Region Örebro Län, 2015

Osteoporosprofylax vid PMR på två vårdcentraler i Örebro.Följer vi riktlinjerna?

Vetenskapligt projektarbete inom ramen för ST-utbildningen i allmänmedicin vid Region Örebro län.

Författare: Gustaf JoachimssonHandledare: Peter Engfeldt

Slutversion sammanställd 2015-03-25

Region Örebro Län, 2015

Sammanfattning

Benskörhet är en känd komplikation till långvarig behandling med glukokortikoider. Studier har visat en bentäthetsbevarande effekt av flera läkemedel vid sådan behandling. I Örebro läns landsting har likartade riktlinjer för frakturförebyggande åtgärder funnits sedan åtminstone 2005. Genom en journalgranskning av samtliga patientfall på två vårdcentraler i Örebro där långtidsbehandling med glukokortikoider givits mot polymyalgia rheumatica eller temporalisarterit sökte jag med detta arbete att undersöka följsamheten till riktlinjerna. Resultaten visar en låg följsamhet på bägge vårdcentralerna till riktlinjer för både utredning och läkemedelsbehandling för att förebygga fragilitetsfrakturer. Man ser både stora skillnader i handläggning inom och mellan vårdcentralerna. Orsaken till den låga följsamheten till riktlinjer och stora skillnaden mellan handläggningar kan inte utrönas med detta arbete men det synliggör ett utrymme för framtida förbättringsarbeten.

Bakgrund

Osteoporos och fragilitetsfrakturer är en sedan länge känd komplikation till långvarig behandling med glukokortikoid (GK) [1]. Insättning av eventuellt frakturprofylax samt val av preparat kan dock kännas krångligt på flera sätt, och min erfarenhet har varit att olika handläggningar har förordats av olika läkare med utgångspunkt i samma patientfall. Det har också framförts argument för avsteg från befintliga riktlinjer. Efter genomgång av de tillgängliga riktlinjerna i ämnet för Örebro [2,3] ville jag se hur de efterlevts, vad som faktiskt görs för att förebygga fragilitetsfrakturer. I gällande riktlinjer anges ”långvarig” GK-behandling som behandling som beräknas pågå i minst 3 månader. Diagnosen polymyalgia rheumatica (PMR) är i princip utan undantag behäftad med GK-behandling (e.g. prednisolon) i mer än tre månader. Därför valdes denna grupp för aktuellt arbete.

Vetenskapen bakom osteoporos-/frakturprofylax vid långvarig GK-behandling har ökat i omfattning de senaste 10 åren. Riktlinjerna för primärvården i Örebro avseende läkemedelsbehandling och remittering av patienter med lång tids GK-behandling har dock stått relativt oförändrade sedan åtminstone 2005 [2,3]. Studier har ännu inte på ett övertygande sätt lyckats visa att läkemedelsbehandling ger en säker primärpreventiv riskminskning för fragilitetsfrakturer om inte fler riskfaktorer än ålder, kön och GK-behandling har tagits i beaktande [4,5,6,7,8], med undantag för att etidronat (en bisfosfonat) minskat kotkompressionsrisken i en studie[9]. Studierna har dock varit relativt små, för små för att kunna påvisa riskminskningar för övriga fragilitetsfrakturer. Dessa och andra studier har visat att kalcium och D-vitamin i kombination (CaD) med eller utan tillägg av bisfosfonater, har en bentäthetsbevarande effekt och trenden har talat för en riskminskning för fraktur. Hormone Replacement Therapy (HRT), dvs tillfört östrogen till postmenopausala kvinnor, har känd osteoporosförebyggande effekt [10] men har inte specifikt studerats för patientgruppen av olika skäl, och de finns idag inte med i behandlingsarsenalen i Örebro län som rent frakturförebyggande läkemedel [3]. Parathormon har inte heller studerats för denna patientgrupp och är i Örebro förbehållet den internmedicinska specialiteten och speciella fall. Mot slutet av 00-talet kom ett antal studier som beskrev en riskstratifiering för att välja ut de patienter som har störst risk för frakturer [11] Detta utmynnade i FRAX , ett verktyg som tar hänsyn till fler riskfaktorer för fragilitetsfrakturer. Användning av FRAX rekommenderas nu inför insättning av frakturförebyggande läkemedel [3,13]. Tyvärr är underlaget för FRAX inte framtaget för patienter med GK-behandling primärt och man tar i verktyget inte hänsyn till vare sig duration eller dos av GK. Det vetenskapliga underlaget har lett till något varierande rekommendationer världen över, där man t.ex. i USA valt att rekommendera bisfosfonater till alla med långvarig GK-behandling, medan flertalet andra länder valt en försiktigare hållning [14].Olaus Petri vårdcentral (OP) och Tybble vårdcentral (Tybble), som drivs i Region Örebro län, har båda tillgång till samma datasystem och samma riktlinjer för vård, men har lite demografiska

