Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
RATIONEEL ANTIBIOTICUMGEBRUIK:
HOE SEPSIS VOORSPELLEN BIJ
KALVEREN ? EINDVERHANDELING
Aantal woorden: 15.267
Sarah Van Steyvoort Studentennummer: 01302009
Promotor: dr. Bart Pardon
Promotor: Lieze De Cremer
Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde.
Academiejaar: 2018 – 2019
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
Voorwoord
Dit voorwoord zou ik willen benutten om een aantal personen te bedanken. Als eerste wil ik graag dr.
Bart Pardon bedanken voor de begeleiding en het vormgeven aan dit onderzoek. Ook Lieze De
Cremer zou ik willen bedanken voor de correcties.
Vanuit de familie had ik graag mijn dank betuigd aan mijn ouders en mijn zus voor alle steun en het
nalezen van deze masterproef. Ook Caroline Van Eetvelt bedank ik graag voor alle mentale en fysieke
steun doorheen het laatste jaar diergeneeskunde.
Als laatste zou ik nog graag mijn stagemeesters, Gerwin Claes en Lies Ceulemans, in de bloemetjes
willen zetten voor de inspiratie en de kennis.
Inhoud Samenvatting
1 Literatuur ......................................................................................................................... 6
1.1 Inleiding ................................................................................................................... 6
1.2 Wat is sepsis? ............................................................................................................ 7
1.2.1 Prevalentie ............................................................................................................................ 7
1.2.2 Etiologie ................................................................................................................................ 8
1.2.3 Pathogenese .......................................................................................................................... 8
1.3 Diagnose................................................................................................................... 9
1.3.1 Bloedcultuur .......................................................................................................................... 9
1.3.2 Klinisch voorspellen van sepsis .............................................................................................. 12
1.3.3 Laboratorisch voorspellen van sepsis ..................................................................................... 14
1.4 Prognose .................................................................................................................16
1.5 Behandeling .............................................................................................................16
1.5.1 Antimicrobiële therapie ........................................................................................................ 16
1.5.2 Ontstekingsremmers ............................................................................................................ 18
1.5.3 Vloeistoftherapie ................................................................................................................. 18
1.6 Preventie .................................................................................................................18
2 Onderzoek .......................................................................................................................19
2.1 Materiaal en methodes .............................................................................................19
2.2 Resultaten ...............................................................................................................21
2.2.1 Geïsoleerde kiemen en hun gevoeligheid en resistentie aan antimicrobiële middelen ............... 21
2.2.2 Validatie van klinische modellen ............................................................................................ 26
2.2.3 Voorspellers van sepsis ......................................................................................................... 30
2.2.4 Voorspellers van sterfte ........................................................................................................ 32
Discussie
Conclusie
Referentielijst
5
Samenvatting
Door een steeds strengere wetgeving rond het diergeneeskundig gebruik van kritische antibiotica is
het voor de practicus interessant om te weten wanneer een bepaald antibioticum niet of best wordt
ingezet. Sepsis is hierbij een levensbedreigende aandoening en dient zo snel en correct mogelijk te
worden behandeld. De gouden standaardmethode voor de diagnose van sepsis, de bloedcultuur, kan
echter geen snelle resultaten bieden waardoor de inzet van een adequate behandeling wordt
vertraagd. Daarom wordt er in deze retrospectieve cohortstudie gezocht naar parameters die sepsis
en zijn etiologie zo correct mogelijk kunnen voorspellen bij kalveren. Het signalement van 120
kritisch zieke kalveren tot een leeftijd van drie maanden werd samen met verschillende klinische en
bloedparameters opgenomen in een dataset. Voor elk kalf werd een bloedcultuur aangelegd
waarvan er 36 positief bleken te zijn en dus als septicemisch konden worden beschouwd. Een analyse
van de geïsoleerde kiemen en hun antibiogram biedt de practicus een idee van wat de meest
voorkomende kiemen zijn bij sepsis, met welk antimicrobieel middel deze best worden behandeld en
welk antibioticum ten stelligste is afgeraden. E. coli werd hierbij als belangrijkste pathogeen
bevonden. Als antibioticum met de meeste gevoeligheid voor sepsisverwekkende pathogenen werd
spectinomycine vastgesteld. Echter wordt het gebruik van gentamicine meer geadviseerd vanwege
zijn intraveneuze, bactericide en niet kritische karakter. Tetracyclines en het combinatiepreparaat
sulfamethoxazole-trimethoprim kennen de hoogste resistentie. Drie klinische modellen voor het
voorspellen van sepsis werden in de literatuur gevonden. Deze zijn echter nog nooit gevalideerd op
een nieuwe dataset wat hun externe validiteit beperkt. Hun bruikbaarheid wordt in deze studie
onderzocht m.b.v. univariabele logistische regressie statistiek. Het model van Lofstedt et al. (1999)
werd bevonden als meest praktische model vanwege een sensitiviteit van 80,6% bij een probabiliteit
van 76%. Er werd eveneens m.b.v. univariabele logistische regressie op zoek gegaan naar
voorspellers van sepsis. Hierbij werd de klinische factor waterige diarree bevonden. Ook werden er
predictoren van sterfte bepaald m.b.v. dezelfde statistische methode. Het doel hiervan is om de
practicus te helpen met het inschatten van een slechte prognose en zo nutteloze behandelingen te
vermijden. Het mannelijk geslacht, hypothermie, een liggende houding en depressie werden hierbij
geassocieerd met een hogere mortaliteit. Met deze factoren, in combinatie met een positieve
bloedcultuur, werd een significant model opgesteld dat sterfte zou voorspellen bij kritisch zieke
kalveren met een sensitiviteit van 86,7% en een p-waarde van 0,002.
6
1 Literatuur
1.1 Inleiding
Door het vele en irrationele gebruik van antibiotica in het verleden, maar ook in het heden, is
antibioticaresistentie een dreigend probleem geworden voor de gezondheid van mens en dier. Het
jaarlijks sterven van tien miljoen Europeanen aan infecties met multiresistente bacteriën zou één van
de gevolgen kunnen vormen tegen 2050 als er niet dringend aan een oplossing wordt gewerkt1.
Niettemin blijven antibiotica noodzakelijk voor de menselijke en dierlijke gezondheid. Daarom zijn er
wettelijke regels vastgelegd om antibiotica zo miniem en zo rationeel mogelijk in te zetten in de
humane en veterinaire geneeskunde met het oog op het reduceren van antibioticaresistentie. Het
meest recente voorbeeld hiervan in België, met betrekking tot de diergeneeskundige sector, is het
Koninklijk Besluit van 21 juli 2016 betreffende de voorwaarden voor het gebruik van geneesmiddelen
door de dierenartsen en door de verantwoordelijken van dieren. Hierin staat beschreven onder
welke voorwaarden geneesmiddelen mogen worden ingezet. Het belangrijkste hoofdstuk betreft
bepalingen omtrent het gebruik van kritisch belangrijke antibiotica, namelijk de cefalosporinen van
de derde en vierde generatie en de fluoroquinolonen. Dit zijn antibiotica die als laatste redmiddel
kunnen worden ingezet bij infecties met multiresistente kiemen die aan geen enkel ander middel
gevoelig zijn1. Om deze zeer potente antibiotica te vrijwaren van resistentieontwikkeling is het
gebruik ervan verboden, behalve indien aan enkele strikte voorwaarden wordt voldaan. Wanneer
een dierenarts vermoedt dat de inzet van kritische antibiotica de enige optie is om een ziekte te
bestrijden, is hij verplicht om eerst monsters te nemen van het onderzochte dier en deze te laten
onderzoeken op antibioticagevoeligheid door een geaccrediteerd laboratorium1 (KB 21 juli 2016). Het
kritisch middel mag pas worden ingezet nadat de laboresultaten gekend zijn en deze een antibiogram
bevatten met enkel gevoeligheid voor kritische antibiotica1 (KB 21 juli 2016). De enige uitzonderingen
waarbij er na een voorafgaand klinisch onderzoek onmiddellijk, zonder resultaat van een
antibiogram, kritische antibiotica kunnen worden ingezet, is wanneer het onmogelijk is om monsters
te nemen of te analyseren of bij een geval van hoogdringendheid1 (KB 21 juli 2016). In deze gevallen
is het toedienen van een kritisch antibioticum op eigen verantwoordelijkheid van de dierenarts en
moet zijn motivatie inhouden dat dit het enige middel is dat het leven van het dier kan redden of dat
onherstelbare schade kan voorkomen1 (KB 21 juli 2016). In het geval van hoogdringendheid moeten
er eveneens monsters worden genomen. De therapie wordt dan herzien nadat de resultaten zijn
gekend1. In tussentijd kunnen er kritische antibiotica worden ingezet.
In dit eindwerk zal septicemie bij kalveren uitgebreid worden besproken, een aandoening met hoge
mortaliteit2. Het is bij sepsis zeer belangrijk om zo snel mogelijk de juiste therapie in te zetten
(Pardon en Deprez, 2018). Voor elk uur dat voorbijgaat, is er namelijk 6% meer kans op sterfte
(Dellinger et al., 2017). Door middel van deze informatie kan sepsis geclassificeerd worden als een
levensbedreigende en hoogdringende aandoening waarvoor kritische antibiotica onmiddellijk
kunnen worden ingeschakeld na klinische diagnose. Het gebrek aan informatie over sepsis en dan
voornamelijk over de diagnostiek van sepsis vormt een probleem. Een bloedcultuur wordt
aanschouwd als de gouden standaard in de definitieve diagnose van sepsis (El-Shafie et al., 2017;
1 FAVV, 2016. De strijd tegen antibioticaresistentie : Diergeneeskundige maatregelen in de context
"One Health". In: De strijd tegen antibioticaresistentie: Een nieuwe wetgeving betreffende
diergeneesmiddelen, FAVV, Brussel, pp. 7-15.
2 Terug te vinden op: AMCRA https://www.amcra.be/nl/home/ (laatst geconsulteerd in mei 2019).
7
Liestiadi et al., 2017; Ljungström et al., 2017; Shaikh et al., 2017; Pardon en Deprez, 2018). Een
nadeel aan de bloedcultuur is dat de resultaten enkele dagen op zich laten wachten. Hierdoor kan
pas laat worden gesteld of het dier al dan niet septicemisch is en of een therapie met kritische
antibiotica al dan niet verantwoord is. In deze thesis wordt gezocht naar methoden om sepsis al
vroeger in het proces correct te diagnosticeren. Dit kan dierenartsen helpen bij het rationeel inzetten
van antimicrobiële middelen, voornamelijk dan de kritisch belangrijke antibiotica.
1.2 Wat is sepsis?
Sepsis of septicemie kan worden gedefinieerd als een systemische aandoening waarbij er micro-
organismen (bacteriën, schimmels, gisten, parasieten of virussen) en/of hun toxines aanwezig zijn in
het bloed (Fecteau et al., 1997). Hierbij kunnen er verschillende gradaties worden beschreven.
Als eerste kunnen de termen bacteriemie, endotoxemie en SIRS worden gedefinieerd. Een
bacteriemie of endotoxemie is het aanwezig zijn van respectievelijk bacteriën of endotoxines in de
bloedbaan (Pardon en Deprez, 2018). SIRS ofwel Systemic Inflammatory Respons Syndrome is een
systemische ontstekingsreactie als gevolg van een noxe in het lichaam (Bone et al., 1992; Pardon en
Deprez, 2018). Sepsis ligt een stapje hoger in het proces. Dit is een infectie van de bloedbaan (vb. een
bacteriemie of endotoxemie) die aanleiding heeft gegeven tot een systemische ontstekingsreactie
(SIRS) (Bone et al., 1992; Pardon en Deprez, 2018). Ernstige sepsis is het stadium van septicemie
waarbij er hypoperfusie en hypotensie optreedt en bijgevolg organen beginnen falen (Bone et al.,
1992). Er wordt gesproken van een septicemische shock van zodra de hypoperfusie en hypotensie
niet verdwijnen na een vloeistoftherapie en er geen andere vorm van shock te herkennen is (Bone et
al., 1992; Pardon en Deprez, 2018). Een septicemische shock is een combinatie van een cardiogene,
hypovolemische en distributieve shock (Bone et al., 1992; Pardon en Deprez, 2018). Hierna wenst
men nog de term MODS te vermelden. MODS of Multiple Organ Dysfunction Syndrome beschrijft het
systemisch proces als gevolg van het falen van meerdere organen (Bone et al., 1992; Pardon en
Deprez, 2018). Dit wordt al dan niet veroorzaakt door een bacteriële infectie van de bloedbaan.
Verschillende diergeneeskundige bronnen beschouwen een ziekte als septicemisch van zodra een
bloedcultuur de aanwezigheid van bacteriën aantoont (Hollis et al., 2008; Pardon en Deprez, 2018).
Een andere studie neemt dan weer zowel een positieve bloedcultuur als de aanwezigheid van
bepaalde klinische symptomen aan als criteria (Fecteau et al., 1997). Nog een andere gebruikt enkel
klinische en hematologische parameters om sepsis te bepalen (Trefz et al., 2017; Pardon en Deprez,
2018).
Er werd tot op heden slechts weinig onderzoek gedaan naar sepsis bij het rund. Daarom dient veel
informatie te worden gehaald uit studies uit de humane geneeskunde. De vraag is dan in hoeverre
deze kennis kan worden geëxtrapoleerd op de diergeneeskunde.
1.2.1 Prevalentie
Sepsis komt waarschijnlijk meer voor dan men denkt. Er zijn weinig studies die de prevalentie van
sepsis bij runderen exact beschrijven. Daarbij wordt meestal een groep dieren gebruikt die al kritisch
ziek en aan kliniekomstandigheden onderworpen is (Pardon en Deprez, 2018). Fecteau et al. (1997)
vonden dat 24 tot 31% van de kalveren met diarree en/of depressie bacteremisch zijn. Ook in de
studies van Trefz et al., (2017) en Lofstedt et al. (1999) was de prevalentie respectievelijk 30 % en 19
tot 31%. In dit onderzoek wordt de onderzoeksgroep eveneens samengesteld met kritisch zieke
kalveren (tot een leeftijd van 3 maanden) binnengebracht in een universiteitskliniek voor grote
huisdieren. Hierbij werd ook gevonden dat 30% van de onderzochte kalveren een positieve
bloedcultuur had en bijgevolg als septicemisch kon worden beschouwd. Trefz et al. (2017)
8
diagnosticeerden meer septicemieën post mortem dan ante mortem, wat kan bewijzen dat de
prevalentie van septicemie bij levende kalveren wordt onderschat. Ook valt sepsis in het vroege
stadium moeilijker te ontdekken en wordt daarom vaak niet opgemerkt (Lofstedt et al., 1999).
Binnenin een veestapel duikt sepsis normaal gesproken sporadisch op en dit als een individuele
ziekte. Echter, wanneer het een septicemie betreft, veroorzaakt door een virulente kiem, kan de
ziekte zich als een epidemie voordoen (Pardon en Deprez, 2018). Hierbij wordt gedacht aan infecties
met Salmonella dublin, Mannheimia haemolytica, Pasteurella multocida en Histophilus somni bij
jonge kalveren3 (Catry et al., 2005; McFadden et al., 2011; Mahu et al., 2015; Pardon en Deprez,
2018).
1.2.2 Etiologie
Er is een behoorlijk aantal kiemen beschreven dat septicemie kan veroorzaken bij runderen. Hierbij
zijn gramnegatieve kiemen vaker terug te vinden dan Grampositieve kiemen (Pardon en Deprez,
2018). Bij kalveren wordt sepsis het meest veroorzaakt door kiemen behorend tot de familie van de
Enterobacteriaceae, voornamelijk E. coli, hiertoe behoren ook nog o.a. Salmonella spp. en Klebsiella
spp.3 (Lofstedt et al., 1999; Pardon en Deprez, 2018). Ook worden er Campylobacter spp. en
Enterococcus spp. beschreven (Lofstedt et al., 1999). Grampositieve coccen zoals Staphylococcus
spp. en Streptococcus spp. zijn de tweede meest voorkomende groep van bacteriën die sepsis
teweegbrengen3 (Pardon en Deprez, 2018). Nadien volgen de grampositieve staafjes, dit zijn o.a.
