Upload
phamkhanh
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Stanisław Kłęk
REALIZACJA ŻYWIENIA REALIZACJA ŻYWIENIA REALIZACJA ŻYWIENIA REALIZACJA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO W OITDOJELITOWEGO W OITDOJELITOWEGO W OITDOJELITOWEGO W OIT
POWIKŁANIA ŻYWIENIA POWIKŁANIA ŻYWIENIA POWIKŁANIA ŻYWIENIA POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGODOJELITOWEGODOJELITOWEGODOJELITOWEGO
LECZENIE ŻYWIENIOWE LECZENIE ŻYWIENIOWE LECZENIE ŻYWIENIOWE LECZENIE ŻYWIENIOWE W W W W ODDZIALE ODDZIALE ODDZIALE ODDZIALE INTENSYWNEJ INTENSYWNEJ INTENSYWNEJ INTENSYWNEJ TERAPIITERAPIITERAPIITERAPII
WSKAZANIADO
LECZENIA ŻYWIENIOWEGO
Wskazania do leczenia żywieniowego (1)
• utrata masy ciała (niezamierzona) > 10-15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy;
• BMI < 17 kg/ m2
• stężenie albuminy < 3,2 g/ dl; • prealbuminy < 10,0 mg/dl; transferyny < 150 mg/dl; • CLL < 1000/ mm3
Wskazania do leczenia żywieniowego (2)Okres pooperacyjny
• kontynuacja leczenia przedoperacyjnego,
• stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie,
• powikłania (posocznica, OZT, ONN) zwiększające zapotrzebowanie na białko i energię,
• chorzy wymagający reoperacji z powodu powikłań związanych z operacją pierwotną (przetoka, wytrzewienie, ropień wewnątrzbrzuszny),
• leczenie zachowawcze przetok,
• jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety doustnej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego w ciągu najbliższych 7 dni
Wskazania do leczenia żywieniowego
Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do leczenia żywieniowego:
1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni
2/ obecne lub zagrażające niedożywienie
Wskazania do leczenia żywieniowegoINTENSYWNA TERAPIA
Każdy chory, u którego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100% zapotrzebowania w ciągu 3 dni!
Każdy stabilny chory – wczesne żywienie dojelitowe (<24 godzin od przyjęcia)
WYBÓR METODY
WYBÓR DROGI LECZENIA
CZY CHORY MUSI BYĆ SZTUCZNIE ODŻYWIANY?↓ (tak)
Czy istnieją przeciwwskazania do żywienia dojelitowego?Czy istnieją wskazania do żywienia pozajelitowego?
↓ ↓TAK NIE↓ ↓
ŻYWIENIE ŻYWIENIEPOZAJELITOWE DOJELITOWE
Żywienie dojelitowe (enteral nutrition) = żywienie drogą przewodu pokarmowego
WYBÓR DROGI LECZENIA
ISTNIEJĄ WSKAZANIA DO LECZENIA ŻYWIENIOWEGO?↓↓↓↓
CZY DZIAŁA PRZEWÓD POKARMOWY?↓↓↓↓ ↓↓↓↓
TAK NIE↓↓↓↓ ↓↓↓↓
ŻYWIENIE ŻYWIENIEDOJELITOWE POZAJELITOWE
< 30 dni > 30 dni < 15 dni > 15 dni
zgłębnik stomia ż.obwodowa ż.centralna
↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓↓↓↓
LECZENIE ŻYWIENIOWEw
WARUNKACH SZPITALNYCH
Żywienie drogą przewodu pokarmowego↓↓↓↓ ↓↓↓↓
Doustne Zgł ębnik/ stomia od żywcza
Wzbogacenie sip feeding żołądkowe/XIIe/dojelitowe
diety doustnej
PEŁNA REFUNDACJA
w cenie osobodnia dyskusja
Dostęp do przewodu pokarmowego w
żywieniu dojelitowym
DROGA PODANIA
• ZGŁĘBNIK• PRZETOKA ODŻYWCZA
l żołądkowy
l dwunastniczy
l jelitowy
Zgłębniki = sondyw zależności od głębokości:
Zgłębniki (sondy) - rodzaje
- tradycyjna- samowprowadzjąca:- obciążnik- wypustki- balon- spirala
Zgłębniki (sondy) - materiał
- gumowy- PCV- silikon- poliuretan
PRZETOKI ODŻYWCZE
Technika zakładania GASTRO- i JEJUNOSTOMII
• Sposób klasyczny-operacyjny• Sposób endoskopowy• Sposób laparoskopowy
Gastrostomia klasyczna sposobem Janewaya/Kadera/
PEG
Jejunostomia
PEG – PEJ/gastrostomia niskoprofilowa
SPOSÓB PODANIAMETODY i ZASADY PODAŻY DIET
SPOSÓB PODANIA
1/ PORCJE 200 - 300 ML
2/ MIKROPORCJE 50-100 ML
3/ CIĄGŁY WLEW
- GRAWITACYJNY- POMPA ENTERALNA
METODY ŻYWIENIA
Metoda bolusów: dawki zwiększa się stopniowo, maksymalnie do 200-500 ml na porcję,
Każdą porcję należy podawać przez 10-30min
METODY ŻYWIENIA
LECZENIE ROZPOCZYNAMY PRZYUŻYCIU DIETY STANDARDOWEJ!
