CARLA CHRISTIANNE ALMEIDA MATOS LOPES

REABSORÇÃO RADICULAR DECORRENTE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO: REVISÃO DE LITERATURA

CAMPINAS

2008

CARLA CHRISTIANNE ALMEIDA MATOS LOPES

REABSORÇÃO RADICULAR DECORRENTE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO: REVISÃO DE LITERATURA

Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia.

Área de Concentração: Ortodontia

Orientadora: Profa. Dra. Juliana Cama Ramacciato

CAMPINAS

2008

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"

L864r

Lopes, Carla Christiane Almeida Matos. Reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico: revisão de literatura / Carla Christiane Almeida Matos Lopes. – Campinas: [s.n.], 2008. 70f.: il.

Orientador: Juliana Cama Ramacciato. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – C.P.O. São Leopoldo

Mandic – Centro de Pós-Graduação. 1. Movimentação dentária. 2. Ortodontia. I. Ramacciato, Juliana Cama. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. III. Título.

C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC

Folha de Aprovação A dissertação intitulada: “REABSORÇÃO RADICULAR DECORRENTE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO: REVISÃO DE LITERATURA” apresentada ao

Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área

de concentração: __________ em __/__/____, à comissão examinadora abaixo

denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador.

___________________________________________________________________

Prof. (a) Dr (a) Orientador

___________________________________________________________________ Prof. (a) Dr (a)

1º Membro

___________________________________________________________________ Prof. (a) Dr (a)

2º Membro

Aos meus pais Maria da Luz A. Matos e

Demerval Matos

Meus irmãos, em especial ao Alexander

Matos

Meu Esposo Junior Lopes e meu filho

João Paulo

Pelo amor incondicional, apoio e incentivo

constantes.

AGRADECIMENTOS

A DEUS fonte de luz e vida.

Ao Centro de Estudos Odontológicos São Leopoldo Mandic agradeço

ao aprofundamento de conhecimentos.

Ao Prof. Roberto Rosendo Barros Reis, pela boa coordenação e

condução do curso, com uma valorosa contribuição ao meu aprimoramento

científico.

A Profa. Dra. Juliana Cama Ramacciato, pelo auxílio e orientação neste

período.

A todos os professores e funcionários do Centro de Pesquisas

Odontológicas São Leopoldo Mandic pela dedicação e colaboração.

A todos os que contribuíram direta ou indiretamente para a realização

deste trabalho.

“É necessário ignorar o que se sabe para

aprender o que se ignora”.

J. Bastos

RESUMO

Este estudo bibliográfico aborda reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico. A reabsorção radicular constitui uma lesão interna ou externa que promove o encurtamento da raiz dentária e apresenta uma origem multifatorial envolvendo variáveis anatômicas, fisiológicas e genéticas. No movimento ortodôntico todos os dentes podem apresentar algum grau de reabsorção radicular, mas os dentes anteriores sãos mais propensos devido ao formato cônico das raízes. A adequação da força e do tempo de tratamento pode minimizar o surgimento da reabsorção radicular, sendo importante também o acompanhamento radiográfico periódico tanto para detecção como para o controle de lesões radiculares. É recomendável a condução de radiografias periapicais no início e a cada seis meses de terapia e, em casos de predisposição individual, o controle radiográfico deve ser mais curto. A suspensão da força geralmente é suficiente para o reparo de lesões superficiais, entretanto, o tratamento com Hidróxido de Cálcio pode ser requerido em casos de lesões mais severas.

Palavras-chave: Reabsorção radicular. Movimentação dentária. Ortodontia.

ABSTRACT

This bibliograghic study approaches the root resorption due to the orthodontic treatment. The root resorption constitutes an internal or external injury that promotes the shortening of the dental root and presents a multifactor origin involving changeable anatomical, physiological and genetical. In the orthodontic movement all the teeth can present some degree of root resorption, but the anterior teeth are more propitious due to the conical format of the root. The adequacy of the force and the time of treatment can minimize the developing of the root resorption being important also the radiographic periodic accompaniment in such a way for detention as for the control of root injuries. The conduction of periapical radiographic at the beginning and every 6 months of therapy is desirable and in cases of individual predisposition, the radiographic control must be shorter. The suspension of the force generally is enough for the repair of superficial injuries however the treatment with calcium hydroxide intracanal can be required in cases of more severe injuries.

Keywords: Root resorption. Orthodontic movement. Orthodontics.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Desenho de reabsorção radicular idiopática. A - Encurtamento da raiz

devido à disfunção muscular, mordida aberta provocada pela pressão

da língua. R – reabsorção radicular. D – Dentina....................................... 14

Figura 2 - Radiografias e desenho esquemático da reabsorção radicular externa.

1. Reabsorção com contorno irregular. 2. Reabsorção apical com

menos de 2 mm. 3. Reabsorção apical de 2 mm a 1/3 da raiz. 4.

Reabsorção radicular de 1/3 da raiz........................................................... 17

Figura 3 - Desenho da morfologia radicular. A - raiz curta; B - abaulada; C - raiz

tortuosa; D- raiz em forma de pipeta. ......................................................... 20

Figura 4 - Radiografia de incisivos denotando encurtamento após o tratamento

ortodôntico. A- Antes do tratamento; B- Após o tratamento. ...................... 24

Figura 5 - Classificação das raízes dentárias: N) normal; A) obtuso (rombo,

cego); B) desgastada; C) pontiaguda; D) inclinada ou E) em forma de

garrafa. ....................................................................................................... 26

Figura 6 - Microrradiografia de lacunas de reabsorção. A - Poucas áreas de

reabsorção com força de 50g; B - Várias lacunas de reabsorção com

força de 100 g. ........................................................................................... 30

Quadro 1 - Incidência da reabsorção radicular de acordo com a técnica

ortodôntica ................................................................................................. 52

Quadro 2 - Reabsorção radicular em dentes anteriores.............................................. 55

Quadro 3 - Incidência da reabsorção radicular em incisivos superiores durante a

intrusão..................................................................................................... 55

LISTA DE ABREVIATURAS

g/cm2 – grama por centímetro quadrado

mg/kg – miligrama por quilo

mm – milímetro

Rx – raio x

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 10

2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 12

2.1 Reabsorção radicular: conceito, classificação e etiologia ....................... 12

2.2 A reabsorção radicular no tratamento ortodôntico................................... 15

2.3 Tratamento e prevenção da reabsorção radicular .................................... 40

3 PROPOSIÇÃO.................................................................................................. 48

4 DISCUSSÃO..................................................................................................... 49

5 CONCLUSÃO ................................................................................................... 60

REFERÊNCIAS.................................................................................................... 61

ANEXO A - Incidência da reabsorção radicular de acordo com a técnica

ortodôntica...................................................................................... 67

ANEXO B - Reabsorção radicular em dentes anteriores ................................ 68

ANEXO C - Incidência da reabsorção radicular em incisivos superiores

durante a intrusão..........................................................................69

ANEXO D - Dispensa do Comite de etica ......................................................... 70

10

1 INTRODUÇÃO

A reabsorção radicular é definida como um processo fisiológico ou uma

alteração patológica que resulta na perda de tecidos como dentina, cemento e osso

alveolar. Está associada a traumas físicos ou mecânicos e pode variar de lesões

superficiais a extenso dano radicular podendo comprometer severamente a estrutura

dentária. A maioria das pesquisas aponta diferentes fatores que podem desencadear

quadros clínicos de reabsorção radicular como a suscetibilidade individual, fatores

sistêmicos, hereditários (Levander et al., 1998; Bishara et al., 1999; Sameshima,

Sinclair, 2001).

O movimento dentário ortodôntico tem sido indicado também como um

fator desencadeante da reabsorção radicular externa (Andreasen, 1988). Desta

forma, torna-se importante estudar este distúrbio a fim de evitar danos à estrutura

dentária durante o tratamento ortodôntico.

Os primeiros relatos de reabsorção radicular em dentes permanentes

associados ao tratamento ortodôntico demonstraram radiograficamente alterações

de formato nas raízes antes e após tratamento ortodôntico. A reabsorção das raízes

dentárias pode estar relacionada ao tempo de tratamento, tipo de aparelho

empregado, tipo de maloclusão e movimento ortodôntico utilizado, direção e

magnitude da força aplicada (Brezniak, Wasserstein, 1993).

A prevalência de reabsorção radicular pode variar de 95 a 100% dos

casos tratados ortodonticamente, ocorrendo lesões de diversos níveis após o

tratamento (Brezniak, Wasserstein, 1993). A reabsorção da raiz pode ocorrer em

11

qualquer dente submetido à tração ortodôntica, entretanto, os dentes anteriores

podem estar mais suscetíveis à perda da raiz apical. Isto pode ser explicado pela

estrutura radicular bem como a relação desses dentes com o osso e a membrana

periodontal que tendem a transferir as forças principalmente no ápice (Goldson,

Henrikson, 1975).

Diversos estudos correlacionaram à reabsorção radicular tanto em

incisivos superiores (Malmgren et al., 1982; Kaley, Phillips, 1991; Levander et al.,

1998; Levander, Malmgren, 2000; Mohandesan et al.; 2007), como inferiores

(McFadden et al., 1989) e laterais (Blake et al., 1995). Segundo Pizzallo & Telles

(1998), os dentes anteriores com maior reabsorção em ordem decrescente são: o

incisivo lateral superior esquerdo, incisivo central superior direito e incisivo central

superior esquerdo.

Considerando que a reabsorção radicular ocorrida durante o tratamento

ortodôntico depende diferentes fatores e atrelados à suscetibilidade do indivíduo,

todo paciente deve ser considerado de risco. As lesões superficiais tende a ser

reduzidas e eliminadas com a remoção dos estímulos causadores (Levander,

Malmgren, 2000). Portanto, na terapia ortodôntica, torna-se de fundamental

importância a adequação da mecânica visando minimizar estes efeitos indesejáveis.

Este estudo visa ampliar e aprofundar a questão da reabsorção radicular

oferecendo subsídios aos ortodontistas no sentido de aumentar a segurança e

aprimorar a qualidade dos serviços ortodônticos.

12

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Reabsorção radicular: conceito, classificação e etiologia

Andreasen (1988) definiu a ocorrência da reabsorção radicular como uma

resposta caracterizada pela resistência da superfície da camada externa,

especialmente do cemento, às alterações ocorridas na camada mais interna do

ligamento periodontal. A camada mais externa forneceria o mecanismo protetor da

raiz, bem como o potencial para uma restauração. Os cementoblastos, fibroblastos,

osteoblastos e células endoteliais e perivasculares estariam incluídos nesta camada.

O autor descreveu três variedades de reabsorção após a reimplantação da raiz do

dente:

a) reabsorção inflamatória: ocorre quando a reabsorção inicial alcançou os

túbulos dentinários de um tecido pulpar necrótico infectado ou uma zona

com leucócitos infectada;

b) reabsorção de superfície: está normalmente presente e autolimitada

envolvendo pequenas áreas, seguido de restauração espontânea das partes

intactas adjacentes ao ligamento periodontal;

c) reabsorção por reposição ou anquilose: na qual o osso alveolar se une ao

cemento ou dentina, recolocando o material reabsorvido do dente, o que

leva à anquilose, que é o resultado de uma extensa área de necrose do

ligamento periodontal com formação de osso sobre uma área exposta da

superfície radicular.

13

Tronstad (1988) ressaltou que a reabsorção inflamatória está relacionada

com a presença de células que colonizam a superfície mineralizada ou exposta ao

cemento. Observou dois tipos de reabsorção inflamatória: a) reabsorção inflamatória

transitória: ocorre quando o agente etimológico é mínimo e atua por um curto

período. Esse defeito é dificilmente detectável radiograficamente e é separado com

um tecido semelhante ao cemento; b) reabsorção inflamatória progressiva: ocorre

quando o fator etimológico se estende por um longo período.

