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Año 2, Número 6, abril-junio 2013. México, DFÏUJDQR�2¿FLDO�GH�'LIXVLyQ�&LHQWt¿FD�GHO�&RPLWp�1RUPDWLYR�1DFLRQDO�GH�0HGLFLQD�*HQHUDO
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Archivos de Medicina General de México
Editorial
1
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Exploración integral del paciente2
&RQFHSWRV�JHQHUDOHV�\�PDQHMR�GHO�SDFLHQWH�FRQ�HQIHUPHGDG�iFLGR�SpSWLFDDra. María de Fátima Higuera-de la Tijera
Dr. Alfredo Israel Servín-Caamaño
Dra. Elvira Graciela Alexanderson-Rosas
Opinión del experto9
5HFHUWL¿FDFLyQ�HQ�0HGLFLQD�*HQHUDOCréditos válidos
Cuestionario22
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Convocatoria24
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,QVRPQLR�HQ�DGXOWRV�PD\RUHV��UHYLVLyQ�GH�OLWHUDWXUDDr. José Antonio Navarro-Cabrera
Dr. Rogelio Domínguez-Moreno
Dr. Mario Morales-Esponda
Dra. Ingrid Yosheleen Guzmán-Santos
Medicina basada en evidencias16
'U��0DULR�$OIUHGR�5RGUtJXH]�/HyQPresidente del Consejo de Medicina
General del DF
Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General
Edit
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Editorial
Comite editorialAlberto Lifshtiz GuinzbergFrancisco Javier Ochoa CarrilloCarlos García IrigoyenAntonio Soda MerhyMario Rodríguez León
Consejo editorialFederico Bonilla MarínWilliam Ortiz BriceñoRoberto Hinojos Villaseñor
Editor: Raúl J. Arciniega VegaCoeditor: César Erosa González
Comités y Consejos
Editorial
Dr. Mario Alfredo Rodríguez LeónMédico especialista en Medicina General Familiar con ejercicio privado
Presidente del Consejo de Medicina General del Distrito Federal
EEl médico general debe acceder a actividades de educación continua que reúnan calidad, ética y sean
de utilidad para su práctica diaria. Además, existen conocimientos siempre vigentes que constituyen
una parte relevante para la correcta atención de los pacientes. Tal es el caso de la exploración del globo
ocular, donde la pericia del clínico es valiosa para tratar oportunamente algunos cuadros, y en otras oca-
siones para referir adecuadamente al paciente al segundo nivel de atención. Como ejemplo, podemos
citar la fundoscopía que resulta de vital importancia para el diagnóstico de retinopatía en el paciente
diabético y que debe ser un procedimiento que realice el médico general, evitando dilación innecesaria
a aquellos pacientes que así lo requieran.
Asimismo, en este número de Archivos de Medicina General de México se abordan dos temas de
especial importancia: el insomnio en adultos mayores y la enfermedad ácido péptica, cuestiones que por
la alta frecuencia de presentación, representan causas muy frecuentes de demanda de atención en la
consulta del médico general.
Esperamos que este número de Archivos de Medicina General de México sea de utilidad para la co-
munidad de médicos generales del país, para recordar procedimientos clínicos siempre vigentes y para
actualizar otros que aumenten la calidad con la que otorgan sus servicios a la población.
Archivos de Medicina General de México
La Revista Archivos de Medicina General de México es un órgano de difusión científica del Comité Nor-mativo Nacional de Medicina General para toda la comunidad de médicos generales e interesados, de distribución gratuita en toda la República Mexicana; es editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA de CV, miembro de la Cámara Na-cional de la Indus tria Editorial Mexicana (CANIEM), bajo registro número 3558 Sistema de Información Empresarial folio número 6870.
La presente revista es una aportación de comuni-cación científica de carácter gratuito, consultada, asesorada y elaborada por Médicos Generales y Especialistas.
Lic. Martha Aranda Pereyra, edición y corrección de estilo; DG Miguel Emilio Martínez Cárdenas, diseño y formación; Lic. Huini Juárez Santoyo, traducción de resúmenes; Lic. Carlos Javier Huerta Psihas y Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa, bufete jurí dico asocia do, responsable de asuntos jurídicos y legales; Lic. Ale-jandro Becerra Solis y Lic. Francisco Hernández Mar-tínez, comercialización (0155) 5171 6924, [email protected]
Archivos de Medicina General de México, Año 2, , es una publica ción
trimestral editada por Grupo Editorial y Comunica-ciones Biomédicas, SA de CV, calle Tierra, Mz. I, Lote 7, Oficina 102, Col. Media Luna, Delegación Coyoacán, 04737, México, DF, Tel: (55) 5171 6924 E-mail: [email protected] Editor respon-sable Dr. Raúl Arciniega Vega. Reserva de derechos ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor núm. 04-2011-011315035800-102. ISSN en trámite. Imprimex. Impresos de México, SA de CV. Anastasio Bustamante No. 5, Los Reyes Iztacalco, México, DF. CP 08620, Deleg. Iztacalco. Tel. 3330 7473. Este número se terminó de imprimir el 05 de marzo de 2013 con un tiraje de 5,000 ejemplares más sobrantes. El con-tenido editorial es responsabilidad única y exclusiva de los auto res y no representa necesaria mente el pensamiento de los editores ni del Comité Norma-tivo Nacional de Medicina General, AC. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio audiovisual, electrónico o impreso sin auto rización por escrito de los editores y autores.
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Revista Archivos de Medicina General de México forma parte del patrimonio cultural de la Ciudad de México y del país. Recepción ante la Comisión de Ciencia, Tecnología e Informática y el Comité de Bibliotecas de la Asamblea de Re presentantes del Distrito Federal. Decreto hecho en cumplimiento a lo dispuesto por la Fracción I del Artículo 89 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexica-nos a los 31 días del mes de octubre de 1995.
Producto hecho en México
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Interrogatorio y exploración en oftalmología
para el médico general
Resumen
El presente trabajo tiene como objetivo principal el exponer los fundamentos clínicos que
constituyen una exploración oftalmológica mínima a realizar por el médico general.
El autor aborda de forma general los procedimientos que implica la exploración del
sentido de la visión en el primer nivel de atención y para los que no resulta necesario contar
con aparatos de alta tecnología, haciendo mención de las patologías más frecuentes que
pueden identificarse en el curso de una exploración oftalmológica general.
Palabras clave: Médico general, oftalmología, exploración oftalmológica.
Introducción
La demanda de consulta concerniente a problemas oftalmológi-
cos para el médico en el primer nivel de atención resulta ser
muy frecuente y abarca desde conjuntivitis hasta cuadros
que por su complejidad diagnóstica y de manejo, deben
ser canalizados por el médico general al especialista.
Existen otras condiciones donde las acciones pre-
ventivas implementadas por el médico general resul-
tan de primera importancia, como es evidente en
el manejo del paciente diabético donde el control
metabólico y la revisión oftalmológica periódica
en el consultorio del médico general son de vital
importancia, tales acciones se deben realizar con el
mínimo de aparatos para lo que el médico sólo re-
quiere de realizar un buen interrogatorio dirigido, ex-
plorar al paciente y saber manejar un oftalmoscopio.
Dr. José Enrique Ramírez-Vega
Médico Cirujano Oftalmólogo, Exjefe del Servicio de Oftalmología del
Hospital Regional “Dr. Carlos Mc Gregor” del IMSS
Profesor titular de la asignatura de Oftalmología en la West Hill University, Campus DF, México
Miembro de la Sociedad Mexicana de Oftalmología y la Asociación Panamericana de Oftalmología
ABSTRACT
This work has as its main objective to
explain the clinical basics that constitute
a minimum ophthalmologic exam
performed by the general practitioner.
The author approaches from a general
point of view to the procedures involved in
the exploration of the sense of vision in the
first level of attention, that do not need high
technology devices, mentioning the most
frequent pathologies that can be identified
during a general ophthalmologic exploration.
Keywords: General practitioner,
ophthalmology, ophthalmologic exploration.
Exploración integral del paciente
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Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General
Interrogatorio en oftalmología
Al igual que en toda especialidad médica, en oftalmología
es muy importante realizar un adecuado interrogatorio y
una buena exploración para iniciar el tratamiento oportuno
y completo, y de esa manera resolver las alteraciones que
nuestro paciente refiere.
Cabe mencionar que en la actualidad los recursos para
la exploración oftalmológica son cada vez más precisos y so-
fisticados, aunque muchas veces están fuera del alcance de la
mayoría de los médicos en ejercicio de la medicina general
o familiar, por lo que el interrogatorio y la exploración física
adquieren una importancia capital en nuestro trabajo profe-
sional. Es por esto que intentaremos recordar los puntos im-
portantes para un interrogatorio amplio y una exploración lo
más completa posible.
Ficha de identificación: debe contener entre otros datos
la edad, pues tiene importancia debido a que hay padecimien-
tos en los que nos orienta para su diagnóstico, por ejemplo,
el retinoblastoma que se presenta en niños, mientras que en
adultos cuando sospechamos de neoplasias debemos pensar
en melanomas o metástasis de carcinomas extraoculares. Por
otro lado, existen padecimientos muy relacionados al género,
como pueden ser la artritis reumatoide y el síndrome de ojo
seco, mucho más frecuente en las mujeres, y otros ligados al
cromosoma X como puede ser el daltonismo (discromatop-
sia) que sólo los varones lo padecen.
Antecedentes personales no patológicos: debemos re-
cordar que dependiendo del sitio de residencia nos podemos
orientar a determinados padecimientos como puede ser el
tracoma y la oncocercosis de frecuente presentación en el sur
de la República Mexicana; los pterigiones son más frecuen-
tes en zonas con gran exposición al sol como son las costas,
aunque también puede existir un factor genético predispo-
nente.
Tienen mucha importancia los hábitos higiénicos, pues la
convivencia con animales y los “remedios terapéuticos” con
frecuencia complican más los eventos patológicos.
Antecedentes personales patológicos: son de suma
importancia desde la etapa infantil como en los casos de
productos de pretérmino que son sometidos a manejo en
incubadora, ya que ellos tienen mayor riesgo de padecer
retinopatía del prematuro. En los jóvenes debemos inte-
rrogar sobre la utilización de drogas y de medicamentos
en forma indiscriminada y sin prescripción médica, ya que
muchos tienen reacciones secundarias a nivel ocular. Debe-
mos investigar padecimientos como diabetes mellitus,
hipertensión arterial, colagenopatías (lupus eri tematoso
sistémico, artritis reumatoide), macrosomías, tiroidopatías,
etcétera. Es ineludible interrogar a los pacientes si presen-
tan factores de riesgo para seropositividad al VIH, ya que en
estos casos es frecuente observar infecciones oportunistas
tanto extraoculares (conjuntivitis, blefaritis, queratitis o
sus combinaciones) como intraoculares (uveítis, endoftal-
mitis, coriorretinitis por citomegalovirus, etcétera). Debe-
mos saber si el paciente está en contacto o ha consumido
metanol, plomo, talio, mercurio, inhibidores de la mono-
aminooxidasa, etambutol, etcétera, pues estas sustancias
ocasionan neuritis óptica. Las sales de oro, coli rios de plata,
fenotiazinas, amiodarona y cloroquina, forman depósitos
en córnea y cristalino y ésta última también se acumula
en el área macular condicionando la denominada “mácula
en ojo de buey”. Los esteroides y el dinitrofenol producen
en algunos pacientes la formación de cataratas. Son tam-
bién importantes los antecedentes de cirugías previas, uso
de algún tipo de corrección óptica, medicamentos y apli-
cación de láser por algún motivo.
