corporal, greutatea i talia copiilor (2).

Energianecesarmenineriitemperaturiicorpului reprezint doar o mic parte din cheltuielile energetice dac temperatura mediului ambiant se menine n intervalul 20-30oC . n afara acestor limite de temperatur cheltuiala energetic a copilului pentru meninerea temperaturii corporale poate ajunge la 5-10 % din totalul cheltuielilor energetice.

- 16 -

n plus fa de energia necesar metabolismului de repaus, exist o cheltuial energetic suplimentar ca reacie la ingestia de alimente.

Efectultermicalalimentaiei sau aciunea dinamic specific reprezint 5-10% din coninutul energetic al alimentelor ingerate i se atribuie n principal costului metabolic indus de procesarea hranei (digestie, absorbie, transport, stocare) (3).

Efectul termic al alimentaiei este mai ridicat pentru proteine i carbohidrai, i mai redus pentru lipide deoarece stocarea energetic este foarte eficient n cazul acestora din urm. n vederea stocrii carbohidrailor i proteinelor este nevoie de mai mult energie pentru conversia acestora n forme care se pot stoca (excesul de glucoz se convertete n glicogen, iar excesul de aminoacizi n grsimi).

Anomalii ale balanei energetice

Unele aspecte de patologie pediatric pot fi clarificate prin analizarea balanei energetice i evaluarea termenilor ecuaiei care o definesc.

Balana energetic este pozitiv atunci cnd energia furnizat prin alimente i buturi depete cheltuielile energetice ale organismului. Excesul de energie se depune, organismul fiind dotat genetic cu mijloace de a depozita energie att la nivel celular (sub form de adenozin trifosfat), ct i la nivel de esuturi i organe sub form de esut adipos. Obezitatea este cea mai comun manifestare a unei balane energetice n mod cronic pozitive i constituie n prezent, n rile dezvoltate, cea mai important i mai frecvent tulburare de nutriie.

Balana energetic poate deveni negativ prin creterea excreiei de energie ca urmare a pierderilor de lipide i, n anumite situaii, de carbohidrai i azot. Dac la copilul sntos excreia de energie este neglijabil, ea devine semnificativ clinic atunci cnd este secundar unor boli intestinale, pancreatice sau hepatobiliare, care produc maldigestia i/sau malabsorbia macronutrienilor.

O balan energetic negativ poate fi, de asemenea, consecina unui aport alimentar inadecvat din vina direct a celor care ngrijesc copilul, din cauza condiiilor social economice precare sau din cauze intrinseci (afeciuni gastrointestinale, boli neurologice, tulburri de comportament). Un deficit energetic pe termen lung se asociaz de regul cu deficit de proteine i de ali nutrieni, conducnd la malnutriie protein-energetica (marasm).

Gestionarea rezervelor de energie constituie obiectivul terapiei nutriionale care vizeaz prevenirea sau tratarea unor tulburri de nutriie (obezitate, malnutriie). Acest deziderat se realizeaz printr-o alimentaie care s furnizeze att elementele biologice ct i energia necesare creterii armonioase n greutate (care presupune formarea de mas muscular i nu depuneri de grsime).

Bibliografie selectiv:

1. Duggan Ch, Watkins J, Walker A. Nutrition n Pediatrics. Basic Science-Clinical Applications, 4th edition. BC Decker Inc, Hamilton, 2008, 44-45;

2. American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook 6th edition 2009, 319-323;3. Webster-Gandy J, Madden A, Holdsworth M. Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics, 2nd edition. Oxford

University Press 2012, 80-81, 85-86;4. Gibney MJ, Lanham-New et al. Introduction to Human Nutrition, 2nd edition. Wiley-Blackwell Publishing, 2009, 31-

45.

- 17 -

IV. Creterea i dezvoltarea

Creterea vizeaz mai ales aspectele fizice, msurabile, iar dezvoltarea mai ales pe cele de complexitate funcional, de maturaie. Cum adeseori cele dou laturi nu pot fi disociate, se prefer termenul de cretere i dezvoltare spre a se da un neles unitar tuturor proceselor implicate.

Creterea i dezvoltarea este un proces global, unitar, dinamic i continuu, extrem de complex, care ncepe n momentul concepiei, continu intrauterin, apoi extrauterin, de-a lungul ntregii copilrii i adolescene, implicnd pe lng modificri cantitative (msurabile) i complicate modificri ale formei, dimensiunilor, compoziiei i distribuiei esuturilor (difereniere), ale complexitii funcionale biologice.

Aceast complexitate a creterii i dezvoltrii este elementul fundamental care deosebete copilul de adult. Dac adultul reprezint un grup relativ omogen, copilul (despre care se spune, cu temei, c nu este un adult n miniatur) reprezint un grup biologic complex, n rapid transformare, cu distincte (i remarcabile!) particulariti de ordin fiziologic, patologic, imunologic .a.

Creterea i dezvoltarea evolueaz ntr-o secven ordonat, aproximativ aceeai pentru indivizii speciei, dar cu o mare variabilitate (care confer individualitatea acestui proces). Acesta este temeiul concluziei conform cruia fiecare copil are privilegiul (i dreptul!) de a se dezvolta n limitele i capacitile sale, responsabilitatea prinilor, a medicilor, educatorilor i a lucrtorilor din serviciile sociale i de sntate public fiind aceea de a asigura fiecrui copil cele mai bune condiii spre a-i fructifica pe deplin (n mod optim) ansele.

Starea de deplin sntate a copilului rezult din suma: organism sntos, minte cercettoare i personalitate stabil.

Schematic, creterea i dezvoltarea include trei componente: componenta fizic (dimensiuni, funcii); cea intelectual (capacitatea de comunicare i de manipulare a noiunilor abstracte i simbolice,

comportamentul motor, cognitiv i verbal); componenta emoional (capacitatea de a stabili relaii afective cu cei din jur, capacitatea de

dragoste i afeciune, de rezolvare a anxietii generate de frustrri i capacitatea de a-i controla impulsurile agresive), aceast component reprezentnd comportamentul social-afectiv.

Studiile comparative relev aspecte foarte interesante: forme de via mai puin evoluate, precum unele specii de insecte, ies din ou n deplin stare

de maturitate, apte de a efectua toate funciile adultului, inclusiv reproducerea (chiar i unele forme superioare de via ating rapid un considerabil grad de maturitate);

omul, n schimb, se deosebete de toate aceste vieuitoare printr-o lunga perioad a copilriei (se afirm c aproape o treime din viaa omului se desfoar ca pregtire pentru celelalte dou treimi ca i cum natura, contient de atributele cerebrale unice omului, i-ar conferi o lung perioad de pregtire).

Mecanismele creterii cantitative se bazeaz pe hiperplazie (proliferare celular prin mitoz, pentru celulele somatice i meioze pentru celulele sexuale) i pe hipertrofie (creterea volumului celulelor), iar creterea calitativ (diferenierea) se bazeaz pe extrem de complexe procese de difereniere celular (specializare pentru o anumit funcie).

