Realizacja zleceń lekarskich przez

pielęgniarki i położne

Obszary regulacji

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze

środków publicznych

Ustawa o działalności leczniczej

Ustawa o ochronie danych osobowych

Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

Ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej

Zarządzenia Prezesa NFZ Rozporządzenia Ministra Zdrowia

Ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej

Art.11.1.Pielęgniarka ipołożna wykonuja zawód, znależyta starannościa, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta,

dbałościa o jego bezpieczeństwo, wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej oraz pośrednictwo systemów teleinformatycznych lub systemów

łączności.

Pielęgniarka i położna podczas i w związku z wykonywaniem czynności polegających na udzielaniu świadczen zdrowotnych, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 1–5 i art. 5 ust. 1 pkt 1–9, korzystaja z ochrony przewidzianej dla funkcjonariuszy publicznych na zasadach określonych w ustawie z dnia 6

czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.6)).

Wykonywanie zleceń lekarskich

Art. 12. 1. Pielęgniarka i położna sa obowiązane, zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami zawodowymi, do udzielenia pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodowac stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. 2. Pielęgniarka i położna moga odmówic wykonania zlecenia lekarskiego oraz wykonania innego świadczenia zdrowotnego niezgodnego z ich sumieniem lub z zakresem posiadanych kwalifikacji, podając niezwłocznie przyczyne odmowy na piśmie przełożonemu lub osobie zlecającej, chyba że zachodza okoliczności, o których mowa w ust. 1. 3.Wprzypadku, o którym mowa w ust.2, pielęgniarka ipołożna mają obowiązek niezwłocznego uprzedzenia pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądz opiekuna faktycznego o takiej odmowie i wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innej pielęgniarki, położnej lub w podmiocie leczniczym.

W przypadku odstąpienia od realizacji Świadczeń zdrowotnych z przyczyn, o których

mowa w ust. 2, pielęgniarka i położna mają obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w

dokumentacji medycznej.

Prawo do dokumentacji medycznej

Art. 13. Pielęgniarka i położna mają prawo wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta oraz do uzyskania od lekarza pełnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, zapobiegawczych i dających sie przewidziec

następstwach podejmowanych działan, wzakresie niezbędnym do udzielanych przez siebie świadczen zdrowotnych.

Prawo do informacji

Art. 14. 1. Pielęgniarka i położna mają prawo do uzyskania pełnej informacji o celowości, planowanym przebiegu i dających sie przewidziec skutkach

eksperymentu medycznego, w którym mają uczestniczyc.

2. W przypadku uzasadnionych wątpliwości pielęgniarka i położna moga odmówic uczestniczenia w eksperymencie, podając przełożonemu przyczyne

odmowy na piśmie.

Dokumentowanie zleceń lekarskich

Art. 15. 1. Pielęgniarka i położna wykonuja zlecenia lekarskie zapisane w dokumentacji medycznej.

2.Zapis wdokumentacji medycznej, októrym mowa wust.1, nie dotyczy zlecen

wykonywanych w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego.

3. W przypadku uzasadnionych wątpliwości pielęgniarka i położna mają prawo domagac sie od lekarza, który wydał zlecenie, by uzasadnił potrzebe jego

wykonania.

4. Pielęgniarka i położna mają prawo do samodzielnego orzekania o rodzaju i zakresie świadczen opiekuńczo-pielęgnacyjnych wykonywanych na rzecz

pacjenta niezdolnego do samodzielnej egzystencji i samoopieki.

Dokumentac ja medycznawpracy

p ie lęgniark i i położnej

Podstawa prawna dokumentacji medycznej

Podstawa prawna:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r.

w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. (z poźn. zm.)

Podstawa prawna

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku

Praw Pacjenta z późn. zm.,

Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty z późn. zm. (lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej

dokumentacji medycznej pacjenta).

Ustawa z dnia 5 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej z póżn. zm. (pielęgniarka i położna mają obowiązek prowadzenia i

udostępniania dokumentacji medycznej).

Schemat procesu tworzenia dokumentacji – oddział szpitalny

IZBA PRZYJĘĆ

PLANOWE NAGŁE

SKIEROWANIE

WYWIAD LEKARSKI

WYWIAD PIELĘGNIARSKI

HISTORIA CHOROBY

ODDZIAŁ

PLANOWANIE

PROCES PIELĘGNACJI

PROCES LECZENIA

Dokumentacja pielęgniarska

Dokumentacja lekarska

Karta zleceń Karta zleceń

Izba Przyjęć

Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3) imię i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serie i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

4) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d;

5) datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

6) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego albo adnotacje� o braku skierowania;

7) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych;

8) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

9) informacje o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz produktach leczniczych

wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających

ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi;

10) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

11) wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala;

12) adnotacje o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzona jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;

13) adnotacje o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacja o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;

14) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

DOKUMENTACJA Medyczna

Oddziały szpitalne

Podział dokumentacji medycznej

Dokumentacja indywidualna

Dokumentacja zbiorcza Wewnętrzna

Zewnętrzna

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna

Historia choroby Historia zdrowia i choroby (ambulatoryjnie) Karta noworodka Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej Karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną Karta wizyty patronażowej Karta wywiadu środowiskowo – rodzinnego Karta wizyty patronażowej Karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego Karta uodpornienia

Indywidualna zewnętrzna

Skierowanie do szpitala lub innego podmiotu Skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultacje lub LECZENIE Karta przebiegu ciąży Książeczka zdrowia dziecka Karta informacyjna z innego szpitala pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych; Książeczka szczepień Zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska

Nadrzędna zasada: dokumenty wydawane na zewnątrz

lub przyjmowane od innych podmiotów wydanie ich pacjentowi wymaga odnotowania w dokumentacji medycznej

Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala.

W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej

szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.

Kilka podstawowych zasad

Wpisu do dokumentacji medycznej dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej pierwsza strona dokumentacji indywidualnej zawiera oznaczenie pacjenta zgodnie z dokumentem tożsamości (adres??), a kolejne strony – co najmniej imię i nazwisko pacjenta. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty W dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.

Podział historii choroby

Część dotycząca: •  przyjęcia pacjenta do szpitala;

•  przebiegu hospitalizacji;

• wypisania pacjenta ze szpitala.