Region Örebro Län, 2015

skillnader. Tybble har en yngre population än OP och ansvarar för ett vårdboende med i dagsläget 63 platser medan OP har tre vårdboenden med i dagsläget 139 platser.

Aktuella riktlinjerJag har hittat två versioner av riktlinjer för osteoporosprofylax vid systemisk GK-behandling i Örebro sedan 2005. 2005 års riktlinjer [2] lyder: Man bör därför redan vid insättandet av sådan behandling (e.g. systemisk GK >3 månader) överväga farmakologisk behandling samt ta ställning till bentäthetsmätning. Idag finns det goda data vad gäller behandling med bisfosfonat och bevarande av benmassa hos steroidinducerad osteoporos. Dessa patienter skall också ha sedvanlig grundprofylax med calcium och D-vitamin. Behandling med bisfosfonat bör ges till alla patienter som redan haft en lågenergifraktur . Till patienter utan tidigare fraktur rekommenderas bentäthetsmätning och insättande av bisfosfonat om Tscore < -1,0 SD. Om man inte har möjlighet att utföra bentäthetsmätning kan man ändå utifrån övriga riskfaktorer överväga behandling. Behandlingen bör fortgå så länge patienten medicinerar med steroider. 2011 års (ännu gällande) riktlinjer [3] skrivs något skarpare att behandling med CaD: bör inledas redan vid starten av systemisk steroidbehandling. Övriga råd kvarstår sedan 2005. Från 2011 tilläggs också att vid mycket stor risk för fraktur enligt FRAX kan bisfosfonat övervägas redan innan svar från medicinmottagningen föreligger.

Syfte

Att undersöka följsamheten till riktlinjer avseende osteoporosprofylax vid PMR-behandling vid två vårdcentraler i Örebro.

Material och metod

Patientjournaler från Olaus Petri VC och Tybble VC, bägge inom Region Örebro län, granskades. En sökning i vårdcentalernas databaser utfördes på patienter som från 2003-01-01 till 2013-10-01 hade fått diagnosen PMR, temporalisarterit eller jättecellsarterit. För att inkluderas måste man också ha haft sin initiala handläggning av diagnosen via de två studerade vårdcentralerna. Av dessa valdes de patienter ut som hade fått diagnosen första gången efter 2005, då riktlinjer med i huvudsak samma utformning som idag trädde i kraft. Från denna grupp exkluderades patienter som hade fått diagnosen osteoporos eller hade pågående behandling med bisfosfonat eller systemisk GK före inklusionsdiagnos. Patienter som inte fick långtidsbehandling (mer än 3 månader) med GK exkluderades också. Sammantaget inkluderades 123 patienter varav 83 från Olaus Petri VC och 40 från Tybble VC. Genom journalgranskning togs information fram angående om och hur osteoporosprofylax hade initierats och motiverats. De uppgifter som bedömdes kliniskt viktiga och möjliga att plocka fram ur journalerna var:

1. Har pat genomgått bentäthetsmätning? När i så fall?2. Vilka osteoporosförebyggande läkemedel (e.g. CaD och bisfosfonat) har pat fått? När har de

satts in?3. Har man följt råd om läkemedelsinsättning från medicinmottagning 1 (MM1) efter DEXA-

mätning?4. Hade pat känd fragilitetsfraktur vid GK-insättning?5. Enligt tillgängliga uppgifter, kan frakturrisk vid GK-insättning kalkyleras? Kan den i sig

motivera antiresorbtiv behandling?6. Finns uppenbara kontraindikationer till CaD eller bisfosfonat (se bilaga 1)? Har de beaktats?7. Hur många patienter är behandlade helt enligt riktlinjer?

