INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINESITHERAPIE

BERCK-SUR-MER

Rééducation kinésithérapique

d’un patient diabétique

amputé tibial d’origine vasculaire

Etude d’un cas clinique effectuée dans le Service de Rééducation et Réadaptation fonctionnelle

du centre hospitalier de Valenciennes

Période de stage : du 6 septembre au 15 octobre 2004

Encadrement Médical : Docteur DEROIDE

Encadrement Masso-Kinésithérapique : Monsieur DENOYELLE

Emilie POISSON

D.E. Session 2005

REMERCIEMENTS

Tous mes remerciements à M. D qui a accepté tout de suite d’être le sujet de ce travail

d’écriture, ainsi que pour sa motivation et sa présence à chaque séance.

Je tiens également à remercier toute l’équipe médicale du Docteur DEROIDE qui m’a

accueillie au sein de son service de rééducation et de réadaptation fonctionnelle à l’occasion de mon

stage mémoire.

Enfin, je remercie M. DENOYELLE pour le temps qu’il m’a consacré au cours de ce stage,

ainsi qu’à la réalisation et la correction de ce mémoire. Mais aussi Mme COQUELET Anne Sophie

avec qui j’ai collaboré pour la rééducation de M. D.

SOMMAIRE

RESUME

I BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE.................................................................................. - 1 -

I.1 BILAN ............................................................................................................................................................ - 1 -

I.1.1 Dossier du patient................................................................................................................................. - 1 -

I.1.2 Anamnèse.............................................................................................................................................. - 2 -

I.1.3 Bilan algique......................................................................................................................................... - 2 -

I.1.4 Examen des anomalies de structures .................................................................................................... - 2 -

I.1.5 Examen des dysfonctions ...................................................................................................................... - 4 -

I.1.6 Examen des perturbations situationnelles ............................................................................................ - 4 -

I.2 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ................................................................................................................... - 4 -

I.2.1 Synthèse des examens ........................................................................................................................... - 4 -

I.2.2 Diagnostic kinésithérapique ................................................................................................................. - 4 -

I.3 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES......................................................................................................................... - 5 -

II DESCRIPTION DES TECHNIQUES :....................................................................................................... - 6 -

II.1 APPRENTISSAGE, AUTONOMIE ET EQUILIBRE ASSIS AU FAUTEUIL ROULANT MANUEL.................................... - 6 -

II.2 TRAITEMENT DE L’ŒDEME............................................................................................................................. - 6 -

II.3 ENTRETIEN ARTICULAIRE ET RESTAURATION MUSCULAIRE DU MEMBRE CONTROLATERAL........................... - 7 -

II.3.1 Renforcement des releveurs et du triceps ............................................................................................. - 7 -

II.3.2 Verrouillage du genou .......................................................................................................................... - 7 -

II.3.3 Exercice de triple flexion – triple extension.......................................................................................... - 8 -

II.3.4 Renforcement des abducteurs et adducteurs de hanche ....................................................................... - 8 -

II.4 ENTRETIEN ARTICULAIRE ET RESTAURATION MUSCULAIRE DU MOIGNON...................................................... - 8 -

II.4.1 Le travail actif ...................................................................................................................................... - 9 -

II.4.2 Globulisation ........................................................................................................................................ - 9 -

II.5 ENTRETIEN DU SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE ........................................................................................... - 10 -

II.5.1 Renforcement des membres supérieurs............................................................................................... - 10 -

II.5.2 Travail respiratoire ............................................................................................................................ - 11 -

II.6 EXERCICES FONCTIONNELS SANS PROTHESE ................................................................................................ - 11 -

II.6.1 Transfert décubitus dorsal - décubitus latéral - assis......................................................................... - 11 -

II.6.2 Verticalisation, transfert assis – debout ............................................................................................. - 11 -

II.6.3 L’équilibre unipodal et la déambulation ........................................................................................... - 11 -

II.7 APPRENTISSAGE DE LA PROTHESE : ESSAYAGES, MISE EN PLACE, HYGIENE… ............................................. - 12 -

II.7.1 Présentation, essayages et mise en place ........................................................................................... - 12 -

II.7.2 Hygiène............................................................................................................................................... - 12 -

III DISCUSSION : ............................................................................................................................................ - 13 -

III.1 RESUMES ..................................................................................................................................................... - 13 -

III.2 REFLEXION PERSONNELLE ........................................................................................................................... - 15 -

CONCLUSION....................................................................................................................................................... - 17 -

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

RESUME

� Présentation générale : M. D, âgé de 67 ans, a subi une amputation transtibiale droite le 18

août 2004 après complication d’un mal perforant plantaire au niveau du talon sur un terrain

artéritique et diabétique.

Il a été admis dans le service de rééducation et de réadaptation fonctionnelle de Valenciennes le

7 septembre pour une prise en charge pluridisciplinaire en vue d’une prothétisation.

� Le bilan d’entrée du 8 septembre met en évidence :

- un moignon non cicatrisé fermé par des agrafes,

- la présence d’escarre talonnière gauche provoque des douleurs lors de la mise en charge,

- un œdème du moignon ainsi que du membre controlatéral,

- un déficit global de force musculaire des membres inférieurs,

- un déficit de sensibilité du pied gauche,

- sur le plan fonctionnel : l’équilibre unipodal n’est pas acquis et il ne peut se déplacer seul.

� Les objectifs de rééducation seront de :

- lutter contre les œdèmes,

- restaurer la fonction musculaire des membres inférieurs,

- entretenir le système cardio-vasculaire,

- entreprendre un travail fonctionnel sans prothèse,

- se familiariser avec la prothèse.

� Lors des séances de rééducation, nous avons utilisé : le massage, le drainage lymphatique

manuel, des mobilisations actives, un travail dynamique analytique pour le renforcement ainsi que

des chaînes, un travail respiratoire et enfin des exercices fonctionnels.

� Résultats-Pronostic : le retard de cicatrisation n’a pas permis d’utiliser au mieux les capacités

de M. D. De plus une tentative de revascularisation à gauche a contraint M. D à être hospitalisé

durant 10 jours. A son retour les progrès d’un point de vue fonctionnel et musculaire s’étaient

dissipés. Cependant, il a été possible de travailler la mise en place de la prothèse provisoire. Cet

apprentissage a vite été intégré. Néanmoins nous n’avons pas noté d’amélioration concernant le

membre inférieur gauche (augmentation de l’œdème, de la pigmentation brunâtre de la jambe, non

cicatrisation de l’escarre).