Uzupełnienie o wyniki i rozpoznania ustalone po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był

znany w dniu wypisu ze szpitala

Dodatkowo dołącza się:

•  oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o

jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą;

•  oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej;, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

•  oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie

•  innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.

•  o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”.

Oświadczenia, o których mowa w pkt 1 i 2 złożone w postaci elektronicznej za pośrednictwem systemu elektronicznego,

przechowuje się w Systemie Informacji Medycznej (SIM)

W przypadku gdy pacjent nie złożył oświadczenia, adnotację o tym zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

Skierowanie

§ 9. 1. Osoba kierująca na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania, konsultacji lub leczenia. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2; 3) oznaczenie rodzaju przedsiębiorstwa podmiotu, do którego kieruje się pacjenta; 4) rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą; 5) inne informacje lub dane, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia; 6) datę wystawienia skierowania; 7) oznaczenie osoby kierującej, zgodnie z § 10 Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji. W przypadku skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, finansowane ze środków publicznych, wystawionego w postaci papierowej, oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie zawiera dodatkowo kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.6) ), zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, jeżeli został nadany.

Skierowanie J

Oznaczenie osoby dokonującej wpisu

Wpisu do dokumentacji medycznej dokonują osoby posiadające wykształcenie medyczne dokonujące wpisu w związku z udzielaniem świadczenia zdrowotnego Każdy wpis do dokumentacji medycznej musi być opatrzony danymi identyfikującymi osobę dokonującą wpisu: a) nazwisko i imię, b) tytuł zawodowy, c) uzyskane specjalizacje, d) numer prawa wykonywania zawodu – w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera, e) podpis; Podpis w dokumentacji elektronicznej: W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt 3 lit. e, może być złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego,

•  adnotację o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach pacjenta,

•  rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego,

•  dokładna datę przyjęcia do szpitala (godzina, dzień, miesiąc, rok),

•  wywiad, wyniki badania fizykalnego, wyniki badań dodatkowych, uzasadnienie przyjęcia, wszczęty tryb postępowania,

•  rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego.

HISTORIA CHOROBY - przyjęcie

Dodatkowo do historii choroby

Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności: 1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu; 4) kartę gorączkową; 5) kartę zleceń lekarskich; 6) kartę przebiegu znieczulenia; 7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych; 8) kartę medycznych czynności ratunkowych, w przypadku, o którym mowa w § 50 ust. 2; 9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala; 10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; 11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; 12) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja; 13) okołooperacyjną kartę kontrolną. 2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej. 3. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Tryb jednodniowy PIECZĄTKA KOMÓRKI ORGANIZACYJNEJ

KARTA INDYWIDUALNEJ PIELĘGNACJI - POBYT JEDNODNIOWY

DANE PERSONALNE DOMINUJĄCE DOLEGLIWOŚCI

Imię i nazwisko…...……..…………………………. Data…………………………...………………………

Stan ogólny…………………..………………………

PIELĘGNIARSKA OCENA STANU CHOREGO KARTA GORĄCZKOWA

Dieta Masa ciała kg Kontakt słowny P- prawidłowy U-utrudniony Dolegliwości bólowe (lokalizacja) Venflon (lokalizacja) Poruszanie S - samodzielnie, O - ograniczone Temperatura °C Tętno ud/min Ciśnienie tętnicze mm Hg Pobranie krwi MRI Stolec Kategoria Procedury ICD 9

INDYWIDUALNE ZLECENIA LEKARSKIE

NAZWA I DAWKA LEKU ZLECIŁ PRZYJĄŁ WYKONAŁ

UWAGI Data i podpis pielęgniarki prowadzącej proces pielęgnowania i dokonującej adnotacji pisemnej w Karcie Indywidualnej Pielegnacji

Dokumentacja na czas pobytu

Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu: 1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, 2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta – jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. Dokumenty, o których mowa w ust. 4 pkt 1, dostarczone w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie albo odwzorowanie cyfrowe, które pozostawia się w historii choroby.

•  dane uzyskane z wywiadu i badania,

•  wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,

•  zalecenia lekarskie,

•  wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych.

•  wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem

•  wpisy innych lekarzy – konsultantów powinny być wpisywane na oddzielnych kartach. Każdy wpis musi być podpisany przez konsultującego zgodnie z § 10.

Przebieg historii choroby

Monitorowanie bólu

Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.

Wskazywać należy (w części dot. przebiegu hospitalizacji) informacje

na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach

wymagających monitorowania bólu.

•  rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;

•  numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

•  opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;

•  epikryzę;

•  adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;

(gdy stan zdrowia pacjenta nie wymaga dalszej hospitalizacji; na żądanie pacjenta; gdy pacjent narusza porządek lub przebieg udzielania świadczeń, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń może spowodować niebezpieczeństwa dla jego życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób)

•  datę wypisu.

Historia choroby w części dotyczącej wypisania ze szpitala zawiera:

Hospitalizacja zakończona zgonem (część dotycząca wypisania)

rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań; numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta; opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta; datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem: a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia, b) przyczynę wtórną, c) przyczynę bezpośrednią; protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce; adnotację o wykonaniu albo niewykonaniu sekcji zwłok, adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów. epikryzę

Wyniki badań po zakończeniu hospitalizacji

§ 22 W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania dołącza się do historii choroby.

Wyniki badań dołączane po wyjściu pacjenta ze szpitala

§14 dodano punkt 4) historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące: 4) rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala. Skutkiem tej regulacji jest konieczność zmiany w zakresie organizacji tworzenia i przechowywania dokumentacji medycznej, ale również podjętych czynności w związku z otrzymanym wynikiem badania.

HOSPITALIZACJA WYNIK BADANIA

AOS

SZP

ZALECENIE W KARCIE INFORMACYJNEJ

Zmiana ma nie tylko charakter porządkujący dokumentację:

-  Dokumentacja jest własnością podmiotu

-  Zasady udostępniania określone w przepisach

-  Odpowiedzialność świadczeniodawcy za kontynuację leczenia

Podpis części wypisowej

Część wypisową historii choroby podpisuje lekarz prowadzący lub lekarz wypisujący: § 26. 1. Lekarz wypisujący przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby albo kartę noworodka do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem. 2. W przypadku, o którym mowa w § 22 (hospitalizacja zakończona zgonem), uzupełnioną historię choroby przedstawia się do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem. 3. W przypadku, o którym mowa w § 25 ust. 3 (w przypadku wykonanej sekcji zwłok), lekarz prowadzący lub inny wyznaczony lekarz przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do akceptacji i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.