Region Örebro Län, 2015

En fragilitetsfraktur definierades som en fraktur i distala radius, proximala humerus, en kotkompression eller en höftfraktur efter fall i samma plan eller lindrigare/ej angivet trauma efter 50 års ålder. För att den dessutom ska anses känd ska den framgå av diagnoslistan alternativt knappen Bakgrund i BMS Cross, eller vara beskriven i tillgängliga röntgenutlåtanden i journalportalen.Endast elektronisk journal granskades. Journalen granskades även med avsikt att ta fram de parameterar som redovisas i tabell 1. Den del av journalen som bedömdes nödvändig för att i möjligaste mån svara på relevanta utfallsmått gicks igenom.

ResultatTabell 1 visar de resultat som erhölls efter journalgranskningen uppdelat på respektive vårdcentral och sammanslaget.

Tabell 1. Relevanta journaldata för osteoporosprofylax/behandling för patienter vid OP, Tybble och totalt. Antal (%) anges om inget annat uppges.

OP Vårdcentral Tybble Vårdcentral Totalt

Genomgått bentäthetsmätning

23 (28) 22 (55) 45 (37)

Erhållit bisfosfonat 34 (41) 19 (48) 53 (43)Erhållit CaD, senast inom ett år från glukokortikoid

68 (82) 36 (90) 104 (85)

Frångått rekommendation från medicinmott. Avsseende CaD och bisfosfonat

1 (4) 1 (5) 2 (2)

Råd från medicinmott. att insätta bisfosfonat (siffran i parentes är procent av pat som bentäthetsmätts)

15 (65) 13 (59) 28 (62)

Kontraindikation för CaD, orsak

3, alla GFR<40 4, 1 njursten, 3 eGFR 28-32 7 (6)

Kontraindikation för oral bisfosfonat, orsak

4, 3 eGFR 29-37, 1 sängliggande

4, 1 esofagusstriktur 3 eGFR 28-32

8 (7)

Behandling trots kontraindikation

2, bägge CaD trots eGFR 37 3 1 CaD trots njursten, 1 oral bisf trots esofagusstriktur, 1 både bisf och CaD trots eGFR 32.

5 (4)

Tid från remiss till remissvar från medicinmott.

Median 37,5dgrSpridning 21-165Outliers 3 st >90

Median 45dgrSpridning 18-204Outliers 3 st >100

Median 40 dgrSpridning 18-204Outliers 6 st >90

Bisfosfonatinsättning utan bentäthetsmätning

18 (53) 5 (26) 23 (19)

Tid till bisfosfonatinsättning utan bentäthetsmätning

Median 9 dgrSpridning 0-60

Median 9 dgrSpridning 7-290

Median 9 dgrSpridning 0-290

Känd fragilitetsfraktur före inklusionsdiagnos

11(13) 2(5) 13 (11)

Bisfosfonat insatt om känd fragilitetsfraktur före inklusionsdiagnos

3 1 4

Känd fragilitetsfraktur men bisfosfonat kontraindicerad

2 0 2

Ett försök gjordes att bräkna FRAX men så gott som samtliga journaler saknade relevanta uppgifter för en beräkning, även när bentäthetsmätning undantogs. Ärftlighet för höftfraktur och patientens längd var de oftast saknade uppgifterna.

Region Örebro Län, 2015

För att dra en slutsats om följsamheten till riktlinjer använde jag dessa mått, applicerade på varje enskild patient, och gjorde en bedömning av i vilken mån riktlinjer följts. För att anses ha följt riktlinjer ska bentäthetsmätning vara utförd före GK-insättning eller remiss skriven inom 3 månader efter. Ett undantag gäller patienter med tidigare fragilitetsfraktur där riktlinjerna är otydliga avseende bentäthetsmätning. Samma tider som för bentäthetsmätning gäller insättning av CaD. Gällande bisfosfonater ska insättning skett inom 3 månader från dess att indikation föreligger, d.v.s. från GK-insättning vid känd fragilitetsfraktur eller inom 3 månader från bentäthetsmätning. Pga riktlinjernas utformning har jag valt att godkänna bisfosfonatinsättning från och med GK-insättning förutsatt att de råd som senare givits av MM1 följts. Råden från MM1 har endast beaktats avseende insättning av läkemedel och i de fall det rådet varit baserat på resultatet av ny röntgenundersökning av ryggen har även den krävts. Blod-/urinprov eller annat uteslutande av bakomliggande sjukdom som ofta angivits i remissvaret har inte beaktats. Antalet handläggningar som följt riktlinjer blir då 11 st (13%) på OP, och 15 st (38%) på Tybble.

