Prévention et Maîtrise du Risque Infectieux en EHPAD

Rapport d’audit :

TRI DES DÉCHETS EN EHPAD FÉDÉRÉS –Région Brestoise

Janvier - Juillet 2016

Dominique MARTIN - IDE HYGIÉNISTE

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- 3 -

SOMMAIRE

Liste des principales abréviations page 4

Introduction page 6

Participation page 6-7

Présentation du questionnaire page 7-8

Présentation du corrigé page 8-9

Présentation des résultats

Par EHPAD page 9

Par question page 10

Par thème page 10-21

Interprétation des résultats page 21-24

Axe d’amélioration page 26

Propositions d’actions correctives page 27

Conclusion page 27

- 4 -

LISTE DES PRINCIPALES ABRÉVIATIONS

AES-ALB Accident d’Exposition au Sang et aux Liquides Biologiques

ARlin Antenne Régionale de Lutte contre les Infection Nosocomiales

BHRe Bactérie Hautement Résistante émergente

BMR Bactérie Multi Résistante

CE Code de l’Environnement

Chb chambre

CSP Code de la Santé Publique

DAOM Déchets Assimilés aux Ordures Ménagères

DARI Document d’Analyse du Risque Infectieux

DAS Déchet d’Activité de Soins

DASRI Déchets d’Activité de Soins à Risque infectieux

DM Dispositif(s) Médical(aux)

EHPAD Établissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

EOH Équipe Opérationnelle d’Hygiène

EPI Équipement de Protection Individuelle

GEA Gastro Entérite Aiguë

IAS Infection Associées aux Soins

ICD Infection à Clostridium Difficile

IDEH Infirmier(e) Diplômé(e) d’État Hygiéniste

JOUE Journal Officiel de l’Union Européenne

OPCT Objet Piquant-Coupant-Tranchant

PCA Précautions Complémentaires d’hygiène de type Air

PCC Précautions Complémentaires d’hygiène de type Contact

PCG Précautions Complémentaires d’hygiène de type Gouttelettes

PCH Précautions Complémentaires d’Hygiène

PS Précautions Standard

Pst Pansement

SF2H Société Française d’Hygiène Hospitalière

TROD Test Rapide d’Orientation Diagnostic

UU Usage Unique

- 5 -

CONTEXTE

La politique d’amélioration continue de la gestion des risques fait partie intégrante de la

démarche d’amélioration de la qualité dans les établissements médico-sociaux.

Ces lieux de vie sont aussi des lieux de soins où le risque infectieux doit être identifié, prévenu

et maîtrisé.

Les EHPAD sont engagés dans la prévention des Infections Associées aux Soins (IAS) à laquelle

appartient la gestion de l’environnement et des circuits, dont la gestion des déchets.

Les Documents d’Analyse du Risque Infectieux (DARI 2015), dans le cadre des évaluations

internes, ont mis en évidence que les procédures institutionnelles de gestion des déchets dans

les 17 EHPAD n’avaient pas été évaluées au cours des 3 dernières années pour 16 d’entre eux.

L’une des actions d’amélioration des plans d’actions de prévention et maîtrise du risque

infectieux est donc l’évaluation du protocole de tri des déchets par un audit organisé pour

toutes les structures fédérées autour du projet d’expérimentation d’IDEH en EHPAD de la

région brestoise.

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0%

30%

60%

90%

B

KA

KB

KD

KG

KH

KR

KN

LSLGM

LB

LPY

LPT

SH

LM

LPP

MI

% participations à l'audit / EHPAD

INTRODUCTION

Le choix est porté sur un audit par auto évaluation des connaissances en matière de tri des

déchets, présentant aussi un aperçu des pratiques des différents professionnels dans leurs

établissements respectifs. La grille élaborée par l’IDEH en EHPAD fédérés a été validée par la

directrice Qualité-Communication-Innovation de l’Association Les Amitiés d’Armor et par la

cadre hygiéniste de l’ARlin Bretagne.

L’IDEH s’est chargée de la diffusion des grilles d’audit pour chaque établissement, soit en

rencontrant et en informant le personnel par groupes, soit en expliquant les objectifs et

remettant aux cadres responsables les exemplaires à distribuer.

L’audit par auto évaluation des connaissances des professionnels en matière de tri des déchets

s’est déroulé à partir du mois de janvier 2016 avec la date butoir du 15 février 2016 pour

l’envoi des questionnaires remplis.

Les grilles remplies ont été récupérées dans les EHPAD par l’IDEH ou bien lui ont été

directement envoyées par le système de navette. Toutefois, les derniers retours se sont faits,

après plusieurs rappels à quelques établissements participants, à la fin du mois d’avril 2016.

PARTICIPATION

DES ÉTABLISSEMENTS

Les 17 établissements ont validés leur participation à l’audit avec un taux de réponses ≥ 30%.

Au total, 723 questionnaires ont été distribués, 288 questionnaires ont été retournés, 285 ont

été validés et analysés. Le taux de participation moyen est 39.4%.