� Mots clés : Amputation tibiale / Appareillage / Artérite / Diabète / Kinésithérapie

- 1 -

I BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE

I.1 BILAN [1,2]

I.1.1 Dossier du patient

I.1.1.1 Présentation du patient

M. D Robert, âgé de 67 ans, est un ancien agent de maîtrise en cosmétique. Il a subi une

amputation transtibiale droite le 18 août 2004 sur une artérite de stade IV. Il présente un diabète de

type II depuis 30 ans. M. D mesure 1m 75 pour 72kg. Il a fumé pendant 30 ans à raison d’un paquet

par semaine, son sevrage date d’il y a 3 ans.

I.1.1.2 Histoire de la maladie

En février 2004, M. D présente un déséquilibre de son diabète qui nécessite un traitement à base

d’insuline. Début mars 2004, un mal perforant plantaire apparaît au niveau du talon droit.

Il est hospitalisé dans le service de diabétologie et d’endocrinologie le 15 juin pour un

rééquilibrage de son diabète. Le 28 juin, le patient est transféré au service de chirurgie orthopédique

pour un nettoyage et une résection du tissu nécrotique. Puis, une tentative de revascularisation le 26

juillet échoue et conduit le 18 août à une amputation transtibiale à droite. M. D est pris en charge

sur le pôle de rééducation à partir du 7 septembre.

I.1.1.3 Antécédents

- DNID insulino requérant fin février 2004,

- Hypertension artérielle traitée depuis 10 ans (sa moyenne 14/8),

- Dyslipidémie,

- Cardiopathie ischémique découverte en 2002,

- Fracture des côtes gauches en 1999,

- Pontage de l’artère fémorale droite en avril 2002,

- Angioplastie au niveau de la jonction fémoro-poplité droite avec pose d’un stent en juillet 2004.

I.1.1.4 Traitement médicamenteux (annexe 1)

Lovenox (0.6) /Novorapid-Lantus (3/j) /Zacnan (60*2/j) /Augmentin (3) /Skenan (40mg*2/j)

Tenormine (1) /Vasten (1) /Neurontin (2) /Fonzylane (600mg) /Rivotril (15). Pas d’allergie connue.

- 2 -

I.1.2 Anamnèse

M. D est marié et a une fille qu’il voit régulièrement. Il vit dans une maison à étage. La chambre

et la salle de bain se situent au premier étage (seize marches et une rampe d’accès à gauche). Les

toilettes se trouvent au rez de chaussée mais il faut descendre trois marches. Actuellement pour ses

permissions du week-end, il loue un lit médicalisé et une chaise percée.

Sa maison est assez éloignée de la ville et ses loisirs sont essentiellement les promenades.

Son projet est d’être appareillé le plus rapidement possible afin de pouvoir remarcher et prévoir

ainsi son retour à son domicile auprès de sa famille. C’est un patient très coopératif et volontaire.

I.1.3 Bilan algique

Le patient se plaint d’une douleur provoquée au niveau du talon gauche (présence d’une escarre

talonnière) à type de lancement lors de la mise en charge et lors du changement de pansement. Il la

cote à 8/10 sur l’échelle visuelle analogique.

Il se plaint d’une douleur lors de la palpation de la cicatrice sur le bord externe du moignon.

I.1.4 Examen des anomalies de structures

I.1.4.1 Observation - palpation

L’attitude spontanée du membre inférieur droit (côté amputé) est en légère rotation externe de

hanche lorsque le patient est en décubitus dorsal. Il porte un bonnet compressif sur le moignon.

Sur le plan cutané, nous notons :

- au niveau du moignon : (figure 1)

♦ Une cicatrice fermée par des agrafes dont l’ablation est prévue le 9 septembre,

♦ Un hématome post-opératoire à l’extrémité du moignon,

♦ Un moignon de forme conique et mesurant 24 centimètres à partir de la pointe de la patella,

♦ Une cicatrice au niveau du pli de l’aine droit provenant du pontage fémoral,

♦ Une rougeur réversible, d’échauffement de l’entre cuisse.

- Sur le membre inférieur gauche :

♦ Il existe une escarre talonnière,

♦ La peau est sèche et desquamée,

- Une escarre sacrée est également décelée. Figure 1 : Moignon du 25/08/04

- 3 -

Sur le plan vasculaire :

- Il n’y a pas de signe de phlébite,

- Il existe un œdème sur le cou de pied gauche (godet positif et pli de peau difficile),

- Ainsi que sur le moignon qui prend le godet (annexe 2),

- Présence de varices sur la jambe gauche.

Sur le plan trophique : nous constatons une amyotrophie générale des membres inférieurs et

notamment à droite (annexe 2).

I.1.4.2 Bilan sensitif

A part une douleur du talon droit il n’existe pas de trouble de la sensibilité subjective.

Pour la sensibilité objective superficielle, nous effectuons le test du « pique-touche », révélant :

� une hypoesthésie des faces latérales des cuisses ainsi que de la moitié inférieure de la face

latérale de la jambe gauche,

� une anesthésie face supéro-interne du pied, face supérieure des premier et deuxième orteils,

� une zone d’hyperesthésie sur le moignon, plus importante sur le tendon patellaire.

Pour la sensibilité objective profonde, nous appliquons le test du positionnement articulaire : le

patient est dans l’incapacité de situer son hallux dans l’espace.

I.1.4.3 Bilan articulaire

La mobilité fémoro patellaire est normale. Il n’existe pas de déficit articulaire, cependant nous

resterons vigilants quant à l’apparition d’attitudes vicieuses en flexion de hanche et de genou du

côté amputé.

I.1.4.4 Bilan musculaire [2]

L’évaluation manuelle musculaire est inspirée du Testing de Daniels et Worthinghan. Celle-ci

démontre un déficit de force globale des deux membres inférieurs (annexe 3). La globulisation est

possible. La force musculaire des membres supérieurs est normale.

I.1.4.5 Bilan respiratoire

Il n’y a pas d’encombrement. La fréquence respiratoire est de 16 cycles/min.