Antecedentes heredo-familiares: hay padecimientos
ligados a patrones hereditarios específicos como son el glau-
coma primario de ángulo abierto, retinosis pigmentaria, reti-
noblastoma, distrofias corneales y retinianas y también algu-
nos tipos de cataratas.
Padecimiento actual: debemos permitir que el paciente
exprese con sus palabras la signo-sintomatología que le
aqueja, tratando de que fije el tiempo de inicio, evolución y
progresión de los síntomas que refiera, si son uni o bilaterales
y cuál ha sido su manejo y la respuesta al mismo.
En el momento en que repite los datos ya expresados,
nosotros debemos dirigir el interrogatorio agotando todos
los datos que nos parezcan importantes. Para comprender
mejor los datos del padecimiento actual hemos dividido las
manifestaciones oculares en: a) sensitivas, b) sensoriales, c)
del aspecto exterior y d) astenópicas.
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a) Manifestaciones sensitivas
Dolor: puede ir desde leve a muy intenso (glaucoma agu-
do de ángulo estrecho) y acompañarse de náusea, vómito,
mareo, cefalea y choque por reacción vagal, pudiéndose
confundir en ocasiones con un cuadro de abdomen agu-
do. Es importante que sepamos distinguir qué es lo que
duele; muchas veces los pacientes refieren dolor ocular y
en el momento que exploramos nos damos cuenta que lo
que duele es el párpado (orzuelo). Vale la pena recordar
que la inervación corneal está dada por la rama oftálmica
del trigémino (quinto par craneal) por lo que con frecuen-
cia el dolor dentario o con origen en los senos paranasales
puede referirse al ojo; así pues, las siguientes manifesta-
ciones tienen relación con la inervación.
Ardor: generalmente traduce irritación de la superficie
ocular, por ejemplo, el contacto con humos o sustancias
químicas irritantes.
Sensación de cuerpo extraño: puede ser ocasionado por
escoriación corneal, presencia de cuerpo extraño o in-
flamación del epitelio corneal, así como resequedad del
mismo (síndrome de ojo seco).
Fotofobia: es la sensación desagradable a los estímulos
luminosos que condiciona dolor ocular y puede ser oca-
sionada por inflamación del iris y cuerpo ciliar, o debida a
alteraciones superficiales del ojo como queratitis y cuer-
pos extraños, o bien a midriasis medicamentosa.
Sensación de resequedad: debida a disminución de
la cantidad de las lágrimas (síndrome de Sjögren) o a
altera ción en su calidad, por ejemplo, en el síndrome de
Stevens-Johnson, penfigoide ocular, blefaritis crónica,
etcétera.
Prurito: frecuentemente relacionado con los cuadros
alérgicos como la conjuntivitis primaveral; procesos irrita-
tivos del borde palpebral como la blefaritis seborreica o la
blefaritis alérgica.
Lagrimeo: ocasionado por un estímulo del sistema ner-
vioso central (llorar) o periférico, casi siempre de tipo
irri tativo en el segmento anterior del ojo que condiciona
aumento en la producción de lágrimas.
Epífora: es la producción normal de lágrimas que rebasa
el borde palpebral al encontrar dificultad en su drenaje
(salida) por ejemplo, en estenosis del punto lagrimal infe-
rior, ectropión, entropión, etcétera.
Cefalea: síntoma frecuente muy relacionado con los erro-
res de refracción. Cuando la cefalea es del mismo lado del
ojo afectado puede deberse a procesos inflamatorios como
el glaucoma o cambios vasculares como la migraña.
b) Manifestaciones sensoriales
En este rubro mencionaremos algunos cambios posibles en la
función visual que son referidos por los pacientes y que debe-
mos conocer para poder integrar un buen diagnóstico.
Pérdida súbita de la visión unilateral: las causas más
frecuentes son vasculares (oclusión de arteria o vena
retiniana, hemorragia en vítreo, hemorragia intraocular
secundaria a traumatismo, etcétera), glaucoma agudo, des-
prendimiento de retina, neuritis óptica, entre otras.
Pérdida súbita de la visión bilateral: de pronóstico grave
para la vida y la función. Puede tener relación con intoxi-
caciones sistémicas, ingestión de metanol, neuritis óptica,
lesión traumática de la vía visual, etcétera.
Disminución progresiva de la agudeza visual uni o bila-
teral: puede corresponder a patologías como glaucoma,
cataratas, leucomas, retinopatía diabética, neoplasias in-
traoculares o de la vía óptica, etcétera.
Alteración del campo visual: la mayoría de las veces el pa-
ciente no se da cuenta de la pérdida del campo sino que se
descubre al realizar una campimetría. Puede tener relación
con el glaucoma cuando se pierde en forma periférica y
concéntrica; hemianopsias por lesiones vasculares o tu-
morales; periféricas en la retinosis pigmentaria, etcétera.
Miodesopsias: es la percepción de puntos negros en el
campo visual, los cuales son móviles cuando movemos
los ojos y se ven contra fondos claros; corresponden a
acúmulos proteicos en la trama vítrea o acúmulos celula-
res a nivel del espacio vítreo, “llaman la atención, pero no
interfieren con la visión”.
Metamorfopsias: es la percepción distorsionada de las
imágenes, tanto en forma como en tamaño. Es común
que el paciente mencione que las líneas rectas las perci-
be onduladas. Nos traduce generalmente alteraciones de
la visión central (macular); el edema y la degeneración
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Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General
macular están relacionados a la edad, dentro de las causas
más comunes.
Fotopsias o fosfenos: observación de destellos luminosos
condicionados por estímulos irritativos o traccionales de
la retina sensorial como en el desprendimiento de retina,
desprendimiento posterior del vítreo, hipertensión arte-
rial sistémica y migraña.
Discromatopsias: alteración en la percepción de los colo-
res por lesión o ausencia de los fotorreceptores que se
encargan de dicha percepción (conos) como sucede en el
daltonismo; también los cambios de densidad de los me-
dios transparentes pueden modificar la percepción de los
colores.
Mala adaptación a la obscuridad: puede obedecer a la
disminución del número de fotorreceptores periféricos
para el blanco y el negro (bastones); un ejemplo de esto
es la retinosis pigmentaria.
Diplopia o visión doble: se produce generalmente al
perderse el paralelismo ocular y una de las causas más
comunes son las paresias o parálisis de los músculos ex-
traoculares.
c) Manifestaciones del aspecto exterior
Ojo rojo: las causas del enrojecimiento ocular son muy
variadas; debemos saber distinguir entre hematoma sub-
conjuntival (hiposfagma) e hiperemia conjuntival donde
son los vasos dilatados los que condicionan el enrojeci-
miento; las causas pueden ser en el primer caso los trau-
matismos, hipertensión arterial sistémica, uso de anticoa-
gulantes, etcétera, y en el segundo, el glaucoma, uveítis,
conjuntivitis, queratitis, etcétera.
Otras pigmentaciones del ojo: pueden corresponder a
adelgazamiento escleral que permite ver lo obscuro de
la uvea y de esta manera se observa un color azul. Otras
pueden ser los nevos conjuntivales y el gerontoxón o arco
senil.
Leucocoria o pupila blanca: se debe hacer diagnóstico
diferencial con catarata total, endoftalmitis, retinoblasto-
ma, etcétera. No debemos confundirla con leucomas que
son las opacidades de la córnea.
Exoftalmos: es la protrusión anormal de uno o ambos
ojos en la órbita. Está en relación con orbitopatía tiroidea,
neoplasias orbitarias, malformaciones vasculares, etcé-
tera.
Desviación ocular: puede deberse a alteraciones de los
músculos extraoculares, fracturas orbitarias con entram-
pamiento muscular, masas ocupativas en órbita y en oca-
siones con la ausencia de función visual.
d) Manifestaciones astenópicas
Se presentan con el esfuerzo visual cercano (lectura) por fati-
ga del músculo ciliar en pacientes mayores de 40 años. Hay
resequedad, ardor y sensación de pesadez palpebral.
Exploración oftalmológica
Para mayor facilidad dividimos la exploración en funcional y
física estructural.
Exploración funcional
Para la exploración funcional ocular nos basamos en la visión,
la cual se explora como mencionamos a continuación:
a) Visión lejana central: utilizamos la cartilla de Snellen, la
cual muestra líneas de letras de molde de tamaño de-
creciente. La agudeza visual se expresa mediante un nu-
merador y un denominador, pero debemos saber que la
notación no representa una fracción.
El numerador indica la distancia entre el paciente
y la cartilla (expresada en pies y generalmente son 20); el
denominador representa la línea más pequeña de letras
que el paciente puede leer a la distancia en que se hace
la prueba. Debemos explorar ambos ojos por separado
iniciando siempre por el derecho; si el paciente usa an-
teojos para visión lejana debemos realizar la exploración
con ellos puestos y se denomina entonces “agudeza visual
corregida”. Para cada ojo debemos poner una calificación
que va desde: no percibe luz (NPL), percibe luz y la localiza
(PLL), percibe luz y discrimina colores (PLDC), movimien-
tos de mano (MM) y ¿a qué distancia?, cuenta dedos (c/
dedos) y ¿a qué distancia?, 20/400, 20/300, 20/200, 20/100,
20/80, 20/60, 20/50, 20/40, 20/30, 20/25 y 20/20, ésta últi-
ma es la agudeza visual normal.
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b) Prueba de perforación puntiforme (agujero estenopéi-
co): si la agudeza visual no es normal, utilice la prueba de
la perforación puntiforme para determinar si el problema
es óptico (defecto de refracción no corregido o una opa-
cidad parcial de los medios como catarata en evolución)
o neural (lesión del nervio óptico, lesión retiniana, hemo-
rragia en vítreo, etcétera).
Esta prueba se realiza teniendo al paciente sen-
tado a la misma distancia que para realizar la prueba de
la agudeza visual, ocluyendo un ojo mientras que con el
otro se hace que vea a través de un oclusor que tenga
uno o varios orificios de 1.5 mm de diámetro. Debemos
explorar ambos ojos y puede realizarse la exploración con
anteojos o con lentes de contacto y se indicará cuando se
reporte el resultado, ejemplo: A.V. O.D. 20/60 (.) 20/25 O.I.
20/80 (.) 20/30
Esto quiere decir que la agudeza visual con el ojo
derecho es de 20/60 simple y que con el agujero esteno-
péico mejora a 20/25 y en el ojo izquierdo la agudeza vi-
sual simple es de 20/80 y mejora con estenopéico a 20/30,
lo que traduce, en este caso, que se trata de un defecto de
refracción.
c) Visión cercana: ésta se mide usando las cartillas de
visión cercana (Rosenbaum, Jaeger, etcétera). La prueba
se rea liza colocando la cartilla entre 30 y 35 cm del ojo
del pacien te explorando primero el ojo derecho y poste-
riormente el ojo izquierdo. Debemos recordar que la ex-
ploración de visión cercana hay que realizarla en todos los
adultos después de los 35 años de edad y deben utilizar
los anteojos para visión lejana, en caso de que los tengan,
para esta prueba.
