Akutte korsryggsmerterTverrfaglige kliniske retningslinjer

Utarbeidet av Nasjonalt ryggnettverk – FormidlingsenhetenOslo, 2002

Deltakere i arbeidsgruppen:

Even Lærum (leder) Professor dr.med./spesialist i allmennmedisin, leder Nasjonalt ryggnettverk – Formidlingsenheten, Oslo

Reidar Dullerud Professor dr.med./avd.overlege/spesialist i radiologi, Radiologisk avdeling, Aker sykehus, Oslo

Gitle Kirkesola Fysioterapeut/spesialist i manuell terapi, Kristiansand

Anne Marit Mengshoel Dr. philos./professorstipendiat/fysioterapeut, Seksjon for helsefag, Universitetet i Oslo

Øystein P. Nygaard Dr.med./overlege/spesialist i nevrokirurgi, nevrokirurgisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim

Jan Sture Skouen Dr.med./overlege/spesialist i nevrologi, Nakke- og ryggpoliklinikken, Haukeland sykehus, Bergen

Lars-Christian Stig Kiropraktor, Arendal

Erik L. Werner Lege/spesialist i allmennmedisin, regional ryggkoordinator Nasjonalt ryggnettverk, Helseregion Sør, Eydehavn

Retningslinjene kan refereres som:Nasjonalt ryggnettverk – Formidlingsenheten. Akutte korsryggsmerter. Tverrfaglige, kliniske retningslinjer.Oslo, 2002: Nasjonalt ryggnettverk.

Foto: Karin Beate Nøsterud, Mette Randem og Tor Lindseth

1. INNLEDNING 4

2. KORTVERSJON 5

3. DEFINISJONER 7

4. EPIDEMIOLOGI OG KOSTNADER 9

5. METODE 11

6. DIAGNOSTIKK 15

6.1 DIAGNOSTISK INNDELING 156.2 ANAMNESE OG KLINISK UNDERSØKELSE 176.3 BILDEDIAGNOSTIKK 20

6.3.1. Uspesifikke korsryggsmerter 216.3.2 Nerverotaffeksjon 226.3.3 Mulig underliggende alvorlig patologi – "røde flagg" 23

6.4 PROGNOSTISKE FAKTORER FOR LANGVARIGE PLAGER 23

7. BEHANDLING OG TILTAK 25

7.1 USPESIFIKKE KORSRYGGSMERTER 257.1.1 Ikke-medikamentell behandling 257.1.2 Medikamentell behandling 287.1.3 Kirurgisk behandling 29

7.2 NERVEROTAFFEKSJON 297.2.1 Ikke-medikamentell behandling 297.2.2 Medikamentell behandling 307.2.3 Kirurgisk behandling 30

7.3 ARBEIDSMEDISINSKE TILTAK 337.3.1 Tiltak i samråd med arbeidstaker 347.3.2 Tiltak på arbeidsplassen 35

7.4 SAMARBEID MELLOM FØRSTE- OG ANNENLINJETJENESTEN. HENVISNING 35

8. PASIENTKOMMUNIKASJON 37

VEDLEGG 1 39

VEDLEGG 2 40

LITTERATUR 42

2

"Guidelines are systematically developed statements to assist practitioners’ decisions about appropriate healthcare for specific circumstances." [19]

Formål og målgrupperFormålet med å utarbeide disse tverrfaglige kliniske retningslinjene for akutte (varighet < 3 måneder) kors-ryggsmerter med og uten nerverotaffeksjon er å gi klinikeren et hjelpemiddel til å treffe best mulig kliniskebeslutninger. Retningslinjene gir anbefalinger for diagnostikk og behandling i hovedsak på grunnlag av ensammenstilling av forskningsbasert kunnskap, men det gis også enkelte konsensusbaserte anbefalinger forspesielt viktige kliniske problemstillinger og der dokumentasjonsgrunnlaget er meget svakt/mangler.Retningslinjene bør i den kliniske beslutning integreres med klinisk erfaring, brukerens/pasientens erfaringog/eller preferanser. De må derfor ikke oppfattes som et "tvangstrøye-preget diktat", men som en beslut-ningsstøtte. De må heller ikke betraktes som et komplett handlingsprogram eller som en lærebok i rygg-lidelser.

Det er lagt vekt på at retningslinjene skal være tverrfaglige. Begrunnelsen er at kunnskapsbasen er felles for behandlerprofesjonene enten det er leger, fysioterapeuter eller kiropraktorer, og at felles retningslinjer kan bidra til mer enhetlig og samordnet behandling fra de ulike profesjonene, til beste for den enkeltepasient. Mange pasienter forvirres i dag over et lite enhetlig informasjonstilbud med hensyn til utredning og behandling for sin rygglidelse. Forskjellene mellom de ulike behandlere kan virke større enn nødvendigpå grunn av språklige og profesjonsmessige tradisjoner.

Målgruppene for retningslinjene er i første rekke leger i primærhelsetjenesten, fysioterapeuter med og utenspesialisering i manuell terapi og kiropraktorer, samt andre aktører som behandler ryggpasienter. Retnings-linjene har også relevans for aktørene i andrelinjetjenesten.

Nasjonalt ryggnettverk og andre deltakere i arbeidet med retningslinjeneSosial- og helsedepartementet opprettet Nasjonalt ryggnettverk i 1999, og har finansiert ryggnettverketsaktiviteter siden starten. Nasjonalt ryggnettverk ble opprettet for å øke kompetansen til behandlerne og bedrebehandlingstilbudet til pasientene. Et viktig virkemiddel for å oppnå dette er å utarbeide og implementerefelles kliniske retningslinjer for alle aktørene innen ryggfeltet. Nasjonalt ryggnettverk skal også bidra til atkunnskapen gjøres kjent ute i befolkningen, blant annet ved den kunnskapsbaserte pasientbrosjyren "Verdt å vite om vond rygg. Hva fagfolk er enige om". Denne foreligger samtidig med retningslinjene.

Nasjonalt ryggnettverk består av en formidlingsenhet og en forskningsenhet, og er knyttet til et statlig opp-nevnt rådgivningsorgan – Rådgivningsgruppen. Denne gruppen er bredt sammensatt og har en løpende fagligrådgiverfunksjon for Nasjonalt ryggnettverk. Rådgivningsgruppen har understreket betydningen av å utarbeidekliniske retningslinjer. Det var rimelig å begynne med akutte ryggsmerter da det her foreligger mest doku-mentasjon med en rekke systematiske oversikter og retningslinjer fra andre land som man kan bygge på iNorge. Det ble også gitt råd om at en tverrfaglig arbeidsgruppe skulle utarbeide et forslag til retningslinjersom så skulle gjennomgås av en referansegruppe bestående av en rekke representanter fra relevante organ-isasjoner.

En viktig forutsetning for at de foreliggende retningslinjer skal brukes optimalt er at de har bred faglig tilslut-ning. Det er viktig at de har blitt utarbeidet av fagpersoner med både forskningsmessig og klinisk bakgrunn,og som har tillit hos de respektive fagprofesjoner. Det er dessuten av betydning at brukernes meninger harblitt hørt under utarbeidingen, og at de dermed føler et medeierskap.

1. INNLEDNING

3

Rådgivningsgruppen for Nasjonalt ryggnettverk ved leder seniorrådgiver Arne-Birger Knapskog ogFormidlingsenheten i Nasjonalt ryggnettverk ved leder professor dr.med. Even Lærum fikk i oppdrag å danne en tverrfaglig arbeidsgruppe for utarbeiding av retningslinjene.

Even Lærum (leder) Professor dr.med./spesialist i allmennmedisin, leder Nasjonalt ryggnettverk - Formidlingsenheten, Oslo

Reidar Dullerud Professor dr.med./avd.overlege/spesialist i radiologi, Aker sykehus, OsloGitle Kirkesola Fysioterapeut, spesialist i manuell terapi, Kristiansand Anne Marit Mengshoel Dr. philos./professorstipendiat/fysioterapeut, Seksjon for helsefag,

Universitetet i OsloØystein P. Nygaard Dr.med./overlege/spesialist i nevrokirurgi, Regionsykehuset i TrondheimJan Sture Skouen Dr.med./overlege/spesialist i nevrologi, Nakke- og ryggpoliklinikken,

Haukeland sykehus, BergenLars-Christian Stig Kiropraktor, ArendalErik L. Werner Lege/spesialist i allmennmedisin, regional ryggkoordinator Nasjonalt

ryggnettverk, Helseregion Sør, Eydehavn

Den norske lægeforening Norsk arbeidsmedisinsk forening Stein Inge Fandrem, avd.overlege Norsk forening for fysikalsk Jens Ivar Brox, dr. med., seksjonsoverlegemedisin og rehabiliteringNorsk nevrologisk forening Tom Amundsen, overlegeNorsk Radiologisk forening Olaf Nicolai Pedersen, overlege Norsk revmatologisk forening Lars Grøvle, overlege Norsk selskap for allmennmedisin Lars H. Os, legeOffentlige legers landsforening Inger Noer, lege

Kommunenes Sentralforbund Arvid W. Holthe, direktørNorges teknisk-naturvitenskapelige Gunnar Leivseth, professor dr.med.universitetNorsk Ergoterapeutforbund Rita Dønnem, ergoterapeutNorsk Forening for Ryggforskning Vibeke Graver, dr.philos., fysioterapeutNorsk Fysioterapeutforbund Hans Petter Faugli, fysioterapeut; Gro Jamtvedt,

prosjektleder (fysioterapeut)Norsk Kiropraktorforening Espen Johannessen, kiropraktor; Jacob Lothe, kiropraktor

Referansegruppen har bestått av representanter fra følgende instanser og organisasjoner:

Arbeidsgruppen har hatt følgende sammensetning:

4

Arbeidsgruppen har også knyttet til seg eksterne rådgivere som har gitt råd om endringer før førsteutkastet ble sendt til referansegruppen. Rådgiverne har vært dr. philos. Hege R. Eriksen, Nasjonalt ryggnettverk –Forskningsenheten, Institutt for biologisk og medisinsk psykologi, Universitetet i Bergen; stipendiat AnsgarEspeland, Radiologisk seksjon, Universitetet i Bergen; overlege dr.med. Aage Indahl, Kysthospitalet i Stavernog overlege Finn Ø. Rasmussen, Nevrologisk avdeling, Ullevål universitetssykehus. I tillegg har leder AnnaStavdal og styremedlem Guro Rørtveit i Norsk selskap for allmennmedisin og leder Svein R. Steinert i fagut-valget i Alment praktiserende lægers forening gitt kommentarer til andreutkastet. I startfasen med planleggingav utarbeidingsstrategi for retningslinjene fikk vi også verdifulle råd av professor Gordon Waddell, GlasgowHospital og epidemiolog Maurits van Tulder, Institute for Research in Extramural Medicine, Free University,Amsterdam.

Når de foreliggende retningslinjene for akutte korsryggsmerter revideres i 2004, er det planlagt at disse skalsuppleres med egne retningslinjer for kroniske ryggplager.

Nasjonalt ryggnettverk ved Formidlingsenheten har finansiert og hatt sekretærfunksjon for utarbeiding av retningslinjene. I sistnevnte forbindelse vil arbeidsgruppen rette en varm takk til prosjektmedarbeider IngunnGihle for hennes grundige og effektive arbeid.

Norsk Sykepleierforbund Sigrid Askum, divisjonsdirektør (sykepleier); Irene Henriksen Aune, seniorrådgiver (sykepleier)

Næringslivets Hovedorganisasjon Unni Abusdal, bedriftslege/rådgiver Rikstrygdeverket Herina Brandtzæg, overlegeRyggforeningen i Norge Henrik Sinding-Larsen, styrelederStatens helsetilsyn Grethe Hoddevik, seniorrådgiver (lege);

Rutti Østensjø, rådgiver (fysioterapeut)Statens institutt for folkehelse Kåre Birger Hagen, dr.med.vet, forsker Universitetet i Bergen Anne Elisabeth Ljunggren, professor

dr.philos. (fysioterapi)Universitetet i Oslo Oliver Grundnes, dr.med. (ortopedi)Universitetet i Tromsø Rolf Salvesen, professor II (nevrologi)

5

2. KORTVERSJON

Diagnostiske overveielserDiagnostisk tredeling i beskrivende diagnosekategorier er grunnlag for videre tiltak:

1. Uspesifikke korsryggsmerter ( 80-90%)

! Smerteutbredelse korsrygg, nates og lår.! Smerteintensitet varierer, ofte bedre i ro.! Pasient i god allmenntilstand.

2. Nerverotaffeksjon ( 5-10%)

! Utstrålende smerter svarende til ett eller flere dermatom. Utstrålingen fra nerverøttene L5 og S1 vil ofte være distalt for kneet og mer intens enn selve ryggsmerten. L3- og L4-roten gir smerte-utstråling henholdsvis på forside lår og innside legg/mediale fotrand.

! Nummenhet og parestesier i varierende grad.! Lasègues prøve reproduserer smerteutstrålingen (25% av stenosetilfellene).! Motoriske, sensoriske og/eller refleksforandringer svarende til en eller flere nerverøtter.! Hosting/nysing reproduserer smerteutstrålingen (ikke ved stenose).! Vertebrogen claudicatio/spinal stenose: Smerter (og evt. lette pareser) i et eller begge ben

ved gange forårsaket av sentral og lateral spinal stenose. Smertene gir seg når man stopper opp. Nummenhet og tyngdefornemmelse i bena, affeksjon av en eller flere nerverøtter, bedring ved ryggfleksjon hos ca. 60% av pasientene. Alder oftest 60 år.

! NB! Cauda equina syndrom og/eller progredierende nevrologiske utfall.Sensibilitetstap/pareser i perineum, urinretensjon, svekket sphinctertonus, patologiske sacrale reflekser, progredierende pareser, paralyse.

3. Mulig alvorlig underliggende patologi (oftest brudd/skade, kreft eller inflamma- sjon) – mistenkes ved såkalte "røde flagg" (1-5%)

! Alder under 20 eller over 55 år.! Konstante smerter, evt. tiltagende over tid; hvilesmerter.! Torakale smerter.! Generell sykdomsfølelse og/eller vekttap. ! Skade, kreft, bruk av steroider eller immunosuppressiva, stoffmisbruk.! Utbredte nevrologiske utfall. ! Deformitet i ryggsøylen.! Høy SR, uttalt morgenstivhet med varighet over en time.

Klinisk undersøkelse og utredning! Inspeksjon (deformitet/scoliose) og ryggsøylens bevegelighet mht. lateralfleksjon; framover-

og bakoverbøyning.! Lasègues prøve (også krysset) og femoralis strekktest (L4) ved utstrålende smerte.! Nevrologisk undersøkelse i underekstremitetene ved mistanke om nerverotaffeksjon

(gå på tå (S1), hæl (L5) og sitte på huk (L4)). Følesans og reflekser.! Blodprøver (evt. SR, CRP, ALP) ved mistanke om underliggende patologi.! Bildediagnostikk med MR eller CT ved vedvarende og sterke smerter ut over 4-6 uker, evt.

CT pluss konvensjonell røntgen, tidligere ved "røde flagg" og da primært MR.

God klinisk kommunikasjon, "Den gode ryggsamtalen", bør være integrert i enhver konsultasjon.

Utarbeidet på grunnlag av: Nasjonalt ryggnettverk - Formidlingsenheten. Akutte korsryggsmerter. Tverrfaglige kliniske retningslinjer.

Oslo, 2002: Nasjonalt ryggnettverk. Kan bestilles hos Formidlingsenheten, tlf. 22 11 77 57, eller lastes ned fra www.ryggnett.no.

6

Behandling og tiltakOverordnet mål for behandling er å oppnå tilstrekkelig smertelindring til at pasienten kan gjenoppta normal aktivitet, fordi aktivitet i seg selv er et viktig tiltak for tilhelning.

