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Recidiva de Tumores de Células Gigantes Ósseos – Estudo da Casuística do Hospital de Santo António/ Centro Hospitalar do Porto
RUI PAULO VICENTE REINAS
ANO LECTIVO 2011/2012
ALUNO DE 6º ANO DO MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR
Largo Prof. Abel Salazar, 2. 4099-003 Porto
Dissertação realizada no âmbito da disciplina Dissertação / Projecto /
Relatório de Estágio do Mestrado Integrado em Medicina
Sob a orientação de Dr. José Fernando Souzellas Costa e Castro
Porto, 5 Junho de 2012
Recidiva de Tumores de Células Gigantes Ósseos – Estudo da Casuística do Hospital
de Santo António/ Centro Hospitalar do Porto
Reinas, R.1
1 – Aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências
Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
Correspondência:
Rui Reinas
Rua Oriental, 1301, 2º, Freixieiro
4455-517 Perafita
Telefone: 939365512
E-mail: [email protected]
I
Termos consciência de sermos ignorantes é um grande passo para o conhecimento
Benjamin Disraeli, 1st
Earl of Beaconsfield
1
Índice
Lista de Abreviaturas……………………………………………………………………………2
Resumo………………………………………………………………………………………......3
Abstract…………………………………………………………………………………………..4
Introdução……………………………………………………………………………………..…5
Patogénese………………………………………………………………………………....5
Clínica………………………………………………………………………………………..6
Histologia…………………………………………………………………………………....8
Estadiamento……………………………………………………………………………...10
Diagnóstico Diferencial…………………………………………………………………...10
Tratamento e Follow-up………………………………………………………………….11
Tratamento das Recidivas……………………………………………………………….12
Prognóstico………………………………………………………………………………..13
Objectivos………………………………………………………………………………....14
Material e Métodos…………………………………………………………………………….14
Resultados……………………………………………………………………………………...15
Discussão dos resultados…………………………………………………………………….18
Agradecimentos……………………………………………………………………………..…22
Referências Bibliográficas…………………………………………………………………….23
2
Lista de abreviaturas
HSA-CHP - Hospital Santo António-Centro Hospitalar do Porto
TCG - Tumor de Células Gigante
F:M – Feminino:Masculino
CGET – Células Gigantes do Estroma Tumoral
RANKL - Receptor Activator of Nuclear factor Kappa B
Rx – Radiografia
TC – Tomografia Computorizada
RM – Ressonância Magnética
CMH - Células Mononucleadas Histiocíticas
CGM - Células Gigantes Multinucleadas
PMMA – Polimetilmetacrilato
SAM – Sistema de Apoio ao Médico
Nota: Excepto quando assinalado, as imagens de Rx e TC foram gentilmente cedidas pelo
Serviço de Radiologia do HSA/CHP
3
Resumo
Introdução: O Tumor de Células Gigante (TCG) ósseo é uma neoplasia
histologicamente benigna com comportamento localmente agressivo, que origina
lesões osteolíticas, geralmente nas epifíses e metáfises de ossos longos. Com
comportamento imprevisível, tem tendência para recidivar apesar da terapêutica
executada actualmente.
Objectivo: Comparar a casuística do Hospital Santo António - Centro Hospitalar do
Porto (HSA-CHP), com os dados existentes na literatura médica sobre a recidiva de
TCG.
Método: Análise de bases de dados com informação referente aos casos de doentes
com TCG disponíveis nos arquivos do HSA, incidindo sobre o género, idade à data do
diagnóstico, sintomas à apresentação, local, número de recidivas, tempo decorrido
entre a primeira excisão e excisão de recidiva e entre excisões de recidivas,
malignização, metastização.
Resultados: Amostra de 12 doentes, 9 dos quais do sexo feminino, com uma média de
idades de 35 anos. Em 3/4 dos doentes foi a dor local que permitiu o diagnóstico (entre
os quais 1 com tumefacção concomitante), em 2 casos foi uma fractura patológica, e
em 1 caso foi incidentaloma. A região “around the knee” foi afectada em 1/2 dos
doentes, o úmero em 3, e o rádio, o sacro e a tíbia distal, cada um em 1 doente. 2
Doentes recidivaram, dos quais um 2 vezes, a segunda das quais como malignização.