Karta informacyjna §24 Lekarz wypisujący pacjenta wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w § 16–21, albo w karcie noworodka. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony. Karta informacyjna zawiera: rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym wg Międzynarodowej Klasyfikacji wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji; opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania; wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia; orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia; adnotacje o lekach wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi; terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania. W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4 ustawy, dopuszcza się podanie rozpoznania w języku łacińskim (dotyczy małoletnich względem których ustawowy opiekun nie wyraża zgody na umieszczenie informacji).

Rozpoznanie – rozporządzenie MZ

Rozpoznanie – zarządzenie NFZ

Rozporządzenie MZ

Dokumentacja indywidualna ambulatorium

Ø  Dokumentacja indywidualna wewnętrzna w formie historii zdrowia i choroby.

Ø  Dokumentacja indywidualna zewnętrzna: ü  skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, ü  skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację, ü  zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska,

Historia zdrowia i choroby

Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zd rowotnego po raz p ie rwszy pac jen tow i do tychczas niezarejestrowanemu w podmiocie leczniczym. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej podmiotu leczniczego.

Historia zdrowia i choroby zawiera : 1)  informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób,

problemów zdrowotnych lub urazów, 2) informacje dotyczące porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych, 3) informacje dotyczące opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażowych.

Ogólny stan zdrowia

Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera w szczególności informacje o: 1) przebytych chorobach, 2) chorobach przewlekłych, 3) pobytach w szpitalu, 4) zabiegach lub operacjach, 5) szczepieniach i stosowanych surowicach, 6) uczuleniach, 7) obciążeniach dziedzicznych.

Potwierdzenie

Potwierdzenie udzielenia porady, wizyty lub innego świadczenia stanowi dokonanie jego opisu w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, a dla zrealizowanych zabiegów, wpisu w księdze zabiegowej, Potwierdzenie wykonania badania diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej u świadczeniodawcy realizującego umowę o udzielanie świadczeń lekarza poz stanowi opis tego badania w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy oraz specyfikacja do faktury, wystawionej świadczeniodawcy przez podwykonawcę badania, w której wyszczególnione jest dane badanie albo wpis w rejestrze badań wykonywanych we własnym zakresie.

Potwierdzenia transportu sanitarnego

Potwierdzenie realizacji przewozu środkiem transportu sanitarnego

stanowi dokonanie wpisu w księdze przewozów oraz specyfikacja

przewozu

Wpis z porady zawiera

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej, 2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego, 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, 4)  informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach 5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z

dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na wydanych receptach,

6) oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich

dokładny opis, 7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, 8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy; 9)  oznaczenie lekarza.

Brak informacji z wywiadu, badania oraz rozpoznania przy jednoczesnym wskazaniu na farmakoterapię

Każdorazowa decyz ja terapeutyczna związana z leczeniem farmakologicznym, żywieniowym lub stosowaniem wyrobów medycznych powinna bowiem wynikać z danych uzyskanych podczas oceny stanu zdrowia pacjenta.

Kopie dokumentów

Do historii zdrowia i choroby dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innej dokumentacji udostępnione przez pacjenta.

Księga przyjęć

Księga przyjęć, opatrzona numerem księgi, zawiera: 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 2) numer kolejny wpisu; 3) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta; 4) imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w

przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

5) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d;

6) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego; 7) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu.

Nieczytelność dokumentacji

Aspekt odpowiedzialności zawodowej

-  Wątpliwy dowód w przypadku postępowania sądowego

-  Skróty i znaki mogą nie być uznane za treść jaką autor miał na myśli

Aspekt kontroli NFZ

-  Możliwość zakwestionowania zasadności rozliczenia

-  Obowiązek NFZ zgłoszenia do Rzecznika Praw Pacjenta naruszeń Ustawy

-  Obowiązek NFZ zgłoszenia prawdopodobieństwa zdarzenia medycznego niepożądanego

-  Żądanie zwrotu kwoty refundacji leków przepisanych na recepcie

do 2 % kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie, w przypadku:

•  nieudzielania świadczeń w czasie i miejscu ustalonym w umowie, •  udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub

nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny,

•  przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych;

do 1 % kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń w przypadku:

•  gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej w sposób naruszający przepisy prawa,

•  niepodania do wiadomości świadczeniobiorców zasad rejestracji i organizacji udzielania świadczeń,

•  udzielania świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie,

•  nieprowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia lub prowadzenia tych list w sposób rażąco naruszający przepisy prawa,

•  nieprzekazywania danych dotyczących list oczekujących w terminie. •  nieumieszczenia tablicy z logiem NFZ na budynku w którym są udzielane świadczenia.

•  nieprzekazania w terminie informacji o przerwie w udzielaniu świadczeń oraz planowanej zmianie podstaw formalno-prawnych prowadzenia działalności, które miały by wpływ na realizację umowy.

Zwrot środków

1. NFZ ma prawo żądać od świadczeniodawcy zwrotu zapłaconych środków w przypadku, gdy:

•  Świadczeniobiorca nie jest uprawniony do otrzymania świadczenia (brak dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie, bądź uprawnienie z tytułu przepisów odrębnych oraz brak skierowania na leczenie)

•  Świadczeniodawca sprawozdał inne świadczenie, niż to które rzeczywistości wykonał.

•  Brak możliwości weryfikacji jakie świadczenie rzeczywiście zostało udzielone.