B Branda

KA Ker Astel

KB Ker Bleuniou

KD Ker Digemer

KG Ker Gwenn

KH Ker Héol

KR Kerampir

KN Keraudren

LS La Source

LGM Le Grand Melgorn

LB Le Lys Blanc

LPY Le Penty

LPT Le Ponant

SH Streat Hir

LM Les Mouettes

LPP Les Petits Pas

MI Mer Iroise

- 7 -

0

5

10

15

20

25B

KA

KB

KD

KG

KH

KR

KNLSLGM

LB

LPY

LPT

SH

LM

LPP

MI

Catégorie professionnelle des participants / EHPAD

SOIGNANT

NON SOIGNANT

DU PERSONNEL

Le ratio moyen de l’ensemble des 17 établissements entre les personnels participants non

soignants et soignants varie du simple au double.

PRÉSENTATION DU QUESTIONNAIRE

Sous forme de grille, le questionnaire comprend 25 exemples de déchets à conditionner dans

un contenant (sacs plastiques de couleur, carton plastifié, collecteur) puis à orienter vers la

filière d’élimination adéquate (incinération, décharge contrôlée, recyclage).

Les professionnels indiquent leurs choix en cochant une ou plusieurs cases pour chaque

déchet proposé. La réponse est considérée comme juste lorsque le déchet est orienté vers la

bonne filière d’élimination et/ou placé dans le bon conditionnement.

70% 30%

- 8 -

En complément, 3 questions vérifient spécifiquement les connaissances générales et

réglementaires sur la gestion des DASRI.

PRÉSENTATION DU CORRIGÉ

Les réponses sont indiquées par X ou éventuellement (X), selon politique de la commune

d’implantation et/ou de l’établissement.

1) X et 2) X, dans l’ordre de la numérotation, signalent l’enchainement des emballages en

pratique professionnelle.

- 9 -

0%

20%

40%

60%

80%

100%B

KA

KB

KD

KG

KH

KR

KN

LSLGM

LB

LPY

LPT

SH

LM

LPP

MI

% bonnes réponses / EHPAD Score moyen = 64,20%

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS

Toute réponse juste apporte un point. Les questions restées sans réponse sont considérées

comme nulles. Le total des points pour chaque établissement permet d’éditer les résultats

sous forme de pourcentage.

RÉSULTATS PAR EHPAD

Les scores par EHPAD sont exprimés en pourcentage de réponses justes sur l’ensemble des

grilles validées, soit 285. Le nombre de points acquis par les 17 établissements est 5127/7980.

- 10 -

RÉSULTATS PAR QUESTION

Les résultats, par question, sont également transcrits en pourcentage de bonnes réponses

données par l’ensemble des participants.

RÉSULTATS PAR THÈME

Les 28 questions sur le tri des déchets peuvent être regroupées par thèmes.

Il est possible d’en distinguer 4 selon :

les Précautions Standard (PS)

les Précautions Complémentaires en Hygiène (PCH)

la réglementation DASRI

la réglementation DAOM

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Q1Q2

Q3

Q4

Q5

Q6

Q7

Q8

Q9

Q10

Q11

Q12

Q13Q14

Q15Q16

Q17

Q18

Q19

Q20

Q21

Q22

Q23

Q24

Q25

Q26

Q27Q28

% moyen de bonnes réponses / question

- 11 -

0%

20%

40%

60%

80%

100%Q1

Q4

Q12

Q20Q21

Q22

Q23

THÈME des PS

% de réponses justes / question

score moyen = 67%

o RÉSULTATS POUR LE THÈME DES PRÉCAUTIONS STANDARD (PS)

Les déchets d'activité de soins (DAS) souillés par des liquides biologiques (équipements de

protection individuelle (EPI) à usage unique (UU), dispositifs médicaux (DM) à UU,

consommable de soins) rejoignent la filière DASRI (déchets d’activité de soins à risque

infectieux) dans environ 63 % des réponses (Q1, Q12, Q21, Q22).

Article R.4424-6 du Code du travail - Titre II Prévention des risques biologiques :

Les moyens de protection individuelle contre les agents biologiques pathogènes, non

réutilisables, sont considérés comme des déchets contaminés.

Selon les recommandations des PS, les DAS présentent un risque biologique lorsqu’ils ont été

au contact de microorganismes possiblement pathogènes et/ou toxiques pour l’homme et/ou

l’environnement.

Remarque : quelques DASRI mous, exceptés les déchets fortement évocateurs de soins,

peuvent être éliminés selon la filière DAOM si et seulement si le traitement des déchets de

cette filière est automatisée (pas d'intervention humaine) et si l'élimination se fait par

incinération à 850 °C minimum.

C'est le cas pour les communes de Brest, Bohars, Gouesnou, Guilers, Guipavas, Lannilis,

Le Conquet, Plougonvelin, Porspoder. Elles utilisent l’usine d’incinération des déchets de Brest capable de recevoir et brûler chaque année 130 000 tonnes d’ordures ménagères produites

par les 300 000 habitants de la Communauté urbaine de Brest (CUB).