Moyers (1991) classificou a reabsorção radicular em:

a) microrreabsorção, que é local, superficial, localizada no cemento e

rotineiramente reparada;

b) reabsorção progressiva que afeta quantidades crescentes no extremo apical

da raiz;

c) reabsorção idiopática, que pode apresentar-se sem qualquer causa evidente

e agravando-se com estímulos físicos e mecânicos.

Jones & Boyde (1988), estudando o processo histológico da reabsorção

radicular, ressaltaram que os osteoclastos são responsáveis tanto pela

desmineralização de tecido calcificado como pela degradação da matriz orgânica

após a desmineralização. Destacaram a participação da camada celular que recobre

a superfície radicular, as fibras de Sharpey no lado radicular, a camada superficial de

matriz mineralizada (pré-cemento e pré-dentina), e os elementos da matriz orgânica,

como participantes na resistência à reabsorção das raízes.

Brudvik & Rygh (1993) ressaltaram que a hialinização do tecido

periodontal precede o processo de reabsorção radicular durante o movimento

14

ortodôntico do dente. Quando a lesão da superfície radicular for maior que a

espessura do ligamento periodontal pode ocorrer à migração dos osteoblastos do

osso alveolar durante a fase de reparação.

Graber & Vanarsdall (1996) destacaram que a reabsorção dos tecidos

dentários calcificados tem início em duas situações: uma delas ocorre se os

osteoclastos tiverem acesso aos tecidos mineralizados por uma brecha na camada

de células que recobre o tecido; outra condição ocorre quando a superfície mineral e

matricial coincide ou, quando o pré-cemento é danificado ou desprezado. As áreas

radiculares mineralizadas ou expostas atraem as células que reabsorvem o tecido

duro para colonizar as áreas danificadas da raiz (figura 1).

Figura 1 – Desenho de reabsorção radicular idiopática. A - Encurtamento da raiz devido à

disfunção muscular, mordida aberta provocada pela pressão da língua. R –

reabsorção radicular. D – Dentina.

Fonte: Graber & Vanarsdall, 1996. p. 156.

15

Prates et al. (1997) conceituaram a reabsorção idiopática como lesões

que ocorrem na superfície externa ou interna dos dentes sem causas previamente

determinadas. Este processo estaria relacionado às alterações normais sofridas pelo

organismo como respostas adaptativas e de interação às necessidades funcionais e

do meio ambiente.

Quanto à natureza do processo de reabsorção Neville et al. (2004)

classificaram as lesões radiculares em reabsorção inflamatoria e reabsorção por

substituição, ambas podendo ocorrer tanto interna como externamente, apesar de que

as reabsorções radiculares patológicas decorrerem em geral, de processos

inflamatórios instalados numa área do periodonto ou do tecido pulpar que tenha sido

previamente danificado ou alterado.

De acordo com Nascimento et al. (2006), a reabsorção radicular pode ser

considerada tanto um evento fisiologico, envolvendo a esfoliacão dos dentes

decíduos, como patológico, ao resultar de injuria traumática ou irritação do ligamento

periodontal e/ou do tecido pulpar de dentes permanentes. O componente celular

ativo deste processo, representado pela interação entre celulas inflamatórias e

outras chamadas de clastos, decorre dos inúmeros estímulos e sinalizações

moleculares oriundos de citocinas, neuropeptideos e produtos de degradação

liberados pelo tecido lesado.

2.2 Reabsorção radicular no tratamento ortodôntico

Stalhane & Hedegard (1975) observaram que após graves lesões

periodontais, como intrusão, extrusão e luxação lateral, ocorreram reabsorções

16

progressivas em 8 a 11% dos dentes lesados, enquanto após reimplantação de

dentes ex-articulados, a reabsorção progressiva foi relatada em 74 a 96%.

Goldson & Henrikson (1975) confirmaram a predileção dos dentes

incisivos superiores à reabsorção radicular, mas afirmam que os incisivos inferiores

também apresentam incidência de reabsorção durante o tratamento ortodôntico.

Observaram uma maior freqüência para reabsorção radicular após o movimento

dentário em dentes endodonticamente tratados, dentes previamente extraídos e em

dentes parcialmente extraídos, quando comparados com a movimentação de dentes

lesados.

Em 1980, Pereira avaliou a reabsorção radicular em dentes submetidos

ao movimento ortodôntico, em 60 pacientes, com media de 13,5 anos, de ambos os

gêneros. Foi utilizado técnica de arco de canto, com extração dos quatro primeiros

pré-molares para o tratamento de malolcusão de Classe I e II. Foram utilizadas

radiografias periapicais iniciais e finais dos dentes anteriores superiores e inferiores,

sendo que nenhum paciente apresentava reabsorção radicular antes do inicio do

tratamento. Os resultados indicaram maior incidência para reabsorções em dentes

anteriores superiores e que os pacientes do gênero feminino foram mais

predispostos à reabsorção radicular do que os do gênero masculino.

Neste estudo, Malmgren et al. (1982) avaliaram a reabsorção nas técnicas

de Begg e de lateralização, utilizando radiografias intrabucais dos incisivos antes e

após o tratamento ortodôntico. As evidências de reabsorção foram classificadas em

níveis de 0 a 4, conforme figura 2. Observaram reabsorções progressivas em dentes

com suaves e moderadas lesões e não confirmaram a existência de diferenças entre

as duas técnicas. O período de observação anterior ao tratamento foi de no mínimo

17

cinco meses e na maioria dos casos mais do que um ano. Constataram que a

freqüência da reabsorção radicular era mais elevada (48%), em incisivos superiores

traumatizados quando introduzida através da técnica de Begg, se comparado com a

técnica da lateralização (43%). Concluíram que os riscos de reabsorção desses

dentes não são maiores quando o tratamento ortodôntico é iniciado quatro a cinco

meses após o trauma. Ressaltaram a importância de se investigar ocorrência de

traumas faciais durante a anamnese.

Figura 2 – Radiografias e desenho esquemático da reabsorção radicular externa. 1.

Reabsorção com contorno irregular. 2. Reabsorção apical com menos de 2 mm.

3. Reabsorção apical de 2 mm a 1/3 da raiz. 4. Reabsorção radicular de 1/3 da

raiz.

Fonte: Malmgren et al., 1982. p. 489.

Kurol & Bjerklin (1982) estudaram a influência de fatores hereditários no

desenvolvimento das anomalias dentárias. Destacaram a influência da agenesia

18

dentária e a presença de incisivos laterais no formato de estaca como um dos

fatores genéticos importantes nos processos de reabsorção radicular. Embora os

autores tenham apontado uma incidência menor do que 8% para anomalias

dentárias na população geral ressaltaram que a avaliação de possíveis relações

entre as anomalias dentárias e a reabsorção radicular apical pode possuir significado

clínico relevante durante o período de aplicação do tratamento.

Linge & Linge (1983) destacaram que a utilização de aparelhos fixos e o

uso de elásticos seriam os fatores mais prejudiciais às raízes dos incisivos.

Verificaram que uma média de perda radicular de 1,34 m, sendo 0,73 mm para

pacientes do genro feminino e de 0,67 mm para o masculino. Estudando a relação

entre idade e reabsorção radicular, enfatizaram que as raízes parcialmente formadas

desenvolvem-se normalmente durante o curso do tratamento ortodôntico que

geralmente coincide com o desenvolvimento final das mesmas, ou podendo

apresentar ligeiro encurtamento. Entretanto, devido à existência de um número

significativo de adultos que se submetem ao tratamento ortodôntico, os autores

sugeriram que os clínicos devem se familiarizar com quaisquer alterações que

ocorram no comprimento da raiz, entre o início da idade adulta e a meia idade, como

parte do processo normal da maturidade. Alguns tipos de raízes são mais

suscetíveis a lesões radiculares e fatores como nutrição, celularidade da área apical

e a adaptação às mudanças oclusais também influenciam o processo. Os autores

enfatizaram que indivíduos portadores de raízes longas, estreitas e de formato

atípico, aqueles que sofreram traumatismos e os que possuem hábitos dedo-linguais

duradouros podem estar sob risco aumentado de desenvolverem reabsorção

radicular.

19

De acordo com Odenrick & Brasttström (1983), canais radiculares com

convergência apical são considerados indícios de um alto potencial de reabsorção

radicular. Verificaram que o grau de reabsorção em dentes com raízes achatadas ou

com forma de pipeta foi significativamente maior do que em dentes com morfologia

radicular mais vulnerável à reabsorção radicular. As alterações na morfologia

radicular aumentaram a suscetibilidade à reabsorção pós-tratamento. Enfatizaram

ainda que hábitos de onicofagia, pressionamento lingual atípico associado com

mordida aberta e o aumento da pressão lingual que predispõem à reabsorção

radicular devem ser eliminados antes do tratamento ortodôntico.

Reitan (1985) destacou que dentes tratados endodonticamente mostram-

se mais resistentes à reabsorção radicular devido ao aumento de dureza e

densidade dentinária. Destacou que os indivíduos com idade avançada apresentam

o ligamento periodontal menos vascularizado, menos celular e mais estreito, sendo

que o osso fica mais denso, avascular, acelular e o cemento fica mais espesso.

Estes fatores explicariam a maior prevalência de reabsorção radicular em adultos,

enquanto as características do ligamento periodontal e a adaptação muscular às

modificações oclusais são mais favoráveis nos jovens. Com o avanço da idade

dental o desenvolvimento da raiz pode ser afetado pelo movimento dentário,

causando dilaceração e encurtamento, como resultado da deflexão da bainha

epitelial de Hertwing.

Dermaut & De Munk (1986) investigaram a reabsorção radicular nos

incisivos superiores decorrente da intrusão, correlacionado o aparecimento da lesão

com o tempo de duração da força. Foi registrado o comprimento inicial da raiz de 66

incisivos de vinte indivíduos. Num período de vinte e nove semanas foi obtido um

movimento de intrusão de 3.6 mm. Um grupo de 15 indivíduos sem tratamento foi

20

utilizado como controle. Foi observado um índice de 18% de reabsorção radicular

embora não tenha sido encontrada uma correlação entre o aparecimento da lesão e

o tempo de duração da intrusão. Segundo o autor, a intrusão parece ser o

movimento ortodôntico que provoca um grau maior de reabsorção radicular.

Para Levander & Malmgren (1988), uma vez detectada a reabsorção

radicular após 6 a 9 meses da terapia ortodôntica e com manutenção do tratamento

inicial, haverá agravamento do processo reabsortivo com comprometimento de

outros dentes. Sugeriram um período de pausa de 60 a 90 dias para que ocorra a

reorganização tecidual na membrana periodontal. Os autores observaram que raízes

com ponta em forma de pipeta ou abauladas e unirradiculares seriam

potencialmente predispostas à reabsorção (figura 3).

Figura 3 – Desenho da morfologia radicular. A - raiz curta; B - abaulada; C - raiz tortuosa;

D- raiz em forma de pipeta.

Fonte: Levander & Malmgren, 1988. p. 30.

21

Burdi & Moyers (1988) destacaram que na segunda década da vida, 90%

de todos os dentes apresentam evidências de reabsorção radicular idiopática.

Ressaltaram que a maior parte dos casos de reabsorção é de intensidade leve

sendo constituída por um ápice obtuso, mas, aproximadamente 10% apresentam

reabsorção de 2 a 4 mm. Afirmaram que com a idade, ocorre um aumento

significativo na freqüência de tipos mais severos de reabsorção.

Copeland & Green (1986) investigaram se reabsorção apical da raiz

associada com o tratamento ortodôntico perdurava após o término do tratamento

ativo. Foram analisados 45 indivíduos cujos comprimentos dos incisos centrais

superiores foram medidos, cefalometricamente, antes e após o tratamento e ao final

do período de contenção. A quantidade média de reabsorção da raiz durante o

tratamento ativo foi de 2,93 mm. Os resultados suportaram a hipótese de que a

reabsorção radicular associada com o tratamento ortodôntico cessa com o término

do tratamento ativo. Houve também uma evidência de que quando ocorre a

reabsorção da raiz no pós-tratamento, esta não está associada necessariamente

com grande quantidade de reabsorção da raiz durante o período ativo do tratamento,

sendo mais provável uma associação com outros fatores, tais como a oclusão

traumática e aparelho de contenção exercendo força ativa.