Leki własne pacjenta

1. Świadczeniodawca ma obowiązek zapewnić hospitalizowanemu pacjentowi wszystkie produkty lecznicze i wyroby medyczne niezbędne w przebiegu udzielania świadczenia

2. Niezbędnymi lekami są te, których stosowanie ujęto w dokumentacji medycznej w zakresie:

-  Rozpoznania zasadniczego -  Rozpoznań współtowarzyszących -  Kontynuacji terapii rozpoczętej w innym oddziale w ramach jednego pobytu

3. Leki własne pacjenta wymagają weryfikacji: -  Pochodzenie leku -  Data ważności -  Numer serii -  Jakość opakowania -  Sposób dotychczasowego przechowywania

4. Leki własne pacjenta podlegają ordynacji lekarskiej

Formularz weryfikacji leku

Dokumentacja leków własnych pacjenta

…………………………………. Miejscowość, ……………… Imię i nazwisko pacjenta …………………………………

PESEL

OŚWIADCZENIE O LEKACH PRZYJMOWANYCH PRZEZ PACJENTA PRZEWLEKLE,

BEZ ZWIĄZKU Z AKTUALNĄ HOSPITALIZACJĄ Niniejszym oświadczam, iż na podstawie zlecenia przez lekarza rodzinnego oraz specjalistów przyjmuję na stałe leki: ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Zwracam się z prośbą o kontynuację leczenia ustalonego przez lekarza rodzinnego, lekarzy specjalistów nie będącego powodem obecnej hospitalizacji w szpitalu .............. X X X ............. Oświadczam, że wyrażam zgodę na podawanie w trakcie hospitalizacji leków będących moją własnością. Oświadczam, że znane mi są warunki przechowywania tych leków i były one spełnione oraz zakupu tych leków dokonano w aptece . ………………………………………………….. Data/ Podpis Pacjenta/Opiekuna

Odpowiedzialność zawodowa pielęgniarki i

położnej - błędy

ustawa o prawach pacjenta

i Rzeczniku Praw Pacjenta

Zdarzenie medyczne

Przepisy niniejszego rozdziału stosuje się do zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta albo śmierci pacjenta będącego następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną:

1) diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby,

2) leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,

3) zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego

– zwanego dalej „zdarzeniem medycznym”.

Jak rozpoczyna się postępowanie? 1.  Wniosek o ustalenie wystąpienie zdarzenia medycznego składa się do komisji

wojewódzki ds. orzekania o zdarzeniach medycznych właściwej ze względu na siedzibę szpitala.

2.  Wniosek może zostać wniesiony w terminie do 1 roku od dnia, kiedy pacjent dowiedział się o wystąpieniu zdarzenia medycznego, ale nie później niż po 3 latach od momentu jego wystąpienia.

3.  Koszt złożenia wniosku to 200 złotych.

4.  Wniosek niekompletny, bądź nienależycie opłacony jest zwracany bez rozpatrzenia podmiotowi, który go składał.

5.  Kompletny i należycie opłacony wniosek wojewódzka komisja do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, przekazuje niezwłocznie kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, z działalnością którego wiąże się wniosek, oraz ubezpieczycielowi.

6.  Kierownik tego podmiotu i ubezpieczyciel przedstawiają stanowisko terminie 30 dni od dnia otrzymania wniosku wraz z dowodami na poparcie swojego stanowiska.

7.  Nieprzedstawienie stanowiska jest równoznaczne z akceptacją wniosku w zakresie dotyczącym okoliczności w nim wskazanych oraz proponowanej wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia.

Wniosek

Wniosek zawiera:

1) dane pacjenta:

a) imię i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer PESEL albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli posiada;

2) imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, jeżeli dotyczy;

3) imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców, jeżeli dotyczy;

4) wskazanie, który ze spadkobierców reprezentuje pozostałych w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, jeżeli dotyczy;

Wniosek

5) adres do doręczeń;

6) dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital:

a) firmę,

b) adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy;

7) uzasadnienie wniosku zawierające uprawdopodobnienie zdarzenia, którego następstwem było zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta oraz szkody majątkowej lub niemajątkowej;

8) wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta,

9) propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia, nie wyższą niż 100 000,00 zł w przypadku rozstroju zdrowia i 300 000,00 zł w przypadku śmierci pacjenta.

Wniosek

Do wniosku dołącza się:

1) dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku;

2) potwierdzenie uiszczenia opłaty, o której mowa w ust. 3;

3) postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich.

Komisja

Skład komisji:

1) 8 członków posiadających co najmniej wyższe wykształcenie i tytuł magistra lub równorzędny w dziedzinie nauk medycznych, którzy wykonują zawód medyczny przez okres co najmniej 5 lat albo posiadają stopień naukowy doktora w dziedzinie nauk medycznych,

2) 8 członków posiadających co najmniej wyższe wykształcenie i tytuł magistra w dziedzinie nauk prawnych, którzy przez okres co najmniej 5 lat byli zatrudnieni na stanowiskach związanych ze stosowaniem lub tworzeniem prawa albo posiadają stopień naukowy doktora w dziedzinie nauk prawnych

– którzy posiadają wiedzę w zakresie praw pacjenta oraz korzystają z pełni praw publicznych.

Komisja

Skład orzekający:

Wojewódzkie komisje orzekają w składzie 4 osobowym. Wyznaczani są przez przewodniczącego według kolejności wpływów wniosków z alfabetycznej listy członków całej komisji wojewódzkiej. W składzie orzekającym musi być 2 lekarzy i 2 prawników.

Zadośćuczynienie 1.  Pacjent w przypadku, gdy doznał uszczerbku na zdrowiu może zażądać do

100 000,00 złotych odszkodowania. Natomiast w przypadku śmierci pacjenta jego spadkobiercy mogą wnieść o 300 000,00 złotych odszkodowania.

2.  O kwocie odszkodowania nie decyduje komisja tylko ubezpieczyciel placówki

3.  Przyjęcie przez pacjenta proponowanej kwoty jest równoznaczne zrzeczeniem się prawa do wystąpienia na drogę cywilną.

4.  W przypadku nie podania przez ubezpieczyciela kwoty odszkodowania, wnioskodawcy należeć się będzie kwota przez niego żądana we wniosku.

5.  Od orzeczenia komisji przysługuje każdej ze stron odwołanie.

6.  Przedstawienie przez ubezpieczyciela propozycji, lub wypłata przez niego odszkodowania lub zadośćuczynienia, nie oznacza uznania roszczenia dla celów jego dochodzenia w postępowaniu cywilnym.