1. Uspesifikke korsryggsmerter

! Aktivitet: Gi råd om å være mest mulig i normal aktivitet og å fortsette i/gjenoppta jobb så raskt som mulig ***

! Sengeleie: Anbefales ikke som terapi, men kan i mer sjeldne tilfeller være nødvendig de første 2-3 dager som smertelindring ***

! Legemidler: Smertestillende medisin bør tas med jevne mellomrom og ikke ved behov ***Start med paracetamol evt. NSAIDs hvis paracetamol allerede er prøvd ***Hvis ikke tilfredsstillende effekt av paracetamol eller NSAID bruk deretter paracetamol/opoid-blandingspreparater ***Vurder evt. tillegg av muskelrelaxantia, men for kort tid pga. avhengighetsfare ***

! Øvelser og trening: Henvisning til trening/fysisk aktivitet vurderes dersom pasientene ikke har gjenopptatt vanlige aktiviteter eller kommet tilbake i arbeid etter ca. 4-6 uker **

! Manipulasjon: Kan vurderes for pasienter som trenger ekstra smertelindring eller som ikke tidlig (1-2 uker) greier å gjenoppta vanlige aktiviteter og jobb ***

! Annen behandling og tiltak: Det er ikke dokumentert grunnlag for å anbefale behandling med traksjon, termoterapi/elektroterapi/ultralyd, akupunktur, støttebelte/korsett eller massasje. (Massasje kan evt. forsøkes som supplement til annen behandling.)

2. Nerverotaffeksjon

! Aktivitet: Pasienten bør oppfordres til å være i variert aktivitet selv om det gjør noe vondt i ryggen/benet **

! Sengeleie: Sengeleie/hvile kan være nødvendig som smertelindring **! Legemidler: Smertestillende medisin bør tas med jevne mellomrom og ikke ved behov ***

Start med paracetamol eller kombinasjonspreparat med opoid ***NSAID har manglende dokumentert effekt ved nerverotsmerter **Vurder evt. tillegg av muskelrelaxantia, men for kort tid pga. avhengighetsfare ***

! Øvelser og trening: Dersom pasienten går inn i en passiv tilstand, kan lett fysisk trening og øvelser benyttes *

! Kirurgi: Ved cauda equina/progredierende nevrologiske utfall *** og ved utilfredsstillende bedring av nerverotsmerter etter 6-12 uker, evt. før ved intolerable smerter **

! Annen behandling og tiltak: Det er ikke dokumentert grunnlag for å anbefale behandling med traksjon eller manipulasjon.

Både ved uspesifikke korsryggsmerter og nerverotaffeksjon er det viktig å avdramatisere tilstandenog fortelle om den gode prognose. Ved forlenget forløp kan psykososiale faktorer ("gule flagg") vurderes,med fokus på forhold som psykiske plager før ryggsmertene, sosiale belastninger, mistrivsel på jobb og manglende tro på bedring. For hver måned pasienten er sykmeldt reduseres sjansen for tilbakeføring tilarbeid. Vurdering av gradert eller aktiv sykmelding.

Henvisning! Kirurgi som øyeblikkelig hjelp ved mistanke om cauda equina syndrom/progredierende

pareser/paralyse! Rask henvisning til annenlinjetjenesten ved "røde flagg"! Tverrfaglig rehabiliteringsprogram ved eventuell ryggpoliklinikk hvis pasienten ikke er vesentlig

bedre etter 8-12 uker, og særlig aktuelt hvis sykmeldt eller ved gjentatte sykmeldinger

Gradering av anbefalinger

*** Sterk, basert på meget god dokumentasjon og enighet i arbeidsgruppen om validiteten av dokumentasjonen, appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe.

** Moderat, basert på minst én god studie og enighet om validiteten av dokumentasjonen, appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe.

* Svak, basert på manglende dokumentasjon og enighet om appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe.

7

Akutte korsryggsmerter: Defineres vanligvis som smerter med varighet opptil 3 måneder. En slik tidsfastset-

telse er tilfeldig, men anvendes hyppig. I det daglige liv er korsryggsplager ofte kjennetegnet ved at de komm-

er og går med varierende antall tilbakefall og smerteintensitet. Perioder med forbedring/forverring glir over

i hverandre, i blant med episoder med akutt forverring .

Cauda equina syndrom: Urinretensjon, sensibilitetstap i perineum, redusert sphinctertonus, patologiske

sacrale reflekser. Skyldes stor lesjon (oftest prolaps) i nedre del av spinalkanalen som trykker på cauda

equina.

Gule flagg: Psykososiale risikofaktorer for langvarig forløp.

Isjias: Definert i Tabers Medical Dictionary som "pain along the course of the sciatic nerve of different

ethiology". Isjias er følgelig et uspesifikt begrep som betyr utstrålende smerter ned i legg og fot.

Kjemonukleolyse: Kjemisk nedbrytning av kjerneinnholdet i mellomvirvelskivene.

Korsryggsmerter: Smerter i området mellom 12. ribben og glutealfoldene med eller uten utstråling til

underekstremitetene. Andre hyppig brukte kliniske termer for korsryggsmerter er bl.a. lumbago, dorsalgi,

hekseskudd, akutt kink og myalgia dorsi.

Manipulasjon: Manuelt raskt utført passiv strekk av strukturene rundt et ledd.

Nerverotaffeksjon/radikulopati: Smerter lokalisert til nerverotens dermatom (nerverotsmerter) og/eller nevro-

logiske utfallsfenomener fra samme nerverot med føleforstyrrelser, nedsatt kraft i muskler innervert av samme

nerverot, svekket dyp senerefleks.

Nukleotomi: Mekanisk fjerning av kjerneinnholdet i mellomvirvelskivene.

RCT: "Randomised controlled trial", randomisert kontrollert studie.

Referert smerte: Smerte med annen lokalisasjon enn der den har sitt patoanatomiske opphav.

Residiverende korsryggsmerter: Tilbakevendende episoder med akutte korsryggsmerter med smertefrie

intervaller av minst 3 måneders varighet.

Mye tyder på at definisjoner av akutte og kroniske korsryggsmerter basert på en enkel episode er inadekvat [120]. Flere for-

fattere har tatt til orde for at et viktigere epidemiologisk (kanskje også klinisk) mål er antall smertedager i løpet av et år [21].

I studier fra Danmark er det vist at gruppen med færre enn 30 smertedager i løpet av siste 12 måneder skiller seg fra gruppen

med antall smertedager over 30 når det gjelder kjønn, røyk/ikke-røyk, alder, hardt/lett arbeid og "locus of control" [67-69].

Kanskje vil en inndeling i persisterende og ikke-persisterende korsryggsmerter etter kriteriene over være mer meningsfull enn

den nåværende inndelingen mellom akutt og kronisk.

3. DEFINISJONER

1

1

Ryggskole: Strukturert utdanningsprogram (ofte med varierende innhold) bestående av gruppebasert undervis-ning om bl.a. anatomi, fysiologi (inklusiv smerter), sykdomsforløp og løfteteknikker, samt øvelser og trening.Hensikten er å øke pasientens funksjons- og mestringsevne.

Røde flagg: Varselfaktorer i sykehistorie og ved kliniske funn vedrørende mulig alvorlig underliggende spinalpatologi f.eks. fraktur, tumor eller infeksjon.

Spinal stenose: Trang spinalkanal som kan gi opphav til ryggsmerter, oftest med nerverotaffeksjon eller verte-brogen claudicatio. Brukes ofte som klinisk begrep, selv om det egentlig er et patoanatomisk begrep.

Tverrfaglig ryggpoliklinikk: Poliklinikk som gir grundig tverrfaglig utredning og behandling av pasienter med ryggsmerter. Teamet består av minst to legespesialiteter, fysioterapeut, sykepleier, eventuelt sosionom,psykolog og eventuelt kiropraktor. Det legges vekt på en kognitiv tilnærming i kommunikasjon med pasien-ten, strukturert opptrening, utredning i forhold til kirurgisk behandling og tilrettelegging i arbeidslivet.

Uspesifikke korsryggsmerter: Smerter i korsryggen uten spesifikk påvisbar patoanatomisk årsak.

Vertebrogen claudicatio: Smerter (og eventuelt lette pareser) ved gange i et eller begge ben forårsaket av sentral eller lateral spinal stenose. Smertene gir seg når man stopper opp. Bedring av smertene ved ryggflek-sjon hos 60%. Ofte nummenhet og tyngdefornemmelse i bena, affeksjon av en eller flere nerverøtter. Alderoftest >60 år.

8

9

Epidemiologi og forløp av rygglidelserI en rekke undersøkelser fra mange land er det funnet at 60-80% av befolkningen vil oppleve korsryggsmertermed eller uten utstråling en eller flere ganger i løpet av livet [125]. De siste to-tre dekader har det vært enbetydelig økning i arbeidshindrende, trygdeutløsende rygglidelser i mange vestlige land.

I Norge er det funnet at vel 50% av alle voksne har hatt korsryggrelaterte plager i løpet av det siste året,prevalens er rundt 15% og 2-3% har kroniske plager [11]. Ca. 60-80% får residiv av akutte plager i løpet avett til to år og mange har et varierende forløp med hensyn til grad av plager mellom episoder med akuttforverring. Det er små kjønnsforskjeller, men relativt flere menn opereres for skiveprolaps. Under 5% av allemed prolaps blir operert på grunn av radikulopati [77].

Årsaker og risikofaktorerNår det gjelder årsaker til rygglidelser, foreligger det lite eller ingen dokumentert kunnskap. En tvillingstudiehar vist at arv muligens er en av de viktigste årsaksfaktorer som kan forklare 40% av variansen [5]. Andrerisikofaktorer er knyttet til livsstil i form av blant annet røyking, betydelig overvekt og lite fysisk aktivitet. Myeløfting, vridning, ensformig arbeid, helkroppsvibrasjon, samt mistrivsel i jobbsituasjonen er andre risikofaktor-er. For samtlige av disse faktorene er assosiasjonene varierende og ikke sterke [99].

Hos opptil 85% av pasientene kan det ikke påvises noen spesifikk årsak til sykdommen. Opptil 4% av demsom behandles i førstelinjetjenesten har kompresjonsfrakturer og rundt 1% neoplasmer [113]. Prevalensen avprolaps med rotaffeksjon er noen prosent. Patoanatomisk er degenerative forandringer (inklusiv skiveskade)de vanligste lesjoner assosiert med og antatt viktigste årsaker til ryggsmerter [8]. Mange pasienter har ogsåstramme, ømme muskler uten at den eksakte betydning er klarlagt.

PrognosePrognosen for en enkelt akuttepisode med uspesifikke korsryggsmerter er meget god. Rundt 90% blir bety-delig bedre med eller uten behandling etter noen ukers forløp . En litteraturgjennomgang har imidlertid vist at33% etter ett år har intermitterende eller persisterende smerter av minst moderat intensitet og at en av fem erbetydelig hindret funksjonsmessig [120]. En studie fra Danmark har vist at 45% av pasientene fortsatt harkorsryggplager etter ett år. Croft fant at bare 25% er blitt helt symptomfrie etter ett år [21], og Cherkin har vistat 71% er fornøyd med tilstanden i ryggen ett år etter akuttepisodens start [16].

Selv om disse tallene ikke uten videre underbygger den positive prognose, er det viktig i den akutte fasen åavdramatisere og berolige pasienten da det motsatte kan lede til smertefokusering og passivitet som kanforverre prognosen. I den helt akutte fasen kan det på grunnlag av litteraturen hevdes at betydelig bedringkan forventes innen kort tid.

To forhold kompliserer imidlertid utsagnet om den gode prognose;

- Korsryggplager er for mange mennesker kjennetegnet ved at de kommer og går, og antallet tilbakefall/gjentatte episoder med

smerter kan for mange være svært høyt.

- Mange av pasientene har fortsatt plager ett år etter akuttepisodens start. Bare hvis man bruker sykmelding som effektmål holder

påstanden om at 90% er bra etter noen uker.

4. EPIDEMIOLOGI OG KOSTNADER

2

2

Varigheten av den enkelte episode er vanligvis lenger for dem som har prolaps med rotaffeksjon. I Webers

undersøkelse ble det funnet at 80% av pasientene på konservativ behandling ble bra i løpet av de første

tre månedene og hadde markert reduksjon i smerteintensitet i løpet av de første fire ukene [131].

Psykososiale forhold representerer sterkere prognostiske faktorer enn medisinske funn når det gjelder å

komme tilbake i arbeid [109]. Av særlig betydning er frykt for å oppleve sterk smerte, lang sykdomsvarighet,

dårlig egenvurdering av prognose og sannsynlighet for å komme tilbake i jobben og egen tro på å kunne

influere på helsetilstanden [109]. Muligheten for trygdeytelser spiller også inn [125].

Kostnader og konsekvenserRygglidelser er det ikke-dødelige helseproblem som koster samfunnet vårt mest med hensyn til trygdeutgifter,

korttidssykefravær, produksjonstap og bruk av helsetjenester [11]. De totale kostnadene er estimert til å være

13-15 milliarder kroner årlig. Ca. 50% av dette beløpet er trygdeutgifter, mens bedriftenes utbetalinger utgjør

ca. 25-30%. I 1995 var mer enn 35 000 mennesker uføretrygdet på grunn av rygglidelser, og hvert år uføre-

trygdes nye 3000-4000 av samme årsaker. Rygglidelser er dermed en av de aller hyppigste enkeltårsaker til

uføretrygding. Blant personer med sykefravær eller på rehabilitering/attføring i 1995 oppga 15-17% rygg-

lidelser som årsak, det samme gjorde 13% av de uføretrygdede [11].

Ryggproblemer utgjør ca. 5% av alle konsultasjoner hos allmennpraktikere, og er en av de hyppigste årsaker

for å oppsøke lege [54]. Bare ca. 10% av disse pasientene blir henvist videre til spesialist eller institusjon.

Pasienter med utstrålende ryggsmerter har lengre sykefravær enn pasienter med smerter uten utstråling. Syv

uker ut i sykdomsforløpet er 35% av pasienter med utstrålende smerter fremdeles sykmeldt, mens tallet er

16% for gruppen uten utstråling [11]. Etter ett år er 6,2% av ryggpasienter med utstrålende smerter fortsatt

sykmeldt, mens 2,5% av pasienter uten utstråling har sykmelding [11].

Gjennom forbedret ryggomsorg kan det med stor sannsynlighet oppnås reduksjon i sykdomsvarighet

[47, 56, 84], ventelisterelaterte utgifter og produksjonstap for den store pasientgruppen med rygglidelser.

Dette vil kunne representere betydelige økonomiske besparelser. Det aller viktigste behandlingsmål må

imidlertid være å hjelpe den enkelte ryggpasient til å få mindre plager og bedre funksjonsevne.

10

11

Aktuelle undersøkelser, behandlingsformer og tiltakFølgende er vurdert:

! Diagnostikk inklusiv diagnostiske overveielser, anamnese, kliniske undersøkelser, og supplerende undersøkelser, her med hovedvekt på bildediagnostikk

! Prognostiske faktorer for langvarige plager! Behandling og tiltak inklusiv ikke-medikamentell konservativ behandling,

medikamentell behandling, kirurgi og arbeidsmedisinske tiltak! Samarbeid mellom første- og annenlinjetjeneste; henvisning! Pasientkommunikasjon

Relevante effektmålFor de ulike tiltak og behandlingsformer har følgende utfall (ett eller flere) blitt vurdert:

! Symptomlindring/smertereduksjon ! Bedring av funksjonsnivå ! Bedring i forhold relatert til livskvalitet ! Tilbakevending til arbeid ! Bivirkninger! Sykdomsforløp

DokumentasjonDet finnes et svært høyt antall enkeltstudier vedrørende akutte korsryggsmerter. Den svenske rapporten Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning (SBU) [99] som er laget på grunnlag avca. 2000 enkeltstudier illustrerer dette. Det foreligger dessuten mange systematiske oversikter vedrørendeundersøkelse, behandling og tiltak ved akutte korsryggsmerter, i tillegg til retningslinjer fra en rekke land sombaserer seg på systematisk gjennomgang av dokumentasjon.

I størst mulig utstrekning har vi basert anbefalingene i retningslinjene på systematiske oversikter og rapportermed systematisk litteraturgjennomgang. På områder der det ikke foreligger systematiske oversikter eller retningslinjer er det brukt enkeltartikler som grunnlag for anbefalinger. Der det er oppgitt hele retningslinjersom referanse (i behandlingskapitlet), betyr dette at det er selve anbefalingene i for eksempel de britiske retningslinjene som er grunnlag for våre anbefalinger.

Søkestrategi, utvelgelse og vurdering av litteratur er redegjort for kapittelvis. Følgende har vært benyttet somkilder for dokumentasjon:

Nasjonale og internasjonale retningslinjer:! Low Back Pain Evidence Review [128] fra Storbritannia.