McFadden et al. (1989) avaliaram o relacionamento entre a intrusão com

forças fracas (25 g/cm2) no encurtamento da raiz usando arcos utilidades na técnica

bioprogressiva. Idade, sexo, tipo facial, tempo de tratamento, terapia de extração

versus não extração, largura da sínfise e o ângulo dos incisivos em relação aos

planos de referência esqueléticos também foram estudados em seu relacionamento

com a intrusão e o encurtamento de raiz. Observou-se que o encurtamento da raiz

foi em média 1,84 mm para incisivos superiores e 0,61 mm para incisivos inferiores

22

sujeitos às forças intrusivas. Nenhum relacionamento foi descoberto entre a

quantidade de encurtamento da raiz e grau de intrusão obtido. Contudo, um tempo

de tratamento longo foi significativamente correlacionado ao encurtamento da raiz.

Nenhuma das outras características estudadas foi relacionada à intrusão ou ao

encurtamento da raiz. A intrusão com a técnica de tipo arco utilidade não foi

relacionada com a quantidade de encurtamento da raiz. O grau de encurtamento da

raiz foi acentuadamente mais alto na maxila do que na mandíbula. Em geral, o

tempo de tratamento foi o fator mais significativo para ocorrência de encurtamento

da raiz.

Estudando a movimentação ortodôntica em dentes tratados

endodonticamente e em dentes vitais, Spurrier et al. (1990) compararam a

ocorrência de reabsorção radicular nestes dentes. Foram avaliados 43 indivíduos (21

do gênero masculino e 22 do feminino) com um ou mais dentes anteriores tratados

endodonticamente antes da movimentação ortodôntica que teve duração superior a

um ano e que inclui aparelhos fixos totais. Embora pudessem ter sofrido algum

trauma não relatado na anamnese, os incisivos controles estavam rígidos. Não

foram incluídos no estudo dentes fraturados e com outras mutilações de raiz. Dos 43

selecionados, 72% (31) apresentaram maloclusão de Classe II e 28% (12)

maloclusão de Classe I. Foram obtidas radiográficas periapicais de cada grupo de

dentes avaliados e os dentes utilizados como controle. Os autores observaram que

os dentes tratados endodonticamente apresentaram menos freqüência e gravidade

de reabsorção que os dentes vitais de controle; a análise o gênero não mostrou

diferença significativa nas reabsorções radiculares apicais entre os indivíduos do

gênero masculino e feminino em dentes tratados endodonticamente; nos dentes

utilizados como controle houve significativamente mais reabsorção radicular apical

23

nos indivíduos do gênero masculino em relação aos do gênero feminino, porém, as

diferenças clínicas foram consideradas mínimas se comparados com dentes

tratados endodonticamente e dentes vitais tratados ortodonticamente.

Kaley & Phillips (1991) observaram que os incisivos superiores inclinados

para frente têm suas raízes forçadas contra a cortical óssea palatal durante o

tratamento ortodôntico. Estes estudos sugeriram que a lingualização excessiva da

raiz, forçou a raiz contra a cortical óssea, conduzindo à reabsorção radicular em

pacientes portadores de maloclusão de Classe III submetidos a tratamento

ortodôntico.

Brezniak & Wasserstein (1993) destacaram que 100% dos casos de

maloclusão de classe I e II tratados, com tempo médio de tratamento de 2 anos e 3

meses, apresentaram reabsorção radicular, porém em grau suave. O uso de

elásticos de Classe II e III potencializa as reabsorções radiculares dos dentes que

servem como suporte.

Para Beck & Harris (1994), em casos de trespasse horizontal aumentado

do incisivo maior será a quantidade de retração durante o tratamento e, com este

movimento, ocorrerá também maior quantidade de reabsorção do incisivo, e maior

quantidade de reabsorção da porção medial da raiz do primeiro molar maxilar. Em

casos de trespasse vertical mais profundo, maior será a intrusão e a reabsorção do

incisivo e maior será a reabsorção radicular da porção distal da raiz do primeiro

molar superior. Os autores enfatizaram que a intrusão parece ser o movimento

ortodôntico que mais causa reabsorção radicular devido à concentração de forças no

ápice das raízes dos incisivos superiores.

24

Blake et al. (1995) investigaram a reabsorção radicular de incisivos nas

técnicas de Edgewise e aparelhos rápidos. A média de reabsorção foi de 12,54%

para laterais incisivos superiores; 8,04% para incisivos centrais superiores; 6,19%

para incisivos laterais inferiores e 5,91% para incisivos centrais inferiores (figura 4).

Relacionaram positivamente a extração e a reabsorção em incisivo lateral. Houve

uma diferença estatisticamente significativa da reabsorção entre os gêneros, sendo

encontrada reabsorção radicular de 11,14% para o gênero masculino e de 3,36%

para o feminino. Os autores sugeriram que a reabsorção ocorreu devido ao ponto de

aplicação de força de retração estar em estreita relação com o incisivo lateral

superior.

Figura 4 - Radiografia de incisivos denotando encurtamento após o tratamento ortodôntico.

A- Antes do tratamento; B- Após o tratamento.

Fonte: Blake et al., 1995. p.76.

Mirabela & Artun (1995) destacaram que raízes longas, estreitas e

dilaceradas aumentam o risco de lesões radiculares. Enfatizaram a importância da

25

avaliação radiográfica da forma radicular no pré-tratamento como uma forma de

prevenir ou minimizar quadros de reabsorção radicular em pacientes que

apresentam suscetibilidade individual, criando-se, assim, uma expectativa de risco

mais realista.

Kjaer (1995) examinou as radiografias de 100 pacientes que

apresentaram casos de reabsorção radicular severa. Foi constatado que as

freqüências de agenesia dentária, incisivos laterais em formato de “cavilha”,

invaginações dentárias, “taurodontismo”, dentes isolados com formatos de raiz

severamente desviados, padrões anômalos de erupção dos dentes permanentes e

padrões anormais de reabsorção dos dentes deciduais variavam de 3 a 40% na

amostra. O autor sugeriu que as anomalias dentárias podem se constituir em fatores

de risco para a reabsorção radicular.

Mirabela & Artun (1995) estudaram os fatores de risco para a reabsorção

radicular em pacientes adultos tratados ortodonticamente. Foram analisados

cefalogramas e radiografias perapicais de dentes anteriores superiores antes e após

o tratamento de 343 pacientes. As raízes analisadas foram classificadas

subjetivamente de acordo com seu formato (figura 5), sendo registrada a existência

de dentes com preenchimento de canal e presença de canino impactado. Afirmaram

que a movimentação das raízes, tanto na direção anterior como na posterior pode

desencadear lesões radiculares. A reabsorção radicular foi associada com a

quantidade de movimento da raiz, presença de raízes longas, estreitas, em formato

anormal e ao uso de elásticos de Casse II, porém, não foi possível estabelecer maior

associação para nenhum desses fatores. O tipo de maloclusão, o tempo de

tratamento, o uso de arcos retangulares e a proximidade da raiz com a cortical óssea

26

ou tratamento de osteotomia maxilar não foram associados com reabsorção

radicular.

Figura 5 - Classificação das raízes dentárias: N) normal; A) obtuso (rombo,

cego); B) desgastada; C) pontiaguda; D) inclinada ou E) em forma

de garrafa.

Fonte: Mirabela & Artun, 1995. p. 48.

Coustopoulos & Nanda (1996) conduziram um estudo para verificar se a

intrusão ortodôntica poderia ser relacionada como causa potencial de reabsorção

radicular apical de incisivos superiores. Avaliaram 17 indivíduos com sobremordida

excessiva que foram tratados com um arco de intrusão tipo Burstone, com uma força

de baixa intensidade, de aproximadamente 15 g por dente. Um grupo de controle foi

estabelecido por 17 indivíduos com aparelhos fixos de arco total que foram

aleatoriamente selecionados. Após um período de aproximadamente 4 meses, o

grupo de intrusão tinha apenas ligeiramente mais reabsorção radicular que os

controles, 0,6 mm versus 0,2 mm (diferença estatisticamente significativa). A

intrusão medida no centro de resistência do incisivo central teve uma média de 1,9

27

mm. A quantidade de reabsorção não se correlacionou com a quantidade de

intrusão. Os autores verificaram que a intrusão com forças baixas pode ser efetiva

na redução da sobremordida, causando apenas uma pequena quantidade de

reabsorção radicular. Ressaltaram que o uso de forças leves na intrusão é

importante para prevenir os processos de reabsorção radicular.

De acordo com Kurol et al. (1996), o direcionamento de forças leves em

dentes traumatizados submetidos a terapia ortodôntica pode minimizar a tendência à

reabsorção radicular. Dependendo da gravidade da reabsorção e o risco para o final

do tratamento, o uso de forças intermitentes como os elásticos intermaxilares deve

ser evitado. A adoção de intervalos de aplicação da força é importante no tempo de

resposta metabólica antes da reaplicação da força, principalmente em pacientes

suscetíveis. No recomeço do tratamento após períodos de repouso, provavelmente

as zonas de reabsorção estarão reparadas e circundadas de tecidos normais e o

tratamento poderá evoluir de modo mais seguro.

De acordo com Pacheco (1997), as reabsorções radiculares são

frequentemente encontradas nos ápices, seguidos pelas superfícies mesial,

vestibular, distal e lingual. Os fatores que afetam a reabsorção radicular podem

ser descritos como biológicos, mecânicos, ou uma combinação de ambos. Dentre os

fatores biológicos, pode-se citar a suscetibilidade individual, predisposição

hereditária, fatores sistêmicos, fatores nutritivos, idade cronológica e idade dentária.

Uma grande susceptibilidade para a reabsorção radicular pode ser notada em

adultos. Isto pode ocorrer devido a membrana periodontal que se torna menos

vascular, aplástica e estreita, o tecido ósseo mais denso, avascular e aplástico e o

cemento mais largo. Com relação a idade dentária, tem-se observado que as raízes

parcialmente formadas parecem desenvolver-se normalmente durante o tratamento

28

ortodôntico. Sabe-se ainda que as raízes incompletas apresentem menos

reabsorção radicular do que as totalmente formadas. Quanto aos fatores mecânicos,

é sabido que, quando forças ortodônticas excedem o nível ótimo de 20 a 26 g/cm2 ,

causa isquemia no ligamento periodontal e podem levar à reabsorção radicular.

Pizzallo & Telles (1998) verificaram uma freqüência maior de reabsorção

radicular na arcada superior em casos tratados com extrações se comparados aos

sem extração. Segundo os autores, os dentes com maior reabsorção em ordem

decrescente foram: o incisivo lateral superior esquerdo, incisivo central superior

direito e incisivo central superior esquerdo.

Reunkers et al. (1998) avaliaram a ocorrência de reabsorção radicular

decorrente do uso de aparelho fixo de arco de canto. Foram avaliados um aparelho

convencional e outro aparelho modificado, incluindo mola direta. O tempo de

tratamento em média, de 1,6 e 1,8 anos, respectivamente. A quantidade de perda

apical foi de 8,2% para pacientes tratados com arco modificado, e 7,5% para

pacientes tratados com arco de canto convencional. A prevalência média de

reabsorção radicular foi de 75% para pacientes tratados com o arco de canto

modificado, e 55% para pacientes tratados com arco convencional. Não houve

diferença estatisticamente significativa no nível e prevalência de reabsorção

radicular entre os aparelhos utilizados.

Estudando a suscetibilidade da reabsorção radicular, Levander et al.

