Upload
arimbalimpetegim
View
242
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
1/81
T.C.GAZ NVERSTES
TIP FAKLTESGENEL CERRAH ANA BLM DALI
RATLARDA DENEYSEL KARIN YAPIIKLIKLARINNLENMESNDE BAL VE KARBOKSMETLSELLOZ
(SEPRAFLM) KULLANIMININ ETKLERNN ARATIRILMASI
UZMANLIK TEZ
Dr. Arif EMRE
TEZ DANIMANIProf. Dr. aatay FTER
ANKARA-2007
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
2/81
Sayfa No
NDEKLER INSZ IIIKISALTMALAR IV1.GR VE AMA 12.GENEL BLGLER 4
PERTONUN YAPISI VE YLEMES 6PERTONUN MAKROSKOPK YAPISI 7PERTONUN MKROSKOPK YAPISI 9
PERTONUN FZYOLOJS 10
PERTONUN YLEMES 11
ADEZYON OLUUM MEKANZMASI 14
YAPIIKLIKLARIN NLENMESNDE GENEL PRENSPLER 20Cerrahi Stratejiler 21Farmakolojik Stratejiler 21
Fiziksel Bariyerler 23
ALIMADA KULLANILAN MEKANK BARYERLER 25
1.BAL 25
2.SEPRAFLM 333.MATERYAL VE METOD 35
PROSEDR VE GRUPLAMA 37 NTRAABDOMNAL ADEZYON SKORLAMASI 42
HSTOPATOLOJKNCELEME 44
4.BULGULAR 46MAKROSKOPK ADEZYON SKORU AISINDAN BULGULAR 47
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
3/81
NFLAMASYON SKORU AISINDAN BULGULAR 50
FBROZS SKORU AISINDAN BULGULAR 56
6.TARTIMA VE SONU 597.ZET 688.KAYNAKLAR 70
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
4/81
NSZ
Genel cerrahi uzmanlk eitimim srasnda,bilgi ve tecrbeleriyle
eitimimde byk katklar olan,her konuda destekve yardmlarn grdm
mesleklerinde samimiyet itenliklerine haz duyduum baarlarna imrendiim,
sayn hocalarm; Prof.Dr.Mustafa are, Prof.Dr.Erhan Onuk, Prof.Dr.Atilla
Engin, Prof.Dr.Ertan Tatlcolu, Prof.Dr.Mehmet Ouz, Prof.Dr.ekip
Kantarc, Prof.Dr.Erdal Ylmaz, Prof.Dr.Orhan Bayram, Prof.Dr.Zafer
Ferahke, Prof.Dr.kr Bozkurt, Prof.Dr.Emin Ersoy, Prof.Dr.Nusret
Akyrek, Prof.Dr.merakrak, Prof.Dr.Blent Ayta, Prof.Dr.Ercment Tekin,
Prof.Dr.Blent Mente, Prof.Dr.Ferit Taneri, Prof.Dr.Ekmel Tezel,
Do.Dr.Aydn Dalg, Do.Dr.Ziya Anadol, Do.Dr.Abdlkadir Bedirli retim
Gr.Osman Yksel, retim Gr.Blent Salman, retim Gr.Mustafa Kerem,
retim Gr.Sezai Leventoluna teekkr ederim.
Ayrca tez almam sresince bana yn veren tez hocamProf.Dr.aatay iftere ve yine almam sresince benden yardmlarn
esirgemeyen sevgili aabeyim retim Gr.Murat Akn ve retim Gr.pek
Ik Gnle teekkr bor bilirim.
Yine uzmanlk eitimim boyunca bilgi ve tecrbelerini benden
esirgemeyen baasistanlarm Uur Emre, Otay rkrc, Kenan Yusufzade,
Seda Bozkurt, lker Pala, Hande Demir, Aya Gltekin, Bahad
r Ege, Tolgaahin, Melike Karene ayrca teekkr ederim.
Birlikte almaktan onur duyduum ekdemlilerim Hasan Bostanc,
Cem Azl, Tugan Tezcaner ile dier asistan arkadalarma, genel cerrahi servis,
youn bakm ve ameliyathane hemire ve personeline asistanlm sresince
gstermi olduklar anlay ve hogrlerinden dolay teekkr ederim.
Uzun sren tp eitimim boyunca maddi ve manevi olarak desteklerini
her zaman yanmda hissettiim deerli aileme, tm hayatm boyunca bana
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
5/81
maddi manevi destek olan ve rehberlik eden sevgili aabeyim Do.Dr. smet
Emreye ve sevgili eim Rabia Emreye teekkr ederken, yeterince kendisiyleilgilenemediim kzm Elif Beyza Emreden de zr dilerim.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
6/81
KISALTMALAR
ACE : Angitensin Converting Enzim
DPA : Doku Plazminojen Aktivatr
G..T.F : Gazi niversitesi Tp Fakltes
H&E : Hematoksilen Eozin
L-10 : nterlkin 10
:nternational niteLT B4 : Lkotrien B4
NaCI : Sodyum Klorr
N : Azot
O : Oksijen
PAA : Plazminojen Aktivatr Aktivitesi
PGE2 : Prostoglandin E2
SPSS : Statistical Package For Sicienses
TGF-B : Transforming Growht Faktr
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
7/81
1
1. GRVE AMA
Abdominal operasyonlar sonras oluan adezyonlar farkl
disiplinlerden cerrahlar iin sorun olmaya devam etmektedir. Cerrahide birok
yeni yaklam ve geliime ramen ameliyat sonras karn ii yapklklarnn
nlenmesi iin halen etkin bir yntem bulunmamaktadr. Adezyonlar karn
ameliyatlarna ve inflamatuvar deiikliklere ikincil olabildii gibi nadiren de
olsa konjenital olabilmektedir. ntraabdominal operasyon geiren hastalarda
oluan adezyonlarn baz serilerde %90larla baz serilerde %60larla ifade
edildii, ortalama %64-97 arasnda deitii, ak cerrahi giriimler sonras bu
oran
n laparoskopik giriimlere oranla artt
grlmtr (1,33).
Postmortem olarak 298 olguda yaplm bir almada, daha nce bir
kez karn ii operasyon geirmi olgularn %67sinde, birden fazla operasyon
geirilmi olgularn ise %93nde adezyona rastland bildirilmitir (82).
Farkl almalarda karn ii cerrahi giriimlerle adezyon oluumu
arasndaki dorudan iliki ortaya konmu ve gnmzde intestinal
obstrksiyonun en nemli nedeninin nceden geirilmi ameliyatlara bal
adezyonlar olduu belirtilmitir (72,90).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
8/81
2
Yine kadn infertilitesinin de %30undan karn ii yapklklar
sorumlu tutulmaktadr. Adezyon gelimesi, rekonstruktif pelvik cerrahide
baarszln nde gelen bir nedenidir. Kadnlarda grlen kronik pelvik
arlarn da nemli bir ksmnn adezyonlara bal olabilecei gr birok
aratrmac tarafndan kabul edilmektedir (44,79,85).
Postoperatif adezyonlar, cerrahlar iin reoperasyon durumlarnda;
karn iine ulama sresini artrmas, abdominal kavitenin eksplorasyonunu
zorlatrmas ve abdominal organlarn yaralanma riskini arttrmas nedeni ile de
nemli bir sorundur. Adezyon oluumu ve komplikasyonlarnn tedavisinin
ABDde 1998 ylndaki maliyeti 1.6 milyar dolardr. Adezyonlara bal oluan
komplikasyonlara ynelik yalnz A.B.Dde ylda 400.000 adezyolizis
operasyonu uygulanmaktadr (18,47,64).
Bu nedenle adezyon oluumunu azaltmak amacyla bir ok deneysel
alma yaplm, adezyon nleyici olabilecei dnlen farkl maddeler
kullanlmtr. Aprotinin/metilen mavisi(33), heparin/hiperbarik oksijen(3),
standart heparin/dk molekl arlkl heparin/defibrotide(86), doku
plazminojen aktivatrleri(15), sodyum karboksimetilsellloz/dk molekl
arlkl heparin(79), hyaluronik asid hydrogels(85), interceed, amnion
membran, surgicel, goreteks cerrahi membran(4), fibrin glue, dekstran,
hyaluronik asid-cellulose(44), ferrik hyaluronat gel(17), bal(6,28,38,43), L-
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
9/81
3
Arginin(10), Vaskler endotelyal byme faktr(4), flavonoid(1,87),
metalloproteinase-9/transformik growth faktr beta(14), karbondioksit(59),
oktreotid(32), kimaz inhibitrleri(62), ACE inhibitrleri(9), kalsiyum kanal
blokrleri(4), pentoksifilin, Nonsteroid antiinflamatuvar ilalar(4), steroidler(4),
antihistaminikler(4), vitamin A ve fosfolipidlerin etkinlikleri birbirleriyle
karlatrlmtr (15).
Sonu olarak; bugn hibir ajann adezyon nlemede kesin ve tam
etkili olduu ispatlanamamtr.
Bu almadaki ama; gemite de yara iyilemesinde gvenle
kullanlan bir ajan olan baln adezyonu nleyici etkisini aratrmaktr. Bal; steril
olup, bakterilerin birounun oalmasn nler. Bu almada baln dk
pHs, hipertonisitesi, yara iyilemesindeki iyiletirici zellii ve fiziksel
zellikleri asndan yara iyilemesi sonras oluan postoperatif peritoneal
adezyonlarn nlenmesinde etkili olup olmadnn aratrlmas ve halen bariyer
etkisi nedeniyle klinikte kullanm olan karboksimetilselloz membran
(seprafilm) ile karlatrlmas amalanmtr.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
10/81
4
2. GENEL BLGLER
Karn ii ameliyatlardan sonra komplikasyon olarak adezyonlarn
oluumu uzun sreden beri bilinmektedir. Karn ameliyat geirmi hastalarn
postmortem incelemelerinde %67 orannda adezyona rastlanmaktadr. Birden
fazla karn ii operasyon geirenlerde %93 orannda, daha nce karn ii
ameliyat geirmemi olan hastalarda ise %28 orannda intraabdominal
adezyona rastlanmtr.Ve bunlarn ounda geirilmi bir intraabdominal
enfeksiyon hikayesi vardr. Gnmzde antibiyotik proflaksisine bal
intraabdominal enfeksiyon orannda azal adezyon oluumunda ksmi bir
azalma salamtr (82).
Postoperatif intraperitoneal adezyonlarn geliiminin engellenmesi ya
da istenmeyen etkilerinin azaltlmas iin antibiyotik proflaksisine nem
verilmesi adezyon oluumunu azaltrken, cerrahi prosedrlerin ve
reoperasyonlarn sklnn giderek artnn neticesinde adezyon ve buna bal
komplikasyon oranlar deimemektedir (33).