Eftersom detta var en totalundersökning av en mycket liten population så ansågs det inte vara relevant att göra några statistiska beräkningar på resultatet.

Diskussion

Helt klart är att Tybble haft en bättre sammanlagd följsamhet till gällande riktlinjer än vad OP haft. Helt klart är också att följsamheten till riktlinjerna är generellt låg. Man kan argumentera att tolkningen av vad som är följsamhet till riktlinjer inte är helt rätt, då de mäter vad som gjorts och inte vad som erbjudits. Man kan också säga att övrig sjuklighet utöver kontraindikationer till behandling inte har beaktats vilket kan leda till felaktiga slutsatser. OP har flera äldreboenden och därmed en äldre och rimligen sjukare befolkning, medianåldern för inkluderade patienter är på OP 78 år och på Tybble 74 år. En äldre befolkning innebär ju generellt fler sjukdomar och läkemedel att ta hänsyn till samt ökad känslighet för biverkningar. Å andra sidan ökar risken för frakturer och en genomsnittligt lägre bentäthet borde ses. I vetenskapliga studier har institutionsboende visats innebära en ökad risk för frakturer och även en ökad effekt av bisfosfonater [4]. Den stora variationen av handläggningar mellan och inom vårdcentralerna kan dock med all sannolikhet inte förklaras av det.

Studiens upplägg, med journalgenomgång utförd av en person som enda informationshämtning, har förstås sina inbyggda svagheter och styrkor. Vid tolkning av resultaten är det dock ett viktigt faktum att ta i beaktande, särskilt eftersom vissa uppgifter kan tolkas lite annorlunda av olika bedömare. Om uppgifter som använts vid handläggningar saknats i journalen, eller om felaktigheter i journalföringen finns, kan inte värderas i denna undersökning. Vilken läkare som har gjort den enskilda handläggningen hade möjligen varit av värde att veta, men bedömdes för svårt att säkerställa, då ofta fler än en läkare var inblandade. En annan uppgift som inte tagits med är förekomst av HRT-behandling i patientgruppen. Eftersom sådan behandling har känd påverkan på frakturrisken [10] så kunde det ha effekt på handläggningarna. Det finns dock ingen rekommendation i riktlinjerna om annorlunda handläggning av denna patientgrupp [2,3,13].

Vilken roll spelar då dessa stora skillnader i handläggning egentligen? Några studier på osteoporosprofylax till just PMR- eller TA-patienter har jag inte hittat. Vid genomgång av den tillgängliga litteraturen i ämnet framgår att man haft stora svårigheter att välja ut de patienter som faktiskt har en frakturförebyggande effekt av osteoporosprofylax, och det har lett till att en relativt omfattande utredning rekommenderats i våra riktlinjer. FRAX har visat sig kunna förutsäga risken för fraktur och även effekten av behandling [11], men anpassning till patientgruppen saknas. Eftersom PMR-patienter har en relativt sett hög dos prednisolon, åtminstone initialt, tyder det mesta

Region Örebro Län, 2015

på att denna patientgrupps frakturrisk underskattas av FRAX och snarast skulle ha en större nytta av läkemedelsbehandling [15].

En slutsats som kan dras är att det finns ett stort utrymme för förbättringar. FRAX är ett välkommet hjälpmedel som borde användas mer. För att kunna använda FRAX måste dock de parametrar som ingår inhämtas och registreras i journalen. En ökad kunskap om effekten av läkemedelsbehandling tror jag också är nödvändig för att frakturförebyggande åtgärder ska prioriteras.