BŁĘDY LEKARZA I PIELĘGNIARKI

BŁĘDY OBEJMUJĄ: 1)  nietrafną analizę faktycznych, a nawet klasycznych dla danego schorzenia lub stanu pourazowego

symptomów 2)  niewykorzystanie dostępnych, a celowych w konkretnej okoliczności zdrowotnej możliwości

diagnostycznych, 3)  błędy w terapii farmakologicznej,;

4)  podjęcie się świadczeń medycznych mimo braku stosownych kompetencji,

5)  bezpodstawne odroczenie przeprowadzenia zabiegu operacyjnego

BŁĘDY LEKARZA I PIELĘGNIARKI

Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem do błędu medycznego nie zalicza się: 1) wadliwej identyfikacji chorego – Sąd Najwyższy stwierdził, że wadliwa identyfikacja pacjenta i wykonanie zabiegu u niewłaściwej osoby stanowi zaniedbanie o charakterze organizacyjno-administracyjnym; 2) pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym – Sąd Najwyższy zdecydowanie sprzeciwił się usankcjonowaniu pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym za błąd w sztuce medycznej i klasyfikował je jako niedopełnienie obowiązku staranności i ostrożności, spoczywającego na każdym człowieku, nie tylko profesjonaliście; 3) niezachowania zasad aseptyki przy dokonywaniu zabiegów (np. niewysterylizowane igły, materiały opatrunkowe i inne narzędzia medyczne użyte do zabiegu, przystąpienie do operacji bez umycia rąk); 4) braku technicznego przygotowania do zawodu (np. zbyt szybkie tempo dokonania iniekcji, transfuzja krwi o niewłaściwej grupie); 6) wykonania zabiegu operacyjnego zdrowego organu zamiast chorego; 7) innych koincydencji związanych z niedopatrzeniami natury organizacyjnej (np. zamiana wyników badań diagnostycznych pacjenta, pomyłki przy wypisywaniu karty choroby, zamiana leku, nieprawidłowe przygotowanie leku, przekroczenie czasu naświetlania promieniami Roentgena, wprowadzenie do komputera przy diagnozie pacjenta – diagnozy dotyczącej innego chorego)

Błąd medyczny a niepowodzenie diagnozy/terapii

Niepowodzenie diagnostyczne „nawet przy użyciu wszelkich dostępnych współczesnych metod diagnostyki klinicznej istnieje możliwość, że rozpoznanie będzie niepełne (co nie oznacza od razu – błędne), przebieg schorzenia subkliniczny, stąd też np. przypadki tzw. zgonów nagłych / nieoczekiwanych – osób pozornie zdrowych, u których patologiczne objawy wystąpiły w czasie mniejszym niż 1 godzina (24 godziny) przed zgonem np. nie ma możliwości kategorycznego stwierdzenia przyczyny zgonu na podstawie wyłącznie danych klinicznych„ Niepowodzenie lecznicze: mimo prawidłowego, właściwego dla jednostek chorobowych leczenia może dojść do pogorszenia, ze zgonem włącznie

BŁĘDY LEKARZA I PIELĘGNIARKI Nieumyślne działanie, zaniedbanie lub zaniechanie lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej lub osoby wykonującej inny zawód medyczny powodujące szkodę pacjenta Nieprawidłowe postępowanie, którego skutków można było uniknąć przy zachowaniu zwykłej staranności, bez konieczności podejmowania działań nadzwyczajnych, w sytuacji kiedy był czas do namysłu. Postępowanie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy medycznej. Na błąd medyczny mogą składać się następujące elementy: -  postępowanie niezgodne z powszechnie uznanym stanem wiedzy medycznej, -  wina nieumyślna (tzw. lekkomyślność lub niedbalstwo), -  ujemny skutek popełnionego błędu, -  związek przyczynowy między popełnionym błędem, a ujemnym skutkiem postępowania

leczniczego w postaci śmierci pacjenta, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia

-  Błąd medyczny występuje wtedy, kiedy lekarz, pielęgniarka lub inny pracownik medyczny podczas wykonywania czynności zawodowych nie dołożył staranności lub przekroczył swoje kompetencje, czego konsekwencją jest utrata przez chorego zdrowia lub życia.

Klasyfikacja błędu medycznego

BŁĄD DECYZYJNY (zawierający w sobie „klasyczne” błędy diagnostyczny i terapeutyczny) – popełniany przez lekarzy nieprawidłowo diagnozujących i nieadekwatnie do stwierdzonego stanu klinicznego leczących chorych WYKONAWCZY popełniany przez fachowego pracownika opieki zdrowotnej: lekarza, położną, pielęgniarkę, technika, nieprawidłowo realizujących decyzje ORGANIZACYJNY dotyczy osób organizujących świadczenia zdrowotne, np. niewłaściwie planują obsadę dyżurową OPINIODAWCZY wydawanie orzeczeń lekarskich i opinii niezgodne z zasadami wiedzy i doktryną opiniodawczą (w tym „opinie grzecznościowe”)

BŁĄD W PRACY PIELĘGNIARKI

Błąd wykonawczy Błąd związany z działalnością pielęgniarki w znaczeniu prawa jest najczęściej kategorią błędu wykonawczego, polegającego na niepoprawnym wykonaniu zleceń diagnostycznych i terapeutycznych. Kiedy lekarz zleci pielęgniarce wykonanie czynności (zabiegu), które wykraczają poza zakres jej kompetencji. W takim przypadku w razie błędu lub nieprawidłowości odpowiedzialność poniesie i lekarz, i pielęgniarka. W pracy zawodowej pielęgniarki podstawą bezpieczeństwa wykonywanych działań prócz staranności, dokładności i sumienności jest znajomość zagadnień dotyczących wykonywanego zawodu: zakresu obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności. Przyczyny błędów w pracy pielęgniarki dzielimy na: -  Personalne (przyczyny leżące po stronie pielęgniarki) -  Organizacyjne (leżące po stronie podmiotu leczniczego)

BŁĄD W PRACY PIELĘGNIARKI

Powszechnym błędem pielęgniarek jest wykonywanie zleceń lekarskich nieudokumentowanych wpisem w kartę zleceń lekarskich.