Q1/Gants souillés par Liquide Bio = DAS 51% Q4/ampoule=OPCT 74%

Q12/Pst souillé = DAS 74% Q20/rasoir= OPCT 57% Q21/TROD à UU souillé par Liquide Bio = DAS 69% Q22/PocheColl.Urines=DAS 57% Q23/aiguille=OPCT 90%

- 12 -

S'il semble bien compris que les aiguilles sont des objets piquants-coupants-tranchants (OPCT)

que l'on jette dans un collecteur spécifique (Q23=90%) puis élimination en filière DASRI puis

incinération, cela semble moins évident pour les petites ampoules médicamenteuses en verre

(Q4=75%) et cela n'est pas dans les habitudes pour l'élimination des rasoirs mécaniques

(Q20=58%).

Dans le respect des PS, ce sont des déchets coupants et potentiellement toxiques, à éliminer

selon la filière DASRI dans un collecteur OPCT puis incinérés. Le verre des petites ampoules

médicamenteuses n’est pas recyclé.

Le risque infectieux lié aux collecteurs d’OPCT = Risque de piqûre ou coupure

■ avec des OPCT traînants,

■ à l’introduction des OPCT dans un collecteur inadapté (collecteur trop petit, orifice

d’introduction trop étroit),

■ en cas de non-respect des règles d’utilisation du collecteur (collecteur trop rempli,

collecteur instable, désadaptation ou élimination bi-manuelle, fermeture provisoire non

respectée)

Pour rappel, le collecteur OPCT :

est conforme à la norme NF X 30-500

a une capacité et un orifice d’introduction adaptés aux différents matériels à éliminer

doit indiquer la date de mise en service et l’identification de l’établissement

producteur de déchets

est disposé à portée de main (50 cm) pour une élimination immédiate des OPCT

doit être rempli sans dépasser la limite de remplissage indiquée

doit toujours être mis en fermeture provisoire dès lors qu’il n’est pas utilisé

est impérativement fixé sur un support pour désadapter les DM, pour l’utilisation

unimanuelle et lorsqu’il est transporté sur un plateau ou un chariot

doit être fermé hermétiquement avec la fermeture définitive avant d’être évacué

- 13 -

0%

20%

40%

60%

80%Q8

Q9

Q14Q24

Q25

THÈME DES PCH

% de réponses justes / question

score moyen = 51%

o RÉSULTATS POUR LE THÈME DES PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES EN HYGIÈNE (PCH)

Si les consignes d'élimination de la protection souillée en suivant la filière DASRI (sac jaune) étaient claires dans le "Kit BMR pour les établissements accueillant des personnes âgées" de 2009, elles sont sans équivoque dans "Kit BMR/BHRe pour les établissements médicaux sociaux " d'avril 2015. Les recommandations actuelles indiquent la filière DAOM pour les protections souillées issues d'une personne colonisée ou infectée par une BMR/BHRe, en évitant le stockage dans la chambre. La faible proportion (9%) de réponses justes pour la question Q8 s'explique par la nouveauté de ces recommandations et le respect des protocoles existants, en attente d'actualisation, des EMS.

Lorsque les déchets d'activité de soins présentent des risques biologiques et toxiques, ils sont associés aux déchets d'activité de soins à risque infectieux et assimilés (DASRI(A)).

Pour 63% des professionnels ayant répondu, les consommables spécifiques utilisés pour des

personnes bénéficiant de PCH de type Gouttelettes (Q14), la filière DASRI est choisie.

Sans aucune précision sur la nature du micro-organisme en cause, les déchets souillés de

liquides biologiques (crachats et mucosités nasales inclus) pouvant contaminer l'homme et

son environnement rejoignent les DASRI.

C'est aussi le cas des déchets (y compris DAOM) issus des chambres de personnes présentant

des infections à certains micro-organismes souvent responsables d'épidémies, dont le mode

de transmission, la contagiosité, la pathogénicité, la virulence et la résistance dans

l'environnement sont connus et redoutés, comme Clostridium difficile, Sarcopte scabei (agent

de la gale), virus ou bactéries responsables de GEA (Gastro-Entérite Aiguë)et certaines BHRe.

Q8/Chg complet BMR ou BHRe 9%

Q9/Chg complet GEA ou diarrhée ICD 69%

Q14/mouchoir, crachoir PCG 63%

Q24/Fleurs PCC spécifiques ICD 42%

Q25/Surblouse UU PCC spécifiques Gale 72%

- 14 -

Avec respectivement 68%, 42% et 71% de réponses justes (Q9, Q24, Q25), il existe des

perspectives d'amélioration des pratiques professionnelles de tri des déchets.

Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact – SF2H. A

Recommandation 111 : Bien que réglementaire, il est recommandé de ne pas considérer

comme des déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI), les déchets assimilables

aux ordures ménagères (DAOM) issus d’un patient auquel s’appliquent les précautions

complémentaires de type contact. (AM)

Il est recommandé d’éliminer de la chambre, de manière pluriquotidienne, les DASRI des

patients porteurs de BMR (AM)

Du fait de la nature du micro-organisme impliqué, il est parfois légitime d’éliminer certains

DAOM selon le circuit des DASRI ; c’est par exemple le cas de recommandations spécifiques

pour les infections à Clostridium difficile.