Aceste mecanisme au o condiionare genetic, ADN-ul fiind deintorul i transmitorul informaiei genetice ctre ARN-ul mesager la nivelul nucleului celulelor.

Creterea i dezvoltarea, ca proces global, este un proces continuu, dar al crui ritm (velocitate) cunoate trei perioade de accelerare (sigmoide): intrauterin; imediat dup natere i o faz final de accelerare la pubertate.

ntre aceste perioade de cretere accelerat exist perioade n care creterea se produce ntr-un ritm mai lent. Dup pubertate creterea ncetinete progresiv pan la oprirea complet.

Pe parcursul acestui continuu proces de cretere i dezvoltare fiecare organ i sistem i urmeaz concomitent propriul ritm, propria cronologie. Din acest punct de vedere se disting patru tipuri (modele):

- 18 -

model I: unele organe i sisteme urmeaz tipul creterii staturale (cel descris mai sus): sistemul osteoarticular i muscular, cordul, ficatul, rinichii si altele;

modelul II: creierul are propria sa curb de cretere i dezvoltare: foarte rapid n primii doi ani de via (cnd dobndete aproape dimensiunile adulte, nu ns i maturitatea respectiv);

modelul III: esutul limfatic atinge apogeul ritmului de cretere n perioada prepubertar, diminund apoi progresiv;

modelul IV- aparatul reproductor care atinge apogeul ritmului de cretere la debutul pubertii.

Creterea prenatal, vital ca importan, este cea mai puin cunoscut. n perioada embrionar, n care survine organogeneza, la 8 sptmni embrionul msoar circa 2,5 cm n lungime i cntrete un gram, iar la 12 sptmni 7,5 cm, respectiv 14 grame (deci ntr-un interval de patru sptmni i sporete greutatea de 14 ori i lungimea de trei ori).

n perioada fetal continu ritmul formidabil al creterii n lungime i greutate. De exemplu, n cea de a doua lun fetal creterea n lungime este de cca. 1 mm/zi, apoi chiar 1,5 mm zilnic, rat care, dac s-ar menine dup natere, ar duce la o lungime (la vrsta de 16 ani) de peste 6,3 m. Creterea n lungime este mai rapid dect cea ponderal, ftul atinge la vrsta de opt luni circa 80% din lungimea pe care o va avea la natere, dar numai 50% din greutatea sa de la natere.

Creterea ponderal n utero este exploziv. Astfel, dac de la natere pn la maturitate greutatea crete de circa 20-25 de ori, din momentul fertilizrii ovulului pn la natere, creterea este de peste patru miliarde de ori! n ciuda acestui caracter exploziv, creterea n greutate a copilului este mult mai lent dect a altor specii. Astfel, oarecele are o greutate la natere ce reprezint circa 30% din greutatea mamei sale (i a dobndit-o n numai trei sptmni de gestaie), pe cnd greutatea la natere a copilului reprezint doar 4-5% din greutatea mamei sale i, pentru aceasta, i-au fost necesare 40 de sptmni de gestaie!

Datele acumulate cu privire la comportamentul fetal i la cel postnatal subliniaz rolul crucial al relaiilor dintre nou nscut i mama sa nc din primele momente dup natere. Perturbarea acestor relaii poate avea consecine nefaste pe termen lung (tulburri emoionale, de limbaj, de nvare etc.), fapt care impune abandonarea practicii nocive a separrii nou nscutului de mama sa n materniti i pledeaz pentru promovarea susinut a rooming-in-ului.

Perioadele copilriei

I. Perioada prenatal ( intrauterin), durnd 40 de sptmni (28010 zile), este mprit n trei perioade:

ou (zigot): 0-14 zile, embrion (2-12 sptmni) ft (de la 12 sptmni pn la natere).II. Perioada postnatal (viaa extrauterin): prima copilrie (de la natere pn la 2-3 ani, la definitivarea dentiiei primare) submprit

n: nou nscut (0-28 zile); sugar (pn la 1 an); copil mic (anteprecolar: 1-3 ani).

a doua copilrie (perioada precolar) durnd pn la intrarea la coal a treia copilrie cu:

perioada de colar, care include pubertatea (la fete 9-14 ani, la biei 11-16 ani) i adolescena (a crei limit superioar este foarte diferit estimat: la fete chiar pn la 18-21 de ani, la biei 21-24 de ani). La sfritul adolescenei creterea i dezvoltarea este incheiat, individul fiind considerat adult.

- 19 -

Factorii care influeneaz creterea i dezvoltarea

ntregul proces al creterii i dezvoltrii este influenat permanent de factori genetici (ereditari) i de factori de mediu (endogeni sau exogeni), care ncep a aciona concomitent cu momentul fertilizrii.

Factorii mediului prenatal sunt: nutriia mamei, factori mecanici locali, factori chimici, endocrini, actinici, infecioi, imunologici i ali factori.

Factorii mediului postnatal sunt: factori rasiali i ecologici, nutriia, factori socio-economici, exerciiul (stimularea), factori hormonali i diveri factori patologici.

La acetia se adaug ceea ce se numete tendina secular de accelerare a creterii i dezvoltrii (sporirea taliei i a greutii medii la fiecare generaie nou).

Creterea statural

La natere, lungimea medie normal este de 50 cm (47-55 cm). n primul an de via sporul statural normal este de 20-25 (uneori chiar 30) de cm, deci un spor statural, la vrsta de un an de cca. 50% fa de lungimea de la natere. n cel de al doilea an copilul mai crete cu 10-13 cm, nregistrnd o lungime de 80-93 cm la vrsta de doi ani.

Dup vrsta de doi ani creterea n lungime se stabilizeaz la circa 5-8 cm anual, pn la saltul pubertar, care se produce cu aproximativ 1-2 ani naintea pubertii, cnd ritmul acestei creteri sporete considerabil.

Ca atare, lungimea de la natere se dubleaz pe la 4-5 ani, i se tripleaz pe la 12-14 ani.Creterea mai accentuat a lungimii membrelor fa de cea a trunchiului aduce nsemnate

modificri ale proporiilor corpului.Lungimea eznd (vertex-fese) reprezint din lungimea total: 70% la natere; 60% la un an; 50% la 15 ani; 49-54% la vrsta adult.Capul n raport cu lungimea reprezint: la nou nscut; la vrsta de 2 ani; la 8 ani.Jumtatea lungimii corpului se situeaz: deasupra ombilicului la sugar; la nivelul ombilicului la 2 ani; sub ombilic la 6 ani; imediat sub simfiza pubian la adult.

Creterea ponderal

Greutatea (G.) reflect creterea tuturor dimensiunilor, de aceea este considerat cel mai valoros indicator al nutriiei i al creterii n general, motiv pentru care se impune cntrirea periodic, de rutin, n special la vrsta de sugar.