Pielęgniarka zgodnie z obowiązującym stanem prawnym jest również uprawniona do wykonywania pewnych czynności medycznych samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 7 lipca 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę lub położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Niektóre z nich wymagają jednak od pielęgniarki przeszkolenia specjalistycznego. Powszechnym zjawiskiem w szpitalach jest wykonywanie przez pielęgniarki badania EKG, które często nie jest wpisane w kartę zleceń lekarskich. Pielęgniarki niejednokrotnie stają przed dylematami: Czy mogą wykonywać niektóre czynność bez przeszkolenia specjalistycznego, mimo zlecenia lekarskiego? Najczęściej je wykonują, bo nie znają zasad i przepisów dotyczących swojego zawodu, niejasne są też zakresy obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności. Do takich czynności można m.in. zaliczyć: wykonywanie szczepień ochronnych, zakładanie prób tuberkulinowych, odczytywanie prób uczuleniowych, podłączanie krwi lub preparatów krwiopochodnych, wykonywanie prób biologicznych, intubowanie pacjentów, obsługiwanie dializatorów.

Obowiązek udzielenia pomocy

Art. 12.

1. Pielęgniarka i położna są obowiązane, zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami zawodowymi, do udzielenia pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować stan nagłego zagrożenia zdrowotnego.

2. Pielęgniarka i położna mogą odmówić wykonania zlecenia lekarskiego oraz wykonania innego świadczenia zdrowotnego niezgodnego z ich sumieniem lub z zakresem posiadanych kwalifikacji, podając niezwłocznie przyczynę odmowy na piśmie przełożonemu lub osobie zlecającej, chyba że zachodzą okoliczności, o których mowa w ust. 1.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, pielęgniarka i położna mają obowiązek niezwłocznego uprzedzenia pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o takiej odmowie i wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innej pielęgniarki, położnej lub w podmiocie leczniczym.

4. W przypadku odstąpienia od realizacji świadczeń zdrowotnych z przyczyn, o których mowa w ust. 2, pielęgniarka i położna mają obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej.

Pielęgniarce/położnej nie wolno wykonywać zleceń lekarskich bez wyraźnego polecenia na piśmie umożliwiającego identyfikację lekarza i pacjenta z wyjątkiem sytuacji nagłych, stanowiących zagrożenie życia pacjenta. Pielęgniarka/położna ma prawo dostępu do informacji istotnych dla realizacji czynności zawodowych oraz związanych zarówno z bezpieczeństwem osobistym pielęgniarki, jak i bezpieczeństwem pacjenta. Pielęgniarka/położna ma obowiązek dokładnego dokumentowania swojej działalności zawodowej i zabezpieczenia dokumentów.

BŁĄD W PRACY PIELĘGNIARKI

W praktyce pielęgniarskiej największym ryzykiem powstania błędu jest obciążone podawanie leków. Liczne czynniki leżące po stronie pielęgniarki przyczyniają się do ich powstawania: niewłaściwe odczytanie zlecenia, przeoczenie zlecenia, złe wyliczenie dawki leku, niewłaściwa droga podania leku, podanie leku przeterminowanego, zbyt szybkie podanie leku, podanie innego leku (najczęściej ze strzykawki leżącej obok), zastosowanie innego zamiennika, nieprzestrzeganie zasad aseptyki, pomylenie godzin podania leku, zła technika podania leku. Szkolenia pielęgniarek z zakresu podstaw farmakoterapii zwiększają bezpieczeństwo realizacji zleceń lekarskich Istotna część leków (zgodnie z CHPL) wymaga podawania pod nadzorem lekarza. Co oznacza nadzór i jak jest organizowany w oddziale? Wystąpienie działania niepożądanego w wyniku stosowania leku (procedura Ustawy Prawo Farmaceutyczne)

BŁĄD ORGANIZACYJNY -  Organizacja zatrudnienia a w tym przeciążenie pracą i godzinami pracy

-  Stosowanie procedur postępowania i bezpieczeństwa postępowania

-  Brak korelacji procedur pielęgniarskich z algorytmem organizacji pracy lekarzy

-  Przepływ informacji zawartej w dokumentacji medycznej (kto przekazał komu?)

Odpowiedzialność świadczeniodawcy

Odpowiedzialność świadczeniodawcy

§ 3. Świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za udzielanie lub za zaniechanie udzielania świadczeń przez osoby przez siebie zatrudnione lub udzielające świadczeń w jego imieniu na innej podstawie niż umowa o pracę, a także osoby, którym udzielanie świadczeń powierzył, oraz odpowiada za szkody powstałe, także u osób trzecich, w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń. § 4. Świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za ordynowanie leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych leczonym przez niego świadczeniobiorcom, zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz z aktualnym stanem wiedzy medycznej.

Rodzaje odpowiedzialności

Ø  Odpowiedzialność cywilna Ø  Odpowiedzialność karna Ø  Odpowiedzialność pracownicza Ø  Odpowiedzialność zawodowa

Komisja wojewódzka – zdarzenie medyczne niepożądane

DECYZJA

Bezpieczeństwo prawne pielęgniarek i położnych – recepty i

skierowania

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 28 października 2015 r.

w sprawie recept wystawianych przez pielęgniarki i położne

Co obejmuje?

•  sposób i tryb wystawiania recept przez pielęgniarki i położne, zwanych dalej „receptami”;

•  wzór recepty uprawniającej do nabycia leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego;

•  sposób zaopatrywania w druki recept i sposób ich przechowywania;

•  sposób realizacji recept oraz kontroli ich wystawiania i realizacji.

Osoba wystawiająca receptę

art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej

Pielęgniarka i położna

W ramach samodzielnego wykonywania świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych pielęgniarka i położna posiadające dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku

pielęgniarstwo lub położnictwo oraz pielęgniarka i położna posiadające tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa mają prawo

samodzielnie:

ordynować leki zawierające określone substancje czynne, z

wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki

spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym

wystawiać na nie recepty,

ordynować określone wyroby medyczne, w tym wystawiać na nie

zlecenia albo recepty

– jeżeli ukończyły kurs specjalistyczny w tym zakresie.

Pielęgniarki i położne

W ramach realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i

rehabilitacji pielęgniarka i położna posiadające dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo

lub położnictwo oraz pielęgniarka i położna posiadające tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa mają prawo wystawiać recepty na leki, z wyłączeniem leków zawierających substancje

bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędne do kontynuacji leczenia, jeżeli ukończyły

kurs specjalistyczny w tym zakresie.