Disse er valgt ut fordi de er tverrfaglige og har samme fokus som de foreliggende retningslinjene. De omhandler blant annet den diagnostiske tredelingen, råd i forhold til aktivitet og sengeleie, mani-pulasjon og medikamentell behandling, og retter seg særlig mot aktørene i primærhelsetjenesten. De er revidert i 1998, anses som grundige, bygger på systematiske oversikter laget etter søk i databasene Medline og Embase og ble opprinnelig mye basert på de amerikanske retningslinjene fra 1994 [6] som også anses som meget grundige og gode. De britiske retningslinjene er benyttet som utgangspunkti utarbeidelsen av andre internasjonale retningslinjer, og oppfattes som klart relevante for norske forhold.

5. METODE

! The European Guidelines for the Management of Acute Non-specific Low Back Pain in Primary Care [113].Målsetningen for de europeiske retningslinjene er å gi anbefalinger for utvikling av nasjonale retningslinjer, og på denne måten bidra til bedre ryggomsorg i primærhelsetjenesten i de europeiske land. Delmål i denne prosessen er å bidra med anbefalinger om behandling, sikre at det blir benyttet en tilnærmingsmåte på bakgrunn av forskningsbasert kunnskap, gi anbefalinger som er tverrfaglig akseptable og oppfordre til tverrfaglig samarbeid. Hovedfokus er rettet mot primærhelsetjenesten.

De europeiske retningslinjene er utarbeidet av en tverrfaglig arbeidsgruppe med eksperter fra 10 europeiske land, og publiseres i en første-utgave i januar 2002. Leder av arbeidsgruppen for de foreliggende retningslinjene deltok i den europeiske arbeidsgruppen. De europeiske retningslinjene er resultat av en systematisk evaluering av 15 internasjonale retningslinjer, i tillegg til vurdering av 31 systematiske oversikter. For hver anbefaling er det gjort en grundig gjennomgang av dokumentasjonen og anbefalinger fra andre retningslinjer med hensyn til konsistens.

! Occupational Health Guidelines for the Management of Low Back Pain at Work [126]. Disse er benyttet for arbeidsmedisinske tiltak, og anses som de mest omfattende, grundige, relevante og oppdaterte (mars 2000) innen dette feltet, sammen med den svenske SBU [99]. Det er gjort systematiske søk i Medline og Embase. 2000 titler/abstracts er identifisert, i tillegg til 24 systematiske over-sikter og 52 RCTs.

! Fra Norge har vi benyttet Rasmussens Kunnskapsbasert ryggomsorg for allmennleger [93], og Helsetilsynets Vondt i ryggen. Hva er det? Hva gjør vi? [100].

Rapporter med systematisk litteraturgjennomgang:! Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning (SBU) [99].

Dette er en sammenstilling av 2000 studier der det er benyttet klare kriterier for søk, utvalg og vurder -ing av artikler. Rapporten er oppdatert (april 2000), og utarbeidet i samarbeid med internasjonale eksperter. Rapporten anses for å være spesielt relevant for norske forhold. Den har også, i motsetning til de britiske og europeiske retningslinjer, inkludert kirurgisk behandling.

! SMM-rapport nr.1/2001 Lumbalt skiveprolaps med rotaffeksjon. Behandlingsformer. [77]Denne er benyttet i sin helhet når det gjelder anbefalinger knyttet til konservativ og kirurgisk behand-ling av lumbalt skiveprolaps med rotaffeksjon. Rapporten er en metodevurdering basert på egen litteraturgranskning og internasjonale medisinske metodevurderinger gjennomført av en tverrfaglig norsk utredningsgruppe på ni medlemmer. SBU-rapporten var en viktig kilde til dokumentasjon for SMM-rapporten.

Andre kilderDet er blitt gjort egne søk etter publikasjoner fram til 31. desember 2000 i Cochrane Library for å fange opp nye systematiske oversikter som ikke er tatt med i kildene nevnt over.

12

Enkeltstudier (publisert før 31. desember 2000):For enkelte temaer i kapittel 6, 7 og 8 i de foreliggende retningslinjene finnes det ikke systematiske oversik-ter, og vi har derfor gjort søk etter primærstudier. Dette gjelder:

Kapittel 6.3 BildediagnostikkFor bildediagnostikk er det, ved siden av å ha blitt benyttet internasjonale retningslinjer og oversikter, gjortsøk i henhold til tilsvarende søk i de første britiske retningslinjene fra 1996, som andre retningslinjer i storgrad har basert seg på. Dette resulterte i fire relevante artikler. Alle ble vurdert å være av god/meget godkvalitet ved å benytte kriterier angitt i SMM-rapporten [77].

Kapittel 7.1 Behandling av uspesifikke korsryggsmerterUnder ikke-medikamentell behandling (trening/øvelser) av uspesifikke korsryggsmerter er det gjort tilleggssøketter enkeltartikler (på grunn av dissens i arbeidsgruppen). Aktuelle studier er vurdert etter kriterier gitt iSMM-rapporten [77]. Etter gjennomgang av disse ble det konsensus i arbeidsgruppen.

Kapittel 8 PasientkommunikasjonVed litteratursøk er det ikke funnet noen systematiske oversikter spesielt knyttet til ryggsmerter. Følgende er derfor vurdert:- 62 referanser fra relevant kapittel i SBU. (Et stort antall studier er gjennomført med kvalitativ metodikk.) - Anbefalinger gitt i de europeiske og i de britiske retningslinjene - Tre lærebøker [7, 18, 73]- Resultater fra egen forskning (Lærum E. "The good back-talk", under publisering)

Gradering av nivået på dokumentasjon og styrken på anbefalingeneVår vurdering har i hovedsak fulgt anbefalingene fra Oxman et al. [92]. Med nivået på dokumentasjonenmenes grad av sikkerhet for at den angitte effekt eller sammenheng er korrekt. Relevante og viktige spørsmålher er validitet, reliabilitet, størrelse på effekter og konsistens i assosiasjoner på tvers av studier.

Styrken av anbefalingene er den grad av sikkerhet vi kan ha for at det å følge anbefalingen vil gjøre mer nytte enn skade. Graderingene av styrke baserer seg først og fremst på nivået av dokumentasjonen, men gjenspeiler også grad av enighet i vurderingen, appliserbarhet av dokumentasjonen og om samlet nytteoppveier forventede skadevirkninger og kostnader. Gradering av nivået på dokumentasjonen og styrken på anbefalingene er gjengitt i tabell 1 [92].

Det er gitt eksplisitt begrunnelse når det ikke er overensstemmelse mellom dokumentasjon og styrke på anbefalingen, eller når anbefalingen er gitt på basis av konsensus/klinisk erfaring. Et eksempel er den sterkeanbefalingen (***) om kirurgi som øyeblikkelig hjelp ved cauda equina syndrom til tross for at dokumenta-sjonen kun er en ikke-randomisert studie. Kirurgi anbefales likevel på grunnlag av klinisk erfaring og konsen-sus om at konsekvensene av å vente/ikke operere er svært negative for pasienten (kan få varige lammelser).

13

14

Tabell 1

Arbeidsmåte og prosessEtter råd fra framstående utenlandske rådgivere besluttet arbeidsgruppen generelt ikke å gå gjennom

primærstudier, men å benytte systematiske, kvalitetsvurderte litteraturoversikter og rapporter samt nasjonale

og internasjonale retningslinjer som grunnlagsmateriale ved utarbeidelsen av de norske retningslinjene.

Spesielt vektlagt ble de britiske og europeiske retningslinjene, ved siden av den svenske litteratursammen-

stillingen. Arbeidsmåten er i tråd med norske anbefalinger gitt i Retningslinjer for retningslinjer [101]

og Program for faglige retningslinjer for primærhelsetjenesten [102].

Arbeidsgruppen delte seg i undergrupper på 2-3 personer. Undergruppene har gått grundig gjennom littera-

turen innen definerte temaer som diagnostikk, behandling, psykososiale faktorer og arbeidsmedisinske tiltak.

Utkastene fra undergruppene ble så satt sammen av hele arbeidsgruppen. For utarbeiding av anbefalinger

og styrken på disse har vi tatt utgangspunkt i anbefalingene i de britiske retningslinjene. Vi vurderte disse

retningslinjene til å være de grundigste og mest relevante for arbeidsgruppens oppgave. Etter hvert fikk vi

også tilgang til de europeiske retningslinjene og vi sjekket om det var konsistens mellom disse og de britiske.

Referansegruppen har hatt funksjon som høringsinstans og har vurdert retningslinjene etter en mal utarbeidet

av Statens institutt for folkehelse [103]. Anbefalingene i retningslinjene reflekterer også grad av enighet under

høringsrunde og tilbakemeldinger fra referansegruppen (se s. 2-3). Før høringsrunden i referansegruppen ble

et første utkast vurdert av de eksterne rådgiverne (se s. 3). En gjennomgående kritisk tilbakemelding fra eksterne

rådgivere og referansegruppe var at måten vi har søkt, selektert og vurdert litteraturen på var beskrevet for lite

eksplisitt og transparent. Den samme kritikken gjaldt også hvordan vi kom fram til våre anbefalinger og styrken

av disse. Dette er søkt rettet opp gjennom to revisjonsrunder med tilbakemeldinger fra både rådgivere og

referansegruppe.

Nasjonalt ryggnettverk har i en egen undersøkelse kartlagt primærlegers (i helseregion sør) syn på kliniske

retningslinjer for akutte korsryggsmerter [10]. Resultatene er brukt under utarbeidelsen av de foreliggende

retningslinjer.

Nivået på dokumentasjonen### Meget god En god systematisk oversikt med minst én studie med god design

## God Minst én god studie

# Manglende Ingen gode studier

Styrken på anbefalingene*** Sterk Basert på meget god dokumentasjon (nivå ###) og enighet i arbeidsgruppen om

validiteten av dokumentasjonen, appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe

** Moderat Basert på minst én god studie (nivå ##) og enighet om validiteten av dokument-

asjonen, appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe

* Svak Basert på manglende dokumentasjon (nivå #) og enighet om

appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe

15

Ad metodeFor dette kapitlet har vi fulgt hovedanbefalingene i de britiske og europeiske retningslinjene med utgangs-punkt i en inndeling i tre beskrivende diagnosekategorier, basert på bred tverrfaglig konsensus. Enkelte tilføyelser og nasjonale tilrettelegginger er gjort. Dette dreier seg blant annet om ryggsøylens bevegelighet og funksjonsbaserte beskrivelser.

Diagnostiske overveielserSamtlige internasjonale retningslinjer kjent for arbeidsgruppen anbefaler diagnostisk utredning som grunnlagfor klinisk vurdering og videre tiltak [113]. Den diagnostiske utredningen baserer seg på anamnesen, kliniskefunn og eventuelle supplerende undersøkelser. Kliniske testers spesifisitet, sensitivitet og prediktiv verdi erimidlertid i liten grad dokumentert.

De etiologiske forhold bak akutte korsryggsmerter er som oftest sammensatte, og hos opptil 85% av pasient-ene er det ikke mulig å gi en klart definert diagnose med forankring i en patoanatomisk lesjon [99]. Ofteassosieres diagnosen med skivelesjon og/eller degenerative forandringer.

Man har de senere årene i økende grad snakket om en biopsykososial forståelsesmodell for uspesifikke kors-ryggsmerter [99, 123]. Denne innebærer en erkjennelse av at smerteopplevelsen påvirkes av et komplekstsamspill av både biologiske, psykologiske og sosiale forhold. En helhetsvurdering av pasienten inkluderer alle disse tre aspekter. Det vil være naturlig og hensiktsmessig ved akutte korsryggsmerter å vektlegge de bio-logiske aspekter mest innledningsvis, mens man ved vedvarende plager må ta i betraktning også de psykiskeog sosiale forhold som påvirker pasienten (se også kapittel 6.4 og 8). For enkelte pasienter (ofte basert påtidligere kjennskap/anamnese) vil det være relevant å vurdere psykososiale faktorer allerede initialt.

Klassifikasjonsmessig er ryggrelaterte tilstander tatt med i internasjonal kjerneklassifikasjon i primærhelse-tjenesten (ICPC) [88] på følgende måte: L02 ryggsymptomer/plager og L03 korsryggsymptomer/plager eksklu-siv prolaps L86 (symptomer og plager) og L84 ryggsyndromer uten utstråling, L85 ervervet deformitet rygg/skoliose/kyfose og L86 mellomvirvelskiveskade med smerteutstråling (sykdomsdiagnoser).

6.1 DIAGNOSTISK INNDELINGI tråd med internasjonale retningslinjer [113, 128] og litteraturoversikter [99] er det hensiktsmessig å deleakutte korsryggsmerter inn i tre beskrivende diagnosekategorier:

6. DIAGNOSTIKK

1. Uspesifikke korsryggsmerter2. Nerverotaffeksjon3. Mulig alvorlig underliggende patologi – indikert ved "røde flagg"

Viktigste kriterier ved USPESIFIKKE KORSRYGGSMERTER (80-90%)

! Smerteutbredelse korsrygg, nates og lår! Smerteintensitet varierer, pasienten kan ofte finne en aktivitet eller stilling som lindrer smertene! Pasient i god allmenntilstand

Leger har tradisjonelt benyttet "lumbago" som samlebegrep på uspesifikke ryggsmerter. Kiropraktoren vil i tillegg beskrive tilstanden med betegnelser som "funksjonsbasert spinal lesjon" (FSL) eller "låsning" [87].

Viktigste kriterier ved NERVEROTAFFEKSJON (5-10%)

! Utstrålende smerter svarende til et eller flere dermatom. Utstrålingen fra nerverøttene L5 og S1 vil ofte være distalt for kneet og mer intens enn selve ryggsmerten. L3- og L4-roten gir smerteutstråling henholdsvis på forside lår og innside legg/mediale fotrand

! Nummenhet og parestesier i varierende grad! Lasègues prøve reproduserer smerteutstrålingen (25% av stenosetilfellene) ! Motoriske, sensoriske og/eller refleksforandringer svarende til en eller flere nerverøtter! Hosting/nysing reproduserer smerteutstrålingen (ikke ved stenose)

Vertebrogen claudicatio/spinal stenose:! Smerter (og evt. lette pareser) i et eller begge ben forårsaket av sentral eller lateral spinal stenose.

Smertene gir seg ikke når man stopper opp. Bedring av smertene ved ryggfleksjon hos 60%. Oftenummenhet og tyngdefornemmelse i bena, affeksjon av en eller flere nerverøtter. Alder oftest >60 år. NB! Vaskulær claudicatio opphører i hvile og ved stående stilling

OBS: Cauda equina syndrom og/eller progredierende nevrologiske utfall:Sensibilitetstap/pareser i perineum, urinretensjon, svekket sphinctertonus, patologiske sacrale reflekser, progredierende pareser, paralyse.

KommentarerUtstrålende smerte til nates og underekstremiteter på en eller begge sider kan ha diagnostisk verdi, og kan inndeles i tre kate-

gorier:

- Referert smerte: diffus utstråling til nates og eventuelt lår; sjelden forbi kneet. Det foreligger da ikke rotaffeksjon.

- Nerverotaffeksjon: (som følge av skiveprolaps eller lateral spinal stenose/recesstenose); utstråling som følger et eller

flere dermatom.

- Utstråling med claudicatio preg: nerverotaffeksjonen lindres ved framoverbøyning, og forårsakes av sentral (ofte begge

ben) eller lateral spinal stenose (ofte ensidig).

16

Viktige indikasjoner på MULIG ALVORLIG UNDERLIGGENDE PATOLOGI – "RØDE FLAGG" (1-5%)

! Alder under 20 eller over 55 år! Konstante smerter, evt. tiltagende over tid; hvilesmerter! Torakale smerter! Generell sykdomsfølelse og/eller vekttap! Traume, cancer, bruk av steroider eller immunosuppressiva, stoffmisbruk! Utbredte nevrologiske utfall! Deformitet i ryggsøylen! Høy SR, uttalt morgenstivhet med varighet over en time

Viktigste diagnoser er fraktur (traume), neoplasme og inflammatorisk rygglidelse (se vedlegg 1).

Ved mistanke om nerverotaffeksjon, er det særlig viktig å tenke på cauda equina syndrom eller en progresjonav symptomene som tilsier øyeblikkelig hjelp-henvisning til nevrokirurgisk eller ortopedisk avdeling.