Trueperella pyogenes, Listeria spp. en Bacillus spp., en de gramnegatieve niet-enterische staafjes,
o.a. Pseudomonas aeruginosa, Pasteurella multocida, Mannheimia haemolytica en Acinetobacter
spp.3 (Lofstedt et al., 1999; Pardon en Deprez, 2018). Anaerobe kiemen zoals Actinomyces spp.,
Clostridium spp. en Bacteroides spp. zijn het minst voorkomend bij deze ziekte (Lofstedt et al., 1999;
Pardon en Deprez, 2018).
1.2.3 Pathogenese
Pardon en Deprez (2018) beschrijven verschillende manieren waarop een septicemie kan ontstaan bij
runderen. Vooreerst kan een kalf septicemisch geboren worden. Dit is mogelijk doordat het reeds
een infectie heeft meegemaakt in utero of tijdens de partus. Daarnaast zijn dieren in de periode rond
de partus, dit zijn dus neonatale kalveren en hun moeders, gevoeliger voor infecties (Lofstedt et al.,
1999). Bij kalveren kunnen de longen, de navel en het maagdarmstelsel als voornaamste
intredepoorten worden beschouwd3. Virale, bacteriële of parasitaire gastro-intestinale infecties
kunnen een kolonisatie van opportunistische bacteriën teweegbrengen, welke vervolgens in de
bloedcirculatie terechtkomen en een bacteriemie veroorzaken (Lofstedt et al., 1999). Sepsis komt
voornamelijk voor bij die individuen met een gebrek aan immuniteit. Bij kalveren geschiedt dit het
meest wanneer er een gebrek aan maternale immuniteit is door een tekort aan kwaliteitsvolle
biestopname. Door hun ondermaats microbioom kunnen virulente pathogenen de darmen
gemakkelijker koloniseren. Deze pathogenen kennen hun oorsprong voornamelijk vanuit een vuile
omgeving of gecontamineerde materialen gebruikt bij het toedienen van het colostrum (Lofstedt et
al., 1999; Pardon en Deprez, 2018).
Bij volwassen runderen kan sepsis ontstaan na een periode van acidose waarbij de pensmicroflora de
bloedstroom in kunnen sijpelen. Sepsis kan ook het gevolg zijn van een uitbreiding van een lokale
infectie, meestal uitgaande van een ruminitis, een mastitis of een metritis. Zoals hierboven vermeld
3 Terug te vinden op: AMCRA Formularium NL https://formularium.amcra.be/ (laatst geconsulteerd in mei 2019).
9
hebben individuen met een gebrek aan immuniteit meer kans op het ontwikkelen van sepsis.
Immunosuppressieve virussen zoals het Boviene Virale Diarree virus geven hier aanleiding toe, maar
ook voederfouten en immuungemedieerde panmyelophtysis verhogen deze kans (Pardon et al.,
2010).
Als laatste kan sepsis ook iatrogeen teweeggebracht worden. Dit kan bijvoorbeeld via een injectie die
weinig aseptisch werd uitgevoerd. Chirurgische wonden en katheterinfecties zijn zelden
geregistreerd als oorzaken van septicemie bij kalveren, in tegenstelling tot bij de mens (Pardon en
Deprez, 2018).
1.3 Diagnose
Sepsis wordt idealiter snel en accuraat gediagnosticeerd. De mortaliteit van deze ziekte stijgt immers
met 6% ieder uur dat een correcte behandeling wordt uitgesteld (Dellinger et al., 2017). Er bestaan
verscheidene manieren waarop een diagnose van sepsis bij runderen kan worden gesteld. Zo
beschrijven Lofstedt et al. (1999) een diagnose van sepsis op basis van een positieve bloedcultuur,
een positieve cultuur van hetzelfde agens uit twee verschillende lichaamsvochten en een positieve
cultuur van gewrichtsvocht bij een kalf met meerdere opgezette gewrichten. De methode die tot op
heden als gouden standaard wordt beschouwd, is bacteriologische isolatie uit het bloed na aanleg
van een bloedcultuur (Lamy et al., 2016; El-Shafie et al., 2017; Liestiadi et al., 2017; Ljungström et al.,
2017). Deze methode levert echter een laattijdige diagnose op waardoor een rationele therapie niet
vanaf de start kan worden ingezet. Daarom werden er enkele klinische modellen, als hulpmiddel in
het veld, en laboratorische modellen, als hulpmiddel in een kliniekomgeving, ontwikkeld (Fecteau et
al., 1997; Lofstedt et al., 1999; Trefz et al., 2017) om sepsis al vroeg in het proces te voorspellen.
Literatuur rond de ontwikkeling van zulke modellen bij runderen is beperkt. Ook werden de
bestaande modellen nog nooit gevalideerd en kan hun bruikbaarheid bijgevolg niet worden
bevestigd. Verder onderzoek is hier dus zeker noodzakelijk.
1.3.1 Bloedcultuur
Om een definitieve diagnose te kunnen stellen van sepsis
dient het oorzakelijke agens te worden geïsoleerd uit het
bloed (Lamy et al., 2016; El-Shafie et al., 2017; Liestiadi et al.,
2017; Ljungström et al., 2017). De methode die tot op heden
wordt aanvaard als gouden standaard is het aanleggen van
een bloedcultuur (Lamy et al., 2016; El-Shafie et al., 2017;
Liestiadi et al., 2017; Ljungström et al., 2017). In de
nutsdierensector worden er echter zelden bloedmonsters
genomen met het oog op het vormen van een bloedcultuur,
dit vanwege de kostprijs en de vertraging op een diagnose
(Fecteau et al., 1997; Pardon en Deprez, 2018). Bijgevolg is er
weinig geweten over bloedcultuur bij runderen en dient er te
worden gekeken naar de procedure bij de humane geneeskunde, waar de richtlijnen meer uitgebreid
staan beschreven (Pardon en Deprez, 2018). Een goede bloedcultuur is afhankelijk van het volume
bloed dat in cultuur wordt gebracht, de bacteriële concentratie in het bloed, het risico op
contaminatie en het aantal keren dat bloed wordt genomen (Lamy et al., 2002).
Opdat er minder contaminatie zou zijn, wordt de methode van perifere venepunctie in de humane
geneeskunde verkozen boven bloedname via een blijfkatheter (Pardon en Deprez, 2018). Deze
methode wordt overgenomen in de diergeneeskunde waarbij het bloed wordt genomen uit de vena
Figuur1. Steriele bloedname uit
de vena jugularis via perifere
venepunctie. Zie: (Pardon en
Deprez, 2018).
10
jugularis (Fecteau et al., 1997; Lofstedt et al., 1999; Pardon en Deprez, 2018). Voor het tijdstip van
bloedname wordt aangeraden een moment te kiezen waarop antimicrobiële therapie nog niet is
ingezet (Lamy et al., 2016). Over de aanwezigheid van koorts bestaat onduidelijkheid. Lamy et al.
(2016) adviseren om bloed te nemen gedurende een koortspiek. (Riedel et al., 2008) bewijzen dan
weer dat koorts onafhankelijk is van een positieve bloedcultuur. Het bloed moet op een zo steriel
mogelijke manier worden genomen om contaminatie, en bijgevolg vals positieve resultaten, te
voorkomen. Dit vormt een uitdaging in de diergeneeskunde vanwege de soms weinig hygiënische
werkomgeving. De procedure beschreven door Pardon en Deprez (2018) en Lamy et al. (2016)
bestaat uit de volgende stappen (Figuur 1, Pardon en Deprez, 2018): eerst wordt de hals ruim geclipt
rond de plaats van bloedname (Pardon en Deprez, 2018), vervolgens wordt de huid ontsmet met
alcoholische chloorhexidineoplossing, zoals beschreven in de richtlijnen van het Clinical and
Laboratory Standards Institute (CLSI) voor bloedcultuurcollectie bij kinderen ouder dan twee
maanden (Lamy et al., 2016). Volgens de auteur wordt er nadien best gewerkt met een steriele naald
en spuit/vacutainer en is het gebruik van steriele handschoenen aangeraden.
De kans om een kiem te detecteren in het bloed is afhankelijk van de bacteriële concentratie in het
bloed en het volume bloed gecultiveerd, waarbij de laatste factor de belangrijkste is (Lamy et al.,
2002). De gemiddelde bacteriële concentraties in het bloed bij sepsis variëren tussen de 100 en de
2000 cfu/l (Lamy et al., 2002). Dit zijn veel lagere concentraties dan in een lokale infectie worden
teruggevonden (Lamy et al., 2002). Vandaar dat kleine volumes resulteren in een gebrekkige
sensitiviteit. Huidige richtlijnen in de humane geneeskunde stellen voor drie tot vier bloedculturen
aan te leggen met elk 20 tot 30 ml bloed bevattend (Pardon en Deprez, 2018. Om de sensitiviteit te
verhogen bij lage bacteriële concentraties in het bloed kunnen er specifieke cultuurmedia worden
gebruikt (Pardon en Deprez, 2018). Er zijn drie
soorten media: één voor aerobe kiemen, voor
anaerobe kiemen en één voor gisten en schimmels4.
Omdat sepsis bij runderen zelden wordt veroorzaakt
door anaerobe kiemen kan dit medium achterwege
worden gelaten wanneer een economische keuze
moet worden gemaakt. Voorbeelden van systemen
met dergelijke media zijn het Bactec- (Beckton-
Dickinson, VSA) en het BactAlert/Virtuo-systeem
(bioMérieux, Frankrijk) (Figuur 2, BD BACTECTM FX
Instruments – BD5) (Pardon en Deprez, 2018). In
flesjes voor volwassenen past 8 tot 10 ml bloed,
voor pediatrische recipiënten is dit 1 tot 5 ml6. Er
wordt aangeraden om de top van de flesjes te
desinfecteren met alcohol en dat 60 seconden te
4 Terug te vinden op: BD BACTECTM Blood Culture Media – BD https://www.bd.com/en-us/offerings/capabilities/microbiology-solutions/blood-culture/blood-culture-media (laatst geconsulteerd in mei 2019). 5 Terug te vinden op: BD BACTECTM FX Instruments – BD https://www.bd.com/en-uk/products/diagnostics-systems/blood-culture-systems/bactec-fx-system (laatst geconsulteerd in mei 2019). 6 Terug te vinden op: BD BACTECTM https://www.bd.com/en-us/company/news-and-media/press-releases/mar-30-2016-bd-expands-suite-of-blood-culture-offerings-with-new-bd-bactec-peds-plus-f-plastic-bottle (laatst geconsulteerd in mei 2019).
Figuur 2. Bactec-systeem voor
bloedculturen. Zie: (BD BACTECTM FX
Instruments – BD5).
11
laten drogen alvorens het bloed over te brengen (Pardon en Deprez, 2018). Ook belangrijk is om de
flesjes goed te vullen, want zoals eerder vermeld is het volume bloed een cruciale factor (Pardon en
Deprez, 2018). Een ander voordeel is dat deze systemen automatisch een signaal geven vanaf het
moment dat de bacteriegroei het punt heeft bereikt van waaruit de standaard cultuurtechnieken en
antimicrobiële gevoeligheidstesten kunnen worden uitgevoerd5 (Pardon en Deprez, 2018). Hierdoor
zijn ze sneller in het detecteren van een bacteriemie, wat een zeer groot voordeel is bij een
levensbedreigende ziekte zoals sepsis.
In humane richtlijnen voor het collecteren van bloed voor het aanleggen van een bloedcultuur wordt
eveneens aangeraden om minstens twee bloedculturen te maken met een tussentijd van 30 tot 60
minuten (Pardon en Deprez, 2018). Het voordeel van meerdere bloednames is het verkrijgen van een
hogere sensitiviteit door een groter gecollecteerd volume bloed en een groter detectievermogen van
kiemen bij een intermitterende bacteriemie (Pardon en Deprez, 2018). Doch is het bestaan van
dergelijke intermitterende bacteriemie nooit bewezen en wordt er bij klinische bloedstroominfecties
eerder een continue bacteriemie opgemerkt gedurende 24 uur met lage bacteriële concentraties
(Riedel et al., 2008). Ook de specificiteit komt ten goede bij het aanleggen van meerdere
bloedculturen doordat er een beter onderscheid kan worden gemaakt tussen contaminanten en
pathogenen (Pardon en Deprez, 2018). Echter de nadelen van herhaalde bloednames zijn de extra
kosten en arbeid vanwege de meervoudige bedrijfsbezoeken en materiaal voor bemonstering
(Pardon en Deprez, 2018). Eveneens ligt het besmettingsrisico hoger bij herhaalde venepunctie wat
resulteert in meer vals positieven en dus een lagere specificiteit (Lamy et al., 2002). Dit is in strijd met
het bovenvermelde waar wordt verkondigd dat herhaalde bloedcultuur de specificiteit verhoogt.
Deze minpunten zorgen er bijgevolg voor dat ook een enkelvoudige bloedname interessant kan zijn.
Om de sensitiviteit hoog te houden moet er bij deze methode een groot volume bloed worden
afgenomen (Lamy et al., 2002). Er wordt aangeraden vier tot zes flesjes te vullen of 35 tot 42 ml
bloed af te nemen (Lamy et al., 2002). Een moeilijkheid hierbij is dat de mogelijkheid om dergelijk
groot volume aan bloed in één keer af te nemen niet bij alle patiënten aanwezig is. Het onderzoek
van Lamy et al. (2002) bereikte met deze methode uiteindelijk een sensitiviteit van 95% en een
specificiteit van 97,5%. Vergelijkende studies tussen het enkelvoudig en meervoudig aanleggen van
bloedculturen zijn verder beperkt.
Nadat de bloedculturen zijn gevormd, dienen deze verder onderzocht te worden. Voor een practicus
houdt dit in de stalen op te sturen naar een laboratorium met bijhorend aanvraagformulier voor
kiem-identificerende en eventueel antimicrobiële testen. Belangrijk om te weten is dat de laatst
vernoemde testen niet 100 % sluitend zijn (Catry et al., 2007). Dit kan resulteren in het niet of foutief
behandelen van een dier. Afhankelijk van de efficiëntie en de nabijheid van het labo en het aantal
testen die worden aangevraagd zal het resultaat na enkele dagen gekend zijn. Zo zal het labo van
DGZ in Vlaanderen de resultaten van een bacteriologische isolatie uit het bloed gemiddeld reeds na
drie dagen vrijgeven7. Lofstedt et al. (1999) beschrijven een definitieve diagnose door middel van een
bloedcultuur na 48 tot 72 uur. Ook volgens Marginson et al. (2014) zal een standaard testprocedure
van een bloedcultuur één tot zeven dagen in beslag nemen. Bij een levensbedreigende ziekte zoals
sepsis is het natuurlijk uitgesloten om de resultaten van een bloedcultuur af te wachten, vooraleer
een behandeling in te zetten. Een bloedcultuur blijft echter wel tot groot nut omdat er na kennis van
7 Terug te vinden op: DGZ
https://www.dgz.be/laboratoriumonderzoek?diersoort=11&onderzoek=1022&methode=All (laatst
geconsulteerd in mei 2019).