Wystawianie recept

•  czytelnym oraz trwałym naniesieniu na awersie recepty, w tym za pomocą wydruku, treści obejmującej dane określone w rozporządzeniu;

•  złożeniu na awersie recepty własnoręcznego podpisu osoby wystawiającej receptę.Na recepcie nie mogą być zamieszczane informacje i znaki

niezwiązane z jej przeznaczeniem, w tym stanowiące reklamę.

Ilośc leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego określa sie cyframi

arabskimi lub słownie.

Na jednej recepcie można przepisac do pięciu leków gotowych lub środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub

wyrobów medycznych.

Poprawianie recepty

Poprawki na recepcie mogą być dokonywane wyłącznie przez osobę wystawiająca receptę, z wyjątkiem sytuacji,

o których mowa w § 16 ust. 1 pkt 1 lit. a, e, g oraz pkt 2 i 3. Każda poprawka wymaga dodatkowego złożenia własnoręcznego podpisu i odciśnięcia

pieczęci osoby wystawiającej receptę przy poprawianej informacji.

Druk recepty

Na dole recepty zamieszcza się, w formie wydruku, nazwę i adres lub numer REGON podmiotu drukującego receptę,

a w przypadku gdy wydruku dokonuje osoba wystawiająca receptę – zwrot „wydruk własny”.

Recepta na lek refundowany – dane pacjenta

•  dane dotyczące osoby uprawnionej•  dane dotyczące pacjenta:

a)   imię i nazwisko,b) adres (nazwa miejscowości, ulica, numer domu, numer lokalu, jeżeli

nadano): –  miejsca zamieszkania albo –  miejsca pełnienia służby wojskowej, jeżeli dotyczy, albo –  miejsca zamieszkania osoby uprawnionej albo siedziby urzędu gminy lub gminnego ośrodka pomocy społecznej

c)  wiek – w przypadku pacjenta do lat 18, o ile nie można go ustalić na podstawie numeru PESEL znajdującego się na recepcie, d)  kod uprawnień dodatkowych pacjenta określony w tabeli 1 załącznika nr 1 do rozporządzenia, jeżeli dotyczy,

e) numer poświadczenia, o którym mowa w art. 52 ust. 2 pkt 9 ustawy – w przypadku korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, a w razie braku tego poświadczenia – numer dokumentu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji wystawionego przez właściwa instytucje zagraniczna,

f) numer PESEL – jeżeli dotyczy, a w przypadku dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub niemożności ustalenia tego numeru – numer PESEL przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.7)) wraz z adnotacją o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż pacjent i podpisem osoby uprawnionej,

g) numer paszportu lub innego dokumentu ze zdjęciem potwierdzającego tożsamość – w przypadku cudzoziemca niebędącego osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, a w przypadku osoby posiadającej Kartę Polaka – numer Karty Polaka;

Recepta na lek refundowany – identyfikator płatnika

a) określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia identyfikator oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwy dla miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy, a w przypadku:

Ø  braku miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej identyfikator oddziału wojewódzkiego Funduszu wskazany zgodnie z art. 77 ust. 2 pkt 1 ustawy albo miejsca pełnienia służby wojskowej,

Ø  osoby bezdomnej – identyfikator oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwy dla miejsca zamieszkania osoby uprawnionej albo siedziby świadczeniodawcy, albo

b)   znak „X” – w przypadku pacjentów nieposiadających dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub pacjentów niebędących osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w tabeli 2 załącznika nr 1 do rozporządzenia, albo c)   symbol instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;

Recepta na lek refundowany – dane leku i inne

•  dane dotyczące przepisanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, o których mowa w § 7;

•  datę wystawienia recepty; •  datę realizacji recepty „od dnia”, a jeżeli nie dotyczy – znak „X”;

•  Na recepcie, zamieszcza się dodatkowo unikalny numer identyfikujący receptę nadawany przez oddział wojewódzki Funduszu, którego sposób budowy określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

Dane, na receptę, są nanoszone w sposób czytelny za pomocą nadruku, pieczątki lub naklejki przymocowanej do recepty w sposób

uniemożliwiający jej usuniecie bez zniszczenia druku recepty.

Recepta – : „pro auctore” albo „pro familiae

Jeżeli osoba uprawniona, o której mowa w art. 2 pkt 14 lit. e ustawy o refundacji, wystawia receptę dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa, w części recepty przeznaczonej na wpisanie danych dotyczących pacjenta:

1)  osoba, o której mowa w art. 2 pkt 14 lit. e tiret pierwsze ustawy o refundacji – może wpisać, 2)  osoba, o której mowa w art. 2 pkt 14 lit. e tiret drugie ustawy o refundacji – wpisuje

– dodatkowo adnotację: „pro auctore” albo „pro familiae” lub inną równoważną.

Na recepcie wystawianej z ww adnotacją, dane dotyczące pacjenta mogą nie zawierać danych, które są zamieszczane na nadruku, pieczątce lub naklejce z danymi osoby uprawnionej, o których mowa w ust. 1 pkt 7 i § 4.

Dane dotyczące osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy

•  nazwę albo firmę wynikającą z umowy na wystawianie recept refundowanych zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia;

•  adres miejsca udzielania świadczenia zdrowotnego (nazwa miejscowości, ulica, numer domu, numer lokalu, jeżeli nadano), a w przypadku pielęgniarek lub położnych wykonujących działalność leczniczą w formie indywidualnej praktyki pielęgniarskiej lub położnych wyłącznie w miejscu wezwania lub indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarskiej lub położnych wyłącznie w miejscu wezwania – adres miejsca przyjmowania wezwań i miejsca przechowywania dokumentacji medycznej;

•  numer telefonu;

•  identyfikator stanowiący dziewięć pierwszych cyfr numeru identyfikacyjnego REGON, właściwego dla miejsca udzielania świadczenia zdrowotnego, jeżeli dotyczy.