Referenser:

(1) Cushing H. The basophil adenomas of the pituitary body and their clinical manifestations (pituitary basophilism)". Bulletin of the Johns Hopkins Hospital 50 (4): 137–95, 1932

(2) Vårdriktlinjer vid osteoporos. Skrivna 2004, gällande från 2005, Örebro Läns Landsting. Länkadress: http://www.regionorebrolan.se/files-sv/%C3%96rebro%20l%C3%A4ns%20landsting/v%C3%A5rd%20och%20h%C3%A4lsa/f%C3%B6r%20v%C3%A5rdgivare/v%C3%A5rdpaxis/dokument/v%C3%A5rdriktlinjer/osteop05.pdf, hämtad 150301

(3) Aktuellt osteoporos-PM i örebro: http://www.regionorebrolan.se/Files-sv/V%C3%A5rdpraxis/V%C3%A5rdriktlinjer%20f%C3%B6r%20osteoporos%20%C3%96LL%20Huvuddokument%20version%20110628.doc, hämtad 150301

(4) Behandling med vitamin D och calcium, en inventering av det vetenskapliga underlaget, SBU, 2006 Länkadress: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/2/VitaminD_kalcium.pdf, hämtad 150301

(5) Källa till att bisfosfonater är mest potenta och trend mot minskade kotkompressioner: de Nijs RN, Jacobs JW, Lems WF, Laan RF, Algra A, Huisman AM et al. Alendronate or alfacalcidol in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med; 355(7):675–84, 2006.

(6) Källa till att alendronate inte visat frakturförebyggande effekt, men ökad bentäthet: Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ, Brown JP, Hawkins F, Goemaere S et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid- induced osteoporosis. N Engl J Med; 339(5):292–9, 1998.

(7) Källa till att risedronat ökar bentäthet och att det finns en trend mot minskade vertebrala frakturer: Cohen S, Levy RM, Keller M, Boling E, Emkey RD, Greenwald M et al. Risedronate therapy prevents corticosteroid-induced bone loss: a twelve-month, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Arthritis Rheum; 42(11):2309–18, 2009.

(8) Källa till att bisfosfonater inte visat säker primärpreventiv effekt för fraktur. Homik J,  Cranney A,  Shea B,  Tugwell P,  Wells GA, Adachi JD,  Suarez-Almazor ME. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis. Cochrane collaboration review, 1999.

(9) Källa till att etidronat minskar risken för kotkompression vid GIO: Adachi JD, Bensen WG, Brown J, Hanley D, Hodsman A, Josse R, Kendler DL, Lentle B, Olszynski W, Ste-Marie LG, Tenenhouse A, Chines AA. Intermittent etidronate therapy to prevent corticosteroid-induced osteoporosis. N Engl J Med; Aug 7;337(6):382-7, 1997.

(10)Källa till att HRT minskar frakturrisk: Cauley JA, Robbins J, Chen Z, Cummings SR, Jackson RD, LaCroix AZ et al. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA; 290(13):1729-1738, 2003.

(11)Länkadress till vetenskapen bakom FRAX: http://www.shef.ac.uk/FRAX/reference.aspx?lang=se, hämtad 150301.

(12)svenska FRAX-verktyget: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=5, hämtad 150301.

Region Örebro Län, 2015

(13)Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, 2012. Länkadress: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18665/2012-5-1.pdf, hämtad 150301.

(14)Fraser L, Adachi JD. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis: Treatment Update and Review. Ther Adv Musculoskelet Dis. Apr; 1(2): 71–85, 2009.

(15)Källa till tillämpning av FRAX beroende på kortisondos. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Odén A Borgström F, Strom O. Development and use of FRAX® in osteoporosis. Osteoporosis International. 21 Suppl 2:S407-13, 2010.

Bilaga 1Kontraindikationer för bisfosfonater enligt Fass Kontraindikationer för CaD enligt Fass

Region Örebro Län, 2015

- Oförmåga att stå eller sitta upprätt under 30 minuter (tablettform)

- Överkänslighet för läkemedlet- Hypokalcemi- Esofagus- eller ventrikelpatologi

(tablettform).- GFR < 35 ml/min

- Sjukdomstillstånd och/eller tillstånd som leder till hyperkalcemi eller hyperkalciuri

- Hypervitaminos D- Njursten- Njursvikt: ”Vitamin D bör ges med

försiktighet till patienter med nedsatt njurfunktion och effekterna på kalcium- och fosfatnivåerna bör kontrolleras. Risken för kalkinlagring i mjukdelar ska beaktas. Vid grav njurinsufficiens är metabolismen av vitamin D i form av kolekalciferol störd och andra former av vitamin D bör användas”