6.2 ANAMNESE OG KLINISK UNDERSØKELSE Diagnostikken starter med en grundig anamnese. Anamnesen vil gi de fleste opplysninger som er nødvendigfor diagnostikken [25, 53, 99, 111, 121, 128] og gir en begrunnet oppfatning av om det foreligger en uspesi-fikk korsryggsmerte, nerverotaffeksjon eller mulig alvorlig underliggende patologi. Den kliniske under-søkelsen har til hensikt å forsøke å avkrefte eller bekrefte en mistanke om nerverotaffeksjon eller muligalvorlig underliggende patologi. Det er viktig å spørre pasienten presist om tegn på nerverotaffeksjon (se egen rubrikk). Svarene her vil avgjøre i hvilken grad den kliniske undersøkelsen skal fokusere på dette.

Ved uspesifikke korsryggsmerter kan man ofte finne redusert bevegelighet og palpasjonsfunn med ømmemuskler/muskelfester. Fravær av sistnevnte funn kan, særlig dersom en eller flere "røde flagg" er tilstede, væremed å øke mistanken om underliggende patologi. "Røde flagg" er en opplisting av kriterier som er karakteris-tiske for slike mulige alvorlige tilstander. Den videre utredningen retter seg etter hva man mistenker, ogeventuelle supplerende undersøkelser (blod, urin, bildediagnostikk) følger av dette.

I det følgende er vurderingene på side 14 lagt til grunn for angivelse av nivå på dokumentasjon og styrke av anbefalinger.

KLINISKE UNDERSØKELSERAnbefalt undersøkelse Diagnostiske egenskaper Ref.! Bevegelighet: ** Lateralfleksjon: Flere studier (men ingen ## [2, 58,

Ryggsøylens bevegelighet systematisk oversikter) på kroniske ryggsmerter 83, 113]i lateralfleksjon, ventral- har vist at redusert lateralfleksjon korrelererfleksjon og ekstensjon. med funksjonsreduserende ryggsmerter, og at

bedring av ryggsmertene gir økning i lateral-fleksjonen.

17

18

Ventralfleksjon: Det er vist at ryggpasienter har # [75,80,større avstand fingertupp-gulv enn friske. Det er 104]også vist sammenheng mellom økt bevegelighet og bedring mht. smerter, og mellom økt bevege-lighet og tilbakevending til arbeid.

! Nervestrekktester: *** Lasègues prøve/strakt benløft: Strekker på L5- ### [24,25,Utføres ved utstrålende smerte. og S1-nerverøttene. Prøven er positiv hvis de antatte 99,121,

nerverotsmertene reproduseres ved <60 elevasjon. 128]I forhold til prolaps med nerverotaffeksjon er detangitt sensitivitet på 90% (0,88-1) og spesifisitet på26% (0,11-0,44). Testen er sjelden positiv ved spinal stenose.

Krysset Lasègues prøve: Strakt benløft på motsatt benreproduserer de utstrålende smertene. Det er funnet en sensitivitet på 29% (0,23-0,44) og spesifisitet på 88% (0,86-0,95) i forhold til prolaps med nerve-rotaffeksjon.

Femoralis strekk-test: (Omvendt Lasègues prøve/knefleksjon i mageleie/Nachlas) strekker på L3- og L4-nerverøttene og brukes ved isjias anterior.

! Nevrologisk undersøkelse: *** Muskelfunksjon: Smerter kan påvirke kraft- ### [99,113]I underekstremitetene ved prestasjoner og vanskeliggjøre vurderingen.mistanke om nerverotaffeksjon. Plantarfleksjon ankel (S1), dorsalfleksjon ankelSterkere anbefaling enn doku- og tåstrekkere (L5), knestrekker (L3 og L4).mentasjon på grunn av klinisk betydning. Senereflekser: Kan være vanskelige å vurdere hvis # [90]

pasienten spenner seg, men påvirkes ikke av smerter slik som kraftprestasjoner. L5-nerveroten formidler ingen senerefleks. Achillesrefleksen (S1) og patellar-refleksen (L3 og L4).

Følesans: Kan undersøkes med lett berøring eller # [71]stikksans på føttene medialt (L4), over fotrygg (L5) og langs utside av fot (S1). Verdien med hensyn til nivådiagnostikk er begrenset, spesielt ved et lang-varig forløp.

19

! Supplerende undersøkelser ** Blodprøver: Rekvireres etter eventuell mistanke # [37, 93]

Sterkere anbefaling enn doku- om underliggende patologi. Nytteverdien ved

mentasjon på grunn av klinisk uspesifikke korsryggsmerter er dårlig dokumentert.

betydning og praksis. Forhøyede verdier på senkningsreaksjon (SR) og

C-reaktivt protein (CRP) vil kunne støtte en mistanke

om inflammatorisk sykdom. Alkaliske fosfataser

(ALP) kan være forhøyet ved lever- og skjelettpatologi.

Urinprøve: Aktuelt ved mistanke om infeksjon

eller nyre/urinveisrelatert smerte.

Bildediagnostikk: Se eget avsnitt

KommentarerGenerelt er det noe uklart hva bevegeligheten i ryggen betyr og om stivheten er en følge av smertene eller omvendt. Ved uspesi-

fikke korsryggsmerter vil man ofte kunne finne betydelige stramninger og triggerpunkter i ryggmuskulatur og over muskelfester.

Ryggsøylens bevegelighet kan være nedsatt i en eller flere retninger. Smerteutbredelsen kan inkludere sete og lår og eventuelt

brystrygg. Pasienten som lokaliserer sin smerteutbredelse til et mindre område, har en raskere tilheling [55, 105].

Ved nerverotaffeksjon er smerten utstrålende, oftest svarende til nerverøttene L5 eller S1. Dette gir smerteutstråling over

fotryggen til stortå (L5) eller lateralt (S1), og kan ledsages av pareser som gir droppfot (L5), nedsatt kraft ved plantarfleksjon (S1)

eller opphevelse av Achillesrefleksen (S1). Særlig eldre kan få utfall i høyere beliggende nerverøtter (L3- og L4-roten), slik at

smerten stråler henholdsvis på forside lår og innside legg/mediale fotrand. Enkle funksjonsundersøkelser som tågang (bakre legg-

muskler – S1) og hælgang (fremre leggmuskler – L5), huksitting og oppreising (knestrekker – L3 og L4) og å stå på ett ben om

gangen/Trendelenburgs prøve (utoverfører hofte – L5) er nyttige tester (særlig som screening i allmennpraksis) for å vurdere

eventuelle pareser.

En sammenfatning av symptomer og funn ved nerverotaffeksjon er gitt i figur 1.

Figur 1. Smerteutbredelse, nedsatt kraft og refleksutfall ved L4-, L5- og S1-rotaffeksjon, modifisert etter Statens

helsetilsyn, 1995 [100].

Smerteområde Nedsatt kraft Reflekser

20

6.3 BILDEDIAGNOSTIKKBildediagnostiske metoder og bruk av disse er gitt bred omtale på grunn av utstrakt anvendelse ved behov

for supplerende undersøkelser i utredning av akutte korsryggsmerter. Det er i dag et mulig overforbruk av

bildediagnostiske tjenester [34], og det gis derfor anbefalinger i forhold til henvisning til bildediagnostikk.

Ad metodeInnen bildediagnostikk finnes det kun én systematisk oversikt over vanlig oversiktsrøntgen [116]. Vi har derfor

basert våre anbefalinger på de britiske retningslinjer for bruk av røntgen fra 1998 [96] og de europeiske ret-

ningslinjene [113]. Når det gjelder indikasjoner for henvisning til radiologisk bildediagnostikk, er det gjort

ekstra søk etter systematiske oversiktsartikler og RCTs publisert 1996 eller senere.

Konvensjonell røntgen. Konvensjonelle oversiktsbilder er en god metode for å påvise degenerative foran-

dringer med skivehøydereduksjon og benpåleiringer, og dessuten for å vurdere akseforhold og

benstruktur/tetthet. Det er imidlertid usikkert samsvar mellom røntgenologiske degenerasjonstegn og kliniske

symptomer og funn [116].

Konvensjonell røntgen kan også påvise fraktur, malignitet, infeksjon og inflammasjon som årsak til ryggsmert-

er, men MR er mer sensitiv ved disse problemstillinger [96, 99, 113]. Konvensjonell røntgen bør være

primærundersøkelsen ved mistenkt spondylolyse (buespalte), spondylolisthese og patologisk bevegelighet, og

kan være nødvendig preoperativt for å unngå operasjon i feil nivå (spesielt aktuelt ved lumbosakral over-

gangsvirvel, som kan være vanskelig å erkjenne ved CT og MR).

Computertomografi (CT) baserer seg på snittfotografering ved hjelp av røntgenstråling. Metoden er relativt

billig og tilgjengeligheten er god. Metodens største fortrinn er meget god fremstilling av skjelettforandringer.

CT vil derfor kunne vise frakturer som ikke synes på konvensjonelle bilder, og til nærmere kartlegging av

påviste frakturer. I lumbalavsnittet gir metoden også god fremstilling av bløtdelsforandringer i spinalkanalen

inklusive skiveprolapser [28, 95, 96, 106].

Magnettomografi (MR). Bildedannelsen ved MR skjer ved hjelp av magnetfelt og radiobølger. MR er CT

overlegen når det gjelder bløtvevsforandringer, og er også meget mer følsom for forandringer i benmargen,

bl.a. i forbindelse med malignitet. MR er særlig følsom for endret vanninnhold, og viser mørke skiver i nedre

lumbalavsnitt hos flertallet av voksne individer, som tegn på dehydrering ved begynnende degenerasjon. Det

er ingen sikker sammenheng mellom dette funn og kliniske symptomer.

Siden det ikke brukes ioniserende stråler er metoden uten kjente skadelige effekter dersom det ikke foreligger

kontraindikasjoner i form av pacemaker, vaskulære clips, mistenkt metall-legeme i øyet eller cochlea-implan-

tat.

Myelografi er i de fleste tilfeller erstattet av CT og MR, som begge er mer sensitive enn myelografi for å

påvise prolaps. Myelografi er som regel kun indisert som en preoperativ undersøkelse ved spinal stenose og

hos prolapspasienter med uklart samsvar mellom klinikk og CT eller MR.

21

MR-myelografi. Fremstilling av nerverøttene ved hjelp av MR (MR-myelografi) vil i fremtiden sannsynligvis

vinne økende anvendelse som erstatning for myelografier.

Diskografi (punksjon av skiven med innsprøyting av røntgenkontrast) hevdes av enkelte å være nyttig

for utvelgelse av riktig nivå forut for spinale fusjoner, men synes ellers å ha liten plass i diagnostikken.

Stråledoser. Konvensjonelle røntgenbilder av lumbosakralcolumna gir en stråledose tilsvarende ca. 15

lungerøntgenundersøkelser. Dette tilsvarer bakgrunnsstrålingen i naturen (som alle utsettes for) i løpet av 9-

10 måneder (ca. 1.7 mSv). Ved lumbal CT er strålebelastningen ca. 2,5 ganger så stor som ved konvensjonell

røntgen (4,5 mSv), og ved lumbal myelografi 3-4 ganger så høy (6,3 mSv). Myelografi med påfølgende CT,

som ofte gjøres preoperativt, gir dermed en stråledose til pasient på over 10 mSv. Ved gjentatte undersøkelser

kan den totale stråledose bli relativt stor. Dette bør det tas hensyn til, spesielt hos yngre individer i fertil alder.

6.3.1. Uspesifikke korsryggsmerterGenerelt bør bildediagnostisk utredning av pasienter med uspesifikke plager i aldersgruppen 20-55 år skje

på grunnlag av spesifikk indikasjon.

Anbefalinger Dokumentasjon Ref.! Det er vanligvis ikke ** Internasjonal konsensus og flere gode RCTs ## [61, 96,

nødvendig å henvise til fra allmennpraksis. 99, 113]

radiologisk undersøkelse (a).

! Ved vedvarende og sterke * Internasjonal konsensus. # [96, 113]

smerter ut over 4-6 uker bør

det gjøres radiologisk

utredning i form av MR eller

CT, evt. CT kombinert med

konvensjonell røntgen (b)

Kommentarera) Indikasjon for radiologisk undersøkelse er relativ og vil avhenge av smertens intensitet og varighet.

I de fleste tilfeller går plagene over av seg selv etter 4-6 uker.

b) CT gjøres vanligvis kun på de tre nederste skivenivåer. Konvensjonell røntgen dekker områder CT ikke omfatter, mens MR

viser hele området fra conus medullaris til sacrums nedre del. Konvensjonell røntgen i tillegg til MR er vanligvis ikke nødvendig.

22

6.3.2 Nerverotaffeksjon

Anbefalinger Dokumentasjon Ref.! Ved symptomer uten bedring ** CT og MR er velegnet for å påvise skive- ### [28, 95,

ut over 4-6 uker bør det utføres bukning og prolaps, med sensitivitet og 99,106]CT eller MR, særlig hvis opera- spesifisitet på over 90% (c). tiv behandling overveies.

! Hos tidligere prolapsopererte ** Arrvev lader opp kontrast, mens prolaps ## [27, 91]er MR primærundersøkelsen, som regel ikke lader opp kontrast (d). og den må utføres med intra-venøs kontrast (d).

! Myelografi bør kun forbe- ** Internasjonal konsensus. # [106]holdes pasienter med uklart samsvar mellom klinikk og CT/MR og ved spinal stenose.

! Kontrollundersøkelse med ** Det er godt samsvar mellom endring av ## [9,29]CT eller MR ved påvist kliniske symptomer og forandring av prolaps-prolaps er sjelden indisert. størrelse, slik at klinisk bedring i de aller fleste

tilfeller er forbundet med reduksjon av prolapset.

! Vertebrogen claudicatio: ** Internasjonal konsensus. #Utredningen bør starte med MR, særlig hvis operativ be-handling overveies. Myelografi er aktuelt som supplement preoperativt (e).(Norsk praksis, lite anvendt i andre land.)

Kommentarerc) Den diagnostiske sikkerhet ved MR er ikke større enn ved CT for påvisning/utelukking av lumbalt prolaps, men MR gir mer

nøyaktig kartlegging av prolapset (differensiere mellom sekvestrerte og ikke sekvestrerte prolaps). Dette er av betydning hvis

perkutane behandlingsmetoder overveies. Ved sikre patologiske forandringer ved CT som korresponderer med pasientens

kliniske symptomer, er det heller ikke grunnlag for supplerende MR preoperativt.

d) Enkelte ganger er sikker differensiering mellom residivprolaps og arrvev ikke mulig, da det kan foreligge en blanding av skive-

materiale og arrvev. Sammenhengen mellom mengde arrvev og kliniske symptomer er usikker.

e) CT har begrenset verdi på grunn av dårlig oversikt over craniocaudal utbredelse. MR gir god oversikt over stenosegrad og

utbredelse, men det er ofte vanskelig å avgjøre nøyaktig hvor mange nerverøtter som er affisert. Preoperativ myelografi vil derfor

fortsatt være indisert hos enkelte pasienter.

23

6.3.3 Mulig underliggende alvorlig patologi – "røde flagg"

Anbefalinger Dokumentasjon Ref.! Det er alltid indikasjon for *** Internasjonal konsensus. ## [99,106,

radiologisk utredning. MR bør 113]være primærundersøkelsen (f). Diskrepans mellom nivå på dokumentasjon og styrkeDersom MR ikke er tilgjengelig på anbefalinger forklares ved konsekvensen av åanbefales en kombinasjon av overse malign lidelse eller annen patologi som kanCT og konvensjonell røntgen. behandles.Skjellettscintigrafi kan også være nyttig (g).

Kommentarerf) MR har høyest sensitivitet overfor de fleste potensielle bakenforliggende tilstander, bl.a. tumor og infeksjon.

g) Selv om CT gir den beste kartlegging av frakturer, bør man starte med konvensjonell røntgen, som også kan fange opp

patologi i områder som ikke er dekket av CT-snittene ved denne problemstillingen. Scintigrafi er en sensitiv metode for

denne pasientkategorien, men spesifisiteten er lav.