Adezyonlar , zellikle intestinal obstrksiyonlarn neden olduu
morbidite ve mortalite nedeniyle genel cerrahlarn, kronik pelvik arlar ve
infertilite nedeniyle de jinekologlarn karsna sorun olarak kmaktadr (49).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
11/81
5
Tm karn ameliyatlarnn %90dan fazlasnn adezyona neden
olduu tahmin edilmektedir (57-58). Cerrahi nedenlerle hastaneye bavuran
hastalarn %1-3nde adeziv obstrksiyon tespit edilmektedir ve bunlar cerrahi
departmanlarda yaplan laparatomilerin %1ini oluturmaktadr (56).
ngilterede her yl cerrahlar tarafndan yaplan intraabdominal
adezyonlara bal problemlerden dolay 12000 ile 14000 kadar hasta tedavi
edilmektedir (74). rlandadan tek merkezli prostpektif bir almada
intraabdominal adezyonlarn yol at problemler nedeniyle hastaneye bavuran
59 hasta iin 720.000 US dolar harcand bildirilmektedir (45). sko Ulusal
Salk Servisinin verilerine gre 1986 ylnda ak abdominal veya pelvik
cerrahiye giden hastalar 10 yl izlenmitir. Hastalarn %5,7si hastaneye tekrar
adezyonlarn yaratt problemler nedeniyle bavurmutur. Bunlarn byk
ounluu ince barsak obstrksiyonu nedeniyle ameliyat edilmitir (23). Benzer
bir alma 1994 yl iinde yaplmtr ve bu oran %5,6 olarak bulunutur. Her
iki alma arasnda belirgin bir fark tespit edilememitir. Yalnz son on ylda
laparaskopik ameliyatlarn rutine girmi olmas unutulmamaldr. Yllar
ilerledike artan laparoskopik ameliyatlara ramen adezyon nedeniyle doktora
bavuran hasta yzdesinde beklenen azalma olmamtr.
Karnn alt kadranlarna yaplan cerrahi giriimler adeziv ince barsak
obstrksiyonu yaratma asndan daha n plana kmaktadr. Bunun nedeni belki
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
12/81
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
13/81
7
bulundururlar, bunlar mezotelyal hcrelerin yzey alann byk lde arttrr.
Mikrovilluslarn dansitesi, tm periton kavitesi boyunca farkllk gsterir.
Mezotelyal hcre metabolizmasndaki deiiklikler ve hcre imesi, bu hcre
tabakas boyunca oluan difzyonu etkileyebilir.
Mezotelyal hcreler kubik ve yass hcreler olmak zere iki tiptir.
bunlardan komu kubik hcreler arasnda yarklar vardr, peritonitte bu yarklar
arasndaki ap artar. Mezotelyal hcrelerin altnda gevek kollojen fibrillerden
oluan bir bazal membran vardr; bu membran kk molekllerin difzyonuna
az bir diren gsterir. Bazal membrann zerini rtt ba dokusu ierisinde
kollojen ve dier ba dokusu proteinleri, elastik fibriller, fibroblastlar, ya
hcreleri, mast hcreleri, endotelyal hcreler, eozinofiller, makrofajlar ve
lenfositler bulunur. Kapillerler peritoneal deyici tabaka ierisinde dallanrlar
ve daha kk dallara ayrlrlar. Ayrca zengin bir lenfatik a mevcuttur(83).
Periton svs; periton serozasndan salglanr, lenfatik svnn zelliklerine
sahiptir. Diyafragmatik lenfatik kanallar, periton svsnn torasik kanal boyunca
venz dolama girii iin pasaj salar.
PERTONUN MAKROSKOPK YAPISI
Periton kavitesi; mezotelyal serz membran tarafndan snrlanan
potansiyel boluktur. Periton abdominopelvik duvar deyen ve karn ii
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
14/81
8
organlar saran serz bir membrandr. Yukarda diyafragmadan aada, en
kaudal ksmnda, pelvise kadar uzanr. Periton kavitesi n tarafta, n abdominal
kaslarn arka yzyle snrlanmtr. Arkada ise peritoneal deme; aorta, vena
cava, reterler ve bbrekleri de iine alan retroperitoneal organlar yzeyel
olarak rter. Anterior ve posterior periton tabakalarnn tmne pariyetal periton
denir. Karn n, arka ve yan duvarlarn, diafragma alt yzn ve pelvis tabann
kaplar. Karn ii organlarn ve mezenterlerin yzeylerini kaplayan peritona
visseral periton denir. Barsaklar rten periton barsaklarn serozasdr (42).
Peritonun genilii vcut yzeyine eittir. Peritoneal kavitede yaklak
50 cc transda karakterinde sv vardr. Periton svsnn dansitesi 1010, protein
konsantrasyonu 3 gr/dlden az ve lkosit miktar 3000/mm3 den azdr. Bu sv
peritonun normal kaydrc fonksiyonuna yardmcdr ve kompleman araclkl
antibakteriyel aktivitesi ve fibrinojensiz pht oluturma yetenei vardr.
Peritoneal ak yn pelvis tabanndan arlkl olarak diafragmann alt yznde
yer alan lenfatiklere dorudur (11,61).
Paryetal periton, visseral peritondan daha kalndr. Peritoneal deme
ierisinde youn birekilde incelerek dallanan, zengin bir kapiller aa sahiptir.
Bu damarsal destek pariyetal peritonun daha derin yaplardan, viabilitesi
deimeden kolaylkla serbestletirilmesini salar (42).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
15/81
9
PERTONUN MKROSKOPK YAPISI
Periton bir bazal membran zerine yerlemi tek tabaka mezotelyal
hcrelerden olumutur. Bazal membrann altnda ise iyi vasklarize ba dokusu
vardr. Mezotelyum kubik hcreler ve basit squamz hcrelerden olumu bir
tabakadr. Fibroelastik dokudan oluan ve ince bir tabaka olan bazal membran
400700 A0
olup fibroblastlar, histiyositleri, mast hcrelerini ve lenfositleri
ierir (11,61). Mikroskopik dzeyde periton hcrelerinin ekirdek morfolojisi;
stoplazmalarnda bol miktarda granler endoplazmik retikulum ve ok gelimi
bir golgi cisimciine sahip olmas peritonun en nemli fonksiyonlarndan biri
olan sekresyon yeteneine iaret etmektedir. Sekrete edilen svnn temel
yapsn fosfolipitler oluturmaktadr. Dier komponentler albumin, globulin,
kolesterol, asit fosfataz, lipoproteinler, B glukronidaz ve hyaluronik asitten
olumaktadr. Yapsnda bulunan fosfolipitlerin balcalar fosfotidilkolin,
fosfotidiletanolamin ve sfingomyelindir. Ortak olarak kayganlk oluturma
zellikleri vardr. Fosfolipitler, prostoglandin ve lkotrien sentezi iin
substrattrlar. Ameliyathane lambalarnn lipit peroksidasyonu yoluyla
fosfolipitleri ykt bilinmektedir. Bu ykm cerrahi ilem esnasnda serozal
yzeylerin kurumasyla daha da hzlanr (27,30,31).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
16/81
10
PERTONUN FZYOLOJS
Periton tek kat halinde mezotelyal hcrelerin rtt, vaskler yapdan zengin,
kollojen, lenfosit, fibroblast, makrofaj, plazma hcreleri ve mast hcreleri ieren
konnektif doku tabakasndan oluur. Erikin insanlarda peritonun ortalama
yzeyi 1,8 m2dir. nflamatuvar olaylar sonucunda (diffz peritonit), periton
kalnlnda 1 mmlik bir art yaklak 1.8 litre svnn birikimi ile sonulanr
(42). Peritonun yaklak 1m2lik ksm su, elektrolitler ve makromolekllere
kar pasif, yar geirgen bir zar gibi davranr. Svlarn peritoneal kavite ile
plazma arasndaki geii iki ynldr. Kk molekller peritondan difzyonla
geer. Transport daha ok pasif olmakla beraber aktif transportta vardr (70).
Normal artlarda periton ierisinde 50 mlden az, protein ierii ve younluu
dk olan, mm3te 3000in altnda hcre ieren, peritoneal kavitede dinamik
olarak dolaan sv bulunur (5,19). zoosmolar svlar 3040 ml/saat hzla
peritoneal kaviteden absorbe olurlar. Bu absorbsiyon hz gravitasyon (postr),
peritoneal svnn tonisitesi gibi faktrler tarafndan etkilenir (75).
Peritoneal emilim peritoneal kan akmndan pek etkilenmez ise de
intraabdominal basnta artma, s art, dehidtratasyon, ok, portal
hipertansiyon emilimi artrr (70). Travma veya peritonit sonras mezotelyal
tabakadaki mast hcrelerinden histamin ve dier vazoaktif aminler salnarak
vaskler permeabilite artna neden olur. Bu da periton boluuna proteinden
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
17/81
11
zengin plazma, fibrinojen, tromboplastin ve doku plazminojeni aktive edici
faktrlerin salnmna yol aar. Periton iritasyonundan sonra adezyon
oluumundan sorumlu tutulan fibrinojenin fibrine dnmnde zellikle doku
plazminojen aktivatrnn nemi byktr (52,81).
PERTONUN YLEMES
Peritoneal kavitedeki herhangi bir inflamatuar olay, lokal peritoneal
irritasyon ve mezotel hcrelerin kaybyla sonulanr. Mezotelyal demedeki
defektin, muhtemelen komu mezotelyal deyici hcrelerin metastaz ile
tamir edildii dnlmektedir. G eden mezotelyal hcrelerin kayna
bilinmemektedir. Ancak olas kaynak ne srlmtr. Birincisi mezotelyal
hcrelerle yer deistiren submezotelyal kk hcreleri, ikincisi periton svs
iindeki monosit ve makrofajlarn mezotelyal hcrelere farkllamas, ncs
ise yara kenarlarndaki ya da periton svs iindeki salam mezotelyal
hcrelerin oalmasdr (83). Peritoneal defektler heryerde e zamanl olarak
iyileir. Byk bir peritoneal defekt, kk bir defekt ile ayn zamanda iyileir.
Rat peritonunun normal iyilemesinin belirlendii almalarda
aadaki gelimeler meydana gelmektedir:
Doku hasarn takiben 12. saatte fibrin icikleri iinde ok sayda
polimorf nveli lkosit belirlenmitir. 2. gn yara yzeyi fibrin iskeletiyle
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
18/81
12
desteklenen tek tabaka makrofaj buna ek olarak ilkel mezenkim hcreleri ve
kk mezotel hcre kmeleri ile rtlmtr. 3. gn ilkel mezenkimal hcre
says artar. 4. gn birbirleriyle temas haline geerler. 5. gn yara tek tabaka
mezenkim hcreleriyle kapldr. Bazal membran ise 7. gn paral iken 8. gn
srekli bir tabaka halini alr. Periton yaralanma gerekletikten hemen sonra
hzla iyilemeye balar. Hayvan modellerindeki gzlemler peritoneal iyileme
hznn peritoneal yarann byklnden bamsz olduunu gstermektedir
(65,66).
Normal koullar altnda salam mezotelyal hcreler doku plazminojen
aktivatr salglayarak peritoneal boluk ierisinde fibrinolitik aktivite
gsterirler. Mezotelyal hcre hasar ve aktif inflamasyon olduunda plazminojen
aktivatr kaybna bal olarak lokal fibrinolitik aktivite suprese olur (36,68).
Peritoneal iyilemenin hz peritoneal yarann bykl ile
ilikisizdir. nsanlarda da hayvan deneylerinde olduu gibi remezotelizasyon
tm peritoneal yara boyunca simultane olarak balar. 3 gn ierisinden
konnektif doku hcreleri yaray sarar. 5. gnden sonra submezotelyal kk
hcrelerinden kken alan mezotelyal hcreler arasnda tam bir devamllk
oluur.8.gn bazal membrann devamllnn salanmas ile peritoneal yara
tamamen kapanm olur (67).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
19/81
13
Periton iyileme peryodu drt basamak halinde zetlenebilir:
I-Peritoneal zedelenme zellikle, sekresyonu artan prostaglandin E2 ve
histamin araclyla damar permeabilitesinin artna yol aar.