Sabemos que después de los 40 años de edad apa-
rece la presbiopía que consiste en la fatiga del músculo
ciliar para hacer que el cristalino modifique su curvatura y
por ende no alcanza a enfocar objetos pequeños a corta
distancia.
d) Visión periférica: la prueba de campo por confrontación
mide la capacidad del paciente de identificar objetos
grandes con la visión periférica. Sólo detecta trastornos
grandes de la vía visual, si se desea más precisión tendre-
mos que realizar una perimetría con fondos, objetivos
y número de puntos variables. Dentro de las causas co-
munes de alteraciones del campo visual están: tumores
en la región del quiasma óptico, alteraciones vasculares
en cualquier hemisferio cerebral, oclusión vascular (arte-
rial o venosa) de la retina, neuritis óptica, neuropatía óp-
tica isquémica y glaucoma, entre otras.
e) Percepción de los colores: la medición de la visión del
color no es una prueba de rutina, sin embargo, en algunas
áreas de la medicina laboral es un examen cotidiano. Esta
prueba se realiza con las láminas pseudo isocromáticas
de Ishihara que presentan números o símbolos sobre un
fondo en el que el paciente debe distinguir la forma dis-
persa entre pequeños círculos de colores que varían de
intensidad y saturación del color. De esta manera el sujeto
con una discriminación anormal del color se confunde. La
prueba se realiza con ambos ojos abiertos.
Denominamos discromatopsia a toda alteración en
la percepción de los colores y de ellas la más frecuente
es el daltonismo que es una enfermedad heredo familiar
ligada al sexo, y quien la padece es incapaz de distinguir
uno o varios de los colores (verde, rojo o azul) cuando se
presentan con contornos que se confunden con otros
colores.
f) Adaptación a la luminosidad: en esta prueba se registra
el tiempo que tarda un individuo en adaptarse al cambio
brusco de intensidad luminosa mediante un aparato de-
nominado adaptómetro (difícil que lo tenga un médico y
un oftalmólogo general).
Exploración oftalmológica física estructural
Ésta debe realizarse una vez concluido el interrogatorio y la
exploración funcional de los ojos; necesitamos contar con
una lámpara de mano, una lupa, un oftalmoscopio directo, un
oclusor y una regla graduada en centímetros, cuando menos.
Iniciamos la exploración oftalmológica con una inspec-
ción general de la cara que incluye la simetría facial y la de los
ojos, en especial la posición de los párpados y la hendidura
Ramírez-Vega Interrogatorio y exploración en oftalmología para el médico general
Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 2-8
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Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 2-8
Ramírez-Vega Interrogatorio y exploración en oftalmología para el médico general
de los mismos, también en los párpados debemos investigar
coloración, temperatura, secreción, aumento de volumen,
posición de las pestañas, etcétera.
Posteriormente, investigamos la integridad y característi-
cas de la conjuntiva bulbar (superior, inferior, nasal y tempo-
ral) y la tarsal (superior e inferior). Se describirá la presencia o
ausencia de secreciones y sus características, hiperemia con-
juntival, hipertrofia de papilas o folículos, nevos y tumores.
Continuamos con la exploración de la córnea, la cual debe
tener un brillo estable y uniforme y transparencia en toda su
superficie. Auxiliados de una lámpara de mano o con una lupa
y una lámpara hacemos que caiga la luz en la córnea para
poder revisarla.
A través de ésta podemos explorar la profundidad de
la cámara anterior incidiendo la luz de la lámpara en forma
oblicua y viendo la sombra que se proyecta sobre el iris;
podemos reportar la cámara anterior como plana, media o
profunda.
Continuamos con la exploración de los reflejos pupila-
res (fotomotor, consensual y de acomodación); también se
des cribe si existe anormalidad en la forma, tamaño, posición,
número y coloración de las pupilas.
A continuación, debemos explorar la vía lagrimal, recor-
dando que lo que vemos en el ángulo palpebral interno, que
muchas personas piensan que es la glándula lagrimal, co-
rresponde a la carúncula y en el borde palpebral está el punto
lagrimal que es por donde sale la lágrima hacia las fosas nasa-
les.
Una manera sencilla de explorar la vía de salida de las
lágrimas es colocando una gota de cloranfenicol en fondo de
saco conjuntival y el paciente a los dos o tres minutos dice
sentir el sabor amargo en la garganta; esto nos indica la inte-
gridad de la vía de salida.
Existen pruebas específicas para cuantificar la cantidad
de lágrima (Shirmer I y II) las cuales se realizan con unas tiras
de papel filtro que se coloca en el fondo de saco conjuntival
inferior y a los cinco minutos se mide la zona húmeda desde
el borde del párpado hacia fuera. En pacientes con artritis reu-
matoide o alguna otra colagenopatía debemos realizar esta
prueba y la de la velocidad de ruptura de la película lagrimal
auxiliados con un colorante como es la fluoresceína.
Los músculos extraoculares se exploran sentados frente al
paciente a una distancia aproximada de 40 cm con un oclusor
en una mano y en la otra una lámpara de mano. Lo primero es
detectar el reflejo de la luz de nuestra lámpara sobre la córnea
de cada ojo y pidiendo al paciente que vea a la distancia, así
podremos detectar si existe paralelismo en ambos ojos a lo
cual denominamos posición primaria de la mirada (PPM) en
ortoposición.
Si algún ojo se desvía hacia adentro (endotropía) el reflejo
luminoso corneal será excéntrico (hacia fuera); por el con-
trario, si el ojo se desvía hacia fuera (exotropía) el reflejo cor-
neal estará adentro. Posteriormente, se desplaza la luz hacia
la derecha, hacia la izquierda, arriba y abajo, en forma oblicua
en todas las posiciones de la mirada y se determina si persiste
el paralelismo. Por último, una maniobra muy útil es el pantal-
leo que se realiza ocluyendo un ojo y haciendo que fije con
el otro hacia la luz; al descubrir en forma brusca el ocluido,
observamos si el ojo se mueve hacia adentro (viene de una
exo) o hacia fuera (viene de una endo) o no se mueve y el
reflejo es central. Este procedimiento nos ayuda a detectar las
desviaciones no constantes o “forias”.
El médico general habitualmente no cuenta con un tonó-
metro, por lo que se recomienda hacer la prueba digito-digi-
tal para saber si el tono está elevado, bajo o normal. Se realiza
indicando al paciente ver hacia abajo y apo yando los dedos
medio, anular y meñique de ambas manos por arriba de la
ceja derecha y con los dedos índices sobre el párpado supe-
rior se hace una mínima presión y se compara con el contra-
lateral de la misma manera. También podemos compararlo
con nuestro tono. Es importante recordar que la tensión in-
traocular normal es de 10 a 20 mm de mercurio cuando la
medición se realiza con algún tonómetro (indentación, apla-
nación, no contacto, etcétera).
Para finalizar debemos realizar una adecuada explora-
ción de los medios transparentes intraoculares hasta llegar
a la reti na y la papila del nervio óptico; para ello se debe
colocar en nuestro oftalmoscopio directo la lente de 0 diop-
trías (neutro) a una distancia de 30 cm aproximadamente,
proyectando la luz sobre el área pupilar, entonces obser-
varemos el reflejo ana ranjado del fondo de ojo limpio, o
podremos apreciar algunas manchas grises o francamente
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oRamírez-Vega Interrogatorio y exploración en oftalmología para el médico general
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Lecturas recomendadas
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4 Kanski JJ. Clinical Ophtalmology. A Systematic Approach. 4th edition. Butterworth-Heinemann.
London UK, 1999.
obscuras que pueden corres ponder a opacidades cristalin-
ianas o cataratas; o sombras corneales oblicuas que pueden
corresponder a astigmatismo alto o queratocono (banda
astigmática).
Si los medios lo permiten, podemos entrar a través de
la luz del oftalmoscopio y poder revisar la papila del nervio
óptico a la que le estudiamos forma, tamaño, color, vascu-
larización, excavación y bordes. Se recomienda continuar la
exploración observando los vasos de las arcadas nasales (su-
perior e inferior) observando la arteria y la vena así como sus
cruces, relación arteria/vena, banda refleja arterial, trayectos,
hemorragias, exudados, etcétera. Al terminar realizamos el
mismo estudio en las arcadas temporales, para finalizar ob-
servando el área macular, la cual se encuentra a dos diámetros
papilares en el sector temporal de la papila y a la que estudia-
mos: coloración, vascularización, reflejo foveolar (luz intensa),
exudados, orificios, hemorragias, etcétera.
Si las estructuras del fondo de ojo no son perceptibles
con claridad debemos ajustar las dioptrías de nuestro oftal-
moscopio; las lentes negras (positivas) nos permiten obser-
var las imágenes que se encuentran más cerca, por ejemplo,
condensaciones vítreas, hemorragias vítreas, opacidades cris-
talinianas; o bien, las lentes rojas (negativas) nos ayudan a ver
los vasos y las estructuras del fondo de los miopes, las cuales
se encuentran más lejos.
Conclusiones
Este trabajo representa un resumen de la forma adecuada
en la que debe realizarse una exploración oftalmológica por
parte del médico general. Es importante mencionar que para
efectuarla sólo es necesaria la disposición del facultativo y un
mínimo de aparatos con el propósito de brindar una aten-
ción integral al paciente y ejercer acciones preventivas y de
tratamiento oportuno, en cuadros que sean de su dominio,
además de identificar aquellos que ameritan un manejo es-
pecializado y la canalización del enfermo, de ésta forma evi-
tamos cronicidad y complicaciones de cuadros que pueden
limitar su calidad de vida.
8
Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General
Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 9-15
E
Conceptos generales y manejo del paciente con
enfermedad ácido péptica
Resumen
En el presente trabajo se define el concepto de enfermedad ácido péptica y se hace una breve
revisión dirigida a reconocer los puntos más importantes en relación a la sintomatología, diag-
nóstico y tratamiento de tres formas de presentación de la enfermedad, consideradas como
las más frecuentes en la práctica clínica del médico general: la enfermedad por reflujo
gastroesofágico, la gastritis y la úlcera péptica.
Palabras clave: Enfermedad ácido péptica, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, gastritis, úlcera péptica.
Introducción
El concepto de enfermedad ácido péptica (EAP) constituye un
conjunto de padecimientos del aparato digestivo superior,
como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE),
la dispepsia, la gastritis, la úlcera péptica y algunos
autores incluyen también a la duodenitis. En términos
muy generales, todas estas patologías comparten la
característica fisiopatológica que involucra la sobrepro-
ducción de ácido clorhídrico (HCl) y pepsina, además
de ser entidades crónicas y recurrentes. Conjuntamente
al daño asociado al HCl y la pepsina, se sabe bien que
existen factores agresores predisponentes tales como
la infección por Helicobacter pylori (H. pylori), analgésicos
Dra. María de Fátima Higuera-de la Tijera
Especialista en Gastroenterología, adscrita al Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México
Alumna de la maestría en Ciencias Médicas, UNAM
Dr. Alfredo Israel Servín-Caamaño
Especialista en Medicina Interna, adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de México
Profesor de Fisiopatología de la Escuela Superior de Medicina del
Instituto Politécnico Nacional y de la Facultad de Medicina de la Universidad Panamericana
Profesor de Internado de Pregrado del Instituto Politécnico Nacional
Dra. Elvira Graciela Alexanderson-Rosas
Especialista en Medicina Interna, adscrita al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de México
ABSTRACT
I he In the present study we define the
concept of acid peptic disease and make
a brief review to recognize the most
important sings of the symptomatology,
diagnosis and treatment of three forms of
this disease, considered as the most frequent
in clinical practice for a general practitioner:
gastroesophageal reflux disease, gastritis and
peptic ulcer.
