Rapport Evaluation FESP - sante.gov.ma Rapport Evaluation FESP.pdf · A. INTERVENTIONS VISANT A RENFORCER LES FONCTIONS ESSENTIELLES DE SANTE PUBLIQUE 52 ... L’évaluation des capacités

Évaluation dEs Fonctions EssEntiEllEs dE santÉ PubliQuE

rApport technique réAlisé pAr le Ministère de lA sAnté et l’orgAnisAtion MondiAle de lA sAnté

Au MAroc

وزارة الصـحــــــةⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ

JAnvier 2016

ÉVALUATIONDESFONCTIONSESSENTIELLESDESANTÉPUBLIQUEAUMAROC-Rapporttechnique

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TABLEDESMATIERESPréfacedeMonsieurleMinistredelasantéduMaroc,lePrElHoussaineLouardiErreur! Signet nondéfini.

Préface deMonsieur le Directeur Régional de l’OMS pour laMéditerranée Orientale , le Dr AlaAlwan.............................................................................................................Erreur!Signetnondéfini.

Remerciements......................................................................................................................................5

Résuméd’orientation............................................................................................................................8

Fonctionsessentiellesdesantépublique......................................................................................9

OrientationsetinterventionsstratégiquespourlerenforcementdelasantépubliqueauMaroc.....................................................................................................................................................11

Introduction.........................................................................................................................................14

A. MISEENPERSPECTIVE.............................................................................................................14

B. PROCESSUSD’EXAMEN............................................................................................................14

Présentation........................................................................................................................................16

A. Maroc.......................................................................................................................................16

B. Santépubliqueetsystèmedesanté........................................................................................17

Fonctionsessentiellesdesantépubliqueaumaroc............................................................................21

A. FonctionI.Surveillanceetévaluationdesindicateurssanitaires............................................21

A.I-Résumé.................................................................................................................................21

A.II-Outilsetressourcesdesurveillance....................................................................................21

A.III-Recueildedonnéespourdesactionsultérieures..............................................................24

A.IV-Intégration,analyseetnotification(égalementpourlesengagementsinternationaux)..24

B. FonctionII.Préparationetripostedesantépubliqueauxflambéesdemaladies,catastrophesnaturellesetautressituationsd’urgence........................................................................................25

B.I-Résumé.................................................................................................................................25

B.II-Planificationdelapréparationauxsituationsd’urgence....................................................26

B.III - Gestion de la prévention, de la protection, des mesures d’atténuation, de la riposteprécoceetdurelèvementencasdesituationd’urgenceoudecatastrophemenaçant lasantépublique.......................................................................................................................................27

B.IV-ApplicationduRèglementsanitaireinternational(2005)..................................................28

C. FonctionIII.Protectiondelasanté,ycompris lagestiondelasalubritéde l’environnement,delasécuritésanitairedesaliments,delasécuritétoxicologiqueetautravail.............................29

C.I-Résumé.................................................................................................................................29

C.II-Cadresjuridiquesetréglementairespourlaprotectiondelasanté...................................30

C.III-Mécanismesdesupervision/suivietapplication................................................................31

C.IV-Gestionetatténuationdesrisques....................................................................................31


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D. Fonction IV. Promotion de la santé et prévention des maladies par des interventions enmilieucommunautaire,ycomprisuneactionpours’attaquerauxdéterminantssociauxdelasantéetauxinégalitésenmatièredesanté..............................................................................................32

D.I-Résumé.................................................................................................................................32

D.II-Préventionprimaireetsecondairedesmaladies................................................................33

D.III-Promotiondelasanté........................................................................................................34

D.IV-Mécanismesd’appuipourlapromotiondelasantéetlapréventiondesmaladies.........35

E. FonctionV.Garantirl’efficacitéenmatièredegouvernancedesanté,unelégislationdesantépublique,unfinancementetunsoutieninstitutionnel...................................................................36

E.I-Résumé.................................................................................................................................36

E.II-Gouvernance........................................................................................................................36

E.III-Législationensantépublique.............................................................................................38

E.IV-Soutieninstitutionnel.........................................................................................................39

E.V-Financementetallocationdesressources..........................................................................39

F. FonctionVI.Garantirunpersonnelsuffisantetcompétentpourdesprestationsefficacesenmatièredesantépublique...............................................................................................................41

F.I-Résumé.................................................................................................................................41

F.II-Générationderessourceshumaines...................................................................................41

F.III-Répartition,fidélisationetévaluationdelaperformancedupersonneldesantépublique.....................................................................................................................................................43

G. FonctionVII.Communicationetmobilisationsocialepourlasanté.......................................44

G.I-Résumé.................................................................................................................................44

G.II-Stratégiesdecommunicationauseindesprogrammesdesantépublique.......................45

H. FonctionVIII.Faireavancer larechercheensantépubliquepouravoirune influencesur lespolitiquesetlespratiques...............................................................................................................46

H.I-Résumé.................................................................................................................................46

H.II-Élaborationdeprioritésetpratiquesderechercheensantépublique..............................47

H.III-Renforcementdescapacitésinstitutionnellesetdufinancementdelarechercheensantépublique.......................................................................................................................................47

H.IV-Transmissiondusavoir.......................................................................................................48

Résumédesatouts,pointsfaibles,opportunitésetcontraintesayanttraitauxfonctionsessentiellesdesantépubliqueaumaroc................................................................................................................50

Interventionsdestinéesàrenforcerlesfonctionsessentiellesdesantépublique..............................51

A. INTERVENTIONSVISANTARENFORCERLESFONCTIONSESSENTIELLESDESANTEPUBLIQUE52

FONCTIONI.SURVEILLANCEETSUIVIDESINDICATEURSSANITAIRES........................................52


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FONCTION II. PRÉPARATION ET RIPOSTE DE SANTÉ PUBLIQUE AUX FLAMBÉES DEMALADIES,CATASTROPHESNATURELLESETAUTRESSITUATIONSD’URGENCE...........................................53

FONCTION III. PROTECTION DE LA SANTÉ, Y COMPRIS LA GESTION DE LA SALUBRITÉ DEL’ENVIRONNEMENT, DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE DES ALIMENTS, DE LA SÉCURITÉTOXICOLOGIQUEETAUTRAVAIL.................................................................................................53

FONCTION IV. PROMOTION DE LA SANTÉ ET PRÉVENTION DES MALADIES PAR DESINTERVENTIONS ENMILIEU COMMUNAUTAIRE, Y COMPRIS UNE ACTION POUR S’ATTAQUERAUXDÉTERMINANTSSOCIAUXDELASANTÉETAUXINÉGALITÉSENMATIÈREDESANTÉ.........54

FONCTION V. GARANTIR L’EFFICACITÉ EN MATIÈRE DE GOUVERNANCE DE LA SANTÉ, UNELÉGISLATIONDESANTÉPUBLIQUE,UNFINANCEMENTETUNSOUTIENINSTITUTIONNEL........55

FONCTIONVI.GARANTIRUNPERSONNELSUFFISANTETCOMPÉTENTPOURDESPRESTATIONSEFFICACESENMATIÈREDESANTÉPUBLIQUE.............................................................................57

FONCTIONVII.COMMUNICATIONETMOBILISATIONSOCIALEPOURLASANTÉ........................57

FONCTION VIII. FAIRE AVANCER LA RECHERCHE EN SANTÉ PUBLIQUE POUR AVOIR UNEINFLUENCESURLESPOLITIQUESETLESPRATIQUES...................................................................57

B. orinetations et interventions strategiques pour le renforcement de la santé publique aumaroc...............................................................................................................................................58

Annexes...............................................................................................................................................61

A. Annexe 1- Cadre des fonctions essentielles de santé publique pour la région de laméditerranéeorientale...................................................................................................................61

B. Annexe2-OrganigrammeduMinistèredelasanté................................................................70


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LISTEDESACRONYMES

AMO AssuranceMaladieObligatoiredebase

CNSS CaisseNationaledeSécuritéSociale

MCV Maladiescardio-vasculaires

DELM Directiondel’Épidémiologieetdelaluttecontrelesmaladies

DP DirectiondelaPopulation

ENSP ÉcoleNationaledelaSantéPublique

CCLAT Convention-cadreOMSsurlalutteantitabac

PIB Produitintérieurbrut

RNB Revenunationalbrut

CIM Classificationinternationaledesmaladies

RSI Règlementsanitaireinternational

INAS InstitutNationald’AdministrationSanitaire

INH InstitutNationald’Hygiène

IPM InstitutPasteurduMaroc

OMD ObjectifsduMillénairepourledéveloppement

MERS-CoV CoronavirusduSyndromerespiratoireduMoyen-Orient

MNT Maladiesnontransmissibles

ONSSAOfficenationaldelasécuritésanitairedesaliments

SSB Soinsdesantédebase

RAMED Régimed’AssistanceMédicale

STEPS WHOStepwisehealthexaminationsurvey

CSU Couverturesanitaireuniverselle

OMS OrganisationMondialedelaSanté


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PréfacedeMonsieurlePrElHoussaineLOUARDIMinistredelaSantéduMaroc

Deparlemonde,laresponsabilitédelaprotectiondelaSantéPubliqueincombeenpremierlieuàl’Etat.AuMaroc,lepremierarticledelaLoi34-09surlesystèmedesantéetl’offredesoinsannonceclairement que le «le droit à la protection de la santé est une responsabilité de l’Etat et de lasociété».Lanouvelleconstitutionde2011aconsacrécedroitàlaprotectiondelasanté,àl’accèsauxsoinsetàlacouverturemédicaledansdenombreuxarticles.

Avec la mondialisation des échanges, les migrations et l’urbanisation anarchique, le risque deprolifération de menaces sanitaires nouvelles et réémergentes, susceptibles de se propager trèsrapidementd’unpaysàl’autreetd’avoiruneincidencenotablesurlapopulationetleséconomies,estdeplusenplusprésent;ladernièrepandémieàvirusEbolaenestuneparfaiteillustration.

Lestransitionsdémographique,sanitaireetsocialequeconnaitleMarocontengendrédenouveauxdéfis quimettent à rude épreuve le système national de santé. C’est dans ce contexte que nousavonsorganisé,enjuillet2013,la2èmeConférenceNationalesurlaSantésousleHautPatronagedeSaMajesté leRoiMohammedVI, queDieu l’Assiste, pour approfondir lediagnostic et soutenir ladynamiquederéformeencours.

Lelivreblanc«Pourunenouvellegouvernancedusecteurdelasanté»élaboréàl’occasiondecetteconférenceaidentifiétroisaxesetneufschantierspourcettenouvelleréforme.Lepremierchantierporte justement sur le développement des Fonctions Essentielles de Santé Publique (FESP). CesFESP, représentent un ensemble de mesures indispensables et fondamentales pour atteindrel’objectif de la santépublique, qui est d’améliorer, depromouvoir, deprotéger et de restaurer lasantédelapopulationparl’actioncollective.

Pourcesraisons,nousavonsfaitdelaréformedelaSantéPubliqueunedesprioritésdelastratégiesectorielle2012-2016.UnprojetdeLoisurlaSantéPubliqueestenpréparation.CetteloipermettraauMarocderéunirlesconditionsinstitutionnellesnécessairesàlaconcrétisationdel’ensembledesFESPtellesquedéfiniesparl’OMS.

Danslecadredeceprocessus,leMinistèredelasantéaréaliséen2014avecl’appuidel’OMS,uneévaluationdesFESPquiapermisd’identifierlesforcesetlesfaiblessesdusystèmeactueldesantépublique.Ladéclinaisondesorientationsetdesrecommandationsdecetteévaluationdansunpland’actionmultisectorielconstituelaprochaineétapedeceprocessusenvuedeconsoliderlesacquisetdecomblerleslacunesidentifiées.

Je profite de cette occasion pour remercier vivement le bureau régional EMRO pour avoir mis ànotredispositionl’instrumentd’évaluationdeshuitFESPetpouravoirmobilisédesexpertsdesantépubliquede renommées internationales pour la rédactionde ce premier rapport national sur noscapacitésàmettreenœuvrecesFESP.


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PréfacedeMonsieurleDrAlaALWANDirecteurRégionalpourlaRégiondelaMéditerranéeorientaleOrganisationMondialedelaSanté Lesfonctionsessentiellesdesantépubliquereprésententunensembledemesures indispensables,quirelèventde laresponsabilitéprimairede l’État.Ellessontfondamentalespour laréalisationdel’objectifdesantépubliquequiconsisteàaméliorer,promouvoir,protégeretrestaurerlasantédespopulationsgrâceàuneactioncollective.Afinderépondreà lanécessitéurgentederenforcer lescapacités enmatièrede santépubliquedans les ÉtatsMembresde laRégion, une initiative a étélancée en 2013 pour évaluer les capacités de santé publique des pays et leur performance en lamatièreetproposerdessolutionspouraméliorercetteperformance.

Danslecadredecetteinitiative,leGouvernementduMarocetl'OrganisationmondialedelaSanté(OMS)travaillentdeconcertpourévaluer lasituationrelativeà lasantépubliquedans lepays, etidentifierlesdomainesnécessitantunrenforcementdescapacités.Leprésentrapportaétépréparésur la base d'un examen préliminaire des documents pertinents, d’une évaluation nationale desfonctions essentielles de santé publique menée en recourant à l'outil mis au point par l'OMS etd’unemissiond'évaluationexternepardesexpertsauMarocréaliséeennovembre2014.

L'évaluation porte sur l’ensemble du pays et suit une approchemultisectorielle. Elle a permis auMaroc,sous lahouletteduministèrede laSanté,d’identifier lesatoutset lesdéfisdusystèmedesanté publique. A partir des résultats de cette évaluation, nous travaillerons conjointement pourmettreenplacelesinterventionspermettantdepérenniserlesbonnespratiquesetdecomblerleslacunes.

LeprésentrapportdoitservirdedocumentderéférencepourleMarocafindedévelopperunpland'actionenvued’améliorerlescapacitésdesantépublique,surlabasedesorientationsstratégiquesetdesinterventionsprévues.L'OMSestattachéeàunengagementcontinuauxcôtésduministèrede laSantéduMarocpourrenforcer lescapacitésencequiconcerne les fonctionsessentiellesdesantépubliquedanslepays.

Je tiens à exprimer ma gratitude au ministère de la Santé pour sa vision et son engagement àrenforcerlesfonctionsdesantépubliqueetàréaliserlacouverturesanitaireuniverselleauMaroc,etpourl'excellencedelacollaborationentreleRoyaumeduMarocetl’OMS.


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REMERCIEMENTSL’évaluationdescapacitésduMarocenmatièredesantépubliqueaétéentrepriseparuneéquiped’expertsinternationauxetdepointsfocauxnationaux.Leprocessusd’évaluationaétéorganiséetsuperviséparleBureaurégionaldel’OMSpourlaMéditerranéeorientaleetlebureaudel’OMSauMaroc,àl’invitationduministèredelaSantéduMaroc.

L’équipenationaleétaitdirigéeparleDrAbdelaliBelghiti-Alaoui,SecrétairegénéralduministèredelaSantéduMaroc.

NousremercionsvivementleministèredelaSantéquiafacilitéletravaildel’équiped’évaluation.

Nous remercions également tous les participants des différentes entités marocaines pour leurdévouement, les informations qu’ils ont fournies et leur participation active tout au long duprocessusd’évaluation.


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RESUMED’ORIENTATIONEn2011, leMarocaadoptéunenouvelleConstitution,quireconnaît lasantécommedroithumainfondamentald’uneopportunitéuniquedeprésenterunensemblederéformesafind’accélérer lesprogrèsverslacouverturesanitaireuniverselleetdanslaréalisationdesobjectifsduMillénairepourledéveloppement(OMD)liésàlasanté.Pourrépondreàcesaspirations,ilfautlancerunesériederéformesdesantépubliquefondéessurdesdonnéesprobantesetbienplanifiéesaucoursdescinqprochainesannées.

Parallèlement à ces réformes structurelles et programmatiques dans le domaine de la santé, leministèrede laSantéaentreprisuneréformede la santépubliquequidevraitdébouchersurunelégislationdesantépublique.Àcetégard, leministèrede laSantéademandélesoutiende l’OMSpourévaluerlescapacitésetlesrésultatsdupaysenmatièredesantépublique.L’approcheadoptéepour répondre à cette requête était fondée sur la récente initiative du Bureau régional de laMéditerranéeorientaledontlebutétaitd’aiderlespaysàévaluerlesfonctionsessentiellesdesantépublique.

Enévaluantlesperformancesdesfonctionsessentiellesdesantépublique,lespays,sousladirectiondeleurministèredelaSanté,serontenmesured’identifierlesforcesetlesfaiblessesdusystèmedesantépubliqueet, àpartirdes résultats,d’élaborerdes interventionspermettantdemaintenir lesbonnespratiquesetdecomblerleslacunes.L’évaluationesteffectuéeparlebiaisd’uneévaluationinterne menée par le pays, suivie d’une évaluation externe par l’intermédiaire d’une mission auMaroc composée d’experts en santé publique mondiale. L’évaluation repose sur l’examen desdocumentsdebaseavantlamission,ainsiquelesréunionsetentretiensaveclepersonnelconcernéduministèredelaSantéduMarocainsiquedespartiesprenantesd’autresministèresetagences.

Le Maroc connait une modification majeure de son profil épidémiologique, caractérisé par uneaugmentationde la chargedesmaladiesnon transmissibles,qui représenteactuellement75%detous les décès dans le pays (les trois principales causes de décès étant : les maladies cardio-vasculaires34%,lediabète12%,etlescancers11%).Lestraumatismessontresponsablesde7%de la mortalité et les décès restants (18 %) sont imputables aux maladies transmissibles et auxaffectionsmaternellespérinatalesetnutritionnelles.

Selon l’analyse des comptes nationaux de la santé 2010, les ressources allouées aux services deprévention1collectivenereprésentaienttoutefoisque2%desdépensestotalesdesantéauMaroc.Toutefois,ilfautconsidérerqu’unvolumesignificatifderessourcesadditionnellesestconsacréauxactivitésdepréventionetdepromotionindividuellesetcollectives,réaliséesauniveaudessoinsdesantéprimaire.Lesdépensestotalesparhabitantconsacréesàlasantés’élèventàUSD195,soit6,3%duPIB(33,1%decesdépensessontprisesenchargeparlegouvernement).

C’estprincipalementleministèredelaSantéquigèrelesystèmedesanténational.Souslatutelleduministre,l’administrationcentraleduministèredelaSantéestorganiséeenhuitdirectionscentrales1Lapréventionsanitairecollectiveadmettouteslesactivitésquiontpourobjectifd’améliorerl’étatdesantéde lapopulationet luiéviterdesmaladiesetdesaccidents sansqu’onpuisse identifier individuellement lesbénéficiaires. Elle ne comprend pas les prestations individuelles de soins préventifs ou promotionnels.Autrementdit, il s’agitdeprestationsdestinéesà l’ensemblede lacommunautéconsidéréecommeunseulblocetnonàlasociétéentantqu’ensembled’individus(hygiène,assainissement,salubritéenvironnemental,campagnesdepréventionetc.).


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(Population,Épidémiologieetluttecontrelesmaladies,Hôpitauxetsoinsambulatoires,Ressourceshumaines, Équipement et maintenance, Réglementation, Ressources financières et planification,Médicaments et Pharmacie) sous la supervision directe du Secrétaire général. La Direction del’épidémiologieetdeluttecontrelesmaladiesestresponsabledelasurveillancedesmaladiesetdesquestionsdesantépubliqueencoordinationaveclesautresdirectionstechniques.LaDirectiondelapopulation est responsable de la promotion de la santé et du suivi de la santé des populations àrisque ou à besoins spécifiques. Au niveau régional, leministère de la Santé est représenté danschacunedes16régionsparunedirectionrégionaledelasanté,quiestégalementsouslasupervisionduSecrétairegénéral.Uneréformedelarégionalisationestencourspourorganiserleterritoireen12régionsetrenforcerleurscompétences.

FonctionsessentiellesdesantépubliqueCes dernières décennies, le Maroc a affiché un niveau avancé de transition épidémiologique. Latransition dans le domaine de la santé au Maroc se caractérise par la croissance économique,l’augmentation de l’espérance de vie (74.8 ans en 2012), la diminution du taux de fécondité, larégression générale des maladies transmissibles (avec la persistance de certaines maladiesinfectieuses spécifiques telles la tuberculose et le VIH/sida), et l’émergence des maladies nontransmissiblestellesquelesmaladiescardio-vasculaires,lediabèteetlescancers.Enoutre,malgréla réduction non négligeable de la mortalité maternelle et infantile au cours des dix dernièresannées,ilexisteencoredespossibilitésd’amélioration.

Toutenreconnaissant lesnombreuxprogrèsréalisés,sur labasedel’évaluationdeshuitfonctionsessentiellesdesantépublique,plusieursdéfispersistent.RelevercesdéfispermettraitauMarocderéalisersonobjectifliéàlapromotiondesantédanslapopulation.Cesdéfispeuventêtrerésumésdelamanièresuivante:

1. Fonction essentielle de santé publique I. - Surveillance et évaluation des indicateurssanitaires – (i) intégration des différents systèmes (spécifiques aux maladies et auxprogrammes), pour éviter la verticalité qui est causée par l’organisation du secteur de lasantépublique;(ii)renforcementdelamémoireinstitutionnelleetdesprocéduresfiables-cequiestparticulièrementévidentenmatièrededétectionprécoce,d’alerteetd’action;(iii)éviter les chevauchements programmatiques, c’est-à-dire lorsque des acteurs et desorganismes publics exécutent des tâches similaires; (iv) renforcement des capacités dusecteur des laboratoires, resserrement des liens qui les unissent aux réseaux d’échanged’informationsetélaborationdepolitiquesclairesdéfinissantlesrôlesdeslaboratoiresdansle cadre des investigations épidémiologiques sur une flambée épidémique ou autres ; (v)veilleràcequel’actionetl’élaborationdestratégiesoudepolitiquessoientfondéessurdesbasesprobantesoudesdonnées;et(vi)adoptiondel’uniformisationducodageafind’avoirun cadre d’action permettant l’échange, l’intégration, l’interopérabilité, le partage et larécupérationd’informationssanitairesélectroniques.

2. Fonction essentielle de santé publique II. - Préparation et riposte de santé publique auxflambées de maladies, catastrophes naturelles et autres situations d’urgence – (i)élaboration d’un plan de préparation aux situations d’urgence exhaustif,multisectoriel etpluridisciplinaire ; (ii) définition d’un cadre politique et institutionnel clair pour laplanification,l’organisationetl’opérationnalisationduplandepréparationetderiposteaux


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situations d’urgence enmatière de santé publique ; (iii) convergence de l’organisation, lagestion et la supervision des fonctions des laboratoires afin de soutenir les fonctionsessentielles de santé publique ; et (iv) renforcement et supervision pour l’évaluationpériodique des progrès accomplis dans la mise en œuvre des principales capacités enmatièredesantépubliqueprévuesparleRèglementsanitaireinternational(2005).

3. FonctionessentielledesantépubliqueIII.-Protectiondelasanté,ycomprislagestiondela salubrité de l’environnement, de la sécurité sanitaire des aliments, de la sécuritétoxicologiqueetautravail–(i)examendelalégislationexistanteenmatièredeprotectionde la santé, en cohérence avec les politiques de santé plus générales; (ii) surveillance etapplicationdelalégislationexistanteenmatièredeprotectiondelasanté,particulièrementdanslesdomainesdelasalubritéenvironnementale,delasantéautravailetdelasécuritéroutière, notamment par le biais du renforcement des systèmes de notification etd’information ; et (iii) renforcement des capacités des ressources humaines, aux niveauxprovincialetrégional,nécessairesàlaprotectiondelasantédupersonneletauxorganismescivilsd’application.

4. Fonction essentielle de santé publique IV. - Promotion de la santé et prévention desmaladies par des interventions en milieu communautaire, y compris une action pours’attaquerauxdéterminantssociauxdelasantéetauxinégalitésenmatièredesanté-(i)développementd’uneapprocheintersectorielledelasantépubliquereposantsurleprincipede « La santé dans toutes les politiques » ; (ii) élaboration et institutionnalisation d’uneapprochesystématiquede lasurveillancedes facteursderisque ; (iii) révision (demanièreexhaustive) des stratégies nationales, notamment une législation efficace fondée sur desdonnéesprobantes,liéesàlapréventionetàlaluttecontrelesmaladiesnontransmissibles,encequiconcernelesfacteursderisquemajeursliésautabac,àl’alimentationetàl’activitéphysique ; et (iv) disponibilité de capacités et fournituredes services sanitaires et sociauxadéquats dans les domaines de la santé bucco-dentaire, de la santé génésique, destoxicomaniesetdelasantémentale.