G. medie normal la naterea la termen este de 3000 3500 g (valori normale extreme 2800-3800 g).Dup natere survine scderea fiziologic n greutate care se cifreaz la circa 5-10% din greutatea

de la natere i care este recuperat n urmtoarele 7-10 zile. Urmeaz apoi o perioad de cretere continu: circa 750g lunar (n medie) n primele patru luni dup natere; circa 500g lunar n urmtoarele patru luni; circa 250g lunar n lunile IX-XII, astfel nct la un an sugarul va cntri n medie 9000-9500g.n cel de al doilea an de via sporul ponderal este de aproximativ 2,5-3 kg.

- 20 -

Greutatea de la natere: se dubleaz pe la 4-5 luni; se tripleaz pe la un an; se quadrupleaz pe la 2 ani; se multiplic:

cu 5 pe la 3 ani; cu 6 pe la 5 ani; cu 7 pe la 7 ani i cu 10 pe la vrsta de 10 ani.

Dup vrsta de doi ani sporul mediu anual este de circa 2-2,5 Kg, ritm care se menine pn la explozia prepubertar.

Musculatura reprezint la sugar circa 23-25% din greutatea corporal, iar la adult 38-40%.

Perimetrul cranian (PC)

Msurarea de rutin a circumferinei craniene urmrete indirect creterea encefalului. La natere PC msoar 35 (34-37) cm. Creterea PC, paralel cu cea a creierului, este foarte rapid n primul an de via. La un an P.C. msoar 45-47 cm, deci o cretere de 10-12 cm n acest prim an. Dup vrsta de un an, o cretere a PC cu nc 10-12 cm se produce n decurs de 17-18 ani. La vrsta de 18 ani PC este cel de la natere plus 20-22 cm.

Se estimeaz astfel c encefalul atinge circa 50% din dimensiunile adultului pe la vrsta de 6 luni, circa 60% pe la un an i 75-80% pe la doi ani. Aceast dublare a volumului cerebral de la natere, notat pe la 6 luni i triplarea sa pe la doi ani indic formidabila cretere a creierului n primii doi ani de via (se estimeaz c acesta atinge volumul final pe la vrsta de 5 ani).

Aceti parametri (greutatea, nlimea, perimetrul cranian) trebuie corelai cu nomogramele pentru vrst i sex din Anexe.

Alte date somatometrice

Perimetrul toracic (normal, la natere, cu 1-4 cm mai mic dect PC) crete mai rapid dect circumferina cranian, depind-o progresiv (aproximativ cu atia centimetri cu ci ani are copilul).

Perimetrul abdominal are importan doar n diagnosticul i urmrirea unor afeciuni.Suprafaa corporaleste important ndeosebi pentru calcularea dozelor de medicamente. O

formul orientativ de calcul pentru suprafaa corporal este formula Lassablier conform creia:SC (suprafaa corporal) = L

20,92, n care L este lungimea corpului.Circumferina medie a braului (se msoar la jumtatea distanei ntre partea superioar a

braului i olecran, cu membrul superior flectat la 90, calculnd media din trei msurtori);Grosimea pliului tricipital se evalueaz apucnd ntre degetul mare i index un pliu de apoximativ

1 cm i apoi se plaseaz instrumentul numit caliper; se face media din trei msurtori (exist grafice i tabele pentru a aprecia valoarea msurtorilor i a calcula percentilele).

Trei dintre indicatorii cei mai frecvent utilizai pentru sugari i copii sunt greutatea pentru nlime, nlimea pentru vrst i greutatea pentru vrst.

Indiceledemascorporal (IMC, sau BMI - Body Mass Index) este definit ca raportul ntre greutatea actual a persoanei, exprimat n kg, i ptratul nalimii, exprimat n m2 (BMI normal 18,00 - 25,00 kg/m2).

IMC pentru vrst poate fi folosit de la vrsta de 2 ani pn la adolescen. IMC este un factor predictiv semnificativ pentru instalarea obezitii.

Prin compararea rezultatelor msurtorilor unor indivizi asemntori (n termeni de vrst i sex), indicii antropometrici sunt convertii n date de referin. Exist trei moduri de a exprima aceste comparaii:

1) Scorul-Z (scorul abaterii standard): diferena dintre valoarea pentru un individ i valoarea

- 21 -

medie a populaiei de referin pentru aceeai vrst sau nlime, mprit la abaterea standard a populaiei de referin.

2) Procentul din median: raportul dintre valoarea msurat sau observat la un individ i valoarea medie a datelor de referin pentru populaia de acelai sex i vrst sau nlime.

3) Percentila: poziia unui individ pe o distribuie de referin dat, stabilit n funcie de ce procent din grupul de referin, persoana n cauz l egaleaz sau depete.

PubertateaEste perioada apariiei i dezvoltrii caracterelor sexuale secundare i apariia aptitudinii de

procreare (prin maturizarea biologic a organelor genitale).Pubertatea ncepe pe la 11 (9-14) ani la fete i 13 (11-16) ani la biei.Spre sfritul pubertii, cnd maturarea funciei sexuale este complet, se intr n perioada

de adolescen spre sfritul creia nceteaz creterea statural i survine maturarea psihosexual. La pubertate rata creterii staturale recapt ritmul (velocitatea) de la vrsta de 2 ani, tendin care se va menine 12-18 luni. n aceast perioad bieii cresc cu circa 10,5 (7-12) cm pe an, iar fetele cu circa 9 (6-11) cm. Acest vrf de cretere este atins pe la 12 ani la fete i pe la 14 ani la biei.

n anii adolescenei creterea i dezvoltarea implic o serie de modificri fizice (prin care corpul capt configuraia adult final), sexuale (maturaia deplin a acestei funcii), concomitent cu o serie de modificri i adaptri cognitive, emoionale, sociale, psihosexuale i culturale de o mare complexitate.

n ceea ce privete dezvoltarea sistemului reproductiv, esenial este nelegerea marii variabiliti individuale a acesteia, spre a evita posibile consecine psihologice i sociale nedorite. Astfel, de exemplu, la bieii n vrst de 13-16 ani unii vor fi cu o deplin maturitate sexual, unii n mijlocul acestui proces, iar alii se vor afla nc n stadiul preadolescent, toi ncadrndu-se n limitele largi ale normalului. Deci, la adolescen, la aceeai vrst, pot fi diferene morfologice, fiziologice i adesea sociologice importante.