II-Damar permeabilitesinin artna bal olarak peritoneal kavite
ierisine seroanginz, proteinden zengin bir eksuda birikir ve 3 saat ierisinde
phtlar. Oluan fibrinz yap zedelenme blgesine yaparak inflamatuvar
hcrelerce infiltre edilir.
III-Normal iyileme olacaksa bu fibrinz yap eritilir ve ykm rnleri
absorbe edilir. Bu absorbsiyon mekanizmas mezoteliyal ve submezoteliyal
vaskler yaplarda plazminojen aktivatr aktivitesinin (PAA) yeterli dzeyde
olmasn gerektirir. PAA inaktif plazminojeni fibrinolitik aktivitenin esas ajan
olan plazmin haline evirir. Plazmin fibrini sonuta absorbe olacak fibrin ykm
rnlerine dntrr. Fibrinolitik aktivite normalde peritoneal zedelenmeden 3
gn sonra balar ve 8. gnde en st seviyeye ular. Fibrinin tamamyla ykld
durumlarda normal iyileme oluur.
IV-Peritoneal iyileme zedelenmeden sonra 2-3 gn ierisinde balar,
mezotelyal hcreler 48 saat ierisinde zedelenme blgesinde belirir ve takip
eden 5 gn ierisinde defekt tek tabaka mezotelyal hcre ile rtlm olur.
yileme sreci tm defekt boyunca multifokal olarak oluur (29,40).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
20/81
14
ADEZYON OLUUM MEKANZMASI
Peritoneal adezyonlarn oluum mekanizmas arasnda; intakt
peritonun mekanik, kimyasal, termal ajanlarla zedelenmesi, ve ameliyat
eldivenlerden dklen pudra gibi yabanc cisimler, enfeksiyon gibi faktrler
tarafndan etkilenmesi ve iskemi bulunmaktadr.
Peritoneal mezotelyal hcre yzeyinin hasar, alttaki konnektif dokuya
zarar verici etki yapar ve buray peritoneal sv ile temasl hale getirir. Bu
yaralanmalar esnasnda inflamatuar bir cevap meydana gelir. Hiperemi, sv
eksdasyonu, lkositlerin ve plateletlerin peritoneal kaviteye g balar. Bu
durum peritoneal svda LTB4 ve PGE2 seviyesinin artmas ve plazminojen
aktivatr aktivitesinin (PAA) inhibisyonu ile sonulanr. LTB4 ve PGE2
adezyogenezisi stimle ederken PAA inhibisyonu fibrin ykmn azaltr.
Sonuta denge; adezyon olumas lehine deiir.
Peritoneal yaralanma ayn zamanda tromboplastin (doku faktr)
salnmasna neden olan fibrin olumas ile sonulanan phtlama kaskadn
aktive eder. Degradasyon gerekleirse rejenerasyon adezyonsuz olarak
mezotelyal hcrelerce tamamlanr. Eer fibrin ykm yeterli olmaz ise bu fibrin
adezyon oluumu iin gerekli matriksi salar. Fibrin retimi fazla ise peritoneal
plazminin fibrin y
kma kapasitesi a
lm
olaca
ndan fibrz matriks oluur.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
21/81
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
22/81
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
23/81
17
Postoperatif yapkllar periton ya da serozann yaralanmas ve mast
hcrelerinin aktivasyonu, histamin ve vazoaktif kininlerin salnm sonucu
oluurlar. Bu maddeler sonucunda kapiller permeabilite artar ve seranjinz
vasfta sv birikimi olur. Bu sv absorbe edilmedii zaman komu organlar
arasnda ya da peritoneal yzey ile organlar arasnda fibrz kprler oluur (39).
Laparoskopik total ekstraperitoneal yaklam ile peritonun karn
duvarndan diseksiyonu da intraabdominal adezyonlara neden olmaktadr.
Adezyon oluumu periton dokusunun kanlanmasnn bozulmas sonucu oluan
iskemi, inflamasyon ve basklanm peritoneal fibrinolitik aktivite ile
aklanabilir (35).
Sonu olarak; normalde peritoneal dokular, yaralanma sonras hzla
iyileir ve adezyona neden olmaz. Ancak bu normal dengenin bozulmas ile
adezyonlar oluur. Travma ve inflamasyonun visseral ve parietal peritonda fibrin
birikimine neden olduu bilinmektedir. Oluan bu fibrin tamamen absorbe
edilebilecei gibi organize olup fibrz adezyonlarn geliimine de yol aabilir
(23,24). Normal periton fibrin depozitlerini eritip yok etme kapasitesine sahiptir.
Peritonun mezotelyum ve submezotelyumunda plazminojen aktivatrleri
mevcuttur ancak aktivite, peritoneal travma ile basklanmakta ve adezyon
oluumu gelimektedir (8,36).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
24/81
18
Yapklklklarn oluumunu nleyen en nemli doal korunma
mekanizmas fibronolitik sistem yani doku plazminojen aktivarr (DPA)
dr. DPA, mezotelyal hcrelerde bol miktarda bulunan inaktif plazminojeni,
aktif plazminojene evirir. Plazmin de fibrinjel matriksin fibrine ayrlmasn
salar ve bylece yapklk oluumu engellenir. Eer lokal fibrinolizis yeterli
ise, fibrinz yapklklar erir ve normal doku iyilemesi tamamlanr. Lokal
fibrinoliz yetersiz kalrsa, kalc yapklklar oluur. Fibrinolitik aktivitenin
azalmas ile yapkln artmas arasnda dorudan iliki bulunduu deneysel
olarak da gsterilmitir.
Yapklk oluum mekanizmasekil 1de zetlenmitir.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
25/81
19
ekil 1 : Adezyon oluum mekanizmas
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
26/81
20
YAPIIKLIKLARIN NLENMESNDE GENEL PRENSPLER
Adezyon olumunun patofizyolojisi tanmladktan sonra patofizyolojide rol
alan farkl basamaklara etkili olabilen tedavi stratejileri gelitirilmitir. lk olarak
1942 ylnda Boys adezyonlarn azaltlmas iin be maddelik bir yaklam
nermitir,
1. Peritoneal travmann azaltlmas ya da peritonun korunmas
2. Serz eksuda phtlamasnn engellenmesi
3. Biriken fibrinlerin paralanmas
4. Mezotel regenerasyonu olana kadar yzeylerin ayr
tutulmas
5. nflamatuar reaksiyonun engellenmesi (7).
Aslnda 1942 ylnda nerilen yaklamlar aynekilde kalmtr ve
nemini srdrmektedir. Cerrahi sonras ortaya kan yapklklarn barsak
tkankl, infertilite ve kronik pelvik arlar, ikincil operasyonlara
gereksinmenin artmas ve bunun getirdii i gc ve ekonomik kayplar gibi
olumsuz etkileri bulunmaktadr (53,60).
Yapklklarn nlenmesi iin fibrinolitik ajanlar, antikoaglanlar,
anti-inflamatuar ajanlar, antibiyotikler, surfaktan gibi maddelerin kullanm
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
27/81
21
zerinde durulmu ve ok sayda alma yaplmtr. Bununla birlikte bu ve
benzeri ajanlarn ounun tek bana etkinlikleri olduka snrldr (13,53).
Cerrahi Stratejiler
deal olarak iyi cerrahi teknik; mmkn olduunca dokuyu koruyarak
(minimal invaziv), adezyojenik inflamatuar reaksiyonlar balangta
engellenmelidir. Peritoneal yzeyler yabanc cisimler ile az temas ettirilmeli,
organ maniplasyonlar en az dzeyde olmal, ok titiz ve dikkatli bir hemostaz
salanmaldr. Pudrasz eldiven kullanm, reaksiyonu az olan str
materyallerinin kullanm adezyon riskini azaltr.
Farmakolojik Stratejiler
Yapklklar nlemek iin kullanlan ilalar ya enflamatuar olaylara
yada oluturan etkenlere (enfeksiyon, endotoksin, eksda v.s.) yneliktir. la
kullanmnda baz sorunlar vardr. Etken maddenin en ok ihtiya olan yerde
olmas
gerekir. Yap
kl
a en yatk
n alanlar iskemik blgelerdir ve buralarda
kan akm kesilir. Ayn zamanda periton zarnn absorbsiyon gc fazladr ve
kullanlan ilalarn yar mr ksadr. lacn yapkla spesifik olup normal
yara iyilemesini etkilememesi gerekir ( 63,76).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
28/81
22
Yapklklar nlemek iin kullanlan ilalarn banda nonsteroid
antienflamatuar ilalar gelir. Bunlarn arasnda ibubrofen, tolmetin ve
oxyphenbutazon en yaygn olarak bilinenleridir. Sistemik ve bazende
intraperitoneal kullanlrlar. Antienflamatuar ilalardan bir dier grupta
steroidlerdir. Klinik ve deneysel etkinlii kukulu olup, immnspresyon ve
yara iyilemesini geciktirme gibi yan etkileri vardr (20,71).
Transforming growth factor cerrahi sonras peritoneal adhezyon
oluumunda nemli bir rol oynar (12).
Medroksiprogesteron asetat, E vitamini, doku plazminojen aktivatr
(D-PA), antihistaminikler, interferon, dk molekl arlkl heparin,
transforming growht factor beta (TGF-B), pentoxphyilin, L10 galaktolipid gibi
birok ajan intraperitoneal yapkln oluumunun engellenmesi amacyla
kullanlmtr (2,41,48,54).
Fibrin birikintileri yapklk oluumunun bir parasdr. Bu nedenle
fibrinolitik ajanlarn kullanlmas iyi bir fikir gibi grnmektedir. Ancak
fibrinolitik kullanm yara iyilemesini bozarken, kanamaya da yol aabilir.
Yaplan bir almada sanlarda tek doz 50.000 IU intraperitoneal streptokinaz
uygulanm; intraperitoneal tek doz 50.000 IU streptokinaz kullanmnn
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
29/81
23
kanama, yara iyilemesinde gecikme gibi komplikasyonlara neden olmadan
yapklk geliimini engellemede etkili olduu bulunmutur (51).
Ayn zamanda kristalloid solsyonlar da yapklklarn nlenmesi
amacyla kullanlabilir (37).
Yaplan deneysel bir almada da barsak serozal yaralanmalarnda
fibrin glue uygulamasnn yapklk oluumunu azaltmad gsterilmitir (34).
Fiziksel Bariyerler
Yapklk oluumu mekanik olarak homojendir ve travmatize
peritonun dier peritoneal yzeyler ve omentum ile kar karya gelmesi
sonucunda oluur. deal fiziksel bariyeru zellikleri tamaldr;
Yara iyilemesini etkilememeli
Vcut tarafndan kabul edilebilirlii yksek olmal
Fibrozis oluumunu uyarmamal
Adezyonu oluumunun balang faznda stabil kalmal ve bu fazdan
sonra metabolize olmal
Szdran yzeylerde (Vcut svlar ve kan varlnda) etkili olabilmeli.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
30/81
24
Kullanm kolay olmal
Bioresorbable olmal
Bakteriyal oalmaya engel olmal
Pahal olmamal
Laparoskopik olarak yerletirilebilmeli (88).