12
de resultaten op een meer accurate en dus rationele antimicrobiële therapie kan worden
overgeschakeld. Het is daarom nog steeds belangrijk om onderzoek te voeren naar een sluitende
diagnostische methode die sepsis al vroeg in het proces kan voorspellen zodat een rationele
antimicrobiële therapie zo snel mogelijk kan worden opgestart. Om een evenwicht te creëren tussen
het economische en het diagnostische aspect suggereren Pardon en Deprez (2018) om een
bloedcultuur aan te leggen van zodra kalveren kritisch ziek zijn en de volgende symptomen vertonen:
depressie, sternale of laterale decubitus, tachypnee, tachycardie of een afwijkende rectale
temperatuur, vooral wanneer deze gepaard gaan met een lokale infectie, zenuwsymptomen of
sclerale vaatinjecties.
Snellere alternatieven van de bloedcultuur zijn technieken zoals PCR (resultaat na 4 tot 8 uur) en
MALDITOF-massaspectrometrie (resultaat na enkele uren) (Pardon en Deprez, 2018). Met een
bepaalde MALDITOF-methode, namelijk de MBT-ASTRA, kan eveneens een antibiogram worden
opgesteld (Pardon en Deprez, 2018). Een groot minpunt aan deze technieken is de hoge kostprijs.
Een bijkomend nadeel van de PCR-techniek is de nood aan meerdere primers om de aanwezigheid
van de meest voorkomende pathogenen te kunnen onderzoeken (Ginn et al., 2017). Dit resulteert
dan weer in nog hogere kosten.
Kortom, een bloedcultuur kan interessante informatie opleveren voor het correct behandelen van
een patiënt. Nadelen zijn de extra kosten en de vertraging op een diagnose. Indien de practicus een
bloedcultuur wenst aan te leggen, neemt hij best eenmalig een groot volume bloed af en gaat hij
hygiënisch te werk.
1.3.2 Klinisch voorspellen van sepsis
Een moeilijkheid bij het klinisch voorspellen van sepsis bij neonatale kalveren is om te weten welke
klinische factoren nu juist in rekening moeten worden gebracht. Dat komt omdat neonatale kalveren
vaak een periode van dehydratatie en D-lactatemie doormaken waarvan de symptomen gelijkend
zijn aan die van sepsis (Lorenz, 2009). Er worden in de literatuur drie klinische modellen beschreven
die sepsis zouden voorspellen bij kalveren. Deze modellen werden echter nog nooit, of althans niet
beschreven, gevalideerd op een nieuwe dataset wat hun externe validiteit beperkt. Een model voor
volwassen runderen staat nergens beschreven.
Het eerste model komt uit het onderzoek van Fecteau et al. (1997).
Hierbij werden er 90 zieke kalveren onderzocht tussen de 1 en 14
dagen oud. Er werd gekeken naar klinische parameters die door middel
van logistische regressie een associatie aantoonden met een positieve
bloedcultuur. De klinische parameters fecale consistentie,
dehydratatietoestand, navel, gedrag en de aanwezigheid van sclerale
vaatinjecties (Figuur 3, Pardon en Deprez, 2018) toonden deze link aan.
Ook werd de aanwezigheid van een lokale infectie (uveitis, artritis,
abces van een zacht weefsel of mucopurulente neusvloei) en een
leeftijd ouder dan 7 dagen sterk geassocieerd met sepsis. Deze laatste
factor staat in tegenstelling tot de literatuur waar wordt beschreven
dat een septicemie met E. coli bij kalveren de hoogste prevalentie kent
in de eerste levensdagen (Fecteau et al., 1997). Polsfrequentie,
ademhalingsfrequentie en rectale temperatuur waren volgens dit
onderzoek niet indicatief voor sepsis. Met de eerste vijf vernoemde parameters werd een klinisch
scoresysteem opgesteld. De totale klinische score had meer voorspelbare waarde dan elke score
apart. Dit toont aan dat een algemene klinische beoordeling belangrijker is dan een enkele
Figuur 3. Sclerale
vaatinjecties als
klinische parameter
voor sepsis. Zie:
(Pardon en Deprez,
2018).
13
afwijkende parameter. Aan de parameters ‘lokale infectie’ en ‘leeftijd’ werd een aparte score
toegekend. Dit leidde tot de aanmaak van een steekkaart met een sepsisscore waarin de totale
klinische score, de score voor ‘lokale infectie’ en de score voor ‘leeftijd’ werden verwerkt. Deze
sepsisscore komt op zijn beurt overeen met een probabiliteit voor sepsis, zoals weergegeven op de
steekkaart in Figuur 4, Fecteau et al. (1997). Om zowel de sensitiviteit als de specificiteit hoog te
houden werd een cut-offwaarde vastgelegd op een probabiliteit van 40,8% wat overeenkomt met
een sepsisscore van 3,3. Hierbij is de sensitiviteit 76,5% en de specificiteit 74,7%. Een lagere of
hogere cut-offwaarde zal de sensitiviteit en de specificiteit respectievelijk verhogen.
Figuur 4. Steekkaart voor het berekenen van de sepsisscore en de
probabiliteit voor sepsis. Zie: (Fecteau et al., 1997).
14
Een tweede klinisch model werd uitgevonden door Lofstedt et al. (1999). De studiepopulatie bestond
uit kalveren tot 28 dagen oud onderworpen aan een klinieksetting met diarree, depressie of zwakte
als primaire klacht. Allerlei klinische, biochemische en hematologische parameters werden bepaald.
Van de klinische parameters werd een associatie (p-waarde <0,1 door middel van logistische
regressie) gevonden met sepsis bij de hydratatietoestand, de leeftijd, het gedrag, de mucosae, de
houding, de aanwezigheid van sclerale vaatinjecties, de zuigreflex, maar ook de
ademhalingsfrequentie en de rectale temperatuur. Deze twee laatsten staan in contrast met de
bevindingen van Fecteau et al. (1997). Een klinisch model werd opgesteld waarbij een leeftijd onder
de 5 dagen, de aanwezigheid van een lokale infectie (omfalitis, artritis, meningitis of uveitis), een
liggende houding en een zwakke zuigreflex als voorspellers van sepsis werden beschouwd. Deze
parameters zouden de kans op sepsis met 2,5 tot 3 keer vergroten. In tegenstelling tot de resultaten
van Fecteau et al. (1997) wordt sepsis hier geassocieerd met een leeftijd jonger dan 5 dagen. Een cut-
offwaarde werd bepaald voor een probabiliteit van 0,5 en 0,3 met een sensitiviteit en specificiteit
van respectievelijk 39,4% en 90,6%, en 69% en 74,5%. De lagere cut-offwaarde komt de sensitiviteit
ten goede, maar het model is dus vooral specifiek wat een hulp is om kalveren adequaat te
behandelen. Reflectiepunten door Lofstedt et al. (1999) halen aan dat een liggende houding en een
zwakke zuigreflex ook vaak aanwezig zijn bij kalveren met louter diarree. Ook kwam er vaker
septicemie voor bij kalveren met neonatale diarree dan zonder. Lofstedt et al. (1999) halen ook aan
dat sepsis een dynamisch proces is waarbij parameters veranderen van waarde en er daardoor
mogelijks geen eenduidige predictor kan worden gevonden.
Een laatste klinisch model werd opgesteld door Trefz et al. (2017). Deze studie onderzocht 1400
kritisch zieke kalveren met neonatale diarree tot een leeftijd van 21 dagen. Klinische symptomen die
zich in de eerste 48 uur na binnenkomst voordeden, werden in rekening gebracht. Voor de diagnose
van sepsis werd eerst een diagnose van SIRS gesteld met behulp van definities uit de humane
geneeskunde. SIRS werd vastgesteld zodra er twee van de volgende criteria aanwezig waren:
abnormaal aantal leukocyten, afwijkende rectale temperatuur, tachycardie en tachypnee. Opvallend
is dat rectale temperatuur, ademhalingsfrequentie, maar ook hartfrequentie hier eveneens in
rekening worden gebracht in tegenstelling tot het onderzoek van Fecteau et al. (1997). Een diagnose
van sepsis werd uiteindelijk gesteld wanneer er bovenop de diagnose van SIRS klinische symptomen
aanwezig waren die volgens deze studie in relatie staan met sepsis nl. hyperemische mucosae,
sclerale vaatinjecties, mucosale bloedingen en hypopyon. Hoe meer factoren er aanwezig zijn, des te
sterker het vermoeden van sepsis. Een vroege diagnose van sepsis zou volgens dit model eventueel al
kunnen worden gesteld wanneer kalveren voldoen aan de criteria voor SIRS.
De klinische factoren geassocieerd met sepsis die herhaaldelijk terugkomen in de verschillende
studies zijn de leeftijd, de aanwezigheid van sclerale vaatinjecties en het voorkomen van een lokale
infectie waarbij hypopyon of uveitis telkens in rekening wordt gebracht. Ondanks de beperking in
externe validiteit van deze modellen kunnen de beschreven klinische parameters de practicus toch
helpen bij het inschatten van het risico op sepsis in een kritisch ziek kalf.
1.3.3 Laboratorisch voorspellen van sepsis
Lofstedt et al. (1999) hebben naast een klinisch model ook een laboratorisch model uitgedacht. Dit
model werd opgesteld met als doel een hulpmiddel te vormen in kliniekomstandigheden waar er
meer tijd en meer middelen zijn om biochemische en hematologische onderzoeken uit te voeren. De
volgende bloedparameters waren in het onderzoek significant gelinkt aan sepsis: bandneutrofielen,
toxische veranderingen in neutrofielen en packed cell volume als hematologische parameters en
totaal plasmaproteïne, totaal serumproteïne, serumalbumine, serumglobuline, geïoniseerd calcium,
15
serumglucose, veneuze pCO2 en serumcreatinine als biochemische parameters. Uit de hoeveelheid
serumglobuline werd berekend of een zogenaamde ‘Failure of Passive Transfer’ zich had voorgedaan.
Men spreekt hiervan zodra een kalf, jonger dan een week, minder dan 10 g/l immunoglobuline G in
zijn bloed heeft (Lofstedt et al., 1999). Het serumcreatinine zou stijgen bij septicemie door de renale
aantasting vanwege de vrijgekomen endotoxines die de werking van de nier verstoren en zo
azotemie veroorzaken. De bij septicemie ontstane inflammatiereactie zou dan weer samen met de
aanwezigheid van endotoxines leiden tot toxische veranderingen in neutrofielen. Met deze gegevens
werd een laboratorisch model ontwikkeld waarbij zowel bloed- als klinische parameters werden
verrekend. Deze parameters zijn een zwakke zuigreflex, de aanwezigheid van een lokale infectie,
Failure of Passive Transfer, een gestegen serumcreatinine en een gestegen aantal toxische
veranderingen in neutrofielen. Aan elke factor werd een probabiliteit voor sepsis toegekend. Over
het algemeen zouden deze factoren de kans op sepsis tweemaal verhogen. Een zwakke zuigreflex
verhoogt de waarschijnlijkheid met een factor 4 en een serumcreatininewaarde boven 5,66 mg/dl
geeft 8 keer meer kans op sepsis. Een cut-offwaarde voor dit model werd vastgelegd op een
probabiliteit van 0,5 en 0,3. Dit gaf respectievelijk een sensitiviteit van 40% en 75% en een
specificiteit van 95,4% en 75%. Dit model is bijgevolg meer sensitief en meer specifiek dan het
klinisch model van Lofstedt et al. (1999). Toch blijft het moeilijk om met behulp van een laboratorisch
model een vroege diagnose van sepsis te stellen bij neonatale kalveren.
Bloedparameters kunnen ook een rol spelen in de differentiatie tussen sepsis en ernstige sepsis of
septische shock, waarbij orgaanfalen (MODS) optreedt (Pardon en Deprez, 2018). Renaal falen,
leverfalen en respiratoir falen kunnen worden opgemerkt door verhoogde renale waarden
(serumcreatinine en plasma ureumstikstof), afwijkende leverwaarden en veranderingen in arteriële
pO2 en pCO2 (Pardon en Deprez, 2018). Dit is een meerwaarde voor het inschatten van de prognose,
waardoor extra kosten kunnen worden vermeden.
In de humane geneeskunde wordt er gebruik gemaakt van biomerkers in het bloed om sepsis te
voorspellen. Hierbij wordt een verhoging van het C-reactief proteïne en procalcitonine routinematig
getest (Ljungström et al., 2017). Deze twee biomerkers hebben echter als nadeel dat een
differentiatie tussen een bacteriële sepsis en een niet-infectieuze SIRS moeilijk te maken is
(Ljungström et al., 2017). Presepsine is daarentegen een biomerker die niet routinematig wordt
bepaald, maar wel als vroege predictor van sepsis kan worden gebruikt vanwege de lage
aanwezigheid bij SIRS (El-Shafie et al., 2017). Daarnaast kan uit een verhoogde waarde van
presepsine ook een verhoogde mortaliteit worden afgeleid. Andere beschreven biomerkers zijn
aspartaat aminotransferase (AST) (El-Shafie et al., 2017) en lactaat (Ljungström et al., 2017). Beide
verhogen bij sepsis. Lactaat is echter geen specifieke biomerker doordat er ook een verhoging wordt
gezien bij hartfalen, trauma en epilepsie (Ljungström et al., 2017). Naast biomerkers zijn er ook
hematologische parameters bepaald. Bevindingen hierbij waren een significante verhoging van de
ratio tussen neutrofielen en lymfocyten (NLCR) bij ernstige ziekte en sepsis (Ljungström et al., 2017).
Een hematologisch scoresysteem opgesteld door Liestiadi et al. (2017) bleek een hogere specificiteit
te bereiken dan de bepaling van de biomerker C-reactief proteïne. Een hoge score en dus hoge
predictie van neonatale sepsis werd gelinkt aan een abnormaal aantal witte bloedcellen, een
abnormaal totaal aantal polymorfonucleaire cellen, een verhoogde verhouding tussen het aantal
onvolgroeide en volgroeide neutrofielen, een daling in het aantal trombocyten en degeneratieve
veranderingen in polymorfonucleaire cellen. Door de complexiteit van sepsis kan geen enkele merker
als nauwkeurig worden beschouwd (Ljungström et al., 2017). Maar een combinatie van merkers
geeft wel een idee over het slagen van de therapie en bijgevolg de prognose.
16
In hoeverre deze humane merkers kunnen worden gebruikt bij kalveren werd nog niet onderzocht.
Ook zal de bepaling van deze merkers een uitdaging vormen in de diergeneeskunde in verband met
de kosten en geschikte apparatuur. Slechts één studie met biomerkers werd uitgevoerd op kalveren
(Pardon en Deprez, 2018). Deze studie vond een significante link met sepsis en het verhogen van
TNF-α, IFN-γ, neopterine en, net zoals bij de mens, procalcitonine in het bloed (Ercan et al., 2016).
Procalcitonine zou de beste biomerker kunnen vormen omdat deze vier keer was gestegen in de
studie, een lange halfwaardetijd heeft en stabiel blijft bij kamertemperatuur (Ercan et al., 2016). Om
deze biomerker te kunnen bepalen in de praktijk is er nood aan het ontwikkelen van een geschikte
cow-sidetest (Pardon en Deprez, 2018).
1.4 Prognose
Verscheidene bronnen associëren sepsis met een hoge mortaliteit (Fecteau et al., 1997; Lofstedt et
al., 1999; Dellinger et al., 2017; Trefz et al., 2017; Pardon en Deprez, 2018). Trefz et al. (2017) tonen
met multivariabele logistische regressie aan dat de aanwezigheid van sepsis significant (p-waarde
<0,001) gelinkt is aan mortaliteit. In deze studie stierf 77,1% van de kalveren met septicemie, waarbij
er een trend werd aangetoond tussen een positieve bloedcultuur en mortaliteit met een p-waarde
van 0,06. De prognose van een septicemisch kalf is dus gereserveerd. De kans op overleven hangt
verder af van de snelheid en correctheid van de therapie (Fecteau et al., 1997; Pardon en Deprez,
2018) en van het aantal antistoffen dat het kalf bezit (Lofstedt et al., 1999; Trefz et al., 2017; Pardon
en Deprez, 2018).