Não houve casos de metastização. No caso da recidiva única, passaram-se 30 meses
entre a excisão do tumor primário e a da recidiva, no outro caso, 12 e 11 meses entre
cirurgias.
Conclusões: A idade média está de acordo com o descrito na literatura, verificando-se
uma proporção F:M maior do que o esperado. A região “around the knee” foi a mais
afectada. Sintomaticamente, a dor, seguida da fractura patológica, foi o mais
prevalente, como esperado. Em 2 casos houve recidiva, com 1 caso de malignização.
Não se verificou nenhum caso de metastização. A reduzida amostra limita a obtenção
de conclusões significativas.
Palavras-chave: Tumor Células Gigantes (TCG), Recidiva, Malignização, Metastização
4
Abstract
Introduction: Giant Cell Tumor of the bone (GCT) is a neoplasm of benign histology
that presents with locally aggressive behavior, originating osteolytic lesions, usually
located in the epiphysis and metaphysic of long bones. With unpredictable behavior, it
has a tendency to recur despite therapeutic procedures performed today.
Objective: To compare the casuistry of the Hospital de Santo António – Centro
Hospitalar do Porto (HAS-CHP) with the data existent in medical literature on the
recurrence of Giant Cell Tumor of the bone.
Methods: Analysis of data regarding all cases of patients with TCG in HSA-CHP,
concerning genre, age at diagnosis, presenting symptoms, localization, number of
recurrences, time interval between first excision and recurrence excision and between
excisions of recurrences, malignization and metastization.
Results: Study group 12 patients, of which 9 were women, with a mean age of 35. In
3/4 local pain led to the diagnosis (1 with simultaneous tumefaction), in 2 cases it was a
pathological fracture, and in 1 case an incidental finding. The “around the knee” area
was affected in 1/2 the cases, the humerus in 3, and the radius, the sacrum and the
distal tibia with 1 case each. 2 patients had recurrences, 1 of which had 2 recurrences,
with the second of them being malignant. There was no metastization. In the single
recurrence case, 30 months passed between primary and recurrence surgeries, while in
the other case, 12 and 11 months passed between surgeries.
Conclusion: Mean age is as expected from literature, with a higher than expect F:M
proportion. The area “around the knee” was the most affected. Symptomatically, pain,
followed by pathological fractures, was the most prevalent, as expected. There was
recurrence in 2 cases, 1 of which with malignization. There was no metastization. The
reduced study group limits the achievement of significant conclusions.
Key Words: Giant Cell Tumor (GCT), Recurrence, Malignization, Metastization
5
Introdução
Descrito originalmente em 1940, por Jaffe e Lichtenstein, o TCG é um tumor
principalmente ósseo com potencial de crescimento imprevisível1, que surge principalmente na
faixa etária dos 20-40 anos1, com ligeira predominância feminina (F:M - 1,5:1)2. Corresponde a
cerca de 4-8% de todos os tumores ósseos primários, a 20-23% dos tumores benignos ósseos,
sendo um dos mais comuns em adultos jovens3.
Patogénese
Segundo a hipótese mais estudada, acredita-se que as CGET têm algumas
características semelhantes às células progenitoras de osteoblastos, nomeadamente a
expressão do receptor RANKL, um factor de crescimento imprescindível para o recrutamento
de osteoclastos por osteoblastos, e sua maturação4,5.
Normalmente, estes dois tipos de células interagiriam por contacto directo e através da
interacção RANKL/receptor, induzindo a formação dos osteoclastos. Num TCG, verifica-se
sobre-expressão do RANKL, aumentando o recrutamento de osteoclastos, os quais seriam
responsáveis pelas lesões osteolíticas observadas na imagiologia destes tumores5.
6
Figura 1 – Fisiologia do recrutamento normal de osteoclastos (Adaptado de Aeschlimann D et al, 20046)
Clínica
O sintoma mais comum de TCG é dor progressiva com 2, 3 meses de progressão3.
Outros sintomas concomitantes são edema, deformidade e limitação do movimento articular.
Em 10% dos casos, a forma de apresentação é uma fractura patológica7. Os casos de
localização vertebral primária cursam normalmente sem comprometimento neurológico.