Ancaku anda ideal bir bariyer metodu gelitirilememitir.
Yapkl engelleyici fiziksel bariyerler iki ana gurupta toplanabilir:
1.Sv bariyerler
2.Membran bariyerleri
Postoperatif adezyonlarn engellenmesi amacyla bir ok mekanik bariyer
kullanlmtr. Bunlar;
Hyalronik asit ve karboksimetilselllozdan oluan membran(27,44,64)
Politetrafloroetilenden gelitirilen membran(89)
Okside edilmi rejenere selloz(surgicel)(44)
N, O - carboxymethyl chitosan(88)
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
31/81
25
Synvisc(47)
Polyethyleneglycol/polylactic acid films(73)
Human amniotic membran (83)
TNP-470(16)
Fibrin Glue (Fibrin sealant)(34)
PLLAPEG copolymer films (53).
ALIMADA KULLANILAN MEKANK BARYERLER
1. Bal
Eski tarihlerden beri bal birok kltrde tbbi zelliklerinden dolay
kullanlmtr. Gnmzde birok hastaln tedavisinde kullanldna dair
birok dergilerde bilgiler verilmektedir. Bilinmeyen zellikleri de mevcuttur.
Buna karn testlerle desteklenen tbbi raporlar azdr.
Baln kesin kompozisyonu, arnn z toplad bitki eitliliine baldr.
Fakat tm ballarn temel ierii ayndr. Baln ortalama bileimi;
Nem, rutubet: %7.2
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
32/81
26
Glukoz: %31.28
Fruktoz: %38.19
Sukroz: %1.31
Disakkarit (Maltoz) : %7.31
Yksekekerler: %1.5
Serbest glukonik asit: %0.43
Glukonolakton: %0.14
Total glukonik asit: %0.57
Toz: %0.169
Nitrojen: %0.041
Mineral ve vitamin olduka dktr. Baln %95inden fazlas
karbonhidrat yani katdr. Ayrca yksekeker karm vardr. Bunlar nektarda
bulunmaz ama olgunlama srecinde ve arnn depo enzimleriyle baln asitlerini
olutururlar. Balda baskn olan glukonik asittir. Olgunlama evresinde glukoz
oksidaz aktivitesi arlar tarafndan tm ballara verilir. Ve bu enzim bakteriyel
hareketi en aza indirir. Glukoz oksidaz olduka nemlidir. nk aktivitesi
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
33/81
27
sadece bozulmalara kar nektarn olgunlamasn stabilize etmekle kalmayan
mikrosidal etkiye de sahip hidrojen peroksit retimine neden olur(46).
Baln mikrosidal etkisi tartmaldr. nhibin denilen madde ile bakterileri
inhibe ettii bildirilmitir. Yine baln antibakteriyel aktivitesinden hidrojen
peroksidin sorumlu olduunu ileri srmtr(46).
Hem antibakteriyel aktivitesi hem de hidrojen peroksid kla paralanr.
White ve ark. baln glukoz oksidaz tarafndan retilen hidrojen peroksidazn
bakterilere kar inhibitr madde olarak hareket ettiini bildirmitir. Baln
kendisinde de bakterilerde olduu gibi katalaz aktivitesi bulunur ve bu hidrojen
peroksidi paralar. Ama katalaz yksek hidrojen peroksit konsantrasyonlar
nda
aktifken fizyolojik durumda aktivitesi dktr. Antimikrobiyal etkiyi inhibe
edecek olan katalaz miktar olduka yksektir. Antiseptik olarak kullanlan
hidrojen peroksitin etkinlii bal da bulunandan azdr. Hidrojen peroksit hzl bir
ekilde su ve oksijene yklr. retimi ve ykm sreklidir. Hidrojen peroksit
konsantrasyonu scaklk, eker konsantrasyonu gibi koullar altnda stabil kalr
ve zararl mikroorganizmalara kar onlarn metabolizmalarn bozan
biyokimyasal mekanizmalarla karlk verir. Ayn sistem ameliyatlar iin de
dnlmtr. Su ile dilue edilen bal uygulamas bu nedenledir. Bal yaralarn
(wound dressing) pansumannda mikrobisidal olarak baaryla kullanlmtr.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
34/81
28
Lavie, balda B. subtilis, B.alvei, E.coli,P.pyocyanes, Salmonella ve S. aureusun
geliimi inhibe eden a hassas, sda stabil bir grup antimikrobiyal faktr
buldu. Bunun tersine Saccharomyces ve Zygosaccharomyces gibi eker tolerant
(osmofilik) funguslar balda yaayabilen mikroorganizmalardr (46).
znmeyen organik asitler, hcre membrannda znerek ve oksidatif
fosforilasyon ile hcresel geirgenlikte deiiklikleri indkleyerek baln
antimikrobiyal aktivitesinde rol oynarlar. Baldan antimikrobiyal kapasiteli
flavonoid gruba dahil bir madde ekstre edilmitir. Baln anti bakteriyel
aktivitesinden baln iek kaynann sorumlu olabilecei bildirilmitir (46).
Ticari olarak bal Apis mellifera trlerince retilir. Baz almalarda
Afrikan bal arlar (A. mellifera) ve Brezilyada Melliponinae tarafndan retilen
baln antibakteriyel aktivitesi ve fizikokimyasal zellikleri karlatrlmtr.
Her iki bal tipinde de %525 konsantrasyonlarnda 7 bakteri izolat test
edilmitir. Bacillus stearothermophilus ok hassas, E.coli en az hassas
bulunmutur. Baln snflandrlmas kayna olan iee baldr. Mimoza ve
Eucalyptus Afrikan bal arlar tarafndan retilen ballar daha geni antibakteriyel
aktiviteye sahiptir. Saf bal Salmonella ve Shigella enteropatojenikE.coli ieren
birok enteropatojenler zerinde bakteriyosidal aktiviteye sahiptir. n vitro
Helicobacter pylori izolatlarnn %20 bal solusyonuyla inhibe olduu
grlmtr. Bir klinik almada 30 ml bal gnlk diyetle 3 kez uygulanm ve
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
35/81
29
hastalarn % 66 snda etkili dzelme, % 17 sinde hastalkta gerileme,
bulunmutur. Kanszlk eken hastalarn %50sinden fazlasnda da dzelme
olmutur (46) .
Bir klinik almada ocuk yata grlen gastroenterit tedavisinde standart
elektrolit ieren glukoz oral rehidrasyon solusyonu ile 50 ml /L bal verilen
hastalarn iyileme srelerinin ksaldn bulunmutur. Baln Salmonella,
Shigella ve E.coli gibi mikroorganizmalarn neden olduu bakteriyel
gastroenteritlli hastalarda diare sresini ksaltt bulunmutur (Glukoz ve
fruktozun her biri 111 mmol/L olacakekilde). Baln yksekeker ieriinin
barsaklardan sodyum ve suyun emilimini artrmakta kullanabilecei nerilmitir
(46) .
Klinik ve hayvan almalar baln gastrik asit salgsn azalttn
gstermitir. lave olarak gnlk diet desteiyle baln kullanm gastrik lseri
tedavi etmitir. 600 gastrik lser hastasnn yaklak %80nin oral olarak bal
desteiyle tedavi edildii rapor edilmitir. Radyolojik denemelerle bal alan
hastalarn %59unda lserin iyileme gsterdii grld. Hayvan deneyleri, kg
bana 0,5 gr etanol ile birlikte baln sanlarn midesine verilmesinin alkolik
oksidasyonu artrdn gstermitir. Son hayvan almalar deri alt ya da oral
olarak alnan baldan nce oral olarak verilen etanoln, pH daki deiimi
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
36/81
30
indkledii ve gastrik lsere kar koruyucu etki yaptn gstermitir.
Kontroll klinik deneylerde akut alkol zehirlenmelerinin tedavisinde fruktoz
kullanm aratrlm kk bir miktarn kandaki etanol orannn dmesini
hzlandrd bulunmu ve fruktozun alkolik zehirlenme srecini ksaltmada
yararl olabilecei kararna varlmtr(91).
Islak ya da hafif nemli pansuman dokularn iyilemesini geciktirir. Kuru
pansuman ise yzeye yapma ve ac arya neden olur. Yal pansuman yzey
salglarn ve serbest kalar engeller ve komu deri yzeylere yaylma,
istenmeyen ya da toksik etkilere neden olabilir. Bal yaralarn iyilemesinde
etkilidir. nk sulu deil, non toksik, kendisinden steril, bakterisidal, besleyici,
kolayca uygulanr ve dier pansumanlardan daha kullanldr. Bal ile yaralarn
tedavisi uygulamadan sonraki 710 gn iinde olur. Bakteriyolojik olarak
sterildir ve dokularn salkl granulasyonunu salar. Vulva kanseri
operasyonlar sonras hastalara gnde iki kez saf balla tedavi uygulanm,
yaralarn 36 gn bakteriyolojik olarak steril olduu grlmtr. n vitro
bakteri kltr almalarnda dilue edilmemi baln bakteri geliimini
desteklemedii grlmtr. Proteus mirabilis, P.aeroginosavs. hepsi
hassastr(46).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
37/81
31
Genel olarakslak yara ve apse oyuklarnn balla doldurulmas bazen hint
ya ile pansuman edilmesinin baz avantajlar vardr. Birincisi, sklkla
geleneksel tedavi yntemlerinde grlen apraz enfeksiyon, baln enfeksiyon
ajanlarna olan kimyasal bariyer ve mekanik formundan dolay engellenir.
kincisi, yama yaplan dokunun uyumunu hzlandrr. Buna kar antibiyotik
uygulanmasn takip eden doku uyumunda kararszdr. ncs tedavi sresini
ksaltr. Baln Pseudomonas ve Staphylococcusun baz trlerine kar olan
antibiyotik ve gentamisin gibi antibakteriyel ajanlardan daha etkili olduu
bulunmutur (46) .
Dekubitis lserli olup geleneksel tedavilere cevab dk olan 59 hastaya
bir almada 1530 ml taze bal gnlk dietle uygulanm, bu hasta yaralarndan
58 inden (E.coli, S.aureus, P.mirabilis) in vitro de bala hassas olan bakteriler
izole edilmitir. Bir dier bakteri P.pyocyanea in vitro testlerde tamamen lizis
(paralanma) olmam ama in vivo sterilize edilmitir. Mycobacterium ulcerans
ile enfekte bacak lserli bir hastada bal uygulamasnn in vitro testlerde etkili
olmad ve mycobakterilerin bala resistans olduu grlmtr. Bunun nedeni
bu bakterilerin hcre duvarlarndaki yksek ya ieriinin, baldaki sya ve a
deiken bakteriyosidal madde olan inhibinin penetrasyonunu ve bakterinin
dehidrasyonunu engellemesidir(91).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
38/81
32
Baln kimyasal debridman zelliinin fournier gangreni ve dekubitus
lserinde byk avantajlar olduu rapor edilmitir.
Bir dier klinik almada antiseptik savlon ve baln kullanl yaral
(wound) 50 hastayla karlatrlm, bal ile temizlenen yaralarn %60 nn,
salvonla temizlenenlerin %36 snn ayn periyotta 6 gn iinde iyiletii
grlmtr. Yaradan P.mirabilis, Staphylococcus, , enterococci, E.coli,
Haemophilus, Pseudomonase, Klebsiellave koliform bakterilerileri izole
edilmitir (46) .