5. FonctionessentielledesantépubliqueV.–Garantirl’efficacitéenmatièredegouvernancedelasanté,unelégislationdesantépublique,unfinancementetunsoutieninstitutionnel-(i)Créationd’unepolitiquenationaledesantéàlongterme,sansexclusive,parlebiaisd’unprocessusd’élaborationdehautniveaudelaChartenationaledesanté;(ii)miseenœuvred’une approche plus participative pour la planification en veillant à la participation despartiesprenantes;(iii)intégrationdesystèmesd’informationparallèles,demeilleurequalitéet plus complets ; (iv) développement des capacités permettant d’élaborer des dossiersd’analyse et des documents de politique à l’aide de données probantes disponibles auniveaunationalet internationalafindesoutenir leprocessusdécisionnel ; (v)améliorationde lavisibilitéentermesd’allocationdesressourcespar legouvernementetdesdépensesconsacrées aux soins de santé primaires et aux fonctions de santé publique clés ; et (vi)garantiedelaviabilitéfinancièredel’AMOetduRAMED,etprogressionversl’extensiondelacouvertureauxtravailleursindépendants.


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6. FonctionessentielledesantépubliqueVI.–Garantirunpersonnelsuffisantetcompétentpourdesprestationsefficacesenmatièredesantépublique-(i)Plaidoyersurlabased’unevision claire et d’un plan stratégique afin de remédier à la situation de pénurie despersonnelsdesantédanslepays;(ii)évaluationdelamiseenœuvredesrèglesetpolitiquesquiinfluencentlacarrièreetlaperformancedespersonnels;(iii)Renforcementdelagestiondécentraliséedespersonnelsdesanté;(iv)Réductiondeladuréedelaformationpourlesspécialistes dont la longueur accentue la mauvaise répartition du personnel de santé,particulièrement dans les zones rurales reculées ; (v) Disponibilité de données sur lespersonnelsdesantéactualisées,exactes,détailléesetcomplètes,couvranttouslessecteurs:public, semi-publicetprivé ; (vi)Accèsauxévaluationsetauxrésultatsd’étudesaidantàinstaurer un dialogue et à lancer un débat avec toutes les parties concernées sur lesmultiples aspects du développement des personnels de santé ; et (vii) Développement etmiseenœuvrela«médecinefamiliale»commemodèleprincipaldeprestationdeservicesdesanté.

7. FonctionessentielledesantépubliqueVII.-Communicationetmobilisationsocialepourlasanté - (i) Adoption d’une approche systématique de la communication sur la santé (ycompris lacommunicationsur lesrisques)conformeauxobjectifsnationauxenmatièredesanté; (ii)Financementdesactivitésdecommunication(ycompriscellesquisontconfiéesau secteur privé) ; et (iii) test des messages de santé et évaluation des efforts decommunication.

8. Fonctionessentiellede santépubliqueVIII. Faireavancer la rechercheen santépubliquepouravoiruneinfluencesurlespolitiquesetlespratiques-(i)élaborationd’unprogrammenational de recherche en santé publique ; (ii) identification d’un organisme/une entité decoordination pour la recherche en santé publique ; et (iii) définition d’une approchesystématique de la gestion et de la gouvernance de la recherche en santé, en ce quiconcerne : l’identification des priorités, la coordination du financement, l’intégration auxsystèmesd’information,lahiérarchisationdesprojetsetl’utilisationdesdonnéesprobantesdansl’élaborationdespolitiquesetlaprisededécisions.

OrientationsetinterventionsstratégiquespourlerenforcementdelasantépubliqueauMarocPlusieurs priorités et orientations stratégiques clés ont été identifiées pour relever les défis ets’attaquer aux lacunes identifiées au cours de l’évaluation des fonctions essentielles de santépublique auMaroc. Celles-ci peuvent être résumées par les points suivants (une description plusdétailléedesoptionsetinterventionsestprésentéedanslerapportcomplet):

1. Obtention d’un niveau plus élevé d’engagement en faveur de la santé publique auMaroc,enadéquationaveclaréformedusecteurdelasantémenéeparleministèredelaSanté.a. Création,souslesauspicesduministèredelaSanté,d’uninstitutnationaldesanté

publique ayant un certain degré d’autonomie, pour coordonner et superviser letravaildesagenceset laboratoiresdesantépublique,des institutionsresponsablesde la surveillance, du suivi, de l’information sanitaire, de la recherche et de la


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formation et superviser la mise en œuvre des fonctions essentielles de santépublique.Uneoptionconsisteàfusionnerlesdeuxinstitutsexistants(l’INHetl’IPM)ouàenfaireunréseauintégrédelaboratoires.Danslemêmesensetpourassurerlacohérencedel’actionduMinistèredelasantéenmatièrededéfinitionetdemiseenœuvre des politiques et des stratégies de santé publique, il faut fusionner lesstructurescentralesenchargedesactionsdesantépublique;

b. Augmentationdelapartdesdépensesallouéesauxprogrammesdesantépublique,etdepréventionetdesoinsdesantéprimairesdansletotalactueldesdépensesetaffectation de fonds adéquats aux institutions, agences, laboratoires de santépubliqueetautresorganismeschargésdefournirdesservicesdesantépublique.

c. Allocation de ressources adéquates pour maintenir et pérenniser les principalescapacitésrequisesparleRèglementsanitaireinternational(2005)afind’améliorerlapréparationde lasantépubliquepouragirencasd’émergencedemenacesgravespourlasantéetd’autresdangersnaturels,technologiquesoud’originehumaine.

2. Élaboration d’un système de surveillance intégrée des maladies (et des facteurs de

risque) et utilisation des données de surveillance pour la planification, la prévision, lapromotiondelasanté,lacommunicationetlatransmissiondusavoirpourdespolitiquesfondéessurdesbasesfactuelles.Cesystèmeimpliqueégalementdepromouvoiretdemener des recherches dans les domaines où le manque de connaissances entrave laformulationdepolitiquesfondéessurdesbasesfactuelles.a. Fusion des activités existantes de surveillance spécifiques aux maladies et

spécifiquesauxprogrammesdansunsystème intégrédesurveillancedesmaladiesresponsabledetoutelagammedesactivités,depuislerecueildesdonnéesjusqu’àl’analyse, l’interprétation et la préparation de rapports, et capable de réagirrapidement.

b. Renforcementde la capacitédupaysà surveiller,détecteretprévenirdemanièreprévisiblelesmaladiesetd’autresmenacespourlasantéémergentesouaiguësparle biais d’une surveillance épidémiologique et en laboratoire intégrée, et à réagirrapidement et efficacement aux menaces pour la santé grâce à une meilleurecoordination, à l’élaboration de stratégie d’atténuation et à l’amélioration de larésilience.

c. Élaborationd’uneenquêtesurlasantédelapopulationàréalisertousles3à5ansàl’aidedequestionnairesetméthodesdemesuredesmarqueursbiologiquesvalidéscouvrantentreautres lesmaladiesnontransmissibles, les facteursderisqueet lesdéterminantsde la santé, levieillissementde lapopulation, la santématernelleetinfantile,lesprestationsdeservicesetlesdépensesdesantédesménages.

3. Promotiondescomportements favorablesà lasantéà travers leprincipede lasanté

dans toutes les politiques et mise en œuvre intégrale et application d’interventions


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fondéessurdesbasesfactuellesdanslesdomainesdelasécuritéroutière,delasantéautravail et des facteurs de risque des maladies non transmissibles, à savoir :l’alimentation,lesucre,lesel,lanutritionetletabacdansl’ensembledelapopulation.a. Élaboration d’une approche multisectorielle de la santé publique reposant sur le

principe de la santé dans toutes les politiques et révision des stratégies et de lalégislation nationales liées à la lutte contre les maladies non transmissibles enciblant les facteursde risquemajeursque sont le tabac, l’alimentationet l’activitéphysique.

b. Examen et actualisation de la législation existante enmatière de protection de lasanté et amélioration des capacités d’application, particulièrement dans lesdomainesdelasalubritédel’environnement,delasantéautravailetdelasécuritéroutière, notammentpar le biais du renforcementdes systèmesdenotificationetd’information.

4. Renforcementdescapacitésdelasantépubliqueentermesderessourceshumainesà

touslesniveaux,enaccordantuneattentionparticulièredanslesdomainesclésliésàlapromotion de la santé et à la prévention des maladies, à la surveillance, auxdéterminantsdelasanté,àl’informationsanitaireetàlarecherche.a. Élaborationd’unplanstratégiqueàlongtermepourlesressourceshumainespourla

santé remédiant aux pénuries de personnels de santé et mettant l’accent sur lacréationd’uncorpsdeprofessionnelsdelasantépubliqueviableetd’uneformationen santé publique pour toutes les catégories de personnel travaillant dans ledomainedelasanté.

b. Faireen sortededisposerdepersonnelsde santépubliqueperformants,avecdeseffectifs adéquats et les compétences requises pour éclairer l’action et favoriserl’évolution des politiques publiques, afin de répondre aux besoins de santéémergentsetfutursetprendredesmesuresvisantàaccroîtreleurdisponibilitédansleszonesruralesetreculées.


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I. INTRODUCTION

A. MISEENPERSPECTIVEEn 2011, le Maroc a adopté une nouvelle Constitution, qui reconnaît l’accès aux soins de santécommedroithumainfondamental.Plusprécisément,l’article31delaConstitutionstipule:«L’État,les établissements publics et les collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation de tous lesmoyens àdispositionpour faciliter l’égal accèsdes citoyenneset des citoyens aux conditions leurpermettant de jouir des droits : i) aux soins de santé ; ii) à la protection sociale, à la couverturemédicaleetàlasolidaritémutualisteouorganiséeparl’État»,etc.

Ce droit d’accès aux soins de santé, entériné par l’esprit de la Loi-cadre 34-09, pose les principessuivants : la solidarité, l’égalité d’accès aux soins et services de santé, l’équité dans la répartitionspatialedesressourcessanitaireset lacomplémentarité intersectorielle. Ils’agitd’uneopportunitéunique de présenter un ensemble de réformes afin d’accélérer les progrès vers la couverturesanitaireuniverselleetdanslaréalisationdesobjectifsduMillénairepourledéveloppement(OMD)liésàlasanté.Pourrépondreàcesaspirations,ilfautlancerunesériederéformesdesantépubliquefondéessurdesdonnéesprobantesetbienplanifiéesaucoursdescinqprochainesannées.

Parallèlement à ces réformes structurelles et programmatiques dans le domaine de la santé, leministèrede laSantéaentreprisuneréformede la santépubliquequidevraitdébouchersurunelégislationdesantépublique.Àcetégard, leministèrede laSantéademandélesoutiende l’OMSpourévaluerlescapacitésetlesrésultatsdupaysenmatièredesantépublique.L’approcheadoptéepour répondre à cette requête était fondée sur la récente initiative du Bureau régional de laMéditerranéeorientaledontlebutétaitd’aiderlespaysàévaluerlesfonctionsessentiellesdesantépublique.Cesfonctionsreprésententlesmesuresindispensables,souslaresponsabilitépremièredel’État,quisontfondamentalespouratteindrel’objectifdelasantépublique,quiestd’améliorer,depromouvoir, de protéger et de restaurer la santé de la population par l’action collective2. Enévaluantlesperformancesdesfonctionsessentiellesdesantépublique,lespays,sousladirectiondeleurministèrede laSanté,serontenmesured’identifier les forceset les faiblessesdusystèmedesantépubliqueet, àpartirdes résultats,d’élaborerdes interventionspermettantdemaintenir lesbonnespratiquesetdecomblerleslacunes.

Denouveauxdéfisenmatièredesantépubliquecontinuerontàapparaîtreet,pour lesrelever,denouvellesstratégiesserontnécessaires.Lespaysdoiventmontrerqu’ilssontcapablesderépondreàces défis, actuels et émergents, et d’exécuter efficacement les fonctions essentielles de santépublique.LeMarocest ledeuxièmeÉtatMembredelaRégionàprendrepartàcette initiativequiviseàévalueretàrenforcersescapacitésenmatièredesantépublique.

B. PROCESSUSD’EXAMENLe Bureau régional de l’Organisation mondiale de la Santé pour la Méditerranée orientale, sousl’autorité du Directeur régional, a mis en route une initiative afin d’évaluer et d’améliorer lesfonctionsessentiellesdesantépubliquedansl’ensembledespaysdelaRégion.Pourcela,uncomité2Organisationpanaméricainede la Santé/Organisationmondiale de la Santé, PublicHealth in theAmericas: Conceptual Renewal, Performance Assessment, and Bases for Action (Washington, DC:PAHO/WHO,2002).


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directeur d’expertsmondiaux, présidé par leDirecteur régional, a conçu un cadre d’action et desoutils destinés à évaluer les capacités despaysde laRégionenmatièrede santépublique.Avantcela,pendantsixmois,desréunionsdepréparationapprofondiesetdesconsultationspermanentesavaienteulieuavecuneéquiped’expertsmondiauxdelasantépublique.Lecadred’actionpourlesfonctions essentielles de santé publique (annexe 1) comprend les définitions opérationnelles etl’étendue de chaque fonction et précise les informations nécessaires à l’évaluation complète descapacitésd’unpaysenmatièredesantépublique.

Dans le cas du Maroc, l’évaluation, pour laquelle l’approche retenue était en grande partiequalitative, s’est appuyée sur l’examen préliminaire des documents fournis par leministère de laSantéainsiquedesdocumentsd’informationsurdifférentsthèmesdesantépubliquefournisparlesservices du Bureau régional. Les données préliminaires se basaient sur les éléments suivants : i)informations contenues dans les documents fournis par les services de l’OMS et provenant del’examen des documents disponibles à la fois par le Maroc et l’OMS avant la mission ; ii) l’outild’évaluation ayant été au préalable envoyé auministère de la Santé, ce dernier a fait circuler ledocumentauprèsdupersonnelcompétentpourqu’illeremplisseavantlamissionmenéeparl’OMS;(iii)sessionsdepréparationorganiséesparleministèredelaSantépourl’équiped’évaluationlorsd’une mission au Maroc ; (iv) entretiens individuels et réunions avec le personnel concerné, lespartiesprenantesetlespartenairesauMaroc.

En outre, une mission d’évaluation d’une semaine a eu lieu au Maroc avec des expertsinternationauxdelasantépubliqueetdesmembresdupersonneldel’OMS.Lesexpertsétaientlessuivants:DrPekkaPuska,DrDidierHoussin,DrAbdelhayMechbaletDrEzraBarzilay.Lesmembresdupersonnelde l’OMSétaient les suivants :DrSameenSiddiqi,DrYvesSouteyrand,DrMamunurMalik etDrOlla Shideed. L’équipe d’évaluation de l’OMS a été épaulée par une équipe nationaledésignéeparleministèredelaSanté.ElleaétéguidéeparleDrAbdelaliBelghitiAlaoui,SecrétairegénéralduministèredelaSantéduMaroc,etparl’équiped’évaluationnationale(mentionnéeàlarubrique « Remerciements »). L’équipe nationale avait reçu au préalable le cadre d’action et lesoutilsd’évaluationetavaitétéinvitéeàcomplétercesdocumentsavantl’évaluationindépendanteeffectuéeparl’équipedel’OMS.Ilsavaientététraduitsenfrançaispourplusdefacilité.

L’environnement de travail lors des réunions était positif et constructif. Les autoritésmarocainesétaient désireuses de présenter non seulement les rapides progrès qu’elles avaient effectués entermes de modernisation et de renforcement du système de santé, mais aussi les obstaclesrencontrésenchemin.Lesparticipantsétaientlibresdeprendrelaparoleetlesinformationsontétépartagéesdanslatransparence.

L’équiped’évaluationde l’OMSaétéchoisiepoursonexpertiseetsonexpérience.Letravailaétérépartienconséquence:fonctionI (EzraBarzilay),fonctionII (MamunurMalik), fonctionIII (DidierHoussin),fonctionIV(PekkaPuska),fonctionsVetVI(AbdelhayMechbal),fonctionVIIetVIII(YvesSouteyrandetOllaShideed).SameenSiddiqiacoordonnéleseffortsdurantlamission.

Leprésentrapportcomportequatresections:

1. PrésentationduMarocetdesonsystèmedesanté;2. Descriptiondesprincipalesconclusionspourchacunedeshuitfonctionsessentielles;


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3. Résumé des principaux défis, menaces et opportunités ayant trait aux fonctionsessentiellesdesantépubliqueauMaroc;

4. OptionsetrecommandationspolitiquesprioritairespourrenforcerlesfonctionsdesantépubliqueauMaroc.

II. PRESENTATION

A. MAROCLe Maroc est une monarchie constitutionnelle, démocratique, parlementaire et sociale,dirigé par le Roi Mohammed VI depuis juillet 1999. C’est une monarchie constitutionnelle,considéréecomme l’unedesplusanciennesmonarchiesaumonde,dans laquelle leRoidisposantdespouvoirsexécutifs,estleChefdel’État,leChefSuprêmedesForcesarméesetleCommandeurdes Croyants. Le Roi nomme le chef du gouvernement, l’équivalent du Premier ministre, qui estchargé : i) de conseiller en vue de la constitution du gouvernement, ii) de présider le Conseil dugouvernement;iii)depromulguerlestexteslégislatifs.

Laréformede1997adécentralisél’administrationmarocaine.Lepayscompte16régions(pouruntotalde83provinces),dontchacuneestdirigéeparun«Wali»etparunConseilrégionalcomposédesforcesvivesdeladiterégion.CesConseilsrégionauxélisentlesassembléesquisontchargéesdegérerdémocratiquementleursaffairesdanslesconditionsfixéesparlaloi.

Nouvelle constitution : Le Maroc dispose depuis juillet 2011 d’une nouvelle constitution quiconsacrepourlapremièrefois,ledroitd’accèsauxsoinsetàlacouverturemédicale,commedroitsfondamentaux,aumêmetitrequel’accèsàl’éducationetàl’emploi.Cettenouvelleconstitutionalaparticularitéégalementderenforcerlagouvernanceàtraverslamiseenplaced’uncertainnombred’instancesdites de la gouvernanceou à travers le lien entre la responsabilité et la redditiondescomptes.

Législationet réglementation : LeMarocdisposed’une législaturebicamérale : i) laChambredesreprésentants,MajlisAl-Nuwab,composéede395membresélusdirectementausuffrageuniverselpourunmandatdecinqansii)laChambredesconseillers,MajlisAl-Mustacharin,composéede120membres élus indirectement par les collectivités locales, les organisations professionnelles et lessyndicats – deux tiers de sesmembres sont élus pour unmandat de six ans, les autres pour unmandatdetroisans;.LeParlementaautoritépourexaminerlesquestionsbudgétaires,approuverles projets de loi, demander des comptes aux ministres et mettre en place des commissionsd’enquêteadhocpourexaminerl’actiondugouvernement.

Démographie : La population totale duMaroc est d’environ 33.8millions d’habitants. Le taux decroissancedémographiqueannuelestestiméà1,0%(2001-2012)etl’âgemédianestde27ans.Prèsde30%delapopulationontmoinsde15ans.L’espérancedevieàlanaissanceétaitde74.8ansen2012(74.3anspour leshommeset76.2anspour lesfemmes).Larépartitionde lapopulationparsexeestéquilibrée,lesfemmesreprésentantàpeuprès50,5%delapopulation(figure1).Unpeuplusdelamoitiédelapopulation(60%)vitenzoneurbaine.

Économie :Lerevenunationalbrut(RNB)parhabitantétaitestiméà5060dollarsUSen2012.LeMaroc a traverséunepériodede stagnationéconomiquemais, depuis les années1990, il connaît


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unepériodeplusprospèreetaprogressivement retrouvéun tauxdecroissancemoyende5%cesdernièresannées. L’économiemarocainedépendengrandepartiedu secteuragricole. Le tauxdepauvretéetletauxdechômage(9%)sontrelativementélevés.Prèsd’uncinquièmedelapopulationvitdanslapauvretéoujusteau-dessusduseuildepauvreté(fixéà13,3%)3.

Caractéristiquessocioculturelles :LeMarocestclassé129edans leRapportsur ledéveloppementhumain 2014, avec un indice de développement humain de 0,6174. Le gouvernement investitmassivement dans l’éducation depuis les années 1990, époque où le taux d’alphabétisation étaitfaible (41,6 % dans la population totale et seulement 28,7 % chez les femmes). Depuis, le tauxd’alphabétisationchez l’adultes’estgrandementaccru. Ilestactuellementde67,1%(76,1%chezleshommeset57,6%chezlesfemmes)5.

LesArabesetlesBerbères,égalementappelés«Amazighs»,constituent99%delapopulation.Leslanguesofficiellesdupayssontl’arabeet leberbère,mêmesi lefrançaisestégalementtrèsutilisédanslesinstitutionsgouvernementales.

Environnement : LeMaroc se situe en Afrique du nord, dans la région duMaghreb, bordée parl’océanAtlantiqueet lamerMéditerranée. Lespays limitrophes sont l’Algérieet laMauritanie. Leclimatestdetypeméditerranéen,enparticulierdanslesrégionsseptentrionalesetmontagneuses,etlesconditionsclimatiquessontplusextrêmesàl’intérieurdesterres.

B. SANTEPUBLIQUEETSYSTEMEDESANTEProfil épidémiologique : Leprofil épidémiologiqueduMaroc connaîtun changementmajeuravecunechargecroissantedemaladiesnontransmissibles,quisontactuellementà l’originedeprèsde75 % de l’ensemble des décès au Maroc – les trois principales causes sont les maladies cardio-vasculaires(34%),lediabète(12%)etlecancer(11%).Lestraumatismesentraînent7%desdécès.Les autres décès (18 %) sont imputables aux maladies transmissibles et aux problèmes de santématernelle,périnataleetnutritionnelle6. Laprévalenceestiméede l’hypertensionest relativementélevée(32,4%);l’obésitéetlaglycémieàjeunélevéesontrespectivementà16,4%età9,9%7.

Le Maroc doit encore accélérer sa progression pour réaliser les objectifs du Millénaire pour ledéveloppementliésàlasanté.Àcetégard,aucoursdesdixdernièresannées,leratiodemortalitématernelleestpasséde227à112décèspour100000naissancesvivanteset le tauxdemortalitéinfantileachutéde40à30,2décèspour1000naissancesvivantes.

Organisation administrative : Le système de santémarocain est composé d’un secteur public etd’un secteurprivé (comprenant les secteurs àbut lucratif et non lucratif). C’est principalement leministère de la Santé qui gère le système de santé national. Sous la tutelle du Ministre,l’administration centrale du ministère de la Santé est organisée en huit directions centrales(Population,Epidémiologieetluttecontrelesmaladies,Hôpitauxetsoinsambulatoires,Ressources3Banquemondiale.PrésentationduMaroc,2014.http://www.worldbank.org/en/country/morocco/overview4 Rapport sur le développement humain 2014. Pérenniser le progrès humain : réduire les vulnérabilités etrenforcerlarésilience.ProgrammedesNationsUniespourledéveloppement,NewYork(États-Unis),2014.5Institutdestatistiquedel’UNESCO.ADULTANDYOUTHLITERACY:National,regionalandglobaltrends,1985-2015.Montréal(Canada),UNESCO,2013.http://www.uis.unesco.org/Education/Documents/literacy-statistics-trends-1985-2015.pdf6OrganisationmondialedelaSanté.Maladiesnontransmissibles:profilsdespays,2014.7OrganisationmondialedelaSanté.Maladiesnontransmissibles:profilsdespays,2011.


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humaines, Équipement et maintenance, Réglementation, Ressources financières et planification,Pharmacie et médicaments) sous la supervision directe du Secrétaire général. La Direction del’épidémiologieetdeluttecontrelesmaladiesestresponsabledelasurveillancedesmaladiesetdesquestionsdesantépubliqueencoordinationaveclesautresdirectionstechniques.LaDirectiondelapopulation est responsable de la promotion de la santé et du suivi de la santé des populations àbesoinsspécifiques.