1.5 Behandeling
Om septicemie op te lossen, worden er producten gekozen uit een gamma aan geneesmiddelen
waarvan de antibiotica de belangrijkste component vormen. Volgens Pardon en Deprez (2018) dient
een sepsisbehandeling zo snel mogelijk tot de volgende zaken in staat te zijn: het stabiliseren van de
patiënt, het elimineren van de pathogeen uit de bloedbaan en het bestrijden van de oorspronkelijke
infectiehaard.
1.5.1 Antimicrobiële therapie
Het is van levensbelang om bij sepsis zo snel mogelijk het juiste antibioticum in te zetten. Correctheid
is namelijk noodzakelijk voor het slagen van de therapie (Pardon en Deprez, 2018). Snelheid is dan
weer belangrijk om de kans op mortaliteit te verlagen (Dellinger et al., 2017). Met ‘snel’ bedoelt men
toediening binnen het uur na de diagnose van ernstige sepsis of septische shock (Pardon en Deprez,
2018). Op deze manier kan er een rationeel antibioticumgebruik worden verwezenlijkt bij het streven
naar een vermindering in antimicrobiële resistentieontwikkeling.
Omdat septische shock hoge mortaliteitscijfers kent, wordt er voor een initiële therapie het liefst een
antibioticum ingezet met een breedspectrum activiteit (Pardon en Deprez, 2018). Daarnaast wordt er
best gekozen voor een antimicrobieel middel dat distributie vertoont naar het weefsel van
oorspronkelijke infectie vb. de navel, de longen, de baarmoeder… (Pardon en Deprez, 2018).
Eveneens is het aangeraden om het volgende na te gaan: ten eerste of er resistentieontwikkeling is
beschreven tegen het gekozen antibioticum door de pathogenen die het letsel het meest
waarschijnlijk hebben verwekt, ten tweede met welk middel het dier eventueel al werd behandeld
en ten derde of er een antibiogram beschikbaar is van de initiële lokale infectie (Liang en Kumar,
2015).
De voorkeur gaat uit naar bactericide antibiotica omwille van het feit dat zij potenter zijn om de
bloedbaan snel vrij te maken van bacteriën (Liang en Kumar, 2015). Synergetische antimicrobiële
17
middelen kunnen worden gecombineerd. Dit is niet enkel nuttig om een breedspectrum activiteit te
bereiken, ook kan er zo een hoger bacteriedodend effect ontstaan doordat de antibiotica via
verschillende mechanismen op een kiem inwerken (Pardon en Deprez, 2018). Hiernaast speelt de
manier van toedienen ook een rol in het bereiken van het gewenste bacteriedodend effect.
Intraveneuze toediening geniet de voorkeur omdat hiermee het snelst de juiste concentratie in het
bloed wordt bereikt (Pardon en Deprez, 2018).
In kritisch zieke patiënten is een andere farmacokinetiek van toepassing. Zo beschrijven Liang en
Kumar (2015) dat de concentraties van aminoglycosiden en β-lactam antibiotica subtherapeutisch
worden door een verhoging van het distributievolume. Daarom wordt bij concentratie-afhankelijke
antibiotica aangeraden om de maximale niet-toxische dosis toe te dienen (Pardon en Deprez, 2018).
Tijdsafhankelijke antibiotica dienen frequenter te worden toegediend of continu via een infuus
(Pardon en Deprez, 2018).
Wanneer de resultaten van de bloedcultuur met bijhorend antibiogram beschikbaar zijn, moet de
antibioticatherapie worden herzien (Pardon en Deprez, 2018). Ook van groot belang is het tijdig
herkennen van therapiefalen (Pardon en Deprez, 2018). Hierbij moet de behandeling eveneens
worden herschikt. Aan de hand van het antibiogram zoekt men een meer specifiek antimicrobieel
middel waarvoor de gevonden kiem gevoelig is. Bijgevolg zal de herziene therapie meer verantwoord
en het spectrum veel nauwer zijn (Pardon en Deprez, 2018). Het overschakelen van een
breedspectrum naar een nauwspectrum antibioticumtherapie wordt ‘de-escalatie’ genoemd (Pardon
en Deprez, 2018). Volgens Aillet et al. (2017) zal een meer verantwoorde therapie in de humane
geneeskunde vaker leiden tot een succes. Ook draagt dit zijn steentje bij in de reductie van
antimicrobiële resistentie.
Het AMCRA-formularium voor verantwoord gebruik van antibacteriële middelen bij varkens, rundvee
en pluimvee, opgesteld voor België, adviseert procaïnebenzylpenicilline en trimetoprim
gecombineerd met sulfonamiden als eerste keus voor het behandelen van septicemie bij runderen8.
Als tweede keus stelt het amoxicilline, ampicilline, colistine, gentamicine en oxytetracycline voor8.
Het gebruik van cefquinome, danofloxacine, difloxacine, marbofloxacine en enrofloxacine is af te
raden wegens het kritisch karakter en wordt daarom als derde keus voorgesteld8. Het gebruik van
gentamicine wordt bij runderen soms gevreesd vanwege zijn nefrotoxiciteit (Pardon en Deprez,
2018). Als oplossing kan de bloedureum- en bloedcreatinineconcentratie regelmatig worden
geëvalueerd samen met het toedienen van een vloeistoftherapie. Fluoroquinolones kunnen dan
weer neurologische symptomen opwekken bij een overdosis (Pardon en Deprez, 2018). Daarentegen
is een hoge concentratie wel voordelig in verband met het tegengaan van resistentieontwikkeling
omdat de mutant preventie concentratie (MPC) wordt bereikt (Pardon en Deprez, 2018).
Een antimicrobiële kuur voor de behandeling van sepsis zou dus idealiter een bactericide werking
moeten hebben en intraveneus en aan een hoge dosis toe te dienen moeten zijn. Van de door het
AMCRA voorgestelde middelen voldoen fluoroquinolones (danofloxacine, difloxacine,
marbofloxacine, enrofloxacine…) en cefalosporines aan deze vereisten (Pardon). Maar ook het
minder kritische natrium-amoxicilline en -ampicilline en de combinatie van gentamicine en natrium-
penicilline vervullen deze criteria (Pardon en Deprez, 2018).
8 Terug te vinden op: AMCRA Formularium NL https://formularium.amcra.be/ (laatst geconsulteerd in mei 2019).
18
1.5.2 Ontstekingsremmers
In dit onderdeel wordt informatie beschreven over het gebruik van corticosteroïden en NSAID’s in de
behandeling van sepsis.
In de humane geneeskunde worden corticosteroïden niet graag ingezet (Pardon en Deprez, 2018).
Hun gebruik is echter wel aanbevolen wanneer een sepsis met hypotensie niet reageert op een
vochttherapie of vasopressoren (Rhodes et al., 2017). In hoeverre deze informatie toepasbaar is op
runderen werd niet onderzocht. NSAID’s staan dan weer wel beschreven in diermodellen. Ze zouden
nuttig zijn bij sepsis vanwege hun gunstig effect op de mortaliteit (Pardon en Deprez, 2018). Dit
effect werd echter nog niet gevonden in de humane geneeskunde (Pardon en Deprez, 2018). In een
studie met endotoxemische kalveren werd aangetoond dat ketoprofen alle symptomen verminderde
terwijl er bij het gebruik van corticosteroïden geen klinische verbetering werd opgemerkt (Plessers et
al., 2012; Plessers et al., 2016).
1.5.3 Vloeistoftherapie
Verdere therapie wordt beperkt tot datgene wat in het veld haalbaar is. Wanneer er hypotensie en
hypoperfusie opduikt, dus bij ernstige sepsis en septische shock, wordt infuustherapie met isotone
zoutoplossing aanbevolen om de bloeddruk weer op peil te krijgen. Dit in de vorm van een
stootinfuus gedurende 5 tot 20 minuten met 30 ml vocht per kg lichaamsgewicht (Dellinger et al.,
2017). De effecten van een glucosetoediening zijn nog niet duidelijk, maar zullen waarschijnlijk nuttig
zijn bij het hypoglycemische kalf vanwege het reeds geziene nut in de pediatrische geneeskunde
(Pardon en Deprez, 2018).
1.6 Preventie
Het voorkomen van sepsis is natuurlijk de meest optimale manier om antibioticumgebruik te
reduceren. De belangrijkste preventieve maatregel is het onderhouden van een goed
colostrummanagement (Lofstedt et al., 1999). Hierbij is de regel het colostrum veel, vlug, vers en
vaak toe te dienen9. Idealiter zou een kalf 150 tot 200 gram immunoglobuline G moeten
binnenkrijgen binnen de eerste 6 levensuren9. Deze maatregel zorgt ervoor dat een zogenaamde
‘Failure of Passive Transfer’ wordt vermeden en het kalf opstart met een goede immuniteitsstatus.
Een andere preventieve maatregel is het behoud van hygiëne. Dit is voornamelijk cruciaal bij het
toedienen van biest aan neonatale kalveren (Pardon en Deprez, 2018). Eveneens wordt er
aanbevolen de nodige hygiëne te hanteren bij het plaatsen van katheters of het toedienen van
injecties, alhoewel dit bij kalveren niet wordt beschreven als een risicofactor voor septicemie
(Pardon en Deprez, 2018). Het bij de geboorte ontsmetten van de navel van het kalf kan ook
interessant zijn10 (Wieland, 2017).
Het nut van antibiotica bij de preventie van neonatale sepsis bij kalveren wordt nergens vastgesteld
(Pardon en Deprez, 2018). Over het algemeen is het best om preventief gebruik van antimicrobiële
middelen te ontmoedigen.
9 Terug te vinden in: Cursus Inwendige Ziekten van de Herkauwers, Bart Pardon, Faculteit Diergeneeskunde UGent (laatst geconsulteerd in mei 2019). 10 Terug te vinden op: AMCRA Formularium NL https://formularium.amcra.be/ (laatst geconsulteerd in mei 2019).
19
2 Onderzoek
2.1 Materiaal en methodes
Dit onderzoek bevat een retrospectieve cohortstudie waarin de gegevens van 132
kritisch zieke runderen werden verzameld, binnengebracht op de dienst Inwendige
Ziekten van de Grote Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke
tussen januari 2017 en maart 2019. Van elk van deze runderen werd een
bloedcultuur aangelegd met behulp van het Bactec-systeem. De procedure
hiervoor wordt in de volgende stappen beschreven. Er werd onmiddellijk bij het
binnenkomen bloed genomen uit de jugularisvene via een steriele perifere
venepunctie. Hiervoor werd de hals ruim geclipt en ontsmet met alcoholische
chloorhexidineoplossing, zoals in de literatuurstudie staat vermeld. Hierna werden
er steriele handschoenen aangetrokken en werd er bloed afgenomen met een
steriele naald en spuit. Vooraleer het bloed werd overgebracht in een
cultuurmedium, werd de top van het bijbehorend flesje eveneens ontsmet met
alcohol. Voor het onderzoek werden er flesjes gebruikt met het BD BACTEC™ Peds
Plus™ medium (Figuur 5, BD BACTECTM 11) en kon er bijgevolg slechts een maximaal
volume van 5 ml worden gecultiveerd11. Na het vullen van zulk flesje, werd dit in
het Bactec-systeem geplaatst. Bacteriegroei wordt door dit systeem gemeten aan
de hand van de CO2-druk in het flesje. In het geval van een positieve bloedcultuur
zal een hoge CO2-druk een fluorochroom onderaan het recipiënt doen veranderen
van kleur en daardoor fluorescentie vertonen. Het systeem verzorgt een continue
detectie van deze signalen en zal vanaf een bepaalde cut-offwaarde een teken
geven vb. een rood lampje laten branden. Het display geeft dan weer welk flesje
positief werd bevonden. Indien gewenst werden positieve flesjes in dit onderzoek
opgestuurd naar het labo van Zoolyx te Aalst. Hier werd er bacteriologische
isolatie uitgevoerd d.m.v. het uitplaten op een bloedagar plaat. Wanneer dit werd
aangevraagd, werd er ook een antibiogram aangelegd.
Omdat de positieve bloedculturen voornamelijk voorkwamen bij kalveren onder een leeftijd van drie
maanden, werden oudere dieren weerhouden uit de studiepopulatie. Aldus werd er voor de rest van
het onderzoek gewerkt met 120 kritisch zieke kalveren van maximaal 90 dagen oud. Binnen deze
groep hadden 36 kalveren een positieve bloedcultuur. Deze werden voor de rest van het onderzoek
beschouwd als septicemisch. De resultaten van deze bloedculturen werden verwerkt in een tabel, die
men onder ‘resultaten’ kan terugvinden, waarin de geïsoleerde kiemen samen met hun gevoeligheid
en resistentie voor antimicrobiële middelen worden weergegeven.
Een dataset werd opgesteld in Microsoft® Excel 2016 m.b.v. het signalement, klinische parameters en
bloedparameters, gemeten op het moment dat de kalveren zich in de kliniek aanboden. De
biochemische bloedparameters werden gemeten met een SIEMENS® Rapidpoint®405
bloedgasanalysetoestel na bloedafname met een heparinespuit via perifere venepunctie. Het
hematocriet werd berekend met een Hettich® Haematokrit 200 centrifuge. Parameters die onder het
signalement werden gerekend, zijn: het ras, de leeftijd (d) en het geslacht. Klinische parameters
bestonden uit: rectale temperatuur (°C), polsfrequentie (bpm), ademhalingsfrequentie (bpm), kleur
11 Terug te vinden op: BD BACTECTM https://www.bd.com/en-us/company/news-and-media/press-releases/mar-30-2016-bd-expands-suite-of-blood-culture-offerings-with-new-bd-bactec-peds-plus-f-plastic-bottle (laatst geconsulteerd in mei 2019).
Figuur 5. Flesje
met het BD
BACTEC™ Peds
Plus™ medium
gebruikt voor
bloedcultuur.
Naar: (BD
BACTECTM 11).
20
van de mucosae, capillaire vullingstijd (s) en huidturgor (s), maar ook aanwezigheid van een lokale
infectie, consistentie van de faeces, voorkomen van de navel, aanwezigheid van sclerale
vaatinjecties, gedrag en hydratatietoestand. Tot de bloedparameters werden de pH, pO2, pCO2,
HCO3-, Base Excess (BE), glucose, Na+, K+, Ca++, Cl- en het hematocriet gerekend. Naast deze
parameters werd ook de overleving van elk kalf genoteerd. De dataset is echter op sommige plaatsen
onvolledig omdat enkele gegevens verloren zijn gegaan. Aan de parameters: fecale consistentie,
voorkomen van de navel, aanwezigheid van sclerale vaatinjecties, gedrag en hydratatietoestand,
werd een score toegewezen volgens het klinisch scoresysteem gebruikt in het onderzoek van Fecteau
et al. (1997) (Tabel 1). De steekkaart van Fecteau et al. (1997), zoals in de literatuurstudie
beschreven, werd gebruikt om met deze gegevens een sepsisscore toe te kennen aan de kalveren.
Ook de andere twee klinische modellen uit de literatuur werden toegepast. Op basis van het model
van Lofstedt et al. (1999) werd met de leeftijd, de houding/gedrag en de aanwezigheid van een lokale
infectie een probabiliteit voor sepsis berekend. Trefz et al. (2017) berekenden twee verschillende
modellen. Het eerste was een SIRS-model op basis van het aantal aanwezige criteria van de humane
definitie van SIRS, de andere was een sepsismodel berekend uit het SIRS-model in combinatie met
hyperemische mucosae of sclerale vaatinjecties.
Op deze gegevens werd beschrijvende statistiek en univariabele logistische regressie toegepast met
behulp van het programma IBM® SPSS® Statistics 25. Er werden drie verschillende onderzoeken
uitgevoerd. In het eerste werd er een associatie berekend tussen de drie verschillende klinische
modellen en een positieve bloedcultuur. Dit met als doel de modellen te valideren op de dataset van
dit onderzoek. Het tweede onderzoek zoekt in de dataset naar voorspellers voor sepsis met als doel
nieuwe associaties vast te stellen. Het derde onderzoekt parameters die sterfte zouden voorspellen
Tabel 1. Beschrijving van het klinisch scoresysteem volgens het model van Fecteau et al. (1997).