- 4 -

I.1.5 Examen des dysfonctions

� Locomotion : Dans l’attente de son fauteuil roulant, c’est à l’aide d’un brancardier qu’il se

rend dans les différents services. Il se déplace en pendulaire entre les barres parallèles.

� L’équilibre assis est acquis et l’équilibre debout unipodal sur la jambe gauche est réalisé à

l’aide d’un déambulateur (il ressent une douleur au talon).

� Transferts : Les retournements sont acquis ainsi que les transferts fauteuil-lit, lit-fauteuil.

Cependant le transfert décubitus dorsal-assis nécessite l’aide de la potence, et le transfert assis-

debout s’effectue avec un appui sur un déambulateur.

� Activités de la vie quotidienne : autonome pour la toilette, l’habillage, l’alimentation…

(annexe 4).

I.1.6 Examen des perturbations situationnelles

Nous notons tout d’abord une hospitalisation ainsi qu’un arrêt des loisirs et un éloignement

familial. Il faudra également prendre en compte l’aspect psychologique de cette amputation qui

pourrait influencer le comportement du patient.

Les permissions du week-end sont rendues possible grâce à la location de matériel médicalisé.

I.2 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE

I.2.1 Synthèse des examens

• Douleurs talonnières gauches lors de la mise en charge (8/10),

• Présence d’escarres sacrée et talonnière gauche,

• Œdème du moignon (fluctuant) et du pied gauche,

• Troubles de sensibilité,

• Amyotrophie des membres inférieurs ainsi qu’un déficit de force musculaire,

• Le patient ne peut se déplacer seul,

• Le transfert décubitus dorsal-assis est difficile,

I.2.2 Diagnostic kinésithérapique

M. D a subi le 18 août 2004 une amputation transtibiale droite sur une artérite de stade IV. En

accord avec celui-ci, nous envisageons la mise en place le plus rapidement possible de

l’appareillage afin de faciliter son retour à domicile dans les meilleurs délais. Notre traitement

visera à lutter contre les attitudes vicieuses ainsi que l’œdème, et à restaurer la fonction musculaire.

- 5 -

De plus, nous mettrons en place une stratégie de suppléance des collatérales afin de préserver au

mieux les capacités vasculaires des membres inférieurs. Cette prise en charge est pluridisciplinaire

[3].

I.3 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES

Nos objectifs à court terme sont :

1 - d’apprendre le maniement et être indépendant avec un fauteuil roulant,

2 - de traiter l’œdème,

3 - de maintenir la fonction articulaire et musculaire du membre controlatéral,

4 - d’entretenir la fonction articulaire et de restaurer la fonction musculaire du moignon,

5 - de réaliser un entretien du système cardio-vasculaire,

6 - d’entreprendre un travail fonctionnel sans la prothèse (déplacement, équilibre…),

7 - de se familiariser avec la prothèse : essayages, mise place, hygiène…

Un objectif d’éducation sera mis en place concernant la surveillance cutanée, les fluctuations

morphologiques, l’hygiène du moignon et de la prothèse.

Principes et Précautions :

� Tenir compte de la fatigabilité du patient, et faire attention au risque d’hypoglycémie

(régime diabétique),

� Privilégier le travail dynamique intermittent pour éviter le collapsus artériel et les problèmes

d’ischémie [4],

� Aménager des temps de repos plus longs dans le cas de travail statique,

� Respecter la douleur et la fragilité cutanée,

� Être progressif dans la rééducation (nombre de série, durée, résistance nous travaillons sur

un mode concentrique),

� Mise en décharge autant que possible du talon,

� Nous ferons attention aux signes d’essoufflement et à l’apparition de douleurs ischémiques.

M. D ayant une artériopathie, nous prendrons régulièrement le pouls de celui-ci [5].

� En ce qui concerne l’entraînement physique et les temps de repos [5] : on détermine le plus

grand nombre de répétitions d’un mouvement adapté sur une minute. Le nombre d’exercices

obtenus correspond à un nombre de base (NB) qui va ainsi servir de support pour les exercices de

rééducation. L’apparition d’une sensation de gêne ou de crampe conduit à l’arrêt de l’exercice et

décide alors du NB : - Échauffement : 50% du NB / repos 3min / 50% du NB / repos 3min,

- Séance : 70% du NB / repos 3min / 70% du NB / repos 3min / 70% du NB,

� On associe les exercices à la ventilation.

- 6 -

II DESCRIPTION DES TECHNIQUES :

II.1 APPRENTISSAGE, AUTONOMIE ET EQUILIBRE ASSIS AU FAUTEUIL ROULANT MANUEL

Dès la réception du fauteuil, nous donnons des explications concernant les différentes parties :

l’assise, les freins, le châssis… l’obligation d’utiliser un coussin anti-escarre (le score de Norton

adapté est de 10 (annexe 4)).

En pratique nous expliquons le maniement (la marche avant, arrière, tourner à gauche et à droite)

ainsi que les transferts (assis-fauteuil : placer le fauteuil, mettre les freins, escamoter l’accoudoir et

la palette, puis se transférer. Pour le fauteuil-table c’est le même principe, celui-ci s’effectue de la

droite vers la gauche par rapport au patient. Le patient réalise un pivot sur la jambe « saine »).

Progression : On travaille l’équilibre assis au fauteuil. Le thérapeute dépose un crayon à terre, à

environ deux mètres du patient en fauteuil, dans un espace dégagé. Le patient s’avance et se

positionne à côté de celui-ci (par exemple à droite). La fourche des petites roues descend en arrière

pour éviter la bascule en avant du fauteuil. M. D se penche pour récupérer l’objet en plaçant sa main

gauche sur l’un des genoux, pied au sol. Puis il se redresse à l’aide de sa main qui est en appui sur

son genou.

II.2 TRAITEMENT DE L’ŒDEME [6,7]

Nous débutons par une éducation concernant la nécessité du port permanent du bonnet compressif

anti-œdème ; et cela tant qu’il n’y a pas de prothèse, afin d’éviter les fluctuations de volume de

l’œdème du moignon.

Pour le drainage, le patient est placé en décubitus dorsal, le moignon en légère déclive le temps du

massage. Le thérapeute situé au pied du patient effectue des manœuvres d’effleurages pour la prise

de contact. Il utilise des pressions glissées longitudinales dirigées vers la racine du membre, ainsi

que du pétrissage sur le quadriceps et le triceps, des frictions sur les points douloureux. C’est un

massage drainant mais également de confort et de modelage qui peut donc être effectué en début ou

en fin de séance.