Au niveau régional, leministère de la Santé est représenté dans chacune des 16 régions par unedirectionrégionaledelasanté,quiestégalementsouslasupervisionduSecrétairegénéral(annexe2 – Organigramme du ministère de la Santé). Il existe une délégation provinciale dans chaqueprovinceoupréfecture. Il yaunepolitiquededécentralisationde l’administrationdesservicesdesanté, du niveau central aux directions régionales de la santé. Toutefois, il apparaît que plusieurstâchessontencoreassuréesparleministèredelaSanté,commetoutcequitoucheaurecrutementdespersonnelsdesanté,auxquestionsbudgétairesetàl’élaborationdeplansrégionauxdelasanté.

Le secteur de la santé publique compte 2 689 établissements de soins de santé primaires, 144hôpitaux (à différents niveaux : local, provincial, régional et tertiaire) et environ 22 146 lits. Lesecteurprivé, lui, rassemble6763 cabinetsprivéset439 cliniques, situésprincipalementen zoneurbaineetsurlacôteAtlantiqueNord.

Financementdelasantépublique:En2013,leproduitintérieurbrut(PIB)parhabitantaétéestiméà3108dollarsUS8etlesdépensestotalesdesantéparhabitantà195dollarsUS,soit6,3%duPIB(dont 33,1 % financés par le gouvernement)9. Selon l’analyse des comptes nationaux de la santé2010, les ressourcesallouéesaux servicesdepréventioncollectivene représentaientque2%desdépenses totales de santé au Maroc10. Il faut cependant ajouter à ce chiffre les dépenses depréventionréaliséesauniveaudesservicesdesoinsdesantéprimaire.

Au Maroc, il existe deux grands régimes de protection sociale, en plus des régimes d’assuranceprivés(quicouvrent4à5%delapopulation):

1. l’assurance-maladieobligatoiredebase(AMO),efficacementmiseenplacedepuis2005.Il s’agit d’un régime de protection sociale avec participation des assurés et desemployeurs, qui est fondé sur les principes de mise en commun des risques et quis’adresseauxfonctionnairesdel’étatetauxsalariésdesentreprisesprivées.

2. le régimed’assistancemédicale (RAMED),quia fait l’objetd’unephasepilotededeuxans dans une région en 2008 (au profit de 240 000 personnes) et qui s’étendprogressivementdepuismars2012pourcouvrir28%delapopulationidentifiéecommeéligibleàcerégime.Ilestfondésurlesprincipesdesolidariténationaleetd’aidesocialeauxpopulationslespluspauvresetvulnérables.Ilaétéinstaurépourremplacerl’anciensystèmecaritatif,quiprenaitenchargelesbesoinsdesantédesplusdémunis.Enmars2015,cerégimeacélébrélafindesagénéralisation(99%decouverture)lorsdeson3eanniversaire à l’occasion d’un symposium international d’échange d’expériences qui aétésoutenuparl’OMSetd’autrespartenaires.

8DonnéesdelaBanquemondiale,2014.9Statistiquessanitairesmondiales201410MinistèredelaSanté(Maroc).Comptesnationauxdelasanté,2013.


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Actuellement,cesdeuxrégimescouvrentlesbesoinssanitairesessentielsde62%delapopulationmarocaine(34%autitredel’AMOet28%autitreduRAMED).

LaCouverturedesétudiantsetdelapopulationtravaillantdanslesecteurinformel,soitprèsde10à12millionsdepersonnesquinepeuventprétendreauRAMED,resteundéfiàreleverpourétendrelacouverturesanitaireàtoutelapopulationmarocaine.

Personnelsdesantépublique:Lesystèmedesantémarocaindépendfortementd’unpersonneldesantévieillissantpourlaprestationdesoinsetpourlesactivitésliéesàlasantépublique.LeMarocmanquecruellementdepersonnelsdesanté;ils’agitlàd’unfaitétablietbiendocumenté.Enoutre,lesystèmesouffredelamauvaiserépartitiondespersonnelstantd’unpointdevuegéographiqueetqu’entermesdecombinaisondecompétencesetdespécialités.

Pourremédieràcettepénurie,legouvernementalancé,en2005,uneinitiativevisantàformer3300docteurs enmédecinepar an à l’horizonde 2020 en vued’atteindre l’objectif d’unedensité d’unmédecinpour1000habitants.Unaccordformelaétésignéentre lesministresde l’Enseignementsupérieur,desFinancesetdelaSanté.Lepayscompteàl’heureactuellecinqfacultéspubliquesdemédecine, situées à Rabat, Casablanca,Marrakech, Fès et Oujda, lesquelles forment au total 900médecins chaque année. Deux nouvelles facultés demédecine doivent voir le jour, à Agadir et àTanger,maisleurdated’ouverturen’estpasencorefixée.Lescapacitésd’admissionontaugmentédepuislelancementdel’initiative,passantde892nouveauxétudiantsen2006à1750en2009,etilrestedelamargepourpoursuivredanscetélan.

Par ailleurs,deuxécolesdemédecineetde sciencesde la santéontouvertenoctobredernier, àRabatetàCasablanca,auseind’hôpitauxdelaFondationCheikhZaïdet de la Fondation Cheikh Khalifa.Enplusde lamédecine,ellesproposentuncursusensoins infirmiers.Lapremièreannée,400étudiantsontétéacceptésdanscesdeuxuniversités,dontlamoitiéenmédecine.

Vingt-trois instituts publics de formation aux carrières de santé (IFCS) proposent des formationsdiplômantes en soins infirmiers, en soins obstétricaux et aux autres professions de la santé (18options).LesIFCSsontplacéssouslasupervisionduministèredelaSantéetformentprèsde3000diplômés par an depuis 2013. Ces instituts ont bénéficié il y a deux ans d’une réforme et sontdevenus des instituts supérieurs des professions infirmières et des techniques de santé (ISPITS)offrantdesformationspost-graduées.Leurcycledemastercommencel’annéeprochaine.

Depuisl’an2000,uncertainnombred’écolesprivéesontcommencéàproposerdiversprogrammesdeformationauxsoinsinfirmiersetauxautresprofessionsdelasanté.LeministèredelaSantén’aquepeud’informations sur leursméthodesd’enseignement, lesnormesutiliséeset lenombredediplôméschaqueannée.Lesdonnéesdisponiblesmontrentquelenombredediplômésestpasséde29,en2000,à1952,en2008.

L’École nationale de la santé publique (ENSP), créée en 1989 et connue sous le nom d’Institutnational d’administration sanitaire (INAS), est chargée de la formation de responsables à un hautniveau. Près de 400 diplômes de niveaumaster ont été attribués dans les domaines suivants : i)administration de la santé et santé publique, (ii) management hospitalier, iii) gestion desprogrammes sanitaires, iv) épidémiologie de santé publique. Une nouvelle filière en santé de lafamilleetcommunautaireestinitiéecetteannéeavec50inscritspouraccompagnerlesréformesde


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santéengagéesauMarocEn2013,pardécretministériel,l’Institutestdevenuel’Écolenationaledesantépublique,unétablissementd’enseignementsupérieurplacésouslatutelleduministèredelaSanté,cequipermetderenforcerlacollaborationentrelesdifférentesuniversitésdupaysencequiconcerne les programmes de formation et la recherche. De plus, les concours d’admission serontdésormais ouverts aux diplômés, et plus seulement aux fonctionnaires, ce qui n’était pas le casauparavant11.

Tableau1:Personneldesantépour10000habitants(2011)12

Personneldesantépour10000habitants Médecins 6,1Infirmières/sages-femmes 9,0Dentistes 1,4Pharmaciens 2,7

Institutsetcentresdesantépublique:

• L’InstitutNationald’Hygiène(INH)L’InstitutNationald’Hygiène(INH)aétécrééen1930pourprendreenchargelesproblèmesd’hygièneetdecontrôledesmaladiestransmissibles,ainsiquepourdiffuserlesprincipesetles méthodes d’hygiène et de prophylaxie nécessaires à la protection de la santé de lapopulation marocaine. Actuellement, l’INH est une structure centrale du Ministère de laSanté dont les missions se sont diversifiées et se rapportent essentiellement audéveloppementdesprestationsdelaboratoireenappuiauxprogrammesdesantépublique,audiagnosticetsuivispécialisédecertainesmaladiesetfacteursderisque,àlaformationetàlaréalisationd’étudesetderechercheensantédanslecadredepartenariatsnationaletinternational et à la contribution à la veille et à la surveillance épidémiologique.L’accomplissementdesesmissionsaétépossiblegrâceàuncapitalhumaind’environ190personnesdontPlusde70%est constituéde cadres,d’uneorganisation interneenpôlesregroupantlesdépartementsetleslaboratoiresderéférencesetuneautonomiedegestionfinancière(SEGMA).

• L’InstitutPasteurduMaroc(IPM)

Créé en 1929, l’IPM est un établissement public doté de la personnalité morale et del’autonomie financière,placé sous la tutelle administrativeduministèrede la Santé. Il estchargé: i)depoursuivredesrecherchessurlesmaladiesinfectieusesetparasitaires; ii)decontribuerà l’enseignementde lamicrobiologieetde laparasitologieauxressortissantsetaux étrangers ; iii) de préparer ou d’importer les sérums, vaccins, enzymes et produitsbiologiquesenfonctiondesbesoinspharmaceutiquesdupays.

• LeCentreAntipoisonetdePharmaco-Vigilance(CAPM)

LeCentreAntiPoisonetdePharmacovigilanceduMaroc(CAPM),organismepublicsouslatutelleduMinistèredelaSanté,apourmissiond’assurerlaFonctionNationaledeVigilances

11http://ensp.sante.gov.ma/Pages/Accueil.aspx12OrganisationmondialedelaSanté,2013,MoroccoHealthSystemsProfile:Keyhealthsystemindicators


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etd’AlertesSanitairescapabled’anticiperlesrisquesliésauxintoxications,auxévénementsindésirablesetauxincidentsliésauxproduitsdesanté.

• LeCentreNationaldeTransfusionSanguineetd’hématologie(CNTSH)

Misenplaceen1990pourencadrerlesactivitésd’hémato-transfusion,lecentrenationaldetransfusionsanguineetd’hématologieestuneréférencescientifiquenationalechargéedelamise en application de la politique du Ministère de la santé en matière de transfusionsanguine. Il veille à la satisfaction des besoins en matière de produits sanguins et àl’adaptation de l’activité transfusionnelle aux évolutions médicales, scientifiques ettechnologiques dans le respect des principes éthiques. Il organise sur l’ensemble duterritoirenational,danslecadredesschémasd’organisationdelatransfusionsanguine,lesactivitésdecollectedesang,qualificationbiologiquedudon,préparation,etdélivrancedesproduitssanguins.

• LeCentreNationalderadioprotection(CNRT)

Le Centre National de Radioprotection (CNRP), est l’autorité réglementaire nationalechargéeducontrôle,apriorietapostériori,detouteslesactivitésetpratiquesayanttraitàl’importation,lafabrication,ladétention,l’utilisation,letransport,lacession,l’exportation,l’entreposage et l’élimination des sources de rayonnement ionisants sur tout le territoirenational et de veiller sur la protection des travailleurs, de la population et del’environnementcontrelesrisquesdesrayonnementsionisants.

III. FONCTIONSESSENTIELLESDESANTEPUBLIQUEAUMAROC

A. FONCTIONI.SURVEILLANCEETEVALUATIONDESINDICATEURSSANITAIRES

A.I- RésuméLe systèmed’information sanitaireauMarocestguidéparunplannational revuen2005,quiviseà :promouvoir laconnaissancede l’informationsanitaire ;mettreenplacedesméthodesmodernespourlerecueildedonnées;rationaliserl’organisationetlagestiond’informationsdequalité ; et veiller à la qualité et à la comparabilité des données. Il reste cependantd’importantes lacunes, notamment en termes de coordination des efforts, de capacités deslaboratoires de santé publique, d’utilisation des informations pour la prise de décisions etl’intégrationdesstructuresparallèlesfragmentées.

A.II- OutilsetressourcesdesurveillanceLeMaroc dispose de capacités suffisantes pourmener des enquêtes nationales de qualité etpourparticiperauxenquêtesinternationales.Laméthodeutiliséepourdetellesenquêtesainsiquepour lesautres instrumentsnationauxet régionaux fait l’objetd’unexamenpardespairsréunisencomitésquivalidentlesrésultatsproduitslocalement.

LeMinistèredelasantédisposed’unsystèmenationald’informationsanitaire(SNIS)deroutinequi couvre toutes les prestations de soins primaires et hospitalières Il tient également deuxregistresdemaladiesnontransmissibles : le registredepopulationsurcancerbaséàRabatetCasablancaetquirassembledesdonnéestrèscomplètes;ainsiqueleregistredel’insuffisance


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rénalechroniqueappeléMAGREDIAL(Marocgreffedialyse)quiestmisenplacedans9régionsduMaroc.LeMaroctientégalementdeuxautresregistresauniveauducentreantipoisonetdepharmacovigilanceserapportantàlasurveillancedespiquresetenvenimationsscorpioniquesetàlapharmacovigilance(établien2001).LescapacitésduMarocenmatièredesurveillancesontbiendéveloppées;ellessonteneffetattestéespourtous lesélémentsconstitutifsducycledesurveillance en santé publique – à savoir le recueil, l’analyse, l’interprétation, la diffusion etl’actiondesantépublique.

LeministèredelaSantédisposede40laboratoiresd’hygiènedumilieudont16sontàvocationrégionale. Ils assurent le contrôle analytique des eaux et des denrées alimentaires. Leséchantillons analysés par ces laboratoires sont prélevés par des techniciens d’hygièneprovinciauxdanslecadredeleurmissiondecontrôledesdéterminantsenvironnementaux.

Pourledomainedel’eaupotable,lesinterventionsduMinistèredelasantésontencadréesparle décret n°2-05-1326 du 25 juillet 2006 relatif aux eaux à usage alimentaire, qui stipulenotammentquedesagentscommissionnésparleministèredelasantésonthabilitésàrecueillirdeséchantillonsdanslecadreducontrôleetdel’inspectiondessystèmesd’approvisionnementeneaupotable.

Le ministère de l’Intérieur gère des offices de l’Environnement à l’échelle infra-provinciale,chargésde recueillirdeséchantillonsdans lesdomaines suivants : lesmaladiesà transmissionvectorielle,l’entomologie,l’eaupotable,laqualitédel’air,laproductionalimentaire,lesnormesetlaqualitédeslaboratoires.

Leministèredel’Agriculturegèrel’Officenationaldesécuritésanitairedesproduitsalimentaires(ONSSA), qui est responsable de la sécurité sanitaire des aliments, de la production à latransformation, en particulier du point de vue réglementaire, et qui est l’autorité deréglementation.

Leministère de l’Environnement a aussi unemission sanitaire, qui est demieux comprendrel’impactdespolluantset contaminantsprésentsdans l’environnementetdemettreenœuvredesstratégiesdepréventionenarrêtantdesplansd’actionetdesplansstratégiquesainsiqueparlasurveillancedelasalubritédel’environnement.

Lepays tireraprofitdu faitqu’un si grandnombred’organismespublics se concentrent sur ledomaine de la santé. Toutefois, l’absence de politique explicite sur le partage des donnéesfaisantlelienentrelesdifférentesbasesd’informationsanitaireentraîneunefragmentationdecesdernières.

En ce qui concerne les dépenses de santé, le Ministère de la Santé publie depuis 2001, lescomptes nationaux de la santé. La dernière livraison concerne l’année 2010. Les comptes del’année2014sontencoursdepréparation.

Lesprincipaleslacunesetlesdéfismajeurssontlessuivants:

• Enquêtes auprès de la population. Au cours des 5 dernières années, en plus d’uneenquêtenationaleenpopulationsurlasanté,desenquêtesspécifiquesontétémenées,ycomprispourestimerlaprévalenceducanceret leniveaudemortalitématernelle. Il


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estcependantnécessaired’institutionnaliserlesenquêtesenpopulationdanslepayset,même si un département coordonne tous les efforts en la matière, la manière aveclaquellelesdonnéesrecueilliessontgérées,analyséesetdiffuséesàgrandeéchelleetentempsvouluresteproblématique.

• Registredesmaladies.Bienquecesregistressoientbaséssur lapopulation, ilyadeuxsystèmesdistinctsenplace.Danslecadredelasurveillance,lesregistresontuneportéelimitée.Enoutre,mêmes’ilyaunenotification(limitée)desdonnéesdesregistres,rienn’indiquequ’ellessontutiliséesuniquementpouraiderà l’élaborationdepolitiquesetde recommandations thérapeutiques. D’autres problèmes concernant l’utilisation desregistres sont à prendre en compte, comme l’absence d’indicateurs quantitatifs sur lacouverture de la population, de liens avec les autres systèmes et les autres donnéesdémographiques, de système externe de contrôle de la qualité, la faible diffusion dedonnéesbrutesetlanotificationlimitéed’analysesdedonnées.

• Salubrité de l’environnement. Il existe un ensemble de structures complexes etparallèles (probablement issude l’évolutionhistoriqueayantmenéà leurcréation)quis’occupent de la salubrité de l’environnement. Afin de répondre aux besoinsopérationnels, les programmes ont créé entre eux des passerelles spéciales qui leurpermettentd’échangerdesinformationsentempsvoulu.Leseffortsdéployéspourfairedecespasserellesspécialesdesstructurespluspermanentesnereçoiventpaslesoutiennécessaire ou n’ont pas encore porté leurs fruits. Ces structures maintiennent dessystèmesderecueildesdonnéesetdenotification,cloisonnésetbaséssurpapier,quine communiquent pas systématiquement entre eux, ce qui entraîne davantage defragmentation.

• Enregistrement et statistiques de l’état civil. Les systèmes en place s’appuient sur lalégislation, mais souffrent de sérieuses limites. Alors que l’enregistrement desnaissancesest très complet (tauxde98%), l’enregistrementdesdécèsest faibleet lesignalementdescausesdedécèsestinexistant.CessystèmesnerespectentpasencorelaClassificationinternationaledesmaladies(CIM-10).

• Laboratoires de santé publique. Les éléments constitutifs des infrastructures delaboratoire sont déjà en place, mais les capacités sont l’un des domaines le plus ensouffranceenraisonde laverticalitédusecteuretnotammentparceque lescapacitésdes laboratoires se sont historiquement développées dans des domainesprogrammatiques spécifiques, auxquels elles se sont restreintes. Des efforts ont étéfournis pour renforcer ces capacités, en réorientant les structures existantes versd’autres objectifs et en formant des réseaux de laboratoires sous la coordination del’Institutnationald’hygiène,maisceseffortsn’ontpasencoreportétousleursfruits.

• Réseaudesurveillance.Lagestion,ladiffusion,laqualitéetlanotificationdesdonnéessont hautement problématiques, de même que le manque de conformité avec lesnormesinternationalesdelaCIM.Laverticalitéetlafragmentationdusecteurpeuventnuireàlasurveillanceetàl’évaluationdelasantépubliquedansleurensemble,cequiempêcherait les fonctions de surveillance d’atteindre une représentativité et uneexhaustivitésignificatives.

• Evaluationdestechnologiesdesanté.Iln’existepas,auseinduMinistèredelaSantéoud’autresorganismespublics,deserviceenchargedecettefonction.


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A.III- RecueildedonnéespourdesactionsultérieuresAu Maroc, un grand nombre d’activités de surveillance diverses sont menées par différentsacteurspourmettreenlumièrecertainsaspectsdelasantédelapopulation.Ilexistecependantdes lacunes flagrantes dans certains ensembles de données, ce qui altère leur exhaustivité etleur utilité. Le respect de la CIM et la mortalité par cause spécifique sont des exemplesd’insuffisances majeures. L’utilisation des données et leur diffusion auprès des différentesentitéssontinsuffisantes,cequisembleengrandepartiedûàl’absencedepolitiquerelativeaupartagedesdonnéesrégissant l’échangeet l’utilisationdedonnéesentre lespartiesprenantesconcernées.

A.IV- Intégration, analyse et notification (également pour les engagementsinternationaux)De manière générale, le Maroc respecte les engagements internationaux en matière denotification, comme vis-à-vis du Règlement sanitaire international, des objectifs duMillénairepourledéveloppementetdelacouverturesanitaireuniverselle.

Lesystèmeœuvreactivementàaméliorerl’intégration,l’analyseetlanotificationdesdonnéesdanslesecteurdelasanté.Ilfauttoutefoispréciserquelescapacitésenmatièredenotificationdes données doivent être examinées sous deux angles différents : l’évaluation (fonction I) etl’action(fonctionII).Étantdonnél’architecturedesinfrastructuresdesantépubliqueauMaroc,lanotificationfaitpartieintégrantedediversprogrammesdesurveillancedesmaladies;chacund’entre eux rend compte au niveau national en vue de la planification programmatique etstratégique.Siceprocédépeutêtreutilepourlanotificationparmaladiespécifiquedupointdevuedel’évaluation,lesdélaissontinsuffisantspourqu’ilservededéclencheurdupointdevuede l’action de santé publique. Certes, il existe des systèmes d’alerte, qui peuvent mêmefonctionner de façon satisfaisante, mais ils reposent en grande partie sur les relationspersonnelles.Ilnes’agitdoncpasexclusivementd’unsystèmed’alerteprécocebienétabli.

Plusieursrapportsdeprogrammesdifférentsfontl’objetd’unepublicationrégulière,cequisuffitpoursatisfaireauvolet«notification»ducycledesurveillanceensantépublique.Néanmoins,desobstaclesentraventl’utilisationetl’exploitationdesdonnéesprésentéesdanscesrapports,comme la verticalité des programmes ou l’insuffisance de la communication et de lacollaborationintersectorielleaveclesorganismesauseinetendehorsduministèredelaSanté.Remédieràcesproblèmespermettraitàdavantaged’acteursd’accéderàdavantagededonnéesetgarantiraitquelesrapportspubliéssoientsuffisammentexhaustifsetcontextualiséspourêtreanalysésetinterprétésavecpertinence.

Lesprincipauxdéfisàreleversontlessuivants:• intégration des différents systèmes pour éviter la verticalité, causée par l’organisation

verticale et programmatique du secteur de la santé publique, dans lequel les activités desurveillance spécifique par maladie ou par programme, qui comprennent le recueil,l’analyse, l’interprétationet lanotificationdedonnées,sontmenées indépendammentdesautresactivitésdusecteur ;bienquedeseffortssoientdéployéspourmettreencommunles résultats de ces programmes, cela conduit inévitablement à une fragmentation dusecteur;

• renforcement de la mémoire institutionnelle et des procédures fiables : les systèmesd’alerte existants reposent en grandepartie sur les relations interpersonnelles et nonpasexclusivement sur des algorithmes efficaces et des procédures établies, ce qui est


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particulièrement évident en matière de détection précoce, d’alerte et d’action et quidécouledirectementdelaverticalitédusecteurmentionnéeci-dessus;

• éviter les chevauchements programmatiques, c’est-à-dire lorsque des acteurs et desorganismes publics exécutent des tâches similaires, soit par manque de communicationintersectorielleouparceque les responsabilitésne sontpasclairement répartiesentre lesacteursconcernés.Pouryremédier,uneCartesanitaireréviséeaétésoumiseàl’examendelagouvernancedelasanté;

• renforcement des capacités du secteur des laboratoires, resserrement des liens (ou lesmettre en place) qui les unissent aux réseaux d’échange d’informations et élaboration depolitiques claires définissant les rôles des laboratoires dans le cadre des investigationsépidémiologiquessuruneflambéeépidémiqueouautres;

• veilleràcequel’actionetl’élaborationdestratégiesoudepolitiquessoientfondéessurdesbasesfactuellesoudesdonnéesprobantes;

• adoptiondel’uniformisationducodageafind’avoiruncadred’actionpermettantl’échange,l’intégration, l’interopérabilité, le partage et la récupération d’informations sanitairesélectroniques. Ces normes définissent la manière dont les informations doivent êtrecommuniquées entre les systèmes, en précisant le langage, la structure et les types dedonnéesrequispourl’interopérabilitédessystèmes,qu’ils’agissededonnéescliniques(parexemple, le système d’information de la gestion sanitaire) ou épidémiologiques(surveillance).

B. FONCTION II. PREPARATION ET RIPOSTE DE SANTE PUBLIQUE AUX FLAMBEES DEMALADIES,CATASTROPHESNATURELLESETAUTRESSITUATIONSD’URGENCE

B.I- RésuméLe ministère de la Santé, de manière générale, comprend bien et reconnaît, à travers unehiérarchie organisationnelle complexe, qu’il est important de renforcer la préparation enmatière de santé publique afin de pouvoir prévenir, évaluer, suivre et détecter de manièreprévisible tout risque pour la santé publique pouvant avoir des effets néfastes et de s’enprotéger. Les capacités et le système sont en place pour exécuter ces fonctions dans le pays,quoique de façon incomplète. Les connaissances, les compétences et l’expérienceinstitutionnellessontsuffisantespourrenforcerlesprincipalesfonctionsdesantépubliqueliéesàl’évaluationdesrisques,àlaplanificationdesopérationsd’urgenceetàlagestiondesmenacespourlasanté,qu’ellequ’ensoitlacause.