Recepta na leki nie refundowane

a)  imie i nazwisko, b)  adres (nazwa miejscowości, ulica, numer domu, numer lokalu, jeżeli nadano):

Ø  –  miejsca zamieszkania albo Ø  –  miejsca pełnienia służby wojskowej, jeżeli dotyczy, albo Ø  –  miejsca zamieszkania osoby uprawnionej albo siedziby urzędu gminy lub gminnego ośrodka pomocy spo- łecznej – wprzypadku

świadczeniobiorcy, wobec którego wydano decyzję, októrej mowa wart.54 ust. 1 ustawy, albo siedziby świadczeniodawcy, który udzielił świadczenia opieki zdrowotnej – w przypadku osoby bezdomnej, o której mowa w art. 6 pkt 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r. poz. 163, z późn. zm.6)),

c)  wiek – w przypadku pacjenta do lat 18, o ile nie można go ustalic na podstawie numeru PESEL znajdującego sie na recepcie, date wystawienia recepty; 6) date realizacji recepty „od dnia”, a jeżeli nie dotyczy – znak „X”; 1) nazwe lub nazwe powszechnie stosowaną (międzynarodowa) leku albo rodzajową lub handlową nazwe środka spo- żywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego lub ich nazwe skrócona , która w jednoznaczny sposób pozwala określic przepisany lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowe- go lub wyrób medyczny; 2) postac, w jakiej lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma byc wy- dany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niz jednej postaci; 3) dawke leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny występuje w więcej niz jednej dawce; 4) ilośc leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego; 5) sposób dawkowania, w przypadku przepisania ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywie- niowego lub wyrobu medycznego, określonego w § 9 ust. 1 pkt 2;

Recepta na leki nie refundowane

Na recepcie, poza danymi dotyczącymi przepisanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, można dodatkowo zamieścic: 1) polecenie pilnej realizacji przez zamieszczenie adnotacji „Cito” lub innej równoważnej; 2) zastrzeżenie o konieczności wydania pacjentowi wyłącznie określonego leku, środka spożywczego specjalnego prze- znaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego przez zamieszczenie adnotacji „nie zamieniac” lub „NZ” przy po- zycji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, którego dotyczy.

Szczegółowe dane dotyczące przepisanych leków

1) nazwę lub nazwę powszechnie stosowaną (międzynarodowa) leku albo rodzajową lub handlową nazwę środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego lub ich nazwę skrócona, która w jednoznaczny sposób pozwala określić przepisany lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny; 2) postać, w jakiej lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci; 3) dawkę leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny występuje w więcej niż jednej dawce; 4) ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego;

5. odpłatność leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, określoną w sposób następujący:a) jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny występuje w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych w jednej odpłatności, osoba uprawniona nie wpisuje tej odpłatności,b) jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny występuje w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych w więcej niż jednej odpłatności, osoba uprawniona:– wpisuje symbol „P” w przypadku przepisywania tego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego za najniższą odpłatnością wynikającą z wykazu,– nie wpisuje poziomu odpłatności w przypadku przepisywania tego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego za najwyższą odpłatnością wynikającą z wykazu,– wpisuje odpłatność określoną w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, w przypadkach innych niż wskazane w tiret pierwsze i drugie,c) jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny jest przepisywany poza zakresem refundacji, osoba uprawniona wpisuje symbol „X”;

6. sposób dawkowania, w przypadku przepisania ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, określonego w § 9 ust. 1 pkt 2; odpłatnośc, o której mowa w pkt 6, może także byc określona w następujący sposób: a) B lub równoważne – dla leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu me- dycznego wydawanego bezpłatnie, b) R lub równoważne – dla leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu me- dycznego wydawanego za odpłatnościa ryczałtową, c) 30% – dla leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego wyda- wanego za odpłatnościa 30% limitu finansowania, d) 50% – dla leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego wyda- wanego za odpłatnościa 50% limitu finansowania, e) 100% – dla leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego wy- dawanego poza zakresem refundacji.

Wystawienie kolejnej recepty

Wprzypadku recepty wystawianej w ramach zlecenia lekarskiego, o którym mowa wart.15a ust.2ustawy

o zawodach pielęgniarki i położnej, zastrzeżenie, o którym mowa w ust. 3 pkt 2, osoba wystawiająca recepte nanosi zgodnie z

danymi zawartymi w dokumentacji pacjenta.

Jednorazowo osoba może przepisać pacjentowi:

bez podawania na recepcie sposobu dawkowania: a) ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego odpowiadającą dwóm najmniejszym opakowaniom: – tego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego określonych w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych – w przypadku recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne, wymienione w tym wykazie, – tego leku dla leku dopuszczonego do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – w przypadku recept na leki niepodlegające refundacji wystawionych dla pacjentów posiadających uprawnienie, o którym mowa w lp. 2 tabeli 1 załącznika nr 1 do rozporządzenia, b) 100 sztuk strzykawek do insuliny wraz z igłami, c) 100 sztuk pasków diagnostycznych;

Jednorazowo osoba może przepisać pacjentowi:

podając na recepcie sposób dawkowania –

ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego niezbędną pacjentowi do

maksymalnie 120-dniowego stosowania wyliczonego na podstawie określonego na recepcie sposobu dawkowania.

Osoba uprawniona może wystawić do czterech recept na następujące

po sobie okresy stosowania nieprzekraczające łącznie 120 dni stosowania.

Odpis recepty

Jeżeli recepta została wystawiona na leki posiadające kategorię dostępności „Rp” i „Rpz”, farmaceuta może wystawic odpis recepty, który jest realizowany za pełną odpłatnościa wyłącznie w aptece, w

której został sporządzony.

Odpis recepty zawiera:

1) co najmniej adres apteki w formie nadruku lub pieczęci; 2) dane pacjenta, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. a–c; 3) nazwe leku, który ma byc wydany; 4) postac farmaceutyczną; 5) dawke ; 6) ilośc leku, będąca różnica między ilościa przepisaną na recepcie i wydaną w aptece; 7) sposób użycia, jeżeli na oryginale recepty zawarta była taka informacja; 8) imie i nazwisko osoby uprawnionej; 9) termin realizacji; 10) date wystawienia i numer ewidencyjny recepty, której dotyczy odpis, nadany przez apteke ; 11) imie i nazwisko farmaceuty sporządzającego odpis recepty, w formie nadruku lub pieczęci; 12) podpis farmaceuty sporządzającego odpis recepty.

Odpis recepty realizuje sie w terminie odpowiadającym terminowi realizacji

recepty.