Pour le membre inférieur gauche, le patient est dans la même position, un coussin triangulaire

sous le membre inférieur pour une déclive à 45° et le talon en décharge. On utilisera le drainage

lymphatique manuel (signe du godet positif et pli de peau difficile). Cette déclive est conservée le

temps du drainage tant que la position est supportée par le patient (risque de crampes). L’escarre

talonnière nous a gênée pour certaines manœuvres (présence d’un bandage).

- 7 -

Lors des exercices suivants, le patient est en décubitus dorsal, confortablement installé avec un

coussin triangulaire dans le dos, les membres inférieurs en extension. Le thérapeute est situé du

côté de la jambe à travailler. Dans le cas contraire, on signalera le changement de position. On

demande au patient un travail ventilatoire lors des exercices : « soufflez durant l’effort ».

II.3 ENTRETIEN ARTICULAIRE ET RESTAURATION MUSCULAIRE DU MEMBRE

CONTROLATERAL

L’entretien articulaire de tout le membre s’effectue au moyen du travail dynamique intermittent

[4] par une restauration musculaire et afin de limiter un risque d’amyotrophie (risque d’amyotrophie

en présence de diabète). On maintient le potentiel musculaire en adaptant des temps de repos

suffisants pour ne pas fatiguer le muscle et ne pas le saturer d’acide lactique. Par ces exercices, nous

sollicitons la suppléance par les collatérales vasculaires.

II.3.1 Renforcement des releveurs et du triceps

Le thérapeute se trouve au pied du patient. M. D accomplit des contractions de son triceps contre

une légère résistance en appuyant sur la main du kinésithérapeute. Le NB est de 23. On sollicite

ainsi la pompe circulatoire (vis a latéré). On éduquera le patient à cet exercice afin qu’il le réalise

seul plusieurs fois par jours. Pour les releveurs, la résistance est placée face dorsale du pied (NB est

de 25).

Progression : le sujet est placé en appui unipodal entre les barres parallèles, on lui demande de

monter sur la pointe du pied en réalisant trois séries de dix contractions successives (NB est de 14)

[5].

II.3.2 Verrouillage du genou [1,6]

L’acquisition de celui-ci est essentielle pour l’équilibre debout et la marche. Le soignant

positionne son poing sous le creux poplité droit. On demande au patient d’écraser le poing avec son

genou. Le patient réalise une co-contraction du quadriceps et des ischios jambiers permettant ainsi

un contrôle de l’extension. Le NB est 30, il effectue deux séries de 15 contractions puis trois séries

de 20 contractions entrecoupées de 3 minutes de repos entre chaque série.

Progression : on demande au patient de lever la jambe tendue contre pesanteur selon les mêmes

modalités. Cet exercice s’avère difficile, le patient verrouille mais avec une extension de -5°.

- 8 -

II.3.3 Exercice de triple flexion – triple extension [1]

La jambe controlatérale est en position d’extension complète. La main proximale est située face

antérieure de la cuisse, la main distale est placée sur la face supérieure de la cheville afin d’y

appliquer des résistances tout en effectuant un travail concentrique.

Action : le patient réalise une flexion de hanche, de genou et de cheville contre résistances.

Pour le retour en triple extension, la main proximale est placée face postérieure de la cuisse et la

main distale est au niveau de la face plantaire du pied. On demande de pousser contre les mains. Le

sujet accomplit une extension de hanche, de genou et une flexion plantaire de cheville.

Les modalités de cet exercice sont les mêmes avec un NB de 15. A cet effort sont associées des

stimulations verbales ainsi que la ventilation.

Progression : - On augmente le nombre de contractions en fonction du nouvel NB de 20.

- On utilise les chaînes de KABAT (exemple : la position de départ extension,

abduction, rotation interne de hanche et flexion dorsale de cheville, la main proximale est face

postéro médiale de cuisse, la main distale au niveau de la face plantaire bord latéral. La position

d’arrivée, flexion, adduction, rotation externe de hanche, flexion plantaire).

II.3.4 Renforcement des abducteurs et adducteurs de hanche [1]

La position reste inchangée à l’exception du coussin qui est retiré pour un travail spécifique du

moyen fessier (si flexion de hanche, travail du Tenseur du Fascia Lata). Pour l’abduction, la main

proximale est placée au niveau de l’aile iliaque droite pour contrôler le bassin. La main distale est

positionnée face latérale du genou et applique une résistance modérée. On sollicite l’abduction de la

jambe le plus près de la table. C’est un travail concentrique contre résistance manuelle. Le NB est

de 21 en une minute. Pour les adducteurs, la résistance est située face interne du genou.

Progression : un exercice en charge tel que le « hanché résisté » est sélectionné, en tenant compte

de la douleur de l’escarre talonnière. M. D est debout entre les barres parallèles. Le thérapeute est

situé à droite du sujet et lui demande de résister contre la poussée déséquilibrante vers la gauche.

II.4 ENTRETIEN ARTICULAIRE ET RESTAURATION MUSCULAIRE DU MOIGNON

Il n’existe pas de limitation articulaire, mais il faudra faire attention à l’apparition d’attitudes

vicieuses du moignon en flexion de hanche et de genou. On utilise un travail analytique et on

applique des résistances sur les extenseurs de hanche et de genou (attitudes vicieuses), sur les

adducteurs et abducteurs (pour la remise en charge) [7].

- 9 -

II.4.1 Le travail actif

On préfère un travail dynamique qui favorise la vascularisation et aide à la résorption de l’œdème.

II.4.1.1 Travail de l’extension de genou

On dispose sous le creux poplité droit un coussin rond. La main proximale située face antérieure

de la cuisse sert de contre prise. La main distale, au niveau de la tubérosité tibiale, applique la

résistance.

On demande de tendre le genou activement. Le patient effectue 2 séries de 15 contractions puis 3

séries de 21 intercalées de pauses assez longues pour lui permettre de récupérer et éviter

l’engourdissement, les crampes. C’est un travail dynamique concentrique.

Progression : - nous augmentons le nombre de contractions par rapport à un nouvel NB.

- changement de position : patient assis en bord de table, un petit coussin sous le

fémur, en faisant attention à la compensation d’élévation de la fesse. Le thérapeute face au patient,

les mains placées au même endroit.