Habitualmente respeita a topografia indicada na Figura 2, salientado a área “around the knee”
com 48% dos casos8.
7
.
No Rx, Gold Standard imagiológico, apresenta-se como uma lesão lítica expansível,
envolvendo a epífise e a metáfise adjacente, podendo atravessar a cicatriz epifisária, o que o
distingue de outros tumores10. Atinge também frequentemente o osso subcondral, por vezes a
própria articulação, com ausência de calcificação da matriz10. A TC permite detectar
Figura 3 – Rx típico de TCG, localizado
na epifíse e metáfise do fémur9
Figura 4 – Rx de doente com TCG no rádio distal
Figura 2 – Distribuição de TCG (Adaptado de Werner M, 20069)
8
neoformação óssea no seio do tumor, indiciadora de Osteossarcoma11. A RM permite avaliar a
integridade dos tecidos moles circundantes e o grau de extensão subcondral para a articulação
adjacente. Tipicamente, observam-se alterações císticas, uma estrutura muito neo-
vascularizada, e áreas com grande quantidade de hemossiderina12,13.
Histologia
O tecido tumoral é composto por três tipos de células: as CGET, que correspondem ao
componente tumoral sem si, derivadas de células do estroma mesenquimatoso; as CMH e as
CGM, ambas provenientes do sistema monocito-histiocítico, mas não incluídas na população
tumoral.
Geralmente descoberto numa fase clinicamente avançada, não se conhece nenhuma
lesão pré-neoplásica9.
Figura 5 – Tomografia Computorizada de TCG do fémur
distal. De notar a zona cortical, invadida pelo tumor Figura 6 – RM de TCG no rádio distal
14
9
Devido ao seu potencial de crescimento, o comportamento não pode ser avaliado de
acordo com as características clínicas, imagiológicas ou histológicas9. Com tendência para ser
localmente agressivo, recorrendo frequentemente após uma simples curetagem, estão
descritos casos de metástase pulmonares, que cursam de forma benigna e não são fatais,,
salvo raras excepções16. Raramente, pode sofrer malignização17 sob a forma de um TCG de
baixo grau com metástases pulmonares, por transformação maligna, e por fim através de um
Osteossarcoma18,19.
Figura 9 – B. TCG, com CEGT e CMH e
CGM espalhadas pelo estroma tumoral9
E. Lâmina proveniente de um Osteossarcoma
indiferenciado de alto grau, originário de um TCG
primário. São visíveis células pleomórficas, com
abundante citoplasma e núcleo grande e atípico9
Figura 7 - CGET. Notar que os núcleos são
semelhantes aos das células circundantes15
Figura 8 – Aspecto histológico de TCG15
10
Estadiamento
Em termos de estadiamento, foram propostos vários sistemas, salientado os Sistemas
de Campanacci e de Enneking, baseados em critérios imagiológicos20:
Tabela 1 – Sistema de Classificação de Campanacci (Adaptado de Campanacci M, 199420
)
Grau Características
I Lesões intraósseas, com margens bem definidas e córtex
intacto
II Lesões intraósseas mais extensas, com adelgaçamento
cortical, mas sem perda de continuidade
II Leões extraósseas, que se expandem através do córtex,
atingindo tecidos moles
Tabela 2 – Sistema de Classificação de Enneking (Adaptado de Enneking W, 198321
)
Grau Características
I Benigno, não agressivo, biologicamente estável
II Activo, de crescimento rápido
III Agressivo, de crescimento muito acelerado
No entanto, estes sistemas têm utilidade clínica reduzida por falharem na correlação
com a histologia, e por não terem utilidade de prognóstico relativamente aos riscos de
recorrência, de metastização e de malignização22.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial geralmente envolve outras patologias benignas com células
gigantes, como o tumor castanho, o quisto aneurismático, o fibroma não ossificante, o
condroblastoma e o histiocitoma23. Nalguns casos de malignização, o osteossarcoma, o
condrossarcoma, o fibrossarcoma, o mieloma e as metástases ósseas devem ser
considerados23. O diagnóstico definitivo é anátomo-patológico3.