Toutefois, selon les PS, il est important de rappeler que les déchets souillés sont évacués dans

un sac ou un contenant étanche et hermétiquement fermé.

- 15 -

0%

20%

40%

60%

80%

100%Q3

Q6

Q13

Q17

Q18

Q26

Q27

Q28

THÈME RÉGLEMENTATION DASRI

% de réponses justes / question

score moyen = 54%

o RÉSULTATS POUR LE THÈME SUIVANT LA RÉGLEMENTATION DES DASRI

Le graphique met en évidence l'inégalité des pourcentages de réponses justes selon les

questions [23%-89%] et illustre la difficulté que rencontrent parfois les professionnels lors du

tri des déchets dès leur production.

Les déchets d'activités de soins (DAS) non à risque, issus des services médicaux et

médicotechniques, ne suivent pas la filière DASRI.

Ils sont éliminés avec les DAOM, même s'ils proviennent d'une chambre en PCC (Précautions

Complémentaires Contact) (Q3 = 23%), même s'il s'agit d'EPI (Q6 = 83%), car ils n'ont pas été

en contact avec un agent biologique présentant un risque infectieux.

Les journaux (Q 17 = 38%), papiers, revues, films plastiques (Q 18 = 37%) ne sont pas des DAS,

même s’ils sont issus d'une chambre en PCC. Sauf spécificités dues à certains micro-

organismes, ils sont de préférence recyclés si cette filière existe, ou rejoignent les DAOM.

Il existe des exceptions lorsque les précautions contact sont spécifiques, mais ce n’est pas le

cas ici.

Les DAS présentant un risque infectieux sont des DASRI.

Ils sont éliminés en suivant cette filière, jusqu'à leur incinération dans un incinérateur agréé et

ne peuvent pas être considérés comme DAOM, surtout s'il y a risque de transmission croisée

d'agent biologique ayant nécessité la mise en place de PCC (Q 13 = 62%).

Pour retenir l'essentiel de la législation sur les déchets d'activités de soins, nous nous référons

au Code de la Santé publique (CSP), aux textes législatifs et réglementaires parus au Journal

Officiel de la république française, au Code du Travail (CT) et au Code de l'Environnement (CE).

Q3/Emballage compresse chb PCC 23%

Q6/Tablier non souillé 84%

Q13/Pst non souillé chb PPC (art R1335-1) 63%

Q17/Journal chb PCC 39%

Q18/Film plastique chb PCC 38%

Q26/Porte local DASRI 89%

Q27/Signification du logo 65%

Q28/Coût incération /tonne DASRI 34%

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Code de la Santé Publique

Article R1335-1

Les déchets d'activités de soins sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de

traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire.

Parmi ces déchets, sont soumis aux dispositions de la présente section ceux qui :

1° Soit présentent un risque infectieux, du fait qu'ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs

toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu'en raison de leur nature, de leur

quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes

vivants ;

2° Soit, même en l'absence de risque infectieux, relèvent de l'une des catégories suivantes :

a) Matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon, qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ;

b) Produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption ;

c) Déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables.

Sont assimilés aux déchets d'activités de soins, pour l'application des dispositions de la présente

section, les déchets issus des activités d'enseignement, de recherche et de production industrielle dans

les domaines de la médecine humaine et vétérinaire, ainsi que ceux issus des activités de

thanatopraxie, lorsqu'ils présentent les caractéristiques mentionnées aux 1° ou 2° ci-dessus.

Extrait du

Guide pratique, Mars 2016, "Pour une bonne gestion des déchets produits par les établissements de santé et médico-sociaux", page 49.

- 17 -

Article R1335-2

Modifié par Décret n°2010-1263 du 22 octobre 2010 - art. 1

Toute personne qui produit des déchets définis à l'article R. 1335-1 est tenue de les éliminer. Cette

obligation incombe :

1° A l'établissement de santé, l'établissement d'enseignement, l'établissement de recherche ou

l'établissement industriel, lorsque ces déchets sont produits dans un tel établissement ;

2° A la personne morale pour le compte de laquelle un professionnel de santé exerce son activité

productrice de déchets ;

3° Dans les autres cas, à la personne physique qui exerce à titre professionnel l'activité productrice de

déchets.

Rappel : CT-Article R4424-6 Décret n° 2008-244-art(V) du 7 mars 2008

Les moyens de protection individuelle contre les agents biologiques pathogènes, non réutilisables,

sont considérés comme des déchets contaminés.

Guide pratique : Pour une bonne gestion des déchets produits par les établissements de santé et

médico-sociaux (page 52). Mars 2016.

« Les excréta ne sont pas des déchets au sens du CE (Code de l’Environnement)».

Cependant, il est essentiel de tenir compte du type de micro-organisme pathogène, de son

mode de contamination, de sa virulence et de sa résistance dans l'environnement lorsque l'on

identifie ou suspecte la présence d'un tel micro-organisme dans les excréta d'un résident.

En cas d'absence de recommandations, l'EOH peut apporter des conseils avisés et vous aider à

définir une conduite à tenir adaptée à la situation que vous rencontrez.