Keywords: Acid peptic disease,
gastroesophageal reflux disease, gastritis, peptic
ulcer.
Opinión del experto
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antiinflamatorios no esteroideos (AINES) e hipergastrinemia, por
citar algunos ejemplos1,2 (Figura 1).
En esta breve revisión se abordan tres entidades muy frecuentes
en la práctica clínica: la ERGE, la gastritis y la úlcera péptica.
Podemos definir a la ERGE como la condición que surge cuando
el contenido gástrico asciende hacia el esófago ocasionando
síntomas que afectan la calidad de vida del paciente y/o propi-
ciando el desarrollo de complicaciones. Respecto a la prevalencia
de esta entidad, se estima que en Occidente entre 10 a 20% de
los adultos han presentado síntomas de ERGE al menos una vez
por semana (pirosis y/o regurgitación). En la ERGE, un mecanismo
fisiopatológico crucial son las relajaciones transitorias del esfínter
esofágico inferior (EII); se ha observado que el reflujo ocurre
primordialmente en los periodos largos de relajación del EII no
asociados a deglución.3,4,5 Son diversos los factores que pueden
influir en la fisiopatología del la ERGE, estos se resumen en el
Cuadro 1.
Prueba terapéutica con inhibidores de bomba de protones
(IBPs): En pacientes con síntomas típicos (pirosis y/o regurgita-
ción), sin datos de alarma, que presentan síntomas de ERGE, es
recomen dable iniciar el abordaje diagnóstico con esta simple y
sencilla prueba. Consiste en la administración de un IBP a dosis
doble, dividida en dos tomas al día durante dos a cuatro semanas,
se considera positiva cuando existe mejoría de la sintomatología
en 50% o más. Esta prueba posee una sensibilidad de 69 a 92%
y una especificidad de 67 a 95%.6,7
Serie esófagogastroduodenal (SEGD): En la actualidad, para
el estudio de ERGE este método diagnóstico tiene utilidad limi tada
y ha sido superado por otros métodos diagnósticos tales como el
estudio endoscópico. Sin embargo, se considera aún un estudio
vigente en la evaluación de la disfagia, como podría ocurrir en
el paciente complicado con una estenosis esofágica.8
Esofagogastroduodenoscopía: No se recomienda de manera
inicial en pacientes con síntomas típicos de ERGE, ya que hasta 50
a 70% de los casos no muestran erosiones; es decir, se catalogan
como una enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE), lo cual no
excluye la existencia de la enfermedad.9 Las indicaciones de un
estudio endoscópico se resumen en el cuadro 2.4,7
Aproximadamente 30% de los pacientes con síntomas de reflujo
corresponden a la variedad erosiva de la enfermedad, la clasifi-
cación endoscópica más usada actualmente es la clasificación
de Los Ángeles10 (Figura 2).
Higuera-de la Tijera, Servín-Caamaño, Alexanderson-Rosas Conceptos generales y manejo del paciente con enfermedad ácido péptica
Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 9-15
Cuadro I. )DFWRUHV�LQYROXFUDGRV�HQ�OD�(5*( *OiQGXODV�VDOLYDOHV� +LSRVHFUHFLyQ�)DFWRUHV�HVRIiJLFRV� $OWHUDFLyQ�GH�OD�PRWLOLGDG� $OWHUDFLyQ�HQ�OD�UHSDUDFLyQ�WLVXODU� 'LODWDFLyQ�GH�HVSDFLRV�LQWUDHSLWHOLDOHV� +LSHUVHQVLEOLGDG�YLVFHUDO%DUUHUD�DQWLUUHÀXMR� 5HODMDFLRQHV�WUDQVLWRULDV�GHO�(,,� +LSRWRQtD�GHO�(,,� 6HJPHQWR�HVRIiJLFR�LQWUDDEGRPLQDO�FRUWR� +HUQLD�KLDWDO)DFWRUHV�JDVWURGXRGHQDOHV� +LSHUVHFUHFLyQ�GH�+&O� 5HWDUGR�HQ�HO�YDFLDPLHQWR�Esfínter esofágico inferior(EII), Ácido clorhídrico(HCl).
,QGLFDFLRQHV�GH�HVWXGLR�HQGRVFySLFR�HQ�SDFLHQWHV�FRQ�(5*( Signos de alarma/síntomas de inicio en >55 años
Síntomas prolongados (> 2 años)
Falla a tratamiento
Síntomas recurrentes o cambiantes
Síntomas extraesofágicos
Candidatos a tratamiento quirúrgico
&RQ¿UPDFLyQ�\�YLJLODQFLD�GH�HVyIDJR�GH�%DUUHWW
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Estudio de pHmetría esofágica: A la fecha se considera
el estándar de oro en el diagnóstico de ERGE; sin embargo,
no está indicada en todos los pacientes ya que, como se ha
comentado, se debe en primer lugar echar mano de pruebas
y estudios más sencillos y accesibles. La pHmetría esofágica
constituye una herramienta útil en pacientes con ERNE; es
decir, aquellos que cuentan con endoscopia negativa (sin
erosiones) y que cumplen alguno de los siguientes criterios:
a) Presencia de síntomas típicos refractarios a tratamiento con
IBPs, b) Presencia de manifestaciones extraesofágicas, c) Como
evaluación prequirúrgica en pacientes considerados para ser
sometidos a cirugía antirreflujo, d) En pacientes posoperados
de cirugía antirreflujo con recu rrencia de los síntomas.9
Impedancia intraluminal multicanales con pHmetría: Este
método diagnóstico tiene la ventaja de que además de detectar
reflujo ácido, es capaz de detectar reflujo débilmente ácido,
alcalino, líquido y gaseoso.9
Medidas terapéuticas
Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, curar la
esofagitis cuando está presente y evitar complicaciones.8
Recomendaciones generales: Es importante la disminución
del peso corporal en caso de pacientes con sobrepeso u obesidad;
en casos de síntomas nocturnos importantes, la elevación de la
cabecera de la cama cerca de 30 grados (10 a 15 cm) puede ayudar;
eliminar factores que incrementen la presión intraabdominal y
factores que incrementen la presión intragástrica, evitar aquello
que disminuye la presión del EII y/o retardan el vaciamiento
gástrico. Ejemplos de alimentos, sustancias y medicamentos que en
general se recomienda evitar son café, chocolate, menta, jitomate,
irritantes, grasas, alcohol, tabaco, anticolinérgicos, relajantes del
músculo liso, bloqueadores de canales de calcio, entre otros.8
Tratamiento farmacológico: Se dispone de antiácidos,
antagonistas de receptores de histamina tipo 2 (AH2), IBPs.
Un abordaje racional recomendable se describe en el Cuadro
3. Debido a que hoy se considera a los IBPs la piedra angular
del tratamiento de la ERGE5 ahondaremos en algunas de sus
características.
Consideraciones sobre los IBPs: Son profármacos que se
absorben en duodeno y son transportados al ambiente ácido
de los canalículos de las células parietales en donde se activan
y actúan al inhibir la enzima hidrógeno-potasio ATPasa, al unirse
de forma covalente a grupos sulfhidrilo de cisteína, esta unión es
irreversible, de esta manera los IBPs interrumpen el intercambio
de hidrogeniones y potasio, los primeros son necesarios para
asociarse a átomos de cloro y formar el HCl. En casos de esofagitis,
curan las erosiones en 80% cuando se administran a dosis doble
durante cuatro semanas, y hasta en 90% con un tratamiento de
ocho semanas. En casos de esofagitis erosiva es recomendable
el tratamiento a largo plazo para prevenir las recaídas, en ERNE
puede recomendarse tratamiento a demanda.1,4,5
El efecto secundario más notable es la hipergastrinemia
secundaria a la supresión intensa del HCl. Se sabe también
que los IBPs se asocian con formación de pólipos hiperplásicos
predominantemente en el fondo gástrico y disminuyen la
absorción de vitamina B12, algunos estudios los relacionan con
sobrecrecimiento bacteriano.1,4,5
Como se mencionó al inicio, a grandes rasgos, el daño a la mucosa
se ve agravado por el deterioro de los factores de defensa de la
mucosa y presencia de factores favorecedores de lesión.2
Factores de defensa de la mucosa gástrica:
Pre-epiteliales: Moco, bicarbonato, fosfolípidos de superficie
activos.
Epiteliales: Resistencia celular, restitución, proliferación celular,
prostaglandinas, factor de crecimiento epidérmico.
Factores post-epiteliales: flujo sanguíneo.
Factores agresores de la mucosa gástrica: En primer lugar
H. pylori y AINES.
En condiciones de hiperclorhidria, H. pylori se relaciona con
gastritis de predominio antral y riesgo de úlcera péptica duodenal.
Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 9-15
Cuadro 3. $ERUGDMH�WHUDSH~WLFR�HQ�(5*(
,%3V�LQKLELGRUHV�GH�ERPED�GH�SURWRQHV
Higuera-de la Tijera, Servín-Caamaño, Alexanderson-Rosas Conceptos generales y manejo del paciente con enfermedad ácido péptica
Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General
En condiciones de hipoclorhidria existe mayor predisposición
a presentar gastritis de predominio corporal y riesgo de úlcera
gástrica.11
Respecto al panorama epidemiológico de la infección por H.