11
Figura 10 – Histologia de tumor castanho do osso, à esquerda, comparado com histologia de TCG9
Tratamento e Follow-up
O tratamento é cirúrgico22. No HSA-CHP a técnica usada envolve a remoção mecânica
por curetagem, seguida de aplicação de fenol e de cimento ósseo como adjuvantes locais.
A aplicação de fenol, substância tóxica para as células tumorais, aumenta a
probabilidade da eliminação de qualquer tecido neoplásico que não tenha sido excisado24.
Figura 11 – Rx pré-operatório de doente com TCG
na tíbia distal Esquerda Figura 12 – Rx pós-operatório (2 anos e 10
meses depois) do mesmo doente. È visível o
PMMA aplicado durante o procedimento cirúrgico,
não se observando sinais de recidiva
12
O PMMA usado como cimento ósseo foi aplicado inicialmente com o objectivo de
preencher o vazio deixado pelo tumor e garantir algum suporte mecânico, tendo sido
descoberto posteriormente que o calor libertado durante a sua polimerização elimina células
tumorais. Imagiologicamente, apresenta-se como uma estrutura mais hipotransparente
relativamente às demais circundantes, facilitando a detecção de recidivas25,26.
Por fim, o uso de enxertos ósseos autólogos continua a ser um recurso útil, com o ilíaco
como dador habitual27.
Afectando frequentemente as extremidades distais dos ossos longos, e atingindo o osso
subcondral em muitos destes doentes, pode ser necessário o sacrifício da superfície articular
durante a curetagem28, com artose secundária.
O follow-up deve ser feito com Rx da zona afectada e dos pulmões, a cada 6 meses
após a exérese cirúrgica, durante os primeiros 3 anos3.
Tratamento das Recidivas
Com técnicas anteriores, envolvendo apenas curetagem da lesão, as taxas de
recorrência rondavam os 30-50%29,30. Com a introdução de terapêuticas adjuvantes estes
números baixaram significativamente, como verificado no estudo de Szendröi, 1992, com 11
doentes, submetidos a técnica cirúrgica semelhante à praticada no HSA-CHP, e que revelou
taxas de recorrência de 9%14.
Apesar dos sistemas de estadiamento existentes não terem aceitação global, alguns
autores (Rock, 1990, e Wuismann et al, 1989), observaram um aumento da taxa de recidivas
do Grau I para o Grau III31,32. Outros factores, como tratamento aplicado ou localização atípica
(fora das epífises e das metáfises) parecem também influenciar as taxas de recidiva. Por outro
lado, foi demonstrado que factores como o sexo, a idade, a presença de fracturas patológicas
não constituem factores de risco32,33.
13
O tratamento da recidiva não complicada envolve o uso de uma técnica cirúrgica
semelhante á usada no tratamento do TCG de novo. Estão relatados casos de malignização
em 5-10% dos doentes, e de metástases pulmonares em 2-6%34. Há evidência de que o uso de
radioterapia, actualmente em desuso, constitui um factor de risco, tanto para a malignização
como para a metastização35.
Prognóstico
A sobrevivência dos doentes é muito boa, com taxas de 96% aos 5 anos36. Nos casos
de transformação maligna a mortalidade ronda os 15-20%, sendo de 50% nos doentes com
metástases pulmonares37.
Tabela 3 – Taxa de recidivas após uso de diferentes tratamentos intralesionais de
TCG do osso (follow-up mínimo ≥ 2 anos) (Adaptada de Szendröi M, 200414)
14
A qualidade de vida constitui também um factor importante. Estes doentes são
geralmente submetidos a vários procedimentos invasivos, com perda de reserva óssea e por
vezes artrose secundária das articulações adjacentes ao tumor.
Objectivos
Este trabalho foi realizado com o objectivo de comparar a casuística do CHP/HSA sobre
a recidiva de Tumores de Células Gigantes Ósseos com os estudos realizados sobre o tema,
relativamente ao género, idade de aparecimento, locais anatómicos mais frequentes,
percentagem e número de recidivas, malignização e metastização.