- 18 -

L'arrêté du 14 octobre 2011 modifiant les arrêtés du 7 septembre 1999

relatifs aux modalités d'entreposage et au contrôle des filières

d'élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux et

assimilés et des pièces anatomiques réglemente les locaux

d'entreposage des DASRI.

L'article 8-alinéa 1°_ Ils sont réservés à l'entreposage des déchets et peuvent servir, le cas échéant, à

l'entreposage des produits souillés ou contaminés. Une inscription mentionnant leur usage est

apposée de manière apparente sur la porte. Leur surface est adaptée à la quantité de déchets et

produits à entreposer ;

alinéa 3°_ Ils sont implantés, construits, aménagés et exploités dans des conditions offrant une sécurité

optimale contre les risques de dégradation et de vol ;

pour un local extérieur ou bien intérieur, alinéa 4° _Ils doivent être identifiés comme à risques

particuliers au sens du règlement de sécurité contre les risques d'incendie ;

lorsque le local est en intérieur et la quantité de DASRI mensuellement produite inférieure ou égale à

15kg, l'article 11-alinéa 3° Cette zone est identifiée et son accès est limité ;

Ces articles réglementent l'accès au local, qui doit donc être

sécurisé et sa porte maintenue fermée (Q 26 = 88%). Il en est de

même pour l'identification obligatoire de ce local pour les pompiers

par un pictogramme indiquant un risque biologique (Q 27 = 64%).

Le coût de l'incinération / tonne de DASRI est bien chiffré par un tiers des personnes ayant

répondu au questionnaire (Q 28 = 34%).

«Les estimations produites dans le cadre du programme PHARE (Performance Hospitalière

pour des Achats Responsables d’octobre 2011) évaluent le coût de la gestion des DASRI(A) à

environ 850 euros/tonne. »*

*Guide pratique, Mars 2016, "Pour une bonne gestion des déchets produits par les établissements de santé et médico-sociaux", page 12.

- 19 -

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%Q2

Q5

Q7

Q10

Q11

Q15

Q16

Q19

THÈME RÉGLEMENTATION DAOM

% de réponses justes / question

score moyen = 80%

o RÉSULTATS POUR LE THÈME SUIVANT LA RÉGLEMENTATION DES DAOM

Q2/essuie-mains en papier 93%

Q5/carton d'emballage 77%

Q7/change complet 88%

Q10/emballage médicament en petit carton 74%

Q11/nourriture non consommée CHB PCC 55%

Q15/gants UU de ménage 96%

Q16/bouteille plastique 84%

Q19/Pile usagée non rechargeable 69%

Dans l'ensemble, le tri des Déchets Assimilés aux Ordures Ménagères (DAOM) est respecté.

Les DAOM sont recyclables ou non. À la fin des années 80, en matière de gestion des déchets, la réglementation du code de l’environnement a posé des principes (Livre V, Titre IV (Déchets),

articles L 541-1 et suivants), et a défini 4 priorités :

Principe de réduction à la source de la production et de la nocivité des déchets,

Principe de proximité pour organiser et limiter le transport en distance et en volume,

Principe de valorisation des déchets par réemploi, recyclage ou toute autre action visant à obtenir à partir des déchets des matériaux réutilisables ou de l'énergie,

Principe d'information du public sur les effets pour l'environnement et la santé publique des opérations de production et d'élimination des déchets.

Le parlement européen et le conseil de l’Union européenne a pris la nouvelle directive cadre déchets, n°2008/98/CE, publiée au JOUE du 22 novembre 2008.

L'objectif principal de cette directive est d'encourager le réemploi et le recyclage des déchets, mais également de simplifier la législation de l’époque par la hiérarchisation sur le traitement des déchets : 1. Prévention des déchets (solution à privilégier) 2. Réemploi 3. Recyclage 4. Valorisation (y compris énergétique) 5. Élimination des déchets ultimes (en dernier recours)

- 20 -

Principe de responsabilité

Chaque producteur ou détenteur de déchets est responsable devant la loi de ses déchets et des conditions dans lesquelles ils sont collectés, transportés, éliminés ou recyclés. Il doit pouvoir justifier de la destination finale de ses déchets et de leur mode d'élimination. Les entreprises doivent éliminer leurs déchets de façon à éviter les effets nocifs sur l'environnement ou la santé humaine et conformément aux dispositions légales. Pour les déchets ménagers, les communes ou leurs groupements assument cette responsabilité.

Une obligation réglementaire est le tri en vue de la valorisation des déchets d’emballages.

La valorisation des DAOM par le tri sélectif et les filières spécifiques de recyclage est possible

pour le carton d'emballage (Q 5 = 76% ; Q 10 = 73%), la bouteille plastique (Q 16 = 83%).

Il est obligatoire pour la pile usagée non rechargeable (Q 19 = 69%) qui contient des métaux

lourds toxiques et nocifs pour l'environnement (cf. décret n°99-374 du 12 mai 1999 relatif à la

mise sur le marché des piles et accumulateurs et à leur élimination). Si les piles sont éliminées

avec les ordures ménagères, elles vont polluer l'ensemble des déchets ultimes de l'usine

d'incinération : mâchefers, boues issues du lavage des fumées et cendres volantes.