Son yllardaki ilgili raporlarda yara, lser, deri grefti korunumunda baln
sterilitesi ve kal
nt
lar
n
n medikal kullan
m
n
n nemi zerine Postmes ve ark.
dikkat ekmilerdir. Onlar pestisitle ya da ilalarla muamele edilmemi
patojensiz bal kovanlarndan alnan baln kullanlmasn nermilerdir. Bu
almada bal rneklerinin antibakteriyel zelliklerinin 1 yldan daha fazla stabil
kald bulunmutur(91).
Yaygn olarak baln antibakteriyel aktivitesinin tedavi amal
kullanmndan daha iyi deerlendirilebilecei nerilmektedir. Ancak bal
aktivitesinin dmesine karn ktan korumak gereklidir(91).
Diabetik diyette tatlandrclara gerek vardr. Fruktoz sindirim sisteminde
glukozdan daha yava emildii ve karacier tarafndan daha hzl tolere edildii
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
39/81
33
iin alnmndan sonra kan ekeri ok az miktarda art gsterir. Bornet ve ark
Tip II diabetiklerde kahvaltda bal ya da sukrozun ilave bir akut hiperglisemiye
ve isoglukosidik arta neden olmadn gstermiler. Ek olarak Katsilambros
ve ark. yal besinlere baln ilavesinin yksek trigliserit ve yksek insulin serum
konsantrasyonu ile sonuland iin baln Tip II diabetikler iin uygun bir
tatlandrc olabileceini iaret ettiler (46).
2.Seprafilm
Bariyer oluturmak iin kullanlan bir ajandr. Seprafilm absorbe
edilebilen bir membran yapsndadr. lk olarak 1996 ylnda piyasaya kmtr.
Hyaluronik asit ierir. Bu ba dokusu iinde, siynovial svda ve umblikal korda
bulunan glikozaminoglikan yapsnda bir maddedir. Hyaluronik asit ve
karboksimetilselllozun kimyasal modifikasyonu ile elde edilmi bioresorbable
bir membrandr. Fiziksel bir bariyer rol grr. Abdominal kaviteye
yerletirildikten sonra hzla yapkan bir jel haline dnr. eriindeki
hyaluronik asit 4 hafta sonra vucuttan atlr. Karboksimetilselloz daha hzl bir
ekilde vucuttan atlr.
Yaplan bir ok deneysel alma seprafilmin adezyon oluumunu anlaml
derecede azalttn gstermitir. Seprafilm ile ilikili iki nemli insan almas
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
40/81
34
yaplmtr. Bunlar jinekolojik cerrahi ve genel cerrahi ile ilgili almalardr.
Her iki almada da adezyonlarn azaltldn gsterebilmek iin second-look
laparoskopi yaplmtr. Toplam 183 hastay ieren bu almalarda hastalara
restoratif proktokolektomi yaplm ve ileal J po anastomoz ile birlikte
ileostomi almtr. almalarn sonucunda seprafilmin abdominal organlarn
karn n duvarna olan adezyonlarn nlemede olduka etkili olduu
bulunmutur ve herhangi bir yan etki ile karlalmamtr (27,42,78).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
41/81
35
3. MATERYAL VE METOD
Bu alma Gazi niversitesi Laboratuar Hayvanlar Yetitirme ve
Deneysel Aratrmalar Merkezi (GDAM)nde yaplmtr. Projemiz Gazi
niversitesi Deney Hayvanlar Etik Kurulu tarafndan incelenmi etik kurul
ynergelerine uygun grlerek onaylanmtr (08.06.2007 / 559196).
Aratrmada Gazi niversitesi Deneysel Aratrmalar Merkezinde (GDAM)
yetitirilen ortalama arlklar 25020 gr arasnda deien 30 adet dii Wistar
Albino tipi rat kullanld. Hayvanlar standart rat yemi ve su ile yem ve su
devaml hazr olacakekilde (ad-libitum) beslendiler. Cerrahi ilemden nce
tm hayvanlar 12 saat sre ile a ve susuz brakldlar. Ratlar standart
polikarbonat kafeslerde bakld.
rn temini: Bu almada *+M31266410303*,
*801010804NP3993+* bandroll Seprafilm Single Site adhesion
barrier(resim 1) ve Medihoney (Europe) Ltd P.O.Box 66 Richlands QLD
Australia 4077 temin edilen bandroll antibakterial wound gel 20
gr kullanlmtr(resim 2).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
42/81
36
Resim 1: almada kullanlan seprafilm.
Resim 2: almada kullanlan Antibakteriyel yara jeli.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
43/81
37
PROSEDR VE GRUPLAMA
Otuz rat randomize olarak ortalama arlklar ve saylar eit olacak
ekilde onarl gruba ayrld. Gruplar aadaki gibiydi:
Grup 1:Kontrol (Adezyon) grubu ( 2ml/rat %0.09luk NaCl )
Grup 2:Adezyon oluumunu nlemek iin karboksimetilselloz
membran (Seprafilm) kullanlan grup (1.5 cm2/rat )
Grup 3:Adezyon oluumunu nlemek iin bal kullanlan grup (1.5gr
bal/rat)
12 saatlik alk sonras ratlar, 15.dk eter kabnda anestezi altna alnd.
Anestezi iin ketamin hydroklorid (alfamine %10, Alfasan nternational B.V,
Ege Vet) 75 mg/kg olacakekilde intramuskler uyguland. Anestezi etkin
olduktan sonra cerrahiye baland. Gruplara verilen madde dozlar literatrde
daha nce benzer almalarda kullanlan miktarlara gre belirlendi (6).
Hayvanlar gruplar halinde sras ile karn orta hatlar tra edildikten sonra
%10luk povidon iyot solsyonu ile temizlendi ve semisteril koullarda periton
boluuna 3 cmlik orta hat insizyonu ile girildi (Resim 3).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
44/81
38
Resim 3: Deneklere uygulanan 3 cm.lik orta hat insizyonu.
lem esnasnda steril pudrasz eldiven ve cerrahi aletler kullanld. Terminal
ileum ve ekum mobilize edilip slak spanca yatrld (Resim 4).
Resim 4: Terminal ileum ve ekum (mekanik hasar ncesi).
.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
45/81
39
Terminal ileumun 10 cmlik segmenti, ekum ve ekum proksimalinden
oluan segment sktrld ve slak spanc ile zerinde peteiler ve serozal
abrazyon oluturuldu (Resim5,6).
Resim 5 ve 6: Islak span ile ekum zerinde mekanik hasaroluturulmas.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
46/81
40
Daha sonra ileoekal arter 1 dk boyunca geici iskemi iin klemplendi
(Resim 7).
Resim 7: ileoekal arterinin klemplenmesi.
Grup 1de serozal abrazyonu ve klemplemeyi takiben 2 ml serumfizyolojik (%0.9 NaCI) instilasyonundan sonra karn 3/0 prolen str
(Eticon,UK) ile iki tabaka kapatld (Resim 8).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
47/81
41
Resim 8: Operasyon sonras karnn kapatlm hali.
Grup 2de serozal abrazyonu ve klemplemeyi takiben 1.5 cm2/rat
seprafilm terminal ileum, ekum ve ekum proksimalinden oluan segmentide
kaplayacakekilde barsaklarn zerine yayld. Ardndan 2 ml serum fizyolojik
(%0.9 NaCI) instilasyonundan sonra karn 3/0 prolen str (Eticon,UK) ile iki
tabaka kapatld.
Grup 3te serozal abrazyonu ve klemplemeyi takiben 1.5 gr bal/rat
terminal ileum, ekum ve ekum proksimalinden oluan segment dahil tm
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
48/81
42
intrabdominal yzeylere srld. Ardndan 2 ml serum fizyolojik (%0.9 NaCI)
instilasyonundan sonra karn 3/0 prolen str (Eticon,UK) ile iki tabaka
kapatld.
Cerrahi sonras hayvanlar ayr ayr gruplar halinde kafeslerine konuldu.
Hayvanlar daha sonra standart beslenme ve yaama ortamnda 7 gn takip
edildi.
NTRAABDOMNAL ADEZYON SKORLAMASI
7 gn sonra ratlar 75 mg /kg ketamin hydroklorid yaplarak anestezi
altnda ileme alnd. yi bir gr salayabilmek iin karn n duvarna ters-U
eklinde bir insizyon yaplarak karn n duvar kaldrld ve karn ierisindeki
tm adezyonlar incelenip kayt edildi ve snfland (Resim 9). Makroskobik
snflamada Mazuji snflamas kullanld(55). Oluan yapklklar zarar
verilmeden karlarak %10luk formalin solsyonu iinde tespit edilip
histopatolojik deerlendirme iin Gazi niversitesi Tp Fakltesi Patoloji
Anabilim Dalna gnderildi. rnekleme sonras anestezi altnda iken,
intrakardiak kan alnmas ile hipotansif kollaps sonucu ratlar sakrifiye edildi.
Yapklklarn skorlamas makroskopik olarak tablo1de grld gibi
Mazuji ve arkadalarnn nerdii 04 aras puanlanan yapklk skorlama
sistemi kullanlarak yapld (55).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
49/81
43
Resim 9: Ters U insizyonu.
Ters U insizyonu
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
50/81
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
51/81
45
incelemede fibroblast hcre younluu (Tablo 2) ve inflamasyon skorlama
sistemleri (Tablo 3) kullanlarak incelendi (42).
Tablo 2: Fibrozis deerlendirme skorlamas (Hooker ve ark.).
Tablo 3:nflamasyon deerlendirme skorlamas ( Hooker ve ark.).
Skor Deerlendirme
0 nflamasyon yok
1 Byk hcreler, nadir dank lenfosit ve plazma hcreleri
2 Byk hcrelerle birlikte artm sayda lenfositler, ntrofil, eozinofil,
plazma hcreleri
3 ok sayda miks inflamasyon hcresi, mikroabse varl
Skor Deerlendirme
0 Fibrozis yok
1 Minimal ,gevek
2 Orta derecede
3 Florid,youn
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
52/81
46
4.BULGULAR
almada elde edilen bulgular deerlendirilirken, istatistiksel analizler
iin SPSS (Statistical Package for Social Sciences ) for Windows 11.0 program
kullanlmtr. alma verileri deerlendirilirken incelemeler iin tanmlayc
istatistiksel metod olan frekans saym ve yzde kullanlmtr.
Gruplar aras fark tespit etmede Kruskall-Wallis varyans analizi,
farkn hangi gruptan kaynaklandn tespit etmede de Mann-Whitney U
nonparametrik test kullanlmtr.
p
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
53/81
47
Makroskopik Adezyon Skoru Asndan Bulgular;
Makroskopik adezyon asndan inceleme sonucunda:
Adezyon grubunda; 5 (%50) denekte 4 skoru,
3 (%30) denekte 3 skoru,
2(%20) denekte 2 skoru gzlenmitir. Adezyon
grubunda sadece 2,3 ve 4 skorlarna rastland.
Seprafilm grubunda; 6(%60) denekte 1 skoru,
4(%40)denekte0 skoru gzlenmitir. Seprafilm
grubunda 2,3 ve 4 skorlarna rastlanmad.
Bal grubunda; 5(%50) denekte 2 skoru,
5(%50) denekte 1 skoru gzlenmitir. Bal
grubunda 0,3 ve 4 skorlarna rastlanmad.