(1998) verificaram uma maior incidência de lesões radiculares de dentes incisivos

maxilares com ápices obtusos ou em formato de pipeta. Eles observaram que entre

os casos de dentes com tais características, 69% sofreram progressão das lesões

durante a movimentação ortodôntica. Observaram um alto risco de reabsorção

29

radicular apical durante o tratamento ortodôntico em pacientes com aplasia múltipla

(4 dentes ou mais), em particular em dentes com forma radicular anormal

submetidos a tratamento longo com elásticos e arcos de fio retangular. Observaram

ainda que raízes com ponta em forma de pipeta ou abauladas e unirradiculares

seriam potencialmente predispostas à reabsorção na terapia ortodôntica.

Para Horiuchi et al. (1998), a reabsorção radicular de incisivo superior,

está associada com a largura do osso alveolar maxilar. Destacaram que alguns

pacientes demonstraram reabsorção radicular grave como resultado da aproximação

radicular à cortical óssea, e outros pacientes não demonstraram reabsorção

radicular no lugar da fenestração ocorrida durante o tratamento. Explicaram que isto

pode evidenciar a ação de alguns fatores ainda não totalmente elucidados no

tratamento ortodôntico, sendo importante investigarem as predisposições individuais.

Faltin et al. (1998) analisaram a reabsorção radicular decorrente do

movimento de intrusão após aplicação de forças contínuas de diferentes

magnitudes. Doze pré-molares superiores indicados para extração foram intruídos

anteriormente com forças constantes. Os dentes foram divididos em 3 grupos:

a) dentes não movidos;

b) aplicação de força contínua de 50g por 4 semanas;

c) aplicação contínua de 100g por 4 semanas.

Molas de aço inoxidável, especialmente indicadas, foram usadas para

exercer as forças. Os dentes intruídos demonstraram áreas de reabsorção contínua

na superfície radicular mineralizada. Os dentes movidos com força de 50g

mostraram várias áreas de reabsorção no terço apical, poucas áreas no terço médio

30

apical e nenhuma área de reabsorção no terço cervical. No caso de dentes movidos

com força de 100g, foram observadas várias áreas de reabsorção na maioria do

terço apical, incluindo o contorno do ápice e no terço médio, e nenhuma no terço

cervical. Os autores concluíram que a intrusão com força contínua induz à

reabsorção radicular, dependendo da magnitude da força aplicada (figura 6).

A B

Figura 6 - Radiografia de lacunas de reabsorção. A - Poucas áreas de reabsorção com

força de 50g; B - Várias lacunas de reabsorção com força de 100 g.

Fonte: Faltin et al., 1998. p. 6.

Kurol & Owman-Moll (1998) estudaram a reabsorção radicular durante o

início do movimento ortodôntico em 56 indivíduos, com média de idade de 13,8

anos. O processo de hilianização teve início após uma semana da aplicação da

força, sendo mais freqüente durante as primeiras quatro semanas. Na primeira

semana, a força declinou de 50 g para uma média de 38 g, sendo observado a

ocorrência de áreas de reabsorção radicular com os dois níveis de força. As áreas

de hialinização do ligamento periodontal foram localizadas no terço buco cervicais e

linguo apical da raiz, correspondendo às zonas de pressão. Os autores concluíram

31

que mesmo forças ortodônticas iniciais leves, abaixo de 50g, a hialinização e a

reabsorção radicular devem ser esperadas.

Segundo Capelozza Filho & Silva Filho (1998), a reativação do aparelho

ortodôntico deve ser planejada com base na suscetibilidade encontrada, bem como

na adequação do tempo de troca dos arcos, nos tipos de seqüência dos fios a serem

utilizados, na quantidade e no intervalo de aplicação das forças de tração ou

retração ou compressão. O monitoramento em particular do paciente em maior risco

e o acompanhamento radiográfico após 90 dias do reinício do tratamento constituem

um meio de avaliar a eficácia do novo método adotado O uso de contenção deve ser

adequadamente planejado para não prejudicar a fase de reorganização tecidual,

uma vez que contenções com ação restritiva contínua sobre um dente ou grupos de

dentes abalados poderiam manter o processo de reabsorção. Além disso, o trauma

oclusal gerado na função ou por pressão involuntária poderiam também determinar a

continuidade do processo de reabsorção após a remoção do aparelho e, portanto,

merece uma atenção profilática.

Bishara et al. (1999) estudaram a relação entre a idade e reabsorção

radicular durante o tratamento ortodôntico. Avaliaram radiograficamente, as

alterações normais no comprimento da raiz que ocorrem entre os 25 e 45 anos de

idade, ou seja, entre a idade adulta inicial e a meia idade de indivíduos normais sem

história de tratamento ortodôntico. Eles não constataram diferenças significativas no

encurtamento da raiz decorrente da maturidade em ambos os gêneros. Entretanto,

ressaltaram que embora os caninos e pré-molares possam ser movidos em massa

sem qualquer tendência perceptível à reabsorção da raiz, os dentes incisivos podem

reagir de forma diferente. Destacaram a importância de se conduzir o tratamento

ortodôntico com intervalos de descanso.

32

Levander & Malmgren (2000) estudaram a reabsorção radicular induzida

ortodonticamente, após o término do tratamento ativo. Foram avaliados 73 incisivos

superiores em 40 pacientes, após um período de 5 a 10 anos do tratamento ativo.

Todos os pacientes utilizaram contentores de fixos e removíveis. Os resultados

indicaram uma correlação significante (p < 0,05) entre a mobilidade dentária e o

comprimento radicular total e radicular intra-alveolar. Nenhuma das variáveis para

avaliação da condição periodontal, oclusão e função foram relacionadas ao

comprimento radicular total ou mobilidade dentária. Os autores sugeriram o

acompanhamento dos dentes com reabsorção radicular severa induzida

ortodonticamente.

Mavragani et al. (2000) compararam a severidade da reabsorção radicular

apical que ocorre em pacientes tratados com a técnica Edgewise padrão e o arco

contínuo e avaliaram a influência dos fatores de risco conhecidos na reabsorção

radicular decorrente do tratamento ortodôntico. A amostra consistiu de 80 pacientes

com maloclusão Classe II divisão 1, tratados com extração de pelo menos dois

primeiros pré-molares superiores. As variáveis registradas para cada paciente

incluíram gênero, idade, ângulo ANB, trespasse horizontal, trespasse vertical,

trauma, hábitos, invaginação, agenesia, esfoliação dentária, duração do tratamento,

uso de elásticos Classe II, constituição corpórea, fatores gerais, caninos impactados

e desvio da forma radicular. Quarenta pacientes foram tratados com a técnica

Edgewise padrão e 40 com a técnica do arco contínuo, ambos com braquetes com

canaletas de 0.018 polegadas. Foram mensurados os comprimentos das coroas e

raízes dos incisivos superiores em radiografias periapicais pré e pós-tratamento,

corrigidas para distorção de imagem. A porcentagem de encurtamento e perda de

extensão radicular em milímetros também foi calculada. Ocorreu reabsorção

33

radicular apical significantemente maior (p <0.05) de ambos os incisivos centrais no

grupo edgewise padrão do que no de arco contínuo. Nenhuma diferença significante

foi observada para os incisivos laterais. O encurtamento da raiz dos incisivos laterais

estava significantemente associado com idade, agenesia, duração do período de

distalização dos incisivos e invaginação, enquanto o encurtamento da raiz dos

incisivos centrais foi relacionado ao grupo de tratamento e trauma.

Sameshima & Sinclair (2001) conduziram um estudo para determinar se

poderiam ser detectados possíveis fatores no pré-tratamento que permitissem

predizer a incidência, a posição, e a severidade da reabsorção da raiz antes do

início do tratamento ortodôntico. Foram avaliados 868 pacientes tratados com

dispositivos Edgewise, sendo examinadas as respectivas radiografias periapicais do

primeiro molar ao primeiro molar em ambos os arcos. Os resultados mostraram que

a reabsorção ocorreu primeiramente nos dentes anteriores superiores, com lesões

de 1,4 mm em média. A reabsorção de maior grau foi vista nos incisivos laterais

superiores e nos dentes com forma anormal da raiz (forma de pipeta, ponteagudas

ou dilaceradas). Os pacientes adultos apresentaram mais reabsorção do que as

crianças apenas no segmento anterior inferior. O trespasse horizontal aumentado foi

associado significativamente com maiores reabsorções da raiz. Não houve nenhuma

diferença na incidência ou na severidade da reabsorção da raiz entre os pacientes

masculinos e femininos.

Fritz et al. (2003) investigaram a extensão e sentido da reabsorção

decorrente do uso de aparelho fixo. Foram analisadas radiografias panorâmicas e

cefalométricas de 33 pacientes do gênero feminino e 7 do masculino com média de

idade de 24.2 +/- 8.4 anos. Os pré-molares inferiores permanentes foram extraídos

em 5 pacientes e os pré-molares superiores permanentes em 22 pacientes. No total,

34

456 incisivos e caninos superiores e inferiores e caninos foram avaliados. Após a

conclusão do tratamento ortodôntico o comprimento médio da raiz foi de 96.3%,

correspondendo a uma taxa de reabsorção de 3,7%. Os incisivos superiores

apresentaram uma maior taxa média de reabsorção, que ficou em torno de 10%. Em

82% dos dentes não houve reabsorção radicular. Nenhum relacionamento

significativo foi encontrado entre a extensão da reabsorção e outros parâmetros tais

como a idade, o gênero, tempo ativo do tratamento, tipo de maloclusão, extensão e

sentido do movimento apical. Os resultados sugeriram que a terapia ortodôntica

lingual resultou somente em pequena reabsorção da raiz. Encurtamentos mais

pronunciados da raiz foram observados em alguns pacientes cuja pré-disposição

individual pode constituir o fator de risco principal para a ocorrência de reabsorção

da raiz.

Otis et al. (2004) conduziram um estudo para verificar a correção entre a

reabsorção radicular externa da raiz e a forma e densidade do osso alveolar. Foram

avaliadas 700 radiografias panorâmicas, sendo selecionados 22 pacientes

submetidos a tratamento ortodôntico que apresentaram reabsorção radicular nos

incisivos inferiores. Os critérios da exclusão incluíram histórico de doenças

sistêmicas e anormalidade craniofacial, trauma dentário, dentes tratados

endodonticamente e dentes impactados. Os dentes maiores demonstraram uma

quantidade maior de reabsorção da raiz. A dimensão do complexo dentoalveolar

permaneceu relativamente inalterada durante o movimento do dente. A quantidade

de osso alveolar em torno da raiz, a espessura do osso cortical, a densidade da rede

trabecular, e a dimensão fractal não mostraram nenhuma correlação significativa

com a extensão da reabsorção apical externa da raiz. Os resultados deste estudo

35

sugeriram que a densidade e a morfologia do complexo dentoalveolar não são

fatores significativos na etiologia da reabsorção apical externa da raiz.

Smale et al. (2005) avaliaram a relação entre suscetibilidade individual à

reabsorção radicular em incisivos superiores decorrente de tratamento ortodôntico.

Foram avaliadas radiografias periapicais de 290 pacientes com média de idade entre

10,1 a 57,1 no início do tratamento, sendo os valores iniciais, comparados com os

resultados após 6,4 meses de terapia. Os dados da anamnese e os parâmetros do

tratamento foram gravados de registrados, de acordo com um protocolo, e a

irregularidade do incisivo superior foi medida em modelos do estudo do pré-

tratamento. Aproximadamente 4.1% dos pacientes estudados tiveram uma

reabsorção média de 1.5 mm ou mais dos 4 incisivos superiores e aproximadamente

15.5% tiveram 1 ou mais incisivos superiores com reabsorção de 2,0 mm ou mais

após 3 a 9 meses do início ortodôntica fixa. Os autores concluíram que a reabsorção

da raiz pode começar nos estágios de nivelamento precoce do tratamento

ortodôntico. Embora os dentes com raízes longas e estreitas e afastadas, tenham

sido apontados como de risco aumentado de reabsorção, a variação encontrada

nestes fatores de risco foi menos que 25%.