Klinische parameter Klinische score Betekenis
Fecale consistentie 0 Normaal
1 Pasteus
2 Matig waterig, natte staart
3 Waterig, natte staart met mogelijks bloed of fibrine
Navel 0 Normaal, droog, niet pijnlijk
1 Groter dan normaal, droog, niet pijnlijk
2 Groter dan normaal, pijnlijk of nat
3 Groter dan normaal, pijnlijk en pus
Sclerale vaatinjecties 0 < 2, raken de limbus niet
1 < 4, minstens 1 raakt limbus
2 > 4, minstens 1 raakt limbus, rood
3 > 6, minstens 3 raken limbus, paars
Gedrag 0 Normaal
1 Depressief, stimuleren nodig om op te staan
2 Kan enkel recht met hulp
3 Kan niet recht
Hydratatietoestand 0 Skin pinch < 2 s
1 Matig: huidplooi > 2 s en < 4 s
2 Duidelijk uitgedroogd, droge neus, ogen diep, huidturgor > 5 s
3 Erge dehydratatie, ogen zeer diep, huidplooi blijft staan
21
bij kritisch zieke kalveren. Dit kan interessant zijn in de praktijk om de prognose in te schatten en zo
onnodige kosten uit te sparen.
2.2 Resultaten
2.2.1 Geïsoleerde kiemen en hun gevoeligheid en resistentie aan antimicrobiële middelen
Van de 120 onderzochte kalveren hadden er 36 een positieve bloedcultuur. 27 van deze
bloedculturen werden opgestuurd naar het labo van Zoolyx te Aalst voor bacteriologische isolatie en
bepaling van een antibiogram. Met de resultaten werd Tabel 2 opgesteld. De geïsoleerde kiemen
worden gerangschikt van meest naar minst voorkomend. Per species werd ook het percentage op
het totaal aantal kiemen berekend. Daarnaast werd er gekeken hoeveel kiemen er van elk species
gevoelig en resistent waren aan specifieke antibiotica en hoeveel percent dit uitmaakte van het
aantal kiemen geïsoleerd per species. Deze resultaten worden in de tabel eveneens aflopend
gerangschikt.
Tabel 2. Rangschikking van de geïsoleerde bacteriespecies en de antibiotica met een gevoeligheid en
resistentie bepaald per species.
Kiem N
(36)
% Antibiotica met meeste
gevoeligheid
N % Antibiotica met meeste
resistentie
N %
Escherichia coli 9 25,0 Spectinomycine, Gentamicine,
Apramycine
7 77,8 Tetracyclines 8 88,9
Colistine, Ceftiofur,
Enrofloxacine, Marbofloxacine
6 66,7 Sulfamethoxazole-
trimethoprim
7 77,8
Flumequine, Cefquinome,
Paromomycine
5 55,6 Amoxicilline-clavulaanzuur,
Florfenicol
4 44,4
Neomycine 4 44,4 Amoxicilline, Ampicilline-
Amoxicilline, Kanamycine,
Sulfonamiden
3 33,3
Amoxicilline-clavulaanzuur,
Kanamycine
3 33,3 Rifampicine, Streptomycine,
Gentamicine, Cefalexine,
Ceftiofur
2 22,2
Framycetine, Amikacine 2 22,2 Penicilline, Ampicilline,
Cloxacilline, Nafcilline,
Framycetine, Neomycine,
Spectinomycine,
Paromomycine,
Erythromycine
1 11,1
Doxycycline 1 11,1
Staphylococcus spp. 4 11,1 Neomycine, Doxycycline,
Tylosine, Ceftiofur
3 75,0 Tetracyclines1 2 50,0
Amoxiciline-clavulaanzuur,
Ampicilline, Ampicilline-
Amoxicilline, Apramycine,
Kanamycine, Paromomycine,
Framycetine,
Sulfamethoxazole-
trimethoprim, Cefquinome,
Flumequine
2 50,0 Gentamicine,
Spectinomycine,
Streptomycine, Doxycycline
1 25,0
Florfenicol, Gentamicine,
Erythromycine,
Streptomycine,
Spectinomycine, Tiamulin,
Cefalexine
1 25,0
22
Salmonella spp. 4 11,1 Gentamicine, Kanamycine 4 100 Sulfamethoxazole-
trimethoprim
2 50,0
Amoxicilline-clavulaanzuur,
Colistine, Tetracyclines,
Apramycine, Ceftiofur,
Flumequine, Enrofloxacine
3 75,0 Penicilline, Amoxicilline-
clavulaanzuur, Ampicilline-
Amoxicilline,
Erythromycine,
Clindamycine, Bacitracine,
Mupirine, Fusidine,
Rifampicine
1 25,0
Spectinomycine,
Paromomycine, Florfenicol,
Cefquinome, Marbofloxacine
2 50,0
Amoxicilline, Ampicilline,
Framycetine, Neomycine,
Amikacine, Nitrofuranen,
Cefalexine
1 25,0
Raoultella sp. + ESBL
E. coli2
2 5,6 Sulfamethoxazole-
trimethoprim
2 100 Amoxicilline, Kanamycine,
Florfenicol, Tetracyclines,
Cefalosporines3,
Fluoroquinolones4
2 100
ESBL E. coli2 1 2,8 Amoxicilline-clavulaanzuur,
Apramycine, Colistine
Ampicilline, Gentamicine,
Spectinomycine, Florfenicol,
Tetracyclines,
Sulfamethoxazole-
trimethoprim,
Cefalosporines3,
Fluoroquinolones4
Raoultella
ornithinolytica
1 2,8 Spectinomycine, Apramycine,
Paromomycine, Kanamycine,
Florfenicol, Colistine,
Cefalosporines3,
Fluoroquinolones4
Amoxicilline, Gentamicine,
Doxycycline
Trueperella
pyogenes
1 2,8 Penicilline, Amoxicilline-
clavulaanzuur, Ampicilline-
Amoxicilline, Spectinomycine,
Apramycine, Gentamicine,
Cefquinome, Ceftiofur,
Fluoroquinolones4
Doxycycline, Streptomycine,
Sulfonamiden
Onbekende
Coryneformen
1 2,8
Streptococcus
pluranimalium
1 2,8 Amoxicilline-clavulaanzuur,
Ampicilline-Amoxicilline,
Ceftiofur, Fluoroquinolones4
Neomycine,
Spectinomycine,
Streptomycine,
Paromomycine,
Apramycine, Kanamycine,
Gentamicine, Framycetine,
Tetracyclines,
Sulfamethoxazole-
trimethoprim
Gramnegatieve
coccen
1 2,8 Penicilline, Ampicilline,
Florfenicol, Erythromycine,
Clindamycine, Doxycycline,
Tylosine, Cefquinome,
Ceftiofur
Sulfamethoxazole-
trimethoprim, Cefalexine
23
Enterobacter
cloacae
1 2,8 Florfenicol, Spectinomycine,
Paromomycine, Colistine,
Enrofloxacine, Marbofloxacine
Amoxicilline, Amoxicilline-
clavulaanzuur, Gentamicine,
Kanamycine, Tetracyclines,
Sulfamethoxazole-
trimethoprim, Ceftiofur
Bacillus cereus 1 2,8 Florfenicol, Kanamycine,
Erythromycine, Tetracyclines,
Lincomycine, Tylosine,
Sulfamethoxazole-
trimethoprim, Enrofloxacine
Penicilline, Amoxicilline,
Amoxicilline-clavulaanzuur,
Cefalosporines3
Ongekend 9 25,0
1Alle tetracyclines behalve doxycycline, 2Extended-spectrum β-lactamase producerende E. coli, 3Cefalexine, ceftiofur en cefquinome, 4Enrofloxacine, flumequine en marbofloxacine.
De meest geïsoleerde kiemen zijn Escherichia coli, Staphylococcus spp. En Salmonella spp. Dit klopt
met wat eerder werd gevonden in de literatuur. Ook zijn er vermeldingen van de ESBL E. coli. Deze
variant van E. coli vertoont resistentie tegen antibiotica met een breedspectrumwerking, behorende
tot de β-lactamgroep. Dit houdt in dat zij ook resistent zijn tegen cefalosporines. Een bijzondere
bevinding is de isolatie van Raoultella ornithinolytica. Deze kiem behoort eveneens tot de
Enterobacteriaceae, maar komt voornamelijk voor bij vissen (Sueifan et al., 2016). Bij de mens
werden er al gevallen beschreven waar sepsis werd veroorzaakt door deze kiem in
immunocompetente patiënten (Sueifan et al., 2016). Verder is de isolatie van de overige species niet
onbekend binnen het sepsisverhaal. Enkel coryneformen en gramnegatieve coccen worden niet in de
literatuur beschreven als sepsis veroorzakende pathogenen.
In Tabel 3 wordt er een onderscheid gemaakt tussen de geïsoleerde kiemen behorende tot de
Enterobacteriaceae en de kiemen die hier niet toe behoren. Deze onderverdeling werd gemaakt om
een beter overzicht te verkrijgen van de antibiotica waaraan Enterobacteriaceae en niet-
Enterobacteriaceae gevoelig en resistent zijn. Aan het einde wordt er een gelijkaardige rangschikking
van antibiotica gemaakt die geldt voor alle geïsoleerde species. Alles wordt opnieuw gerangschikt
van meest naar minst voorkomend/gevoelig/resistent.
Tabel 3. Rangschikking van de antibiotica waarvoor gevoeligheid en resistentie is onderzocht bij de
geïsoleerde Enterobacteriaceae, niet-Enterobacteriaceae en het totaal aantal isolaten.
Kiem N
(36) % Antibiotica met meeste
gevoeligheid N % Antibiotica met meeste
resistentie N %
Enterobacteriaceae 17 50,0 Colistine 13 76,5 Tetracyclines 12 70,6
Apramycine, Spectinomycine 12 70,6 Sulfamethoxazole-
trimethoprim 10 58,8
Gentamicine 11 64,7 Amoxicilline 8 47,1
Ceftiofur, Enrofloxacine 10 58,8 Ceftiofur 7 41,2
Marbofloxacine 9 52,9 Gentamicine, Florfenicol,
Flumequine
6 35,3
Kanamycine, Paromomycine,
Cefquinome, Flumequine
8 47,1 Kanamycine, Cefalexine,
Cefquinome
5 29,4
Amoxicilline-clavulaanzuur 7 41,2 Ampicilline, Ampicilline-
amoxicilline
4 23,5
Florfenicol 6 35,3 Amoxicilline-clavulaanzuur,
Enrofloxacine,
Marbofloxacine
3 17,6
Neomycine, Sulfamethoxazole-
trimetoprim 5 29,4
Penicilline, Spectinomycine,
Streptomycine,
Erythromycine, Rifampicine
2 11,8
24
Tetracyclines, Cefalexine 3 17,6
Apramycine, Framycetine,
Neomycine, Paromomycine,
Bacitracine, Fusidine,
Mupirine, Clindamycine,
Cloxacilline, Nafcilline
1 5,9
Amoxicilline, Ampicilline,
Nitrofuranen 1 5,9
Niet-
Enterobacteriaceae
10 25,0 Ceftiofur 6 60,0 Tetracyclines 5 50,0
Spectinomycine, Florfenicol,
Sulfamethoxazole-
trimethoprim, Doxycycline
5 50,0 Amoxicilline-clavulaanzuur,
Kanamycine, Flumequine 4 40,0
Amoxicilline-clavulaanzuur,
Apramycine, Neomycine,
Cefquinome
4 40,0 Streptomycine,
Sulfamethoxazole-
trimethoprim, Cefalexine
3 30,0
Ampicilline, Penicilline,
Kanamycine, Paromomycine 3 30,0
Amoxicilline, Spectinomycine,
Ceftiofur, Enrofloxacine,
Marbofloxacine
2 20,0
Framycetine, Gentamicine,
Tetracyclines1, Flumequine,
Enrofloxacine
2 20,0 Penicilline, Framycetine,
Neomycine, Paromomycine,
Gentamicine, Cefquinome
1 10,0
Colistine, Cefalexine,
Marbofloxacine
1 10,0
Ongekend 9 25,0
Totaal 36 Spectinomycine 17 47,2 Tetracyclines 17 47,2
Apramycine, Ceftiofur 16 44,4 Sulfamethoxazole-
trimethoprim
13 36,1
Colistine 14 38,9 Amoxicilline, Flumequine 10 27,8
Gentamicine 13 36,1 Kanamycine, Ceftiofur 9 25,0
Cefquinome, Enrofloxacine 12 33,3 Cefalexine 8 22,2
Amoxicilline-clavulaanzuur,
Kanamycine, Paromomycine,
Florfenicol
11 30,6 Amoxicilline-clavulaanzuur,
Gentamicine 7 19,4
Sulfamethoxazole-
trimethoprim, Flumequine,
Marbofloxacine
10 27,8 Florfenicol, Cefquinome 6 16,7
Neomycine 9 25,0 Streptomycine, Enrofloxacine,
Marbofloxacine 5 13,9
Framycetine, Tetracyclines,
Cefalexine 5 13,9 Ampicilline, Ampicilline-
amoxicilline, Spectinomycine 4 11,1
Ampicilline, Ampicilline-
amoxicilline 4 11,1 Penicilline 3 8,3
Penicilline, Erythromycine,
Amikacine, Tylosine 3 8,3 Framycetine, Neomycine,
Paromomycine, Rifampicine 2 5,6
Clindamycine 2 5,6
Apramycine, Cloxacilline,
Nafcilline, Bacitracine,
Mupirine, Fusidine,
Clindamycine
1 2,8
Amoxicilline, Streptomycine,
Lincomycine, Tiamuline,
Nitrofuranen
1 2,8
1Alle tetracyclines behalve doxycycline.
25
Uit de bovenstaande tabel blijkt dat Enterobacteriaceae het meest gevoelig zijn voor colistine, in de
eerste plaats, en spectinomycine, in de tweede plaats. Echter door het AMCRA wordt er een lichte
resistentie van E. coli voor colistine beschreven12. Spectinomycine staat niet vermeld in het
formularium van AMCRA voor de behandeling van sepsis12. Enterobacteriaceae kennen in dit
onderzoek de meeste resistentie tegen tetracyclines en sulfamethoxazole-trimethoprim. Deze
resistentie wordt ook teruggevonden in de literatuur12. Desalniettemin adviseert het AMCRA het
gebruik van sulfamethoxazole-trimethoprim als eerste keus bij septicemie12. Niet-
Enterobacteriaceae zouden het meest gevoelig zijn aan ceftiofur. Dit zou het gebruik van dit kritisch
cefalosporine ter behandeling van sepsis kunnen verantwoorden. Ook hier zijn de meeste kiemen
resistent tegen tetracyclines.
Wanneer het totaal aantal gevoeligheden en resistenties wordt bekeken, komt spectinomycine naar
boven als het ‘beste’ antibioticum tegen sepsis, gevolgd door ceftiofur en apramycine.