Gruplarn makroskopik adezyon skorlarna gre dalm tablo 11de
bulunmaktadr.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
54/81
48
Tablo 5: Makroskopik adezyon deerlendirme skorunun gruplar aras
dalm.
MAKROSKOP Adezyon
grubu
%(n=10)
Seprafilm
grubu
Bal grubu
0. Hi adezyon yok - 4(%40)
1.nce veya dar, kolaylkla ayrlabilen
adezyon
- 6(%60) 5(%50)
2.Bir alanda snrl kaln adezyon 2(%20) - 5(%
3.Kaln ve geni bir alana dalm
adezyon
3 (%30) -
4.Kaln ve geni adezyonlar,
organlarn n ve/veya arka karn
duvarna olan adezyonlar
5 (%50) -
TOPLAM 10(%100) 10(%100) 10(%100)
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
55/81
49
Resim 10: Bir alanda snrl kaln adezyon (Grade 2).
Grade 2 makroskopik adezyon
Resim 11: Kaln ve daha geni bir alana dalm adezyon (Grade 3).
Grade 3 makroskopik adezyon
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
56/81
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
57/81
51
1(%10) denekte 0 skoru gzlenmitir.Adezyon
grubunda sadece 2 skoruna rastlanmad.
Seprafilm grubunda; 2(%20) denekte 3 skoru,
1(%10)denekte2 skoru
3(%30) denekte 1skoru
4(%40) denekte 0 skoru gzlenmitir.
Bal grubunda ; 2(%20) denekte 3 skoru,
2(%20) denekte 2 skoru,
3(%30) denekte 1 skoru,
3(%30) denekte 0 skoru gzlenmitir.
Gruplarn inflamasyon skorlarna gre dalm tablo 6da
bulunmaktadr.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
58/81
52
Tablo 6:nflamasyon skorlarna gre gruplar aras dalm.
NFLAMASYON Adezyon
grubu
Seprafilm
grubu
Bal
grubu
0 nflamasyon yok 1 4 3
1 Byk hcreler,nadir,dank lenfosit ve plazma
hcreleri
2 3 3
2 Byk hcrelerle birlikte artm sayda
lenfositler,ntrofil,eozinofil,plazmahcreleri
- 1 2
3 ok sayda miks inflamasyon hcresi, mikroabse
varl
7 2 2
TOPLAM 10 10 10
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
59/81
53
Resim 12: Resimde seprafilm grubundan bir denein kesitinde hi
inflamasyon bulgusu izlenmiyor (skor 0).
Resim 13 : Bal grubundan bir denein histopatolojik kesitinde nadir
dank lenfosit ve plazma hcreleri (skor 1).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
60/81
54
Resim 14: Bal grubundan bir denein histopatolojik kesitinde nadir
dank lenfosit ve plazma hcreleri (skor 1).
Resim 15: Bal grubunda bir denekte byk hcrelerle birlikte artm
sayda lenfositler, ntrofil, eozinofil, plazma hcreleri (Skor 2).
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
61/81
55
Resim 16: Bal grubuna ait bir kesitte ok sayda miks inflamasyon
hcresi (skor 3).
Resim 17: Adezyon grubuna ait bir kesitte ok sayda miks inflamasyon
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
62/81
56
hcresi (skor 3).
Mann-Whitney test sonularna gre seprafilm ve adezyon gruplarnn
karlatrlmasnda inflamasyon skoru p
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
63/81
57
2(%20) denekte 0 skoru gzlenmitir. Bu
grupta skor 3 e rastlanmad.
Bal grubunda; 1(%10) denekte 3 skoru,
1(%10) denekte 2 skoru
6(%60) denekte 1 skoru,
2(%20) denekte 0 skoru gzlenmitir.
Gruplarn fibrozis skorlarna gre dalm tablo 7de bulunmaktadr.
Tablo 7: Gruplarn Fibrozis skorlarna gre dalm.
FBROZS Adezyon grubu Seprafilm grubu Bal grubu
0 Fibrozis yok 1 2 2
1 Minimal ,gevek 2 7 6
2 Orta derecede 4 1 1
3 Florid,youn 3 - 1
TOPLAM 10 10 10
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
64/81
58
Mann-Whitney test sonularna gre seprafilm ve adezyon gruplarnn
karlatrlmasnda fibrozis skoru p
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
65/81
59
6. TARTIMA VE SONU
Geirilmi ameliyatlara bal intraabdominal adezyonlar; yol at
reoperasyonlar, morbidite ve mortaliteyi arttrmasnn yan sra ek maliyet
getirmesi nedeniyle de nemli bir sorundur. Bu problemin zm iin
aratrmalar devam etmektedir, ancak birok olumlu sonu alnmasna
karn,henz kesin sonu alc bir yntem gelitirilememitir.
Yllar ilerledike cerrahi tekniklerdeki iyiletirmeler ve teknolojik
olanaklarn artna karn adezyon oluumu nlenememitir. Adezyonlarn
geliimi, ameliyat srasnda mmkn olduunca dokunun korunarak, organ
maniplasyonlar
en az dzeyde tutularak, ortamda bulunan yabanc
cisimlerin
peritonla temas azaltlarak, titiz ve dikkatli bir hemostaz salayarak, eldiven ve
sutur seimine dikkat edilerek en aza indirilebilir. Ancak, tm temel cerrahi
kurallarn tam uygulanmas yine de bu sorunu ortadan kaldramamtr.
Adezyon oluum patofizyolojisi daha ok karn iinde oluan
yapklklar iin aratrlm olmasna ramen btn cerrahi yapklklarn ayn
patofizyolojik olaylar sonrasnda gelitii kesin gibidir. Patofizyolojisi
belirlenen bu probleminin zmnn halen bulunamamas dndrcdr.
Adezyon olumadan nceki dnemde herhangi bir aamada etkili
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
66/81
60
olabilecek bir ajann adezyon nedeniyle oluan komplikasyonlar nlemede
salayaca yarar ok aktr.
Bu konuyu aratrmay tercih etmemizin nedeni; literatrde adezyon
oluumunu nlemek amacyla yaplan bir ok deneysel almada kesin bir
zmn elde edilememi olmasdr.
Biz bu almada; gemite de yara iyilemesinde gvenle kullanlan
bir ajan olan baln adezyonu nleyici etkisini aratrdk. Steril olup Gram(-) ve
Gram(+) bakteri oalmasn nledii gsterilen baln dk pHs,
hipertonisitesi, yara iyilemesindeki iyiletirici zellii ve fiziksel zellikleri
asndan iyileme sonras oluan postoperatif peritoneal adezyonlarn
nlenmesinde koruyucu etkisini halen bariyer etkisi nedeniyle kullanlmakta
olan karboksimetilselloz membran (seprafilm) ile karlatrdk. Seprafilm,
hyaluronik asit ve karboksimetilselllozun kimyasal modifikasyonu ile elde
edilmi bioresorbable bir membrandr. Oluturduu fiziksel bariyer nedeniyle
adezyon oluumunu engeller.Abdominal kaviteye yerletirildikten sonra hzla
yapkan bir jel haline dnr. eriindeki hyaluronik asit 4 hafta sonra
vcuttan atlr. Karboksimetilselloz daha hzl birekilde vcuttan atlr.
Yaplan bir ok deneysel alma seprafilmin adezyon oluumunu anlaml
derecede azalttn gstermitir.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
67/81
61
Bal ile karboksimetilselloz membran (seprafilm)n
karlatrmamzn nedeni, seprafilmin adezyon nleyici etkisinin bir ok
almada gsterilmesine ramen kullanld alana lokal kalmas, buna karn
tm abdomene yaylabilen baln daha etkili bir ajan olabileceini dnmemiz
ve bu etkileri grmek istememizdi.
Daha nceden periton yapklklar oluturmak iin hasarl uterus
boynuz modeli, periton hasar modeli, ileal transeksiyon modeli, kolon
anastomoz modeli, bakteriyel peritonit modeli ve klempleme modeli gibi eitli
modeller oluturulmutur. Bizim almamzda uyguladmz klempleme
modeli bu alma iin uygun bir modeldir, nk oluturulan hasar iki
aamaldr. Birinci aama direkt span ile mekanik serozal barsak duvar hasar ,
ikinci aama ise damarn klempe edilip iskemik hasar oluturulmasdr. Biz bu
modeli, karndaki cerrahi yntemlere benzerlii nedeniyle tercih ettik.
eitli aratrclar yapklklar snflamak iin farkl kriterler
kullanmlardr. Biz Mazuji ve arkadalarnn kulland adezyonlar 0 ile 4 aras
skorlayan makroskopik adezyon skorlama yntemini, histopatolojik incelemede
Hooker ve arkadalarnn kulland 0 ile 3 aras skorlanan fibrozis
deerlendirme skorlamasn ve yine Hooker ve arkadalarnn kulland
inflamasyon deerlendirme skorlamasn kullandk. Bu yntemin basitlii ve
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
68/81
62
uygunluu tercih nedenimizdi.
Bu almada; Mann-Whitney test sonularna gre seprafilm ve bal
gruplarnn karlatrlmasnda adezyon skoru asndan anlaml fark vardr.
Seprafilm kullanm makroskopik adezyon oluumunu bal kullanm ile
karlatrldnda anlaml derecede azaltmaktadr. Bu farkn nedeninin,
oluturduumuz adezyon modelinden kaynakland dnlebilir.Baln klinik
kullanmnda antimikrobiyal etkisi n planda olduundan geliebilecek peritonit
gibi inflamatuvar bir olay varlnda adezyonu nlemede seprafilmden daha
etkin olup olamayacan bilmiyoruz. Bizim sonularmz ksa dnemde alnm
sonular olup baln uzun dnemde adezyon oluumu zerine etkileri farkl
olabilir. Daha uzun dnemli bir alma, bu etkilere k tutabilir.
Bu almada aratrlan dier konu ise adezyon grubu ve bal grubunun
karlatrlmasyd. ki grubun sonular arasnda anlaml fark vard. Bal
kullanm makroskopik adezyon oluumunu adezyon grubu ile
karlatrldnda anlaml derecede azaltmaktadr.Bunun nedeni baln
peritonun iyileme srecinde enfekiyon ajanlarna kar kimyasal bariyer
oluturmas olabilir. Baln iyileme srecinde, zedelenen periton yapraklar
arasnda fiziksel bir bariyer oluturmas da etken olabilir.
almamzda bir dier karlatrma seprafilm ve adezyon gruplar
arasnda yaplmt. Bu iki grup arasnda sonular bakmndan adezyon
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
69/81
63
asndan anlaml fark bulundu. Seprafilm kullanm makroskopik adezyon
oluumunu adezyon grubu ile karlatrldnda anlaml derecede
azaltmaktadr. Bu sonu, literatrde seprafilm ile yaplan almalarn
sonularyla uyumludur. Seprafilm grubunda grlen yapklklar daha ok
retroperiton ve karn iindeki dier organlar arasnda younlarken adezyon
grubunda karn n duvar ile abrazyon oluturulan ekum ve terminal ileum
arasndayd. Bu dikkat ekici gzlemden yola klaraku sonuca varlabilir;
seprafilm reoperasyon durumlarnda karn nduvar ile barsaklar arasnda oluan
adezyonlar engellediinden karna komplikasyonsuz ulam olasln
arttrabilir. Bu da klinikte nemli bir avantaj salayabilir.