6.4 PROGNOSTISKE FAKTORER FOR LANGVARIGE PLAGERAd metodeDet finnes ingen systematiske oversikter for dette feltet. Vi har fulgt anbefalingene gitt i Occupational Health Guidelines for the Management of Low Back Pain at Work [126], som vi anser som de per i dag mestomfattende, grundige og relevante for vårt formål, men det bemerkes at det ikke står en tverrfaglig gruppe bakanbefalingene. Det er ingen nye studier inkludert i SBU i forhold til Occupational Health Guidelines. I refer-anselisten har vi i tillegg oppgitt enkelte studier som vi mener i særlig grad har relevans for norske brukereved at de er utført i Norge.

GenereltMed "gule flagg" menes psykiske eller sosiale faktorer som er vist å være prediktorer for kronifisering og manglende tilbakevending til arbeid/respons på behandling. Psykiske og sosiale faktorer for å utvikle lang-varige ryggsmerter eller uførhet er dokumentert generelt viktigere enn biomedisinske faktorer. Derfor er tidlig vurdering av slike faktorer behandlet i kapitlet om diagnostisering og utredning.

Vi vil her sterkt understreke at fokus på psykososiale faktorer kan innebære en fare for å "psykologisere"pasientens plager, det vil si redusere plagene til "noe psykisk, nervøst" hvor smerte og biomekaniske faktorerikke tas på alvor. Det er det komplekse og interaktive samspillet mellom smerteopplevelser, psykososiale og biomekaniske faktorer behandleren på en balansert måte bør utrede og signalisere til pasienten.

Det er også viktig å understreke at vi kun i begrenset omfang kjenner til hvilke psykososiale faktorer det er effektivt å intervenere mot og på hvilke måter.

Vurdering av prognostiske faktorer! Pasientens egen tro på bedring og arbeidsførhet er en sterk prediktor for tilbakegang til arbeid

[47, 48, 56, 84].

24

! Større psykiske og sosiale belastninger reduserer pasientens krefter og motivasjon til å bli mer aktiv og arbeidsfør. Psykiske og sosiale faktorer har betydning på et tidlig stadium i sykdomsutviklingen og på utfallet av behandlingen. Disse indikatorene er dokumentert viktigere enn biomedisinske forhold når det gjelder utvikling av kronisitet [15, 26, 40, 99, 113, 124, 126, 129].

! Psykiske og sosiale faktorer er viktige å ta med i utredningen av pasienten da de påvirker effekten av behandling og rehabilitering. En forestilling om at ryggsmerter er farlige, stor smerteadferd, angst og depresjoner og forventninger til at passiv behandling er det beste behandlingsalternativet er sterke negative prognostiske faktorer. Dette bør vektlegges i valg av behandlingsstrategi, for eksempel i form

av kognitive tilnærminger [126].

! Høy alder, omfattende rygganamnese, langvarige symptomer, nerverotsmerter, dårlig erfaring med tidligere behandlinger og økte smerter ved aktivitet og arbeid kan bidra til langvarige plager og uførhet[14, 26, 40, 126].

Ad metodeDette kapitlet har tatt utgangspunkt i de britiske retningslinjene, og det er ikke funnet avvik fra de europeiskeretningslinjene. Det er også gjort søk i Cochrane-basen etter systematiske oversikter for tidsrommet etter at de britiske og europeiske retningslinjere ble publisert. For trening har vi tatt med australske studier som ikkeer med i kildene ovenfor, fordi vi mener de representerer viktige trender også i vårt land. Det har vært dissensvedrørende oppfatning om disse referansene hos eksterne rådgivere.

GenereltOverordnet mål for behandling er å oppnå tilstrekkelig smertelindring til at pasienten kan gjenoppta normalaktivitet, siden dette i seg selv er et viktig tiltak for tilhelning. Generelt anbefales at behandling og tiltak forden enkelte pasient bør være målrettet og individuelt tilpasset. Er eksempelvis målet tilbakegang til jobb, kansamarbeid med arbeidsgiver og bedriftshelsetjeneste være det mest rasjonelle og effektive tiltaket. Er fryktenfor alvorlig underliggende årsak pasientens viktigste anliggende, bør tiltak særlig rettes mot en grundig som-atisk utredning og trygghetsskapende kommunikasjon med pasienten.

I det følgende er vurderingene på side 14 lagt til grunn for angivelse av nivå på dokumentasjon og styrke avanbefalinger.

7.1 USPESIFIKKE KORSRYGGSMERTER

7.1.1 Ikke-medikamentell behandling

Anbefalinger Dokumentasjon Ref.

GENERELL AKTIVITET

! Gi råd om å være mest mulig *** Det er meget god dokumentasjon på at ### [99,127]i aktivitet og fortsette å delta i/gjen- å fortsette/raskt gjenoppta normale aktiviteter oppta normale aktiviteter så fort som fører til raskere tilfriskning og redusert fare mulig, også på jobb. Avdramatiser for kronisk redusert funksjon. Skriftlig inform-og informer om den gode prognosen, asjon som understreker disse budskapeneog at det ikke foreligger røde flagg. har dokumentert effekt.

SENGELEIE

! Sengeleie anbefales ikke som *** For akutte eller gjentagne smerteepisoder ### [45,65,terapi, men kan være nødvendig gir sengeleie av 2-7 dagers varighet en for- 99,127]som smertelindring initialt. verring sammenlignet med “placebo” eller

vanlig aktivitet. Sengeleie er mindre effektivt enn alternative behandlinger for smerte- lindring, tilfriskningstid og tilbakevending tildaglige aktiviteter og til arbeid.

25

7. BEHANDLING OG TILTAK

ØVELSER/TRENING! Spesifikke øvelser og trening kan ** Både systematiske oversikter og ## [13,38,

generelt ikke anbefales i de første retningslinjer viser sprikende resultater/ 115,118] ukene i akutt stadium på grunnlag ingen effekt. av foreliggende dokumentasjon.

! Henvisning til trening/fysisk ** Råd om øvelser/trening/fysisk ## [47,56, aktivitet vurderes dersom pasientene aktivitet kan være til hjelp for å fremme 118]ikke har gjenopptatt vanlige aktivi- aktivitet og tilbakeføring til arbeid for teter eller kommet tilbake i arbeid pasienter der plagene trekker ut.etter 4-6 uker (teoretisk valgt for å hindre uheldige følger av inaktivitet og fare for kronifisering).

! Henvisning til nakke- og rygg- *** Ryggpoliklinikker er effektive for ### [47,56,poliklinikk eller spesialist dersom å få pasienter som har vært sykmeldte 84,126]sykmeldt fortsatt etter 8-12 uker. i 2-4 måneder tilbake i arbeid.

! Det kan være hensiktsmessig ** Det foreligger ikke systematiske ## [52,53,å inkludere øvelser for opptrening oversikter, men en randomisert studie 59]av stabilitet. for opptrening av stabilitet viser markert

reduksjon av antall nye akutte episoderover en treårs-periode.

MANIPULASJON! Manipulasjonsbehandling kan *** Manipulasjon kan forkorte varighet ### [3,12,

vurderes for pasienter som trenger av smerte, øke aktivitetsnivå og gi økt 13,62,ekstra hjelp og som etter en tid pasienttilfredshet sammenlignet med kontroll- 98,99]ikke har kommet tilbake i vanlige intervensjoner. Risiko ved manipulasjon er aktiviteter. meget lav når det utføres av kvalifisert terapeut.

! Det er moderat grunnlag for ** Tidspunktet for når i forløpet ## [44,79,å anbefale manipulasjon tidlig behandlingen vil ha best effekt er usikkert. 99]i forløpet, kanskje etter 1-2 uker. To RCT-studier viser bedre effekt på gruppen

som har hatt smerter > 2 uker enn på gruppen med smerter < 2 uker.

TRAKSJON! Foreliggende dokumentasjon ** Ikke demonstrert overbevisende effekt ## [112]

gir ikke grunnlag for anbefaling. på ryggsmerter, men studiene er gjennom-gående av lav kvalitet.

26

RYGGSKOLE/KOGNITIV ADFERDSTERAPI! Ryggskole på arbeidsplassen ** Det er stor variasjon i type intervensjon ## [17,108,

kan være nyttig for pasienter som inngår i studier om "ryggskoler" 114]

med residiverende ryggplager. (se definisjon) og hva enkeltstudier viser.

To svenske studier viser at ryggskole på

arbeidsplassen kan forkorte tilfrisknings-

tid og gi smertereduksjon.

MASSASJE! Foreliggende dokumentasjon *** Det foreligger meget god dokumen- ### [36]

gir ikke grunnlag for anbefaling tasjon på at massasje alene ikke har

av massasje som tiltak alene. smertelindrende effekt, men det kan

ha effekt som tilleggsbehandling.

! Massasje (som avspenning) *

kan forsøkes som supplerende tiltak for smertelindring for å

få pasienten til å gjøre øvelser.

TERMOTERAPI/ELEKTROTERAPI/ULTRALYD! Foreliggende dokumentasjon * Få studier finnes, og de er gjennom- # [39]

gir ikke grunnlag for anbefaling. gående av metodisk dårlig kvalitet.

AKUPUNKTUR! Foreliggende dokumentasjon * Ingen gode kvalitetsstudier som viser # [33, 117]

gir ikke grunnlag for anbefaling. at akupunktur har effekt på akutte rygg-

smerter/er bedre enn placebo.

STØTTEBELTE/KORSETT! Foreliggende dokumentasjon ** Ikke funnet å ha mer effekt enn andre ## [65, 128]

gir ikke grunnlag for anbefaling. tiltak verken som forebyggende eller

som behandlingstiltak.

27

28

7.1.2 Medikamentell behandlingGenerelt anbefales tidlig og effektiv medikamentell smertebehandling, også for at pasienten skal kunnegjenoppta/være i normal aktivitet.

Anbefalinger Dokumentasjon Ref.! Start med paracetamol (a) evt. *** Det foreligger meget god dokumentasjon ### [23, 64,

med NSAID hvis paracetamol alle- på at analgetika gir effektiv symptom- 119]rede er prøvd. NSAIDs mer ugunstige bedring ved akutte korsryggsmerter.bivirkningsprofil bør has in mente.

! Hvis ikke tilfredsstillende effekt *** To systematiske oversikter viser meget ### [64,119]av paracetamol, bytt til NSAID, god dokumentasjon på at NSAIDs effektivt og deretter paracetamol/opoid- reduserer akutte uspesifikke ryggsmerter.blandingspreparater (b). De ulike NSAIDs synes å være like effektive.

! Hvis smerten tilsier det, *** Det er sparsom dokumentasjon på at ## [23, 99,anbefales smertestillende analgetika gir bedre smertelindring når det 128]medikasjon tatt med jevne tas med jevne mellomrom, men det er slik mellomrom (ikke ved behov). de er brukt i RCTs (derfor sterkere anbefaling).

! Vurder evt. tillegg av muskel- *** Det foreligger meget god dokumentasjon ### [99,128] relaxantia, men for kort tid pga. på at muskelrelaxantia (karisoprodol og avhengighetsfare. benzodiazepiner mest aktuelt i Norge)

effektivt reduserer akutte korsryggsmerter. Bivirkninger kan være kraftige og fare for tilvenning er betydelig.

Kommentarera) Den medikamentelle behandlingen vil kunne gi både analgetisk og antiinflammatorisk effekt. I internasjonale retningslinjer

er paracetamol førstevalg på grunn av sin gode analgetiske effekt og gunstige bivirkningsprofil. NSAIDs står oppført som neste

valg. De ulike NSAIDs synes å ha likeverdig analgetisk effekt, men ibuprofen og diclofenac har dokumentert noe lavere risiko

for bivirkninger og er mest brukt [51, 113].

b) Hovedhensikten med den medikamentelle behandling vil oftest være å gi god smertelindring. Dette er nødvendig for at

pasienten skal føle seg trygg og for at han eller hun skal kunne opprettholde daglige aktiviteter. Mange leger vil derfor velge

en litt kraftig smertebehandling i akuttfasen, for så å trappe denne relativt raskt ned. Arbeidsgruppen anbefaler en slik smerte-

behandling med en kombinasjon av paracetamol-/opoidblandingspreparat sammen med et NSAID. Ved sterke smerter kan

et muskelrelaxantium til kveld og natt gis i tillegg. Etter 1-2 uker bør det være mulig å redusere dette til kun paracetamol eller

NSAID. A-preparater vil bare meget unntaksvis være indisert. I slike tilfeller må legen vurdere øyeblikkelig hjelp-innleggelse.

B-preparater anbefales bare brukt 1-2 uker av hensyn til faren for avhengighet og bivirkninger.

7.1.3 Kirurgisk behandlingKirurgi har ingen plass innen behandling av uspesifikke korsryggsmerter.

7.2 NERVEROTAFFEKSJON

7.2.1 Ikke-medikamentell behandling

Anbefalinger Dokumentasjon Ref.

GENERELL AKTIVITET VERSUS SENGELEIE! Pasienten bør oppfordres til å ** Det er ingen signifikant forskjell i effekt ## [122]

være i variert aktivitet selv om mellom pasienter som holder sengen i

ryggen er noe vond. to uker og dem som er i lett aktivitet.

ØVELSER OG TRENING! Dersom pasienten går inn i * Det ble ikke funnet studier på effekt #

en passiv tilstand, kan lett fysisk av trening.

trening/øvelser benyttes.

Aktivitetene intensiveres gradvis. McKenzie synes å ha noe effekt, # [42]

men dokumentasjonen er svak.

TRAKSJON! Kan ikke anbefales. ** Det er vist at traksjon ## [74, 85,

ikke endrer sykdomsforløpet. 99, 133]

MANIPULASJON! Manipulasjon skal ikke benyttes ** Det foreligger ingen kliniske kontrollerte # [3]

for pasienter med alvorlige eller studier da pasienter med progredierende

progredierende nevrologiske utfall. pareser/paralyse ikke blir inkludert i RCTs.

RYGGSKOLE/KOGNITIV ADFERDSTERAPI! Kan vurderes når det er fare for * Individuelt tilpasset kognitiv adferds- # [49]

kronifisering og hos pasienter med terapi kombinert med medisinsk

psykososiale risikofaktorer. behandling viste mer smertereduksjon

og redusert tidlig pensjonering.

29

7.2.2 Medikamentell behandling

Anbefalinger Dokumentasjon Ref.! Start med paracetamol (b). *** Det foreligger meget god dokument- ### [23]

Hvis ikke tilfredsstillende effekt asjon på at analgetika (evt. i kombi- av paracetamol, gis paracetamol/ nasjon med codein) gir effektiv symptom-opoidblandingspreparater (c). bedring.

! Hvis indisert, anbefales smerte- *** Det er god dokumentasjon på ## [23]stillende medikasjon tatt med at analgetika er bedre når det tasjevne mellomrom og ikke ved behov. med jevne mellomrom.

! Det er ikke grunnlag for ** NSAID har manglende dokumentert ## [43, 64å anbefale NSAIDs. effekt på forløpet ved nerverotsmerter, 77,132]

og er ikke funnet å ha bedre smerte-stillende effekt enn placebo.

! Vurder evt. tillegg av muskel- *** Det foreligger meget god dokument- ### [99] relaxantia, men for kort tid asjon på at muskelrelaxantia (alle typer)pga. avhengighetsfare. effektivt reduserer akutte korsryggsmerter

(se s. 29) Bivirkninger kan være kraftige og fare for tilvenning er betydelig.

! Epidurale injeksjoner kan forsøkes, * Enkeltstudier og en systematisk oversikt # [63, 99,men dokumentasjonen er svak. viser at epidurale injeksjoner er bedre 130]

enn placebo, og noe bedre enn sengeleie. Effekten er kortvarig.

KommentarerSe side 28.

7.2.3 Kirurgisk behandlingAd metodeVårt dokumentasjonsgrunnlag har her hovedsakelig vært SMM-rapport nr.1/2001. I tillegg er det funnet ensystematisk oversikt i Cochrane-basen. Anbefalingene er utarbeidet på basis av den nevnte dokumentasjon,kriterier gitt i tabellene nedenfor og konsensus i gruppen.

GenereltKirurgiens plass i behandlingen av hele gruppen med akutte korsryggsmerter er begrenset og utgjør totalt<1%. Den største gruppen er pasienter med nerverotaffeksjon og mye nerverotsmerter, og pasienter medcauda equina syndrom/utbredte nevrologiske utfall.

Mistanke om cauda equina syndrom er en akutt kirurgisk situasjon som krever umiddelbar innleggelse.