Creterea linear nceteaz la atingerea maturitii (aproximativ pe la 17 ani la fete i 21 de ani la biei), dar dup terminarea pubertii (aproximativ 16 ani la fete, 18 ani la biei) rata ei este foarte mic.

n concluzie, se remarc marea variabilitate a creterii i dezvoltrii: unii copii cresc mai rapid la unele vrste, alii la altele (copiii difer mult ntre ei). Secvena creterii i dezvoltrii este aceeai pentru toi copii, dar rata acesteia variaz de la un copil la altul.

n acest sens este de subliniat i dificultatea demarcrii nete a normalului de anormal. Dac valorile medii ale normalului sunt foarte bine cunoscute, limitele sale extreme sunt foarte largi. Cteva exemple:

copilul zmbete, n general, pe la vrsta de 4-6 sptmni, dar extremele normalului sunt de la 3 zile la 8 sptmni;

copilul ade, nesprijinit, pe la 6-7 luni, cu extreme ntre 4-12 luni; copilul merge, nesusinut, la 12-13 luni, cu extreme situate ntre 8-18 luni; copilul pronun cuvinte singulare, cu neles, pe la 12 luni, extremele fiind ntre 8-36 de luni.Aceast variabilitate recomand ca medicul s nu se hazardeze n evaluri prognostice peremptorii

(de exemplu, este foarte greu de apreciat dac copilul cu ntrzierea unor achiziii psiho-motorii nu este dect un copil cu un start mai lent).

n concluzie, tabloul extrem de complex al creterii i dezvoltrii confer fiecrui copil, luat n parte, un tip de cretere unic care poate fi complet diferit fa de limitele stabilite pentru normal.

Comparaia cu valorile de referin permite o apreciere global asupra creterii. Creterea normal este, practic, sinonim cu sntatea, orice ntrziere marcat sau oprire a creterii i dezvoltrii impunnd investigarea prompt a cauzelor.

Pentru ncadrarea copilului n normal, mai important dect plasarea lui n aceti parametri statistici medii (cu valoare, totui, relativ), este ca acesta s fie plin de energie, s nu acuze oboseal i s emane acea joie de vivre caracteristc vrstei. n plus, orice interpretare trebuie s ia n consideraie

- 22 -

totdeauna i factorii genetici.n ceea ce privete dezvoltarea neuro-psihomotorie, aceasta se evalueaz, la toate vrstele, prin

prisma: comportamentului motor; comportamentului cognitiv; comportamentului verbal; comportamentului social-afectiv.

Bibliografie selectiv:

1. Kliegman RK, Stanton B, Geme JS, Schor N and Behrman RE Nelson textbook of Pediatrics 19th edition, 2011. Elsevier;2. Rudolph C, Rudolph A , Lister G, Lewis First, Anne Gershon Rudolph's Pediatrics, 2011, McGraw Hill Professional; 3. McMillan JA , DeAngelis C, M. Douglas Jones Oski's Pediatrics: Principles and Practice, 4th Edition.

http://www.callisto.ro/editura/elsevier--i89http://www.callisto.ro/editura/mcgraw-hill-professional--i17http://www.amazon.com/Julia-A.-McMillan/e/B001H6U3CG/191-2959979-2432135http://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_3/191-2959979-2432135?_encoding=UTF8&field-author=Catherine DeAngelis&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerankhttp://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_4/191-2959979-2432135?_encoding=UTF8&field-author=M. Douglas Jones&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerank

- 23 -

V. Principii alimentare

A. Macronutrieni

Macronutrienii (proteine, glucide si lipide) sunt materii organice pe care omul trebuie s i le procure din mediul nconjurtor i s le consume c alimente n cantiti importante (de ordinul g/zi), n vederea asigurrii aminoacizilor pentru cretere i dezvoltare, precum i a energiei necesare proceselor fiziologice i activitii fizice.

ProteineProteinele sunt macromolecule formate din unul sau mai multe lanuri de aminoacizi cu secvene

i lungimi variabile ce formeaz lanuri de peptide. Ele fac parte din structura tuturor celulelor din organism i asigur funcionarea normal a acestora. Sunt surse principale de aminoacizi eseniali, dar i de energie, cu rol vital pentru cretere. Proteinele sunt componentele cu mare coninut de azot.

ClasificareDup lungimea lanurilor de aminoacizi, distingem trei tipuri de proteine: dipeptide (formate din

doi aminoacizi), oligopeptide (cu 3-10 aminoacizi) i polipeptide (cu mai mult de 10 aminoacizi).Exist dou categorii de aminoacizi n funcie de importana acestora pentru organism (4): aminoacizi eseniali (indispensabili) care sunt necesari n cantiti mai mari dect cele pe

care organismul le poate produce endogen. n copilrie sunt eseniali 9 aminoacizi (leucina, izoleucina,valina, treonina, metionina, fenilalanina, triptofan, lizina i histidina). Proteinele ce conin toi aceti aminoacizi sunt considerate proteine cu valoare biologic nalt, iar cele crora le lipsesc unul sau mai muli din acetia sunt proteine cu valoare biologic redus;

aminoacizi neeseniali (dispensabili), care sunt n numr de 15.Rolul proteinelor (1, 3)Aminoacizii constitueni ai proteinelor din alimentaie sunt necesari att pentru sinteza proteinelor

din organism, ct i pentru sinteza altor componente azotate cu rol funcional. De exemplu aminoacidul triptofan este utilizat n sinteza neurotansmitorului serotonin care acioneaz la nivelul creierului. Aminoacizii sunt necesari i pentru sinteza compuilor azotai, din structura ADN i ARN. Alte molecule sintetizate din aminoacizi sunt pigmentul melanin, vitamina niacin, creatina (necesar pentru contracia muscular) i histamina (care produce vasodilataie).

Proteinele sunt componente structurale i funcionale ale celulelor, enzimelor, transportorilor membranari i matricei intracelulare. Colagenul este o protein structural a muchilor, pielii, prului, tendoanelor i ligamentelor i formeaz reeaua proteic a oaselor i dinilor (3).

Actina i miozina sunt molecule proteice care intervin n contracia muchilor scheletici, precum i a muchilor inimii, tractului digestiv, vaselor de snge i glandelor.

Enzimele sunt molecule proteice care intervin n reaciile metabolice, fr a se consuma sau a se distruge.

La nivel celular, proteinele de transport prezente n membrane ajut la transferul prin membrana celular a unor substane ca glucoza i aminoacizii ctre interiorul sau exteriorul celulei. Unele structuri proteice acioneaz i cu funcie de transportori n fluxul sanguin pentru numeroase molecule i nutrieni (ex: lipoproteinele, hemoglobin) (3).

Proteinele joac rol important n protecia organismului fa de factorii agresivi din mediul exterior. Pielea, care este compus n principal din proteine este prima barier mpotriva infeciilor i agresiunilor venite din mediul nconjurtor. Fibrina i trombina din snge sunt substane proteice care intervin n coagulare. Anticorpii sunt molecule proteice care intervin n aprarea organismului mpotriva agenilor infecioi care au reuit s ptrund n interiorul acestuia.

Unii hormoni sunt compui din aminoacizi (hormoni proteici sau peptidici). De exemplu insulina i glucagonul sunt hormoni proteici care ptrund n celule prin intermediul receptorilor proteici de pe suprafaa membranelor celulare.