Żywienie dojelitowe
Zasada główna – stopniowe zwiększanie stężenia i objętości
I DOBA 12 godzin – 10-20 ml/ godz glukoza 5% 12 godzin – 20-50 ml/ godz dieta oligopeptydowa
II DOBA 12 godzin - 50 ml/ godz dieta oligp.12 godzin - 75 ml/ godz dieta oligp.
III DOBA 100 ml/ godz dieta oligp. (1 kcal/ ml)IV DOBA
12 godzin 125 ml/ godz. dieta oligopept. (1,0 kca l/ ml)12 godzin 150 ml/ godz ‘’ ‘’
POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO
Metaboliczne Żołądkowo-jelitowe
Mechaniczne
(= tube-related)
POWIKŁANIA ŻDRodzaj powikłania Częstość występowania
1. Brak możliwości realizacji ŻD 10 – 40%
2. Przemieszczenie zgłębnika do 50%
3. Nudności/ wymioty 10 – 15%
4. Biegunka 25 – 60%
5. Zakażenie < 1%
6. Zaburzenia metaboliczne < 1%
#1 Brak możliwości realizacji zamierzonego planu ŻD
#1 Brak możliwości realizacji planu leczenia
PRZYCZYNY:
- Nieprawidłowy wybór metody leczenia
- Nieprawidłowy dobór diety
- Nieprawidłowa techniki żywienia dojelitowego
#2 Aspiracja diety
#2 Aspiracja diety
Przyczyny:
- zaaspirowanie diety do dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych (czynnik ryzyka: refluks ż-p)
- bezpośrednia podaż diety przez sondę wprowadzoną do dróg oddechowych
#2 Aspiracja dietySposób postępowania:
• kontrola radiologiczna położenia końca zgłębnika żywieniowego
• uniesienie wezgłowia do 30o
• ocena zalegania w żołądku (przed bolusem >200 ml lub podaż ciągła >20% podaży godzinowej => przerwa lub > 1000 ml/ dobę)
• ostateczność: zmiana dostępu dojelitowego
(mikrojejunostomia, zgłębnik nosowo-jelitowy, ŻP)
#3 Zatkanie zgłębnika
NO FLOW !!!
#3: Zatkanie zgłębnika
PRZYCZYNY
• niewłaściwe rozcieńczane odżywki• nieprawidłowa dieta • stosowanie leków (szczególnie w granulkach)• nieprzepłukiwanie sondy pomiędzy posiłkami• niestosowanie pomp dozujących
#3: Zatkanie zgłębnika
Postępowanie w sytuacji zatkania:
• nieużywanie prowadnicy (ryzyko oderwania końcówki)
• sprawdzenie całości zestawu!
Zatkanie zgłębnika – sprawdzeniecałości zestawu
#3: Zatkanie zgłębnika
Postępowanie w sytuacji zatkania:
• kontrola RTG
#3: Zatkanie zgłębnika
Postępowanie w sytuacji zatkania:
• próba odsysania przy użyciu 10 ml r-ru 0,9% NaCl,• przetykanie przy użyciu:• napojów gazowanych: coca – cola, wody gazowana,itp.)• enzymów trzustkowych (?), • Heparyny (?)
UWAGA: roztwór gazowany musi pozostać w zgłębniku na co najmniej kilkanaście minut!
#3: Zatkanie zgłębnika
PROFILAKTYKA:
Aby nie doszło do zatkania dostępu do przewodu pokarmowego należy przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety lub leku przepłukać zgłębnik wodą ok. 50ml, nie rzadziej niż co 8 godzin, strzykawką o pojemności większej niż 20 ml.