- 21 -

Recyclez

Collectez

Triez

Le papier essuie-mains et les gants de ménage à UU ne sont pas recyclables et sont éliminés

par la filière des DAOM (Q 2 = 92% ; Q 15 = 95%).

Les changes complets (Q 7 = 87%), les protections anatomiques, les alèses de protection de lit,

souillés ou non, en l'absence de précautions complémentaires d'hygiène spécifiques et/ou de

consignes particulières, doivent être éliminés en suivant la filière DAOM, dans un sac étanche

et fermé avant de sortir de la chambre.

Que la provenance soit une chambre placée en PCH ou non, la nourriture non consommée est

soit valorisée (compostage, méthanisation, filière alimentation animale),

soit éliminée avec les ordures ménagères. Près de la moitié des

réponses indiquent une erreur de tri (Q 11 = 55% de réponses justes)

pouvant augmenter le poids et le volume (et donc le coût) des DASRI.

Le déchet alimentaire n'est pas considéré comme déchet dangereux et

ne rejoint pas la filière DASRI.

INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS

Participation

Tous les EHPAD ont participé à l’audit. Le pourcentage moyen de participation du personnel

est légèrement inférieur à 40%, ce qui est un score honorable.

Certains établissements ont eu des difficultés à recueillir le minimum de 30% de

questionnaires remplis pour valider leur participation. J’ai pu remarquer que les EHPAD où j’ai

présenté l’audit à une grande partie du personnel versus présenté à l’équipe d’encadrants ont

eu un taux de participation plus important et un retour des questionnaires plus rapide.

Le tri des déchets concerne tous les professionnels exerçant auprès des personnes âgées. Les

questionnaires étaient destinés aux soignants et aux non soignant, excepté le personnel

travaillant à la fabrication des repas. La participation est en rapport avec la proportion des

personnes en poste dans chaque catégorie.

Les connaissances en matière de tri des déchets de l’une et de l’autre catégorie ne sont pas

significativement différentes. De même, l’ancienneté professionnelle n’est pas révélatrice

d’une culture plus approfondie dans ce domaine. Ces données ne sont donc pas exploitées.

- 22 -

Présentation du questionnaire

Plusieurs personnes ont exprimé par écrit, dans la case « Vos remarques et questions », leur

difficulté à répondre à ce questionnaire et/ou à certaines questions (Ex : Destination /filière,

choix du conditionnement DAOM/DASRI). Dans l’ensemble, la majorité des grilles sont

totalement remplies et seuls quelques exemplaires le sont en partie.

Présentation des résultats

Les scores obtenus par EHPAD sont assez homogènes. Ils varient entre 56% et 74%, avec un

score moyen de 64.20% de réponses justes.

Les résultats, par question, sont beaucoup plus hétérogènes selon les établissements.

En effet, certaines structures présentent 0% à 100% de réponses justes selon la question.

Pour l’ensemble des EHPAD, les questions 3 et 8 ont les scores les plus bas (23% et 9%), les

questions 2 et 15 les plus hauts (93% et 96%).

Résultats par thèmes

o Thème des précautions standard (PS)

Les scores varient de 51% à 90% de réponses justes selon la question, avec une

moyenne à 67% pour l’ensemble des établissements.

7 questions abordent le tri des déchets dans l’application des PS et la prévention des

AES. Tous ces déchets sont des DAS dont 3 sont aussi des OPCT. La notion de souillure

avec du sang ou un liquide biologique ne semble pas toujours bien comprise mais il est

vrai aussi que les recommandations ne sont pas toujours explicites.

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En effet, les déchets souillés mous, EPI ou consommables de soins, s’ils ne sont pas

fortement évocateurs de soins, peuvent être conditionnés en sacs plastiques blancs-

gris-noirs. Ils suivront la filière DAOM à condition

qu’elle soit automatisée et les déchets incinérés à

850°C.

Dans un autre cas, ils sont traités en DASRI.

Tous les OPCT, même le rasoir mécanique, souillés

ou non, sont placés dans un collecteur spécifique

normé, et suivent la filière DASRI.

Les formations sur les PS données au personnel dans

tous les EHPAD ont permis d’aborder ce sujet et de

réfléchir aux bonnes pratiques professionnelles.

o Thème des précautions complémentaires en hygiène (PCH)

Les scores varient de 9% à 72% de réponses justes selon la question, avec une

moyenne à 51% pour l’ensemble des établissements.

Les PCH sont mises en place en plus des PS, sur prescription médicale et/ou selon un

protocole écrit. Il s’agit des Précautions de type Air, de type Gouttelettes et de type

Contact et Contact Spécifiques pour lesquelles des recommandations en hygiène ont

été données par les sociétés savantes telle la SF2H et les instances en hygiène (CClin-

ARlin).

Les déchets sont triés en fonction de leur catégorie (solides, mous, liquides, OPCT), du

risque de transmission d’agents infectieux pathogènes et de la nature même du micro-

organisme en cause.