pylori en México, la encuesta nacional que utilizó serología como
método de escrutinio en población abierta mostró una frecuencia
global de 66%. Los resultados positivos se incrementaron en
proporción directa a la edad y fue mayor de 80% en personas
mayores de 26 años. Virtualmente, todos los pacientes coloni-
zados por H. pylori desarrollarán gastritis crónica; sin embargo,
hasta 80 a 90% de los portadores no desarrollan nunca síntoma
alguno, este hecho es importante, e incluso en el III Consenso
Mexicano sobre H. pylori, publicado en 2007, no se estableció
alguna recomendación sobre erradicación de H. pylori en esta
entidad.11,12
Los AINES son otro factor de riesgo importante para daño a la
mucosa gástrica, por una parte ejercen un efecto tópico directo
pues son ácidos que al contacto con la mucosa favorecen el daño
de la misma, a nivel sistémico el mecanismo lesivo se da a través
de la inhibición que ejercen sobre la enzima ciclooxigenasa,
que es la que cataliza la producción de prostaglandinas. Los
AINES se relacionan predominantemente con ulceración de la
mucosa gástrica y es común que se presenten múltiples lesiones
ulcerosas.2
Se define como la lesión en la mucosa gastrointestinal (estómago o
duodeno) que se extiende más allá de la muscularis mucosae.2
Úlcera duodenal (UD): El 95% se localiza en la primera por-
ción, de ellas el 90% se ubica en los primeros 3 cm siguientes
al píloro. Generalmente, son lesiones menores de 1 cm, cuando
miden 3 a 6 cm se consideran gigantes. El riesgo de malignidad
en ellas es extremadamente raro.2,13 Más de 90% de las UD se
relacionan con H. pylori. Son factores de la bacteria la presencia
de las proteínas cagA y vacA. Estas lesiones se relacionan con
hipersecreción de HCl, lo cual origina alteración de la capacidad
“amortiguadora” del duodeno (disminución de la secreción de
HCO3- en el bulbo duodenal). Existe asociación con gastritis de
predominio antral.13,14
Úlcera gástrica (UG): Las UG de etiología benigna asociadas
a H. pylori generalmente se localizan distales a la unión de la
mucosa antral con la mucosa secretora de ácido o en la llamada
zona de transición entre antro y cuerpo; en esta zona suelen ser
también comunes la metaplasia intestinal y la atrofia gástrica. Se
debe sospechar malignidad sobre todo en úlceras localizadas en
el fondo, curvatura mayor o cisura angularis. La UG se asocia con
pangastritis o gastritis de predominio corporal, con hiposecreción
de HCl y con atrofia de la mucosa gástrica. La hipoclorhidria
favorece migración y colonización de H. pylori hacia la región
gástrica proximal (cuerpo), esto genera un círculo vicioso donde
se involucra inflamación y mayor hipoclorhidria.13,14
Cuadro clínico de la úlcera péptica (UP) no complicada:
Tanto en la UG como en la UD es característico el dolor epigástrico
de tipo ardoroso. Pueden ser acompañantes náusea, vómito y
síntomas de reflujo.
UD: El dolor calma con ingesta de alimento, reaparece 2 a 3
horas después de comer, el paciente tiende al aumento de peso
(come para calmar el dolor), el dolor despierta al paciente y éste
suele evitar periodos prolongados de ayuno; también lo calma
con antiácidos.14
UG: El dolor aparece con la ingesta de alimento, el paciente
evita comer y puede perder peso, suele calmar poco con anti-
ácidos.14
Complicaciones de la UP: Consisten en hemorragia, per-
foración, obstrucción y penetración, las más comunes son las
dos primeras e incluso pueden ser las manifestaciones iniciales.
El riesgo de complicación se incrementa con la edad, siendo
factor de riesgo ser mayor a 60 años. La incidencia de hemorragia
se estima en 50 a 170/100,000 y la incidencia de perforación
se estima en 7 a 10/100,000. La clasificación endoscópica más
empleada para UP con hemorragia es la de Forrest que se
muestra en el Cuadro 4, esta clasificación resulta importante
pues indica el riesgo de recurrencia del sangrado de acuerdo a
la clasificación de la úlcera, aquellas clasificadas como Ia, Ib, IIa y
IIb ameritan tratamiento endoscópico, la cirugía estará indicada
en caso de dos tratamientos endoscópicos fallidos; las úlceras
clasificadas como IIc y III presentan un riesgo de recurrencia
del sangrado bajo y pueden manejarse con tratamiento a base
de IBPs.14
Tratamiento en UP: La meta terapéutica en estos pacientes es
cicatrizar la úlcera e identificar el factor causante, AINES o H. pylori,
etc. Los IBPs a dosis doble durante ocho semanas han demostrado
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ser efectivos para la cicatrización de la lesión ulcerosa. Debido a
la alta asociación entre la enfermedad ulcerosa péptica (mayor
a 90% en UD y 60-80% en UG), está indicada la erradicación de
H. pylori. El momento para indicar la terapia de erradicación es
posterior a que se ha producido la cicatrización de las lesiones
ulcerosas. Debido a la elevada resistencia al metronidazol en
nuestro país, este fármaco no es recomendable de primera
elección para tratar la infección por H. pylori, actualmente se
considera el empleo de claritromicina asociada a amoxicilina y
un IBP a doble dosis como el tratamiento de primera línea para
la erradicación de H. pylori. La duración del tratamiento debe
ser de catorce días, se considera como mínimo completar 10
días de tratamiento. Esquemas de segunda y tercera elección
recomendados en México se resumen en el Cuadro 5.12, 13, 15
Finalmente, es importante comentar que posterior al trata-
miento de erradicación para H. pylori es recomendable corroborar
el éxito de la terapia, la prueba más costo-efectiva de acuerdo
con el III Consenso Mexicano de H. pylori es la de aire espirado
con urea marcada con carbono 13 o 14; como alternativa pue-
den emplearse los antígenos fecales que son más económicos
y con similar sensibilidad y especificidad. No se recomiendan
las pruebas serológicas.12,15,16
Papel del médico general en el manejo del
paciente con enfermedad ácido péptica
En este apartado resulta importante dejar establecido que
estas patologías representan una proporción importante de
demanda de atención en la consulta del médico general, pues
representa el primer contacto con el sistema de salud y resulta
imprescindible que posea conocimientos actualizados para tratar
satisfactoriamente a los pacientes.
El diagnóstico deberá ser predominantemente clínico, basado
en una historia clínica que contenga elementos suficientes
para establecer el diagnóstico, seguido del mejor esquema
terapéutico, según se ha establecido anteriormente, y que debe
incluir medidas dietéticas, higiénicas y de apoyo sicológico
si se ameritan, sin embargo, siempre existirán casos que no
respondan adecuadamente. Es en este punto donde el médico
general debe reconocer el momento oportuno y los criterios
para referir al paciente a manejo especializado dentro de los que
podemos enunciar: a) Que exista necesidad de realizar estudio
endoscópico, b) Fracaso del tratamiento cuando éste fue indicado
correctamente, c) Ausencia de respuesta al tratamiento y con
aumento de la sintomatología, d) Presencia de complicaciones,
e) Presencia de enfermedad ulcerosa persistente y f ) Sospecha
de enfermedad maligna.
Conclusiones
La EAP no es una entidad única, sino que comprende un con-
junto de padecimientos caracterizados por sobreproducción
de HCl y pepsina.
Estas entidades presentan un curso crónico con recurrencias
frecuentes.
En pacientes con síntomas típicos de ERGE (pirosis y/o regur-
gitación) y en ausencia de datos alarma y síntomas de inicio
en menores de 55 años, es razonable iniciar la evaluación con
una prueba terapéutica por 2 a 4 semanas con IBPs a doble
dosis. La prueba se considera positiva cuando el paciente refiere
mejoría igual o mayor a 50%.
Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 9-15
&ODVL¿FDFLyQ�GH�)RUUHVW
Cuadro 5. (VTXHPDV�GH�HUUDGLFDFLyQ�SDUD�+��S\ORUL PRIMERA ELECCIÓN a
,%3V�D�GREOH�GRVLV� � &ODULWURPLFLQD� $PR[LFLOLQD� � ���PJ�F����K� �J�F����KSEGUNDA ELECCIÓN a
,%3V�D�GREOH�GRVLV� 7LQLGD]RO�� 7HWUDFLFOLQD� %LVPXWR� ��J�F����K� ����PJ�F���K�� ����PJ�F���KTRATAMIENTO ,QLFLDU�FRQ�,%3V�D�GRVLV�� 6HJXLGR�GH�,%3V�D�GRVLVSECUENCIAL� GREOH���DPR[LFLOLQD�� GREOH���FODULWURPLFLQD�����PJ� ��J�F����K�SRU���GtDV�� F����K���WLQLGD]RO��J�F����K�� � SRU���GtDV�TERCERA ELECCIÓN,QLFLDU�FRQ�,%3V�D�GRVLV�GREOH���� 6HJXLGR�GH�,%3V�D�GRVLV�GREOH��D]LWURPLFLQD�����PJ�GtD�SRU���GtDV�� IXUD]ROLGRQD�����PJ�F��K�SRU����GtDV�a) El tratamiento mínimo debe ser durante 10 días, preferentemente durante 14 días.
Higuera-de la Tijera, Servín-Caamaño, Alexanderson-Rosas Conceptos generales y manejo del paciente con enfermedad ácido péptica
Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General
La SEGD es útil para evaluar al paciente con disfagia o si se
sospechan complicaciones de ERGE.
Recuerde que la endoscopia negativa (sin erosiones) no
excluye el diagnóstico de ERGE, pues hasta 70% corresponden
a ERNE.
Los IBPs constituyen la piedra angular del tratamiento en
padecimientos ácido-pépticos.
En gastritis y UP los factores asociados primordialmente son
H. pylori y AINES.
En México, no es recomendable el esquema con metronidazol
para erradicación de H. pylori dada la elevada resistencia a este
fármaco. Debe preferirse siempre de primera elección el triple
esquema que incluye claritromicina, amoxicilina y un IBP a
dosis doble.
Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 9-15
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Higuera-de la Tijera, Servín-Caamaño, Alexanderson-Rosas Conceptos generales y manejo del paciente con enfermedad ácido péptica
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Insomnio en adultos Mayores:
revisión de literatura
Resumen
El Insomnio es la dificultad para tener un sueño suficiente y reparador, constituye uno de los
trastornos más frecuentes en los pacientes geriátricos (10-50%), la mayor proporción de los
casos corresponden al insomnio secundario o comórbido, siendo la depresión y ansiedad
los trastornos asociados más frecuentes, aunque también puede estar presente en enfer-
medades neurodegenerativas entre otras, por lo cual el insomnio se tiene que ver como un
síntoma de un gran número de patologías, algunas veces subdiagnosticadas. El insomnio
repercute en la esfera social, física y mental del paciente. No existe una etiología definida
y generalmente es multifactorial, por lo cual su tratamiento también debe serlo. El
diagnóstico se basa en la historia clínica detallada y sólo algunos pacientes
con patologías específicas requerirán estudios de gabinete. Se debe
tener cuidado con el uso de ciertos fármacos hipnóticos en el pa-
ciente geriátrico que pueden predisponerlo a sufrir accidentes
o intoxicación.
Palabras clave: Insomio, sueño, adulto mayor.
Introducción
Conforme transcurre el proceso de envejecimiento
se alteran todas las funciones y sistemas corporales.
El ritmo circadiano no es la excepción y presenta
múltiples modificaciones fisiológicas. La palabra cir-
cadiano proviene del griego “circa” (alrededor o en
torno a) y “dias” (día), siendo definido como aquellos
ritmos biológicos de 24 horas. Algunos ejemplos de
ritmo circadiano incluyen la secreción hormonal,
temperatura corporal central y el ciclo sueño-vigilia.1
Dr. José Antonio Navarro-Cabrera
Geriatra adscrito a la Clínica Satélite PEMEX. Minatitlán, Veracruz
Dr. Rogelio Domínguez-Moreno
Médico Interno de Pregrado, Hospital de Zona IMSS 36. Coatzacoalcos, Veracruz
Dr. Mario Morales-Esponda
Médico Interno de Pregrado, Hospital de Zona IMSS 36. Coatzacoalcos, Veracruz
Dra. Ingrid Yosheleen Guzmán-Santos
Médico Interno de Pregrado, Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, Coatzacoalcos, Veracruz
ABSTRACT
I nsomnia is the difficulty to have a
repairing and sufficient amount of
sleep, and constitutes one of the most
frequent disorders in geriatric patients (10-
50%). Most of the cases are secondary or
comorbid, being depression and anxiety the
commonly associated disorders, although
neurodegenerative diseases or other types of
disorders can be present; that is why insomnia
is linked as a symptom in different pathologies,
sometimes underdiagnosed. Insomnia affects
the social, physical and mental spheres of the
patient. There is not a clear etiology and it is
generally multifactorial, as its treatment should
be. Diagnosis is based on the detailed clinical
history and only a few patients with specific
diseases should need laboratory studies. We
have to be careful with the use of certain
hypnotic drugs in the elderly patient, which can
lead him to accidents or intoxication.