Material e Métodos
O presente estudo baseia-se nos dados disponíveis de doentes do Serviço de Ortopedia
do CHP/HSA, entre Setembro de 1996 e Maio de 2011. Trata-se de um estudo retrospectivo,
de um único centro, com um total de 12 doentes foi identificado através da consulta das bases
de dados presentes no Serviço de Ortopedia. Após a identificação dos doentes, seguiu-se a
colheita de dados, mediante a consulta de processos clínicos, tanto em suporte de papel, como
através de consulta do Sistema de Apoio ao Médico – SAM©.
Foram recolhidos dados relativamente a idade ao diagnóstico; género; sintomas à
apresentação; local da doença; número de recidivas; intervalo de tempo entre tratamento inicial
e tratamento da recidiva, e entre tratamento de recidivas; malignização; e metastização.
Os critérios de inclusão para o presente estudo foram a existência de diagnóstico
histológico de TCG, o tratamento cirúrgico por curetagem seguido da aplicação de fenol e
cimento ósseo, quer nos casos inaugurais quer nas recidivas, e um follow-up de pelo menos 1
ano. Tendo em conta os critérios de inclusão, nenhum doente incluído na base de dados do
Serviço de Ortopedia foi excluído do estudo. A colheita dos dados relevantes teve lugar em
Março e Abril de 2012.
Considerando a reduzida amostra disponível, não foi possível realizar análise estatística
dos dados, tendo em vez disso sido realizada uma análise descritiva da informação obtida.
15
Resultados
A amostra estudada consistiu em 12
indivíduos, 3 do sexo masculino e 8 do sexo
feminino. A média de idades encontrada foi
de 35 anos.
Gráfico 1 – Distribuição dos doentes por género
Em termos de sintomas do tumor primário, 9 (3/4) doentes apresentaram-se com dor na
área afectada, tendo um destes apresentado simultaneamente tumefacção. Dos 3 restantes
doentes (1/4), 2 apresentaram-se com fractura patológica como primeiro sinal patológico, e 1
apresentou-se com um incidentaloma num Rx realizado durante a investigação de outra
patologia.
Gráfico 2 – Sintomas à apresentação do TCG primário
3
9
Homens
Mulheres
0 2 4 6 8 10
Género
9
1
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dor Tumefação Fractura Patológica Incidentaloma
Sintomas do Tumor Primário
16
Anatomicamente, foi a região do
joelho, designada na literatura como
“around the knee” e envolvendo o fémur
distal e a tíbia e perónio proximais, a mais
afectada, com 6 doentes, 1/2 do total (4 no
fémur distal e 2 na tíbia proximal). A porção
distal da tíbia foi ainda atingida em mais 1
doente.
Seguiu-se o úmero, atingido em 3
doentes (1/4), 1 proximalmente, e 2 distal-
mente.
Nos 2 restantes casos, 1/6 do total,
verificou-se crescimento tumoral na porção
distal do rádio esquerdo de 1 doente, e por
fim, no sacro de 1 doente.
Figura 17 – Distribuição anatómica dos TCG
Gráfico 3 – Doentes com Malignização/Metastização
0
2
4
6
8
10
12
Metastização Malignização Não Malign/Metast
0 1
11
Nº Doentes com Malignização/Metatização
1 (1/12)
1 (1/12)
2 (1/6)
6 (1/2)
1 (1/12)
1 (1/12)
17
Dos 12 doentes que fizeram parte do presente estudo, 2 (1/6) apresentaram recidivas.
Destes, um deles recidivou uma segunda vez, tendo evoluído para malignização por
Osteossarcoma. Não se verificaram casos de metastização no grupo em estudo. No caso da
recidiva única, passaram-se 30 meses entre as excisões tumorais do primário e da recidiva; no
segundo caso, passaram-se 12 meses entre a excisão do tumor primário e a excisão da
primeira recidiva, e 11 meses entre esta e a excisão da segunda recidiva, que havia
malignizado.
Tabela 4 – Número e frequência de recidivas
As 3 recidivas foram detectadas pela análise das radiografias de follow-up, não tendo os
doentes apresentado os sintomas exibidos no tumor primário, nem apresentado nenhum novo
sintoma. Todas ocorreram igualmente em doentes cujo sintoma inicial foi dor, não estando as
fracturas patológicas associadas a nenhum doente com recidiva.