Lapréventionetlagestiondesrisquespourlasantépubliqueainsiquelariposteàcesdernierssont confiées entièrement au service des maladies épidémiques de la Direction del’épidémiologieetdelaluttecontrelesmaladies,cequiconstitueundéfifondamentalpourleministèredelaSanté,quidoitgérerefficacementl’ensembledesrisquespourlasantépubliqueet notamment passer efficacement de la riposte au relèvement, à la reconstruction et à laréhabilitationdusecteurdelasanté.Leservicesusmentionnéestdéjàtrèsaccaparépard’autresfonctions et tâches importantes, comme la planification des opérations d’urgence, le partaged’informations, l’évaluationdes risques, l’atténuationdesmenaces à la sécurité et à la sûretébiologiques,laluttecontrelesinfectionsdanslesétablissementsdesanté,lacommunicationsurles risques ou encore la coordination intra-sectorielle et intersectorielle, notamment pour lamiseenœuvredesprincipalescapacitésduRSI (2005).Étantdonné lepersonneldontdisposeactuellement le service desmaladies épidémiques de la Direction de l’épidémiologie et de la


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luttecontrelesmaladies,àlafoisentermesd’effectifsetdecapacités,beaucoupdefonctionsessentielles liées à la préparation et à la riposte aux menaces sanitaires aiguës sont fortcompromisesetnefontpasl’objetd’undegrédeprioritésuffisant.

B.II- Planificationdelapréparationauxsituationsd’urgenceL’auto-évaluationeffectuéeparl’équipenationaleamontréquelepaysdisposaitdescapacitéspour : i) évaluer périodiquement les risques et la vulnérabilité ; ii) gérer la planification desopérationsd’urgencedanslesecteurdelasanté.Celarequiertl’engagementactifdessecteursconnexes, comme les ministères de l’Intérieur, de l’Agriculture et de l’Environnement et desautresorganesresponsablesdelariposteopérationnelleauxsituationsd’urgence,etcesouslasupervisionduPostedecoordinationcentral(PCC).Cedernierestchargédecoordonnertouteslesopérationsquipeuventavoirun impactsur lasécuritéetprésenterunrisquepour lasantépublique.IlestprésidéparleCommandantdelagendarmerieroyale.

Les capacités, les connaissances et l’expérience institutionnelles pour évaluer périodiquementles risques et la vulnérabilité sont suffisantes. On note une compréhension générale del’importancedel’utilisationdesinformationsévaluéespourétayerlaplanificationdelariposteaux situationsd’urgenceen vuede réduire les risqueset lesmenacespour la santépublique,d’originenaturelleouhumaine.

Desapprochesfragmentéessontadoptées(par laDirectiondelaProtectioncivile, leministèredel’Environnementet leministèredel’Intérieur)pourétablir leprofildevulnérabilitécompletdupays,parrégiongéographiqueetenfonctiondesdifférentstypesdecatastrophesnaturelles,humaines, accidentelles ou technologiques, afin d’identifier les zones sensibles pouvant êtrecibléesenvuedelaplanificationdesopérationsd’urgence.

Lesproblèmeslespluspréoccupantsauxquelss’attaquersontlessuivants:

• l’absence de cadre politique et de soutien réglementaire à la Direction del’épidémiologie et de la lutte contre les maladies en matière de planification de lapréparationaux situationsd’urgence, qui utiliserait le soutien inter-organisationspourunemeilleure coordinationet collaboration, constitueunobstaclemajeur à la gestiondes risques pour la santé publique dans le pays. Les évaluations des risques et de lavulnérabilité ne sont pas menées de manière systématique et cohérente par lesdifférentsorganismesdupays.Enl’absencededispositifstructurelauseinduministèrede la Santéetde reconnaissanceorganisationnellede l’importancede cesévaluationspour laplanificationdesopérationsd’urgence,celles-cicontinuentd’avoir lieuaucoupparcoup,enréponseàunesituationd’urgence imminenteouanticipée,au lieud’êtreproactives, c’est-à-diremenées de façon périodique en tenant compte de l’utilisationsystématique des informations ou données sanitaires provenant de sources diverses,nationalesouextérieures;

• l’absenced’unsystèmed’alerteprécoceauseindusystèmedesurveillancerégulierdesmaladiesdupays,quiempêchedeprévoiretdedétecterentempsréel l’apparitiondetoute menace aiguë pour la santé publique à l’aide d’un arbre décisionnel oud’informationsstratégiquessanitaires;


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• l’élaborationd’unplannationald’urgencepourlesecteurdelasantéetdeprocéduresopératoires normalisées sous forme d’étapes pour chacun des risques décrits dansl’évaluation de la vulnérabilité et des risques. Ce plan doit être un plan national depréparationetderiposteauxsituationsd’urgencequisoitaccessibleàtouslessecteursetdéfinisseclairementlesrôlesetresponsabilitésdechaquesecteur;

• l’absence de tout mécanisme de montée en puissance officiel pour soutenir le plan

sectoriel du ministère de la Santé en matière de gestion des risques pour la santépublique dans le pays.Malgré les progrès accomplis enmatière de renforcement desmécanismes de coordination intersectorielle et intra-sectorielle, le système souffred’unefaiblessemajeure:lesystèmedegestiondel’information(entermesd’échangeetdecoordinationentreleministèredelaSantéetlesautressecteurs,publicsetprivés);

• l’engagement accru auprès du grand public et des différentes communautés au senslarge. La sensibilisation, la préparation et la résilience de la communauté sontimportantes et il faut y prêter attention. La stratégie et l’organisation enmatière decommunicationsur lesrisquesnesontpasencorecomplètesettoutà faitaupointausein du ministère de la Santé. Une meilleure élaboration est requise, par lerenforcement systématique de l’éducation sanitaire et de la promotion de la santé àtous les niveaux et dans tous les secteurs concernés (communication crédiblebidirectionnelleavec lapopulation)ainsiqu’enconsolidant lescapacitésenmatièredecommunicationsurlesrisques.

B.III- Gestion de la prévention, de la protection, des mesures d’atténuation, de lariposte précoce et du relèvement en cas de situation d’urgence ou de catastrophemenaçantlasantépubliqueLeMaroc dispose de capacités suffisantes et de systèmes adéquats pour gérer les risques desantépubliquelorsdessituationsd’urgence,commeleprouveleplanderiposte,qui,toutefois,est spécifique aux événements et manque de détails techniques. L’initiative récente duministèredelaSanté,quiviseàfairefaceauxmenacesàlasûretébiologique,montrebienquele pays a conscience des menaces sanitaires émergentes pouvant résulter d’une attaquedélibérée lancéehorsdes frontières.Danscertainsdomainesde lasantépublique, ilexisteunbon système en place pour avertir les communautés (comme le Centre antipoison et depharmacovigilance du Maroc) de toute menace imminente, en particulier les menacesbiologiques.

Enmatièredeprévention,deprotection,demesuresd’atténuation,deriposteetderelèvementlorsd’unesituationd’urgence,lesproblèmeslesplusimportantssontlessuivants:

• le renforcement des capacités dans les services cruciaux indispensables lors dessituations d’urgence. Le ministère de la Santé semble avoir une expérienceinstitutionnellelimitéeencequiconcernelagestiond’uneflambéeoud’unecriseàfortimpactsurlasantépublique;


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• l’absence de mécanisme comme l’analyse de données en temps réel permettantd’évaluer, de suivre et de détecter de manière prévisible tout événement de santépouvantconstitueruneurgencedanslepays;

• l’absencedecadreinstitutionnelglobalpourcoordonnerl’actionintersectorielleencas

desituationd’urgence;

• l’organisationdeslaboratoiresdesantépubliquedanslepays,quiestscindéeendeux;

• l’absence de programme national de prévention des infections et de lutte contre cesdernièresdanslepays,cequiamoindrit lescapacitésdupaysàfairefaceefficacementauxmenaces de résistance antimicrobienne et aux infections associées aux soins, quireprésenteraientunlourdfardeauseloncertainespublications.

• si les établissements hospitaliers disposent d’un comité de lutte contre les infectionsnosocomiales, en revanche, il n’existepasà ce jourde stratégienationalede contrôledesinfectionsdanslesétablissementsdesoins.SondéveloppementestencoursparleMinistèredelaSanté.

B.IV- ApplicationduRèglementsanitaireinternational(2005)LeMaroc s’est déclaré prêt à remplir les exigences des principales capacités requises pour lasurveillanceet l’action tellesqu’elles figurentdans leRèglement sanitaire international (2005)d’ici à juin 2014. Autrement dit, le pays est confiant dans le fait que son système de santépublique sera préparé et prêt à détecter, à prévenir et à endiguer toute menace sanitaireémergented’originenaturelle,accidentelleoudélibérée.

Voiciquelques-unesdesprincipalesfaiblessesidentifiéesdanslamiseenœuvreduRSI(2005):

• l’existencededifférentsplansd’urgenceenmatièredesantépublique,spécifiquesàunévénement,au lieud’unplandepréparationduministèrede laSantéplusglobal,pluscohérentetplusintégré,quitraitedesévénementszoonotiques,delasécuritésanitairedesaliments,des rassemblementsdemasse,desaccidentschimiquesounucléairesetquisoitappuyépardesmodesopératoiresclairsàmettreenœuvre;

• lemanquedecollaborationefficaceentre le secteurde lasantéanimaleetceluide lasantéhumaine,horspériodedecrise,pourraitnuireauxcapacitésorganisationnellesduministère de la Santé pour évaluer, suivre et détecter de manière prévisible, dans lepays,toutévénementzoonotiqueémergent(interfacehomme-animal)quipourraitêtrecatastrophique;

• l’absencedemodesopératoiresnormaliséspourlacommunication,lacoordinationetlanotificationentrelepointfocalnationalpourleRSI, lessecteursautresquelasantéetnongouvernementaux,l’OMSetlesautresautoritésnationalespourlesévénementsliésauRSI(2005);


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• l’absencedetoutplanstratégiquevisantàévalueretàsuivrelesprogrèsdupayspourcequiestderenforcer,demainteniretdesoutenirlesprincipalescapacitésduRSI(2005).

Lesprincipauxdéfisàreleversontlessuivants:• élaboration d’un plan de préparation aux situations d’urgence exhaustif,multisectoriel et

pluridisciplinaire;• définitiond’un cadrepolitiqueet institutionnel clair pour la planification, l’organisation et

l’opérationnalisation du plan de préparation et de riposte aux situations d’urgence enmatièredesantépublique;

• convergencedel’organisation,lagestionetlasupervisiondesfonctionsdeslaboratoiresafindesoutenirlesfonctionsessentiellesdesantépublique;

• renforcement et supervision pour l’évaluation périodique des progrès accomplis dans lamise en œuvre des principales capacités en matière de santé publique prévues par leRèglementsanitaireinternational(2005).

C. FONCTIONIII.PROTECTIONDELASANTE,YCOMPRISLAGESTIONDELASALUBRITEDEL’ENVIRONNEMENT, DE LA SECURITE SANITAIRE DES ALIMENTS, DE LA SECURITETOXICOLOGIQUEETAUTRAVAIL

C.I- RésuméAuMaroc, la législation est favorable à la protection de la santé, particulièrement en ce quiconcernelasécuritésanitairedesaliments,lasalubritédel’environnement(pollutiondel’airetdel’eau,gestiondesdéchets,radiationsnucléairesetproduitschimiques),lasantéetlasécuritéau travail, la sécurité routière et la sécurité des patients en matière de médicaments et detransfusionssanguines.Elleestalignéedansunelargemesuresurlesprioritésetengagementsrégionaux et mondiaux, à l’exception surprenante, toutefois, de la Convention-cadre pour lalutteantitabac(Convention-cadre)quin’apasétératifiée.

En2011,l’inscriptiondanslaConstitutionmarocained’un«droitàlaprotectiondelasanté»aporté cette exigence au plus haut niveau et créé une dynamique. Plusieurs mesures de lastratégie de santé sectorielle de ce plan (2012-2016) sont consacrées au renforcement de laprotection de la santé. Elles portent sur de nouvelles normes oumesures opérationnelles quiseront mises en œuvre par le ministère de la Santé ou par les autorités régionales ouprovincialesdel’Étatàunniveaunationalouterritorial.

Lesdimensionsmultisectoriellesdelaprotectiondelasantésontbiendéfiniesdanslaloi-cadre34-09etreflétéesdansplusieurs loisrelativesà lasécuritésanitairedesaliments,à lasantéetsécuritéautravail,àlasécuritéroutière,danslacréationdecentresdesantémunicipauxouauseindelacommissionnationaledecoordinationentrelessecteurspublicetprivé.

D’un point de vue technique, la composante de protection de la santé au sein de la santépubliqueestmenéeàbienpar diverses catégories deprofessionnels : spécialistes de la santépublique,spécialistesdesanalysesbiologiquesetfonctionnairesdel’administrationcentraleoudes directions régionales et provinciales duministère de la Santé ; personnels techniques oufonctionnairesd’autresministères ;professionnelsde la santé travaillantdans leshôpitauxoudanslescentresdesantéprimaire.


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Il ne fait aucundouteque les progrèsmajeurs accomplis par leMarocdans le domainede lasanté publique au cours des dernières décennies sont dues dans une large mesure à unemeilleureprotectiondelasantédelapopulationencequiconcernel’eaupotableetlasécuritésanitairedesaliments.Cesprogrèsont jouéunrôlemajeurdans latransitionépidémiologiquedanslaquellelepaysestàprésentengagé.

C.II- CadresjuridiquesetréglementairespourlaprotectiondelasantéUn renforcement des cadres juridiques et réglementaires pour la protection de la santé estprogramméparleGouvernementmarocainpourlesannées2015et2016.Enparallèle,uneloimajeure relative à la santé publique est en préparation, afin de : i) définir clairement lesfonctions essentielles de santé publique ; ii) renforcer le rôle stratégique du ministère de laSanté(conception,orientationetévaluationdelamiseenœuvredespolitiques); iii)renforcerl’autonomie des opérateurs nationaux et des autorités territoriales ; et iv) améliorer lescapacitésd’expertiseduministèredelaSanté.

Un renforcement des cadres législatifs et réglementaires, tenant compte des facteursenvironnementaux,estenpréparationencequiconcernel’eaupotable,lasécuritésanitairedesaliments, l’utilisation des pesticides, lesmaladies à transmission vectorielle et les laboratoiresrégionaux pour l’épidémiologie et l’hygiène environnementale. Au Maroc, où un processusmajeur d’urbanisation et d’industrialisation est en cours, un défi peut être identifié dansl’élaborationd’unelégislationrelativeàlaqualitédel’airàl’intérieurdeslocauxetàlasantéetsécuritéautravail.

La législation et la réglementation en matière de protection de la santé sont généralementrigoureuses, bien qu’il existe également quelques lacunes dans chacun des domainesréglementaires spécifiques. La sécurité sanitaire des aliments est considérée comme l’un desdomaines les plus rigoureux et la législation protégeant les consommateurs, les usagers de larouteetl’environnementestelleaussigénéralementdebonnequalité.Bienqu’ilexisteencoredes domaines oùune amélioration est nécessaire, des travaux sont en cours et l’engagementpolitiqueesttrèsfort.

Leslacunesdanslecadreréglementairepeuventêtreidentifiéescommesuit:

• Salubrité de l’environnement : en termes de santé publique, l’amélioration la plussignificativedoitcertainementportersurunemeilleureprotectioncontrel’expositionautabac. La mise enœuvre d’un cadre réglementaire interdisant la vente de tabac auxmineursetletabagismedansleslieuxpublicsseraitparticulièrementimportante.

• Santéautravail:encomplémentdelalégislationexistantesurlasantéetlasécuritéautravail, un cadre réglementaire spécifique serait nécessaire pour améliorer la sécuritédespersonnelsintervenantdanslessoinsdesanté(expositionauxradiationsionisantes,accidentsd’expositionausang,vaccinations).

• Sécurité sanitaire des aliments : une lacune peut être identifiée dans le cadreréglementairesur la redevabilitédesproducteurs, fabricantsetdistributeursencequiconcernelasécuritésanitairedesaliments.

• Sécuritéroutière :absencede législationsur l’utilisationde laceinturedesécuritéauxplacesarrièreetlesdispositifsderetenuepourenfants.Lesprotectionspourlespiétons,


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lescyclistesetlesmotocyclistessontclairementinadaptées,particulièremententermesd’obtentiond’infrastructuresappropriées.La législationexistantecouvre lesprincipauxfacteursderisque.Toutefois,laloisurlalimitationdelavitesseestincomplète.

• Sécurité des consommateurs : à l’instar de la sécurité sanitaire des aliments, le cadreréglementaire sur la sécuritédes consommateursdoitêtre renforcéenaugmentant laredevabilité des fabricants et distributeurs en ce qui concerne la sécurité desconsommateurs.

• Sécuritédespatientsetdesprestataires:uncadreréglementaireseraitnécessairepourpromouvoir l’utilisation sans risque des produits de santé (principalement lesmédicaments,lesdispositifsmédicauxetlesproduitssanguins),parlamiseenœuvredemesures de vigilance imposant la notification et l’évaluation des événementsindésirablesetl’applicationd’initiativescorrectrices.

C.III- Mécanismesdesupervision/suivietapplicationDes données indiquent que les politiques de protection de la santé, qui sont intégrées à lalégislationouàlaréglementation,sontégalementmisesenapplication.Ilexisteplusieursplansdesantépublique,dontcertainsconstituentautantdeprogrammesd’actionpourlaprotectiondelasanté.UncertainnombredecesplansdeprotectiondelasantésontgérésdirectementparleministèredelaSanté,parexempledanslecasdelasalubritédel’environnement.Lesplansdeprotection de la santé (2012-2016) comprennent la surveillance des performancesenvironnementales,desmesuresd’évaluationdes risques,desenquêteséco-épidémiologiqueset des évaluations régulières de la qualité de l’eau potable. D’autres plans de santé publiqueorientésverslaprotectiondelasantéontunedimensionintersectorielle.

Lesdéfisspécifiquesdevenusmanifestesaucoursdel’évaluationpilotesontlessuivants:

• Ressourceshumaines.Entermesdequantitéetd’enverguredelaformation,ellessontinsuffisantes.

• Redevabilité. Il existe un certain chevauchement entre les fonctions stratégiques, lescompétencesetlesmissionsopérationnelles.

• Surveillance. Il existe quelques lacunes dans les domaines de la qualité de l’air et dessols, de la notificationdes risquesprofessionnels et de la surveillancede la chaînedeproductionalimentaire.

• Coordination intersectorielle : ce domaine requiert une attention accrue,particulièrement lamobilisationde ressources (y compris avecd’autres fonctionnairestels que la police) en ce qui concerne l’application effective de sanctions en casd’infraction.

C.IV- GestionetatténuationdesrisquesEn complément des travaux législatifs et de planification engagés dans le domaine de laprotectiondelasantéMaroc,plusieursmesuresontétémisesenœuvrepourfaciliterlatâchedel’ensembledesprofessionnelsintervenantdanscedomaineetpouraméliorerl’efficacitédeleursactions.

Danslastratégiesectorielle2012-2016duministèredelaSanté,plusieursmesuressontprévues:promotion de la sécurité clinique par l’encouragement de la déclaration des événements


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indésirables; élargissement de la surveillance de l’exposition aux radiations ionisantes;encouragement de la réduction de l’exposition au tabac ; élaboration de lignes directrices etorganisationdeformationspour lagestiondesétudessur les impactssur l’environnement, lesmesurescontrelesmaladiesàtransmissionvectorielle,lesbonnespratiquesdelaboratoire,lesinspectionssurlasécuritésanitairedesalimentsetlasurveillancedel’eaupotableetdeseauxusées.

Lesprincipauxdéfisàreleversont:

• Examendelalégislationexistanteenmatièredeprotectiondelasanté,conformémentauxpolitiquesdesantéplusgénérales.

• Surveillance et application de la législation existante en matière de protection de lasanté,particulièrementdanslesdomainesdelasalubritéenvironnementale,delasantéau travail et de la sécurité routière, notamment par le biais du renforcement dessystèmesdenotificationetd’information.

• Renforcement des capacités des ressources humaines, aux niveaux provincial etrégional, nécessaires à la protectionde la santédupersonnel et auxorganismes civilsd’application.

D. FONCTION IV. PROMOTION DE LA SANTE ET PREVENTION DES MALADIES PAR DESINTERVENTIONS EN MILIEU COMMUNAUTAIRE, Y COMPRIS UNE ACTION POURS’ATTAQUER AUX DETERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTE ET AUX INEGALITES ENMATIEREDESANTE

D.I- RésuméLesprogrammesdepréventiondesmaladiesetdepromotiondelasantéciblentlesproblèmesdesantéimportantspourlasantédelapopulation.AuMaroc,lasantépubliqueestsurchargéepar quelques maladies non transmissibles (maladies cardiovasculaires, cancers,bronchopneumopathiechroniqueobstructiveetdiabète),quisontresponsablesd’environtroisquartsdesdécès. Les traumatismes,particulièrementceuxdusauxaccidentsde la circulation,sont une cause supplémentaire de mortalité. Ces pathologies représentent également unechargeimportantepourlesservicesdesantéetlesbudgetsdesfamilles.

Le gouvernement duMaroc a préparé etmis enœuvredenombreuxprogrammesdestinés àluttercontrelesmaladiesnontransmissibles,observantrécemmentlePland’actionmondialdel’OMS contre les maladies non transmissibles pour la période 2013-2020. Les activitésconcernent particulièrement la réponse des services de santé. Ces activités se développentprogressivement,maisencoredemanièreassezfragmentée.

Il existe des programmes et des systèmes d’enregistrement spécifiques pour les différentesmaladies.Lenombredepersonnesatteintesdemaladiesnontransmissiblesetprésentantdesfacteurs de risque est élevé. Par exemple, la prévalence de l’hypertension artérielle avoisine30%. De ce fait, les services de santé dotés de faibles ressources et d’un personnel peunombreuxrencontrentdesdifficultésàmettreenœuvrelesmesuresnécessairesdeluttecontreles maladies pour l’ensemble de la population, tandis qu’au même moment ils doivents’acquitterdenombreusestâchesimportantesliéesàlaluttecontrelesmaladiestransmissibles.


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AuMaroc, la prévention des maladies non transmissibles par le biais d’une promotion de lasanté exhaustive, de politiques, d’une législation et d’une collaboration intersectoriellecomporte quelques éléments, mais son développement n’a pas été très poussé, bien qu’ilconstituelemoyenlepluséconomiqueetleplusdurablepouraméliorerlasantépubliquedanslepays.Cetravailnécessite l’identificationdesprincipauxfacteursderisquepréjudiciablesà lasanté publique et de leurs déterminants et une action sur ces éléments, ainsi qu’un suivi destendances. En raison de l’importance considérable des maladies non transmissibles, lesprincipauxfacteursderisquesontassezbienconnus.

LesmaladiescardiovasculairessontlapremièrecausedemortalitéauMaroc,représentant40%del’ensembledesdécès.Quelquescampagnesdestinéesàinfluencerlesfacteursderisqueliésaux maladies cardiovasculaires ont été organisés, mais leur efficacité est faible et ellesmanquentd’envergureetdesoutienpolitique.Peud’actionsontétéentreprisesdansl’espritdela Stratégie mondiale de l’OMS sur l’alimentation, l’activité physique et la santé. Il seraitimportantd’élaborerdespolitiquesvisantà réduire la consommationde seletde sucre,ainsiqued’influersurlaquantitéetletypedematièresgrassesutiliséesparlapopulation.Cetypedemesuresseraittrèsimportantdansunesituationoùl’hypertensionartérielleesttrèsfréquenteetoù l’obésitéet laglycémie sontenaugmentation. Laprévalencedu tabagismeétantélevéechez les hommes, une politique antitabac plus contraignante est également nécessaire pourluttercontrelesmaladiescardiovasculaires,lescancersetlesmaladiespulmonaires.