II.4.1.2 Travail de l’extension de hanche

Le patient est placé en décubitus ventral, le genou en flexion, l’autre en extension complète ; une

main de contrôle sur l’aile iliaque droite. On demande au patient de décoller la cuisse de la table.

Progression : - nous appliquons une résistance manuelle face postérieure de la cuisse.

- suite à des douleurs costales droites puis gauches, nous avons été contraints de

travailler en décubitus latéral côté gauche (puis en dorsal). La position de départ en flexion de

hanche, le thérapeute se trouve derrière le patient. Une main applique une résistance face

postérieure de cuisse et l’autre contrôle le bassin. On demande d’amener la jambe vers l’arrière.

II.4.1.3 Verrouillage du genou - Entretien des abducteurs et adducteurs de hanche

Mêmes exercices que pour la jambe controlatérale.

II.4.2 Globulisation [2,7]

La globulisation a pour but d’entretenir la trophicité du moignon en limitant l’amyotrophie et de

permettre aussi le maintien de la prothèse lors de la marche au cours de la phase oscillante. De

même cet exercice aide au retour veineux par vis a latéré.

- 10 -

Les mains du soignant enserrent le moignon. L’action consiste en une co-contraction des muscles

intrinsèques (triceps, ischios jambiers, quadriceps, tibial antérieur). M. D doit repousser les mains

en contractant l’ensemble des muscles simultanément. Cet exercice a été vite intégré par le patient.

Il s’agit un travail statique, le temps de pause sera plus long que le temps de travail afin d’éviter

une stase veineuse. Le moignon n’étant pas encore cicatrisé, le nombre de contractions sera limité.

Pour commencer une série de dix co-contractions, puis deux séries.

II.5 ENTRETIEN DU SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE

Celui-ci se fait grâce au travail aérobie. Cet entretien est réalisé grâce à des techniques telles que,

la déambulation, les transferts, la restauration musculaire des membres inférieurs, la verticalisation,

le renforcement des membres supérieurs et le travail respiratoire. Dans ce chapitre, nous

développerons ces deux dernières, les autres intervenant dans le chapitre suivant.

II.5.1 Renforcement des membres supérieurs

Le renforcement global des membres supérieurs privilégie les muscles nécessaires au béquillage

et aux transferts : grands dorsaux, triceps et fixateurs de scapula [6,7]. Nous avons vérifié

préalablement qu’il n’existait pas de douleur d’épaule.

II.5.1.1 Renforcement des grands dorsaux [5]

L’exercice du « push-up » est le plus représentatif. Le patient est assis en bord de

table face au thérapeute, pied au sol, les mains en appui sur deux cales en bois.

Action : Décoller les fesses de la table en poussant sur ses bras et en ancrant le

pied dans le sol (figure 2). Il réalise dix contractions successives, cela trois fois de

suite. Le temps de repos est le double du temps de travail.

II.5.1.2 Renforcement des fixateurs de scapula

On met en œuvre ce renforcement au moyen d’haltères [7]. Chaque main soulevant un poids de

3 kg.

La position de départ est coudes fléchis le long du corps pour arriver bras tendus au zénith.

L’exercice requiert de pousser vers le haut, de tendre les coudes et pour le retour, de freiner la

descente. On commence par deux séries de 9 élévations puis trois séries de 12 élévations.

Progression : Augmentation du nombre de séries, ainsi que du poids des haltères.

Figure 2 : push up

- 11 -

II.5.2 Travail respiratoire

Il a pour but de favoriser le retour veineux mais aussi de permettre une meilleure oxygénation des

tissus [1]. C’est le principe de vis a fronte.

La ventilation dirigée est principalement abdomino-diaphragmatique [5,6]. Le kinésithérapeute

place des mains de guidance au niveau de l’abdomen. Le sujet inspire profondément et lentement

par le nez, en gonflant le ventre. Puis il expire lentement, lèvres filées, à dix reprises consécutives.

Cette technique fait partie de l’éducation du patient.

II.6 EXERCICES FONCTIONNELS SANS PROTHESE

Le retard de cicatrisation ne nous permet pas de travailler avec la prothèse. Par conséquent, le

travail fonctionnel est primordial et cela afin d’éviter un déconditionnement.

II.6.1 Transfert décubitus dorsal - décubitus latéral - assis

On demande au sujet de passer du dorsal au latéral en se plaçant sur son côté amputé (douleur de

côtes à gauche). Une fois en latéral, il doit pousser sur son coude gauche ainsi que sur sa main

droite placée en avant du thorax. Les jambes sont fléchies en débord de table. Cette acquisition s’est

avérée difficile, le patient étant souvent déséquilibré vers l'arrière ou à la recherche d’une potence.

II.6.2 Verticalisation, transfert assis – debout

Celle-ci a déjà été préparée par l’exercice du « push-up ». Le patient place sa main droite sur le

déambulateur, l’autre étant placée sur la table à côté de sa hanche gauche (aide à la propulsion). On

lui demande de pousser sur sa jambe ainsi que sur le membre supérieur gauche.

II.6.3 L’équilibre unipodal et la déambulation

Le patient se dresse entre les barres parallèles [2]. Dès qu’il trouve son équilibre, il lâche l’une des

barres, puis revient à sa position initiale et lâche la seconde. L’exécution de cet exercice fut limitée

à cause de la douleur talonnière. Celle-ci a diminué le temps de travail en station debout.

Progression : une fois l’exercice acquit, il tente de retirer ses deux mains simultanément.

Le patient se tient debout entre les barres parallèles. Il se déplace en pendulaire le long des barres,

il effectue un aller-retour (environ 5mètres). La douleur du talon l’empêche d’en faire davantage.

- 12 -

Progression : - augmentation du nombre d’aller-retour.

- l’utilisation de la chaussure Barouk inversée [6], permet de diminuer les douleurs

voire de les abolir, permettant ainsi 3-4 aller-retour entre les barres parallèles (≅ 20 m). Dans le cas

présent ce sont des douleurs dans le mollet gauche qui raccourcissent la durée de l’exercice.