Keywords: Insomnia, sleep, elderly people.
Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General
Navarro-Cabrera, Domínguez-Moreno, Morales-Esponda, Guzmán-Santos Insomnio en adultos mayores: revisión de literatura
Arch Med Gen Méx 2013; Año 2, No. 6: 16-21
El objetivo de este trabajo es revisar de forma general
el insomnio en adultos mayores. Debido a su alta frecuencia
y poca atención, reviste importancia que la mayor parte de
las etiologías de insomnio en este grupo son secundarias a
procesos comórbidos que pueden estar subdiagnosticados,
por lo cual este se debe abordar como un síntoma y no una
enfermedad.
Definición y clasificación
El insomnio, una de las alteraciones más frecuentes del sueño,
puede ser definido como la presencia de una o más de las
siguientes manifestaciones: dificultad para el inicio del sueño
o para el mantenimiento del mismo, despertar precoz, sueño
no reparador o de baja calidad a pesar de un entorno favora-
ble y una adecuada oportunidad para dormir. Por otra parte,
la definición empleada requiere que las manifestaciones
clínicas antes mencionadas produzcan un impacto significa-
tivo sobre el desempeño diurno. En cuanto a su clasificación
se divide en: insomnio primario, el cual no tiene una causa
definida, y el secundario o comórbido, que es el más frecuente
en la población mayor a 65 años, puede ser causado por pa-
tologías subyacentes, efectos secundarios de fármacos y algu-
nas condiciones ambientales. El insomnio se clasifica, según
su tiempo de evolución, en agudo cuando dura menos de 1
mes, subagudo cuando dura entre 1 y 6 meses, y crónico cuan-
do su duración es superior a 6 meses.2,3
Epidemiología
Actualmente, debido al aumento de la esperanza de vida, los
adultos mayores de 65 años representan una gran parte de la
población, se estima que para 2030 el 25% de la población será
de este grupo. La prevalencia de insomnio en adultos mayores
es de 10 a 50%, de estos 10-13% sufren de insomnio crónico y
de 25-35% tienen insomnio transitorio u ocasional en Estados
Unidos. En México se han reportado cifras del 36%.4
Foley y colaboradores estudiaron a 9000 adultos mayores
y encontraron que el 42% tenía dificultad para mantener el
sueño, mientras que el 28% tenía dificultades para conciliarlo.
En este mismo estudio, tres años después, se encontró que los
problemas del sueño se habían resuelto en 15% de los pacien-
tes, pero el 5% de los que antes no presentaban insomnio al
inicio del estudio lo presentaban en el seguimiento. La ma-
yoría de los estudios indican que el insomnio en ancianos es
más prevalente en mujeres que en hombres.5-7
Uno de los principales problemas del insomnio en adul-
tos mayores es que se diagnostican muy pocos casos; el 70%
de las personas que lo padecen jamás lo comentan a su
médico, 26% lo discuten levemente en alguna consulta por
otro motivo y sólo 5% pide una consulta por insomnio; por
lo cual, solamente algunos pacientes reciben un tratamiento
adecuado. Los costos económicos del insomnio y trastornos
relacionados son altos; se estima que en EUA los costos direc-
tos son cerca de 14 billones de dólares, y los indirectos, como
ausencia laboral y disminución de la productividad, son cerca
de los 28 billones de dólares.8
Factores de riesgo
Muchos estudios han encontrado una mayor prevalencia de
insomnio entre las personas mayores que están propensas
a una serie de factores de riesgo concomitantes tales como
polifarmacia, enfermedades crónico-degenerativas e institu-
cionalización. La prevalencia en las mujeres es mayor en los
años posmenopáusicos. En los ancianos institucionalizados
aumenta el riesgo de interrupción del sueño a través de una
combinación de anormalidades en las funciones fisiológicas
subyacentes (por ejemplo, la incontinencia y la nicturia) y fac-
tores ambientales externos (como la interrupción del sueño
por el personal de centros de retiro, ruidos, etc.). También,
tienen más exposición a la luz durante la noche, lo que puede
suprimir la melatonina y aumentar la vigilia nocturna. Los da-
tos longitudinales sugieren que la reducción de la actividad
física es un factor de riesgo para el desarrollo del insomnio
en ancianos. El insomnio en la tercera edad también puede
ser consecuencia de los cambios en el modo de vida relacio-
nados con la jubilación, divorcio, viudez, ocupación, bajo nivel
socioeconómico y de la mayor incidencia de problemas médi-
cos causantes de insomnio comórbido.9-11
Desestructuración del sueño en el adulto mayor
El control del ritmo circadiano del sueño está dado por un
marcapaso interno localizado en el núcleo supraquiasmático
del hipotálamo anterior. Para su adecuada sincronización, a
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lo largo de 24 horas existen dos tipos de estímulos princi-
pales, los externos o “zeitgebers” que son la luz y las activi-
dades que la persona realiza, y los ritmos internos en donde
la melatonina y la temperatura corporal son los principales
representantes. Conforme el individuo envejece, la sincroni-
zación por ambos estímulos se ve afectada debido a que el
adulto mayor se encuentra menos expuesto a los estímulos
externos, aunado a que los ritmos internos se vuelven más
débiles. Lo anterior produce una desestructuración en la ar-
quitectura del sueño, la cual se ve reflejada en los siguientes
parámetros: disminución del sueño lento profundo, aparición
de frecuentes despertares de 2 a 15 segundos de duración
que pueden ocurrir con movimientos de las piernas; aumento
en la duración del primer sueño REM, así como acortamiento
de su latencia y redistribución de los ritmos circadianos a lo
largo de 24 horas. Cuando esto ocurre, es común que los an-
cianos valoren negativamente la calidad de su sueño.12
El insomnio puede ser causado por condiciones médicas,
psiquiátricas o debido a los efectos secundarios de algunos fár-
macos, este insomnio se conoce como secundario o comórbi-
do. Las causas más comunes en el anciano son ansiedad, depre-
sión, artritis, dolor crónico, diabetes, reflujo gastroesofágico,
falla cardiaca congestiva, cáncer, nicturia, enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica, desórdenes respiratorios del sueño, en-
fermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, déficit neu-
rológico relacionado con evento vascular cerebral, síndrome
de piernas inquietas y movimientos periódicos de las piernas
durante el sueño. Según Ohayon y colaboradores, el 65% del
insomnio secundario en ancianos se asocia a desórdenes
psiquiátricos como depresión y ansiedad.13,14
Se ha descrito que el 60-90% de los pacientes con enferme-
dad de Parkinson tiene trastornos del sueño, la prevalencia de
insomnio en estos pacientes ha sido estimada en 30% y usual-
mente se caracteriza por sueño fragmentado y despertares
tempranos. Estos trastornos son ocasionados por varios facto-
res: proceso neurodegenerativo, síntomas motores, depresión y
medicamentos. Sin embargo, Diederich y su equipo encontraron
que el grado de disfunción motora, la dosis de dopaminérgicos
y la edad son factores independientes al insomnio.15,16
La pérdida o daño de las vías neuronales en el núcleo
supraquiasmático contribuye a la aparición de insomnio en
ancianos con demencia Alzheimer. Asimismo, muchas sustan-
cias y medicamentos pueden interferir con el sueño, lo que,
aunado a los cambios fisiológicos en esta edad, los hacen más
susceptibles a padecer insomnio17 (Cuadro 1).
Cuadro clínico
El insomnio es un síntoma, no una enfermedad, por lo que las
manifestaciones clínicas secundarias a éste son variadas de-
pendiendo de la enfermedad asociada. Algunas de las carac-
terísticas de las patologías asociadas al insomnio secundario
se ejemplifican en el Cuadro 2.