Les programmes et politiques de santé publique doivent également prêter attention auxdéterminantssociauxdesfacteursderisque.Pourcela,uneattentionspécifiquedoitêtreportéeaux groupes défavorisés et aux problèmes majeurs ayant trait à l’environnement social etphysique,notammentl’influencecroissantedel’environnementcommercial.SaMajestéleRoiasouligné«lanécessitéd’intégrerdemanièreefficaceetcohérenteladimensiondelasantédanstoutes les politiques publiques, en utilisant une nouvelle approche du développement localprenant pleinement en compte les besoins des citoyens» (discours adressé à la Deuxièmeconférencenationalesurlasanté).

D.II- PréventionprimaireetsecondairedesmaladiesLacouvertureetlamiseenœuvreduprogrammedevaccinationestrelativementsatisfaisante;elleestcomplétéepardenombreusesactivitésdesantéscolaire.Lesprogrammesdesantédelamèreetdel’enfantfontl’objetd’uneattentionsatisfaisanteetleursrésultatss’améliorent,maislesdifficultésetlescontraintessontencoreimportantes.

Les programmes de dépistage organisés concernent surtout le cancer du sein et du col del’utérus. Le cancer du sein étant le cancer le plus fréquent chez la femme, unprogrammededétectionprécocedestinéauxfemmesâgéesde45à59ansaétéorganisé.Lesressourcesnepermettentpasundépistagegénéraliséparmammographie.Uneévaluationduprogramme,enlien avec les registres du cancer, fait également défaut. La vaccination anti-PVH pour laprévention du cancer du col de l’utérus est également prévue, mais sa mise en œuvre esttributaireducoûtduvaccin.

Enmatière de nutrition, leMinistère de la Santé amis en place un programme national depréventionetdeluttecontrelestroublesdusauxcarencesenmicronutriments.Ceprogrammea pour objectif le renforcement de la supplémentation des populations vulnérables, la


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redynamisation de la fortification des produits alimentaires de base, la généralisation del’éducation nutritionnelle et l’application des mesures de santé publique. Cela concerne enparticulierlaprisedeFeràtitredesupplémentationpréventivedetouteslesfemmesenceintesetallaitantes,lasuplémentationpourtouslesenfantsdemoinsdedeuxansenvitaminesAetD,ainsique l’approvisionementet l’utilisationdesaliments fortifiés (Farine,huilede table, seliodé,laitetdérivés....)

Les problèmes de santé bucco-dentaire, particulièrement ceux liés aux caries dentaires, sontreconnus,maislemanquededentistesetd’autrespersonnelsdesantébucco-dentaireconstitueunelimitationimportante.Enraisondesonpotentielconsidérable,lapréventiondescariesdoitêtredéveloppéeàlafoisparlesservicessanitairesetlesservicesscolaires,ainsiqueparlebiaisdelapromotiondelasantéengénéral.

Deslacunesimportantesconcernentlesdomainessuivants:

• Pénurie de ressources et de personnels de santé.Cette situation limite les possibilitésoffertes aux médecins de mener des activités de prévention, bien qu’ils dispensentnaturellementdesconseils.

• Programmesen faveurde la santéde lamèreetdu jeuneenfant.Lesdeuxprincipauxdéfis sont: l’inégalitédesservicesentre leszonesurbaineset leszones rurales,cequigénèredesdifficultésd’accèsauxsoinsdelamèreetdel’enfantdansleszonesreculéesdupays;etlemanquederessourceshumaines.

• Services de santé bucco-dentaire. La pénurie de dentistes et d’autres personnels desanté bucco-dentaire constitue une limitation importante, bien que les problèmes desantébucco-dentaire (particulièrement en cequi concerne les caries dentaires) soientreconnus.

D.III- PromotiondelasantéLapréventiondesmaladiesnontransmissiblesliéesaumodedevieparlebiaisd’unepromotionde la santé de grande ampleur, de politiques et d’une collaboration intersectorielle, estfaiblement développée et nécessite un renforcement considérable afin d’améliorer la santépublique auMaroc. Les activités de promotion de la santé et de prévention précocemenéesauprès de la population jeune et nombreuse est très importante pour l’avenir de la santépublique.

Despolitiquesdelutteantitabacontétéélaborées,maisauregarddesnormesinternationales,l’action est encore relativement faible. Bien qu’ayant adopté de nombreux éléments de laConvention-cadredel’OMSpourlalutteantitabac,leMarocnel’apasencoreratifiéetsamiseenœuvreest limitépourdenombreuxéléments importants.Actuellement, lescancers liésautabacsontde loin lescancers lesplusmeurtrierset laconsommationdetabaccontribuedansunelargemesureaunombreélevédecasdemaladiescardiovasculaires.

Encequiconcernel’alimentation,hormislespolitiques«plustraditionnelles»maisnéanmoinsimportantesenmatièredesécuritéalimentaireetdesécuritésanitairedesaliments, iln’existeaucunelégislationlimitantlateneurenseldesalimentsouréglementantlesmatièresgrasses,niaucune réglementation concernant la commercialisation de produits malsains destinés auxenfants. La promotion de l’activité physique doit être renforcée et mise en œuvre,


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particulièrementdans les villes,par lebiaisdesmédias,de campagnesd’informationetd’uneplanificationcommunautaire.

Dans le domaine de la santé mentale, l’action s’est concentrée sur l’amélioration desdispositions thérapeutiquesetdesétablissementsd’accueildespatientssouffrantdemaladiesmentales, ainsi que sur la réduction de la stigmatisation. Il convient également de veiller à lapromotion de la santé mentale, notamment en ce qui concerne les groupes vulnérables, lesproblèmesàl’intérieurdefamille,lesproblèmesliésauxtoxicomanies,etc.

D.IV- Mécanismes d’appui pour la promotion de la santé et la prévention desmaladiesLapromotionde lasantéet lapréventiondesmaladiessontplacées,commeilsedoit,sous ladirection du ministère de la Santé, dont l’action porte sur la stratégie, les politiques, lalégislation, l’administration et la coordination. Toutefois, le Ministère doit actuellementeffectuerun importanttravail techniqueetderoutine,dontdiversesmissionsderecueiletdecommunicationdedonnées,quipèsentsursonaction.

Dansledomainedesmaladiesnontransmissibles,ilexisteunestratégienationalefinaliséeetunPlan d’action intersectoriel pour la période 2013-2025. Il existe également un vaste projetnational de réforme de la santé qui devrait permettre de résoudre de nombreux problèmesparmi ceuxmentionnés. Ceprojetdevraitmettre l’accent sur la préventiondesproblèmesdesantémajeursetsurlesréformesorganisationnellesnécessaires.

Actuellement, l’orientation et le soutien nationaux souffrent de la compartimentation duministèredelaSanté.Lerenforcementdelaplanificationstratégiqueintégréeetdel’évaluationest manifestement nécessaire. Parallèlement, le ministère devrait pouvoir bénéficier d’unsoutienprofessionnelettechniqueplusfermeapportéparuninstitutdesantépubliquegénéral.

L’importance du système de services de santé doit rester présente à l’esprit afin de soutenirl’actionplusgénéraledansledomainedelasantépubliqueetdemettreenœuvredesfonctionsde santé publique spécifiques. Les programmes de politique sociale destinés aux groupesdéfavorisés, la communicationsur la santéet la surveillancede la situationsanitaireetdesesdéterminantsconstituentdesmécanismesdesoutienimportants.

Denombreuxdéfisdesantépubliqueétantduressortdeplusieursministèresetautrespartiesprenantes, il est particulièrement nécessaire de renforcer l’action transversale intersectoriellecontre les maladies non transmissibles au Maroc. La Déclaration d’Helsinki de la HuitièmeConférence de l’OMS sur la promotion de la santé organisée en 2013 contient les principalesrecommandations concernant l’organisation de «la santé dans toutes les politiques». Lerenforcement de l’action intersectorielle au Maroc doit reposer sur ces principes. Il estimportantd’impliquernonseulementdifférentssecteursgouvernementaux,maiségalementlesacteursdusecteurprivé.Laparticipationdesorganisationsnongouvernementalesetlesoutiendeleuractionsonttrèsimportantsdanslamesureoùils’agitd’influencerlescomportementsetlesmodesdeviedespatientsetdelapopulation.

Pourêtreefficace,laluttenationalecontrelesproblèmesdesantémajeurs,particulièrementlesmaladiesnontransmissibles,exigeunesurveillancedesniveauxdes facteursde risquedans la


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population.Uneenquêtedecetypeaétéréaliséeen2000etunenouvelleenquêteestprévue.Enparallèle,unsimplesystèmedesurveillancerapidedumodedevieseraitextrêmementutile.Il est également nécessaire de s’accorder sur un programme permanent de surveillance desfacteursderisque,sabase institutionnelleet l’utilisationdesesrésultats.Lesrésultatsdoiventêtreutilisésnonseulementpourl’évaluation,maiségalementpourfournirdesinformationsenretourauxdécideursetaupublic.

Lesprincipauxdéfisàreleversont:

• Développementd’uneapprocheintersectorielledelasantépubliquereposantsur leprincipede«lasantédanstouteslespolitiques».

• Élaboration et institutionnalisation d’une approche systématique de la surveillancedesfacteursderisque.

• Révision (de manière exhaustive) des stratégies nationales, notamment unelégislation efficace fondée sur des données probantes, liées à la lutte contre lesmaladiesnontransmissibles,encequiconcernelesfacteursderisquemajeursliésautabac,àl’alimentationetàl’activitéphysique.

• Disponibilité de capacités et fourniture des services sanitaires et sociaux adéquatsdans les domaines de la santé bucco-dentaire, de la santé génésique, destoxicomaniesetdelasantémentale.

E. FONCTIONV.GARANTIRL’EFFICACITEENMATIEREDEGOUVERNANCEDESANTE,UNELEGISLATIONDESANTEPUBLIQUE,UNFINANCEMENTETUNSOUTIENINSTITUTIONNEL

E.I- RésuméDe manière générale, le Gouvernement du Maroc s’est engagé à améliorer la santé de lapopulation, notamment à travers sa protection et sa promotion, dans une dimensionmultisectorielle.CetengagementestmanifestecarilfigureenbonneplacedansleprogrammepolitiqueduMaroc,commeindiquédanslaConstitutionpromulguéele29juillet2011,ainsiquedanslaloi-cadre34-09surlesystèmedesantédu21juillet2011.

L’organisation du ministère de la Santé, qui centralise de multiples dimensions, estcompartimentéeet fragmentéedans lamanièredont sont traitées lesquestions relatives à lasanté: lesdifférentesmaladies, lesbesoinsspécifiquesdelapopulationetlesaspectsdétaillésdesservicesdesoinsontunprogrammeetunsystèmed’enregistrementspécifiques.

E.II- GouvernanceLeMarocaconnuunlongprocessusderéformequiacommencéaudébutdesannées1980paruneréformesurlessoinsdesantéprimaires.Verslafindesannées1990,troisautresréformesontétéinitiées:(i)laréformedufinancementdelasantéquiaaboutiàl’adoptionen2002delaloi65-00relativeà lacouverturemédicaledebase (CMB).Cette loiaservidepointdedépartauxeffortsnationauxenmatièredecouverturesanitaireuniverselle,elleaaboutià lamiseen


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œuvre de l’assurance maladie obligatoire (AMO) en 2005 et à la généralisation du régimed’assistancemédicale(RAMED)en2012.

D’autresinitiativesimportantessontmisesenœuvreen2005.Ainsi,ledécretgouvernementald’organisation des ministères et de décentralisation administrative a donné naissance àl’organisation régionaleactuelle,à la restructurationdubudgetduministèrede laSanté,avecl’identificationd’allocationsauniveaurégional,malheureusementsanschapitreconcernant lespostesetlessalairesdespersonnels.Jusqu’àprésent,ladélégationd’autoritéreste limitéeetlesdécisionssontencorelargementprisesauniveaucentral.

Une initiative royale importante et stratégique, l’Initiative nationale pour le développementhumain (INDH), a été lancée en 2005 dans le but d’intensifier la lutte contre la pauvreté etl’exclusion sociale, en ciblant les districts ruraux, les banlieues et les provinces qui ont étéidentifiées par l’étude de cartographie de la pauvreté. Le ministère de la Santé occupe unepositionclédanslesorganesdirecteursàtouslesniveaux,etlesinitiativeslocalesaccordentuneprioritéélevéeauxquestionsrelativesàlasanté.Ilestnotoirequelessystèmesdesanténesontpastrèsprésentsdansceszones,principalemententermesderessourceshumaines.

Enfin, c’est également en 2005 qu’a été créée l’Association Lalla Salma de prévention et detraitementdescancers(transforméeenFondationen2013).

Le ministère de la Santé possède une longue expérience en matière d’élaboration de plansstratégiques quinquennaux àmoyen terme, qui sont considérés comme l’instrument principalpour lamiseenœuvredespolitiqueset prioritésnationalesde santédans lepays.À ce jour,quatreplansontétéélaborés(donttroisontétémisenœuvre):1999-2003,2003-2007,2008-2012et2012-2016.Toutefois,cesplanssouffrentdequelquesfaiblesses,àsavoir:unprocessusparticipatif d’implication des parties prenantes limité. En dehors des programmes de santéspécifiques, et des bilans d’étapes, il n’existe pas de lien entre les différents plans et aucuneévaluationdesmisesenœuvren’estréalisée.

La continuité des politiques de santé constitue un problème crucial: la mise en œuvre desrecommandationsdeladeuxièmeConférencenationalesurlasanté,ainsiquel’élaborationdelaChartenationaledesantéetlacréationduConseilnationaldelasantéentantquemécanismesconcertéssontimpératifs.

Le système possède cependant des atouts. Par exemple, la pratique consistant à utiliser denombreux formulaires et registres au niveau de la prestation des services, un systèmeperformant de surveillance des maladies transmissibles, ainsi qu’une enquête sur la santéfamiliale utilisée de longue date. À court terme, il sera primordial d’élaborer un programmed’enquête de haute qualité sur la santé de la population, mis en œuvre périodiquement,utilisantdesinstrumentsd’enquêtevalablesetdesméthodesvalidéesdemesuredesmarqueursbiologiques,couvrantlesmaladiesnontransmissibles,lesfacteursderisqueetlesdéterminantsdelasantéchezlespersonnesâgées.

Lesprincipauxdéfisàreleversontlessuivants:

• Leprocessusdeplanificationsuituneapprochedescendante,danslaquelleladirectionrégionaleintervientdefaçonlimitée.Lespartiesprenantesdusecteurprivénesontpas


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suffisammentimpliquéesdanslaréflexionstratégiqueouleprocessusd’élaborationdesplans.

• Lesinformationssurleniveaudemiseenœuvredesplansdesantéquinquennaux,quin’ontpasétéévaluésdemanièrerégulière,sontlimitées.

• Le processus de planification en général a également été influencé par l’approche duministèrequiconsisteàélaborerdesprogrammesverticauxpour lapriseenchargedecertaines maladies telles que le diabète, l’hypertension, les maladies respiratoires, leVIH/sidaetlecancer,particulièrementencequiconcernelessoinsambulatoires,quinesont toujours pas intégrés au système général de prestation des soins au niveaupériphérique.

• Une meilleure intégration des systèmes d’information parallèles, ainsi qu’uneaméliorationdeleurqualitéglobale,desaméliorationsdansl’enregistrementdesactesetdestatistiquesdel’étatcivil,unemeilleurenotificationdesdécèsetdeleurscauses.

• Ledéveloppementdel’expertisenationaledanslesdomainesdesenquêtesdesantéetdelaproductiondedonnéesprobantespourlespolitiques.

E.III- LégislationensantépubliqueAu sein du ministère de la Santé, la Direction de la réglementation et du contentieux estconcernéeparlapréparationdesloissurlasantépubliqueetautresloissurlasantéetgèreleprocessusconduisantàlasoumissiondecesloispuisàleuradoptionauniveauduParlement.Ceprocessusde ratificationpar leParlementpeutnécessiterplusieursannées. La loi relativeà laConvention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac, restée en attente d’approbation pendantplusieursannées,enestunbonexemple.

Le plan stratégique de santé pour la période 2012-2016 et le calendrier législatif dugouvernement comportent un programme législatif ambitieux en matière de santé. Ceprogrammecouvre la loi sur leConseil nationalde la santé, la loi sur la santépubliqueet surl’agencedesantépublique,laloisurl’agencedelasécuritédesmédicamentsetdesdispositifsmédicaux (agence de la sécurité des produits de santé), ainsi qu’un nouveau mécanisme deréglementation,tellel’accréditationdesétablissementsdesantépublicsetprivés.

Lesprincipauxdéfisdanscedomainesontlessuivants:

• Une capacitégénérale limitée à élaborerdes Lois et réglementationset à assurer leurapplication.

• Lacomplexitéetlecaractèreintersectorieldesquestionsdesantépublique.

• Le nombre élevé de parties prenantes internes et externes et parfois des groupes depressionnonvisiblesontaugmentéleseffortsnécessairespourparveniràunconsensus.


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E.IV- SoutieninstitutionnelL’organisation du ministère de la Santé, qui couvre de multiples dimensions, estcompartimentée et fragmentée dans la manière dont les questions relatives à la santé sonttraitées:lesdifférentesmaladies,lesbesoinsspécifiquesdelapopulationetlesaspectsdétaillésdesservicesdesoinspossèdentunprogrammeetunsystèmed’enregistrementspécifiquesetunpointfocalauniveaupériphérique,quin’ontpasdelienentreeux.Ilyadoncbesoindecréerplusdecohérenceetd’intégrationdanslaconfigurationdel’administrationcentrale.

Dans l’organisation actuelle, le rôle du secrétariat général est primordial en termes decoordination,deconception,d’orientationetd’évaluationdespolitiques.Lesecrétariatgénéralest actuellement responsable de la supervision des directions régionales de la santé, deshôpitaux universitaires et des différents instituts, ainsi que des services importants tels quel’informatique, l’approvisionnement et la communication. Dans le cadre de l’organisationactuelle,l’importancedestâchesquotidiennesdegestionestprioritaireparrapportaurôleplusstratégiquequel’onattendduministèredelaSanté.Leseffortsencourspourdélégueruneplusgrandepart d’autorité au niveau régional et le rôle des futures nouvelles agences aideront leministèredelaSantéàseconsacreràdesfonctionsplusstratégiques,renforcerontl’autonomiedesacteursnationauxetdesautoritésterritorialesetaméliorerontlescapacitésd’expertiseduministèredelaSanté.

Le soutien institutionnel apporté aux activités de santé publique est généralement faible etcomporteleslacunessuivantes:

• Création d’une institution de santé publique clé. Il existe unmanque de coordinationentrelesentitésdesantépubliqueexistantes.Cettefragmentationentravelafournitured’un soutien institutionnel fort auministèrede la Santé.Cette situationestmanifestedans lesdomainesde lapromotionetde laprotectionde lasanté,des laboratoiresdesantépublique et de l’utilisation coordonnéedes donnéesd’informationde santé.Uninstitut national de santé publique, s’appuyant sur les entités de santé publiqueexistantes,pourraitjouerunrôleimportantencomblantleslacunesetenfournissantunsoutienutileauministèredelaSanté.

• Intégrationdessystèmesd’information.La fragmentationdusystèmed’informationdelasantécomprometladisponibilitédesinformationsconfirmantlavaliditéduprocessusdécisionnel(pourdesinformationsplusdétaillées,voirlechapitreFONCTIONI.)

E.V- FinancementetallocationdesressourcesLepourcentagedesdépensesgouvernementalesconsacréesàlasantédanslesdépensestotalesdu gouvernement a augmenté, passant de 4,8% en 1998 à 6,3% en 2010. Toutefois,malgrécetteaugmentation,lapartdesdépensesdesantéestencoreinférieureàcellesdespaysayantunniveaudedéveloppementsimilaire.Deplus,iln’estpasencorecertainquelessoinsdesantéprimaires,lesprogrammespublicsdepréventionetdepromotiondelasantéetleslaboratoiresde santépubliqueaient tiréunbénéficedecetteaugmentation. Lesdépenses consacréesauxsoins préventifs, qui ne représentent que 3,8% du total des dépenses consacrées à certainesmaladies non transmissibles (diabète, maladies cardiovasculaires, cancers et broncho-pneumopathiechroniqueobstructive),peuventconstituerun indicateur.Selondesestimationsrécentes fondées sur les comptes nationaux de la santé (CNS) de 2010, les maladies nontransmissiblesreprésentaient13,9%desdépensesdesantétotales.


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Laréalisationdelacouverturesanitaireuniversellerencontretoujoursdenombreusesdifficultésmalgrélesprogrèsimportantsaccomplisdansdesdélaisrelativementcourtsquisesonttraduitsparunecouverturede61%delapopulationtotaleparl’AMOetleRAMED.

Lesdéfissontlessuivants:

• Lanécessitéd’accroîtrelacouverturedelacaissenationaledesécuritésociale(régimedelaCNSS)etl’intégrationdestravailleursnondéclaréset,plusimportant,l’intégrationdestravailleurspercevantdessalairesplusélevésvenantd’entreprisesplusstructurées,quiétaient jusqu’àprésentcouvertspardesassurancesprivées.Deplus,desprogrèssontnécessairesencequiconcerneleprogrammeencoursd'achèvementd’extensiondelacouverture aux catégories professionnels et aux travailleurs indépendants dans dessecteurs économiques importants, tels que les transports, la pêche, le commerce etl’agriculture.

• Viabilité financièrede l’AMO.Lapréventionprimaireetsecondairestructuréesnesontpas couvertes et les centres de soins de santé primaires ne sont pas inclus dans leprogramme financier. À cela s’ajoutent une augmentation annuelle de 17% desdépenses,uneaugmentationde10%descontributionsetlessoinsàlongtermede3%des bénéficiaires (ce qui représente 50% du total des dépenses), tous ces élémentsmenaçantlaviabilitéfinancièredurégimeactuel.

Lesprincipauxdéfisàreleversontlessuivants:• Créationd’unepolitiquenationale de santé à long termeet ouverte, par le biais d’un

processusd’élaborationdehautniveaudelaChartenationaledesanté.• Miseenœuvred’uneapprocheplusparticipativepourlaplanification,particulièrement

parlebiaisdel’institutionnalisationduConseilnationaldelasanté,plutôtqueselonleprocessusactueldescendantdeplanificationcentraliséedanslequellaparticipationdespartiesprenantesestlimitée.

• Intégrationdesystèmesd’informationparallèles,demeilleurequalitéetpluscomplets,et améliorations dans l’enregistrement des actes et de statistiques de l’état civil,meilleure notification des décès et de leurs causes. Développement de l’expertisenationale dans le domaine des enquêtes de santé, notamment en ce qui concernel’utilisationdesmarqueursbiologiques.

• Développement des capacités permettant d’élaborer des dossiers d’analyse et desdocumentsdepolitiqueà l’aidedesdonnéesprobantesdisponiblesauniveaunationaletinternationalafindesoutenirleprocessusdécisionnel.

• Améliorationdelavisibilitéeuégardàl’allocationdesressourcesparlegouvernementainsiqu’auxdépensesconsacréesauxsoinsdesantéprimairesetauxfonctionsdesantépubliqueclés.Cesmesures contribuerontàdéplacer l’attentiondesdécideursdehautniveau, qui est actuellement concentrée sur les hôpitaux et la haute technologiemédicale,versdesproblèmespluscruciauxpour lasantéde lapopulation,telsquelessoinsdesantéprimaires.

• Garantiedelaviabilitéfinancièredel’AMOetduRAMED,etprogressionversl’extensiondelacouvertureauxtravailleursindépendants.Laréalisationdecetobjectifnécessiteraunmeilleur suivi des prestations sociales existantes, une révision desmécanismes depaiementetl’intégrationdessoinsdesantéprimaires(ycomprislesservicesessentielsdepréventionprimaireetsecondaire)danslesprestationssociales.


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F. FONCTION VI. GARANTIR UN PERSONNEL SUFFISANT ET COMPETENT POUR DESPRESTATIONSEFFICACESENMATIEREDESANTEPUBLIQUE

F.I- RésuméDans l’ensemble, le domaine des ressources humaines pour la santé fait traditionnellementpartie des points faibles du système de santé marocain. La répartition inadaptée de sonpersonnel, déjà peu nombreux, entre les zones urbaines et rurales, constitue l’une de ceslacunes.Deplus,ilsecaractériseparunnombredisproportionnéd’employésâgés,cequigénèredes difficultés considérables dans le système de santé publique. Si aucune solution n’estapportéeàcesproblèmes,ainsiqu’auxlacunesenmatièredeplanificationpolitique,leurseffetsserépercuterontdansl’ensembledusystème.