Ainsi, tous les déchets issus d’une chambre placée en PCContact spécifiques pour

infection à Clostridium Difficile(ICD) sont impérativement mis en DASRI, y compris les

déchets habituellement considérés comme DAOM et/ou recyclables (fleurs fanées par

exemple). Ils doivent être placés dans un emballage étanche, fermé avant de sortir de

la chambre et évacué au fur et à mesure ou au minimum une fois par jour. Les résultats

de 42% de bonnes réponses à la question 24 et 69% à la question 9 révèlent une

méconnaissance du protocole PCC en place dans les structures médico-sociales.

En cas de Gale, l’agent infectieux responsable est un

ectoparasite se transmettant par contact prolongé peau à

peau ou au contact de linge infecté. Les professionnels ont

conformément répondus à 72%, à la question 25, que les EPI

utilisés lors de la mise en place de PCC spécifiques Gale sont

éliminé en DASRI. Pour rappel, les surblouses à manches

longues sont impérativement à usage unique, donc éliminées

à chaque fin de soins.

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Lors des PCGouttelettes, seuls les déchets susceptibles de propager

des agents infectieux dont le mode de transmission est respiratoire

de type « gouttelettes » (particules émises lors de la toux, des

éternuements ou de la parole d’une taille > 5µ qui sédimentent

immédiatement) sont impérativement évacués en suivant la filière

DASRI. Il s’agit des mouchoirs, crachoirs, masques de protection

(type soins ou chirurgicaux) à usage unique proposés à la question 14 pour laquelle on

obtient 63% de réponses justes. Les protocoles PCG établis dans les EHPAD ne sont pas

toujours respecter pour la partie traitant des déchets. Ces déchets DASRI sont à

éliminer avant de sortir de la chambre dans un contenant étanche et fermé au

minimum une fois par jour.

NB : lors de la mise en place des PCAir, les appareils de protection respiratoire sont à

éliminer en DASRI après la sortie de la chambre, porte fermée et sont évacués

immédiatement.

Le faible pourcentage de bonnes réponses à la question 8 s’explique par l’actualisation

récente des recommandations d’hygiène en cas de BMR-BHRe dans les établissements

médico-sociaux. En effet, depuis avril 2015, les changes complets utilisés auprès de

personnes colonisées ou infectées par ce type de bactéries sont à éliminer avec les

DAOM. Toutefois, les protocoles des structures médico-sociales n’ont pas tous été

actualisés et les habitudes prises auparavant persistent. Jeter ces déchets en suivant la

filière DASRI ne constitue pas un risque en soit, à condition qu’ils soient éliminés au fur

et à mesure dans des emballages étanches et fermés avant la sortie de la chambre.

Par contre, cette pratique contribue à augmenter de manière

conséquente le poids et le coût du traitement par incinération des

DASRI produits par chaque établissement.

Les formations aux personnels des EHPAD sur le thème des PCH

sont l’occasion de faire le point sur le tri des déchets et les pratiques

professionnelles mises en œuvre.

o Thème selon la réglementation des DASRI

Des 8 questions de ce thème, 5 proposent un tri et 3 abordent des généralités.

Les scores varient de 23% à 84% sur les bons choix du conditionnement et de la filière

(Q3, Q6, Q13, Q17, Q18) et de 34% à 89% de réponses justes sur les points de

connaissances générales. La moyenne s’élève à 54% pour l’ensemble des EHPAD.

C’est essentiel de distinguer les déchets produits susceptibles d’être à l’origine d’une

transmission indirecte d’infection de ceux ne présentant aucun risque infectieux.

Ainsi, l’emballage de compresses (Q3=23%), le journal (Q17=39%) et le film plastique

de linge « résident » propre (Q18=38%) ne sont pas des DASRI dès lors qu’ils n’ont pas

été en contact avec le micro-organisme responsable de l’infection pour laquelle des

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PCC ont été prescrites. Les professionnels doivent les jeter comme des DAOM ou bien

les destiner au recyclage si cette filière existe dans l’établissement.

Par contre, le pansement non souillé aura été au contact de la personne infectée

bénéficiant de PCC (Q13=63%), même si le site infectieux n’est pas la plaie.

De plus, ce type de déchet est fortement évocateur de soins et doit être conditionné

en sac DASRI.

Le tablier plastique non souillé de liquide biologique (Q6=84%) est un moyen de

protection individuelle qui devrait être éliminé comme DASRI. Toutefois, il s’agit d’un

déchet mou, possiblement contaminé par des agents biologiques pathogènes, que les

professionnels des 17 EHPAD peuvent banaliser comme DAOM car brûlé en fin de

traitement dans l’incinérateur du Spernot de Brest.

La porte du local de stockage des déchets de type DASRI doit rester fermée ; 89% des

professionnels ayant participé ont bien répondu à la question 25.

Le « logo » proposé (Q26=65%) prévient du risque biologique et est une identification

obligatoire pour les pompiers ; cette signalétique doit impérativement apparaître sur

la porte du local de stockage des DASRI.

Seulement 34% du personnel sait le coût élevé que représente le traitement des DASRI

par incinération (Q28) ; il est de l’ordre de 900 € la tonne de DASRI.

o Thème selon la réglementation des DAOM

Les scores varient entre 55% et 96% de bonnes réponses selon la question, avec une

moyenne à 80% pour l’ensemble des établissements.