#4 Odleżyny z ucisku
#4: OdleżynaOdleżyna błony śluzowej nosa, gardła, przełyku
Przyczyny:• usztywnienie zgłębnika z PCV• zbyt długi okres bez zmiany
Sposób post ępowania:• wymiana zgłębników gumowych oraz z PCV co 2
tygodnie• stosowanie zgłębników z poliuretanu (PUR)
#5 Brak możliwości usunięcia zgłębnika
#5: Niemożność usunięcia zgłębnika
Przyczyny:• zapętlenie zgłębnika• przyrośniecie/ przerośnięcie cewnika
Sposób postępowania:
• odcięcie końcówki zgłębnika i oczekiwanie na samoistne wydalenie zgłębnika
• zabieg operacyjny
#6 BIEGUNKA
#6: BIEGUNKA
DEFINICJA
Stolec o masie > 200 (250) g w ciągu doby lub oddanie > 3 płynnych stolców w ciągu doby
#6: BIEGUNKAPRZYCZYNY:
• podaż metodą bolusów• nadmierna szybkość podaży• wysoka osmolarność diety • zakażenie bakteryjne diety• zbyt chłodna dieta• rozwój bakterii w jelitach• zaburzenia wchłaniania• podaż leków wywołujących biegunkę (antybiotyki, leki
hamujące wydzielanie żołądkowe, preparaty Mg)
#6: BIEGUNKA
�modyfikacja zleceń, odstawienie leków� zastosowanie prawidłowej diety przemysłowej (np.
jejunostomia – dieta oligopeptydowa)� zmiana metody podaży (mikrobolusy, wlew ciągły)� utrzymanie prawidłowej temperatury diety
(temperatura ciała)� diagnostyka zakażenia bakteryjnego, zaburzeń
wchłaniania
#7:POWIKŁANIA PRZETOK ODŻYWCZYCH
#7a: Wyciek treści pokarmowej 1/ wysunięcie zgłębnika
2/ burried bumper syndrome
3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym
Postępowanie: - ocena lekarska
- kontrola endoskopowa/RTG/KT prawidłowości położenia gastrostomii
- posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii
#7a: Wyciek treści pokarmowej
• wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej)
Postępowanie:- zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia)- replantacja- reoperacja
Burried bumper syndrome
Tylko wymiana!
#7B: Powikłania przetoki odżywczej• rana w powłokach: zapalenie skóry wokół
zgłębnika, bujająca ziarnina
• konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, • antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk.
podskórnej: maść z antybiotykiem• czasowe usunięcia gastrostomii z
zastosowaniem tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego, dzieci: często tło grzybicze
#7B: Powikłania przetoki odżywczej• rana w powłokach: zapalenie skóry wokół
zgłębnika, bujająca ziarnina
Postępowanie: - najważniejsze: suche środowisko!!!- przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra)- chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/
koagulacja plazmą argonową
#7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16)
Lipiec 2009
#7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16)
Wrzesień 2009
# 7c: ODLEŻYNA i MARTWICA POWŁOK
Odleżyna wokół gastrostomii:
- najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry,
- kontrola umocowania gastrostomii,
- zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego (utrzymanie suchych warunków)
Ostateczność: leczenie chirurgiczne
#7D: INNE POWIKŁANIA
�martwica przegrody nosa
�martwica tkanek przełyku
�zapalenie zatok
�zapalenie ucha środkowego
RZADKO WYSTĘPUJĄCE!
#8 Nudności/ wymioty
#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY
Definicja zalegania żołądkowego
Stwierdzenie (odessanie) przed podażą diety lub podczas kontroli rutynowej obecności >200 ml treści lub przy podaży ciągłej ponad 20% podaży godzinowej lub stwierdzenie > 1000 ml treści w ciągu doby)
#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY
Przyczyny zalegania żołądkowegoa/ obecność chorób współistniejących, np.