- 24 -

Reglarea balanei fluidelor din organism se face att prin pompele de proteine din membranele celulare ct i prin moleculele proteice mari din snge (albumina).

Proteinele din snge ct i cele din celule acioneaz ca tampon pentru prevenirea modificrilor de pH sanguin, putnd reine sau elibera ioni de hidrogen (2).

Proteinele pot contribui la asigurarea necesarului energetic al organismului.Surse dietetice de proteineProporia n alimentaie a proteinelor de origine animal i vegetal difer n funcie de aria

geografic, factorii socio-economici i culturali. Exist diferene n privina capacitii diferitelor proteine alimentare de a asigura aportul de aminoacizi necesari (eseniali) procesului de cretere i dezvoltare.

Alimentele de origine animal cum ar fi carne, ou, pete, lapte i produse lactate sunt surse dietetice de proteine cu valoare biologic i digestibilitate nalt care nu trebuie s lipseasc din alimentaia copilului mic.

Alimentele de origine vegetal din cereale i legume sunt i ele surse importante de proteine, dar au o valoare biologic i o digestibilitate mai sczut. Nucile, seminele i legume ca mazrea, fasolea, soia sau lintea au un coninut proteic ridicat. Proteinele vegetale de multe ori nu asigur un aport adecvat de aminoacizi cum ar fi lizina (cereale) sau aminoacizi sulfurai (legume).

Consecinele aportului inadecvatDeficitul de proteine poate aprea atunci cnd aportul alimentar de proteine (recomandat

1,2 g/kg corp/zi) sau aportul energetic global (1000-1500 kcal/zi) sau ambele sunt deficitare (5). n condiiile unui aport energetic insuficient organismul va utiliza proteinele din diet pentru completarea necesarului energetic care nu este asigurat din carbohidrai i lipide (2) .

n rile dezvoltate malnutriia protein-energetic prin aport deficitar este rar ntlnit, fiind menionat doar la grupe de populaie cu risc.

Forme uoare de malnutriie protein-energetic pot aprea ca urmare a excreiei crescute de proteine (la copii cu boli renale), prin creterea catabolismului (stri septice, arsuri, traumatisme) sau datorit malabsorbiei. Dietele vegetariene reprezint un factor de risc pentru apariia deficitului proteic la copil, datorit nevoilor proteice crescute la acest vrst (3).

Malnutriia proteic (kwashiorkor) - forma cea mai grav a deficitului proteic, mai rar ntlnit, apare ca urmare a unei alimentaii care furnizeaz pe termen lung un aport proteic sczut, dar i cu proteine de calitate inferioar. De regul, carena proteic nu este izolat fiind relativ frecvent asociat cu un deficit prelungit de aport energetic i de ali nutrieni, conducnd n timp la malnutriie protein energetic sever (marasm) (2).

Aportul excesiv de proteine conduce la pierderi de fluide care, dac nu sunt corespunztor nlocuite, pot produce deshidratarea organismului (2). Alimentaia hiperproteic este un factor de risc pentru copiii cu afeciuni renale fiind posibil dezvoltarea sau agravarea reteniei azotate.

Glucide Glucidele sau carbohidraii sunt macronutrieni care reprezint principala surs de energie din

alimentaia copilului. Din punct de vedere chimic, carbohidraii sunt compui din carbon, hidrogen i oxigen n proporie de 1:2:1.

ClasificareDup structura biochimic distingem urmtoarele categorii de carbohidrai (3): Monozaharidele: glucoza liber prezent n cantiti mici n legume i fructe (n scop comercial

se produce din amidon); fructoza prezent n miere, fructe, legume (n scop comercial se produce din sirop de porumb); galactoza din lapte;

Dizaharidele: lactoza, sucroza si maltoza. Prin conversia enzimatic a lactozei se obin galactooligozharidele;

Oligozaharidele: rafinoza din legume i semine; fructooligozaharide, galactooligozaharide i inulina care stimuleaz creterea i nmulirea bifidobacteriilor din colon. Oligozaharidele, cunoscute i sub denumirea de prebiotice servesc drept suport nutriional pentru dezvoltarea

- 25 -

bacteriilor saprofite n colon. Laptele matern conine peste 130 de tipuri de oligozaharide, cu rol n dezvoltarea florei intestinale bifidogene a nou-nscutului;

Polizaharidele: amidonul este principalul polizaharid stocat n celulele plantelor sau n ficatul i muchii animalelor (glicogen). Amidonul exist n cantiti mari n cereale, cartofi i banane. Dup modul i locul de digestie exist dou forme de amidon: amidonul rapid sau lent digerabil (care se diger n intestinul subire) i amidonul nedigerabil (sau rezistent) care nu se diger n intestinul subire ajungnd n colon unde fermenteaz.

Dup efectul imediat al alimentelor ingerate asupra nivelului glucozei din snge (indicele glicemic), carbohidraii se clasific astfel (4):

Carbohidrai glicemici (glucoza, galactoza i fructoza) care sunt digerai i absorbii rapid n intestinul subire i conduc la creterea rapid a nivelului glucozei n snge;

Carbohidrai nonglicemici (polizaharidele nonamidonice, amidonul rezistent i unele oligozaharide) care nu sunt absorbii n intestinul subire i ajung n intestinul gros unde sunt supui fermentaiei.

Pentru comparaia indicelui glicemic carbohidratul standard este glucoza, care are valoarea de 100.Rolul carbohidrailorGlucoza - cel mai simplu carbohidrat - este un monozaharid ce constituie sursa primar de energie

i carbon pentru majoritatea celulelor din organism i sursa obligatorie de energie pentru creier, cortexul renal, retin i celulele sanguine (toate acestea sunt esuturi gluco-dependente). Neuronii stocheaz doar o mic cantitate de glicogen i compui energetici, de aceea au nevoie de un aport constant de glucoz din exterior (1).

Prin oxidarea complet a unei molecule de glucoz pn la CO2 i H2O se produc pn la 38 de molecule ATP (adenozintrifosfat) forma de stocare a energiei n celule.

Carbohidraii sunt compui eseniali ai multor biomolecule cum ar fi (1): acizii nucleici; glicoproteine cu funcii structurale (membranare, citoplasmatice, nucleare); glicolipide ce pot funciona ca receptori celulari; hormoni, ca de exemplu hormonul de stimulare a tiroidei; proteine de transport, cum ar fi cea din structura STH.Carbohidraii glicemici sunt importani n meninerea euglicemiei.Fructooligozaharidele i inulina au rol benefic prin stimularea creterii i nmulirii

bifidobacteriilor din colon.Surse dietetice de carbohidraiMonozaharide: glucoza liber - exist n cantiti mici n alimente naturale cum sunt fructe i legume; fructoza - se gsete n miere, fructe, vegetale. Oligozaharide: rafinoza - se gsete n legume i semine, iar organismul nu o poate digera; fructooligozaharide- se gasesc in fructeDizaharide: sucroza - se extrage din sfecl i trestie de zahr; zahrul de consum conine 99 % sucroz; lactoza reprezint principalul constituent glucidic din lapte i produsele lactate. Laptele de

vac conine 5% lactoz.Polizaharide(carbohidraiicompleci): amidonul de origine vegetal din cereale i semine (cartofi, banane, porumb); amidonul de origine animal (glicogenul) din ficat i muchi.