Spectinomycine zou echter, volgens wat er in de literatuur wordt beschreven, niet het meest ideale
antibioticum zijn voor sepsis. Het kan namelijk niet intraveneus worden toegediend en staat niet
beschreven als behandeling voor sepsis in het formularium van AMCRA12. Apramycine is ongeveer
gelijk aan spectinomycine en daarom is ceftiofur het tweede antibioticum in rang. Ceftiofur kan
intraveneus worden toegediend en werkt bactericide, maar wordt eveneens niet vermeld als
therapie voor sepsis in het formularium van AMCRA. Ook gaat het hier om een kritisch cefalosporine
en dient elk gebruik ervan te worden vermeden. Dit resultaat kan echter wel verantwoorden dat een
kritisch antibioticum wordt ingezet bij sepsis. Bijkomend, is toch 25% van deze kiempopulatie
resistent tegen ceftiofur. Het derde antibioticum met meeste gevoeligheid is colistine. Colistine kent
eveneens een bactericide werking en kan intraveneus worden toegediend. Een nadeel is dat colistine
ook een kritisch antibioticum is en daarom minder zou moeten worden ingezet12. Ook kent het
vooral een toepassing tegen Enterobacteriaceae en minder tegen andere pathogene verwekkers van
sepsis12. Gentamicine is het vierde antibioticum in rang. Dit antimicrobieel middel is bactericide, kan
intraveneus worden toegediend, is niet kritisch en wordt door AMCRA als tweede keus gesuggereerd
bij sepsis12. Daarom is gentamicine in dit onderzoek het meest geschikte antibioticum voor de
gevallen van septicemie. Er moet echter wel worden vermeld dat gentamicine een matige resistentie
kent bij E. coli, volgens AMCRA12. Ook is gentamicine nefrotoxisch (Pardon en Deprez, 2018) en zal
het volgens de auteur best worden vergezeld van een vloeistoftherapie. Daarnaast moet in
gedachten worden gehouden dat een gevoelig antibiogram nog geen garantie geeft op het slagen
van de therapie vanwege de farmacokinetische en -dynamische eigenschappen van een actief
bestanddeel. Tetracyclines en sulfamethoxazole-trimethoprim vertoonden ook hier weer de meeste
resistentie bij de geïsoleerde kiemen. Desondanks de suggestie van het AMCRA om
sulfamethoxazole-trimethoprim als eerste keus te gebruiken bij septicemie12, moet het gebruik ervan
worden overwogen.
Opmerkelijk, is dat de andere kritische antibiotica (cefquinome, enrofloxacine, flumequine en
marbofloxacine) niet danig hoog scoren qua gevoeligheid en daarom niet onmiddellijk zouden mogen
ingezet worden in het geval van sepsis. Nog een bevinding is dat de geïsoleerde kiemen niet zo
gevoelig zijn aan de overige antibiotica van de β-lactamgroep. Het AMCRA adviseert echter wel het
gebruik van procaïnebenzylpenicilline als eerste keus en amoxicilline en ampicilline als tweede keus
in de behandeling van sepsis12. Van amoxicilline en ampicilline wordt wel vermeld een hoog
voorkomen van resistentie te kennen bij vleeskalveren12. Voor een betere werking van deze
12 Terug te vinden op: AMCRA Formularium NL https://formularium.amcra.be/ (laatst geconsulteerd in mei 2019).
26
producten worden de combinaties amoxicilline-colistine, procaïnebenzylpenicilline-streptomycine en
procaïnebenzylpenicilline-neomycine aangeraden door het AMCRA12.
2.2.2 Validatie van klinische modellen
In dit onderdeel zijn de klinische modellen van Fecteau et al. (1997), Lofstedt et al. (1999) en Trefz et
al. (2017), zoals beschreven in de literatuur, toegepast op de dataset van deze studie. Met
univariabele logistische regressie werd hun associatie met een positieve bloedcultuur onderzocht.
Kruistabellen opgesteld a.d.h.v. beschrijvende statistiek tonen hun sensitiviteit en specificiteit aan
voor deze data. Zo kan worden vergeleken welk model het meest praktisch is om te gebruiken in het
veld, alsook in kliniekomstandigheden.
Een punt van discussie is dat er in de modellen verschillende definities worden gebruikt voor ‘sepsis’
en ‘lokale infectie’. Fecteau et al. (1997) beschouwen kalveren septicemisch zodra ze, net zoals in dit
onderzoek, een positieve bloedcultuur vertonen. Lofstedt et al. (1999) bespreken zowel ante mortem
als post mortem criteria. Ante mortem criteria voor sepsis houden het volgende in: een positieve
bloedcultuur of een positieve cultuur van hetzelfde agens uit twee verschillende lichaamsvochten of
een positieve cultuur uit een gewricht van een kalf met meerdere opgezette gewrichten. De post
mortem diagnose werd gesteld bij morfologische veranderingen zoals meervoudige diffuse abcesjes
van gelijke grootte, purulente vasculitis met intravasculaire identificatie van het agens en fibrine in
meerdere lichaamsholten. Ook kiemisolatie uit het hartbloed en isolatie van hetzelfde agens uit
meerdere lichaamsweefsels, behalve de darm, werden gezien als criteria voor septicemie. Trefz et al.
(2017) gebruiken geen bacteriologische isolatie om een septicemie te bevestigen. Ook de definities
voor de aanwezigheid van een lokale infectie verschillen per studie. In dit onderzoek werden
pneumonie, enteritis, artritis, omfalitis, meningitis (zenuwsymptomen), lokaal abces en
mucopurulente neusvloei tot een lokale infectie gerekend. Pneumonie en enteritis worden in geen
enkel model meegerekend, maar omdat ze een veel voorkomende voorloper zijn van septicemie13
moeten ze volgens de auteur ook in rekening worden gebracht.
2.2.2.1 Sepsisscore van Fecteau et al. (1997)
De sepsisscore van Fecteau et al. (1997) werd getest op een associatie met een positieve
bloedcultuur d.m.v. een univariabele logistische regressie. Om de score te berekenen werden de
volgende parameters gebruikt: fecale consistentie, voorkomen van de navel, hydratatietoestand,
gedrag, leeftijd en de aanwezigheid van sclerale vaatinjecties en een lokale infectie. Een kruistabel
werd opgesteld met beschrijvende statistiek om de sensitiviteit en de specificiteit van het model
weer te geven. De variabelen sepsisscore en bloedcultuur kennen een binomiale verdeling. Een
sepsisscore van <3,3 en >3,3 komt in de kruistabel (Tabel 4) overeen met een respectievelijke score
van 0 en 1. Zo is het cijfer 1 eveneens het equivalent van een positieve bloedcultuur en 0 dat van een
negatieve.
13 Terug te vinden op: AMCRA https://www.amcra.be/nl/home/ (laatst geconsulteerd in mei 2019).
27
Tabel 4. Sepsisscore_binomiaal * Bloedcultuur, kruistabel via beschrijvende
statistiek.
Bloedcultuur
Totaal 0 1
Sepsisscore_binomiaal 0 Aantal 71 27 98
% in
Sepsisscore_binomiaal
72,4% 27,6% 100,0%
% in Bloedcultuur 85,5% 75,0% 82,4%
1 Aantal 12 9 21
% in
Sepsisscore_binomiaal
57,1% 42,9% 100,0%
% in Bloedcultuur 14,5% 25,0% 17,6%
Totaal Aantal 83 36 119
% in
Sepsisscore_binomiaal
69,7% 30,3% 100,0%
% in Bloedcultuur 100,0% 100,0% 100,0%
De sensitiviteit en dus het percentage kalveren met positieve bloedculturen dat ook door het model
als septicemisch werd gescoord is 25%. De specificiteit en dus het aantal kalveren dat correct als niet-
septicemisch werd beschouwd is 85,5%. De sepsisscore is bij deze dataset met een p-waarde van
0,18 niet significant (= p-waarde <0,05) gelinkt aan een positieve bloedcultuur, dus sepsis. Dit is in
strijd met de resultaten die in de literatuur worden vermeld, waarbij een p-waarde van 0,06 werd
vastgesteld naast een sensitiviteit van 76,5% en een specificiteit van 74,7%. Waar de sensitiviteit in
dit onderzoek sterk is gedaald, is de specificiteit verhoogd. Het verlagen van de cut-offwaarde zou
echter wel een hogere sensitiviteit kunnen opleveren, maar zal bijgevolg de specificiteit weer
verminderen.
2.2.2.2 Model van Lofstedt et al. (1999)
Net zoals hierboven beschreven werd het model van Lofstedt et al. (1999) onderworpen aan een
univariabele logistische regressie en een beschrijvende statistiek. De parameter zuigreflex werd niet
in de dataset opgenomen en kon bijgevolg niet worden verwerkt in dit onderzoek. Parameters die
wel werden meegerekend zijn de leeftijd, de houding en aanwezigheid van een lokale infectie. Er
werd vervolgens opnieuw een kruistabel (Tabel 5) opgesteld waarbij beide variabelen binomiaal zijn
verdeeld. De score van Lofstedt et al. (1999) kreeg een cut-offwaarde voor een probabiliteit van 30%
toegekend, zoals in de literatuur aangenomen. De bloedcultuur was positief of negatief.
28
Tabel 5. Lofstedt_binomiaal30*Bloedcultuur, kruistabel via beschrijvende
statistiek.
Bloedcultuur
Totaal 0 1
Lofstedt_binomiaal30 0 Aantal 6 2 8
% in Lofstedt_binomiaal30 75,0% 25,0% 100,0%
% in Bloedcultuur 7,2% 5,6% 6,7%
1 Aantal 77 34 111
% in Lofstedt_binomiaal30 69,4% 30,6% 100,0%
% in Bloedcultuur 92,8% 94,4% 93,3%
Totaal Aantal 83 36 119
% in Lofstedt_binomiaal30 69,7% 30,3% 100,0%
% in Bloedcultuur 100,0% 100,0% 100,0%
Dit model is met een p-waarde van 0,74 niet significant gelinkt aan sepsis. Ook is de verkregen
specificiteit zeer laag (7,2%). De sensitiviteit daarentegen is hoog (94,4%). Deze resultaten zijn
opnieuw tegengesteld aan de literatuur waar een sensitiviteit en een specificiteit van respectievelijk
69% en 74,5% en een p-waarde van 0,37 wordt beschreven bij een cut-offwaarde van 0,3.
Er werd op zoek gegaan naar een cut-offwaarde waarvoor het model wel significant gelinkt zou zijn
aan sepsis. Deze werd gevonden bij een probabiliteit van 76%. Hierbij was de p-waarde 0,03. Er werd
opnieuw een kruistabel (Tabel 6) opgesteld volgens gelijkaardige principes als hierboven vermeld.
Tabel 6. Lofstedt_binomiaal76*Bloedcultuur, kruistabel via beschrijvende statistiek.
Bloedcultuur
Totaal 0 1
Lofstedt_binomiaal76 0 Aantal 32 7 39
% in Lofstedt_binomiaal76 82,1% 17,9% 100,0%
% in Bloedcultuur 39,0% 19,4% 33,1%
1 Aantal 50 29 79
% in Lofstedt_binomiaal76 63,3% 36,7% 100,0%
% in Bloedcultuur 61,0% 80,6% 66,9%
Totaal Aantal 82 36 118
% in Lofstedt_binomiaal76 69,5% 30,5% 100,0%
% in Bloedcultuur 100,0% 100,0% 100,0%
Met de cut-offwaarde ingesteld op 0,76 bereikt het model een sensitiviteit van 80,6%, wat lager is
dan bij de cut-offwaarde van 0,3, maar nog steeds hoger dan wat wordt beschreven in de literatuur.
De specificiteit blijft met 39% vrij laag.
2.2.2.3 Model van Trefz et al. (2017)
Trefz et al. (2017) beschrijft twee soorten modellen: een SIRS-model en een sepsismodel. Omdat de
parameter ‘abnormaal leukocytenaantal’ niet in de dataset staat vermeld, wordt enkel abnormale
29
rectale temperatuur, tachycardie en tachypnee meegeteld in de analyse. Tachycardie werd
gedefinieerd als >120 hartslagen per minuut en tachypnee als >40 ademhalingen per minuut. Onder
een abnormale rectale temperatuur verstaat men een temperatuur <38,5°C en >39,5°C. De
variabelen kennen ook hier weer een binomiale verdeling waarbij het SIRS-model werd opgedeeld in
geen of 1 aanwezig criterium voor SIRS (0) en 2 of 3 aanwezige criteria voor SIRS (1). De volgende
kruistabel (Tabel 7) werd opgesteld.
Tabel 7. SIRS_binomiaal*Bloedcultuur, kruistabel via beschrijvende statistiek.
Bloedcultuur
Totaal 0 1
SIRS_binomiaal 0 Aantal 21 16 37
% in SIRS_binomiaal 56,8% 43,2% 100,0%
% in Bloedcultuur 35,0% 57,1% 42,0%
1 Aantal 39 12 51
% in SIRS_binomiaal 76,5% 23,5% 100,0%
% in Bloedcultuur 65,0% 42,9% 58,0%
Totaal Aantal 60 28 88
% in SIRS_binomiaal 68,2% 31,8% 100,0%
% in Bloedcultuur 100,0% 100,0% 100,0%
Dit model vertoont met een p-waarde van 0,05 een significante associatie met sepsis. De sensitiviteit
en specificiteit is echter vrij laag (respectievelijk 42,9% en 35%), wat het model niet praktisch maakt.
Ook dient zich de vraag te worden gesteld in hoeverre dit model, vanuit de humane geneeskunde
ontleend, kan worden geëxtrapoleerd op kalveren.
Het sepsismodel kon niet volledig worden berekend omdat de parameters mucosale bloedingen en
hypopyon niet in de dataset werden opgenomen. Een tweede kruistabel (Tabel 8) werd opgesteld
met binomiale variabelen. De variabele voor het sepsismodel werd als volgt verdeeld: 0 staat voor
het niet of enkel voorkomen van SIRS volgens de definities van het SIRS-model en 1 staat voor het
aanwezig zijn van SIRS in combinatie met de aanwezigheid van gestuwde mucosae of sclerale
vaatinjecties.
Tabel 8. Trefz_binomiaal* Bloedcultuur, kruistabel via beschrijvende statistiek.
Bloedcultuur
Totaal 0 1
Trefz_binomiaal 0 Aantal 55 26 81
% in Trefz_binomiaal 67,9% 32,1% 100,0%
% in Bloedcultuur 91,7% 92,9% 92,0%
1 Aantal 5 2 7
% in Trefz_binomiaal 71,4% 28,6% 100,0%
% in Bloedcultuur 8,3% 7,1% 8,0%
Totaal Aantal 60 28 88
% in Trefz_binomiaal 68,2% 31,8% 100,0%
% in Bloedcultuur 100,0% 100,0% 100,0%
30
Dit model bereikt een p-waarde van 0,85 en is daarom niet significant gelinkt aan sepsis, wat zijn
bruikbaarheid niet ten goede komt. De sensitiviteit is met een waarde van 7,1% zeer laag. De
specificiteit is daarentegen hoog, met een waarde van 91,7%.
2.2.2.4 Conclusie
In de praktijk is het vooral interessant om te kunnen voorspellen of een kalf septicemisch is en
bijgevolg met antimicrobiële middelen moet worden behandeld en er eventueel ook een
bloedcultuur moet worden aangelegd. Daarom wordt er vooral op zoek gegaan naar sensitieve
modellen. Het model van Lofstedt et al. (1999) toont de hoogste sensitiviteit en is daarom het meest
geschikt voor de praktijk. Zowel met een cut-offwaarde van 0,3 als 0,76 blijft de sensitiviteit in dit
model hoog, maar het model met een cut-offwaarde van 0,3 is niet significant gelinkt met sepsis. De
specificiteit is wel hoger bij een cut-offwaarde van 0,76 wat ervoor zorgt dat er minder niet-
septicemische kalveren onterecht zullen worden behandeld. Indien men dit doel wil vergroten, kan
men na het gebruik van een sensitief model, een specifiek model toepassen. Hiervoor komt het
sepsismodel van Trefz et al. (2017) in aanmerking. Echter, dit model is veruit niet significant gelinkt
aan sepsis en kan dus beter niet worden toegepast. De sepsisscore van Fecteau et al. (1997) is
eveneens redelijk specifiek, maar ook niet helemaal significant gelinkt aan sepsis. Toch moet het
laatstgenoemde model worden verkozen boven het sepsismodel van Trefz et al. (2017) omdat de
toepassing van dit humane model in de diergeneeskunde nog ongekend is. Het andere model van
Trefz et al. (2017), het SIRS-model, is zowel in sensitiviteit als in specificiteit niet zo sterk en bijgevolg
dus ook niet praktisch. Het bereikt wel een significante associatie met sepsis.