Em termos de localização das recidivas, verificou-se que a tíbia distal foi a área com
maior número de recidivas por doente afectado (n=1/2), seguida pelo fémur (n=1/4). Nenhum
das outras áreas afectadas apresentou qualquer recidiva.
Gráfico 4 – Recidivas por localização anatómica
4
2
1
2
1 1 1
0
1
2
3
4
Femur distal
Tibia proximal
Tíbia distal
Úmero distal
Úmero Proximal
Rádio Sacro
Doentes
Recidiva
Recidiva
Única Múltiplas Recidivas Total
Recidivou 1 1 2
18
Discussão dos resultados
A população em estudo de 12 doentes apresentava uma média de idades de
35 anos, e uma proporção de F:M de 3:1, revelando que, se a idade está de acordo
com o normalmente esperado para TCG (20-40 anos), a proporção de mulheres
relativamente a homens afectados é maior do que a encontrada na literatura (F:M de
1,5:1).
Relativamente às localizações anatómicas, a região do joelho, incluindo o
fémur distal e a tíbia proximal, foi a mais afectada, totalizando 6 casos (1/2 do total),
número bastante próximo dos valores encontrados em outros estudos para a mesma
área, que rondam os 48%. Os restantes casos foram dispersos pelo úmero, tíbia distal,
rádio e sacro. É importante notar que outras localizações normalmente afectadas,
como a cabeça do fémur ou o perónio não foram atingidas em nenhum doente do
estudo. Tal pode ser facilmente explicado pelo muito reduzido número de doentes, que
não permite identificar tendências muito pouco frequentes.
Em termos de sintomas, verificamos que o sintoma mais comum à
apresentação foi dor em 3/4 dos casos, o que está de acordo com a literatura, que
apesar de não apontar números precisos, indica claramente que tal sucede na vasta
maioria dos casos. De sublinhar ainda a presença de 2 doentes com fractura
patológica, 1/6 dos casos, comparável com os 10% descritos noutras séries7,8.
Relativamente às 3 recidivas, 2 das quais num único doente, todas foram
detectadas graças às radiografias realizadas no follow-up, com estava preconizado
pelo esquema aconselhado. De notar que não foram encontrados dados na literatura
disponível que permitissem uma comparação com outros estudos, mas as
circunstâncias da descoberta das recidivas, sem que nenhum outro sintoma ou sinal
despertasse a atenção de doentes e clínicos, revelam de forma clara a tremenda
importância de um follow-up rigoroso e apertado, e do seu papel na detecção precoce
e a tempo de evitar danos mais extensos. Outros estudos relativamente á eficácia do
19
follow-up se imporiam, partindo de um grupo de estudo bem mais vasto do que aquele
disponível para a presente investigação.
O sintoma inicial nos 2 doentes que apresentaram recorrência foi dor, o qual foi
igualmente o sintoma mais frequente no grupo de estudo. Tendo em conta este facto,
e principalmente o limitado número de doentes incluídos neste estudo, não é possível
alcançar nenhuma conclusão válida.
Quanto à percentagem de recidivas propriamente dita, verificou-se que 2 dos
12 doentes submetidos ao tratamento padrão (curetagem, seguida de aplicação de
fenol e cimento ósseo) apresentaram pelo menos uma recidiva, valores mais elevados
comparativamente à série de Szendröi, 1992, que estudou a aplicação de igual regime
terapêutico, obtendo valores de 9%14. No entanto, e considerando que as taxas de
recorrência prévias à introdução da presente técnica cirúrgica podiam alcançar valores
tão altos como 56%38, a obtenção das baixas taxas de recidiva demonstradas no
presente estudo, mesmo com a importante salvaguarda de a reduzida amostra impedir
os resultados de serem estatisticamente significativos, parecem indicar, à priori, um
certo grau de sucesso na sua aplicação.
Infelizmente, não havia dados disponíveis sobre o grau histológico dos tumores
nos doentes em estudo, perdendo-se a hipótese de estudar a sua relação com a taxa
de recidiva no TCG, perda essa tanto maior quanto é o factor que mais
consistentemente parece afectar tais taxas em todos os estudos encontrados na
literatura médica.