Edwards & Mcvaney (2005) relataram o caso de um paciente do gênero

feminino de 57 anos de idade portador de doença hemorrágica hereditária e que

apresentava reabsorção radicular cervical avançada dos incisivos superiores. O

exame histológico do tecido gengival adjacente à área de reabsorção da raiz

demonstrou elementos vasculares estreitos, assim como canais vasculares maiores

cercados por uma densa camada muscular. Os autores hipotetizaram que a

reabsorção externa da raiz visto que neste caso foi resultante da influência de

fatores genéticos no processo vascular do tecido gengival adjacente.

36

Armstrong et al. (2006) investigaram a relação entre a reabsorção

radicular e o tipo de dispositivo usado ou o sentido e a quantidade de movimento

dentário de incisivos superiores e inferiores. Foram avaliadas inicialmente

radiografias panorâmicas de 114 pacientes, sendo selecionado para estudo

radiografias do pré e pós-tratamento de 45 pacientes que apresentaram alterações

no comprimento dos incisivos. Os resultados indicaram que os dentes 12, 11, 21, 26

apresentaram diminuição do comprimento da raiz quando o aparelho pré-ajustado foi

utilizado e os dentes 26, 31, 41, 42 também apresentaram encurtamento da raiz com

o uso do aparelho rápido; apenas o dente 31 apresentou diminuição da raiz com a

utilização do aparelho Tip-edge. Em imagens de incisivos inferiores verticalizados

durante o tratamento, estes podem ser encurtados e ou seus ápices podem ficar fora

do plano focal o que pode resultar em imagens de dentes mais curtos no pós-

tratamento. Diante destes fatores que geram confusão, os autores não

recomendaram o uso de radiografias panorâmicas como um método seguro de

determinar a reabsorção radicular da raiz.

Mohandesan et al. (2007) mensuraram a quantidade de reabsorção

radicular apical externa e examinaram seu significado clínico nos incisivos

superiores, durante um período ativo 12 meses de tratamento. Foi analisada também

a influência do gênero, da técnica e duração do tratamento e da extração dos

primeiros pré-molares superiores. A amostra compreendeu 151 incisivos superiores

em 40 pacientes (16 do gênero masculino e 24 do feminino), com idades entre 12 e

22 anos, portadores de diferentes maloclusões. Foram utilizadas radiografias

periapicais obtidos antes e 6 e 12 meses após o início do tratamento. A reabsorção

maior que 1 mm em 12 meses do tratamento ativo foi considerada clinicamente

significativa. Em média, o grau de reabsorção para incisivos centrais superiores foi

37

de 0,77 +/- 0,42 e 1,67 +/- 0,64 mm, respectivamente, durante 6 e 12 meses,

respectivamente. Para os incisivos laterais, o grau de reabsorção foi de 0, 88 +/-

0,51 e 1, 79 +/- 0, 66 mm, respectivamente. Reabsorção clinicamente significativa foi

observada em 74% dos incisivos centrais e 82% para os laterais. Nenhuma

correlação significativa foi observada entre reabsorção radicular e técnica do

tratamento, porém houve correlação entre o gênero e o incisivo lateral. O efeito da

duração do tratamento e da extração do pré-molar foi estatisticamente significativo

para ambos os grupos do dente.

Esteves et al. (2007) avaliaram radiograficamentre a similaridade da

reabsorção apical da raiz encontrada nos dentes endodonticamente tratados e

dentes não tratados quando são submetidos ao tratamento ortodôntico. De 2.500

radiografias examinadas, 16 pacientes foram selecionados os quais apresentaram

um incisivo superior central tratado endodonticamente antes do início do movimento

ortodôntico e um dente homólogo vital usado como controle. As medidas foram feitas

comparando as radiografias periapicais do pré e pós-tratamento ortodôntico. Não

houve nenhuma diferença estatisticamente significativa na reabsorção apical da raiz

encontrado nos dentes endodonticamente tratados comparados ao grupo dos dentes

vitais.

Freitas et al. (2007) observaram o grau de reabsorção da raiz na mordida

aberta e nos pacientes com trespasse vertical normal, tratados com e sem as

extrações do pré-molar. Uma amostra de 120 pacientes foi selecionada e dividida

em 4 grupos. O grupo 1 compreendeu 32 pacientes tratados com as extrações de

pré-molar com trespasse vertical médio inicial de -3.45 +/- 0.23 mm e média de

idade de 14.01 +/- 2.58 anos. O grupo 2 incluiu 28 pacientes com mordida aberta

tratados sem as extrações, portadores de trespasse vertical médio inicial de -3.10 +/-

38

0.24 milímetros e média de idade de 13.27 +/- 2.75 anos. O grupo 3 compreendeu

30 pacientes com o trespasse vertical normal (1.09 +/- 0.24 mm no início do

tratamento) tratado com extração de pré-molar, com média de idade de 13.28 +/-

1.79. O grupo 4 consistiu em 30 pacientes com o trespasse vertical normal (1.67 +/-

0.24 mm no começo do tratamento), tratado sem extrações, com média de idade de

12.87 +/- 1.43 anos. Os grupos foram separados de acordo com a idade, tempo do

tratamento, e pelo tipo inicial de maloclusão. Os resultados indicaram que a

reabsorção da raiz foi similar entre a mordida aberta e protocolos de tratamento

normais de trespasse vertical, mas o tratamento com extração mostrou maior

reabsorção da raiz do que o tratamento sem extração. Houve uma correlação

estatisticamente significativa entre o grau de reabsorção da raiz na correção do

trespasse horizontal e na retração dos ápices dos incisivos centrais superiores.

Lin et al. (2007) conduziram um estudo para verificar a relação entre

reabsorção da raiz após o tratamento ortodôntico em pacientes jovens. Foram

avaliados 78 pacientes jovens, tratados com os dispositivos ortodônticos fixos, sendo

obtidas radiografias panorâmicas antes e após o tratamento. Os pacientes foram

agrupados pela idade, gênero, posição do dente, estágio da oclusão, da extração ou

não extração e a duração do tratamento. Os resultados indicaram que todos os

pacientes apresentaram reabsorção de raiz em graus diferentes. A reabsorção da

raiz foi mais severa no grupo da extração do que no grupo sem extração, sendo

ainda mais agravante nos pacientes com tratamento de duração mais longa. Não

houve nenhuma diferença significativa entre gêneros e diferentes posições dos

dentes. Os autores sugeriram que o tratamento ortodôntico antes do

estabelecimento da oclusão do segundo molar, a aproximação sem extração e uma

duração mais curta do tratamento conduzem a menos reabsorção da raiz.

39

De acordo com Moraes (2007), todo paciente submetido à terapia

ortodôntica apresenta, no mínimo, um arredondamento apical ao final do tratamento.

Apesar de ser comum durante a movimentação dentária induzida, quando a força

aplicada é interrompida ou reduzida, inicia-se o processo de reparação e a

reabsorção radicular cessa, mas uma vez a raiz reabsorvida, sua forma original não

é retomada, permanecendo com o comprimento radicular diminuído. São vários os

fatores predisponentes da reabsorção dentaria externa com o movimento dentário

induzido, dentre eles, a morfologia radicular, morfologia óssea, tipo de movimento,

tipo de aparelho, tempo de tratamento ortodôntico e dentes com relatos de

traumatismo. Para amenizar sua severidade ou o número de dentes afetados,

condutas preventivas devem ser adotadas.

A incidência e severidade da reabsorção radicular decorrente do uso de

diferentes aparelhos ortodônticos foram avaliadas por Apajalahti & Peltola (2007).

Foram selecionados para o estudo 601 pacientes com idades entre 8 a 16 anos,

submetidos à radiografia panorâmica no início e final do tratamento. Os incisivos

superiores seguidos pelos incisivos mandibulares foram os dentes mais afetados.

Foi observado maior grau de reabsorção radicualr (56%) no uso de aparelho fixo

associado com tratamento prolongado. A média de duração do tratamento foi de 2, 3

anos. Os autores recomendaram um acompanhamento radiográfico a cada 6 meses

em tratamentos prolongados.

Falahat et al. (2008) avaliaram a reabsorção radicular após a correção de

caninos deslocados ectopicamente. Foram estudados 107 pacientes com média de

idade de 12, 5 anos que apresentavam 165 caninos superiores posicionados

ectopicamente. Do total de pacientes, 27 foram selecionados para

acompanhamento, sendo efetuado inicialmente exame radiográfico incluindo

40

tomografia computadorizada e durante o tratamento foi utilizado apenas radiografia

intrabucal. Foram avaliados 32 inicivos superiores, sendo observada reabsorção

radicular em 24 incisivos laterais e 8 incisivos centrais. Nenhum incisivo foi perdido

durante um período de 2 a 10 anos de acompanhamento. Em 11 incisivos foi

observada reabsorção severa; em 15, reabsorção leve e em 6, reabsorção

moderada. As lesões radiculares foram reparadas em 13 dentes; em 12 dentes

permaneceram sem alterações e em 7 dentes houve agravamento das lesões. Os

autores verificaram que em 10 pacientes de 13 que apresentavam reabsorção

radicular severa ou moderada, as lesões foram reparadas durante o período de

observação. Concluíram que em alguns casos de severa reabsorção de incisivos, as

raízes mostraram uma boa cicatrização, sendo possível utilizar estes dentes no

aparelho ortodôntico.

2.3 Condutas preventivas da reabsorção radicular

O hidróxido de cálcio é o medicamento mais utilizado no tratamento da

reabsorção radicular. Tavares & Sampaio (1997) ressaltaram que a reabsorção

radicular pós-tratamento, pode continuar mesmo com a eliminação do trauma e uso

de contenção passiva. Nestes casos, o tratamento do canal com o uso de hidróxido

de cálcio, substituído freqüentemente e mantido até que o defeito seja reparado,

propicia a ativação das células do mesênquima circundante criando a atividade

mitótica e diferenciando-as em osteoblastos e cementoblastos que podem

interromper o processo e reparar superficialmente a área reabsorvida.

Alguns medicamentos que agem no metabolismo ósseo têm sido

investigados no sentido de verificar a sua utilização na prevenção de lesões

41

radiculares durante a terapia ortodôntica. Poumpros et al. (1994) comprovaram a

diminuição da freqüência da reabsorção radicular nos incisivos de ratos que

receberam tiroxina. Os autores observaram ainda que a administração de tiroxina

produziu um aumento da força no processo de remodelagem óssea. Indicaram a

administração de tiroxina para alguns pacientes, especialmente aqueles que

demonstrem início de reabsorção radicular ou aqueles que tiverem baixa função da

tireóide.

Revisando a literatura sobre os efeitos da administração dos hormônios

tireoidianos (T3 e T4) durante o tratamento ortodôntico Villela et al. (2003)

concluíram que a administração da tiroxina poderá transformar-se numa alternativa

importante para o controle da reabsorção radicular e ainda poderá vir a contribuir

para diminuir a duração do tratamento ortodôntico.

A calcitonina intra canal foi investigada por Weibkin et al. (1996) como

forma de prevenir a reabsorção radicular inflamatória externa. Eles concluíram que

o efeito preventivo é devido à exposição dos odontoclastos na zona onde o cemento

e a dentina, estão sendo ativamente danificados. Posteriormente, a eliminação da

inflamação poderá ser otida por meio de períodos de tempo mais longos, enquanto a

calcitonina for liberada de forma contínua mesmo num índice lento.

O uso de bisfosfonatos na prevenção da reabsorção radicular tem sido

investigado. Alatli et al. (1994) verificaram uma inibição da mineralização inicial do

manto de dentina quando da administração de bisfosfonato em ratos jovens. Uma

injeção única do composto foi suficiente para inibir a formação do cemento acelular e

em seu lugar ocorreu a formação de tecido duro na superfície radicular.