30

31

Kirurgi for nerverotaffeksjon er avhengig av pasientens subjektive plager. Dokumentasjonen av effekten

på nevrologiske utfall (sensibilitetsforstyrrelser og pareser) er mangelfull. Uttalte pareser med kort varighet

(dager), særlig hvis paresene er progredierende, bør opereres. Den viktigste indikasjon for kirurgi ved nerve-

rotaffeksjon er uttalte nerverotsmerter. Et absolutt krav er nerverotsmerter og bildediagnostiske funn som

stemmer med nivå og side. En minimum observasjonstid på 6 – 8 uker er nødvendig for å avvente den spont-

ane bedringen. (Noen klinikere setter grensen ved 12 uker.) Manglende bedring av betydelige smerter i løpet

av observasjonstiden styrker indikasjonen for operativ behandling. En liten gruppe pasienter med sterke,

opoid-trengende smerter bør opereres tidligere, kanskje allerede etter 2 uker [131].

CAUDA EQUINA SYNDROM/UTBREDTE ELLER PROGREDIERENDE NEVROLOGISKE UTFALL

Anbefalinger Dokumentasjon Ref.! Umiddelbar henvisning til *** Det foreligger ingen god dokumentasjon # [1]

kirurg (a). på resultatene av kirurgisk behandling

ved cauda equina syndrom. Denne pasient-

gruppen er ekskludert i alle randomiserte

studier. Pasienter operert innen 48 timer etter

symptomdebut har bedre funksjonelt resultat

med hensyn på blærefunksjon enn pasienter

med lengre symtomvarighet.

En meget liten gruppe pasienter har progred-

ierende pareser. Disse pasientene anbefales

operert selv om god dokumentasjon mangler.

Kommentara) Denne gruppen pasienter er liten og utgjør ca. 2% av alle pasienter operert for lumbalt prolaps. Flertallet som blir henvist til

en operativ avdeling med vannlatningsforstyrrelser har smertebetinget urinretensjon. En god klinisk undersøkelse med spesifikk

undersøkelse av funksjonen av de sacrale nerverøtter er viktig for å stille en riktig diagnose. Det er sterk konsensus/anbefaling

i alle retningslinjer til tross for at det ikke foreligger god dokumentasjon. Av etiske grunner vil ingen tillate et kontrollert forsøk

som innebærer å la være å behandle denne pasientgruppen.

NERVEROTAFFEKSJONPrognosen ved nerverotaffeksjon på grunn av lumbalt skiveprolaps er god, 50% er symptomfrie innen 6 uker

fra symptomdebut uten kirurgisk behandling [132].

Det skilles mellom to typer invasive behandlingsformer:

i) Inngrep mot mellomvirvelskiven utenom spinalkanalen:

- Kjemonukleolyse

- Perkutan nukleotomi

ii) Inngrep direkte mot spinalkanalen/nerveroten:

- Kirurgisk diskektomi (åpen/mikro)

- Endoskopisk diskektomi

- Transforaminal steroidinjeksjon

32

Anbefalinger Dokumentasjon Ref.! Henvisning til kirurgi etter *** Kirurgi er mer effektiv enn konservativ ## [41, 50,

6-12 uker (evt. før hvis sterke behandling (etter ett år, men etter fire år 107, 131]smerter). Kirurgi er smertebe- er det ingen forskjell). Det er ikke doku- handling for selve rotsmerten. mentert forskjell i klinisk resultat mellom Sterk anbefaling (konsensus) konvensjonell kirurgi og mikrokirurgi. gis av hensyn til pasientens smerteperspektiv, og ikke utfra nivå på dokumentasjon.

! Pasienter med indikasjon for ** Varighet av utstrålende smerter er ## [30, 89,kirurgi bør opereres innen en prediktor for resultat etter kirurgisk 131]6-8 mnd. (av hensyn til fare diskektomi.for kronifisering).

! Kjemonukleolyse med kymo- ** Studier av god metodologisk kvalitet har ## [22, 35,papain kan forsøkes på en under- vist at kjemonukleolyse med kymopapain 57, 97]undergruppe av pasienter (b). er mer effektiv enn placebo.

Kjemonukleolyse er sammenlignet med # [20, 31,kirurgi i flere studier av moderat til dårlig 86, 110]kvalitet. Disse gir begrenset bevis for at kjemonukleolyse er mindre effektiv enn kirurgi.

! Transforaminal steroidinjeksjon * Transforaminal steroidinjeksjon er en # [94] kan kanskje forsøkes i ventetiden selektiv deponering av steroider direktefør kirurgi (c). mot den inflammerte nerverot. Den

kliniske effekt er dokumentert i en studie av moderat kvalitet.

Kommentarerb) For enkelte pasienter kan dette være god behandling som forhindrer senere kirurgi. Det er trolig best effekt ved de minste

prolapsene, og bare aktuelt ved ikke-sekvestrerte prolaps. Et visst antall av pasientene må senere gjennomgå diskektomi på

grunn av utilfredsstillende resultat av kjemonukleolyse.

c) Dette er behandling som er under utprøving. En ny studie publisert etter 1. januar 2001, (ikke tatt med i litteraturoversikten)

konkluderer med at transforaminal steroidinjeksjon ikke har effekt ved nerverotaffeksjon på grunn av lumbalt prolaps.

33

7.3 ARBEIDSMEDISINSKE TILTAKTilrettelegging av arbeidssituasjonen for at pasienten skal kunne forbli på jobb eller vende tilbake til jobb såsnart som mulig bør generelt anses å være en av behandlerens viktigste oppgaver. To viktige grunner er attilrettelagt aktivitet er god behandling, og at sannsynligheten for å komme tilbake i arbeid reduseres i økendegrad (og sterkt) med sykefraværslengde. En god norsk studie viser at det etter 8 ukers sykefravær er 50%sjanse for å komme tilbake i samme arbeid, se figur 2.

Figur 2. Tilbakegang til arbeidet blant alle pasienter med korsryggsmerter (heltrukken linje), blant pasienter med utstrålende

smerter (sirkler) og uten utstrålende smerter (pluss-tegn). Modifisert etter Hagen og Thune, 1998 [46].

Tiltak som synes å bidra til raskere tilbakegang til arbeid og som bør vurderes tidlig (kan være relevantallerede ved første konsultasjon):

Uker

% S

ykef

ravæ

r

7.3.1 Tiltak i samråd med arbeidstaker

Anbefalinger Dokumentasjon Ref.! Pasienter rådes til å gjenoppta/ *** De fleste arbeidstakere som har fått ### [126,

fortsette normal aktivitet inklusiv ryggsmerter, er i stand til å fortsette 127]

å fortsette sitt arbeide til tross for å arbeide eller begynne igjen i arbeid

noe smerter. innen få dager eller uker, selv om de

fortsatt har noe smerter. De trenger ikke

å vente til de blir smertefrie. De pasienter

som rådes til å fortsette med normal

aktivitet til tross for smerten, får sjeldnere

tilbakefall og mindre sykefravær på sikt

enn de som anbefales hvile og lar

smerten bestemme aktivitetsnivået.

! Pasienten anbefales å være *** Jo lengre pasientene er borte fra ### [46,60,

borte fra arbeid så kort tid som arbeid, jo mindre er sjansen for 126]

mulig for å bedre sjansen for å returnere til arbeid.

å komme tilbake i arbeid.

! Pasientene må hjelpes til å ** I tillegg til å tilstrebe normal aktivitet, ## [56,

oppnå trygghet i forhold til synes det å foreligge dokumentasjon 126]

smertetilstanden (ha tillit til på at avdramatisering av ryggtilstanden

at det ikke er noe farlig), slik og balansert ansvarliggjøring av egen

at de blir motivert til å øke helsetilstand er viktig.

sitt funksjonsnivå.

! Tverrfaglig rehabilitering som *** Tverrfaglige rehabiliteringsprogram som ### [47, 56,

initieres på rett tidspunkt er god inkluderer grundig utredning, kognitiv 84,

behandling hos pasienter som intervensjon (påvirkning av pasientens 126]

ikke skal opereres. Tverrfaglige tenkning om/tolkning av plagene) og aktiv

ryggpoliklinikker er et godt alt- trening/råd om aktivitet med progresjon

ernativ. Det er viktig å oppfordre i programmet, samt kontakt med trygd-/

til samarbeid med arbeidsplassen. arbeidskontor resulterer oftere i friskmeld-

ing enn annen behandling hos pasienter

som fortsatt er sykmeldte etter 4-12 uker.

Rehabiliteringsprogrammet synes mest

effektivt når det er knyttet opp mot bedrifts-

helsetjenesten.To norske studier med tverr-

faglig og relativt enkelt aktiviserende

rehabiliteringsopplegg refereres og vekt-

legges særskilt på grunn av spesiell

relevans for norske forhold.

34

7.3.2 Tiltak på arbeidsplassen

Anbefalinger Dokumentasjon Ref.! Drøfte med pasienten om *** Arbeidsrelaterte psykiske og sosiale ### [126]

han/hun opplever at mistrivsel faktorer spiller en viktig rolle når det

på jobben og fysiske belastninger gjelder vedlikehold av symptomer og re-

er en viktig årsak til ryggplagene. dusert funksjonsnivå, og bidrar også til

redusert utbytte av rehabilitering. Troen

på at arbeidet er årsaken til ryggsmertene,

og at forventningene er lave når det

gjelder å returnere til arbeid er vesent-

lige faktorer[131].

! Tilrettelegge for god kommuni- ** Kombinasjonen av riktig klinisk ## [66,

kasjon mellom arbeidstaker, be- håndtering, et rehabiliteringsprogram 126]

driftshelsetjeneste og arbeidsgiver. og organisatoriske tilpasninger på

arbeidsplassen bidrar til å redusere

sykefraværet mer enn de enkelte

elementer.

! Vurder og drøft tidlig gradert *** Gode organisatoriske og praktiske ## [66, 99,

eller aktiv sykmelding. (Sterkere tilpasninger for arbeidstaker og opp- 126]

anbefaling enn nivå på dokument- muntringer fra ledelsen til å begynne

asjon på grunn av arbeidsgruppens igjen i arbeid så tidlig som mulig synes

syn på viktigheten av denne anbe- å bidra til mindre sykefravær.

falingen. Den bør lede til integre-

rende fellesansvar mellom pasient,

arbeidsgiver og behandler.)

! Tilrettelegging av arbeidsforhold ** ## [66]

er effektivt for å komme tilbake

til jobb så tidlig som mulig.

7.4 SAMARBEID MELLOM FØRSTE- OG ANNENLINJETJENESTEN.HENVISNINGFor at målsetningen for de norske retningslinjene for akutte korsryggsmerter skal kunne oppfylles, er det

nødvendig at pasienten opplever en felles forståelse, språkbruk og behandling i alle nivåer av helsetjenesten.

Dette innebærer at også sykehusavdelinger som mottar ryggpasienter, enten det er øyeblikkelig hjelp-inn-

leggelser eller utredning, kjenner til de samme kriterier for diagnostikk, utredning og behandling. Pasienten

vil oppleve det som en frustrerende dobbeltkommunikasjon dersom den ene aktøren er tilbakeholden med

bildediagnostikk ved en akutt uspesifikk korsryggsmerte, mens MR er det første som skjer rutinemessig hos

en annen.

35

36

I dette perspektivet vil arbeidsgruppen spesielt anbefale at primærleger sammen med aktuelle sykehusleger i lokalmiljøet diskuterer seg fram til felles retningslinjer for henvisning til annenlinjetjenesten og at slike ret-ningslinjer tar utgangspunkt i mottakskapasiteten i annenlinjetjenesten. Annenlinjetjenesten har etter spesial-isthelsetjenesteloven veiledningsplikt overfor førstelinjetjenesten.

Spørsmålet om når, og hvilke, pasienter som skal henvises vil avhenge av og tilpasses lokale forhold. Detgjelder den enkelte primærleges kompetanse og kapasitet, mulighet for privat spesialisttjeneste, ventetider,kompetanse og ressurser ved det lokale sykehus. Anbefalingene nedenfor innebærer at det finnes/vil blietablert nødvendige henvisningsinstanser.

Er hovedmålsetningen å hjelpe pasienten tilbake til jobb, bør primærbehandleren tidlig vurdere å henvisetil/samarbeide med bedriftshelsetjeneste eventuelt arbeidsmedisiner. Samarbeid med trygdeetaten på et tidligtidspunkt kan også være nyttig.

Vi vil for disse anbefalingene bemerke at vi ikke har vurdert hvorvidt det er mottakskapasitet i lokalmiljøeneog hvilke effekter forslagene har på eventuell kødannelse og ventetider.

Det foreligger noe varierende anbefalinger for henvisningskriterier i våre hovedkilder [93, 99, 113, 128].Arbeidsgruppen vil anbefale følgende enkle råd som utgangspunkt for lokal enighet mellom første- og annen-linjetjenesten:

Øyeblikkelig hjelp/tidlig-henvisning! Ved cauda equina syndrom, utbredte eller progredierende nevrologiske utfall og invalidiserende

smerter som ikke responderer på adekvat smertebehandling.! Hos pasient der man mistenker mulig underliggende alvorlig patologi (cancer, fraktur, inflammasjon)

bør det henvises meget raskt, eventuelt først til bildediagnostisk utredning.

Ved uspesifikke korsryggsmerter:! Ved vedvarende og sterke smerter etter 4-6 uker bør det gjøres radiologisk utredning i form av MR

eller CT, eventuelt CT kombinert med konvensjonell røntgen. ! Pasient som ikke viser sikker bedring etter 8-12 uker, bør om mulig henvises til tverrfaglig ryggpoli-

klinikk, fysikalsk medisinsk poliklinikk eller privatpraktiserende spesialist, eller annen aktuell polikli-nikk ved lokalsykehuset for "second opinion".

! Pasient som fortsatt er sykmeldt etter 8 uker, bør henvises som ovenfor.! Pasient med uspesifikk, stadig residiverende korsryggsmerte bør tilbys en vurdering i annenlinje-

tjenesten.

Ved nerverotaffeksjon:! Ved symptomer uten bedring etter 4-6 uker bør det utføres CT eller MR, særlig hvis operativ

behandling overveies.! Pasient som ikke viser sikker bedring etter 8-12 uker, bør henvises til tverrfaglig ryggpoliklinikk,

nevrokirurgisk eller ortopedisk poliklinikk, nevrologisk eller fysikalsk medisinsk poliklinikk eller privatpraktiserende spesialist.

37

Den gode ryggsamtalen

GenereltGod klinisk kommunikasjon med pasienten (her kalt "Den gode ryggsamtalen") har generelt signifikantinnvirkning på pasienttilfredshet, placeboeffekt, pasientens egenmestring, pasientens etterlevelse med hensyntil råd og behandling, prognose og klagesaker [4, 70, 135].

Det er vist at pasientens opplevelse av hva som er en god konsultasjon er knyttet til at behandleren viserempati, interesse og forståelse for pasientens plager og problemer inklusiv psykososiale aspekter (pasientenblir trodd og tatt på alvor). I tillegg til å bli lyttet til, er det viktig at pasienten får god og forståelig informasjon[78, 99, 136, 137]. Undersøkelser har også vist at psykiske og sosiale faktorer kan være viktigere enn organ-isk betingete smerteårsaker i ryggen når det gjelder fare for langvarige plager og uførhet (se side 23-24).

Vær pasientsentrertForskning har i tråd med dette vist at det i samtalen er viktig å få fram de tanker, følelser og forventningerpasienten selv har om prognose, årsaker, hvorfor det gjør vondt, tiltak for å bli bra og rask tilbakevending til jobb [48, 78, 81, 82, 134]. Ryggpasienter som er langvarig plaget sier ofte at de kan leve med smertene,men ikke med usikkerheten forbundet med ryggtilstanden. Usikkerheten dreier seg om hva som feiler dem,hvorfor det gjør vondt, hvordan dette vil gå og hva som er den beste måten å bli bedre på [76]. Tre norskeundersøkelser [47, 56, 84] hvor disse elementene er en del av behandlingsopplegget dokumenterer effekt på tilbakevending til jobb.