Seprafilm ve adezyon gruplarnn karlatrlmasnda fibrozis skoru
asndan anlaml fark saptand. Bu sonu literatr bilgileri ile
uyumludur.Adezyon grubunda fibrozis skorunun % 70 inin skor 3 ve skor
2den oluurken seprafilm grubunda bu orann % 10 olmas adezyonlarn
maturasyonu asndan anlamldr.Bu durum seprafilm grubunda oluan
adezyonlarn maturasyonunu tamamlayamam olduunu gsteren anlaml bir
bulgu olabilir.
Seprafilm ve bal gruplarnn karlatrlmasnda fibrozis skoru
asndan istatistiksel fark saptanmamtr. Bu durum her iki ajann da mekanik
bariyer oluturarak peritoneal mezotelyal hcre yzeyinin hasar sonrasnda
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
70/81
64
alttaki konnektif dokunun peritoneal sv ile temasl hale gelmesiyle oluan
inflamatuar cevab engellediini dndrmektedir.
Adezyon ve bal gruplarnn karlatrlmasnda fibrozis skoru
asndan istatistiksel fark saptanmamtr. Makroskopik adezyonu oluumunu
adezyon grubuna nazaran etkin birekilde engellediini istatistiksel olarak
saptadmz baln, fibrozis geliimini engelleyememesi ilgintir.Oysa ki baln
hipertonitesi, higroskopisi ve dk Phs nedeniyle fibrinz jel matriks
oluumunu engelleyerek fibrozis geliimini azaltacan dnmtk. Bunun
deiik nedenleri olabilir. Bizim almamza en yakn aratrmalardan biri olan
Aysan ve ark. baln postoperatif adezyon geliimi zerine etkilerini aratrrken
makroskopik adezyon skorlamas ve ve morfolojik inceleme yapmalarna
ramen ayr bir fibrozis skorlamas yapmamlardr(6). Literatrde baln
postoperatif adezyon geliimine etkisi aratrlrken fibrozis skorlamas yaplan
baka bir almaya rastlamadk. Belki 7 gnlk sre baln fibrin azaltc
etkisinin balamas iin yeterli olmayabilir. Ya da kullanlan bal miktar yetersiz
olabilir.
Seprafilm ve adezyon gruplarnn karlatrlmasnda inflamasyon
skoru asndan anlaml fark vardr. Bu sonu literatrle uyumludur.
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
71/81
65
Seprafilm ve bal gruplarnn karlatrlmasnda inflamasyon skoru
asndan istatistiksel fark saptanmamtr. Her iki ynteminde bariyer yntemi
olmas inflamasyon oluumunu ayn mekanizma ile engellediklerini
dndrmektedir.Bu mekanizma periton svsnn hasarl mezotel hcrelerinin
altndaki konnektif dokuda bulunan inflamatuar hcrelerle temasn
engellemeleri sonucunda olabilir. zellikle mezotelyal hasar sonras gecirgenlii
artan bazal membranda yerlemi makrofajlardan sitokin salnmnn olmamas
neticesinde inflamasyon geliimi engellenmi olabilir.
Adezyon grubu ve bal grubunun karlatrlmasnda inflamasyon
skoru asndan istatistiksel fark saptanmamtr. Bu sonu belki pnin snrda
olmas ile aklanabilir ancak histopatolojik fark yine de istatistiksel olarak
anlaml deildir.
Mann-Whitney test sonularna gre seprafilm ve adezyon
gruplarnn karlatrlmasnda adezyon , inflamasyon ve fibrozis skorunda
anlaml fark olduundan seprafilm kulanmnn adezyon oluumunu engelleini
syleyebiliriz. Seprafilm kulanm ile ilgili birok aratrma da benzer sonu
vermitir (27,64).
Seprafilm ve bal grubunun karlatrlmasnda sadece adezyon
skorunda istatiksel olarak fark olup inflamasyon skoru ve fibrozis skorunda fark
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
72/81
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
73/81
67
7. ZET
ntraabdominal adezyonlar sklkla geirilen abdominal ameliyatlar
sonras oluan, abdominal organlar birbirine ve/veya karn duvarna balayan
fibrz bantlardr. yilemenin major bir komplikasyonudur. ntestinal
obsrksiyon, infertilite ve kronik pelvik arlar nedeniyle ciddi morbidite ve
mortalite olutururlar. Adezyonlar iin gerekletirilen reoperasyonlar ciddi
komplikasyonlarla sonulanma riski bulunan giriimlerdir. Her operasyonunriski bir ncekinden fazladr.
Adezyon oluumunu engellemek amacyla bugne kadar ok sayda
adezyon nleyici materyal aratrlm ve aratrlmaya devam edilmektedir.Bu
gn hibir ajann adezyon nlemede kesin ve tam etkili olduu
ispatlanamamtr.
Bu almadaki ama; gemite de yara iyilemesinde gvenle
kullanlan bir ajan olan baln postoperatif adezyonlarn nlenmesinde etkili olup
olmadn aratrmak ve halen bariyer etkisi nedeniyle klinikte kullanm olan
karboksimetilselloz membran (seprafilm) ile karlatrmaktr.
Bu alma Gazi niversitesi Tp Fakltesi Etik Kurulunun onay
alndktan sonra yaplmtr. 10arl 3 grup halinde toplam 30 adet WistarAlbino tipi (dii) rat kullanlm, tm ratlarda klempleme ve serozal abrazyon
modeli ile adezyon oluturulmaya allmtr.
Her grupta oluan adezyonlar Mazuji ve arkadalarnn kulland
adezyonlar 0 ile 4 aras skorlayan, makroskopik adezyon skorlama
ynteminiyle, histopatolojik incelemede Hooker ve arkadalarnn kulland 0
ile 3 aras skorlanan fibrozis deerlendirme skorlamasyla ve yine Hooker ve
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
74/81
68
arkadalarnn kulland inflamasyon deerlendirme skorlamasyla
deerlendirilmitir.
Sonu olarak; bal ve seprafilm tek bana kullanldklarnda
adezyon oluumunu azaltmaktadrlar.Ancak adezyon oluumunu seprafilm
grubunun bal grubundan daha fazla azaltt grlmtr. Buna ramen
seprafilmin yaplan dier almalarda olduu gibi barsaklarn kendi aralarnda
ve dier organlarla olan yapklklar tam olarak engellemedii bu almada
da gsterilmitir. Bal inflamasyon ve fibrozisi 7 gn iinde engelleyememitir.
Daha sonraki almalarda, enfekte bir karnda baln inflamasyon ve fibrozisi
nlemede daha etkin olup olmad aratrlabilir. Bu nedenle daha geni
kapsaml deneysel ve klinik almalara gereksinim vardr.
Anahtar Kelimeler: ntraabdominal adezyon, Bal, Seprafilm
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
75/81
69
8. KAYNAKLAR1. Alata E, Kafkasl A: Adezyonlarn oluumunun nlenmesinde intraperitoneal
Flavanoid (Daflon 500 mg) tedavisinin rol. Turgut zal Tp Merkezi Dergisi6;1-5, 1999
2. Alponat A, Lakshminarasappa SR, Teh M, Rajnakova A, Moochhala S, GohPM, Chan ST: Effects of physical barriers in prevention of adhesions: AnIncisional Hernia Model in Rats. J Surg Res 68;126-132, 1997
3. Arkan S, Adas G, Barut G, Toklu AS, Kocakuak A, Uzun H, Kemik O,Daduk Y, Aydn S, Purisa S: An evaluation of low molecular weight heparinand hyperbaric oxygen treatment in the prevention of intra-abdominal
adhesions and wound healing. Am J Surg 189;155-60, 20054. Arslan M, Pata , Erdem , Dilek U, Yazc G, amdeviren H, Kaplanolu
M, Dilek S: Vaskler Endotelyal Byme Faktrnn (VEGF) postoperatifadezyon oluumundaki yeri ve deneysel hayvan modelinde adezyonoluumunun nlenmesi. Trk Fertilite Dergisi 13;265-271, 2005
5.Autio V: The spread of intraperitoneal infection . Acta Chir Scand Suppl321;1-31, 1964
6. Aysan E, Ayar E, Aren A, Cifter C: The role of intra-peritoneal honeyadministration in preventing post-operative peritoneal adhesions.Eur J Obstet
Gynecol and Reprod Biol 104;152-5, 20027.Boys F. Lehman EP: Heparin in the prevention of peritoneal adhesions: report
of progres. Ann Surgery 112;969-74, 19428. Buckman RF, Woods M, Sargent L, Gervin AS: A unifying pathogenetic
mechanism in the ethiology of intraperitoneal adhesions. J Surg Res 20;1-5,1976
9. Bulbuller N, lhan YS, Kirkil C, Cetiner M, Gogebakan O,lhan N: Canangiotensin converting enzyme inhibitors prevent postoperative adhesions?. JSurg Res 125; 94-7, 2005
10. Cantrk NZ, Vural B, Cantrk Z, Esen N, Ycesoy S: L-Arginininntrofiller zerinden postoperatif adezyona etkileri. Ulusal Travma ve AcilCerrahi Dergisi 6;155-159, 2000
11. Carter D, True L, Otis CN: Serous membranes: Hystology for pathologists.Sternberg SS (Ed) Springer, New York 1992, s.499-514
12.Chegini N, Gold LI, Williams RS, Masterson BJ : Localization oftransforming growth factor beta isoforms TGF-beta 1, TGF-beta 2, and TGF-beta 3 in surgically induced pelvic adhesions in the rat. Obstet Gynecol83;449-54, 1994
13.Chen Y, Hills B.A.: Surg
cal Adhes
ons: Ev
dence for Adsorption ofSurfactant to Peritoneal Mesothelium. Aust. N.Z. J. Surg. 70;44347, 2000
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
76/81
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
77/81
71
27. Gemici K, ifter : Mide visseral periton hasar zerine bioresorbabl HAmembran uygulamasnn postoperatif adezyon oluumuna etkisi. Uzmanlktezi, Ankara, 2001
28. Gethin G, Cowman S: Case series of use of Manuka honey in legulceration.Int Wound J 2;10-5, 2005
29.Gomel V, Urman B, Gurgan T: Pathophysiology of adhesion formation andstrategies for prevention. J Reprod Med 41;35-41, 1996
30. Gotloib L: Anatomy of peritoneal membrane: Witching proceeding 1stcourse on peritoneal dialysis.1982, s.17-26
31. Graham GR, Tarchia MG,Dankevich KA, Ferguson JA: Surface activematerial in peritoneal effluent of CAPD patients. Bull Perit Dial 5:109-113,
198532. Gnal O, Deniz M, Aslaner A, Ghadouri S: Deneysel ameliyat sonras karn
ii, yapklk modelinde Oktreotidin portal ven ve periton svs sitokindzeylerine etkisi. J Med Sci 26;252-257, 2006
33.Gnay C, Salyan A, Yaman : Ratlarda deneysel olarak oluturulanintraabdominal adezyonlarn nlenmesinde aprotinin ile metilen mavisininetkinliinin karlatrlmas. Frat niversitesi Salk Bilimleri Dergisi19:51-55, 2005
34.Gnerhan Y, Kksal N, Gndz , Peker : Barsak seroza yaralanmalarnda
diki ve fibrin glue uygulanmasnn inflamasyon ve yapklk zerine etkisi.Klinik ve Deneysel Cerrahi 2;97-101, 200035.Halverson AL, Barrett WL, Bhanot P, Phillips JE, Iglesias AR, Jacobs LK,
Sackier JM : Intraabdominal adhesion formation after preperitonealdissection in the murine model. Surg Endosc 13:14-16 , 1999
36. Hau T, Payne WD, Simmons RL: Fibrinolytic activity of peritoneum duringexperimental peritonitis. Surg Gynekol Obstet 148;415-8, 1979
37.Hellebrekers BW, Trimpos-Kemper GC, van Blitterswijk CA, Bakkum EA,Trimbos JB : Effects of five different barrier materials on postsurgical
adhesion formation in the rat.Hum Reprod 15;1358-63, 200038. Henriques A, Jackson S, Cooper R, Burton N: Free radical production andquenching in honeys with wound healing potential: J Antimicrob Chemother58;773-7, 2006
39.Hill-West JL, Dunn RC, Hubbell JA : Local release of fibrinolytic agents foradhesion prevention. J Surg Res 59;759-763, 1995
40.Hiyama DT, Bennion RS: Peritonitis and intraperitoneal abscess: MaingotsAbdominal Operations. kinci bask. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H (eds)Appleton&Lange, Stanford 1997, s.633-654
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
78/81
72
41.Holschneider CH, Cristoforoni PM, Ghosh K, Punyasavatsut M, Abed E,Montz FJ: Endogenous versus exogenous IL-10 in postoperativeintraperitoneal adhesion formation in a murine model. J Surg Res 70;138-43,1997
42.Hooker GD, Taylor BM, Driman DK: Prevention of adhesion formation withuse of sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane in the rat model ofventral hernia repair with polypropylen mesh. Surgery 125;211-6, 1999
43. Ingle R, Levin J, Polinder K: Wound healing with honey- a randomisedcontrolled trial. S Afr Med J 96; 831-835, 2006
44. to T, Yeo Y, Highley GB, Bellas E, Benitez A, Kohane D: The preventionof peritoneal adhesions by in situ cross-linking hydrogels of hyaluronik acid
and cellulose derivatives. Biomaterials 28;975-983, 200745. Jeekel H : Cost implikations of adhesions as highlighted in European study.