Endépitdel’existencedeplansrelatifsauxressourceshumainesensanté,leurmiseenœuvreaété limitée du fait d’un manque d’engagement politique et de l’absence d’informationssystématiquesetcomplètespourarticulerunplaidoyerauplushautniveau.Comptetenudelasituation des ressources humaines dans le pays et des nombreux défis et risques, un cadrestratégiquedestinéàtraitercesproblèmesestindispensable.

DeseffortsontétéconsentisparleministèredelaSantéenvuedemettreenplaceunegestiondespersonnelsfondéesurdesrèglesetplustransparente,aveclaparticipationdereprésentantsélus. La publication récente de l’arrêté ministériel prévoyant une importante délégation depouvoirsauxautoritésrégionalesetprovincialesconstitueunemesureimportante.

F.II- GénérationderessourceshumainesL’unedescaractéristiqueslesplusfrappantesdusecteurdelasantémarocainestlapénuriedepersonnels de santé, laquelle estmentionnée dans différents plans quinquennaux et d’autresdocumentsofficiels. Ils’agitd’unproblèmedelonguedateetquipersistemalgrédemodestesaméliorations. La densité demédecins, dans le secteur privé commedans le secteur public, aaugmentéentre1999et2012,passantde0,43à0,62médecinpour1000habitants,tandisqueladensitédepersonnelsinfirmiersfluctuaitentre0,89et0,97pour1000habitants.Depuis2004,lenombredemédecinsaaugmentéde4,7%etceluidespersonnelsinfirmiersde1,9%.

Lesdéfisspécifiquessontlessuivants:

• Absencededonnéesexactesetactualiséessur ladisponibilitédesressourceshumainespour la santé. Par exemple, 26% des aides-infirmiers et 15% des techniciens etpersonnels paramédicaux sont comptabilisés comme infirmiers dans les statistiquesofficielles. De plus, les chiffres sur le secteur privé ne proviennent pas de sources dedonnéescontrôléesnid’unprocessusderecueilorganiséettransparent.Iln’existepasde chiffresoudonnéesofficiels concernant lesmigrationsdespersonnelsde santé, cequiconstitueunproblèmemajeurdanslepays.

• Problèmes liés au programme d’enseignement des facultés de médecine. La dernièremiseà jourduprogrammedesétudesmédicalesaeu lieuen1983. Laduréeofficielledes études est de 7ans. Cependant, seuls 3% des étudiants enmédecine obtiennentleurdiplômeen7ans.Laduréemoyennedesétudessesituedoncentre8et9ans,et28%desétudiants inscritsabandonnent leursétudesavantd’obtenir leurdiplôme. Le


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programme actuel de formation médicale n’offre pas suffisamment d’opportunitésd’apprentissage autonome et de discussions par petits groupes; lamajeure partie del’enseignementa lieu sous formedecoursmagistraux traditionnels,qui incitentàuneécoute et à un apprentissage passif. La formation clinique se déroule presqueexclusivementdans les servicesdesoins tertiaires spécialisésde l’hôpitaluniversitaire.De ce fait, lesétudiants sontexposésàdespatientsquine sontpas représentatifsdeceuxqu’ils serontamenésàsoigneren tantquemédecinsgénéralistes.Uneplace trèslimitéeestaccordéeauxproblèmesetauxméthodesdesantépubliqueet lesétudiantsnesontjamaisplacésensituationd’apprentissagepratique.

• Accélérationdesdépartsàlaretraite,quiconcernentchaqueannée1500professionnelsduministèrede la Santé.Même l’introduction rapidedesnouvelles technologiesdanslesméthodesd’apprentissage(apprentissageen ligneetàdistance),et l’intensificationdeseffortsdeformationnerésoudrontpasleproblèmedel’insuffisancededotationenpersonnel. Il est presque impossible de relever ce défi à court et moyen terme sansreconsidérerleprogrammeetladuréedelaformationdanslesfacultésdemédecineetde sciences paramédicales, et sans offrir aux professionnels atteignant l’âge de laretraite la possibilité de continuer à travailler. Il est également possible de créer unenouvelle catégorie de personnels, davantage tournée vers les communautés ruralespauvres,commedesagentsdepremièreligne,formésàuneapprochederésolutiondesproblèmesetsélectionnésdanscescommunautés.

• Nombre limitéd’institutionsdispensantune formationuniversitaire supérieuredans les

domainesdelasantépublique.Actuellement,seulel’ÉcoleNationaledeSantéPublique(ENSP) dispenseune formationuniversitaire supérieure en santépublique. Le passagede l’INAS (Institut National d’Administration Sanitaire) au statut réel d’ENSPreprésenteraunenouvelleoccasionderenforcer lacollaborationdans lesprogrammesde formation et la recherche avec différentes universités. De plus, l’inscription seradésormaisouverteauxdiplômésnonfonctionnaires,cequin’étaitpaslecasauparavant.Depuis 1989, année d’ouverture de l’INAS, environ 400diplômes de mastère ont étédécernésdanstroisdomaines-gestiondesinstitutionsdesanté;épidémiologieetsantépublique; santématernelle, infantileet communautaire, sachantque seulsdesagentsdesantéexpérimentéspouvaientpostuleràcetteépoque.Lenombredeplacesdanslesprogrammesdeformationaétéaugmentéà100étudiantsparannée.

La formation continuedupersonnelduministèrede la Santé sous contratavec l’ENSP représentel’une de ses principales activités. Le dernier contrat, signé récemment, porte sur la formation de1500gestionnairesdesantéauxniveauxcentraletpériphérique.Deplus,àlademandeduministèrede la Santé, un nouveau programme de mastère sur la «médecine familiale» s’adressant auxmédecins généralistes devrait être lancé l’année prochaine en collaboration avec la faculté demédecine, les programmes nationaux et les réseaux de soins de santé primaires. Le succès de ceprogrammeaura,à l’avenir,un impact importantsurdesservicesdesoinsplus intégrésauniveaudessoinsdesantéprimaires,etsurlasantédelapopulation.


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L’ENSPpeutégalementjouerunrôleimportantdanslacréationd’undiplômedemastèreen«géniesanitaire»encollaborationavecdesécolesd’ingénieurs.Undiplômedecetypeadéjàétéproposéaudébutdesannées1990parl’ÉcoleMohammediad’ingénieurs,aveclesoutienduministèredelaSanté.Lesdiplômésdeceprogrammeayantacquisune longueexpérienceauxniveauxnationaletinternationalpeuventcontribueràlamiseenplaceetausoutiend’unprogrammemodernisé.

F.III- Répartition,fidélisationetévaluationdelaperformancedupersonneldesantépubliqueLe déséquilibre géographique des personnels de santé entre les différentes régions, exacerbedavantage la pénurie dans les zones rurales et reculées et joue un rôle important dans lesinégalitéspersistantesenmatièred’accèsauxservicesdesantépourlespopulationsrurales.

Des politiques ciblant ce problèmeont été élaborées ces dernières années, à commencer parl’adoption d’une indemnité pour difficulté des conditions de vie octroyée à titre d’incitationfinancière aux agents de santé travaillant dans les zones reculées, avec un succès limité. Lacréationd’écolesdesoins infirmiers (Institutsde formationsauxcarrièresdesanté, IFCS)danslesprovincespériphériques et reculées tellesque cellesdeGuélmim,Ouarzazateet Laâyouneparmi les 23sites accueillant un IFCS, doit également être mentionnée. La présence de cesécoles augmentera la disponibilité des personnels infirmiers et agents de santé dans cesprovincesreculées.

Pourlapremièrefois,leprocessusderecrutementpourdifférentspostesaeulieuauxniveauxrégionaletprovincial.Leprocessusreposaitsurdespostesprédéfinisetétaitgéréparleniveaurégional. Les données indiquent des résultats positifs dans lamajorité des régions,mais dansd’autres,despostessontrestésvacants.

Le récent arrêtéministériel établit une importante délégation de pouvoirs au niveau régionaldans le domaine du processus de recrutement et d’autres décisions relatives à la gestion dupersonnel, tels que les affectations et les transferts, définissant l’autorité de chaqueniveau(hôpital,provinceetrégion).Toutefois,ladécisionderecrutementfinaldoittoujoursêtresignée au niveau central par leministère de la Santé. Cette obligation est liée aumécanismecentralisé de paiement des salaires utilisé par le ministère des Finances. Cet effort dedécentralisation est censé accroître et faciliter, à l’avenir, la disponibilité des agents de santédansleszonesruralespauvres.

Aucoursdesdernièresannées,d’importantsprogrèsontétéaccomplisenmatièredegestiondupersonneladministratif.Leprocessusd’affectation,detransfertetdepromotionestdevenuplustransparent,généralementbasé surdes règlesécriteset comporte l’électiondereprésentantsdupersonnel.Compte tenude la courteduréedeprésencedupersonnel (principalementdesmédecins généralistes) dans ces régions, une évaluation des impacts de ces règles acceptées,principalement celles concernant l’affectation de transfert vers et depuis les zones ruralespauvres,estnécessaire.

Lesdisparitésderevenusentrelesagentsdesantédusecteurprivéetceuxdusecteurpublicontaccentué le cumul d’exercice dans les deux secteurs par certains agents de santé(principalement des médecins). Le manque de souplesse des politiques de rémunération, lafaiblesse des pratiques de gestion et de redevabilité sont autant de sources probables de


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productivitéinsuffisanteetdeplaintesconcernantdespratiquesincohérentesdanslesservicesdesanté.

LeministèredelaSantéprévoitderéexaminerlemodèledeprestationdeservicesactuellementutilisé dans le pays et envisage d’adopter la médecine familiale comme mode principal deprestation des soins de santé. Cette approche doit être axée sur des aspects tels que: lacontinuité des soins, l’approche centrée sur le patient, l’orientation-recours et lescommentaires, la fourniture d’un ensemble de services essentiels fondés sur la charge demorbidité, l’adoption des dossiers médicaux électroniques, et l’ensemble des technologiespermettant de supprimer tout un éventail d’activités aux niveaux des hôpitaux, des soins desantéprimairesetdescommunautés.Touscesaspectspermettrontdedévelopperdesservicesdesoinsdemeilleurequalité,plusintégrésetpluscentréssurlespatients,facilitantlesrelationsentreprofessionnelsetpatientsetréduisantlaméfiancequiprévautactuellement.

Le succès de la mise en œuvre de ces nouveaux modèles reposera sur une approcheparticipative impliquant l’ensemble des personnels concernés, et s’accompagnera de lignesdirectrices et de formations qui augmenteront la motivation et la satisfaction du personnel.L’adoptiond’incitationsfinancièresfondéessurlaperformanceseraégalementnécessaire.


• Plaidoyer sur la base d’une vision claire et d’un plan stratégique pour remédier à lasituationdepénuriedespersonnelsdesantédanslepays.

• Évaluationdelamiseenœuvredesrèglesetpolitiquesquiinfluentsurlacarrièreetlaperformancedespersonnels.

• Renforcementde lagestiondécentraliséedespersonnelsdesanté,quipermettrauneplus grande flexibilité etuneprisededécisionauniveau régional, contrairement à lacentralisationactuelleparleministèredelaSanté.

• Réductionde laduréedeformationpour lesspécialistesdont la longueuraccentue lamauvaise répartition du personnel de santé, particulièrement dans les zones ruralesreculées

• Disponibilitédedonnéessurlespersonnelsdesantéactualisées,exactes,détailléesetcomplètes,couvranttouslessecteurs:public,semi-publicetprivé.

• Accès aux évaluations et aux résultats d’études aidant à instaurer un dialogue et àlancer un débat avec l’ensemble des parties concernées sur lesmultiples aspects dudéveloppementdespersonnelsdesanté.

• Développementetmiseenœuvredela«médecinefamiliale»commemodèleprincipalde prestation de services de santé centrés sur les patients, de meilleure qualité,accompagnésd’informationsadéquates,deformationsetdelignesdirectrices.

G. FONCTIONVII.COMMUNICATIONETMOBILISATIONSOCIALEPOURLASANTE

G.I- RésuméIl existe, au sein du ministère de la Santé, une «Division de l’information et de lacommunication», dont l’une des principales missions consiste à gérer les communicationsofficielles du Ministre de la Santé. Cette division fonctionne dans sa structure actuelle


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depuis2012avecuneffectiftotalde40personnes,dont10seconsacrentauxcommunicationsstratégiques. Les 30 autres membres du personnel sont chargés de la communicationinstitutionnelleetdescommunicationsvisuelles.Ilexisteunestratégiedecommunication,maiselleporteprincipalementsur l’organisationdu travailauseinde ladivision.Cettestratégienedéfinit pas explicitement les communications en santé publique pour leministère de la Santédans son ensemble,mais la division de la communication est coordonnée avec la plupart desprogrammesdepromotiondelasantéetdesmodesdeviesains,desortequ’unecomposantedecommunicationestintégréeauprogramme.

G.II- StratégiesdecommunicationauseindesprogrammesdesantépubliqueLeministèredelaSantécompteunedivisiondel’informationetdelacommunicationorganiséedemanièrecohérente,quiconçoitleministèredelaSantécommelaprincipaleréférencepourlesinformationsliéesàlasantéauMaroc.Laplupartdesprogrammesdepromotiondelasantépossède une composante de communication comme activité majeure. Dans les campagnesmédiatiques,lesmessagessontconçusetajustésdemanièreàfourniraupublicuneinformationclaireetprécise.Ladivisiondéploieunemassecritiquede«pédagogues»afindefairedélivrerdesmessagesdesantéauxcommunautéspardesmembresdelacommunautéelle-mêmeetparl’intermédiaire des imams et des personnels religieux pendant la prière du vendredi. LeministèredelaSanté,parlebiaisdeladivisiondel’informationetdelacommunication,emploiedestechniquesdecommunicationréactive,principalementàl’aidedecommuniquésdepresseet de son vaste réseau de journalistes qui collaborent avec le ministère de la Santé. Diversmédias sontutilisés,notamment lapresseécrite, la radioet la télévision,et ladivision réaliseégalementaveclapressedesinterviewsdehautsfonctionnairesduministèredelaSantésurdesthèmesdesantéprésentantunintérêt.Lesderniersprogrammesdesantépubliqueprioritairesauxquels la division a contribué sont notamment les suivants: promotion des modes de viesains,Ebola,etsantématernelleetinfantile.

Enfin,leMinistèredelaSantéabeaucoupinvestidanslesdernièresannéessurlacomposantemobilisation sociale pour la santé. Ainsi l’initiative Intidirat Assiha, organisée en 2012, enpréparation de la 2éme Conférence nationale sur la santé, a activé un mécanisme deconsultationetdeparticipationdescitoyensetdesacteurssociauxafinderecueillirlesattentesetlesrevendicationssurlesystèmedesanté.Différentsoutilsontétéutilisés:laradio,leréseausocialFacebook,desaudiencespubliquesetl’analysedelapresse.

Lesprincipauxdomainesàaméliorersontnotammentlessuivants:

• Formulationd’unestratégiedecommunicationglobale.Unestratégiedecommunicationcohérente (comportant une composante de communication sur les risques), dont lesobjectifsprimordiauxdoiventêtreconformesauxprioritéssanitairesnationales.

• Planification des communications.Pour les programmes où elle existe, la planificationdes communications est adéquate. Toutefois, la principale préoccupation est qu’ellen’inclut pas tous les programmes. Il existe en réalité peu d’informations sur lesmodalités d’identification des programmes prioritaires à inclure dans les plans decommunicationdeladivision.Lesstratégiesdescampagnesdecommunicationnesontpas testées auprès d’un échantillon de public afin de comprendre la façon dont les


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messages seront perçus, mais il existe une évaluation informelle réalisée avec lescollaborateursdeladivision.

• Organisationetutilisationdesressourcesdanslecadredeseffortsdecommunicationetde mobilisation sociale. Une meilleure coordination est nécessaire à cet égard –certainesentitésinvestissentdansdesplansdecommunicationsdestinésàundomaineparticulier, tandis que d’autres domaines sont négligés. Il existe un large éventaild’organisations civiles et professionnelles qui traitent des thèmes de santé publique,aveclesquellesleministèredelaSantépourraittravaillerdemanièrestratégiqueenvuedecommuniqueretdedéployerdesmessages.Lasensibilisationaucancerpar lebiaisdes initiatives de la Fondation Lalla Salma, qui peuvent également aborder plusieursfacteursde risque, illustre cettepossibilité.Deplus, le recoursauxmédias sociauxestlimitédanslescampagnesdecommunication.

• Capacitéàassurer lesuividescampagnesdecommunicationsur lasantépubliqueetàlesévaluer.Iln’existepasd’approchesystématiquepourl’évaluationdesactivitésetdesinitiatives de communication. La principale raison de cette absence est lemanque deressourcesdisponibles(entermesdesavoir-faireetdemoyensfinanciers).

• Stratégiesvisantàcontrerlesrumeurs.Letraitementdesrumeursrépanduesparlebiaisd’Internetetdesmédiassociauxresteproblématiqueetaucunestratégiespécifiqueouprocédurestandardn’aétédéployéeàceteffetauseinduministèredelaSanté.

• Lacomposantemobilisationsocialepourlasantén’estpasdéveloppéeetc’estdomainedanslequelleMarocabeaucoupinvesti(lesforumsetconférencesnationalesdesanté,lesrencontresdeplaidoyerthématique,…


• Adoptiond’uneapprochesystématiquedelacommunicationsur lasanté(ycomprisla communication sur les risques) conforme aux objectifs nationaux enmatière desanté.

• Financement des activités de communication (y compris celles qui sont confiées ausecteurprivé).

• Testdesmessagesdesantéetévaluationdeseffortsdecommunication.

H. FONCTIONVIII.FAIREAVANCERLARECHERCHEENSANTEPUBLIQUEPOURAVOIRUNEINFLUENCESURLESPOLITIQUESETLESPRATIQUES

H.I- RésuméDemanièregénérale, l’importancedelarechercheensantépubliquepourfournir lesdonnéesprobantes nécessaires à l’orientation des politiques et pratiques est bien connue. Cetteconnaissanceestmanifestedans l’ensemblede la«Stratégie sectoriellede santé2012-2016»qui mentionne la recherche dans différents domaines. Il n’existe toutefois aucun élémentspécifiquesurlarechercheensantépubliqueetsondéveloppement.

Endehorsdu financementsectorielquin’estni stableni systématique, laprincipalesourcedefinancementdelarecherchedanslepaysest leCentrenationaldelarecherchescientifiqueettechnique,quifaitpartieduministèredel’Enseignementsupérieur,delaRecherchescientifique


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et de la Formation des cadres. Le centre finance la recherche dans divers domainesn’appartenant pas spécifiquement à la santé publique, par le biais d’un concours national (lasanté étant l’un des neuf domaines). Les priorités de ces subventions de recherche sontidentifiées par un comitémultisectoriel dans lequel leMinistre de la Santé est représenté. Larechercheensantépubliqueestcependantl’undesquatredomaineslesmoinssubventionnés.

H.II- ÉlaborationdeprioritésetpratiquesderechercheensantépubliqueLa«Stratégiesectorielledesanté2012-2016»mentionne larecherchedansquelques-unsdesdomaines,maisl’existenced’unprocessusdedéfinitiondesprioritésoud’unbudgetallouéàlarecherchedansdesdomainesspécifiquesn’estpasclaire.

Lesprincipauxdomainesàaméliorersontnotammentlessuivants:

• Hiérarchisation des projets de recherche. Il n’existe pas de critères clairement définispouridentifierlesprioritésenmatièrederechercheensanté.Deplus,ladéfinitiondespriorités en matière de recherche en santé publique doit être rationalisée dansl’ensemble des différents organismes chargés de réaliser et de financer la recherchedanscedomaine.

• Mécanismes de coordination pour les projets de recherche en cours. Rien n’indiquel’existence d’un organisme de coordination supervisant les projets de recherche ensanté. En d’autres termes, il n’existe aucun système assurant le financement, ladéfinitiondesprioritéset l’utilisationdesdonnéesde recherchedans lespolitiquesetdanslapratique.

• Formulation de normes et critères éthiques. Il n’existe pas de normes scientifiques etéthiques unifiées pour les projets de recherchemenés par différentes entités dans lepays. Il existe des comités d’examen éthique et des commissions d’examen dansdifférentes institutions, mais il n’existe aucune structure nationale supervisant etgarantissantlesaspectsscientifiquesetéthiques.

• Recherche sur lamise enœuvredes services de santé. Les projets de recherche sur lamise en œuvre des programmes de santé sont peu nombreux. La capacité desresponsablesde l’élaborationdespolitiquesetdesdécideursàcomprendre lamiseenœuvre des programmes et leur efficacité et à identifier les lacunes dans la mise enœuvreestainsiréduite.

• Systèmesd’informationsanitaire(pourdesinformationsplusdétaillées,voirlechapitreFONCTIONI.).Lesystèmed’informationsanitaireestfragmenté,lessourcesdedonnéessanitairessontnombreusesetconcernentdifférentsdépartementsauseinduMinistèredelaSanté.

H.III- Renforcement des capacités institutionnelles et du financement de larechercheensantépubliqueDanslepays,denombreusesentitéssontchargéesdemenerdesrecherchesensantépublique.Parmi les entités ayant participé à l’évaluation des fonctions essentielles de santé publiquefigurent: l’École nationale de santé publique (ENSP), l’Institut national d’hygiène (INH) etl’InstitutPasteurduMaroc.

Lesdomainesd’actionspécifiquessontlessuivants:


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• Consolidation des instituts et programmes de recherche en santé publique. L’Écolenationale de santé publique (ENSP) fait partie des principaux contributeurs à larecherche en santé, par le biais de ses étudiants et du corps enseignant qui lessupervise.LesprogrammesduministèredelaSantéetd’autresinstitutionsdesantéontégalement une activité de recherche, mais ces entités n’ont pas de programme detravailcommun.

• Affectation d’un financement pour la recherche en santé publique. Il n’existe aucunbudget spécifiquepour le financementde la rechercheen santépublique,que ce soitdanslesécolesdesantépubliqueouauseinduministèredelaSanté.

• Intégration de la recherche dans la formation en santé publique. La recherche estintégrée à la formation en santé publique, mais principalement aux diplômesuniversitaires supérieurs. Il est importantde revoir leprogrammed’enseignementdesinstitutions de santé publique, de manière à intégrer totalement la recherche auxdifférentsniveauxd’étude:premiercycleuniversitaire,formationcontinueetformationprofessionnelle.

• Accèsauxdonnées.Lesdonnéessanitairessontaccessiblesauxchercheurs,maisceux-cidoiventadresserunedemandespécialeauministèredelaSanté.Toutefois,cesdonnéessont souvent fragmentéesetnepeuventêtrecomparéesentredifférentes sources. Lerecueil des données pour la surveillance doit être largement disponible pour larechercheensantépublique.

H.IV- TransmissiondusavoirLa transmission du savoir fait référence à la capacité des chercheurs à communiquer desdonnées probantes aux responsables de l’élaboration des politiques et à la capacité de cesderniersà fairepartdemanièreopérationnellede leursbesoinsen lamatièreauxchercheurs.Leschercheursetlesresponsablesdel’élaborationdespolitiquesréalisentqu’ilestimportantdecommuniquer entre eux et de collaborer tout au long du cycle de recherche. Toutefois, il estégalement nécessaire de renforcer et d’institutionnaliser le processus d’application desconnaissances.

• Application des données probantes aux politiques et à la pratique.Ce point comportedes faiblesses et il n’existe aucune entité clairement responsable de l’organisation dedialoguespolitiquesetde la rédactiond’énoncésdepolitique fondés surdesdonnéesprobantes.Demême, les occasions de répondre aux questions de politique soulevéespar les responsables de l’élaboration des politiques en fournissant des donnéesprobantessontlimitées.

• Efficacité des responsables de l’élaboration des politiques dans la communication deleursbesoinsàlacommunautédeschercheurs.Ilestnécessaired’insistersurlerôledesrésultatsde larecherchepourorienter lespolitiquesetpratiquesenmatièredesanté.Des progrès sont accomplis dans ce domaine. Ils sontmanifestes dans les documents


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stratégiques récents intitulés «Stratégie sectorielle de santé 2012-2016» et «Livreblanc:pourunenouvellegouvernancedusecteurdelasanté».


• Élaborationd’unprogrammenationalderechercheensantépublique.