42

Os efeitos da administração tópica de um bisfosfonato, o ácido risedrônico

foi estudado por Igarashi et al. (1996). O objetivo foi confirmar a ação a ação

bloqueadora do medicamento na reabsorção óssea e reabsorção radicular durante o

tratamento ortodôntico e ainda, se o mesmo poderia ser utilizado no reparo de

reabsorção na superfície da raiz após a movimentação ortodôntica. Numa primeira

experiência, os primeiros molares superiores de ratos foram movidos

vestibularmente por meio de uma mola de expansão padrão e foi administrado ácido

risedrônico. Após sete dias, extensa reabsorção ocorreu no lado controle, com as

lesões atingindo o máximo no décimo quarto dia. A administração tópica do ácido

risedrônico causou uma inibição significativa da reabsorção da raiz depois que a

força ortodôntica foi aplicada. Na segunda experiência, os molares superiores foram

primeiramente movidos vestibularmente por 3 semanas. O tratamento com o ácido

risedrônico começou no dia em que a mola foi removida. Depois que a força foi

retirada, a reabsorção na superfície da raiz no lado controle e no lado que foi tratado

com ácido risedrônico, foi restaurada gradualmente pela justaposição do cemento de

reparo. A administração tópica do bisfosfonato não pareceu inibir o processo do

reparo da reabsorção da raiz. Estes resultados sugeriram que a administração tópica

do ácido risedrônico pode ser útil em impedir a reabsorção da raiz dos dentes

durante o tratamento ortodôntico.

Em outro estudo, Ortiz (2004) testou a hipótese de que a incorporação

dos bisfosfonatos à dentina e ao cemento, durante a odontogênese e a rizogênese,

aumentaria a resistência às reabsorções dentárias. Administrou-se o alendronato na

dosagem de 1mg/Kg, duas vezes por semana, por via oral, em 89 ratos da linhagem

Wistar (Rattus norvegicus, albinus), divididos em quatro grupos submetidos à

movimentação dentária induzida por 0, 3, 5 e 7 dias, previamente à morte dos

43

animais. Os resultados mostraram que os níveis de reabsorções radiculares

apresentaram-se significantemente reduzidos e não se observaram influências

destes medicamentos no tecido ósseo, nos fenômenos celulares, teciduais ou no

ligamento periodontal durante o movimento ortodôntico. O autor concluiu que

quando da administração dos bisfosfonatos, do tipo alendronato, desde o início da

odontogênese, ou mais especificamente durante a rizogênese, a incorporação deste

medicamento à dentina e ao cemento pode aumentar a resistência radicular às

reabsorções radiculares associadas à movimentação dentária induzida e, por

extensão, às promovidas pelos traumatismos dentários. A medicação prolongada e

supervisionada com bisfosfonatos, do tipo alendronato, não altera a movimentação

dentária induzida, mesmo quando da sua incorporação no tecido ósseo, pois não

modifica as propriedades mecânicas do osso.

Os efeitos dos corticóides sobre o metabolismo ósseo durante a

movimentação ortodôntica foram estudados por Ong et al. (2000) que administraram

Prednisolona (1mg/Kg) em ratos diariamente durante um período de indução de 12

dias; um grupo controle recebeu volumes equivalentes de salina. No 12º dia, foi

instalado um aparelho ortodôntico que exercia 30g de força mesial no primeiro molar

superior. Os resultados indicaram que não houve diferenças significativas na

magnitude da movimentação dentária entre os dois grupos, os ratos tratados com

esteróides apresentaram reabsorção radicular menos significante sobre o lado em

compressão e menos células dentro do espaço do ligamento periodontal no mesmo

lado. Os autores sugeriram que o tratamento com esteróides suprimiu a atividade

clástica.

Verna et al. (2006) investigaram os efeitos dos corticóides administrados

em tempo curto e longo para tratamento da reabsorção radicular induzida pelo

44

movimento ortodôntico em ratos. O ratos receberam corticóides (8 mg/kg/dia) por

três a sete semanas e um grupo controle foi utilizado para comparação dos

resultados. O primeiro molar superior esquerdo foi movido mesialmente por 21 dias,

com uma força de 25 g para todos os três grupos avaliados. Os resultados indicaram

que o grupo de tratamento curto mostrou significativamente mais reabsorção

radicular a nível mésio-coronal se comparados com o grupo controle e o grupo de

tratamento longo. Isto poderia ser atribuído à falta de equilíbrio entre a atividade

blástica (inibidas pela droga) e a atividade clástica (realçadas ou inalteradas pela

administração da droga) que ocorrem na fase inicial da administração da droga.

Conseqüentemente, os autores sugeriram uma monitoração cuidadosa dos

pacientes que se submetem ao tratamento com corticóides em curto prazo.

O exame radiográfico é de suma importância para detectar precocemente

o processo de reabsorção radicular. De acordo com Ferracini (2005), o controle

radiográfico periapical das raízes dos incisivos superiores e inferiores após seis

meses de mecânica, comparado com as radiografias iniciais poderá estabelecer um

diagnóstico de evolução e uma estimativa de risco. Na ausência de reabsorção ou

reabsorção mínima, que apresenta contorno apical irregular sem grandes riscos de

evolução, o tratamento pode ser mantido. Se ocorrer reabsorção moderada, maior

que 1 mm e igual ou inferior a 2 mm, deve-se deixar o fio passivo e estabilizar a

mecânica, mantendo este repouso por dois a três meses. A anamnese deve ser

reavaliada e o paciente deve ser comunicado do risco regular de evoluir para

reabsorção severa e risco pequeno para reabsorção extrema. Após essa conduta,

pode-se dar continuidade ao tratamento, com o cuidado de aumentar (dobrar) o

intervalo de aplicação da força e ficar mais atento a fatores locais de risco; novas

radiografias devem ser feitas depois de três meses. A reabsorção severa com nível

45

entre 2 mm e um terço da raiz, apresenta grande risco de evoluir para reabsorção

extrema, sendo obrigatório um descanso de 90 dias, além de reavaliação da

anamnese, além da análise de fatos novos de ordem geral e checagem radiográfica

dos outros dentes do paciente. O profissional deve expor o problema ao paciente e

propor que o tratamento seja interrompido ou simplificado, com redução do tempo de

terapia e efetuar controle radiográfico trimestral. Em casos de reabsorção externa de

mais que um terço da raiz, o ortodontista deve seguir os mesmos procedimentos

sugeridos para um caso de reabsorção severa, mas a interrupção ou simplificação

do tratamento é obrigatória. Se a resposta quanto a reabsorção pós-tratamento não

for positiva e a contenção e oclusão estiverem de acordo com a normalidade, o

tratamento do canal com hidróxido de cálcio é o maus indicado.

Sameshima & Asgarifar (2001) avaliaram os métodos radiográficos mais

adequados para detecção da reabsorção radicular, incluindo radiografias

panorâmicas e periapicais. Foram avaliados 42 pacientes após o final do tratamento

ortodôntico. As radiografias panorâmicas mostraram uma média de reabsorção

apical significativamente maior da raiz do que a encontrada na radiografia periapical

para 743 dentes examinados. Diferenças maiores foram encontradas nos incisivos

inferiores e menores nos incisivos superiores. Dilacerações e outras anomalias

foram claramente visíveis nas radiografias periapicais, ao passo que nas radiografias

panorâmicas estas discrepâncias foram mais freqüentemente parecidas com

estruturas normais.

Revisando a literatura, Preto (2007) destacou que quando diagnosticada,

a reabsorção radicular externa já atingiu um grau maior do que o mostrado na

radiografia, pois afeta superfícies não aparentes no exame radiográfico. A

radiografia panorâmica não é um meio seguro no diagnóstico da reabsorção

46

radicular externa. A tomada de radiografias periapicais pela técnica do paralelismo

no pré-tratamento permite melhor avaliação de aspectos anatômicos da raiz e do

periodonto, possibilitando comparações com radiografias de controle durante o

tratamento, que devem ser realizadas periodicamente, na prevenção de

reabsorções extensas.

De acordo com Consolaro (2007), as radiografias panorâmicas,

conhecidas como ortopantomografias, não são indicadas para o diagnóstico de

reabsorções dentárias. Isto porque neste método são detectadas apenas grandes ou

médias lesões, e, portanto de casos avançados com grande perda de estrutura

dentária. As radiografias periapicais são as mais indicadas para o diagnóstico de

alterações como fraturas radiculares, calcificações pulpares, metamorfose cálcica da

polpa, cárie, periapicopatias e outras alterações exclusivas dos dentes, incluindo-se

as lesões radiculares de pequenas lacunas. A tomografia computadorizada

volumétrica ou de feixe cônico também pode ser indicada para o diagnóstico e

prognóstico de reabsorções dentárias no planejamento ortodôntico.

Santos et al. (2007) utilizaram imagens radiográficas computadorizadas,

para verificar a quantidade de reabsorção no ápice radicular. A avaliação

radiográfica digital foi realizada por um único operador por meio de exposições

radiográficas digitais feitas no início e após o tratamento ortodôntico, utilizando o

sistema de escores proposto por Levander & Malmgren (1988). Os autores

destacaram que a técnica radiográfica do paralelismo com a imagem digital, eliminou

o processamento radiográfico, já que a imagem aparece na tela do computador de

forma simultânea, além de expor o paciente a uma dose ínfima de radiação.

47

De Rossi et al. (2007) avaliaram a exatidão e confiabilidade de imagens

radiográficas convencionais e digitalizadas na detecção de lesões periapicais

induzidas em dentes de cães. Os dados das radiografias foram comparados com

achados histomorfométricos efetuados através de microscopia convencional e

fluorescente. Após a remoção da polpa, os canais radiculares de cinco pré-molares

de cães foram deixados expostos por sete dias, depois dos quais foram selados por

60 dias. Radiografias convencionais foram feitas no início do estudo e aos 7, 30, 45

e 60 dias. A morfometria foi comparada nas imagens radiográficas digitalizadas e

nas seções histológicas aos sete e 60 dias do experimento. As lesões periapicais

foram detectadas radiograficamente somente após 30 dias do selamento coronal,

enquanto histopatologicamente, as lesões foram observadas após sete dias. O

tamanho das lesões foi aproximadamente 20% maior em radiografias digitalizadas

se comparadas com as medidas histológicas. Os autores ressaltaram que a

digitalização da imagem não melhorou a detecção precoce das lesões periapicais,

mas forneceu avaliação quantitativa da extensão da lesão. A microscopia

fluorescente realçou a visualização das estruturas apical e periapical e constituiu

uma ferramenta útil para a avaliação histológica, sendo valiosa para estudos

qualitativos e quantitativos da doença periapical.

48

3 PROPOSIÇÃO

Esta pesquisa tem por objetivos estudar a etiologia do processo de

reabsorção radicular, apliando e aprofundando a questão da reabsorção radicular

em dentes anteriores, bem como identificando as condutas de prevenção e controle

para minimizar a ocorrência de lesões radiculares causadas pelo movimento

ortodôntico.

49

4 DISCUSSÃO

A reabsorção radicular constitui uma resposta das células do ligamento

periodontal ao estímulo mecânico ou químico. Este distúrbio que afeta tanto a

superfície externa como a interna da raiz, pode ocorrer sem causa previamente

determinada, podendo estar associado a respostas adaptativas normais e

necessidades funcionais (Prates et al., 1997; Neville et al., 2004; Nascimento et al.

2006). Diferentes fatores podem ser associados à reabsorção radicular e que

estariam relacionados às condições e características da dentição e à predisposição

individual (Moyers, 1991; Graber, Vanarshdall, 1996).

A idade e o gênero do indivíduo têm sido estudados como fatores que

predispõem à reabsorção da raiz. Uma maior suscetibilidade em adultos estaria

relacionada ao fato de que o ligamento periodontal se encontra menos vascularizado

e mais estreito, o osso fica mais denso, avascular, acelular e o cemento fica mais

espesso, condições que favorecem a reabsorção da raiz (Pacheco, 1997). Por outro

lado, uma menor prevalência de reabsorção em crianças poderia ser explicada pela

maior resistência ou proteção conferida em dentes com rizogenese incompleta

(Pizzatto, Telles, 1998). Burdi & Moyers (1988) ratificaram a maior prevalência de

reabsorção em adultos destacando que após os 20 anos de idade pode ocorrer

evidências de 90% de reabsorção radicular leve em todos dos dentes e que 10%

dos casos pode apresentar reabsorção mais grave em torno de 2 a 4 mm, podendo

ocorrer tipos mais severos de reabsorção com o aumento da idade. Por outro lado,

Bishara et al. (1999) e Sameshima & Sinclair (2001) não constataram diferenças

significativas na severidade ou encurtamento da raiz decorrente da maturidade. O

50

tratamento ortodôntico precoce, além de todas as demais vantagens difundidas,

também seria uma forma de se prevenir a reabsorção radicular (Mavragani et al.,

2000).