Creterea, dezvoltarea, metabolismul bazal i desfurarea activitilor normale la individul sntos pot avea loc ntr-o marj larg a aportului alimentar de carbohidrai, deoarece n mod normal exist numeroase mecanisme de reglare care fac ca disponibilitatea carbohidrailor din surse endogene i exogene s acopere n mod corespunztor nevoile metabolice (1).

- 26 -

Consecinele aportului inadecvat de carbohidrai (1) Hipoglicemia (concentraia glucozei n snge

- 27 -

LipideLipidele (grsimile) din alimentaie, asemenea altor compui organici, sunt compuse dintr-un

schelet de carbon cu inserii de hidrogen i oxigen. n unele lipide sunt de asemenea prezente azotul, sulful i fosforul. Lipidele sunt de regul insolubile n ap, ceea ce le deosebete de proteine i carbohidrai, dar exist i excepii precum acizii grai cu lan mediu i scurt sau unele lipide complexe. Cele mai reprezentative lipide din alimentaie sunt esteri ai acizilor grai cu diferii alcooli, cum ar fi glicerolul i sterolii (colesterolul). Acizii grai ntlnii n natur conin n general 4-26 atomi de carbon. Unii dintre acetia sunt saturai (nu au legturi duble n lanurile de carbon), alii sunt mononesaturati (au o legtur dubl), iar cei polinesaturai au dou sau mai multe legturi duble. n timpul procesrii alimentelor, acizii grai nesaturai, care n mod natural sunt n form cis, se pot transforma n acizi grai trans.

ClasificareDistingem patru categorii de lipide (4): lipide simple care sunt compuse din acizi grai esterificai cu gliceroli, cum sunt trigilceridele; lipide complexe care sunt acizi grai esterificai cu alcooli i o alt grupare, de exemlu

fosfolipide, glicolipide, sulfolipide, lipoproteine; derivai lipidici care rezult din hidroliza lipidelor simple sau complexe, cum ar fi acizii grai

saturai, mononesaturai sau polinesaturai; alte lipide cum ar fi carotenoizii, vitaminele E i K. Rolul lipidelor n organismLipidele reprezint o surs important de energie pentru organism. Prin metabolizarea unui gram

de lipide se produc 9 kcal. Lipidele din alimentaia copilului sunt surs de acizi grai polinesaturai eseniali (acid linoleic

i acid alfa linolenic), precursori ai acizilor grai polinesaturai (omega-3, respectiv omega-6) care au o influen benefic asupra dezvoltrii cognitive, comportamentale i asupra funciei vizuale. Acetia sunt implicai i n metabolismul colesterolului, au rol structural sub form de componeni ai fosfolipidelor din membranele celulare. Ei sunt, de asemenea, precursori ai unor substane biologic active ca hormonii steroizi, prostaglandine, interleukine i tromboxani ceea ce le confer un rol important n rspunsul imun, n procesele inflamatorii i n coagularea sanguin. Raportul ntre acizii grai eseniali omega-6 / omega-3 din alimentaie nu trebuie s depeasc 5-10/1.

Lipidele din diet faciliteaz absorbia i transportul vitaminelor liposolubile (vitaminele A, D, E i K) i, n plus, sunt un factor important care induce senzaia de saietate, limitnd ingestia excesiv de alimente.

Colesterolul nu trebuie s lipseasc din dieta copilului pn la vrsta de doi ani, avnd rol esenial n dezvoltarea normal a creierului. Acesta mai este i precursor al acizilor biliari, al hormonilor steroizi i component important al membranelor biologice.

Nu n ultimul rnd, grsimile contribuie la mbuntirea gustului i aspectului alimentelor preparate, conferindu-le atractivitate.

Surse dietetice de lipideDei lipidele pot fi sintetizate de novo din carbohidrai i proteine, capacitatea de lipogenez

endogen este limitat doar la acizii grai neeseniali, n timp ce acizii grai eseniali este absolut necesar s fie furnizai prin diet.

Trigliceridele (acizi grai esterificai cu glicerol) constituie cea mai mare parte a grsimilor din diet (~98%). Seminele plantelor conin trigliceride, astfel c uleiurile vegetale sunt alctuite aproape n totalitate din trigliceride. Uleiul de msline i cel de rpi conin acizi grai mononesaturai. Uleiul de floarea soarelui, de porumb i soia conin acid linoleic, iar nucile, uleiul de soia i cel de in sunt surse de acid alfa-linolenic. Petele este de asemenea o surs important de acizi grai polinesaturai. Trigliceridele de origine animal din carnea gras, untur, lapte integral, unt, brnz, smntn, dar i din uleiul de palmier sau de cocos conin acizi grai saturai. Glbenuul de ou, pe lng colesterol, conine i acizi grai polinesaturati eseniali omega-3 i omega-6.

Doar aproximativ 2% din grsimile alimentare sunt reprezentate de fosfolipide, acizi grai liberi,

- 28 -

mono i digliceride, steroli.Grsimile animale i uleiul de pete conin colesterol, n timp ce uleiurile vegetale nu conin

colesterol, ci fitosteroli.Fosfolipide ca lecitina se gsesc n carnea slab, creier, rinichi, n timp ce fosfolipide precum

glicozidele se gsesc predominant n frunze, fructe i n soia. Acizii grai nesaturai ,,trans se gsesc n uleiurile parial hidrogenate (margarin) i n grsimile

supuse procesrii termice. Consecinele aportului inadecvat Calitatea i cantitatea lipidelor din alimentaia copiilor este de o importan major n ceea

ce privete creterea i dezvoltarea acestora n primii ani de via, pentru sntatea pe termen lung i reducerea riscului de obezitate, boli cardiovasculare sau diabet zaharat de tip II (6).

Nu sunt stabilite fr echivoc limita inferioar i superioar a aportului adecvat de lipide. Totui, un nivel acceptat pentru aportul de grsimi este de 30-50% din energia zilnic pentru copilul n vrst de 1 pn la 3 ani (7).

Dup vrsta de 2- 3 ani alimentaia copilului nu difer mult de cea a adultului i, pentru a preveni depunerea la nivel vascular a lipidelor i apariia leziunilor vasculare precoce este necesar o restricie a grsimilor din alimentaie la aproximitiv 30% din aportul energetic (2), a acizilor grai saturai la maximum 8-12% (8) i a celor trans-nesaturai la cel mult 1% din aportul energetic (3), iar colesterolul la maximum 100 mg/1000 de kcal (dar nu mai mult de 200 mg/zi), cu suplimentarea acizilor grai polinesaturai la cel putin 10% i a acizilor grai mononesaturati la 12-13% din aportul energetic (3).