II.7 APPRENTISSAGE DE LA PROTHESE : ESSAYAGES, MISE EN PLACE, HYGIENE…

Il s’agit d’une prothèse tibiale provisoire, dite de contact, en polyéthylène (figure 3). Les appuis

sont sous rotuliens et le contre appui poplité [6]. Le manchon est en mousse. L’axe tibial est

constitué par un tube en aluminium et se termine par un pied SACH. Face aux problèmes de

cicatrisation, l’emboîture possède un volet postérieur afin de limiter les tractions cutanées péri

cicatricielles lors de la mise en place. L’usage de la prothèse fut limité en raison du retard de

cicatrisation du moignon. L’essayage de la première prothèse s’est fait avec le prothésiste le mardi

14 septembre. M. D a marché sur 5 mètres avec un déambulateur sans évoquer de douleur. Lors de

la vérification des points d’appui, nous avons constaté que le bonnet était taché de

sang. Trois jours plus tard, un nouvel essai a lieu en séance. Nous avons observé un

piston de la prothèse. De nouveau le bonnet était ensanglanté. Les deux nouvelles

tentatives qui ont succédé les mardis suivants ont échoué. Le 28 septembre, il a donc

été décidé de confectionner une nouvelle prothèse. Elle fut livrée le 30 et l’essai s’est

avéré concluant. Cependant une hospitalisation de 10 jours pour tentative de

revascularisation du côté gauche n’a pas permis une utilisation avant le 12 octobre.

II.7.1 Présentation, essayages et mise en place [5,7]

Le patient a pu « utiliser » sa prothèse à une condition de la porter en décharge. Le chaussage est

réalisé par le thérapeute la première fois puis toujours exécuté par le patient.

Le patient est assis. Il place sur le moignon un bonnet plus ou moins fin en fonction des variations

volumétriques de l’œdème. Il enfile ensuite le manchon mousse, puis la prothèse en la plaçant en

avant avec un angle de 45° de flexion de genou puis termine avec un genou à 90° afin d’enfoncer le

moignon jusqu’au bout. Il finit en scratchant l’emboîture et tire le fixe prothèse jusqu’au milieu de

la cuisse. Celui-ci empêche le glissement de la prothèse lors du pas pendulaire prothétique.

Le patient garde la prothèse une heure ou deux après la séance afin de s’habituer au poids.

II.7.2 Hygiène

Annexe 5.

Figure 3 : Prothèse

- 13 -

III DISCUSSION :

III.1 RESUMES

Article n°1 : FRANCO A., RICHAUD C., BOUCHET J-Y., COUTURIER P., RIACHI M.,

CARPENTIER P., Principes de la rééducation des maladies vasculaires chez le malade âgé.,

Annales kinésithérapique, 1998, t.25, p 80-84

Les maladies vasculaires augmentent avec l’âge. Aujourd’hui la population vieillit et l’espérance

de vie s’allonge, ce qui augmente le nombre de prise en charge chez le sujet âgé. Une première

question se pose : la rééducation des maladies vasculaires est-elle la même chez l’adulte que chez le

sujet âgé ? Une seconde : à quel âge est-on « âgé » ? La société se base sur l’âge de la retraite mais

d’un point de vue sanitaire et sociale, l’âge est corrélé à la pathologie et à la dépendance du patient.

Un sujet de moins de 65 ans n’est jamais gériatrique et celui de plus de 80 ans hospitalisé ou en

perte d’autonomie l’est toujours. Entre les deux, c’est au cas par cas.

L’OMS a mis en place une définition pour permettre de montrer le retentissement d’une maladie

sur un sujet (déficience, incapacité et désavantage). Cela permet une réponse « pragmatique » de la

prise en charge. Ainsi l’équipe médicale décide d’un projet gérontologique en intégrant l’aspect

médical, familial, le projet du patient. La rééducation sera globale et fonction de la dépendance, la

mono ou polypathologie, ainsi que du caractère de sévérité et des priorités médicales.

Comme chez l’adulte, la rééducation est nécessaire mais avant tout elle doit être prudente et

adaptée !

Article n°2 : DECHAMPS E., PILLU M., La rééducation et l’appareillage des amputés du

membre inférieur d’origine vasculaire, Kinésithérapie scientifique, juin-juillet 1994, n°335-336,

p 31-34, p 29-34.

L’artérite oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie vasculaire qui affecte 2%

des Français et dont la complication majeure est l’amputation. Celle-ci représente 70% des

amputations dont 40-50% sont de jambe. Ces amputés sont à la fois des malades et des handicapés,

le plus souvent âgés et fatigables, présentant un lourd passé médico-chirurgical, ce qui complique la

tâche du rééducateur. Face à cela, une rééducation précoce et simple doit être envisagée dans un but

fonctionnel pour un retour plus facile et plus rapide à domicile.

D’un point de vue anatomique se pose le problème de la pauvreté des suppléances spontanées du

membre inférieur, ce qui explique la situation ischémique du membre. D’un point de vue

physiopathologique, l’AOMI est une diminution de la vascularisation dans une région musculo-

- 14 -

cutanée. Cette AOMI sera d’abord d’effort puis de repos et cela suivant les quatre stades de Lerich-

Fontaine. Le but de la rééducation est d’essayer d’augmenter l’apport sanguin en distalité.

L’un des principes fondamentaux de cette rééducation est l’utilisation d’un travail actif

musculaire, celui-ci permettant l’ouverture des vaisseaux sanguins dormants déjà existants et ainsi

la création d’une circulation des collatérales. Cela est réalisé par intermédiaire du travail dynamique

intermittent. Celui-ci a pour but de favoriser la cicatrisation, prévenir la réapparition des troubles

trophiques, développer la circulation collatérale et enfin de minimiser les poussées ultérieures

d’artérite, y compris sur le membre controlatéral dont la marche est l’élément central pour les deux

membres inférieurs. Ce travail dynamique intermittent crée un appel de sang en distal, un

« brassage » des liquides interstitiels permettant l’évacuation des déchets et enfin une vasodilatation

réflexe. Ce sont des patients fatigables, il faut donc des exercices de courte durée plusieurs fois par

jour avec des temps de repos suffisants. On privilégie le travail dynamique au statique, celui-ci étant

contraire au principe de meilleure vascularisation.

Les buts de la rééducation sont de rendre une autonomie au meilleur coût énergétique, un

apprentissage de la prothèse dans les activités quotidiennes et l’utilisation d’aides techniques si

nécessaire. Un appareillage précoce va permettre une verticalisation, une reprise de la marche et

ainsi préserver l’avenir fonctionnel du patient.