• Identification d’un organisme/d’une entité de coordination pour la recherche ensantépublique.

• Définition d’une approche systématique de la gestion et de la gouvernance de larechercheensanté,encequiconcerne:l’identificationdespriorités,lacoordinationdu financement, l’intégration aux systèmes d’information, la hiérarchisation desprojetset l’utilisationdesdonnéesprobantesdans l’élaborationdespolitiqueset laprisededécisions.


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IV. RESUME DES ATOUTS, POINTS FAIBLES, OPPORTUNITES ETCONTRAINTESAYANTTRAITAUXFONCTIONSESSENTIELLESDESANTEPUBLIQUEAUMAROC

L’évaluationdesservicesdesantépubliqueauMarocrévèledesdéfisimportants-maiségalementdes opportunités - pour les responsables de l’élaboration des politiques. Les défis auxquels estconfrontée lasantépubliquesemanifestentsouventdans lesservicesdesantépubliquedebase:protection de la santé, prévention des maladies, promotion et surveillance de la santé, mais ilstrouvent leur origine dans les fonctions d’appui: gouvernance et financement, personnels,communicationetrecherche.

Plusieurs points essentiels sont résumés ci-dessous (sous forme d’atouts, points faibles,opportunitésetcontraintes)conformémentàl’analyseexposéeàlapartieIIIduprésentdocument

Atouts Pointsfaibles• La nouvelle Constitution de 2011 reconnaît

l’accès universel aux soins de santé et à laprotection sociale comme fondement desdroitsfondamentauxdel’homme.

• L’augmentation des investissements dans lasanté au cours des 10dernières années (lesdépensesdesantéparhabitantsontpasséesd’USD54en2000àUSD181en2010).

• L’engagement dans la voie de la couverturesanitaire universelle avec 2 régimes mis enplace (AMO& RAMED) et 2 autres en coursdefinalisation(AMEetAMI);

• L’existence de suffisamment de capacitésdans les différents domaines de la santépublique.

• L’existence d’un système permettantd’élaborer des plans stratégiquesquinquennaux à moyen terme (le principalinstrument pour la mise en œuvre despolitiques et priorités nationales de santédans le pays), qui constitueuneopportunitéd’examen périodique des priorités de santépublique.

• L’Infrastructure bien développée et bienrépartieentrelesdifférentesrégionsdupays.

• Existencesdes laboratoiresde l’INH, l’IPMetdesCHU

• La pénurie de ressources humaines, uneréflexion stratégique insuffisante, unemauvaise répartition, une faible fidélisationetunefaiblemotivationdespersonnelsdansles zones reculées, la généralisation de ladoublepratique,quicontribuentàréduire laperformance.

• Les dépenses de santé consacrées aux soinspréventifsetà lapromotion(pourtoutes lesmaladies)restentlimitées13.

• Lafragmentationdessystèmesd’informationsanitaire perpétuée par des programmesverticaux.

• L’absencedecoordinationintersectorielle,cequi demande une approche de la santépublique fondée sur le principe de la santédanstouteslespolitiques.

• L’absence de stratégie de communicationglobale cohérente, dont les objectifsprimordiaux sont conformes aux prioritéssanitairesnationales.

• L’absence d’institut national de santépublique pour apporter un soutieninstitutionnel au ministère de la Santé enmatièredeveilledelaboratoire.

13OMS2014 (rapportnonpublié).Dépenses consacréesà certainesmaladiesnon transmissiblesauMaroc:RépartitioncomplètedesmaladiesselonlecadreduSystèmedescomptesdelasanté2011.


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Opportunités Contraintes• L’engagementpolitiquedehaut niveaupour

promouvoir la santé et réformer le systèmedesanté.

• La loi majeure sur la santé publiqueactuellementenpréparation,qui réaffirmerale rôle stratégique du ministère de la Santé(conception, lignes directrices et évaluationde la mise en œuvre des politiques) etrenforceral’autonomiedesacteursnationauxetdesautoritésterritoriales.

• Lastabilitédupays,parrapportaurestedelaRégionquisubitplusieurscrises.

• La décentralisation du système de santépubliquedansl’ensembledesrégions.

• L’établissement de l’ENSP, qui représenteune opportunité pour créer un point focalpour lesactivitésdesantépubliqueréaliséesendehorsdusecteurdelasanté.

• Uneutilisationrenforcéedesbasesfactuellesetdesdonnéesprobantespour l’élaborationdespolitiquesetdesstratégies

• La situation géographique du Maroc, à lajonction de l’Afrique de l’Ouest et del’Europe, expose le pays à des maladiesinfectieuses provenant des migrantscherchantàrejoindrel’Europe.

• L’expansion du secteur privé de la santé quiestmal réglementéeet lanécessitéd’établirdemeilleurspartenariats.

• La verticalité du système, qui entraîne unefragmentation et des doublons dans denombreux domaines et entre les secteurs(par ex.: les laboratoires de santé publique,la surveillance, le système d’information,etc.).

• Ladéfinitiond’uneapprochesystématiquedela gestion et de la gouvernance de larecherche en santé publique (identificationdes priorités, coordination du financement,intégration aux systèmes d’information,hiérarchisation des projets et utilisation desdonnées factuelles dans l’élaboration despolitiquesetlaprisededécisions).


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V. INTERVENTIONS DESTINEES A RENFORCER LES FONCTIONSESSENTIELLESDESANTEPUBLIQUE

LeMarocdisposedeplusieursatouts importantsquipeuventêtreutiliséspourrelever lesdéfisdesantépubliquemisenévidencedansleprésentrapport.Legouvernementaprisdesengagementsexplicites en faveur de l’amélioration de la santé publique, conformément à l’amendement de laConstitution qui reconnaît la santé comme un droit de l’homme. LeMaroc dispose de capacités,humaines et financières, raisonnables pour relever les défis soulignés dans le présent rapport. Lastratégiesectorielledelasanté(2012-2016)duministèredelaSantéreprésenteégalementunvastecadred’actionetuneopportunitéd’impliquerlespartiesprenantes.

Cette section présente un ensemble d’interventions de santé publique fondé sur l’analyseprécédente,visantàaméliorer lesdifférentesfonctionsessentiellesdesantépubliqueauMaroc. Ils’agit de propositions d’actions spécifiques qui correspondent aux principaux défis identifiés auchapitreIII.Deplus, ilproposedesorientationsstratégiquesauniveaupolitiquepourrenforcerlasantépubliqueauMaroc,àsoumettreauministèredelaSantéetauxdécideurs.

A. INTERVENTIONS VISANT A RENFORCER LES FONCTIONS ESSENTIELLESDESANTEPUBLIQUE

FONCTIONI.SURVEILLANCEETSUIVIDESINDICATEURSSANITAIRES

Identifiant clairement l’importance d’un système d’information sanitaire performant, le Maroc aélaboré un plan national qui organise le travail dans ce domaine. Cependant, il existe encore deslacunes importantes à combler, notamment la coordination des efforts, l’accroissement descapacitésdeslaboratoiresdesantépublique,l’utilisationdesinformationsdanslaprisededécisionsetl’intégrationdesstructuresparallèlesfragmentées.Lesinterventionssuivantessontproposées:

• Développement d’un système intégré de surveillance desmaladies à travers le recueil dedonnéessurcertainesmaladiesetutilisationdesrésultatspouréclairerl’actionetfavoriserlechangementdanslapolitiquepublique.

• Élaboration de modes opératoires normalisés pour permettre la circulation desinformationsrelativesàlasurveillancedelasantépubliquepourl’action.

• Coordination entre les différentes parties prenantes pour éviter les chevauchements defonctionset ladispersiondeseffortsencequiconcerneles laboratoiresdesantépubliquepar lebiaisd’évaluationsdes fonctions,etpoursuitedurenforcement,dans l’ensembledupays,duréseaudelaboratoirescoordonnéparl’Institutnationald’hygiène.

• Renforcementdescapacitésenmatièredesurveillanceépidémiologique,d’investigationdesflambéesépidémiquesetderechercheappliquéeensantépublique.

• Application des codes CIM-10 pour la notification des causes de décès en renforçant lescapacités de codage du pays et en coordonnant des actions sur le codage entre les deuxministèresconcernés.


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FONCTION II. PRÉPARATION ET RIPOSTE DE SANTÉ PUBLIQUE AUX FLAMBÉES DEMALADIES,CATASTROPHESNATURELLESETAUTRESSITUATIONSD’URGENCE

LeMarocreconnaîtl’importancedurenforcementdelapréparationdelasantépubliqueafind’êtreenmesuredeprévenir,protéger,surveillerdemanièreprévisible,rechercheretdétectertoutrisquedesantépubliquepréjudiciableàlasanté.Lesystèmeexistantnécessited’êtredavantagerenforcéet rationnalisé pour soutenir les domaines de l’évaluation des risques, de la planification dessituations d’urgence et de la gestion des menaces pour la santé de toutes origines qui sontsusceptiblesd’apparaître.Lesinterventionssuivantessontproposées:

• Instaurationd’unsystèmeviablepourréaliserdesévaluationspériodiquesdurisqueetdelavulnérabilitéencequiconcernelesrisquespourlasantépubliquedanslepaysetutiliserlesinformations pour actualiser périodiquement le plan de préparation et d’action en casd’urgence.

• Élaboration etmise enœuvre d’un plan de préparation et d’action en cas d’urgence plusexhaustifet intersectorielciblanttous lesrisquesayantun impactpotentielsur lasantéetactualisation régulière du plan par le biais d’exercices théoriques et de simulations sur leterrain.

• Élaboration d’un cadre politique et institutionnel pour soutenir le renforcement de laplanificationdelapréparationetdel’actiondesantépubliqueencasd’urgence.

• Étude de la possibilité de transférer les responsabilités liées à la mise en œuvre descapacitésde santépubliquedebaseàuneentitédistincteau seinde laDELMayantpourautoritéetmissionlasupervisionetsurveillancepériodique,commel’exigeleRSI(2005)

• Élaboration d’un plan national et intersectoriel de communication sur les risques,comportant une composante visant à impliquer la communauté en matière desensibilisation,depréparationetderésilience.

• Création d’un lieu de stockage des données centralisé, installé au ministère de la Santé,constituant un centre unique de collecte, de stockage et d’échange d’informations surtouteslesflambéesépidémiquesetsituationsd’urgencenotifiéesdanslepaysparlepassé,avec leurs conséquences sur la santé publique. La base de données doit servir d’outil deplanificationetd’apprentissageorganisationnelpermettantdemieuxutiliserlesressourceshumainesetfinancièresauseinduministère,afind’amélioreretderenforcerlapréparationdelasantépubliqueauxsituationsd’urgencesetauxcatastrophesdanslepays.

FONCTIONIII.PROTECTIONDELASANTÉ,YCOMPRISLAGESTIONDELASALUBRITÉDEL’ENVIRONNEMENT, DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE DES ALIMENTS, DE LA SÉCURITÉTOXICOLOGIQUEETAUTRAVAIL

Aucoursdesdernièresdécennies, leMarocaaccomplidesprogrèsmajeursdansledomainedelasantépubliquegrâce,dansunelargemesure,àunemeilleureprotectiondelasantédelapopulationencequiconcernel’eaupotableet lasécuritésanitairedesaliments.Cesprogrèsontjouéunrôlemajeur dans la transition épidémiologique que connaît actuellement le pays. Toutefois, desaméliorations sont encore nécessaires, particulièrement dans les domaines de la salubrité de


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l’environnement et de la santé au travail, ainsi que de l’application de la législation et des loisexistantes.Lesinterventionssuivantessontproposées:

• Augmentation de la redevabilité sur le terrain, en distinguant mieux les fonctionsstratégiques de l’expertise et desmissions opérationnelles, afin d’améliorer la qualité desservicesproposésàlapopulation.

• Élaboration et mise en œuvre d’un plan stratégique quinquennal pour la salubritéenvironnementale afin de donner une dimension opérationnelle auxmesures prises à unniveaujuridiquedanscedomaine,particulièrementpourcequiatraitàlaqualitédel’airetdel’eau,àlacoopérationinterministérielleetaudialogueavectouteslespartiesprenantes.

• Élaborationetmiseenœuvred’unplanstratégiquequinquennalpourlasantéautravailafindedonnerunedimensionopérationnelleauxmesuresprisesàunniveaujuridiquedanscedomaine,particulièrementpouraméliorerlaconnaissanceetlapréventiondesrisquesdansunenvironnementprofessionnel,ainsiquepourrenforcer lacoopération interministérielleetledialogueavectouteslespartiesprenantes.

• L’augmentationdes investissementsdans lerecrutementet la formationdefonctionnairesdeprotectiondelasanté(inspecteursdelasantépubliqueetingénieursdeprotectiondelasanté)auxniveauxprovincialetrégionalcompléteraitutilementleseffortsdéjàconsentisauniveaudelalégislationetdelaplanification.

• Actualisation et renforcement de la législation régissant: i) les taxes sur les produits dutabac;etii)lesmécanismesliésàlasécuritéroutière.

FONCTION IV. PROMOTION DE LA SANTÉ ET PRÉVENTION DES MALADIES PAR DESINTERVENTIONS EN MILIEU COMMUNAUTAIRE, Y COMPRIS UNE ACTION POURS’ATTAQUER AUX DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ ET AUX INÉGALITÉS ENMATIÈREDESANTÉ

LeMarocestconscientdeseffetsdesinvestissementsdanslapromotiondelasantéetlapréventiondesmaladiessurlasantédelapopulation.Ilaainsidéveloppésonactiondanscedomaine,d’autantplus que près des trois quarts de la mortalité dans le pays sont dus à des maladies nontransmissibles.Toutefois,lapréventiondesmaladiesnontransmissiblesliéesaumodedevieparlebiais d’une promotion de la santé de grande ampleur, de politiques et d’une collaborationintersectorielle est encore faiblement développée et nécessite un renforcement substantiel afind’améliorerlasantépubliqueauMaroc.Lesinterventionssuivantessontproposées:

Adoptionetmiseenœuvred’uncadrepolitiquenationalpourl’actionintersectorielleenmatièredesantépubliquereposantsurleprincipedelasantédanstouteslespolitiques,enplaidantenfaveurducaractèremultisectorielde lasantépubliqueentantquepartie intégrantede l’élaborationdespolitiquespourledéveloppementurbain,letravail,l’environnement,l’alimentation,l’agricultureetd’autressecteurs.

• Adoption et mise en œuvre de mesures politiques renforcées, afin de: i) réduire laconsommationdetabac,enratifiantlaConvention-cadredel’OMSpourlalutteantitabaceten appliquant pleinement ces dispositions, et ii) promouvoir une alimentation saine et


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l’activité physique en suivant les lignes directrices de la Stratégiemondiale de l’OMS surl’alimentation,l’activitéphysiqueetlasanté.

• Adoptiondemesuresvisantàaccroître ladisponibilitédepersonnelsdesantéappropriés,particulièrement dans les zones rurales, et à accentuer leur rôle dans les domaines de lamaternité, des services de santé infantile et scolaire et dans le soutien des actions depromotiondelasantés’adressantauxjeunes.

• Institution et renforcement de mesures spécifiques destinées à augmenter l’activitéphysique dans la population, à promouvoir une alimentation saine et à prévenir laconsommationdetabacparlebiaisdelapromotiondelasantéetdemesuresdesoutienàlaplanificationcommunautaireetauxprogrammesdesantéscolaire.

• Créationetmiseenœuvreparl’Institutnationaldesantépubliqued’unsystèmenationaldesurveillancedelasantéaccordantuneattentionparticulièreàlasurveillancedesprincipauxfacteurs de risque dans la population, grâce à une surveillance simplifiée des principauxmodes de vie liés à la santé et à des commentaires sur cette surveillance adressés auxresponsablesdel’élaborationdespolitiquesetaupublic.

FONCTIONV.GARANTIRL’EFFICACITÉENMATIÈREDEGOUVERNANCEDELASANTÉ,UNELÉGISLATIONDESANTÉPUBLIQUE,UNFINANCEMENTETUNSOUTIENINSTITUTIONNEL

Gouvernanceetlégislation• Création d’un comité de haut niveau chargé de conduire le processus consultatif pour

l’élaborationd’unepropositiondeprojetde«Chartenationaledesanté»(commefeuillederouteàlongtermepourréformerlesecteurpublicdelasanté)impliquantdesresponsablesdel’élaborationdespolitiquesetdesresponsablessyndicauxdehautniveau,desdécideursissusdedifférentssecteursetl’ensembledespartiesprenantesconcernéesparlesquestionsdesanté.

• Renforcementdelagouvernancedelasantégrâceaudéveloppementd’uneactionpolitiqueintégréeauministèredelaSantéetautransfertdenombreusesopérationstechniquesàuninstitutnationalde santépubliquegénéralqui serait crééàpartirde structuresexistantespourjouerlerôled’agencespécialiséedehautniveauauprèsduministère.

• Accélérationdel’élaborationducadreréglementairepourlacréationduConseilnationaldela Santé, qui jouera un rôle consultatif de haut niveau sur la politique de santé et lesquestions stratégiques et servira de mécanisme institutionnel pour une intégration pluspoussée de la santé dans toutes les politiques, facilitant le dialogue avec les partiesprenantesclés.

• RestructurationduministèredelaSantéauniveaucentral,auvudesnombreusesréformesen cours et orientations stratégiques déjà adoptées, afin de renforcer l’intégration desactions de l’administration centrale, d’assurer une délégation d’autorité de plus grande


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ampleur au niveau régional. Il est urgent d’accélérer le processus de réorganisation demanière à renforcer les fonctions globales de gestion, réduire la compartimentation et lafragmentationactuellesetseconcentrersurunrôleplusstratégiqueetnormatif.

• Renforcement des mécanismes d’application et d’audit pour la mise en œuvre de lalégislationetdelaréglementationexistantesurlasantépubliqueencréantetenélargissantuncorpsd’inspecteursetdesuperviseurscompétents.

Financement• Réexamen du système de comptes financiers afin d’effectuer un suivi des allocations

budgétairesetdesdépensesconsacréesauxsoinsdesantéprimaires,auxsoinspréventifsetauxmesures de santé publique. En fonction des résultats, augmentation du pourcentageallouéauxprogrammesdesantépubliqueetdepréventiondansletotalactueldesdépensesetaffectationdecertainsfondsauxinstitutions,agences,laboratoiresdesantépubliqueetautresorganismeschargésdefournirdesservicesdesantépublique.

• Élaboration d’un plan d’action efficace, faisant du réseau de soins de santé primaires lepremierpointd’entréepourlesbénéficiairesduRAMEDetlesautresgroupesd’assurés.

• Renforcementdes capacitésenmatièred’analyseactuarielle,d’élaborationde scénariosàlongterme,d’impactdesprestationssocialesetdemécanismesdepaiementutilisés.

Soutieninstitutionnel• Élaborationd’unprogrammed’enquêtesdehautequalitésurlasantédelapopulation,mis

enœuvrepériodiquement (tous les 3 à 5ans) à l’aidedequestionnaires reposant surdesbasesscientifiquesetdesméthodesvalidéesdemesuredesmarqueursbiologiquescouvrantlesmaladiesnontransmissibles,lesfacteursderisqueetlesdéterminantsdelasanté.Santédespersonnesâgées,santématernelleet infantileavecajoutprogressifdesprestationsdeservicesetdesdépensesdesantédesménages.

• Création d’un institut national de santé publique général afin de coordonner l’action desagences et laboratoires de santé publique, et des organismes de coordination pourl’information sanitaire et la recherche en santé. Pour cela, il serait possible d’élaborer unplan clair comportant des étapes vers la fusion des deux instituts existants et d’ajouterd’autresélémentsdesoutieninstitutionnelpotentiels.

• Création,auseinduministèredelaSanté,d’uneéquipechargéederecueilliretd’analyserles informationsetdonnéesprobantesdedifférentessources,quisontutilesauxdécisionsdepolitique.

• Renforcementdes institutionsexistantesàtravers l’attributiond’unemissionplusclaireetderessourcessupplémentairesafinderenforcerlescapacitésdesantépublique.


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FONCTION VI. GARANTIR UN PERSONNEL SUFFISANT ET COMPÉTENT POUR DESPRESTATIONSEFFICACESENMATIÈREDESANTÉPUBLIQUE

LeMarocconnaîtde longuedateunecrisedupersonneldesantépublique reconnue imputableàunerépartition inégaledespersonnelsdisponiblesdans l’ensembledupays.Cettecriseestencoreaggravéepar levieillissementdespersonnels.LeMaroca investiafind’augmenter leseffectifsdespersonnels de santé, mais il faut désormais s’attaquer aux domaines de la gestion et de lafidélisation.Lesinterventionssuivantessontproposées:

• Élaborationd’unplanstratégiqueàlongtermepourlesressourceshumainespourlasantéremédiant aux pénuries de personnels de santé et mettant l’accent sur la création d’uncorps de professionnels de la santé publique viable et d’une formation en santé publiquepourtouteslescatégoriesdepersonneltravaillantdansledomainedelasanté.

• Instauration de primes et d’un programme demotivation professionnelle s’adressant auxagentsdesantéquiacceptentdetravaillerdansleszonesruralesetreculées,etétudedelapossibilitéderecruterdesagentsdepremièrelignedanslescommunautésruralesetdelesformeràuneapprochederésolutiondesproblèmes.

• Mise en œuvre de mécanismes d’accréditation et d’outils communs pour les différentsétablissementsdeformationquidélivrentdesdiplômesreconnus.

FONCTIONVII.COMMUNICATIONETMOBILISATIONSOCIALEPOURLASANTÉ

IL existe un département dédié aux médias et aux communications. Toutefois, ses liens etinteractions avec d’autres départements et secteurs doivent encore être renforcés de manièrestructurée.Lesinterventionssuivantessontproposées:

• Élaborationd’unestratégienationaleexhaustivedecommunicationsur lasanté,conformeaux priorités de santé nationales identifiées, comprenant notamment des éléments sur laparticipationdelapopulationetlacoopérationintersectorielle.

• Concentration sur l’expérimentationdes campagnesd’informationet sur l’évaluationet lesuividesindicateursliésàlacommunication.

FONCTIONVIII.FAIREAVANCERLARECHERCHEENSANTÉPUBLIQUEPOURAVOIRUNEINFLUENCESURLESPOLITIQUESETLESPRATIQUES

LeMaroc possède les ressources institutionnelles et humaines nécessaires au renforcement de larecherche en santé publique, conformément au programmenational de santé.Unmécanisme decoordination permettant de gérer, de financer et de faciliter la recherche dans les domainesprioritairesfaittoutefoisdéfaut.Latraductiondesrésultatsde larechercheendonnéesprobantespermettantdeguiderlapolitiquedesantéetlaplanificationconstitueégalementunpointfaible.Lesinterventionssuivantessontproposées:


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• Mise en place d’un mécanisme de coordination de la recherche en santé au niveaunational(parex.unconseil);quicoordonneraitlefinancement,ladéfinitiondespriorités,lerenforcement des capacités et l’utilisation des données probantes dans l’élaboration despolitiquesetlesdécisions.

• Élaboration d’un programme national de recherche en santé publique prévoyant desindicateurspoursuivrelesprogrèsenvued’atteindredesobjectifs.

• Élaborationde lignesdirectricesnationalespour l’examenéthiquedes recherchesmenéessur des sujets humains, et recommandation de leur application par le biais d’un comiténational.

• Renforcementet investissementdans larecherchesur lespolitiquesetsystèmesdesanté,traitant les domaines politiques prioritaires en fonction de la disponibilité de donnéesprobantesspécifiquesaucontexte.

B. ORIENTATIONS ET INTERVENTIONS STRATEGIQUES POUR LE RENFORCEMENT DE LASANTEPUBLIQUEAUMAROC

Surlabasedesdéfisetlacunesidentifiésaucoursdel’évaluationdesfonctionsessentiellesdesantépublique au Maroc, plusieurs orientations stratégiques, suivies d’interventions spécifiques etd’actionsclés,sontproposéesparmilesinterventionsdécritesendétailàlasectionprécédente.Lesorientationsstratégiquessontrécapituléesci-dessous:

1. Obtention d’un niveau plus élevé d’engagement en faveur de la santé au Maroc, enadéquationaveclaréformedusecteurdelasantémenéeparleministèredelaSanté.a. Création,souslesauspicesduministèredelaSanté,d’uninstitutnationaldesantépubliqueayant un certain degré d’autonomie, pour coordonner et superviser le travail des agences etlaboratoires de santé publique, des institutions responsables de la surveillance, du suivi, del’information sanitaire,de la rechercheetde la formationet superviser lamiseenœuvredesfonctions essentielles de santé publique. Une option consiste à fusionner les deux institutsexistants(l’INHetl’IPM)etàajouterd’autresélémentspotentielsdesoutieninstitutionnel.b. Augmentationdupourcentage alloué auxprogrammesde santépubliqueet depréventiondans le total actuel des dépenses et affectation de fonds adéquats aux institutions, agences,laboratoires de santé publique et autres organismes chargés de fournir des services de santépublique.c. Allocation de ressources adéquates pour maintenir et pérenniser les principales capacitésrequises par le Règlement sanitaire international (2005) afin d’améliorer la préparation de lasanté publique pour agir en cas d’émergence de menaces graves pour la santé et d’autresdangersnaturels,technologiquesoud’originehumaine.