Hensikten med å fokusere på psykososiale faktorer bør være å stimulere pasienten selv til å oppdage og erkjenne mulige sammenhenger og interaksjoner mellom kropp, psyke og livssituasjon. Vi vil imidlertid også her sterkt understreke at å drøfte psykiske og sosiale faktorer ikke må bære bud om bagatellisering av smertene og/eller at biomekaniske forhold ikke er av betydning. Signaler om at den vonde ryggen "bare er psykisk" eller "bare skyldes en vanskelig livssituasjon" (negativ psykologisering av plagene) har ingen plassi god pasientkommunikasjon. Eventuelle tiltak bør diskuteres ut fra en omforent og ikke behandlerdiktertforståelse. En forklaring som er forståelig for pasienten (gjerne med bruk av modeller) på hvorfor det gjørvondt er også generelt et positivt kommunikasjonselement.

Det er viktig å få fram hva andre behandlere har fortalt er galt med ryggen og hva de har sagt er riktig behandling, og eventuelt få fram pasientens forklaring på hva tidligere røntgenfunn har vist. Pasientene harofte hørt ulike versjoner fra ulike behandlere. Dette kan bidra til usikkerhet og manglende tro på at noe kangjøres.

Avdramatisering og trygghetsskapende informasjonDet er også viktig å avdramatisere og si direkte (hvis det er belegg for det) at ryggsmertene ikke er farlige, og at det ikke finnes holdepunkter for at annen sykdom ligger bak (ingen "røde flagg"). Det beste for ryggener å være i normal aktivitet, og en viss smerteforverring er naturlig i begynnelsen. Videre er det viktig åklargjøre at smerter kan fortsette i ryggen selv om det ikke lenger foreligger tegn til skade eller sykdom. Øktfølsomhet i mellomvirvelskiver, ledd og stramme muskler kan vedlikeholde smertene en tid. Til å begynnemed bør pasientene oppfordres til å øke funksjonsnivået til de krav hverdagen stiller. Først når dette er opp-nådd, vil ofte smertene gradvis avta.

8. PASIENTKOMMUNIKASJON

38

"Den gode ryggsamtalen" er trygghetsskapende for pasienten og bør lede til at pasienten skjønner hvorfor detgjør vondt og at det ikke er noe farlig.

Ved langvarig forløp/fare for kronisitet ("gule flagg")Initialt i forløpet vil det ofte være naturlig med hovedfokus på biomekaniske forhold. Hvis forløpet trekker ut(mer enn 4-6 uker uten tilfredsstillende bedring) bør det rettes mer oppmerksomhet mot potensielle betyd-ningsfulle psykososiale faktorer. Imidlertid må det understrekes at det ennå mangler gode RCTs og systema-tiske oversikter (med enkelte unntak [72]) på betydningen av intervensjoner rettet mot "gule flagg".

Psykososiale risikofaktorer kan være (se også s. 23-24):! Fortsatt engstelse for at ryggplagene er noe farlig! Psykiske plager før ryggsmertene! Påvisbar angst og depresjon (eventuelt maskert depresjon), somatisering! Sosiale belastninger i familie eller trivselsproblemer på jobb! Engstelse for å øke aktivitetsnivået! Manglende tro på bedring og videre arbeidsevne! Dårlig fysisk form, manglende fysisk aktivitet/trening

For hver måned pasienten er sykmeldt, jo mindre er sjansen for tilbakeføring til arbeid. (Etter 8 uker medsykefravær er sannsynlighet for tilbakevending til jobb redusert med 50% [46], se side 32). Hvor hyppig denenkelte pasient må følges opp er ikke dokumentert, og bør være opp til behandlerens vurdering.

Til slutt: Vurder å gi pasienten brosjyren "Verdt å vite om vond rygg. Hva fagfolkene er enige om".

En huskeliste for nøkkelinformasjon og råd er gitt i vedlegg 2.

39

Årsaker til akutte korsryggsmerter(Modifisert etter Eriksen og Brage [32]) Inndelt etter de tre hoveddiagnosegrupper:

! Uspesifikke ryggsmerter, sjelden sikker eller dokumentert relasjon til diagnosen:- Muskelskade- Myalgi- Spondylose- Degenerative forandringer- Bekkenløsning- Artrose- Scheuermanns sykdom- Spondylolistese- Skoliose- Kyfose- Misdannelser

! Nerverotaffeksjon- Skiveprolaps- Recess stenose (lateral spinal stenose)- Spinal stenose (medial spinal stenose)- Godartet tumor i nerveroten- Synoviale cyster

! Systemisk/visceral/mulig alvorlig patologi- Brudd/skade- Osteoporose- Svulster

MyelomMetastaseSpinal tumor

- Inflammatorisk sykdomBekhterevs sykdomPolymyalgia rheumaticaReiters syndromPsoriasisTarmsykdom

- Metabolsk bensykdom (Paget)- Pankreatitt- Ulcus perforans- Pyelonefritt- Prostatitt- Nyrestein- Herpes zoster- Endometriose- Aorta-aneurisme

VEDLEGG 1

40

Huskeliste for nøkkelinformasjon og råd om pasientkommunikasjon

AnamneseSammen med tradisjonelle psykososiale og somatiske anamnesespørsmål kan kartlegging (individuelt tilpasset) av følgende temaer være nyttig. Har du hatt tanker om:

- hva som kan ha utløst plagene dine (f.eks. skade)?- mulig årsak (f.eks. kreft, prolaps)?- det kan være noe farlig og at det f.eks. kan være skadelig å gjøre noe som øker smerten?- det er noen spesielle undersøkelser som må til? Hva har eventuelle tidligere røntgenundersøkelse vist?- hva slags behandling som kan hjelpe deg best?- hva som eventuelt har hjulpet tidligere?- å være på jobb eventuelt ikke kunne jobbe?

I tiltaksfasen av konsultasjonen (etter diagnostisering) kan informasjon og råd (individuelt tilpasset) gittnedenfor være nyttige:

- Vi deler ryggsmerter vanligvis inn i tre hovedgrupper; vanlige ryggsmerter (80-90%) der vi ikke kan si helt bestemt hva det er (muskel/skive/leddbånd), nerverotaffeksjon (ofte isjias/prolaps) og annen mulig alvorlig sykdom ("røde flagg"), som er meget sjeldent.

- Gi en forståelig forklaring (bruk gjerne modell) på hva du tror er årsaken til smertene (muskler/skive/nerverot/ledd/leddbånd).

- Avdramatisere og si direkte, hvis det er belegg for det, at dette ikke er noe farlig, og at du ikke finner noen holdepunkter for annen sykdom (ingen "røde flagg").

- Røntgen er vanligvis ikke nødvendig før etter 4-6 uker uten tilfredsstillende bedring.- Tilstanden har god prognose. Det store flertall blir mye bedre etter noen uker. Er det rotaffeksjon

tar det ofte lengre tid.

Behandling og tiltak- Akutte ryggsmerter kan lindres effektivt med medisiner. - Av og til kan smertene være så sterke at det er nødvendig å ligge for å lindre dem (særlig ved rot-

smerter), men sengeleie er i seg selv ikke behandling. Å ligge med bøyde hofter og knær kan lindre smertene (ikke dokumentert).

- Jo fortere normal aktivitet gjenopptas (inklusiv tilbakevending til jobb), jo fortere blir du bra. Aktivitet og arbeid er i seg selv behandling og stimulerer kroppens egen tilhelning.

- Det er ikke skadelig om det gjør noe vondt.- Unngå vridning ved tunge løft og hold det du løfter inntil kroppen.- Mange har glede av å gå i skog og mark særlig hvis det er myk grunn, svømme, sykle etc. Pasienten

må finne det som passer best for han eller henne. Husk å ta pauser og hvil innimellom. Sitt ikke stille for lenge av gangen.

- Prøv å ha en optimistisk holdning til at dette kommer til å bli bra og at det ikke er farlig. En slik holdning stimulerer kroppens tilhelning.

- Blir du ikke raskt bedre kan manipulasjonsbehandling hos kiropraktor eller fysioterapeut med videreutdanning i manuell terapi være aktuelt.

VEDLEGG 2

41

Oppfølging og forebygging- Det er viktig å holde seg i form gjennom jevnlig lystbetont mosjon, dette kan innebære mindre

tendens til tilbakefall.- Ved langvarig forløp (ikke gjenopptakelse av vanlig aktivitet/ kommet i arbeid etter 8-12 uker)

eller tilbakevendende plager kan henvisning til tverrfaglig poliklinikk eller treningsopplegg hos fysioterapeut være aktuelt.

- Informer pasienter med rotaffeksjon om utvikling av symptomer og tegn på cauda equina syndrom.- Operasjon er eventuelt kun aktuelt ved nerverotsmerte (prolaps og spinal stenose) som totalt bare

omfatter noen få prosent. Indikasjon er intolerable smerter eller mangelfull bedring etter 6-8 uker. Cauda equina syndrom er øyeblikkelig hjelp-indikasjon.

1. Ahn U, Ahn NU, Buchowski JM, Garret ES, Sieber AN, Kostuik JP. Cauda equina syndrome second-ary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes. Spine 2000; 25(12): 1515-22.

2. Alaranta H, et al. Flexibility of the spine; Normative values of goniometric and tape measurements. Scand J Rehab Med 1994; 26: 147-54.

3. Assendelft W, Bouter LM, Knipschild PG. Complications of spinal manipulation. A comprehensive review of the literature. J Fam Pract 1996; 42(5): 475-80.

4. Bartlett E, Grayson M, Barker R, Levine DM, Golden A, Libber S. The effects of physician communi-cations skills on patient satisfaction; recall, and adherence. J Chron Dis 1984; 37: 755-64.

5. Battié MC, Videman T, Gibbons LE, Fisher LD, Manninen H, Gill K. 1995 Volvo Award in clinical sciences. Determinants of lumbar disc generation. A study relating lifetime exposures and magnetic resonance imaging findings in identical twins. Spine 1995; 20(24): 2601-12.

6. Bigos S, Bowyer O, Braen G, Brown K, Deyo RA, Haldeman S et al. Acute low-back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14. 1994, Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Service.

7. Billings J, Stoeckle JD. The clinical encounter. A guide to the medical interview and case present-ation. 1989, St. Louis, MO: Mosby Year Book.

8. Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. Third ed. 1997, New York: Churchill Livingstone.

9. Bozzao A, Galuzzi M, Masciocchi C et al. Lumbar disk herniation. MR imaging assessment of natu-ral history in patients treated without surgery. Radiology 1992; 185: 135-40.

10. Brage S, Gihle I, Ording Haug A, Lærum E. Primærlegens syn på kliniske retningslinjer for akutte korsryggsmerter. 2002, Oslo: Nasjonalt ryggnettverk.

11. Brage S and Lærum E. Rygglidelser i Norge - en epidemiologisk beskrivelse. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 1619-23.

12. Bronfort G. Spinal manipulation: current state of research and its indications. Neurol Clin 1999; 17: 91-111.

13. Brox J, Hagen K, Juel N, and Storheim K. Har treningsterapi og manipulasjon effekt ved korsrygg-smerter? Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 2042-50.

14. Burton KA, Tillotson KM. Prediction of the clinical course of low-back trouble using multivariable models. Spine 1991; 16: 7-14.

15. Burton KA, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and sub-chronic low back trouble. Spine 1995; 20: 722-8.

16. Cherkin DC, Deyo RA, Street JH, Barlow W. Predicting poor outcomes for back pain seen in primarycare using patients' own criteria. Spine 1996; 21(24): 2900-7.

17. Cohen JE GV, Frank JW, Bombardier C, Guillemin F. Group education interventions for people with low back pain. An overview of the literature. Spine 1994; 19: 1214-22.

18. Cohen-Cole S. The medical interview: The three-function approach. 1991, St. Louis, MO: Mosby Year Book.

19. Committee on Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines: Directions for a new pro-gram. 1990, Washington, DC: National Academy Press. 70-3.

20. Crawshaw C, Frazer AM, Merriam WF, Mulholland RC, Webb JK. A comparison of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A prospective randomized trial. Spine 1984; 9(2): 195-8.

42

LITTERATUR

21. Croft P, Papageorgiou AC, McNally R. Low back pain. In: Health care needs assessment. Second Series. Stevens A and Rafferty J, eds. 1997, Oxford Radcliffe Medical Press. 129-82.

22. Dabezies E, Langford K, Morris J, Shields CB, Wilkinson HA. Safety and efficacy of chymopapain (Discase) in the treatment of sciatica due to a herniated nucleus pulposus. Results of a randomised, double-blind study. Spine 1988; 13(5): 561-5.

23. de Craen A, Di Giulio G, Lampe-Schoenmaeckers AJEM, Kessels AGH, Kleijnen J. Analgesic efficacyand safety of paracetamol-codein combinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ 1996; 313: 321-5.

24. Devillé WLJM, Van der Windt DAWM, Dzaferagic A, Bezener PD, and Bouter LM. The test of Lasègue. Systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine 2000; 25: 1140-7.

25. Deyo R, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992; 268(6): 760-5.

26. Deyo RA, Diehl AK. Psychosocial predictors of disability in patients with low back pain. J Rheumatol1988; 15: 1557-64.

27. Dullerud R, Graver V, Haakonsen M. Influence of fibrinolytical factors on scar formation after surgi-cal discectomies. A 7 year MR follow-up study with clinical correlation. Spine 1998; 23: 1464-69.

28. Dullerud R, Johansen JG, Johnsen ULH, Magnæs B. Differentiation between contained and noncon-tained lumbar disk hernias by CT and MR imaging. Acta Radiol 1995; 36: 491-96.

29. Dullerud R, Nakstad PH. CT changes after conservative treatment for lumbar disk herniation. Acta Radiol 1994; 35: 415-19.

30. Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. The outcome of surgery for lumbar disc herniation. A 4 -17 years follow up with emphasis on somatic aspects. Spine 1988; 13: 1418-22.

31. Ejeskär A, Nachemson A, Herberts P, Lysell E, Andersson G, Irstam L, Peterson LE. Surgery versus chemonucleolysis for herniated lumbar discs. A prospective study with random assignment. Clin Orthop 1983; 174: 236-42.

32. Eriksen W and Brage S, eds. Korsryggsmerter - en samfunnsmedisinsk og allmennmedisinsk utfor-dring. 2000, Oslo: Unipub.

33. Ernst E, White AR. Acupuncture for back pain. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1998; 158: 2235-41.

34. Espeland A, Albrektsen G, Larsen JL. Røntgen lumbosakralcolumna - er henvisningene i samsvar medkliniske anbefalinger? Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 15: 2219-23.

35. Fraser R. Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation. A preliminary report of a double-blind study. Spine 1982; 7(6): 608-12.

36. Furlan A, Brosseau L, Welch V, Wong J. Massage for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, issue 1. Cochrane Library.

37. Fürst medisinske laboratorium. Veiledning for brukere av laboratoriet. 1996, Oslo.38. Faas A. Exercises: Which ones are worth trying, for which patients, and when? Spine 1996; 21(24):

2874-8.39. Gam A, Johannsen F. Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain 1995;

63: 85-91.40. Gatchel R, Polatin PB, Mayer TG. The dominant role of psychosocial risk factors in the development

of chronic low back disability. Spine 1995; 20: 2702-9.41. Gibson J, Grant IC, Waddell G. The Cochrane review of surgery for lumbar disc prolapse and degen-

43

erative lumbar spondylosis. Spine 1999; 24(17): 1820-32.42. Gillian M, Ross JC, McLean IP, Porter RW. The natural history of trunk list, its associated disability

and the influence of McKenzie mangement. Eur Spine J 1998; 7(6): 480-3.43. Goldie I. A critical trial with indomethacin (Indomee) in low back pain and sciatica. Acta Orthop

Scand 1968; 39: 117-28.44. Hadler NM, Curtis P, Gillings DB, Stinnett S. A benefit of spinal manipulation as adjunctive therapy

for acute low-back pain: a stratified controlled trial. Spine 1987; 12: 703-5.45. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem WF. The Cochrane Review of bed rest for acute low back

pain and sciatica. Spine 2000; 25: 2932-9.46. Hagen KB and Thune O. Work incapacity from low back pain in the general population. Spine

1998; 23: 2091-5.47. Haldorsen E, Grasdal AL, Skouen JS, Risa AE, Kronholm K, Ursin H. Is there a right treatment for a

particular patient group? Comparison of ordinary treatment, light multidisciplinary treatment, and extensive multidisciplinary treatment for long-term sick-listed employees with musculoskeletal pain. (Pain). In press.