Eur J Surg Suppl 579:43-45, 199746. Jeffrey AE, Echazarreta CM: Medical uses of honey.Rev Biomed 7:43-49,
199647.Johns DA, Ferland R, Dunn R: Initial feasibility study of a sprayable
hydrogel adhesion barrier system in patients undergoing laparoscopic ovariansurgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 10;334-8, 2003
48.Kagoma P, Burger SN, Seifter E, Levenson SM, Demetriou AA : The effect
of vitamin E on experimentally induced peritoneal adhesions in mice. ArchSurg 120;949-51, 198549.Kligman I, Drachenberg C, Papadimitriou J, Katz E: Immunohistochemical
demonstration of nevre fibers in pelvic adhesions. Obstet Gynecol 82; 566-8,1993
50.Kotan , Gl A: Karn ii adezyonlarnn oluumu ve nlenmesi. Van TpDergisi 5:253-257, 1998
51.Kksal N, Matur R, Kurt R: ntraperitoneal tek doz streptokinazkullanmnn ameliyat sonras yapklk, koaglasyon ve yara iyilemesine
etkisi. Klinik ve Deneysel Cerrahi 3;117-21, 200052. Langer JC, Liebman SM, Monk PK, Pelletier GJ: Mast cell mediators andperitoneal adhesion formation in the rat. J Surg Res. 59;344-8, 1995
53.Lee JH, Go AK, Oh SH, Lee KE, Yuk SH: Tissue anti-adhesion potentialof ibuprofen-loaded PLLAPEG diblock copolymer films. Biomaterials26;671678, 2005
54.Liebman SM, Langer JC, Marshall JS, Collins SM: Role of mast cells inperitoneal adhesion formation. Am J Surg 165;127-30, 1993
55.Mazuji MK, Kalambaheti K, Pawar B: Prevention of adhesions withpolyvinylpyrolidone. Arch Surg 89;1011-5, 1964
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
79/81
73
56. Menzies D, Ellis H :Intestinal obstruction forms adhesions-how big is theproblem? Ann R Coll Surg Engl 72;60-3, 1990
57. Menzies D. Peritoneal adhesions. Incidence, cause and prevention. SurgAnnu 24;27-45, 1992
58.Menzies D, Parker M, Hoare R, Knight A : Small bowel obstruction due topostoperative adhesions : treatment patterns and associated costs in 110hospital admissions. Ann R Coll Surg Engl 83;40-6, 2001
59. Miyano G, Yamataka A, Doi T, Okawada M, Takano Y, Kobayashi H, LaneG J, Miyano T: Carbon dioxide pneumoperitoneum prevents intraperitonealadhesions after laparotomy in rats. J Pediatr Surg 41;1025-1028, 2006
60. Nyhus LM, Pollak R: Epigastric, umblical and ventral hernias: Current
Surgical Therapy kinci bask. Cameron JL., BC Decker(Ed), WB Saunders,Philadelphia, 1992, s. 536-554
61. OdarV:Anatomi Ders Kitab (Gne Kitabevi Ankara). 1997, s.25-2662. Okamoto Y, Takai S, Myazaki M: Significance of chymase inhibition for
prevention of adhesion formation. Eur J Pharmacol 484; 357-359, 200463.Oncel M, Kurt N, Remzi FH, Sensu SS, Vural S, Gezen CF, Cincin TG,
Olcay E: The effectiveness of systemic antibiotics in preventingpostoperative, intraabdominal adhesions in an animal model. J Surg Res101;52-5, 2001
64.Oncel M, Remzi FH, Senagore AJ, Connor JT, Fazio VW: Application ofAdcon-P or Seprafilm in consecutive laparotomies using a murine model. AmJ Surg 187;304-8, 2004
65. Raftery AT: Regeneration of parietal and visceral peritoneum: an electronmicroscopikal study. J Anat 115;375-92, 1973
66. Raftery AT: Regeneration of parietal and visceral peritoneum: a light andelectron microscopikal study. Br J Surg 60;969-75, 1973
67.Raftery AT: Regeneretion of parietal and visceral peritoneum in theimmature animal: a light and electron microscopical study. Br J Surg 60;969-
75, 197368. Raftery AT: Effect of peritoneal fibrinolytic actvity and intraperitonealadhesion formation. An experimental study in the rat. Eur Surg Res 13;397-401, 1981
69.Reijnen MM, Bleichrodt RP, van Goor H: Pathophysioloy of intra-abdominaladhesion and abscess formation, and the effect of hyaluronan. Br J Surg 90;533-41, 2003
70. Renvall SY: Peritoneal methabolism and intra-abdominal adhesionformation during experimental peritonitis. Acta Chir Scand supp 503;1-48,1980
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
80/81
74
71.Risberg B: Adhesion preventive strategies. Eur J surg 577:32-39, 199772.Risberg B: Adhesions Preventive strategies. Eur J Surg 577;32-39, 199773.Rodgers K, Cohn D, Hotovely A, Pines E, Diamond MP, diZerega G :
Evaluation of polyethylene glycol/polylactic acid films in the prevention ofadhesions in the rabbit adhesion formation and reformation sidewall models.Fertil Steril 69;403-8, 1998
74. Scot-Coombes DM, Vipond MN,Thompson JN: General Surgeons attitudesto the treatment and prevention of abdominal adhesions. Ann R Coll SurgEngl 75;123-8, 1993
75.Shear L, Swartz C, Shinaberger JA, Barry KG: Kineticts of Peritoneal fluidabsorption in adult man. N Engl J Med 272;123-127, 1965
76.Skinner KC, Colt MJ, Caever RC, Bur JW: The evaluations of HAL-Fbiresorbable membrane for prevention of post surgical adhesion formation intwo animal models. Proceedings of the 2nd International Symposium on PostSurgical Adhesions and Gynecologic Surgery. Palm Beach, Florida 1992,s.52
77.Solomkin SJ, Wittman W, West MA, Barie PS :Intraabdominal infections:Principles of Surgery 7.bask. Schwartz S.I (ed) McGraw-Hill Companies,New York 1999, S. 1515-1550
78.Szabo A, Haj M, Waxsman I, Eitan A: Evaluation of seprafilm and amniotic
membrane as adhesion prophylaxis in mesh repair of abdominal wall herniain Rats. Eur Surg Res 32;125128, 200079. ahin Y, Salam A, Turan R: Rat uterin horn modelinde sodyum
karboksimetilselloz ve dk molekl arlkl heparinin adezyon nleyicietkisi. Trkiye klinikleri J Gynecol Obst 2:201-204, 1992
80.Thompson J : Pathogenesis and prevention of adhesion formation. Dig Surg15;153-7, 1998
81. Thompson JN, Paterson-Brown S, Harbourne T, Whawell SA, Kalodiki E,Dudley HA: Reduced human peritoneal plasminogen activating
activity:Possible mechanism of adhesion formation. Br J Surg. 76:382-4,198982.Weibel MA, Majno G: Peritoneal adhesions and their relation to abdominal
surgery. Am J Surg 126:345-53, 197383. Wittman DH, Walker AP,Condon RE: Peritonitis and intraabdominal
infection: Principles of Surgery, 6. bask. Schwartz S, Shires G, Spencer F(eds) McGraw-Hill,New York 1991, S. 1449-1483
84.Wittman DH, Walker AP,Condon RE: Peritonitis and intraabdominalinfection: Principles of Surgery, 6. bask. Schwartz S, Shires G, Spencer F(eds) McGraw-Hill,New York 1991, S. 1449-1483
8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler
81/81
75
85. Yeo Y, Highley GB, Bellas E, Ito T, Marini R, Kohane S: In Situ Cross-linkable hyaluronic acid hydrogels prevent post-operative abdominaladhesions in a rabbit model. Biomaterials 27; 4698-4705, 2006
86. Yetkin G, Kaya A, Mihmanl M, gr A, Arkan Y: Postoperatif abdominaladezyonlarn nlenmesinde standart heparin , dk molekl arlklheparin,ve defibrotidenin karlatrlmas. Ulusal Travma ve Acil CerrahiDergisi 4:240-244, 1998
87. Yilmaz HG, Tacyildiz H, Keles C, Gedik E, Kilinc N: Micronized purifiedflavonoid fraction may prevent formation of intraperitoneal adhesions in rats.Fertil Steril 84;1083-8, 2005
88.Zhou J, Elson C, Lee TD: Reduction in postoperative adhesion formation
and re-formation after an abdominal operation with the use of N, O -carboxymethyl chitosan. Surgery 135;307-12, 2004
89.Zeren J, Neuss H, Ablassmaer B, Mller JM: Adhesions afterintraperitoneal mesh repair in pigs: Prolene vs. Vypro. J LaparoendoscAdv Surg Tech 12;249-52, 2002
90.Zorluolu A, Ylmazlar T, Koru N, Kaya E, avkn B , Kzl A: Adhezivincebarsak tkankl. Kolon ve Rektum Hastalklar Dergisi 1:1-5, 1991
91.Zostmes T, Van den Bougard AE, Hazen M. Honey for wounds, ulsers andscin graft preservation. Lancet 341;756-7, 1993