Correlacionado reabsorção radicular e gênero, Pereira (1980), ressaltou

que o gênero feminino estaria mais predisposto, enquanto Spurrier et al. (1990) e

Blake et al. (1995) observaram maior reabsorção no gênero masculino. Entretanto,

Sameshima & Sinclair (2001) e Fritz et al. (2003) destacaram que o gênero não

influenciou o grau de reabsorção radicular. Desta forma a associação entre

reabsorção radicular e gênero ainda não está totalmente definida e as divergências

de metodologia dos estudos podem explicar os diferentes resultados.

Os fatores genéticos parecem estar fortemente relacionados à reabsorção

radicular, especialmente no que se refere ao tipo de raiz dentária (Edwards,

Mcvaney, 2005). Kurol & Bjerklin (1982), Linge & Linge (1983) Odenrick &

Brasttström (1983); Levander & Malmgren (1988) e Mirabela & Artun (1995)

destacaram que raízes longas, estreitas, dilaceradas, com ponta em forma de pipeta

ou abauladas, unirradiculares e que sofreram traumatismos apresentam risco

aumentado para lesões radiculares. Kjaer (1995) sugeriu que anomalias dentárias

como a agenesia, incisivos laterais em formato de “cavilha”, invaginações dentárias,

“taurodontismo”, também podem se constituir em fatores de risco para a reabsorção

radicular.

Outros fatores locais estão associados à ocorrência de reabsorção

radicular incluindo: lesões periodontais como a inflamação e infecção na região

periapical; periodontite severa e presença de cisto dentário na região mandibular

(Stalhane, Hedegard, 1975; Moyers, 1991).

51

O tratamento endodôntico, de acordo com Reitan (1985) torna os dentes

mais resistentes à reabsorção radicular devido ao aumento de dureza e densidade

dentinária. Entretanto, Spurrier et al. (1990) e Esteves et al. (2007) não

observaram nenhuma diferença estatisticamente significativa na reabsorção apical

da raiz encontrada em dentes tratados endodonticamente, se comparado a um

dente homólogo vital usado como controle. Sendo assim, não fica confirmado que o

tratamento endodôntico prévio pode ser instituído como forma de prevenir a

reabsorção.

As lesões radiculares envolvem variáveis anatômicas, fisiológicas e

genéticas. O trauma dentoalveolar decorrente de agentes físicos ou mecânicos

também pode desencadear processos reabsortivos. Na terapia ortodôntica, todos os

dentes podem estar sujeitos a um algum grau de reabsorção radicular. A reabsorção

de raiz pode ocorrer em qualquer dente, porém, os dentes anteriores, devido à sua

estrutura radicular, são mais suscetíveis. A predisposição individual parece explicar

a variação observada na reabsorção apical da raiz durante o movimento ortodôntico.

Considerando que em pacientes com suscetibilidade aumentada a reabsorção

radicular pode ocorrer durante os estágios iniciais da terapia ortodôntica, torna-se

importante o correto planejamento ortodôntico a fim de se prevenir ou minimizar a

ocorrência de lesões radiculares (Reitan, 1985; Smale et al., 2005).

A prevalência de reabsorção radicular no tratamento ortodôntico parece

variar de acordo com a técnica utilizada, conforme (Anexo A, quadro 1). Brezniak &

Wasserstein (1993) encontrou uma incidência, em graus suaves, de quase 100%

dos casos tratados, independentemente da técnica utilizada, já Falahat et al. (2008)

também verificaram a ocorrência de 100% de reabsorção radicular em incisivos,

após a retração de caninos, com maior incidência para a reabsorção leve (47%),

52

porém houve casos de reabsorção severa (37%) e moderada (6%). Entretanto, neste

último estudo, foi constatado que na maioria dos casos de reabsorção radicular

severa ou moderada, as lesões foram reparadas espontaneamente durante o

período de observação e não houve nenhuma perda dentária, sendo sugerido pelos

autores que dentes com reabsorção podem ser incluídos no aparelho ortodôntico.

Avaliando a reabsorção com o uso de aparelho fixo e removível,

Apajalahti & Peltola (2007) encontraram uma incidência de 56% para o dispositivo

fixo. Em pacientes tratados com arco de canto e arco modificado foi encontrada uma

incidência de 75% e 55% respectivamente (Reunkes et al., 1998). Para o aparelho

lingual encontrou-se uma incidência bem mais baixa, de 3,7% (Fritz et al., 2003),

entretanto, o tempo de tratamento com este dispositivo foi menor que a técnica de

arco de canto e, além disso, a técnica radiográfica também foi diferente, o que pode

explicar as divergências dos percentuais.

Os dentes anteriores, devido ao seu formato cônico são os mais afetados

pela reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico, devido ao seu formato

cônico (Goldson & Henrikson, 1975). A incidência aumentada para reabsorção

radicular de dentes anteriores tem sido observada especialmente em movimentos de

intrusão. Neste movimento, as forças são direcionadas principalmente ao ápice

radicular causando necrose isquêmica localizada permitindo a colonização pelos

dentinoclastos que resultará no encurtamento da raiz (Andreasen, 1988; Tronstad,

1988). A intrusão do dente envolve, portanto, a reabsorção do osso, especialmente

em volta do ápice do dente, enquanto todas as estruturas de apoio estão sob

pressão, virtualmente sem áreas de tensão. Durante o movimento de intrusão, áreas

menores podem ser formadas mesmo com forças leves, podendo ser observada

pequenas lacunas de reabsorção na superfície da raiz. A reabsorção da raiz está

53

freqüentemente localizada entre o terço médio e apical. Ela ocorre como resultado

de uma inclinação individual de cada dente durante a intrusão (Dermaut, De Munk,

1986).

A reabsorção radicular de incisivos associada ao movimento de intrusão

foi observada em diferentes estudos como os de Dermaut & De Munk (1986);

McFadden et al. (1989); Brezniak & Wasserstein (1993); e Beck & Harris (1994).

Uma maior prevalência de reabsorção radicular em incisivos superiores foi

observada nos estudos de Malmgren et al. (1982); Kaley & Phillips (1991); Levander

et al. (1998); Levander & Malmgren (2000). Entretanto, Goldson & Henrikson (1975)

afirmaram que os incisivos inferiores também apresentam incidência de reabsorção

durante o tratamento ortodôntico. Isto foi confirmado por McFadden et al. (1989),

Otis et al. (2004) e Armstrong et al. (2006) que encontraram reabsorção radicular

também nestes destes.

Pizzallo & Telles (1998) apontaram uma maior propensão de reabsorção

de raiz em dentes anteriores, em ordem decrescente, para o incisivo lateral superior

esquerdo, incisivo central superior direito e incisivo central superior esquerdo.

Lesões graves nos incisivos laterais superiores foram observadas por Blake et al.

(1995); Sameshima & Sinclair (2001) e Mohandesan et al. (2007). Uma propensão

maior de reabsorção para os incisivos centrais superiores foi encontrada por

Copeland & Green (1986); Mavragani et al. (2000) e Freitas et al. (2007).

Independentemente da técnica adotada, os incisivos superiores são

apontados como os dentes mais afetados pela reabsorção radicular, especialmente

em mecânicas que requerem a intrusão (Anexo B, quadro 2). Índices maiores de

incidência, de 82% e 69% foram encontrados por Mohandesan et al. (2007) e

54

Levander et al. (1998), respectivamente; menores índices, de 48%, 33% e 18%

foram observados por Malmgren et al. (1982); Blake et al. (1995) e Dermaut & de

Munk (1986) (quadro 3). Uma maior incidência de reabsorção radicular nos incisivos

superiores em tratamentos com extração de pré-molares se comparado com terapias

sem extração foi encontrada nos estudos de Blake et al. (1995) e Pizzallo & Telles

(1998). Recentemente Mohandesan et al. (2007), Freitas et al. (2007) e Lin et al.

(2007) também ratificaram esta correlação. Embora tenha sido utilizada a mesma

técnica radiográfica, as divergências nos resultados podem estar relacionadas ao

tempo de tratamento, ao tamanho da amostra e à técnica ortodôntica utilizada nos

estudos.

Na prática diária, diferentes valores de reabsorção radicular podem ser

encontrados (Anexo B, quadro 3). Médias maiores de reabsorção de 2,93 mm, 2,0

mm e 1,84 mm foram observados por Copeland & Green (1986), McFadden et al.

(1989) e Smale et al. (2005), respectivamente. Em outros estudos foram observados

menores valores médios, que variaram de 0,6 mm a 1,34 mm, de acordo com os

resultados encontrados por Linge & Linge (1983), Coustopoulos & Nanda (1996) e

Mohandesan et al. (2007). A variação das médias de reabsorção radicular

encontrada nos estudos analisados pode indicar a presença de suscetibilidade

individual. O tamanho da amostra, o tempo de tratmento e o método de avaliação

utilizado podem ser fatores que interfererm nos resutaldos, explicando as diferenças

encontradas nos estudos avaliados.

O método radiográfico pode ter influenciado o índice de reabsorção

detectado nos estudos avaliados. As radiografias periapicais tem sido o método de

escolha para a avaliação de reabsorção radicular apical provocada pelo tratamento

ortodôntico (Mavragani et al., 2000; Smale et al., 2005; Esteves et al., 2007;

55

Mohandesan et al., 2007). Este método radiográfico detecta pequenas lacunas de

reabsorção, possibilitando uma imediata intervenção, prevenindo o agravamento das

lesões, além de apresentar uma boa relação custo-benefício (Bishara et al., 1999;

Sameshima, Asgarifar, 2001). Consolaro (2007) destacou que a avaliação

radiográfica deve ser feita para toda a dentição e não apenas para os incisivos

superiores e inferiores, mais freqüentemente utilizado. Isto porque, estes dentes não

podem servir de referência para o diagnóstico de ocorrência e severidade das

reabsorções nos demais dentes.

As radiografias panorâmicas não são recomendáveis para detecção da

reabsorção radicular uma vez que com este método não é possível detectar imagens

ou percepções de reabsorções dentárias pequenas e médias não sendo, portanto,

indicadas para prevenção e detecção imediata de lesões iniciais, além de

apresentarem um resultado e uma confiabilidade inferiores (Levander, Malmgren,

1988; Armstrong et al., 2006; Preto, 2007). O uso de radiografias panorâmicas para

medir a reabsorção da raiz no pré e pós-tratamento pode sobreestimar a perda da

raiz em 20% ou mais (Sameshima, Asgarifar, 2001).

A técnica radiográfica do paralelismo com a imagem digital elimina o

processamento radiográfico reduzindo erros de manipulação e aumentando a

precisão dos resultados além de diminuir a exposição à radiação (Santos et al.,

2007). Por outro lado De Rossi et al. (2007), comparando a precisão das radiografias

periapicais digitalizadas e análise histomorfométricas da raiz de dentes com

reabsorção radicular, verificaram que tamanho das lesões foi aproximadamente 20%

maior em radiografias digitalizadas se comparada com as avaliações histológicas,

indicando este tipo de exame para avaliar com precisão lesões nas estruturas apical

e periapical. A tomografia computadorizada volumétrica ou de feixe cônico, embora

56

apresente um maior custo e um nível maior de radiação, podem ser utilizadas de

forma segura no planejamento ortodôntico, com o objetivo de aumentar a precisão

do diagnóstico e prognóstico (Consolaro, 2007)

A intensidade da força ortodôntica constitui um ponto crucial, uma vez que

forças de maiores magnitudes direcionadas para a superfície radicular pode

aumentar a distribuição de lacunas de reabsorção radicular (Goldson, Henrikson,

1975; Graber, Vanarshdall, 1991; Moyers, 1991). Inversamente, se a força for

extremamente leve, haverá menos tendência ao encurtamento da porção apical

(Dermaut, De Munk, 1986).