Relativamente às localizações das duas recidivas, neste estudo foi a tíbia
proximal a região com maior rácio recidiva/doente afectado (n=1/2), seguida pelo
fémur distal (n=1/4). Estes resultados são ligeiramente diferentes dos obtidos por
Kabul et al, 2011, no qual era o rádio distal que predominava (n=2/3; 66.7%), seguido
de perto pela tíbia distal (n=1/2; 50%), pelo fémur distal (n=5/11; 45.5%) e pela tíbia
proximal (n=3/13; 23%). É interessante verificar que as 3 recidivas, 2 das quais no
mesmo doente, ocorreram na região que epidemiologicamente é a mais atingida no
20
TCG, a área denominada “around the knee”, a qual é igualmente área atingida em
mais doentes neste tumor.
Com 1 único caso de malignização no grupo em estudo (1/12 dos doentes),
correspondendo igualmente ao único doente que recidivou 2 vezes, temos uma
proporção de malignizações que está dentro do que é apontado por outros estudos,
que geralmente indicam valores a rondar os 5-10% de casos de malignização. Não foi
usada radioterapia como terapêutica adjuvante deste doente, nem se conhecem
outros factores de risco. Trata-se pois de um fenómeno raro de um tumor incomum,
pelo que seria um exercício interessante estudar molecularmente a peça cirúrgica,
procurando mutações que pudessem explicar a patogénese desta malignização.
Tabela 5 – Comparação dos resultados obtidos com dados da literatura médica
Casuística HSA/CHP Valores da literatura
Idade Média ao
Diagnóstico 35 20-40
Proporção F:M 3:1 1,5:1
Área mais atingida “Around the knee” – 50% “Around the knee” – 48%
Sintoma mais frequente
ao Diagnóstico Dor no local (3/4) Dor no local (sem dados)
Recidivas 2 casos (17%) 9%
Rácio Recidiva/Osso Tíbia proximal (n=1/2)
Fémur distal (n=1/4)
Rádio distal (n=2/3; 66.7%)
Tíbia distal (n=1/2; 50%)
Fémur distal (n=5/11; 45.5%)
Tíbia proximal (n=3/13; 23%)
Malignização 1 caso (8%) 5-10%
Metastização 0 2-6%
Por fim, há que fazer uma apreciação global do estudo. O Tumor de Células
Gigantes Ósseo é uma neoplasia rara, o que numa população relativamente reduzida
como a Portuguesa tem como consequência um pool muito reduzido de casos para
21
estudo. Tal facto dificulta severamente a obtenção de dados de doentes suficientes
para produzir um estudo do qual se obtenham resultados estatisticamente
significativos. Deste modo se pode concluir que os resultados obtidos necessitarão
sempre da devida reserva, já que não são estatisticamente significativos, mas dão
uma razoável indicação preliminar, embora não mais do que aproximada, da eficácia
da técnica terapêutica utilizada no Serviço de Ortopedia do HSA/CHP para o
tratamento do TCG
Mais do que estudos sobre a presente área, falta dimensão numérica, pelo que
futuros estudos sobre a recidiva do TCG, ou outra vertente da sua abordagem,
imporiam um número maior de doentes, com a participação de vários Centros
Ortopédicos.
22
Agradecimentos
Ao Dr. José Costa e Castro, por toda a disponibilidade, apoio e olhar crítico em todas
as fases de execução, desde a génese até a sua conclusão. E por me ter despertado
a alma para a arte da Ortopedia
Ao Dr. Pedro Cardoso, pela ajuda inestimável na obtenção dos dados relevantes para
este estudo
Aos Drs. Nuno Sá e Ana Reinas, pela pronta ajuda disponibilizada perante qualquer
dúvida estrutural ou existencial
Aos doentes, sem cuja existência este trabalho não teria sido possível
A todos aqueles que, tendo eu esquecido o nome, contribuíram, quer nos grandes
quer nos pequenos passos, para a conclusão bem-sucedida deste estudo.
“O melhor modo de pedir é agradecer”
Padre António Vieira
23
Referências Bibliográficas
1. Dahlin DC, Unni KK. Bone tumors: general aspects and data on 8542 cases. 4th ed. Springfield, Ill:
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