Cuadro 1. 0HGLFDPHQWRV�\�RWUDV�VXVWDQFLDV�TXH�SXHGHQ�FRQWULEXLU�DO�GHVDUUROOR�GH�LQVRPQLR�HQ�DQFLDQRV� Alcohol 'LVUXSFLyQ�GH�OD�VHFXHQFLD�GHO�VXHxRInhibidores de la colinesterasa� ,QVRPQLR��SHVDGLOODV�Beta bloqueadores � )LVLRORJtD�GHO�VXHxR�DOWHUDGD��SHVDGLOODVCafeína, descongestionantes� (IHFWRV�HVWLPXODQWHVCarbidopa, levadopa � 3HVDGLOODV��LQVRPQLR�Corticosteroides � (IHFWRV�HVWLPXODQWHV��SXHGHQ�FDXVDU�DJLWDFLyQ�Diuréticos � 1LFWXULD�Nicotina � $QVLHGDG�\�HVWUpV�SRU�GHMDU�GH�IXPDU�Fenitoína � )UHFXHQWHPHQWH�LQVRPQLRInhibidores selectivos de la )UHFXHQWHPHQWH�LQVRPQLRrecaptación de serotonina7HR¿OLQD�� (IHFWRV�HVWLPXODQWHV�Hormona tiroidea � (IHFWRV�HVWLPXODQWHV�7RPDGR�GH��:RONRYH�1��(ONKRO\�2��%DOW]DQ�0��3DOD\HZ�0��6OHHS�DQG�DJLQJ�����6OHHS�GLVRUGHUV�FRPPRO\�IRXQG�LQ�ROGHU�SHRSOH��CMAJ ������������������
Cuadro 2. 6tQWRPDV�FDUDFWHUtVWLFRV�GH�DOJXQRV�GHVyUGHQHV�GH�LQVRPQLR�FRPyUELGR Desorden Síntomas,QVRPQLR� ³7UDWD´�GH�TXHGDU�GRUPLGR��GL¿FXOWDG�SDUD�FRQFLOLDU�VXHxR��SVLFR¿VLROyJLFR� GHVSHUWDUHV�QRFWXUQRV�IUHFXHQWHV��DQVLHGDG�DO�GRUPLU6tQGURPH�GH�� 8UJHQFLD�LUUHVLVWLEOH�GH�PRYHU�ODV�SLHUQDV��SDUHVWHVLDV�HQ�SLHUQDV�LQTXLHWDV� H[WUHPLGDGHV��VtQWRPDV�HQ�HO�GHVFDQVR�R�D�OD�KRUD�GH�LU�D�OD�� FDPD��PHMRUD�GH�VtQWRPDV�DO�PRYLPLHQWR'HVRUGHQ�GH�PRYLPLHQWR� 0RYLPLHQWRV�UHSHWLWLYRV�LQYROXQWDULRV�GH�ODV�H[WUHPLGDGHV�SHULyGLFR�GH�PLHPEURV� GXUDQWH�HO�VXHxR�R�DQWHV�GH�6tQGURPH�GH�DSQHD�� 5RQTXLGR��SDXVDV�GH�UHVSLUDFLyQ�GXUDQWH�HO�VXHxR��DKRJRV�REVWUXFWLYD�GHO�VXHxR� GL¿FXOWDG�UHVSLUDWRULD��ERFD�VHFD�SRU�ODV�PDxDQDV(QIHUPHGDG�SXOPRQDU�� 'LVQHDREVWUXFWLYD�FUyQLFD5HÀXMR�JDVWURHVRIiJLFR� 'RORU�HSLJiVWULFR�R�VHQVDFLyQ�GH�TXHPDGR��� ODULQJRHVSDVPR��VHQVDFLyQ�iFLGD�HQ�OD�ERFD��GHVSHUWDUHV�� QRFWXUQRV�V~ELWRV+LSHUWUR¿D�SURVWiWLFD� 1LFWXULD�IUHFXHQWH&ULVLV�QRFWXUQDV� *ROSHDU�HQ�OD�FDPD��SpUGLGD�GHO�FRQWURO�GH�YHMLJD�\�UHFWR$WDTXHV�QRFWXUQRV�� $QVLHGDG�V~ELWD��WDTXLFDUGLD��GLDIRUHVLV��DKRJRV��ODULQJRHVSDVPRGH�SiQLFR'HVRUGHQ�GH�HVWUpV�� 6XHxRV�YtYLGRV�R�SHVDGLOODV�UHFXUUHQWHV��DQVLHGDG�H�SRVWUDXPiWLFR� �KLSHUYLJLOLD�D�OD�KRUD�GH�GRUPLU7RPDGR�GH��'RJKUDPML�.��7KH�(YDOXDWLRQ�DQG�0DQDJHPHQW�RI�,QVRPQLD��Clin Chest Med������������±��
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Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General
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Cuando los pacientes mayores se enfrentan al insomnio,
las consecuencias clínicas incluyen fatiga, alteración del esta-
do de ánimo, somnolencia diurna, deterioro cognitivo, cefalea
tensional, cognición alterada, intelecto disminuido, confusión,
retraso psicomotor, irritabilidad y aumento en el riesgo de le-
siones, las cuales pueden poner en peligro la calidad de vida
y provocar accidentes, creando cargas sociales y económicas
para los cuidadores.18
De acuerdo al momento en que se presenta el insomnio
puede manifestarse como:
1.- insomnio inicial (dificultades para conciliar el sueño,
latencia alargada)
2.- insomnio intermedio o de mantenimiento (despertares
durante el sueño y dificultad para volver a dormir)
3.- insomnio terminal (despertar prematuro, precoz o tem-
prano).19
El insomnio inicial es significativamente mayor en pacien-
tes con trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, trastor-
nos de personalidad y demencia Alzheimer. La dificultad de
mantener el sueño (insomnio intermedio) es común en los
trastornos respiratorios del sueño, se presenta hipoxemia
nocturna, disnea y nicturia, repercutiendo en el tiempo y cali-
dad del sueño nocturno. El insomnio terminal suele presen-
tarse en movimientos periódicos de los miembros durante el
sueño, lo cual genera frecuentes despertares muy breves y da
como resultado un sueño fragmentado y no reparador.20,21
Al momento de evaluar a un paciente con insomnio, hay
que tener abierta la posibilidad de asociaciones con patologías
insomnogénicas (por ejemplo, reflujo gastroesofá gico) y por lo
tanto, la entrevista estará dirigida a identificar síntomas y sig-
nos que nos pueden llevar a algún diagnóstico primario.22
Diagnóstico
La evaluación del insomnio se basa principalmente en la his-
toria clínica detallada y sólo una pequeña proporción de los
casos requiere estudios del sueño. Se debe tener en cuenta la
severidad, duración, frecuencia y secuelas diurnas. Para que
la dificultad para dormir se considere de relevancia clínica
debe de estar presente al menos tres veces por semana. En
la historia clínica es necesario recabar ciertos datos de impor-
tancia como factores ambientales, familiares, ocupacionales,
sociales, comorbilidades, eventos durante el sueño, consumo
de sustancias insomnogénicas, características del insomnio
(latencia, duración del sueño y número de despertares), acti-
vidades antes de dormir, repercusión diurna, factores perpe-
tuantes y tratamientos llevados. Asimismo, debe interrogarse
al compañero de cama sobre los síntomas y signos que pue-
den estar asociados como ronquidos, jadeo o tos (trastornos
de la respiración durante el sueño), movimientos de las pier-
nas, patadas durante el sueño (trastornos de movimientos
durante el sueño), comportamiento o vocalización durante el
sueño (parasomnias) entre otros, ya que nos pueden orientar
a patologías específicas.23-25
La exploración física debe centrarse en la detección de
factores de riesgo, como por ejemplo algunos relacionados
con apnea del sueño (obesidad, restricciones a la apertura de
la vía aérea, etc.) así como para detectar condiciones médi-
cas comórbidas como enfermedades pulmonares, cardiacas,
reumatológicas, neurológicas, endocrinas (en particular de la
tiroides) y gastrointestinales.26
Existe un gran número de instrumentos que evalúan dis-
tintas variables del sueño. La elección del instrumento debe
estar basada en su accesibilidad, la experiencia del médico y
las condiciones del paciente.27
Como mínimo se debe completar:
A) Un cuestionario de medicación médica/psiquiátrica
(para identificar enfermedades comórbidas y uso de
medicamentos).
B) La Escala de Somnolencia de Epworth o el Índice de
Calidad de Sueño de Pittsburg.
C) Un diario del sueño por dos semanas nos ayudará a
identificar la hora del sueño y del despertar, los pa-
trones y la variabilidad día a día.28
El uso de un diario de sueño nos ayuda a obtener infor-
mación actual del tiempo del sueño, la duración del paciente
en la cama, los despertares nocturnos y la variabilidad diaria
de estos parámetros. La valoración psicológica es útil para
descartar la presencia de síntomas psicopatológicos, para
esto puede utilizarse la escala hospitalaria de ansiedad y
depresión (HADS), la escala de Hamilton (HDRS), el inventario
de ansiedad estado-rasgo (STAI) y el cuestionario de cribado
de ansiedad (ASQ-15).29
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La Escala de Somnolencia de Epworth (ESE) y el Índice de Cali-
dad de Sueño de Pittsburg (ICSP) son los instrumentos más
usados en la actualidad. La ESE es un inventario diseñado para
valorar el nivel de somnolencia diurna de un individuo, dis-
tingue adecuadamente entre quedarse dormido y solamente
sentirse cansado. El ICSP valora la calidad del sueño en 1 mes
y nos puede dar una información útil sobre las alteraciones
del sueño en general.30,31
Existen además instrumentos con medidas más objetivas
que, sin embargo, no se usan de manera rutinaria por su alto
costo y limitada accesibilidad.
La polisomnografía es un estudio que valora los ciclos y
etapas del sueño por medio del registro de las ondas cere-
brales, la actividad eléctrica de los músculos, los movimientos
oculares, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la satu-
ración del oxígeno en la sangre y el ritmo cardíaco; es útil para
la evaluación de otros trastornos del sueño concomitantes. De
acuerdo con la American Academy of Sleep Medicine se pue de
aplicar en casos específicos cuando el diagnóstico es dudoso,
estos casos incluyen sospecha de trastornos de la respiración
durante el sueño como apnea obstructiva del sueño, trastor-
nos de movimientos periódicos de las extremidades, diag-
nóstico inicial incierto, poca respuesta al tratamiento y des-
pertares con comportamientos violentos. Otro instrumento
con medidas objetivas es la actigrafía, un método no invasivo
que permite, mediante la colocación de un pequeño sensor,
normalmente colocado en el brazo no dominante, va lorar los
periodos de reposo y actividad. Se utiliza para medir los dife-
rentes tiempos del sueño. Su uso es controversial puesto que
en algunos estudios los resultados son similares a los obteni-
dos por polisomnografía, el aumento de la duración de la gra-
bación durante más de siete días puede mejorar la fiabilidad
de las estimaciones de la actigrafía.32
Tratamiento
El tratamiento del insomnio es necesariamente multifactorial,
incluye aspectos como: tratamiento no farmacológico (tera-
pia cognitiva y conductual) y farmacológico (benzodiacepi-
nas, no benzodiacepinas y antidepresivos).33
Para el tratamiento del insomnio a corto plazo se pueden
usar distintos fármacos, teniendo en cuenta que las benzo-
diacepinas pueden predisponer a caídas y accidentes en el
paciente geriátrico (Cuadro 3).
La terapia no farmacológica incluye educación sobre
sueño, higiene del sueño, técnicas de relajación, control de
estímulos y restricción del sueño. La higiene del sueño es un
concepto que se refiere a evitar factores precipitantes y perpe-
tuantes del insomnio, en éste interviene la terapia conductual
y el apoyo psicosocial de los pacientes que lo padecen. Dentro
de las medidas encaminadas a la higiene del sueño están:
Evitar el consumo de alcohol, tabaco, cafeína, cenas
copiosas, siestas diurnas y ejercicio intenso antes de irse
a dormir.
Excluir disturbios del sueño como mascotas, televisión,
excesivo calor, luz, ruido externo o de la cama.
Tener un horario establecido de irse a la cama y de
prefe rencia ir cuando se tenga sueño.
Usar la cama sólo para dormir o para realizar actividades
sexuales.
Si no concilia sueño en 20 minutos salir de la cama y
hacer alguna actividad relajante, repetir el ciclo hasta
que sea necesario.
Aunque éstas medidas son ineficaces en el insomnio
comórbido, pueden ser de ayuda cuando ya se ha tratado la
Cuadro 3. )iUPDFRV� GH� SULPHUD� OtQHD� HQ� HO� WUDWDPLHQWR� GHO�LQVRPQLR Agente Dosis (mg)a Vida Media (hr) Comentario%HQ]RGLDFHStQLFRV7ULD]RODP� ����������� �������� 1R�H[LVWHQ�PHWDEROLWRV�DFWLYRV7HPD]HSDP� ������������� ����� 'XUDFLyQ�LQWHUPHGLD��� � � VLQ�PHWDEROLWRV�DFWLYRV/RUD]HSDP� ���������� ������ 1R�FRPHUFLDOL]DGR�FRPR�� � � KLSQyWLFR�SHUR�XVDGR�� � � IUHFXHQWHPHQWH��� � � VLQ�PHWDEROLWRV�DFWLYRV)OXUD]HSDP� ������������� ������b� 5LHVJR�GH�DFXPXODFLyQ��� � � HVSHFLDOPHQWH�HQ�HO�DQFLDQR1R�%HQ]RGLDFHSLQLFRV=ROSLGHP� ����� ���� 1R�HV�XQD�EHQ]RGLDFHSLQD��� � � SHUR�WLHQH�D¿QLGDG�VHOHFWLYD�� � � SRU�HO�UHFHSWRU�%='��=DOHSORQ� ����� �� �(V]RSLFORQD� ���c� ���� $SUREDGD�SRU�OD�)'$�SDUD�HO�� � � WUDWDPLHQWR�GHO�LQVRPQLRD�GRVLV�HVWiQGDU�UHFRPHQGDGDV�SDUD�DGXOWRV��DGXOWRV�PD\RUHV�R�GHELOLWDGRVE�YLGD�PHGLD��SXHGH�VHU�VXSHULRU�HQ�HO�DGXOWR�PD\RUF�GRVLV�QR�HVWDEOHFLGD�IRUPDOPHQWH��VyOR�SRU�HQVD\RV�FOtQLFRV%=' EHQ]RGLDFHSLQD��1%=' QR�EHQ]RGLDFHSLQD��)'$ �)RRG�DQG�'UXJ�$GPLQLVWUDWLRQ�7RPDGR�GH��6DWHLD�0-��3LJHRQ�:5��,GHQWL¿FDWLRQ�DQG�PDQDJHPHQW�RI� LQVRPQLD��Med Clin N Am ���������������
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patología que lo produce y el insomnio persiste, en este sen-
tido deben buscarse también factores perpetuantes.