48. Haldorsen E, Kronholm K, Skouen JS, Ursin H. Predictors for outcome of a multi-modal cognitive behavioural treatment program for low back pain patients - a 12-month follow-up study. Eur J Pain 1998; 2(4): 293-307.

49. Hasenbring M, Ulrich HW, Hartmann M, Sokya D. The efficacy of risk factor-based cognitive-behavioral intervention and electromyographic biofeedback in patients with acute sciatic pain. An attempt to prevent chronicity. Spine 1999; 24(23): 2525-35.

50. Henriksen L, Schmidt K, Eskesen V, Jantzen E. A controlled study of microsurgical versus standard lumbar discectomy. Br J Neurosurg 1996; 10(3): 289-93.

51. Henry D, Lim LLY, Rodriguez LAG et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. Br Med J 1996; 312: 1563-6.

52. Hides J, Richardson CA, Jull G. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute,first-episode low back pain. Spine 1996; 21: 2763-9.

53. Hodges P, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 1996; 21: 2640-50.

54. Hunskår S, ed. Allmennmedisin - Klinisk arbeid. 1996, Oslo: Ad Notam Gyldendal.55. Inanici F, et al. Clinical features and psychologic factors in regional soft tissue pain: Comparison with

fibromyalgia syndrome. J Musculoskeletal Pain 1999; 7: 293-301.56. Indahl A, Velund L, Reikerås O. Good prognosis for low back pain when left untampered. Spine

1995; 4: 473-7.57. Javid M. A 1- to 4-year follow-up review of treatment of sciatica using chemonucleolysis or laminec-

tomy. J Neurosurg 1992; 76(2): 184-90.58. Johnson E. Standardized measurements of lateral spinal flexion and its use in evaluation of the effect

of treatment of chronic low back pain. Ups J Med Sci 1990; 95(1): 75-86.59. Jull G, Richardson CA. Motor control problems in patients with spinal pain: a new direction for ther-

apeutic exercise. J Manip Physiol Ther 2000; 23: 115-7.60. Karjalainen K, et al. Multidisciplinary rehabilitation for subacute low back pain among working age

adults. (Protocol for Cochrane Review), 1999, Oxford: Update Software.

44

61. Kerry S, et al. Routine referral for radiography of patients presenting with low back pain: randomisedcontrolled trial. Health Technol Assess 2000; 4(20).

62. Koes B, Assendelft WJJ, van der Heijden GJMG, Bouter LM. Spinal manipulation and mobilization for low back pain: an updated systematic review of randomized clinical trials. Spine 1996; 21: 2860-71.

63. Koes B, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995; 63: 279-88.

64. Koes B, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review of randomized clinical trials. Ann Rheum Dis 1997; 56: 214-23.

65. Koes BW, van der Hoogen HMM. Efficacy of bed rest and orthosis of low back pain. Eur J Phys Med Rehabil 1994; 4: 86-93.

66. Krause N, Dasinger LK, Neuhauser F. Modified work and return to work: a review of the literature. J Occ Rehab 1998; 8(2): 113-39.

67. Leboeuf-Y de C. Low back pain and lifestyle. Part 1: Smoking. Information from a population based sample of 29424 twins. Spine 1998; 23(20): 2207-14.

68. Leboeuf-Y de C. Low back pain and lifestyle. Part 2: Obesity. Information from a population based sample of 29424 twins. Spine 1999; 24(8): 779-83.

69. Leboeuf-Y de C, Lauritsen JM, Lauritzen T. Why has search for causes of low back pain largely been nonconclusive? Spine 1997; 22(8): 877-81.

70. Ley P, ed. Communication with patients. Improving communication, satisfaction and compliance. Psychology and Medicine Series, Marcer D, ed. 1998, London: Croom Helm.

71. Lindsey K, Bone I, Callander R. Neurology and neurosurgery illustrated. 1986, Edinburgh: Churchill Livingstone.

72. Linton S. A review of psychological risk factorrs in back and neck pain. Spine 2000; 25: 1148-56.73. Lipkin MJ, Putnam SM, Lazare A, ed. The medical interview. Clinical care, education, and research.

Frontiers of Primary Care, Lipkin M Jr., ed. 1995, New York: Springer.74. Ljunggren AE, Weber H, Larsen S. Autotraction versus manual traction in patients with prolapsed

lumbar intervertebral discs. Scand J Rehab Med 1984; 16(3): 117-24.75. Lygren H. Ryggbevegelighet, opplevd funksjonsevne og smerteutbredelse hos pasienter med lang-

varige ryggplager. Hovedfagsoppgave i fysioterapi. 1998, Bergen: Seksjon for fysioterapivitenskap, Universitetet i Bergen.

76. Lærum E. "The good back-talk". Under publisering.77. Lærum E, Dullerud R, Grundnes O, Haagensen Ø, Indahl A, Ljunggren AE et al. Lumbalt skivepro-

laps med rotaffeksjon. SMM-rapport Nr.1/2001. 2001, Oslo: Senter for medisinsk metodevurdering.78. Lærum E, Steine S, Finset A, Lundevall S. Complex health problems in general practice: do we need

an instrument for consultation improvement ant patient involvement? Theoretical foundation, deve-lopment and user evaluation of the Patient Perspective Survey (PPS). Fam Pract 1998; 15: 172-81.

79. MacDonald R, Bell CMJ. An open controlled assessment of osteopathic manipulation in non-specificlow-back pain. Spine 1990; 15: 364-70.

80. Magnussen L. Normative data for fleksibilitet i ryggen hos arbeidsføre kvinner i alderen 30-50 år. En sammenligning av bevegelighet i ryggen hos arbeidsføre kvinner uten ryggplager og sykmeldte kvin-ner med ryggplager. Hovedfagsoppgave i fysioterapi. 1999, Bergen: Seksjon for fysioterapivitenskap, Universitetet i Bergen.

45

81. Malterud K. Allmennpraktikerens møte med kvinnelige pasienter. 1990, Bergen: Tano.82. McWhinney I. Are we on the brink of a major transformation of clinical method? Can Med Assoc J

1986; 135: 873-8.83. Mellin G. Correlations of spinal mobility with degree of chronic low back pain after corrections for

age and anthropometric factors. Spine 1987; 12(5): 464-8.84. Molde Hagen E, Eriksen HR, Ursin H. Does early intervention with a light mobilization program

reduce long-term sick leave for low back pain? Spine 2000; 25: 1973-6.85. Moret N, van der Stap M, Hagmeijer R, Molenaar A, Koes BW. Design and feasibility of a random-

ized clinical trial to evaluate the effect of vertical traction in patients with a lumbar radicular syn-drome. Man Ther 1998; 3(4): 201-11.

86. Muralikuttan K. A prospective randomised trial of chemonucleolysis and conventional disc surgery insingle level lumbar disc herniation. Spine 1992; 17(4): 381-7.

87. Norsk Kiropraktorforening. Lidelser i nerve-muskel-skjelettsystemet: En kiropraktisk veiledning. 1996.88. Norsk selskap for allmennmedisin. ICPC. ICHPPC-2-Defined. IC-Process-PC. Klassifikasjoner og

definisjoner for primærhelsetjenesten. 1991, Otta: TANO og NSAM.89. Nygaard ØP, Kloster R, Solberg T. Duration of leg pain as a predictor of outcome after surgery for

lumbar disc herniation: a prospective cohort study with 1-year follow up. J Neurosurg (Spine 2) 2000; 92: 131-4.

90. Nygaard ØP, Mellgren SI. The function of sensory nerve fibers in lumbar radiculopathy. Use of quan-titative sensory testing in the exploration of different populations of nerve fibres and dermatomes. Spine 1998; 23: 348-52.

91. Nygaard ØP, Solberg T, Kloster R, Dullerud R, Jacobsen E, Mellgren SI. No association between peridural scar formation and outcome after lumbar microdiskestomy. A prospective cohort study withcontrast enhanced MRI in symptomatic and asymptomatic patients. Acta Neurochir 1997; 139: 1095-100.

92. Oxman AD, Flottorp S, Cooper JG, Hjortdahl P, Sandberg S, Vorland LH. Nivået på dokumentasjonen og styrken på anbefalingene i kliniske retningslinjer. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 1791-5.

93. Rasmussen FØ. Kunnskapsbasert ryggomsorg for allmennleger. 1. utgave, desember 1998, med min-dre rettinger. 2000, Oslo: Ullevål sykehus.

94. Riew K, Yin Y, Gilula L, Bridwell KH, Lenke LG, Lauryssen C, Goette K. The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, controlled, double-blind study. J Bone Joint Surg Am 2000; 82-A(11): 1589-93.

95. Rovira M, Romero F, Ibarra B, Torrent O. Prolapsed lumbar disk. Value of CT in diagnosis. Acta J Radiol 1983; 4: 593-8.

96. Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology. Guidelines for doctors. Fourth ed. 1998, London: Royal College of Radiologists.

97. Schwetenau P. Double-blind evaluation of intradiscal chymopapain for herniated lumbar discs. Early results. J Neurosurg 1976; 45(6): 622-7.

98. Shekelle P, Adams AH, Chassin MR, Hurwitz EL, Brook RH. Spinal manipulation for low back pain. Ann Intern Med 1992; 117: 590-8.

99. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. 2000, Stockholm: SBU.

100. Statens helsetilsyn. Vondt i ryggen. Hva er det? Hva gjør vi? IK-2508, Vol. 7-95. 1995, Oslo: Statens helsetilsyn.

46

101. Statens helsetilsyn. Retningslinjer for retningslinjer. Prosess og metode for utvikling og implement-ering av faglige retningslinjer. IK-2653. 1998, Oslo: Statens helsetilsyn.

102. Statens helsetilsyn. Program for faglige retningslinjer for primærhelsetjenesten. Rapport til Sosial- og helsedepartementet. 2001, Oslo: Statens helsetilsyn.

103. Statens institutt for folkehelse. 10 spørsmål som hjelper deg å vurdere en faglig retningslinje. 2001, Oslo: Statens institutt for folkehelse.

104. Strand L, Ljunggren AE, Haldorsen EMH, Espehaug B. The impact of physical function and pain on work status at 1-year follow-up in patients with back pain. Spine 2001; 26: 800-8.

105. Thomas E, et al. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. BMJ 1999; 318: 1662-7.

106. Thornbury J, Fryback DG, Turski PA et al. Disk-caused nerve compression in patients with acute low back pain. Diagnosis with MR, CT-myelography and plain CT. Radiology 1993; 186: 731-9.

107. Tullberg T, Rydberg J, Weidenhielm L. Does microscopic removal of lumbar disc herniation lead to better results than the standard procedure? Results of a one-year randomized study. Spine 1993; 18(1): 24-7.

108. Turner J. Educational and behavioural interventions for back pain in primary care. Spine 1996; 21: 2851-9.

109. Ursin H. Prognose ved rygglidelser. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 1909-12.110. van Alphen H, Braakman R, Bezemer PD, Broere G, Berfelo MW. Chemonucleolysis versus discect-

omy: a randomized multicenter trial. J Neurosurg 1989; 70(6): 869-75.111. Van den Hoogen H, Koes BW, van Eijk JThM, Bouter LM. On the accuracy of history, physical exam-

ination and erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low back pain in general practice. A crite-ria-based review of the literature. Spine 1995; 20: 318-27.

112. van der Heijden G, Beurskens AJHM, Koes BW, Assendelft WJJ, de Vet HCW, Bouter LM. The efficacy of traction for back and neck pain: a systematic, blinded review of randomized clinical trial methods. Phys Ther 1995; 75: 93-104.

113. van Tulder M, Bekkering T, Breen A, Carter T, del real MTG et al. European guidelines for the man-agement of acute non-specific low back pain in primary care. Brüssel: European Commission, Research Directorate General, COST Food Sciences & Medicine and Health. Under publisering.

114. van Tulder M, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for non-specific low back pain (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4. 2000, Oxford: Update Software.

115. van Tulder M, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997; 22: 2128-56.

116. van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and non-specific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997; 22: 427-34.

117. van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. The effectiveness of acupuncture in the management of acute and chronic low back pain. Spine 1999; 24(11): 1113-23.

118. van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low back pain: A systematicreview within the framework of the Cochrane Collaboration back review group. Spine 2000; 25: 2784-96.

119. van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000, issue 3. Oxford: Update Software.

47

120. Von Korff M, Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996; 21(24): 2833-7.121. Vroomen P, de Krom MCTFM, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination

in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systemativ review. J Neurol 1999; 246: 899-906.

122. Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Eng J Med 1999; 340(6): 418-23.

123. Waddell G. A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine 1987; 12(7): 632-44.124. Waddell G. Biopsychosocial analysis of low back pain. Clin Rheumatol 1992; 6: 523-57.125. Waddell G. The back pain revolution. 1998, Edinburgh: Churchill Livingstone.126. Waddell G, Burton AK. Occupational health guidelines for the management of low back pain at

work - evidence review. 2000, London: Faculty of Occpuational Medicine.127. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low

back pain. Br J Gen Pract 1997; 47: 642.128. Waddell G, McIntosh A, Hutchinson A, Feder G, Lewis M. Low Back Pain Evidence Review. Second

ed. 1999, London: Royal College of General Practitioners.129. Waddell G, Turk DC. Clinical assessment of low back pain. In: Handbook of Pain Assessment. Turk

DC and Melzack R, eds. 1992, New York: Guildford Press. 15-36.130. Watts R, Silagy CA. A meta-analysis on the efficacy of epidural corticosteroids in the treatment of

sciatica. Anaesth Intens Care 1995; 23: 564-9.131. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation.

Spine 1983; 8(2): 131-40.132. Weber H, Holme, I, Amlie E. The natural course of acute sciatica with nerve root symptoms in a

double-blind placebo-controlled trial evaluating the effect of piroxicam. Spine 1993; 18: 1433-8.133. Weber H, Ljunggren AE, Walker L. Traction therapy in patients with herniated lumbar intervertebral

discs. J Oslo City Hosp 1984; 34(7-8): 61-70.134. Weston W, Brown BH, Stewart MA. Patient-centred interviewing. Part I: Understanding patients'

experiences. Can Fam Physician 1989; 35: 147-51.135. Williams S, Calnan M. Key determinants of consumer satisfaction with general practice. Fam Pract

1991; 8: 237-42.136. Åbyholm A, Hjortdahl P. Smertene styrer livet. En kvalitativ studie om hvordan pasienter med kronisk

ryggsmerte opplever og håndterer sin livssituasjon. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 1624-9.137. Åbyholm A, Hjortdahl P. Å bli trodd er det viktigste. En kvalitativ studie av erfaringer med helse-

vesenet blant pasienter med kroniske ryggsmerter. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 199: 1630-2.

48

49

Deltakere i arbeidsgruppen: Even Lærum (leder)Professor dr.med./spesialist i allmennmedisin, leder Nasjonalt ryggnettverk – Formidlingsenheten, OsloReidar DullerudProfessor dr.med./avd.overlege/spesialist i radiologi, Radiologisk avdeling, Aker sykehus, OsloGitle KirkesolaFysioterapeut/spesialist i manuell terapi, Kristiansand Anne Marit MengshoelDr. philos./professorstipendiat/fysioterapeut, Seksjon for helsefag, Universitetet i OsloØystein P. NygaardDr.med./overlege/spesialist i nevrokirurgi, Nevrokirurgisk avdeling, Regionsykehuset i TrondheimJan Sture Skouen Dr.med./overlege/spesialist i nevrologi, Nakke- og ryggpoliklinikken, Haukeland sykehus, BergenLars-Christian Stig Kiropraktor, ArendalErik L. Werner Lege/spesialist i allmennmedisin, regional ryggkoordinator Nasjonalt ryggnettverk, Helseregion Sør, Eydehavn

Referansegruppen har hatt representanter fra:Den norske lægeforening, Kommunenes Sentralforbund,Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, NorskErgoterapeutforbund, Norsk Forening for Ryggforskning,Norsk Kiropraktorforening, Norsk Sykepleierforbund,Norsk Fysioterapautforbund, Næringslivets Hovedorgan-isasjon, Rikstrygdeverket, Ryggforeningen i Norge,Statens helsetilsyn, Statens institutt for folkehelse,Universitetet i Bergen, Universitetet i Oslo og Universitetet i Tromsø.

Retningslinjene kan bestilles eller lastes ned via www.ryggnett.no