2.2.3 Voorspellers van sepsis
Om voorspellers van sepsis te zoeken werd een associatie onderzocht voor alle parameters die in de
dataset staan beschreven. Hiervoor werd een univariabele logistische regressie uitgevoerd per
parameter met bloedcultuur als afhankelijke variabele. Ook hier zijn er veel parameters binomiaal
verdeeld, anderen zijn dan weer lineair verdeeld. De legende hiervoor kan men terugvinden in
onderstaande tabel (Tabel 9). Ook werd het aantal kalveren die aan de criteria voldoen per categorie
beschreven en hoeveel percent hiervan een positieve bloedcultuur heeft. In de laatste kolom wordt
de berekende p-waarde weergegeven. Omdat er bij de fecale score het meeste kalveren werden
onderverdeeld in categorie 3, werd er ook een associatie berekend voor pasteuze (vanaf fecale score
1) en waterige diarree (vanaf fecale score 2). Ook uit de gedragsscore werd er een aparte associatie
berekend voor een staande of liggende houding. Het SIRS-model werd zowel binomiaal als lineair in
de tabel verwerkt.
31
Tabel 9. Resultaten van de univariabele logistische regressie voor factoren gelinkt met sepsis in kritisch zieke kalveren. Factor Categorie N (120) % Positief P-waarde
Ras_binomiaal 0 = Overige 13 15,4 0,26
1 = BWB 104 30,8
Geslacht_binomiaal 0 = Mannelijk 50 26,0 0,59
1 = Vrouwelijk 62 30,6
Leeftijd (d)_lineair 0-90 117 29,9 0,35
Temperatuur_lineair (°C) 35,3-41,4 106 32,0 0,12
Polsfrequentie_lineair (bpm) 36-208 101 32,7 0,22
Ademhalingsfrequentie_lineair
(bpm)
12-156 100 32,0 0,16
Mucosae_lineair Bleek 23 30,4 0,87
Roze 14 21,4
Gestuwd 68 32,4
Turgor (sec)_lineair < 2 68 29,4 0,30
2-5 17 35,3
> 5 22 40,9
CVT (sec)_lineair < 2 66 33,3 0,18
2-5 21 14,4
> 5 3 66,7
Lokale infectie_binomiaal 0 = afwezig 79 34,2 0,19
1 = aanwezig 40 22,5
Faeces_lineair 0 57 22,8 0,16
1 6 16,7
2 8 25,0
3 48 41,7
Pasteuze diarree_binomiaal 0 = afwezig 57 22,8 0,09
1 = aanwezig 62 37,1
Waterige diarree_binomiaal 0 = afwezig 63 22,2 0,045
1 = aanwezig 56 39,3
Navel_lineair 0 100 32,0 0,24
1 11 27,3
2 7 14,3
3 1 0
Sclerale vaatinjecties 2 2 0 Te weinig info
Gedrag_lineair 0 36 30,6 0,41
1 48 22,9
2 9 44,4
3 26 38,5
Houding_binomiaal 0 = staan 36 30,6 0,96
1 = liggen 83 30,1
Dehydratatie_lineair 0 57 22,8 0,22
1 6 16,7
2 8 25,0
3 48 41,7
pH_lineair 6,5-7,93 100 32 0,66
pCO2_lineair 25,2-80,4 98 32,7 0,70
pO2_lineair 14,2-185,9 76 31,6 0,27
HCO3-_lineair 8,2-44,2 95 32,6 0,29
32
Hematocriet_lineair 16-79 93 33,3 0,69
BE_lineair -35 - 26 99 32,3 0,31
Glucose_ lineair 22-241 98 33,7 0.73
Na+_ lineair 117-196,2 96 33,3 0,74
K+_ lineair 3,59-8,77 98 32,7 0,31
Ca++_ lineair 0,74-1,68 95 33,7 0,37
Cl-_ lineair 82-128 94 34 0,93
Sepsisscore Fecteau et al. (1997)
_binomiaal
< 3,3 98 27,6 0,18
> 3,3 21 42,9
Model Lofstedt et al. (1999)
_binomiaal
< 76 % probabiliteit 39 17,9 0,032
> 76 % probabiliteit 79 36,7
SIRS-model Trefz et al. (2017)
_lineair
0 criterium 14 64,3 0,02
1 criterium 23 30,4
2 criteria 45 22,2
3 criteria 6 33,3
SIRS-model Trefz et al. (2017)
_binomiaal
0 = 0 of 1 criterium 37 43,2 0,051
1 = 2 of 3 criteria 51 23,5
Sepsismodel Trefz et al. (2017)
_binomiaal
0 = geen SIRS of enkel
SIRS
81 32,1 0,85
1 = sepsis 7 28,6
Slechts één parameter toont een significante (= p-waarde <0,05) link met sepsis nl. waterige diarree
met een p-waarde van 0,045. Pasteuze diarree is niet significant gelinkt, maar vertoont wel een trend
(= p-waarde <0,1) met een p-waarde van 0,09 waardoor deze parameter toch van enige betekenis is
bij sepsis. Ook het model van Lofstedt et al. (1999) en het SIRS-model van Trefz et al. (2017) vertonen
een significante link met sepsis, zoals ook hierboven wordt beschreven. Opmerkelijk is wel dat de
lineaire variabele van het SIRS-model een sterkere associatie kent dan de binomiale.
Er kan dus worden gesteld dat fecale consistentie een belangrijke klinische parameter is om te
evalueren bij kritisch zieke kalveren en dat de vaststelling van waterige diarree een predictor kan zijn
voor sepsis. Tabel 10 toont de vergelijking tussen alle onafhankelijke variabelen in de logistische
regressie gelinkt aan bloedcultuur. Het gegeven dat waterige diarree als enige variabele een
associatie toont, kan ook te maken hebben met het feit dat de meeste kritisch zieke kalveren diarree
vertonen. Lofstedt et al. (1999) beschrijven echter ook dat septicemie vaker voorkomt bij kalveren
met neonatale diarree.
Tabel 10. Vergelijking van de onafhankelijke variabelen met univariabele logistische regressie.
B S.E. Wald df Sig. Exp
95% B.I.voor EXP
Onderste Bovenste
Stap 1 Waterige diarree ,817 ,408 4,008 1 ,045 2,265 1,017 5,041
Constante -1,253 ,303 17,089 1 ,000 ,286
2.2.4 Voorspellers van sterfte
Net zoals in de bovenstaande tabel werd er univariabele logistische regressie uitgevoerd om
voorspellers voor sterfte te bepalen. Dit keer vervulde mortaliteit de taak van afhankelijke variabele.
33
De parameters worden volgens hetzelfde systeem als gebruikt in Tabel 9 gecategoriseerd. Omdat de
lineaire variabele van temperatuur een sterke associatie vertoonde, werd er ook een binomiale
variabele berekend. Hiervoor werd een cut-offwaarde bepaald van een rectale temperatuur van
38,6°C. De binomiale variabelen houding en pasteuze en waterige diarree werden aangehouden. Ook
de lineaire variabele van het SIRS-model van Trefz et al. (2017) werd opnieuw berekend. De
resultaten staan geschreven in Tabel 11.
Tabel 11. Resultaten van de univariabele logistische regressie voor factoren gelinkt met sterfte in
kritisch zieke kalveren. Factor Categorie N (120) % Gestorven P-waarde
Bloedcultuur_binomiaal 0 = Negatief 76 59,2 0,06
1 = Positief 35 77,1
Ras_binomiaal 0 = overige 11 63,6 0,91
1 = BWB 98 65,3
Geslacht_binomiaal 0 = mannelijk 58 55,2 0,02
1 = vrouwelijk 48 77,1
Leeftijd (d)_lineair 0-90 109 65,1 0,21
Temperatuur_lineair (°C) 35,3-41,4 100 63 0,001
Temperatuur_binomiaal (°C) < 38,6 32 84,4 0,002
> 38,6 68 52,9
Polsfrequentie_lineair (bpm) 36-208 96 62,5 0,97
Ademhalingsfrequentie_lineair
(bpm)
12-156 65 63,2 0,23
Mucosae_lineair Bleek 23 78,3 0,30
Roze 65 61,5
Gestuwd 12 5
Turgor (sec)_lineair < 2 52 53,8 0,09
2-5 38 71,1
> 5 12 75
CVT (sec)_lineair < 2 63 60,3 0,31
2-5 21 66,7
> 5 3 100
Locale infectie_binomiaal 0 = afwezig 73 63 0,57
1 = aanwezig 38 68,4
Faeces_lineair 0 53 56,6 0,08
1 6 66,7
2 7 71,4
3 45 73,3
Pasteuze diarree_binomiaal 0 = afwezig 53 56,6 0,08
1 = aanwezig 58 72,4
Waterige diarree_binomiaal 0 = afwezig 59 57,6 0,09
1 = aanwezig 52 73,1
Navel_lineair 0 92 65,2 0,96
1 11 63,6
2 7 57,1
3 1 10
Sclerale vaatinjecties 2 2 50 Te weinig info
Gedrag_lineair 0 32 43,8 0,001
34
1 47 66
2 8 62,5
3 24 91,7
Houding_binomiaal 0 = staan 32 43,8 0,003
1 = liggen 79 73,4
Dehydratatie_lineair 0 58 58,6 0,20
1 31 67,7
2 14 85,7
3 8 62,5
pH_lineair 6,5-7,93 97 63,9 0,42
pCO2_lineair 25,2-80,4 96 63,5 0,18
pO2_lineair 14,2-185,9 76 59,2 0,20
HCO3-_lineair 8,2-44,2 93 62,4 0,43
Hematocriet_lineair 16-79 91 64,4 0,8
BE_lineair -35 - 26 95 63,2 0,76
Glucose_ lineair 22-241 95 65,3 0,18
Na+_ lineair 117-196,2 94 62,8 0,24
K+_ lineair 3,59-8,77 96 63,5 0,34
Ca++_ lineair 0,74-1,68 93 63,4 0,15
Cl-_ lineair 82-128 91 62,6 0,98
Sepsisscore Fecteau et al.
(1997) _binomiaal
< 3,3 92 58,7 0,001
> 3,3 19 94,7
Model Lofstedt et al. (1999)
_binomiaal
< 76 % probabiliteit 35 60 0,42
> 76 % probabiliteit 75 68
SIRS-model Trefz et al. (2017)
_lineair
0 criterium 14 64,3 0,09
1 criterium 23 73,9
2 criteria 44 59,1
3 criteria 6 16,7
SIRS-model Trefz et al. (2017)
_binomiaal
0 = 0 of 1 criterium 37 70,3 0,13
1 = 2 of 3 criteria 50 54
Sepsismodel Trefz et al. (2017)
_binomiaal
0 = geen SIRS of enkel
SIRS
80 62,5 0,32
1 = sepsis 7 42,9
Er wordt een associatie vastgesteld tussen mortaliteit en de parameters geslacht (p-waarde 0,02),
zowel de lineaire als de binomiale variabele van temperatuur (p-waarde respectievelijk 0,001 en
0,002) en zowel de lineaire als de binomiale variabele van gedrag (p-waarde respectievelijk 0,001 en
0,003). Een kalf van het mannelijk geslacht, met een rectale temperatuur lager dan 38,5°C en een
liggende houding zou zo meer kans hebben op sterfte. Ook de sepsisscore van Fecteau et al. (1997)
toont een sterk significante link met mortaliteit (p-waarde 0,001). Dit klinisch model zou dus meer
kunnen zeggen over mortaliteit dan over sepsis en zou in de praktijk meer waarschijnlijk kunnen
worden ingezet om een prognose te bepalen.
Naast de significant gelinkte parameters worden er ook nog enkele trends waargenomen. Zo zouden
een positieve bloedcultuur, een langdurige huidturgor en een hoge fecale score misschien meer kans
kunnen bieden op sterfte en is het interessant om ook deze parameters te bepalen in de praktijk. De
lineaire variabele van het SIRS-model van Trefz et al. (2017) toont eveneens een trend naar meer
35
sterfte. Zoals eerder aangehaald, wordt het gebruik van dit model minder aangeraden vanwege zijn
ontlening uit de humane geneeskunde.
Een klinisch model voor de kans op sterfte kan worden opgesteld m.b.v. de meest significante
parameters nl. geslacht, temperatuur en gedrag. Voor temperatuur en gedrag werden de lineair
verdeelde variabelen gebruikt omdat deze het meest significant zijn. Omdat het niet uitzonderlijk is
dat er van kritisch zieke kalveren een bloedcultuur wordt aangelegd binnen een klinieksetting, kan dit
resultaat eveneens worden verrekend in het model. In hoeverre het geslacht een echte aanleiding
zou geven tot meer sterfte bij kritisch zieke kalveren of eerder een gecorreleerde factor is aan een
andere parameter kan natuurlijk in vraag worden gesteld. De resultaten van de logistische regressie
op dit model kunnen worden teruggevonden in Tabel 12 en Tabel 13. De eerste tabel geeft weer
hoeveel septicemische en niet-septicemische kalveren er correct en incorrect als septicemisch
werden voorspeld. Hierbij ligt de sensitiviteit op 86,7% en de specificiteit op 62,9%. Dit model is dus
voornamelijk sensitief en kan derhalve een goed hulpmiddel zijn om een slechte prognose te
voorspellen waardoor een nutteloze therapie en bijgevolg onnodige kosten worden vermeden. In
Tabel 13 worden de onafhankelijke variabelen gelinkt aan sterfte voorgesteld met hun p-waarde. Een
gezamenlijke p-waarde van 0,002 geeft een sterke significantie aan van het model voor mortaliteit
wat zijn nut voor de praktijk versterkt. Ook in de literatuur wordt er van hypothermie, een liggende
houding, depressie en sepsis gezegd een negatieve invloed te hebben op overleving (Trefz et al.,
2017).
Tabel 12. Classificatietabel van het klinisch model voor sterfte.
Observatie
Voorspelling
Mortaliteit Percentage
Correct
0 1
Stap 1 Mortaliteit 0 22 13 62,9
1 8 52 86,7
Totaal Percentage 77,9
Tabel 13. Vergelijking van de onafhankelijke variabelen met univariabele logistische regressie.
B S.E. Wald df Sig. Exp
95% B.I.voor EXP
Onderste Bovenste
Stap 1 Geslacht_binomiaal 1,005 ,547 3,377 1 ,066 2,732 ,935 7,983
Temperatuur_lineair -,931 ,299 9,679 1 ,002 ,394 ,219 ,709
Gedrag_lineair ,628 ,280 5,034 1 ,025 1,875 1,083 3,246
Bloedcultuur_binomiaal 1,146 ,618 3,439 1 ,064 3,147 ,937 10,571
Constante 35,443 11,638 9,274 1 ,002 24688977689
00553,500
36
Discussie
Van de 120 kritisch zieke kalveren onderworpen aan deze studie werden er 36 als septicemisch
beschouwd vanwege een positieve bloedcultuur. De prevalentie van septicemie in deze
kalverpopulatie is dus 30%. Dit komt overeen met de prevalentie die werd teruggevonden in overige
studies uit de literatuur met zieke kalveren, wat erop kan wijzen dat de resultaten van dit onderzoek
van belang kunnen zijn in andere zieke kalverpopulaties. Omdat de bloednames op een steriele
manier gebeurden, wordt contaminatie van de stalen en dus het voorkomen van vals positieven niet
meteen verwacht. Vals negatieven worden echter wel verwacht omdat de genomen volumes bloed
slechts 5 ml bedroegen en dit volgens de literatuur 35 tot 42 ml hoort te zijn bij een enkelvoudige
bloedname. Daarnaast werd er gewerkt met een groeimedium voor pediatrische pathogenen. In
hoeverre dit medium de groei bevordert van veterinair belangrijke pathogenen bij kalveren onder
drie maanden oud kan in vraag worden gesteld. Daardoor zullen er waarschijnlijk meer dan 36
kalveren septicemisch zijn geweest in dit onderzoek, maar werd dit niet vastgesteld.