Excesul de lipideExcesul prelungit de lipide duce la steatoz hepatic, mai ales dac lipsesc colina i metionina

(proteine liposolubile).Deficitul de lipideLipsa de lipide produce o distrofie special, numit adipogenetic, avnd consecine n oprirea

creterii, dar i tulburri care in de carena vitaminelor liposolubile i a acizilor grai nesaturai.Dup vrsta de 1 an, riscul de apariie a deficitului de acizi grai eseniali se reduce semnificativ

deoarece ritmul de cretere ncetinete, alimentaia este variat, iar rezervele organismului cresc comparativ cu cele din perioada de sugar. Un deficit de acizi grai eseniali poate aprea doar n stri morbide n care nutriia parenteral bazat pe glucoza fr lipide este prelungit i se poate manifesta prin dermatit hiperkeratozic, creterea susceptibilitii la infecii, ncetinirea creterii, ntrzierea cicatrizrii rnilor, steatoza hepatic, hepatomegalie, anemie (1).

B. Micronutrieni

Micronutrienii (vitaminele i oligoelementele) sunt factori eseniali n nutriia copilului care, fr a ndeplini un rol structural sau energetic, stimuleaz i regleaz procesele metabolice contribuind, alturi de macronutrieni (proteine, glucide, lipide), la dezvoltarea i funcionarea normal a organismelor. Dei sunt necesari n cantiti foarte mici (de ordinul mg/zi), ei trebuie furnizai prin alimentaie, deoarece n general nu pot fi sintetizai n organismul uman.

1. Vitamine

Vitaminele sunt un grup neomogen chimic de compui organici eseniali ai cofactorilor care intervin n reaciile metabolice i se mpart n dou categorii:

Vitamine liposolubile A, D, E i K, care pot fi stocate n esuturile grase din corp; Vitamine hidrosolubile - sunt toate celelalte vitamine, care n general nu pot fi stocate n

organism.

- 29 -

Vitamina ABeta-carotenul i ali carotenoizi sunt precursorii retinolului care este forma activ a vitaminei A.Rolnorganism: Vitamina A este indispensabil n procesul vederii, intervenind n producerea de

rodopsin la nivelul retinei, este necesar pentru meninerea structurii i a funciilor celulelor epiteliale de la nivelul tractului digestiv, respirator, urinar i al tegumentelor, intervine n rspunsul imun (3).

Vitamina A influeneaz sinteza sau activarea anumitor proteine din structura unor hormoni (hormonul de cretere, insulina, osteocalcina).

Diferenierea pn la hematii a celulelor stem de la nivelul mduvei este, i ea, dependent de retinoizi. n plus, vitamina A pare s stimuleze mobilizarea fierului din depozite pentru ncorporarea lui n hemoglobin.

Beta-carotenul, provitamina A, este cunoscut a fi un antioxidant care, n asociere cu vitamina E, reduce peroxidarea lipidelor.

Surse dietetice: Retinolul se gsete n produse animale: uleiuri din ficat de pete, glbenuul de ou, untul de arahide, ficat, smntna i laptele integral. Carotenoizii (provitamina A) se gsesc n vegetale cu frunze verzi (spanac, salat verde, ptrunjel), legume i fructe galbene (morcov, caise, piersici, pepene galben).

Consecineleaportuluiinadecvat: Deficitul apare la copiii cu diaree cronic i/sau malnutriie protein-caloric si se manifest prin creterea susceptibilitii la infecii respiratorii i digestive, ncetinirea creterii i dezvoltrii osoase, adaptare dificil la vederea de noapte, hiperkeratoz, anemie (13). Carotenul ingerat n exces determin carotenemie (coloraia n galben intens a tegumentelor). Toxicitatea acut apare numai dup ingestia unor doze mari de vitamina A, intoxicaie care poate determina vrsturi, dureri abdominale, creterea presiunii intracraniene.

Vitamina DTermenul de vitamina D se refer la dou molecule, ergocalciferol (D2) i colecalciferol (D3).

Colecalciferolul este cea mai eficient form de vitamina D i este produs n piele prin aciunea radiaiilor ultraviolete asupra 7-dehidrocolesterului. Vitamina D sintetizat n piele sau provenit din alimentaie este convertit chimic n ficat i rinichi n forma 1,25 dihidroxicolecalciferol, forma fiziologic activ a vitaminei D (1).

Rolnorganism:1,25 dihidroxicolecalciferol are rol n homeostazia calciului i a fosforului prin controlul absorbiei i al excreiei. Vitamina D i metaboliii ei intervin n mineralizarea oaselor (9).

Vitamina D controleaz sinteza proteinelor contractile i formarea sistemului ATP prin ncorporarea fosfailor anorganici n celula muscular.

Vitamina D intervine n funcionarea normal a sistemului imunitar, reglarea proceselor de cretere i difereniere celular (12), precum i n buna funcionare a glandei tiroide i pituitare.

Surse dietetice: Expunerea la soare este potenial cea mai important surs endogen de vitamin D pentru organism. Sursele dietetice de vitamina D sunt reprezentate de alimente de origine animal (ficat, glbenu de ou, ficat de pete, ulei de pete, unt, lapte fortificat) i alimente de origine vegetal (cerealele i produsele cerealiere). Laptele de vac este srac n vitamina D.

Consecineleaportului inadecvat: Deficitul de vitamina D n perioada de cretere a copilului duce la rahitism, manifestat prin deformri osoase, hipotonie muscular i scderea rezistenei la infecii (14). Deficitul apare la copiii care nu primesc aport exogen de vitamina D i la cei cu malnutriie sau sindrom de malabsorbie.

Hipervitaminoza D este favorizat de administrarea excesiv a suplimentelor de vitamin D i/sau de existena unei sensibiliti crescute a organismului fa de aciunile acesteia. Primele simptome ale hipervitaminozei sunt hipotonia, anorexia, greurile, vrsturile, urmate de poliurie, polidipsie i starea de deshidratare. Funcia renal este afectat i pot aprea proteinurie, azotemie, etc. Consecinele cele mai grave sunt depunerile permanente de minerale (calcificri) n rinichi, inim sau plmni (11).

- 30 -

Vitamina KVitaminele K sunt vitamine liposolubile care se mai numesc i antihemoragice i includ vitaminele

K1 sau filochinona i vitamina K2 sau menachinona. Aceste vitamine sunt sintetizate n intestin. Rolnorganism: Vitamina K este esenial n coagularea sngelui deoarece este cofactor al enzimei

care intervine la nivelul ficatului n sinteza acidului gama-carboxiglutamic necesar pentru sinteza celor patru factori de coagulare (F-II, F-VII, F-IX, F-X). i alte proteine care conin acid gama-carboxiglutamic necesit vitamina K pentru sinteza lor, cum ar fi osteocalcina (produs de ctre osteoblati) i proteinele anticoagulante S. Vitaminele K au rol important i n procesele de oxidoreducere din celule i esuturi i intervin n biosinteza adenozintrifosfatului (3). Gas 6 este de asemenea o protein dependent de vitamina K existent n sistemul nervos, inim, rinichi i cartilagii, care ndeplinete rol de reglare a creterii celulare i n dezvoltarea sistemului nervos.