Article n°3 : COTILLEAU I., Diabète, appareillage et kinésithérapie, Kinésithérapie scientifique,

n°397 février 2000, p 41-48.

L’auteur commence par définir le diabète comme une maladie du métabolisme. Elle évoque

ensuite les différentes complications liées à ce diabète : artériopathie diabétique, neuropathie, pied

diabétique. Un pied diabétique peut être source de maux perforants qui cicatrisent ou non. Pour

permettre la cicatrisation, deux choix s’offrent à l’équipe médicale : la mise en décharge totale ou

partielle. Au travers de la décharge partielle, des techniques orthopédiques sont mises en œuvre

grâce à l’appareillage : chaussure Barouk, chaussure Sanital, orthèse ASR.

Dans le cas d’échec de guérison, l’amputation devient inévitable. Dans le cadre d’une amputation

tibiale, la prothèse « contact » est une des alternatives proposées de même que la prothèse classique.

La kinésithérapie a alors un rôle primordial lors des trois phases de réadaptation : en préopératoire

elle est à visée éducative aussi bien sur le plan physique que psychologique malgré le fait qu’elle

soit rarement réalisée. En post-opératoire immédiat, on continue le travail précédent et on prépare le

patient au port de la prothèse. Enfin, en post-opératoire tardif il s’agit d’intensifier le travail

précédent et d’éduquer à l’appareillage.

La prise en charge pluridisciplinaire et la coopération du patient sont la clé de la réussite.

- 15 -

III.2 REFLEXION PERSONNELLE

Au vu du premier article, il m’a paru intéressant de situer M. D par rapport à celui-ci. Il m’a

également aidé à déterminer mes objectifs thérapeutiques. Le choix des deuxième et troisième

articles est plus technique. L’utilisation du travail dynamique intermittent (article 2) est

fondamentale dans ce type de prise en charge où la vascularisation est défaillante. Le troisième

article présente les « intérêts cliniques » de la chaussure Barouk inversée. Celle-ci a permis à M. D

d’avancer dans sa rééducation en atténuant les douleurs.

Lors de la prise en charge rééducative de M. D, deux difficultés majeures se sont présentées. La

première a été le retard de cicatrisation du moignon (le patient est diabétique et il a chuté à deux

reprises sur son moignon) différant le port de la prothèse de semaines en semaines. La seconde est

l’association d’une escarre talonnière sur un membre artéritique restreignant les appuis et entraînant

une hospitalisation. Devant ces difficultés, j’ai pu constater une dégradation progressive de son

autonomie (annexe 4) et un risque de chute augmenté. L’évolution défavorable de l’escarre

inquiétait de plus en plus le patient. Il a alors exprimé certaines angoisses vis à vis de son devenir et

de son retour à domicile de plus en plus compromis.

Pour rééduquer M. D, je me suis posée la question de savoir comment considérer ce patient :

adulte ou âgé ? N’ayant que 67 ans, M. D est en perte d’indépendance fonctionnelle à cause de sa

polypathologie (artérite, amputation, douleurs talonnières, diabète). De ce fait, la prise en charge

devient celle « d’un malade âgé dépendant du fait de sa pathologie » (article 1). Dans une optique

« curative » et en relation avec le projet thérapeutique, nous avons mis en place une rééducation

rapide et globale (travail actif des quatre membres, respect de la douleur, principe du temps de

repos, éducation des règles d’hygiène). De même la motivation et la stimulation (ex : venir seul en

séance de rééducation à l’aide de son fauteuil roulant) du malade sont essentielles afin d’encourager

son indépendance et préparer au mieux son retour domicile.

En ce qui concerne un aspect plus technique, c’est à dire aider et favoriser la cicatrisation et la

vascularisation du moignon et du membre gauche, j’ai utilisé le principe du travail dynamique

intermittent. L’article 2 met l’accent sur le fait que la marche est l’élément capital de cette

rééducation. Or il m’a été impossible d’utiliser cet exercice au cours de ces semaines à cause du

retard de cicatrisation et de l’hospitalisation (le port de la prothèse en décharge la dernière semaine).

Cependant toute la rééducation s’est basée sur ce principe de contraction et de décontraction des

différentes masses musculaires, en dosant la durée de travail, le temps de repos.

- 16 -

Nous avons réalisé en fin de rééducation, la déambulation entre barres parallèles avec l’utilisation

d’une chaussure Barouk inversée ou Sanital (article 3). Ceci dans le but de sauvegarder le membre

gauche et de préparer la marche prothétique. Cette chaussure permet une décharge du talon et ainsi

une déambulation sans douleur talonnière. Cette technique présentait les intérêts cités dans l’article,

tels que la verticalisation et l’accélération de la cicatrisation des plaies calcanéennes par

amélioration de l’irrigation du talon.

Cette prise en charge est réalisée en collaboration avec l’équipe médicale. Son état de santé étant

changeant (hypertension artérielle, risque d’hypoglycémie), il était important de s’informer de

celui-ci. Régulièrement j’assistais au changement de pansements afin d’observer l’évolution de la

cicatrisation du moignon et de l’escarre talonnière. J’ai également rencontré chaque semaine le

prothésiste lors des essayages de la prothèse.

Le rôle du kinésithérapeute est d’éviter le déconditionnement, la dépendance. Mais aussi d’utiliser

au mieux les capacités physiques du patient pour préparer sa prothétisation, la marche et son

indépendance. Cette rééducation s’est révélée complexe suite à une accumulation de complications.

Il est alors difficile pour le rééducateur de trouver son rôle face aux impératifs médicaux

(hospitalisation, radiographies, hypoglycémie…).

Pour conclure, cette expérience a été enrichissante aussi bien d’un point de vue technique que sur

le plan humain. Elle m’a permis de traiter au quotidien les problèmes de la polypathologie de M. D.

La confiance et la communication qui se sont installées au cours des semaines, ont conduit à une

rééducation efficace d’un point de vue fonctionnel et ont limité tout découragement.

- 17 -

CONCLUSION

Durant les quatre semaines de rééducation avec M. D (une dizaine de jours d’hospitalisation), une

réelle communication s’est installée. J’ai pu constater des améliorations d’un point de vue

fonctionnel au cours des trois premières semaines (transferts, déplacement en fauteuil roulant,

l’équilibre), de même qu’une meilleure endurance pour les exercices dynamiques.