cukrzyca, sklerodermia, stan po wagotomii
b/ leki: opiaty, leki antycholinergiczne, antybiotykoterapia, chemio- i radioterapia
c/ związane z nagle występującym schorzeniem: OZT, PZT, uraz rdzenia, oparzenie, zabieg operacyjny
#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY
KILKA UWAG:
- rozmiar żołądka zmniejsza się podczas głodzenia, dlatego lepiej podawać 6 posiłków a nie 3-4;- zmniejszenie zalegania pokarmu w żołądku – np. redukcja posiłków z dużą ilością tłuszczu. - niczego nie zmieniają posiłki wysokokaloryczne oraz bogatoresztkowe – one też zmniejszają pasaż z żołądka, - podobnie zmniejsza pasaż zbyt mała ilość płynów
#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY
Postępowanie:a/ kontrola zalegania po 2 godzinachb/ weryfikacja leczenia choroby podstawowejc/ odstawienie leków wywołujących
zaleganied/ leki propulsywne: Metoclopramid,
Erytromycynae/ diagnostyka przyczyny zalegania
#9 ZAPARCIA
#9: ZAPARCIA
Sposób interwencjia/ weryfikacja występowania zaparćb/ weryfikacja planu żywienia i jego realizacjic/ weryfikacja stosowanych lekówd/ właściwe nawodnienie, e/ dieta wzbogacona w błonnikf/ diagnostyka – wykluczenie niedrożnościg/ środki przeczyszczające
#10 POWIKŁANIA METABOLICZNE
#10: Powikłania metaboliczne
• Chorzy niedożywieni – zespół ponownego odżywienia (‚szok pokarmowy’) = ‘refeeding syndrome’
• Chorzy z cukrzycą: wahania glikemii• Niewydolność oddechowa• Niewydolność nerek• Niewydolność wątroby• ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE
# 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE
Hiponatriemia (Na < 135 mmol/L) – bardzo częsta, szczególnie w przypadku pacjentów neurologicznych
Interwencja:
• Podaż dożylna
• Podaż dojelitowa
a/ do diety płynnej przemysłowej
b/ płyn podawany dodatkowo
Najlepszy nośnik: glukoza 5%
# 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE
Zawartość elektrolitów w roztworach ( w mmol/l)
• KCl 15% 2 (ampułka 40 mmoli K)• NaCl 10% 1,7 (ampułka 17 mmoli Na)• MgSO4 20% 0,8 (ampułka 8 mmoli Mg)• Ca 10% 0,23 (Calcium glubionicum – amp 2,3
mmole ) lub 0,45 mmol/ml (CaCl2- amp 4,5 mmola )
• Cl 0,45 mmol/ml
# 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE
ROZTWÓR mOsm/l Na K Cl Ca Mg mleczany fosforany kcal/l
0.9% NaCl 308 154 154
Pł. Ringera 312 147 4 156 5
Mleczan Ringera
277 130 4 112 3 28
Jonosteril 4 49,1 24,9 49,1
2,5 20 9,9 200
NAJWAŻNIEJSZEto
ZAPOBIEGAĆ!
ODDZIAŁ INTENSYWNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ
- Brak możliwości rozliczania leczenia żywieniowego
DODATKOWO do wykonanych procedur
- Leczenie żywieniowe jest rozliczane w ramach
procedur TISS – ale nie jest dodatkowo płatne
TISS a żywienie
Żywienie pozajelitowe: 3 pkt
- Podaż drogą cewnika założonego do żyły centralnej substancji energetycznych oraz aminokwasów. Do punktacji nie wlicza się podaży samej glukozy oraz podaży roztworów o niskiej osmolarności drogą żył obwodowych
Żywienie enteralne (sonda): 2 pkt
- Żywienie przez sondę niezależnie od drogi jej wprowadzenia: przez usta, nos, PEG, stomia w objętości co najmniej 500 ml/dobę
Choroby płuc
Podaż składników odżywczych:
- aminokwasy: 1,2 – 1,5 g/kg/24 godz,
- bilans azotowy +2 g/24 godziny
- zapotrzebowanie energetyczne: REE x 1,3
- zwiększenie tłuszczy jako źródła energii (do 55%, ONS – korzystne wyniki)
Choroby układu krążenia
Podaż składników odżywczych:
- aminokwasy: 1,2 – 1,5 g/kg/24 godz,
- zapotrzebowanie energetyczne: REE zwiększone o około 20%, dodatkowe 10% jeżeli ciężka niewydolność krążenia
- restrykcja sodu (do 2 g/dzień)
- standardowa proporcja źródeł energii
Choroby układu krążenia
Restrykcje płynowe:
- niepowikłana niewydolność: 0,5 ml/kcal lub do 1500 ml/ dobę
- utrzymywanie stężenie sodu ok. 140 mM/l, potasu pomiędzy 4 a 5 mM/l
- monitorowanie: magnezu, wapnia, cynku
Choroby układu krążenia
- podaż tiaminy (100 – 200 mg/dobę) poprawiała funkcję lewej komory i łagodziła objawy niewydolności serca
- witamina C – poprawa funkcji śródbłonka
- witamina D i wapń – poprawa wyników leczenia u chorych z kardiomiopatią
Oddział intensywnej terapiiPodaż energii:
a/ wczesna faza choroby: 20 – 25 kcal/kg/dobę
b/ faza anaboliczna: 25 – 30 kcal/kg/dobę
c/ wyniszczeni: 25 – 30 kcal/kg/dobę
Nie powinno się podać diet immunomodulujących jeżeli chory otrzymuje < 700 ml diety w ciągu doby
W czasie ŻP powinno się dodawać glutaminę 0,2-0,4 g/dzień