Como se mencionó anteriormente, la causa más común
de insomnio en el anciano es la depresión, por lo cual el
tratamiento farmacológico debe ser diseñado con el objeto
de proporcionar un alivio a corto plazo de los problemas del
sueño y tratamiento antidepresivo para largo plazo, para este
último se pueden usar los inhibidores selectivos de la recap-
tura de serotonina. Asimismo, está indicado el tratamiento
sintomático en condiciones médicas que así lo ameriten, en
algunas este tratamiento puede ser suficiente para erradicar
el insomnio, por ejemplo, para el tratamiento del síndrome de
piernas inquietas y del movimiento periódico de las piernas
se prescribe el uso de agentes dopaminérgicos como prami-
pexol, ropirinol y levodopa. En años recientes, se ha visto que
la melatonina puede ser de ayuda en el tratamiento de pacien-
tes ancianos, especialmente en los que tienen disminuida la
producción endógena. Otros fármacos que pueden ayudar
en el tratamiento del insomnio son el L-triptófano, valeriana,
kava y los antihistamínicos como la difenhidramina y la hi-
droxicina; sin embargo, hacen falta estudios para comprobar
su eficacia y algunos de ellos se han asociado a efectos adver-
sos graves.34,35
Conclusión
El insomnio es uno de los trastornos más frecuentes en los
adultos mayores, siendo el comórbido o secundario el más
prevalente en estos pacientes, es por eso que debe ser con-
siderado un síntoma y no una enfermedad, por lo que se de-
ben buscar las causas primarias y tratarlas. El cuadro clínico
es amplio manifestando diversos síntomas como somnolen-
cia diurna, irritabilidad, deterioro cognitivo, torpeza motora y
fatiga, entre otros que afectan la funcionalidad de los pacien-
tes. El diagnóstico se basa en una historia clínica detallada y
sólo algunos casos requieren estudios especiales del sueño.
El tratamiento del insomnio es multifactorial, incluye aspec-
tos como: tratamiento no farmacológico (terapia cognitiva y
conductual) y farmacológico (benzodiacepinas, no benzodia-
cepinas y antidepresivos).
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Navarro-Cabrera, Domínguez-Moreno, Morales-Esponda, Guzmán-Santos Insomnio en adultos mayores: revisión de literatura
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ORecertificación en Medicina General
Créditos válidos
Objetivos
Reafirmar e incrementar los conocimientos del médico general mediante la lectura de los trabajos publicados en Archivos de
Medicina General de México.
Los participantes serán capaces de aplicar los conocimientos adquiridos a la atención de los pacientes en la práctica clínica.
Créditos
Por cada cuestionario resuelto completamente y en forma correcta se otorgarán puntos válidos para la renovación de la vigen-
cia del certificado en Medicina General, de acuerdo a los criterios del Subcomité de Educación Médica Continua del CONAMEGE.
Los cuestionarios resueltos deberán ser enviados por correo electrónico a la dirección: [email protected]; por esa
misma vía el participante recibirá el reconocimiento otorgando el puntaje correspondiente para anexarlo una vez que se solicite
la renovación de la vigencia del certificado en Medicina General.
1. En nuestro país se estima que la presentación de insomnio
en adultos mayores es de:
a) Entre el 10 y 20%
b) Mayor del 70%
c) De 36%
d) Menor del 10%
2. El insomnio en el anciano es principalmente
a) Primario
b) Secundario
c) Mixto
d) De origen orgánico
3. Un medio para evaluar clínicamente la calidad de sueño
es a través de:
a) La escala de Hamilton
b) La puntuación de la Universidad de Harvard
c) La escala de somnolencia de Glasgow
d) Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh
4. El tratamiento de insomnio en el anciano, idealmente
debe ser:
a) Sólo con diazepínicos
b) Con antidepresivos
c) Con melatonina y ejercicio
d) Debe ser atendiendo todos factores que incidan en la
presentación del cuadro
Insomnio en adultos mayores: revisión de literatura
Guzmán-Santos
Arch Med Gen Méx 2013, Año 2, No. 6
Cuestionario
1. El mecanismo fisiopatológico crucial para presentación de
ERGE es:
a) Aumento del HCl intragástrico
b) Disminución de la concentración de bicarbonato
c) Relajación del esfínter esofágico inferior
d) Disminución de los factores protectores de la mucosa
gástrica
2. Se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la
ERGE
a) Endoscopía de tubo digestivo superior
b) Serie esofagogastroduodenal
c) Manometría esofágica
d) Medición de pH intraesofágico
3. Se considera un factor de defensa preepitelial de la mu-
cosa gástrica
a) La irrigación sanguínea
b) Resistencia celular
c) Prostaglandinas
d) Bicarbonato
4. Es un fármaco que no se considera de primera elección
para tratamiento de erradicación de H. pylori por presen-
tar alta resistencia en nuestro país
a) Claritromicina
b) Amoxicilina
c) Tetraciclina
d) Metronidazol
Conceptos generales y manejo del paciente con enferme-dad ácido péptica Dra. María de Fátima Higuera-de la Tijera Dr. Alfredo Israel
Servín-Caamaño Dra. Elvira Graciela Alexanderson-Rosas
Arch Med Gen Méx 2013, Año 2, No. 6
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La Revista Archivos de Medicina General de México, convoca a todos los
colegas médicos generales y especialistas a enviar sus artículos bajo el
esquema editorial que se detalla a continuación. Todo médico interesado
en escribir puede hacernos llegar sus trabajos para su calificación edito-
rial. Cabe resaltar que los temas publicados en esta revista tienen recono-
cimiento académico nacional; de igual forma, están al alcance de lectores
latinoamericanos por medio del sitio electrónico www.latindex.unam.mx
y son difundidos a nivel mundial a través de www.intramed.net y www.
imbiomed.com.
La Revista Archivos de Medicina General de México, publicará artículos
originales de investigación, casos clínicos, artículos de formación conti-
nua y revisiones bibliográficas. Todos los trabajos serán revisados por el
Comité de Redacción y sometidos a corrección de estilo. El Comité de
Redacción propondrá las modificaciones que estime oportunas. Su acep-
tación estará basada en la originalidad y validez del material presentado.
Se notificará a los autores en caso de que los textos no sean aprobados
para su publicación.
Los trabajos deben ir acompañados de una carta firmada por todos
los autores, expresando el deseo de su publicación y haciendo constar sus
nombres, apellidos y la dirección completa del primer firmante. Asimismo,
se incluirá un párrafo en el que los autores manifiesten que su texto no ha
sido publicado total o parcialmente en otra revista.
A continuación se mencionan algunas especificaciones que debe
cumplir el artículo a publicar:
La extensión del artículo será de seis a ocho cuartillas (en word, con letra
arial número 12 e interlineado sencillo) más bibliografía y, en su caso,
más tablas, fotos y/o figuras.
Los trabajos deben entregarse por correo electrónico a la dirección
En la primera página del trabajo debe aparecer el título completo del
artículo, el nombre y apellidos del autor (o autores), su especialidad (si la
tiene), su cargo y su centro de trabajo, así como su dirección completa,
e-mail y teléfono.
Debajo del resumen deberá incluirse las palabras clave.
El artículo debe estar escrito en mayúsculas y minúsculas (nunca en
mayúsculas solamente).
Cuando se trate de un estudio clínico, la primera parte deberá contener
un breve resumen que incluya los apartados: introducción, pacientes y
métodos, resultados, conclusiones y palabras clave.
Los trabajos deben entregarse completos y foliados desde la primera
hasta la última página.
Los párrafos serán americanos o modernos, es decir, sin sangrías y de-
jando una línea en blanco entre cada uno de ellos.
Si se incluyen tablas, cuadros, figuras o fotos, es necesario escribir un
breve título (pie) en la parte inferior y numerarlas. Se debe citar cada
tabla, figura o fotografía en el texto en un orden consecutivo. Las abre-
viaturas deben acompañarse de una nota aclaratoria al pie de la tabla. Si
una figura o tabla ya hubiera sido publicada, se debe hacer referencia a
la fuente de procedencia.
En caso de que los cuadros, gráficas, fotos o cualquier material anexo
se encuentre reunido al final del texto, deberá estar ordenado y con las
indicaciones precisas de dónde debe entrar en el cuerpo del texto.
Los cuadros y todo aquel documento citado textualmente deben ir con
la referencia bibliográfica y con el permiso respectivo de los derechos
de autor o, en su caso, deberán modificarse con la frase “Tomado del
original... ” (texto y/o cuadro modificado). En caso de que se empleen
abreviaturas, se debe anotar su significado entre paréntesis.
Si menciona algún medicamento, sólo debe precisar su nombre genéri-
co. La posología y administración deben estar fundamentadas; en caso
de que no lo estén, debe anotar en qué basa su experiencia.
Las fotos incluidas en el artículo deberán tener una resolución de 300
dpi, en formato jpg y con una medida mínima de 15 cm de ancho (no
enviar originales de dibujos o radiografías, sino versiones digitales).
Las referencias bibliográficas deben anotarse en el cuerpo del texto
(indicadas en superíndice, en números arábigos consecutivos) y deben
escribirse completas al final del texto. De preferencia, no utilizar más de
veinte citas bibliográficas. La bibliografía debe anotarse según el estilo
Vancouver. Ejemplos:
- Si se consultó gran parte de un libro: Healey PM, Jacobson EJ. Common
Medical Diagnoses: An Algorithmic Approach. Second edition. Saunders
Company, Philadelphia, 1994.
- Si se trata de capítulos de libros: Tisi GM, Braunwald E. Tos y hemoptisis.
En: Braunwald E, Issebalcher KJ, Fauci AS. Harrison: Principios de Medicina
Interna. Interamericana McGraw-Hill México, 1989, p. 172-175.
- Si se consultó un artículo: Langenberg AG, Burke LR, Adair SF, Sekulo-
vich R, Tigges M, Dekker CL, et al. A recombinant glycoprotein vaccine
for herpes simplex type 2: safety an efficacy. Ann Intern Med 1995; 122
(12):889-898 (mismo caso en las consultas por Internet).
Los artículos deberán acompañarse de su respectiva carta de transferen-
cia de derechos de autor y la hoja de datos personales de los autores.24