A son retour d’hospitalisation, qui coïncidait à ma dernière semaine de stage, j’ai pu noter :

- une perte d’autonomie dans les transferts, principalement décubitus dorsal-assis,

- une augmentation des œdèmes du moignon et de la jambe gauche,

- un progression et non cicatrisation de l’escarre,

- la présence persistante de douleurs talonnières.

Cependant, grâce à l’utilisation de la chaussure Barouk inversée, nous avons pu augmenter le

périmètre de déambulation entre les barres.

De même l’acquisition de la mise en place de la prothèse a très vite été comprise, ainsi que les

notions d’hygiène.

Ce qui inquiète encore aujourd’hui, c’est la non cicatrisation, l’augmentation de taille de l’escarre

talonnière. Le pronostic n’est pas très encourageant quant à la sauvegarde de sa jambe gauche.

Nos objectifs à moyen terme sont dans le meilleur des cas la continuation des exercices en cours.

Après cicatrisation, on adaptera le travail musculaire avec la prothèse. Enfin, un apprentissage de la

marche et des activités supérieures seront envisagés. A long terme, on prévoit un retour à domicile

avec des aménagements possibles.

Dans le cas de suites défavorables de cicatrisation du membre gauche, une amputation sera alors

envisagée. Et dans ce cas, le pronostic fonctionnel à moyen et long terme se trouve compromis.

BIBLIOGRAPHIE

1. DECHAMPS E., PILLU M., La rééducation et l’appareillage des amputés du membre

inférieur d’origine vasculaire, Kinésithérapie scientifique, octobre-décembre 1994, n°338-340,

p 31-36, p 29-31.

2. CHARPENTIER P., ABOIRON H., BERNOT R., BOSSION A., BOUBEE L., BRAULT

J.-F.,CHANGEANT F., GOUVERNEUR J.-P., LEGALL M., MAZAS Y., VILLOIS A.,

Amputations des membres inférieurs, Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC), Kinésithérapie-

Rééducation fonctionnelle, 26270 A10, 1992, 22p.

3. FRANCO A., RICHAUD C., BOUCHET J-Y., COUTURIER P., RIACHI M.,

CARPENTIER P., Principes de la rééducation des maladies vasculaires chez le malade âgé.,

Annales kinésithérapique, 1998, t.25, p 80-84

4. DECHAMPS E., PILLU M., La rééducation et l’appareillage des amputés du membre

inférieur d’origine vasculaire, Kinésithérapie scientifique, juin-juillet 1994, n°335-336, p 31-

34, p 29-34.

5. BOUCHET J.Y, Rééducation en pathologie vasculaire périphérique, Dossier de

Kinésithérapie, MASSON, 1989, p 21-23, p 32-39, et p 46.

6. COTILLEAU I., Diabète, appareillage et kinésithérapie, Kinésithérapie scientifique,

n°397 février 2000, p 41-48.

7. RAUPP J.C., GRUMLER B., LARDRY J.M., La rééducation et l’appareillage des amputés,

Dossier de Kinésithérapie, MASSON, 1991, p 28-33, p 37-39, p 47-48.

ANNEXES

ANNEXE 1

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

Indications thérapeutiques :

- Lovenox : traitement anticoagulant

- Novorapid-Lantus : traitement du diabète

- Zacnan et Augmentin : antibiotique / antibactérien

- Skenan : antalgique

- Tenormine : traitement de l’hyper tension artérielle

- Vasten : traitement de l’hypercholestérolémie

- Fonzylane : traitement des artériopathies chroniques des membres inférieurs

- Rivotril et Neurontin : traitement associé

ANNEXE 2

EVOLUTION DE LA PERIMETRIE DU MOIGNON ET JAMBE CONTROLATERALE

AU COURS DE LA PRISE EN CHARGE

(œdème et amyotrophie)

08/09/04 08/09/04

45 45,5 0,5 46 1 46 1 M0 45 45 0 46 1 47 2

42 41,5 -0,5 42 0 42 0 M1 45 45 0 43 -2 44 -1

38 38 0 39 1 39 1 M2 41,5 41,5 0 39 -2,5 41 -0,5

37,5 36,5 -1 36,5 -1 37 -0,5 M3 38,5 38,5 0 37,5 -1 38 -0,5

38 38 0 38 0 38 0 M4 38,5 38,5 0 38,5 0 39 0,5

38 38 0 37 -1 37 -1 M5 37 37 0 37 0 38 1

34,5 35 0,5 33,5 -1 34 -0,5 M6 33 33,5 0,5 33,5 0,5 34,5 1,5

34 34 0 32 -2 33 -1 M7 32 32 0 32 0 34 2

35 34 -1 32 -3 33 -2 M8 31 31,5 0,5 32 1 33 2

32 31 -1 30,5 -1,5 31 -1 M9 30,5 30,5 0 30,5 0 33,5 3

M10 28 28 0 28,5 0,5 32 4

M11 24,5 25 0,5 25 0,5 28 3,5

M12 22 22 0 23 1 25,5 3,5

M13 22 22,5 0,5 23 1 25 3

M14 27 27,5 0,5 27 0 28 1

17/09/04 24/09/04 12/10/04 17/09/04 12/10/0424/09/04

MOIGNON JAMBE GAUCHENIVEAU

* Evolution périmétrique comparative au 08/09/04

ANNEXE 3

ÉVALUATION MUSCULAIRE MANUELLE INSPIREE

DU TESTING DE DANIELS ET WORTHINGHAN :

0 : pas de contraction musculaire

1 : contraction musculaire visible ou palpable, pas de mouvement

2 : mouvement dans une amplitude partielle contre pesanteur

3 : mouvement dans toute l’amplitude contre pesanteur

4 : mouvement réalisé dans toute l’amplitude contre résistance modérée

5 : break test ou contre résistance maximale

Droite Gauche

Flexion 4+ 4

Extension 4 3

Abduction 4 4

Adduction 3 3

Rotation externe 4 3+

Rotation interne 4 3+

Flexion 4 3+

Extension 5 4

Releveurs 4

Triceps sural 3- en chargePIE

DH

AN

CH

EG

EN

OU

ANNEXE 4

ANNEXE 5