Surse dietetice: Alimentele de origine vegetal (spanac, urzici, mazre, conopid, varz, tomate, kiwi) i uleiul de msline sunt surse de vitamina K1. Alimentele de origine animal (ficatul de porc, carnea de pui sau de vit, iaurtul) conin puin vitamin K2. Vitamina K este biosintetizat i de microorganismele din tubul digestiv.

Consecinele aportului inadecvat: Dei organismul are capacitate sczut de a stoca aceast vitamin, deficitul de vitamin K este rar la copil datorit biosintezei intestinale.

Utilizarea pe termen lung a antibioticelor, prin alterarea florei intestinale poate crete riscul de apariie a manifestrilor hemoragice prin deficit de vitamina K (17).

Cel mai adesea, deficitul de vitamina K este secundar perturbrii absorbiei intestinale a lipidelor din afeciunile hepatice, pancreatice i intestinale. Insuficienele hepatice grave duc la scderea nivelului sanguin al factorilor de coagulare vitamino K dependeni, cu creterea riscului de hemoragie.

Nu s-au semnalat manifestri toxice ale excesului de vitamin K natural (3).

Vitamina EVitamina E (tocoferoli) include mai multe componente, dintre care forma cea mai activ este

compusul natural -tocoferol (9).Rolnorganism: Principala funcie este aceea de protejare a celulelor fa de aciunea substanelor

oxidative. Astfel, tocoferolii acioneaz ca supresor de radicali liberi activnd enzima glutation peroxidaz i reducnd formarea de hidroperoxizi lipidici care au aciune distructiv asupra membranelor celulare i a componentelor subcelulare (9). Vitamina E protejeaz unele substane biologic active (vitaminele A, D, caroteni, hormoni) mpotriva degradrii oxidative. De asemenea, vitamina E protejeaz eritrocitele mpotriva hemolizei provocate de substane oxidante. Datorit funciei antioxidante, vitamina E reduce sinteza de tromboxan (TXA2), crete formarea de prostaciclin i reduce activitatea lipooxigenazelor i fosfolipazelor.

Tocoferolii intervin de asemenea n metabolismul aminoacizilor, acizilor grai nesaturai, glucidelor i a acizilor nucleici, precum i n sinteza enzimelor cu structur heminic, importante n sinteza hemului (3).

Surse dietetice: Vitamina E exist n cantiti suficiente n uleiurile din soia, germenii de porumb, i n cantiti mai mici n nuci, morcovi, elin, fasole boabe, mazre, spanac, varz roie, zmeur, coacze, alimente de origine animal precum carnea, ficatul, untul, oul i laptele .

Consecinele aportului inadecvat: Deficitul nutriional al vitaminei E este rar datorit largii rspndirii n natur a acestei vitamine. Copiii cu malnutriie protein-caloric, precum i cei suferind de fibroz chistic de pancreas, celiachie, colestaz cronic sau ciroz biliar ca urmare a malabsorbiei lipidelor i vitaminelor liposolubile, prezint risc crescut pentru deficit de tocoferoli.

Deficitul cronic necorectat de vitamin E poate determin apariia de semne neurologice precum neuropatie periferic, semne cerebeloase sau atingere oculomotorie.

Excesul de vitamin E are toxicitate redus i se manifest prin cefalee, vedere dubl, creatinurie (3).

- 31 -

Vitamina B1 (Tiamina) Rolnorganism: Tiamina este o vitamin hidrosolubil care, sub forma esterului su pirofosforic

(tiaminpirofosfat), are un rol fundamental n desfurarea normal a unor procese metabolice de baz n organism.

Este cofactor n procesele enzimatice legate de metabolismul carbohidrailor (intervenind n producerea de ATP si n sinteza acidului ribonucleic) i n biosinteza lipidelor din glucide (3). n plus, vitamina B1 joac un rol n echilibrul sistemului nervos, favoriznd transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor.

Surse dietetice: Toate alimentele de origine vegetal i animal conin vitamina B1. Cantiti mai mari exist n seminele cerealelor nedecorticate (orez, gru, orz), ficat, carne de porc i de vit, glbenu de ou, mazre, fasole verde, grapefruit, piersici, etc. Vitamina B1 se sintetizeaz i la nivelul florei intestinale.

Consecineleaportuluiinadecvat: Deficitul de vitamina B1 este rar n condiiile unei alimentaii echilibrate i unui aport endogen furnizat de flora intestinal normal. Deficitul poate aprea n diareea cronic (absorbie sczut), n condiii de febr prelungit i se manifest prin: scderea apetitului, constipaie cronic. Deficitul accentuat a fost observat la copiii hrnii predominant i timp ndelungat cu orez decorticat i la cei cu malnutriie sever.

Manifestrile clinice ale carenei severe i prelungite de vitamin B1 sunt cunoscute sub denumirea de boala beri-beri, manifestat prin modificri degenerative ale sistemului nervos, nevrite periferice, afectare cardiac (3).

Nu s-au semnalat efecte toxice. Excesul nu este stocat, surplusul vitaminic fiind excretat.

Vitamina B2 (Riboflavina) Riboflavina se gsete n organism att sub forma liber, ct mai ales sub form esterificat ca

i flavinmononucleotida (FMN) i flavinadenindinucleotida (FAD), care reprezint formele active ale acestei vitamine.

Rolnorganism:Formele active ale vitaminei ndeplinesc rol de coenzime pentru diferite enzime flavinice care catalizeaz numeroase reacii din metabolismul intermediar al aminoacizilor, acizilor grai i glucidelor (3). mpreun cu vitamina A, riboflavina particip la procesul vederii, intervenind n adaptarea vederii crepusculare.

Riboflavina n stare liber este un factor de cretere pentru organismele tinere i favorizeaz absorbia fierului (3). Riboflavina este necesar i pentru convertirea altor vitamine n forme active, ca de exemplu vitamina A, folaii i vitamina B6.

Surse dietetice: Alimentele de origine animal (carnea, ficatul, petele, oul) i cerealele integrale sunt o surs mai important de vitamin dect legumele i fructele (roii, elin, morcovi, spanac, ptrunjel, struguri, caise, pere). Pe lng aportul alimentar, biosinteza intestinal este o surs important de vitamina B2.

Consecineleaportuluiinadecvat: Deficitul este rar, datorit biosintezei intestinale de vitamin B2. Totui, deficitul poate s apar n afeciunile digestive, gastrice, hepatice, consumul de anti