De meest geïsoleerde kiem in deze studie is Escherichia coli, wat klopt met datgene wat er in de
literatuur beschreven staat over de etiologie van sepsis. Een bijzondere bevinding was het
voorkomen van Raoultella ornithinolytica, een pathogene Enterobacteriacea bij vissen die niet
beschreven staat als septicemisch agens bij kalveren. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de kiem
toevallig werd opgenomen uit de omgeving. Bij twee van de kalveren werd Raoultella ornithinolytica
samen met een ESBL E. coli geïsoleerd, wat er ook op kan wijzen dat deze virulente E. coli de weg
heeft geruimd voor de andere kiem. Spectinomycine werd bevonden als antimicrobieel middel met
de meeste gevoeligheid. Echter wordt gentamicine eerder geadviseerd vanwege zijn bactericide en
intraveneuze karakter. Een tegenspraak hiervoor kan zijn dat antibioticumgevoeligheid geen garantie
geeft op slagen van de therapie indien de farmacokinetische en -dynamische factoren tegen vallen.
Tetracyclines en sulfamethoxazole-trimethoprim werden bevonden als antibiotica met de meeste
resistentie. Kritische antibiotica scoorden niet heel hoog in gevoeligheid waardoor het gebruik ervan
niet kan worden aangeraden.
Drie klinische modellen werden toegepast op de dataset van dit onderzoek. De resultaten toonden
verschillende afwijkingen t.o.v. de literatuur m.b.t. de sensitiviteit, specificiteit en de p-waarde.
Voornamelijk de specificiteit is sterk verlaagd bij de validatie van de modellen op deze dataset. Ook
de p-waarde voor het model van Fecteau et al. (1997) is verhoogd waardoor het model niet meer
significant gelinkt is aan sepsis. Dit kan te maken hebben met de onvolledige dataset waarop de
modellen zijn gevalideerd, maar ook met de verschillende definities en criteria gebruikt voor het
opstellen van de verschillende modellen. Het model van Lofstedt et al. (1999), met een cut-
offwaarde van 0,76, kwam in dit onderzoek uit als het meest sensitieve model en daarnaast ook het
meest significant gelinkte. Daarom zou dit klinisch model een toepassing kunnen bieden in de
praktijk.
Een eigen onderzoek werd opgestart naar voorspellers van sepsis en sterfte. De uitkomst is dat
waterige diarree gelinkt zou zijn met sepsis. Maar het zou best kunnen zijn dat dit een toevallige link
is omdat de meeste kritisch zieke kalveren, onderzocht in deze studie, diarree hadden. Dit wil zeggen
dat deze factor in een populatie met minder diarree misschien niet significant gelinkt zou blijken. Als
predictor voor sterfte werd gedrag, rectale temperatuur en geslacht bevonden. Of het geslacht wel
degelijk een predictor of eerder aan een andere significante factor gelinkt is, moet in vraag worden
gesteld. Een significant model voor sterfte werd opgesteld waarbij een positieve bloedcultuur,
hypothermie, het mannelijk geslacht en een liggende houding en depressie zouden leiden tot een
37
hogere mortaliteit. Deze factoren kloppen met wat er in de literatuur wordt beschreven over
voorspellers van sterfte bij kalveren.
Deze studie is gebaseerd op een relatief kleine studiegroep van 120 kalveren. Met een grotere groep
zouden er duidelijkere en sterkere resultaten zijn verkregen. Daarom dat de steekproefgrootte in dit
onderzoek zeker een limiterende factor is. Een tweede limitatie is dat de klinische modellen gebruikt
in dit onderzoek elk andere criteria aannemen om een studiepopulatie op te stellen. Zo gebruiken
Fecteau et al. (1997) algemeen zieke kalveren tot 14 dagen oud, Lofstedt et al. (1999) kalveren met
diarree, depressie of zwakte tot 28 dagen oud en Trefz et al. (2017) kalveren met neonatale diarree
tot 21 dagen oud. Dit onderzoek maakt dan weer gebruik van kritisch zieke kalveren tot een leeftijd
van 90 dagen. Dit brengt moeilijkheden met zich mee wanneer men de verschillende klinische
modellen met elkaar wil vergelijken en wil valideren op de dataset van deze studie. Dit probleem
stelt zich ook nog omdat de verschillende studies andere definities gebruiken voor ‘sepsis’ en ‘lokale
infectie’. Daarenboven werden de klinische modellen uit de literatuur nooit gevalideerd op nieuwe
gegevens en is hun externe validiteit beperkt. Hierdoor moeten de bevindingen uit deze studies met
een kritische blik worden bekeken. Als laatste werden er in dit onderzoek veel parameters niet
opgeschreven of niet getest bij aankomst van de kalveren in de kliniek. Daardoor ontbreken er
noodzakelijke gegevens die ervoor zorgen dat de validatie van de klinische modellen en het bepalen
van de voorspellers van sepsis en sterfte niet volledig correct konden gebeuren.
Indien er verder onderzoek naar dit onderwerp wordt uitgevoerd, zal een grotere studiepopulatie
noodzakelijk zijn. Ook zullen er grotere volumes bloed moeten worden afgenomen om het aantal
vals negatieven te verminderen en zo meer septicemische kalveren te ontdekken. Ook wordt er
aangeraden om zo veel mogelijk gegevens van de onderzochte populatie te genereren en te
evalueren zodat een volledige dataset wordt bekomen. Er is zeker ook nog ruimte voor onderzoek
naar hematologische parameters en biomerkers als voorspellers van sepsis in een klinieksetting.
Conclusie
Door een steeds strengere wetgeving rond het diergeneeskundig gebruik van kritische antibiotica is
het voor de practicus interessant om te weten wanneer een bepaald antibioticum niet of best wordt
ingezet. Sepsis is hierbij een levensbedreigende aandoening en dient zo snel en correct mogelijk te
worden behandeld. De gouden standaardmethode voor diagnose van sepsis, de bloedcultuur, kan
echter geen snelle resultaten bieden waardoor men genoodzaakt is om een breedspectrummiddel
als initiële therapie in te zetten. Uit de analyse van de geïsoleerde kiemen uit het bloed van 36
septicemische kalveren en hun antibiogram kwam E. coli als meest voorkomende kiem naar boven.
Als antibioticum met de meeste gevoeligheid voor sepsisverwekkende pathogenen werd
spectinomycine vastgesteld. Echter wordt het gebruik van gentamicine meer geadviseerd vanwege
zijn intraveneuze, bactericide en niet kritische karakter. De inzet van kritische antibiotica blijkt hieruit
niet de meest praktische te zijn en moet dus ten allen tijden worden afgeraden. Tetracyclines en het
combinatiepreparaat sulfamethoxazole-trimethoprim kennen de hoogste resistentie en kunnen
bijgevolg als een onverantwoorde therapie voor sepsis worden beschouwd. In de literatuur worden
er drie klinische modellen beschreven die sepsis kunnen voorspellen bij kalveren en kunnen derhalve
een grote hulp vormen in de praktijk. De resultaten van de validatie van deze modellen op de nieuwe
dataset waren echter afwijkend van die in de studies uit de literatuur. Het sensitieve model van
Lofstedt et al. (1999) werd bevonden als meest praktische model voor gebruik door de dierenarts. De
factor waterige diarree werd vastgesteld als voorspeller van sepsis. Het mannelijk geslacht, een
rectale temperatuur van onder de 38,6°C, een liggende houding en depressie werden geassocieerd
met een hogere mortaliteit. Het significante model voor mortaliteit dat hieruit voortkwam, in
38
combinatie met bloedcultuur, bereikt een relatief hoge sensitiviteit van 86,7% en een p-waarde van
0,002. Dit maakt dat het nieuwe model voor het voorspellen van sterfte een praktische toepassing
kan bieden voor herkauwerdierenartsen voor het inschatten van een slechte prognose en zo
nutteloze behandelingen te vermijden. Aldus duidelijke, accurate en praktische voorspellers van
sepsis zijn nog niet echt achterhaald, maar de gevonden factoren kunnen al wel een hulp vormen
voor de praktijk indien ze op een kritische manier worden geïnterpreteerd. Verder onderzoek
hiernaar is dus noodzakelijk.
39
Referentielijst
Aillet, C. J., Jammes, D., Fribourg, A., Leotard, S., Pellat, O., Etienne, P., Neri, D., Lameche, D.,
Pantaloni, O., Tournoud, S., Roger, P.M., 2017. Bacteraemia in emergency departments:
effective antibiotic reassessment is associated with a better outcome. European Journal of
Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 10007-10096.
Bone, R. B., Balk, R.A., Cerra, F.B., Dellinger, R.P., Fein, A.M., Knaus, W.A., Schein, R.M., Sibbald, W.J.,
1992. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee. American College of
Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine, Chest 101, 1644-1655.
Catry, B. D., Dewulf, J., de Kruif, A., Vanrobaeys, M., Haesebrouck, F., Decostere, A., 2007. Accuracy
of susceptibility testing of Pasteurella multocida and Mannheimia haemolytica. Microbial
Drug Resistance 13, 204-211.
Dellinger, R. S., Schorr, C.A., Levy, M.M., 2017. A users’ guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.
Intensive Care Medicine 43, 299-303.
El-Shafie, M. E.-S.-H., Taema, K. M., El-Hallag, M. M., Kandeel, A. M., 2017. Role of presepsin
compared to C-reactive protein in sepsis diagnosis and prognostication. The Egyptian Journal
of Critical Care Medicine 5, 1-12.
Ercan, N. T., Tuzcu, N., Basbug, O., Tuzcu, M., Alim, A., 2016. Diagnostic value of serum procalcitonin,
neopterin, and gamma interferon in neonatal calves with septicemic colibacillosis. Journal of
Veterinary Diagnostic Investigation 28, 180-183.
Fecteau, G., Paré, J., Van Metre, D. C., Smith, B. P., Holmberg, C. A., Guterbock, W., Jang, S., 1997.
Use of a clinical sepsis score for predicting bacteremia in neonatal dairy calves on a calf
rearing farm. The Canadian Veterinary Journal, 101-104.
Ginn, A. H., Halliday, C.L., Douglas, A.P., Chen, S.C., 2017. PCR-based tests for the early diagnosis of
sepsis. Where do we stand?. Current Opinion in Infectious Diseases 30, 565-572.
Hollis, A. W., Wilkins, P.A., Palmer, J.E., Boston, R.C., 2008. Bacteremia in equine neonatal diarrhea: a
retrospective study (1990-2007). Journal of Veterinary Internal Medicine 22, 1203-1209.
Koninklijk Besluit van 21 juli 2016 betreffende de voorwaarden voor het gebruik van geneesmiddelen
door de dierenartsen en door de verantwoordelijken van dieren. Belgisch Staatsblad, 21 juli 2016.
Lamy, B. D., Dargere, S., Arendrup, M.C., Parienti, J.J., Tattevin, P., 2016. How to optimize the use of
blood cultures for the diagnosis of bloodstream infections? A stateof-the art. Frontiers in
Microbiology 7, 697.
Lamy, B. R., Roy, P., Carret, G., Flandrois, J.P., DelignetteMuller, M.L., 2002. What is the relevance of
obtaining multiple blood samples for culture? A comprehensive model to optimize the
strategy for diagnosing bacteremia. Clinical Infectious Diseases 35, 842-850.
Liang, S. K., Kumar, A., 2015. Empiric antimicrobial therapy in severe sepsis and septic shock:
optimizing pathogen clearance. Current Infectious Disease Reports 17, 493.
40
Liestiadi, D. E., Azlin, E., Nafianti, S., 2017. A hematologic scoring system and C-reactive protein
compared to blood cultures for diagnosing bacterial neonatal sepsis. Paediatrica
Indonesiana, 70-75.
Ljungström, L., Pernestig, A.-K., Jacobsson, G., Andersson, R., Usener, B., Tilevik, D., 2017. Diagnostic
accuracy of procalcitonin, neutrophil-lymphocyte count ratio, C-reactive protein, and lactate
in patients with suspected bacterial sepsis. Plos One, 1-17.
Lofstedt, J. D., Dohoo, I.R., Duizer, G., 1999. Model to Predict Septicemia in Diarrheic Calves. Journal
of Veterinary Internal Medicine 13, 81-88.
Lorenz, I., 2009. D-Lactic acidosis in calves. Veterinary Journal 179, 197-203.
Marginson, M. D., Daveson, K.L., Kennedy, K.J., 2014. Clinical impact of reducing routine blood
culture incubation time from 7 to 5 days. Pathology 46, 636-639.
Pardon, B. S., Steukers, L., Dierick, J., Ducatelle, R., Saey, V., Maes, S., Vercauteren, G., De Clercq, K.,
Callens, J., De Bleecker, K., Deprez, P., 2010. Haemorrhagic diathesis in neonatal calves: an
emerging syndrome in Europe. Transboundary and Emerging Diseases 57, 135-146.
Pardon, B., Deprez, P., 2018. Rational antimicrobial therapy for sepsis in cattle in face of the new
legislation on critically important antimicrobials. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 37-46.
Plessers, E. W., Watteyn, A., Wyns, H., Pardon, B., De Backer, P., Croubels, S., 2012. Influence of
dexamethasone and gamithromycine on the acute phase response in lipopolysaccharide-
challenged calves. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 35, 8-9.
Plessers, E. W., Wyns, H., Watteyn, A., Pardon, B., De Baere, S., Sys, S.U., De Backer, P., Croubels, S.,
2016. Immunomodulatory properties of gamithromycin and ketoprofen in
lipopolysaccharide-challenged calves with emphasis on the acute-phase response. Veterinary
Immunology and Immunopathology 171, 28-37.
Rhodes, A. E., Evans, L.E., Alhazzani, W., Levy, M.M., Antonelli, M., Ferrer, R., Kumar, A., Sevransky,
J.E., Sprung, C.L., Zimmermann, J.L., 2017. Surviving sepsis campaign: international guidelines
for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Medicine 43, 304-377.
Riedel, S. B., Bourbeau, P., Swartz, B., Brecher, S., Carroll, K.C., Stamper, P.D., Dunne, W.M.,
McCardle, T., Walk, N., Fiebelkorn, K., Sewell, D., Richter, S.S., Beekmann, S., Doern, G.V.,
2008. Timing of specimen collection for blood cultures from febrile patients with bacteremia.
Journal of Clinical Microbiology 46, 1381-1385.
Shaikh, M. A., Iqbal, M., Lakho, M. A., Memon, H. A., Shaikh, S., 2017. Diagnostic Efficacy of
Haematological Markers and C-Reactive Protein Value in Suspected Patients of Sepsis. Indo
American Journal of Pharmaceutical Sciences, 2521-2125.
Sueifan, M., Moog, V., Rau, E., Eichenauer, T., 2016. Sepsis durch Raoultella Ornithinolytica bei einem
immunkompetenten Patienten. Der Anaesthesist 65, 129–133.
Trefz, F. L., Lorenz, I., Lorch, A., Constable, P.D., 2017. Clinical signs, profound acidemia,
hypoglycemia, and hypernatremia are predictive of mortality in 1,400 critically ill neonatal
calves with diarrhea. Plos one, 1-27.
41
Wieland, M., Mann, S., Guard, C., Nydam, D., 2017. The influence of 3 different navel dips on calf
health, growth performance, and umbilical infection assessed by clinical and
ultrasonographic examination. Journal of Dairy Science, 513-524.