Des 8 déchets à trier, 5 peuvent ou doivent bénéficier du recyclage en vue de la valorisation.

Les établissements ont adopté le tri sélectif des déchets à la source, pour une part des

déchets produits, afin qu’ils soient recyclés. Lorsque les déchets ne sont pas valorisés,

ils sont éliminés avec les ordures ménagères.

Aussi, les réponses des professionnels aux différentes questions sont données en

fonction de la pratique adoptée par l’EHPAD dans lequel ils exercent.

Les scores des questions (Q5=77%), (Q10=74%), (Q16=84%), et (Q19=69%) sont bons.

Des erreurs ont été commises, par confusion ou méconnaissance, dans le choix du

conditionnement et/ou de la filière. Certains professionnels choisissaient le carton

plastifié, réservé au conditionnement des DASRI, pour jeter les cartons d’emballages et

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les bouteilles plastiques. Les piles non rechargeables ne doivent pas être éliminées

avec les DAOM, mais collectées et valorisées.

Bons scores également aux questions 3, 7 et 15 (93%, 88% et 93% de réponses justes),

ces déchets ne sont pas valorisables et sont éliminés en sac plastique pour DAOM.

Enfin, la nourriture non consommée, même issue d’une chambre en PCC, n’est pas

éliminée comme DASRI. Si possible, elle est valorisée ; à défaut, on l’élimine avec les

DAOM. Cette question a obtenu un score moyen (Q =55%). Pourtant, elle n’était pas

une question « piège ».

AXE D’AMÉLIORATION

Afin d’avoir une représentation précise de ce qui est fait en matière de tri des déchets dans les

17 EHPAD fédérés, des audits d’observations des pratiques professionnelles ou bien des visites

de risque peuvent être envisagés.

Des demandes d’observations dans plusieurs établissements, en particulier au cours de la

saison épidémique 2015/2016, ainsi que des visites programmées ont déjà permis de

constater :

- un tri non conforme aux recommandations en hygiène et/ou à la réglementation

- l’absence, sur le terrain, d’une personne responsable de la mise en place de la politique du tri

des déchets

- un stockage intermédiaire incorrect des DASRI dans les salles de bain des résidents

- des conditionnements non adaptés en fonction des déchets

- des emballages dont les fermetures sont réalisées en dehors des chambres

- des fermetures provisoires non mises en place (carton DASRI, collecteur OPCT)

- des sacs à déchets remplis au-delà de la limite indiquée

- des EPI non portés par le personnel, ou bien non mis à disposition du personnel lors de la

manipulation des déchets

- des locaux de stockage des DASRI ne répondant pas aux normes réglementaires

- l’inexistence de la pesée des DASRI avant la collecte par le prestataire

- des incohérences dans les bordereaux de suivi du traitement des DASRI

- l’absence de traçabilité de l’entretien des locaux de stockage des déchets

- les contenants (collecteurs OPCT, sacs, cartons DASRI) n’ont pas de date de fermeture et ne

sont pas identifiés au nom du producteur (EHPAD)

- les collecteurs OPCT ne sont pas toujours fixés sur un support et n’ont pas de date de mise

en service

- l’absence de tri de certains déchets valorisables à destiner au recyclage

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PROPOSITION D’ACTIONS CORRECTIVES

Éditer et diffuser les réponses au questionnaire d’audit sur le tri des déchets, sous forme

d’un diaporama pédagogique, à consulter par les professionnels des EHPAD

Pour chaque EHPAD concerné, désigner d’une personne responsable de la mise en place

de la politique du tri des déchets

Actualiser, valider et diffuser le protocole de tri des déchets si besoin

Créer un support visuel facilitant le choix du conditionnement des déchets en EHPAD

Par des actions régulières d’observation des pratiques sur le terrain, informer et conseiller

les professionnels dans leur gestion des déchets

Former régulièrement les professionnels à la gestion des déchets

Mettre aux normes le local de stockage des DASRI, en assurer l’entretien régulier et tracer

ces opérations de nettoyages

Mettre en place des bacs de tri pour les déchets valorisables destinés au recyclage (verre,

papiers, emballages, piles, pastiques, toners et cartouches d’encre…)

Limiter le gaspillage alimentaire en trouvant une filière destinés aux déchets alimentaires

et repas non consommés.

CONCLUSION

En validant leur participation à cet audit, l’objectif principal qu’était la réalisation de l’action

corrective du plan d’action consécutif aux DARI est atteint par les 17 EHPAD fédérés.

Cet audit par autoévaluation des connaissances des professionnels est partiellement

révélateurs des pratiques sur le terrain.

Certes, il met en évidence une méconnaissance de la réglementation, des nouvelles

recommandations et des protocoles de tri des déchets, mais il permet également de distinguer la

gestion adéquate de certains déchets des autres procédés et pratiques incorrects.

En désignant et formant une personne responsable de la mise en place de la politique du tri

des déchets dans chaque établissement, les professionnels pourraient se référer à elle en cas

d’incertitude ou de nouveauté et les EHPAD y gagneraient en prévention du risque infectieux

et en amélioration de la qualité.