Em mecânicas que incluem intrusão, lacunas de reabsorção podem surgir

já na primeira semana de aplicação de uma força de 38g aproximadamente (Kurol,

Owmann-Moll, 1998). Forças de 50 a 100 g provocariam várias lacunas de

reabsorção (Faltin et al. 1998). Por outro lado, poucas lacunas de reabsorção foram

observadas com forças de 15 a 25 g (McFadden et al., 1989; Coustapoulos, Nanda,

1996). Diante destes resultados parece mais prudente adotar forças de intrusão de

15 a 30 g, para evitar a formação de extensas zonas hialinizadas, conforme indicado

por Graber & Vanarsdall (1996).

A pressão da cortical óssea durante o movimento de intrusão também é

apontada como um fator que leva à reabsorção radicular de incisivos. Esta

correlação foi verificada nos estudos de Kaley & Phillips (1991) e Horiuchi et al.

(1998) que comprovaram a ocorrência de fenestração da cortical óssea e reabsorção

radicular decorrente da movimentação ortodôntica. Por outro lado, Mirabela & Artun

(1995) não encontraram correlação positiva entre a proximidade da raiz com a

cortical óssea palatal e aumento da reabsorção radicular. Novamente a

57

moetodologia dos estudos pode interferir nos resultados. Diante de resultados

contraditórios, parece prudente evitar a proximidade excessiva das raízes com a

cortical óssea durante o movimento de intrusão, sendo importante também investigar

as predisposições individuais.

O tempo de tratamento é outro fator determinante do surgimento de

lesões radiculares. Embora Dermaut & De Munk (1986) não tenham encontrado uma

correlação entre o aparecimento da lesão e o tempo de duração da intrusão,

diversos outros estudos, como os de McFadden et al. (1989), Mavragani et al.

(2000), Sameshima & Sinclair (2001), Freitas et al. (2007); Lin et al. (2007) e

Mohandesan et al. (2007) observaram o agravamento das lesões em tratamentos

prolongados.

A adoção de intervalos de aplicação da força também é importante no

tempo de resposta metabólica, principalmente em pacientes suscetíveis (Kurol et al.,

1996; Capelozza Filho, Silva Filho, 1998). O uso de forças de intrusão leve e

interrompida por períodos de descanso propicia a reparação tecidual, evitando o

surgimento ou agravamento de lesões radiculares (Bishara et al., 1999). Levander &

Malmgren (1988) recomendaram um período de pausa de 60 a 90 dias caso seja

detectada reabsorção radicular após 6 a 9 meses da terapia ortodôntica.

O acompanhamento radiográfico é essencial na prevenção de lesões

radiculares. As radiografias efetuadas antes do tratamento possibilitam detectar a

presença de reabsorção e a suscetibilidade individual e, nestes casos, a terapia

ortodôntica deverá ser conduzida de forma mais cuidadosa, controlando-se o curso

de evolução das lesões após 90 dias de tratamento (Capelozza Filho, Silva Filho,

1998).

58

O controle radiográfico a cada 6 meses de mecânica é recomendável para

identificar o grau de reabsorção existente e predizer o risco de agravamento das

lesões após o término do tratamento. O tratamento pode ser mantido em caso de

reabsorção mínima com contorno irregular, mas sem risco de evolução, porém, na

presença de reabsorção radicular de 1 a 2 mm, é recomendável um período de dois

a três meses de repouso e o paciente deve ser informado sobre o risco de evolução

das lesões. Ao retomar o tratamento, o intervalo de aplicação da força deve ser

maior, com controle radiográfico a cada três meses. Em casos de reabsorção com 2

mm a mais de um terço da raiz é obrigatório um período de descanso de 90 dias e o

paciente deve se informado sobre os riscos deletérios na estrutura dentária. Os

objetivos do tratamento devem ser reavaliados, sendo recomendável a simplificação

da mecânica e redução do tempo de terapia (Capelozza Filho, Silva Filho, 1998;

Ferracini, 2005).

Geralmente a interrupção da força é suficiente para o reparo de lesões

radiculares superficiais, entretanto, o uso de medicamentos tem sido testado como

uma forma de tratar ou impedir a reabsorção radicular associada com o movimento

ortodôntico na tentativa de diminuir o do risco de comprometimento da estrutura

dentária durante o tratamento ortodôntico. O hidróxido de cálcio intra-canal é o

medicamento mais comumente utilizado no reparo das lesões radiculares (Tronstad,

1988; Tavares, Sampaio, 1997; Ferracini, 2005).

Outros compostos como a tiroxina, calcitonina e alguns bisfosfonatos

também têm sido utilizados para diminuir a extensão da reabsorção radicular

induzida pela força ortodôntica. O uso da calcitonina provocaria uma diminuição da

perda de massa óssea e conseqüentemente diminuiria a reabsorção óssea e

radicular (Weibkin et al., 1996). A administração da tiroxina pode ter um efeito

59

benéfico em pacientes com hipotiroidismo e submetidos ao tratamento ortodôntico,

porém, ainda não está definido qual a dose terapêutica a ser administrada em seres

humanos e como contornar os efeitos adversos (Poumpros et al. 1994).

A descalcificação óssea é um efeito adverso dos corticóides, entretanto,

no estudo de Ong et al. (2000) verificou-se que a Predisolona em doses baixas,

(1mg/Kg) administrada em ratos diminuiu a reabsorção radicular. Este efeito foi

relacionada a diminuição da atividade clástica. Já Verna et al. (2006) chamaram a

atenção para o tempo de tratamento com corticóides, uma vez que observaram

maiores lacunas de reabsorção após 3 semanas de terapia se comparada com o uso

do medicamento por sete semanas, sugerindo a necessidade de maior monitoração

de pacientes que se submetem ao tratamento com corticóides em curto prazo.

Os bisfosfonatos constituem reconhecidamente potentes inibidores da

reabsorção óssea e podem reduzir os níveis de reabsorção radicular em dentes

movimentados ortodonticamente (Alatli et al., 1994; Igarashi et al., 1996). Isto foi

confirmado por Ortiz (2004) que utilizou 1mg/Kg, duas vezes por semana, por via

oral, em ratos, antes da movimentação ortodôntica e verificou uma redução dos

níveis de reabsorção radicular. A incorporação dos bisfosfonatos à dentina e ao

cemento, durante a odontogênese e a rizogênese, aumentaria a resistência às

reabsorções dentárias em humanos.

60

5 CONCLUSÃO

Com base na revisão bibliográfica efetuada, pode-se concluir:

a) a reabsorção radicular apresenta uma etiologia multifatorial, seno que no

movimento ortodôntico, a intensidade, duração e direção da força, o tipo de

aparelho e o tempo de terapia são fatores relacionados ao surgimento de

reabsorção radicular;

b) os dentes anteriores devido à sua estrutura anatômica são os mais

suscetíveis a lesões radiculares durante o tratamento ortodôntico;

c) o correto planejamento e a condução adequada da terapia ortodôntica

podem prevenir ou minimizar a ocorrência da reabsorção radicular.

61

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1 De acordo com o Manual de Normalização para Dissertações e Teses da Faculdade de

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67

ANEXO A - INCIDÊNCIA DA REABSORÇÃO RADICULAR DE ACORDO COM A TÉCNICA ORTODÔNTICA

Quadro 1 - Incidência da reabsorção radicular de acordo com a técnica ortodôntica.

AUTOR

AMOSTRA TEMPO DE

TRATAMENTO

AVALIAÇÃO INCIDÊNCIA TÉCNICA

ORTODÔNTICA

Falahat et al. (2008)

32 dentes 2 a 6 anos de observação

Radiografia periapical

100%

Reposicionamento de canino impactado

Reunkers et al. (1998)

1 paciente

12,6 meses

Radiografia periapical

75% Arco de canto modificado

Reunkers et al. (1998)

1 paciente 12,8 meses Radiografia periapical 55%

Arco de canto convencional

Apajalahti & Peltola (2007).

601 pacientes

24,3 meses Radiografia panorâmica 56% Aparelho fixo

Fritz et al. (2003)

451 dentes

5,2 meses

Radiografia panorâmica e cefalométrica 3,7% Aparelho lingual

68

ANEXO B – REABSORÇÃO RADICULAR EM DENTES ANTERIORES

Quadro 2 – Reabsorção radicular em dentes anteriores.

AUTOR AMOSTRA TEMPO DE TRATAMENTO

AVALIAÇÃO

INDICÊNCIA TÉCNICA ORTODÔNTICA

Mohandesan et

al. (2007)

151 dentes 12 meses Radiografia

periapical

82% Independente da

técnica

Levander et al.

(1998),

92 dentes 3 a 6 meses Radiografia

periapical

69% Independente da

técnica

Malmgren et al.

(1982)

22 dentes 12 meses Radiografia periapical

48% Begg

Malmgren et al.

(1982)

33 dentes 12 meses Radiografia periapical

43% Lateralização

Blake et al.

(1995)

60

pacientes

4,6 meses Radiografia periapical

33% Edgewise

Dermaut & de

Munk (1986)

66 dentes 7 meses Radiografia periapical

18% Independente da

técnica

69

ANEXO C - INCIDÊNCIA DA REABSORÇÃO RADICULAR EM INCISIVOS SUPERIORES DURANTE A INTRUSÃO

Quadro 3 - Incidência da reabsorção radicular em incisivos superiores durante a intrusão.

AUTOR AMOSTRA TEMPO DE TRATAMENTO

AVALIAÇÃO

MÉDIA DE REABSORÇÃO

DENTES ANTERIORES

Linge & Linge (1983)

719 pacientes

36, 6 meses Radiografia periapical 1,34 mm Incisivos

superiores Copeland & Green (1986)

45 pacientes

24, 10 meses Radiografia cefalométrica 2,93mm Incisivos centrais

superiores

1,84 mm Incisos superiores McFadden et

al. (1989)

38

pacientes

28, 8 meses

Radiografia

cefalométrica 0,61 mm Incisivos inferiores

Coustopoulos & Nanda (1996)

17 pacientes

4 meses Radiografia periapical 0,6 mm Incisivos

superiores

Smale et al. (2005)

290 pacientes

6,4 meses Radiografia periapical 2,0 mm Incisivos

superiores

0,77 mm Incisivos centrais superiores / 6 meses

0,64 mm Incisivos centrais superiores / 12 meses

0,88 mm Incisivos laterais superiores / 6 meses

Mohandesan et al. (2007)

151 dentes

12 meses

Radiografia

periapical

0,66 mm Incisivos laterais superiores / 12 meses

70

ANEXO D – DISPENSA DO COMITE DE ETICA

Campinas, sexta-feira, 21 de novembro de 2008

Ao(a) RA C.D. Carla Christiane Almeida Matos Lopes 001570 Curso: Ortodontia

Comitê: Comitê de Ética e Pesquisa

Prezado(a) Aluno(a):

O projeto de sua autoria, abaixo descrito, NÃO SERÁ SUBMETIDO AO RESPECTIVO COMITÊ, nesta Instituição, por tratar-se exclusivamente de pesquisa laboratorial, sem envolvimento de seres humanos ou materiais.

Número do Protocolo: Data entrada do Projeto: 17/11/2003 Data da Reunião do Comitê: Orientação por: José Leonardo Simone

Projeto: Causas de Reabsorções Radiculares Ocorridas Durante o Tratamento Ortodôntica

Cordialmente,

Prof. Dr. Thomaz Wassall

Coordenador de Pós-Graduação

São Leopoldo Mandic Faculdade de Odontologia

Centro de Pesquisas Odontológicas Certificado de Cumprimento de Princípios Éticos

2ª via