2. Élaborationd’unsystèmedesurveillance intégréedesmaladies (etdesfacteursderisque)etutilisation des données de surveillance pour la planification, la prévision, la promotion de lasanté,lacommunicationetlatransmissiondusavoirpourdespolitiquesfondéessurdesbasesfactuelles.Cesystèmeimpliqueégalementdepromouvoiretdemenerdesrecherchesdansles


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domainesoùlemanquedeconnaissancesentravelaformulationdepolitiquesfondéessurdesbasesfactuelles.a. Fusion des activités existantes de surveillance spécifiques aux maladies et spécifiques auxprogrammes dans un système intégré de surveillance des maladies responsable de toute lagamme des activités, depuis le recueil des données jusqu’à l’analyse, l’interprétation et lapréparationderapports,etcapablederéagirrapidement.b. Renforcementdelacapacitédupaysàsurveiller,détecteretprévenirdemanièreprévisibleles maladies et d’autres menaces pour la santé émergentes ou aiguës par le biais d’unesurveillanceépidémiologiqueetenlaboratoireintégrée,etàréagirrapidementetefficacementaux menaces pour la santé grâce à une meilleure coordination, à l’élaboration de stratégied’atténuationetàl’améliorationdelarésilience.

c. Élaborationd’uneenquêtesurlasantédelapopulationàréalisertousles3à5ansàl’aidedequestionnairesetméthodesdemesuredesmarqueursbiologiquesvalidéscouvrantentreautresles maladies non transmissibles, les facteurs de risque et les déterminants de la santé, levieillissementdelapopulation,lasantématernelleetinfantile,lesprestationsdeservicesetlesdépensesdesantédesménages.

3. Promotion des comportements favorables à la santé à travers le principe de la santé danstoutes lespolitiquesetmiseenœuvre intégraleetapplicationd’interventionsfondéessurdesbasesfactuellesdanslesdomainesdelasécuritéroutière,delasantéautravailetdesfacteursderisquedesmaladiesnontransmissibles,àsavoir:l’alimentation,lesucre,lesel,lanutritionetletabacdansl’ensembledelapopulation.a. Élaborationd’uneapprochemultisectorielledelasantépubliquereposantsurleprincipedelasantédanstouteslespolitiquesetrévisiondesstratégiesetdelalégislationnationalesliéesàlaluttecontrelesmaladiesnontransmissiblesenciblantlesfacteursderisquemajeursquesontletabac,l’alimentationetl’activitéphysique.b. Examen et actualisation de la législation existante enmatière de protection de la santé etaméliorationdescapacitésd’application,particulièrementdanslesdomainesdelasalubritédel’environnement, de la santé au travail et de la sécurité routière, notamment par le biais durenforcementdessystèmesdenotificationetd’information.

4. Renforcementdescapacitésdelasantépubliqueentermesderessourceshumainesàtousles

niveaux,enaccordantuneattentionparticulièredanslesdomainesclésliésàlapromotiondelasanté et à la prévention des maladies, à la surveillance, aux déterminants de la santé, àl’informationsanitaireetàlarecherche.a. Élaboration,encequiconcernelesressourceshumainespourlasanté,d’unplanstratégiqueàlongtermeremédiantauxpénuriesdepersonnelsetmettantl’accentsurlamiseenplaced’uncorpsviabledeprofessionnelsde lasantépubliqueetd’uneformationensantépubliquepourtouteslescatégoriesdepersonneltravaillantdansledomainedelasanté.b. Faireen sortededisposerdepersonnelsde santépubliqueperformants,avecdeseffectifsadéquats et les compétences requises pour éclairer l’action et favoriser l’évolution des


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politiquespubliques,afinderépondreauxbesoinsdesantéémergentsetfutursetprendredesmesuresvisantàaccroîtreleurdisponibilitédansleszonesruralesetreculées.


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ANNEXES

A. ANNEXE1-CADREDESFONCTIONSESSENTIELLESDESANTEPUBLIQUEPOURLAREGIONDELAMEDITERRANEEORIENTALE

I. SURVEILLANCEetsuividesindicateurssanitairesDéfinitionopérationnelleCettefonctioncomprendtroiséléments:

1. Outilsetressourcesdesurveillance;2. Collectededonnéespourl’actionultérieure;et3. Intégration,analyse,notificationetutilisationdans l’élaborationet l’évaluationdes

politiques.Champd’applicationdelafonctionOutilsetressourcesdesurveillance:

• Enquêtes de population (MICS, DHS), y compris des enquêtes sur les examens desanté

• Registredesmaladies• Prélèvementd’échantillonsdansl’environnement(air,eauetsol)• Systèmesd’enregistrementetdestatistiquesdel’étatcivil• Systèmedelaboratoiresdesantépublique• Outilsd’évaluationdestechnologiesdelasanté• Enquêtessurlesdépensesdesanté

Collectededonnéespourl’actionultérieure

• Qualitéetdisponibilitédesdonnées• Performancedessystèmesdesanté• Systèmed’informationpourlagestiondelasanté

Intégration, analyse, notification et utilisation dans l’élaboration et l’évaluation despolitiques

• Analysedesdonnéesdesindicateursdesantéenvuedelaplanificationdusecteurdelasanté

• RespectduRèglementsanitaireinternational• Conformitéauxrapportsdesuividesmaladiesnontransmissibles• Élaborationderapportsannuelssurlesstatistiquesdesanté• Surveillanceetrapportsurlesmouvementsrégionauxetinternationaux

II. Préparationetripostedesantépubliqueauxflambéesdemaladies,catastrophesnaturellesetautressituationsd’urgenceDéfinitionopérationnelleCettefonctioncomprendtroisdeuxéléments:

1. Planificationpourlapréparationetlariposteauxurgencesdesantépublique;2. Gestiondel’atténuationdesrisques,riposteprécoceetrelèvementencasd’urgence

desantépubliqueetdecatastrophesayantunimpactsurlasantépublique;et3. ApplicationduRèglementsanitaireinternational

Cela implique la participation de l’ensemble du système de santé et une collaboration


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maximaleentrelessecteursetlesinstitutionsparl’élaborationdepolitiquesetdeplansetlaprise de mesures visant à limiter l’impact sur la santé publique des urgences et descatastrophes.Champd’applicationdelafonctionPlanificationpourlapréventionetlapréparation:

• Évaluationdesrisquespériodiquesetdelavulnérabilitéo Risques naturels :météorologiques (par ex. sécheresse, vague de chaleur,

inondation), géologiques (séismes, glissements de terrain) et biologiques(pandémie/épidémie)

o Dangers d’origine humaine : accidents (lieu de travail, transport oustructurels) et actes intentionnels (troubles civils, grèves, prise d’otage,terrorisme,incendievolontaire,etc.)

o Dangerstechnologiques:panneduservicepublic,défaillanced’application,pertedeconnectivité,incendie,explosion,déversementoufuitedematérieldangereux,interruptiondestransports.

• Planificationdesurgenceso Plan opérationnel du secteur de la santé/groupe Santé pour toutes les

situationsd’urgencepotentielleso Cartographiepréalableaux-crises:«quifaitquoioùetquand»o Protocolesspécifiquesàchaquesecteurencasd’urgence

• Structuredecoordinationo Mécanismedemontéeenpuissanceo Groupe de spécialistes techniques disponibles pour prodiguer des conseils

dansdessituationsspécifiqueso Systèmed’alertepourlesflambéesdemaladiesspécifiquesetlesurgenceso Gestionsanitaire(coordinationentrelesservicesdesantéetautresservices

publics)Gestion

• Capacitéàmettreenplaceunplanderiposteprécoceetàmobiliserdesressources• Opérationsdesecours• Déploiementderenforts• Relèvementetreconstruction• Remiseenétat

Règlementsanitaireinternational

• Encouragerlespartenariatsmondiaux• Capacitésnationalesenmatièredesantépubliquepourlasurveillanceetl’action• Sécuritésanitaire• Gestiondemenacesspécifiques• Respectdesdroits,procéduresetobligations• Menerdesétudesetsuivrelesprogrèsaccomplis

III. Protectiondelasanté,ycomprislagestiondelasalubritédel’environnement,delasécuritésanitairedesaliments,delasécuritétoxicologiqueetautravailDéfinitionopérationnelleCettefonctioncomprend:

1. Les cadres juridiques et réglementaires pour la protection de la santé dans lesdomaines suivants, correspondant aux priorités et engagements régionaux etmondiaux;

2. Lesmécanismesdesupervision/suivietapplication;et


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3. Lagestionetl’atténuationdesrisques.Champd’applicationdelafonctionCadrejuridiqueetréglementairepourlaprotectiondelasantédanslesdomainessuivants,correspondantauxprioritésetengagementsrégionauxetmondiaux:

• Normesetréglementationsenmatièred’environnement• Protectiondelasantéautravailetdirectivespourl’industrie• Codes sanitaires pour la sécurité sanitaire des aliments (production, transport,

distribution,étiquetage,marketing,vente)• LoisantitabacconformesàlaConvention-cadrepourlalutteantitabac• Cadredelasécuritéroutière• Normes sur la sécurité des produits de consommation, y compris sur les

importations/exportations• Loisetréglementationsspécifiquessurlasécuritédespatients

o Sécuritédesproduitspharmaceutiquesetdispositifmédicauxo Sang,organesettissushumainso Normesdesécuritéclinique

Mécanismesdesupervision/suivietapplication:• Auditsdelaqualitédel’eau,del’airetdusol• Systèmedenotificationdesrisquesprofessionnelsetinspectionsdeslieuxdetravail• Surveillancedelachaînealimentaire• Mobilisation des ressources coordonnée (y compris avec d’autres fonctionnaires

commelespoliciers)• Sanctionsefficacespourlesinfractions

Gestionetatténuationdesrisques:• Informationetcommunication• Existencedemesuresincitativespourlesactionspréventives• Capacitésinstitutionnellesàréagirauxdangers

IV. Promotion de la santé et prévention des maladies par des interventions en milieucommunautaire,ycomprisuneactionpours’attaquerauxdéterminantssociauxdelasantéetauxinégalitésenmatièredesantéDéfinitionopérationnelleCettefonctioncomprend:

1. Préventiondesmaladies,danslesensd’interventionsspécifiquespourlapréventionprimaire, secondaire (dépistage précoce) et tertiaire (y compris la réadaptation),visantàminimiserlachargedesmaladiesetlesfacteursderisquesassociés.La prévention primaire fait référence aux actions visant à éviter la manifestationd’unemaladie.(Ilpeuts’agirnotammentdemesuresvisantàaméliorerlasantéparle changementde l’impactdesdéterminants sociauxetéconomiques sur la santé;delafournitured’informationssurlesrisquescomportementauxetmédicauxsurlasanté, de la supplémentation alimentaire et nutritionnelle ; de l’éducation surl’hygiène dentaire et la santé bucco-dentaire; les services cliniques préventifs telsque la vaccination des enfants, des adultes et des personnes âgées ainsi que lavaccination et la prophylaxie des personnes exposées à des maladiestransmissibles…).La prévention secondaire concerne le dépistage précoce lorsque cela améliore leschancesderésultatspositifspourlasanté(celacomprenddesactivitéstellesquelesprogrammesdedépistageenpopulationpourladétectionprécocedesmaladiesou


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la prévention desmalformations congénitales ; et les chimiothérapies préventivesayant fait la preuve de leur efficacité lorsqu’elles sont administrées à un stadeprécocedelamaladie).Il convient de noter que tandis que les activités de prévention primaires peuventêtremisesenœuvreindépendammentdurenforcementdescapacitésdansd’autresservices de soins de santé, ce n’est pas le cas pour la prévention secondaire. Ledépistage et la détection précoce ont peu de valeur (et peuvent même nuire aupatient) si lesanomaliesnepeuventpasêtrecorrigéesou traitées rapidementpard’autresservicesdusystèmedesoinsdesanté.Deplus,unsystèmeefficacedesoinsdesantéprimaireavecunepopulationenregistréefacilitel’organisationoptimaleetlafournituredeprogrammesdedépistageenpopulationetdevraitêtreactivementencouragé.

2. La promotion de la santé est le processus qui consiste à donner les moyens auxindividus de mieux contrôler leur santé et leurs déterminants par des efforts deconnaissances en santé et une action multisectorielle pour accroître lescomportementssains.Ceprocessuscomprenddesactivitéspourlacommunautéengénéraloupourlespopulationsprésentantunrisqueaccruderésultatsnégatifsenmatièrede santé. Lapromotionde la santéabordehabituellement les facteursderisque liés au comportement tels que le tabagisme, l’obésité, l’alimentation et lasédentarité ainsi que les domaines de la santé mentale, de la prévention destraumatismes,delaluttecontrelatoxicomanieetl’alcoolisme,descomportementsdesantéliésauVIHetdelasantésexuelle.Lapréventiondesmaladieset lapromotionde lasantéontdenombreuxobjectifsencommun,etcesfonctionsserecoupentengrandepartie.Surunplanpratique,ilpeut être commode de définir également les services de prévention axés sur lesindividus comme étant principalement concentrés dans les secteurs des soins desanté,etlesservicesdepréventiondesmaladiesetlesservicesdepromotiondelasanté axés sur la population commedépendantdes actions intersectorielles et/outraitantdesdéterminantssociauxdelasanté.

Champd’applicationdelafonctionPréventiondesmaladies:

• Lesservicesetactivitésdepréventionprimairesincluent:

o Vaccination et prophylaxie post-exposition des enfants, adultes etpersonnesâgées;

o Fourniture d’informations sur les risques comportementaux et médicauxpourlasanté,etmesurespourréduirelesrisquesauniveaudelapopulationetdesindividus;

o Inclusiondeprogrammedepréventiondesmaladiesauxniveauxdesoinsdesantéprimairesetspécialisés,commel’accèsauxservicespréventifs(parex.conseils);

o Supplémentationalimentaireetnutritionnelle;eto Éducationsurl’hygiènedentaireetservicesdesantébucco-dentaire.

• Lapréventionsecondairecomprenddesactivitéstellesque:

o Programmes de dépistage en population pour la détection précoce desmaladies;

o Fourniture de programmes de santé maternelle et infantile, y comprisdépistageetpréventiondesmalformationscongénitales;et

o Fourniture d’agents chimioprophylactiques pour maîtriser les facteurs de


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risques(parex.hypertension)Promotiondelasanté:

• Politiqueset interventionsportantsur le tabagisme, l’alcool, l’exercicephysiqueetl’alimentation (par ex. CCLAT , DPAS , stratégies enmatière d’alcool etmeilleuresoptionsdeluttecontrelesmaladiesnontransmissibles)

• Lesinterventionssurl’alimentationetlanutritiondoiventégalements’attaqueràlamalnutrition,définiecommeuntroubledécoulantd’unealimentationdanslaquellecertainsnutrimentsfontdéfaut,sontenexcès(tropgrandeconsommation)oudansdemauvaisesproportions

• Politiques intersectorielles et interventions des services de santé pour traiter lasantémentaleetl’abusdesubstancespsychoactives

• Stratégies pour promouvoir la santé en matière de sexualité et de procréation,notamment par l’éducation sanitaire et un accès renforcé aux services de santésexuelleetprocréativeetdeplanificationfamiliale

• Stratégies pour lutter contre la violence domestique, notamment par descampagnesdesensibilisation;traitementetprotectiondesvictimes,etlienaveclesservicessociauxetd’applicationdelaloi

Mécanismesd’appuipourlapromotiondelasantéetlapréventiondesmaladies:

• Partenariats multisectoriels pour la promotion de la santé et la prévention desmaladies

• Communicationpédagogiqueetsocialevisantàdesconditionsd’hygiène,modesdevie,comportementsetenvironnementsains(voirFonctionVII)

• Réorientation des services de santé pour développer des modèles de soins quiencouragentlapréventiondesmaladiesetlapromotiondelasanté

• CommunicationsurlesrisquesV. Garantirl’efficacitéenmatièredegouvernancedesanté,UNElégislationdesantépublique,

UNfinancementetUNsoutieninstitutionnelDéfinitionopérationnelle

1. La gouvernance comprend l’élaboration de politiques fondées sur des donnéesprobantescontribuantàéclairerleprocessusdécisionnelsurdesquestionsdesantépubliqueensoutenant lesgrandsprincipesde lagouvernance,à savoir l’équité, laresponsabilité, la transparence et la participation. Le processus de planificationstratégiqueultérieurdevraitconcrètementdéfinir lavision, lemandat, lesobjectifsdesantémesurablesetlesactivitésdesantépubliqueauxniveauxnational,régionalet local. De plus, il est devenu plus important d’évaluer les conséquences desinnovationsensantéauniveauinternationalsurlasituationsanitairedupays.

2. Lalégislationensantépubliquecomprendlacapacitéinstitutionnelleàformulerunelégislationsanitaire,enparticulierdesloisetréglementationssurlasantépubliquequi permettent de prévenir les maladies et de protéger et promouvoir la santépubliqueengarantissantunrespectconstantetponctueldescadresréglementairesetd’applicationdelaloi.

3. Lesoutieninstitutionnelconsisteàfaireensortequelesstructuresetmécanismesorganisationnelsefficacessoientenplacepourgarantiruneprestationefficacedesmesures de promotion de la santé, prévention des maladies et protection de la


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santé.

4. Lefinancementportesurlesmécanismesdecollecte,regroupement,attributionderessources, achats et approvisionnements pour répondre aux besoins en santé. Ils’agit également desmécanismes novateurs de financement comme les taxes surl’alcool et le tabac, sur les billets d’avion et la taxe Tobin. Un financement publiccomplet devrait être la norme pour les services ayant fait leur preuve, d’un bonrapportcoût/efficacitéetenpopulationainsiquepour les servicespersonnelsauxeffetsdépassantl’individu(externalités)bénéficiantdel’intervention.

Champd’applicationdelafonction:Gouvernance:

• Engagementdesgouvernementsnationauxvis-à-visdelasantéetl’équitéensantéentantqueprioritédanslapolitiquenationale

o Politiquedesantépubliqueparticipativebaséesur lanotiondesantédanstouteslespolitiques

o Stratégies,politiquesetplansauniveaunationalpourlasantépubliqueo Processusdeplanificationintersectorielleo Priseencomptedesinnovationsensantéauniveauinternationalo Définitiondesresponsabilitéspourlamiseenœuvreo Indicateurs structurels, de processus et de résultats liés à des cibles

soumisesàdesdélais• Programmed’assurancequalité• Systèmepourlasurveillanceetl’évaluationrégulièredel’efficacité

Législationensantépublique:

• Capacitésàélaboreretmettreenœuvreleslégislationsnationalesappropriéespouraméliorer la santé publique et la promotion des environnements sains,conformémentauxengagementsrégionauxetinternationaux

• Structures, ressources et processus efficaces pour l’application des législations etréglementationsdesantépubliqueetsantédanstouteslespolitiques.

• Adoption de mécanismes d’audit et de responsabilité transparents dans lesprocessusdeplanificationetmiseenœuvre

Soutieninstitutionnel:• Renforcer lescapacitésetcompétences institutionnellesquipermettent lamiseen

œuvrede lanotionde santédans toutes lespolitiquesenadoptantuneapprochemultisectorielle

• Créer ou soutenir les structures ou plateformes institutionnelles pour une bonnemise en œuvre des fonctions essentielles de santé publique (par ex. institutsnationauxdesantépublique,organismesdeprotectiondelasanté,centrespourlecontrôleetlapréventiondesmaladiesouautresmécanismesstructurels)

Financementetallocationderessources:• Existencedepostesbudgétairespour lesservicesdesantépubliquesystématiques

etd’urgence• Allocationderessourcesfondéessurlesprincipesd’équitéetderentabilité• Mécanismes d’achats et d’approvisionnements liés à la planification de la santé

publiqueVI. Garantirunpersonnelsuffisantetcompétentpourdesprestationsefficacesenmatièrede

santépubliqueDéfinitionopérationnelle


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Cettefonctioncomptedeuxéléments:1. Création de ressources humaines afin de s’attaquer de manière efficace aux

problèmesprioritairesdesantépublique.Celarequiertunprogrammedeformationinitialeetcontinuedansdifférentesdisciplinesdesantépubliqueenvued’améliorerla qualité des services et de s’attaquer aux défis émergents en matière de santépublique;et

2. Répartition, fidélisation et évaluation des performances du personnel de santépublique nécessitant les autorisations adéquates et les procédures derecertification,desdescriptionsdeposteactualiséesafindeveilleràlaqualitédelaformationetde l’expériencepertinentedupersonnelactuelet futurainsique leurrépartition équilibrée et leur affectation en vue d’une prestation de services desantépubliqueefficace.

Champd’applicationdelafonctionCréationderessourceshumaines:

• Planificationdesressourceshumaines,dont:o Profildupersonnelensantépubliqueo Liensaveclesstratégiesetplansdesantépubliqueàlongterme

• Coordinationdelaplanificationdesressourceshumainesentrelesministèresdelasantéetlesétablissementsd’enseignementsupérieur

• Programmes de formation institutionnels accrédités pour les professionnels de la santépublique

• Mise enœuvre de programmes de formation continue pour les agents de santé publiqueactifs,notammentlespraticienscliniquesetlepersonneldesoutienensoinsdesanté

• Certificationethomologationbaséessurlesnormesetcritèresétablis• PrincipesderecrutementéthiquesconformesauCodedepratiquedel’OMS

Répartition,fidélisationetévaluationdesperformancesdupersonneldesantépublique:• Meilleuresconditionspourlesprofessionnelsdessoinsdesanté• Possibilitésaccruesd’évolutiondecarrière• Mesures incitatives pour retenir les médecins et infirmières dans les pays et régions

manquantderessourcehumaines• Prioritéaccordéeàlaformationàlagestion• Procéduresdere-certificationrégulièresfondéessurlesperformancesetlaformationàjour

VII. CommunicationetmobilisationsocialepourlasantéDéfinitionopérationnelleCettefonctioncomprendlesdimensionssuivantes:

1. La communication en faveur de la santé publique vise à améliorer l’informationsanitaire à la disposition des individus et des populations ainsi que leur état desanté,eninformant,eninfluençantetenmotivantlesindividus,lesinstitutionsetlepubliceuégardauxproblèmesetdéterminantsimportantsdelasanté.

2. Lacommunicationensantéenglobeplusieursdomaines,notammentlejournalismedans le domaine de la santé, le divertissement, l’éducation, la communicationinterpersonnelle, les campagnesmédiatiques, la communication organisationnelle,la communication de crise et sur les risques, la communication sociale et enfin lemarketingsocial.

3. Cette fonction de communication fournit au public un moyen de contrecarrer lapromotionactivedeproduitsetmodesdeviedangereux,parexemple letabac,etreprésente une activité bidirectionnelle d’échange d’informations nécessitantl’écoute, le recueil d’informations et la compréhension de la manière dont lesindividusperçoiventetexprimentlesmessagessurlasanté.


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Champd’applicationdelafonction• Stratégie de communication intégrée dans les programmes de santé publique

prioritaireso Vision, objectifs mesurables, procédures de contrôle et méthodes

d’évaluationo Consultationdelacommunautéo Formulationdesmessagesenfonctiondupubliccibleo Utilisation de différentsmédias (desmédias traditionnels aux applications

mobilesetmédiassociauxenligne)o Mesurespourcontrecarrerlescampagnesmarketingmalsaineso Organisationdelacommunicationetmobilisationsocialeo Responsabilitésdesdifférentspersonnelsetmiseenréseauo Partenariataveclesmédiasprivésetlessociétésdemarketingo Interactionavec la sociétécivilepour lapromotiondesquestionsdesanté

publique• Évaluationdesefforts/activitésdecommunicationetdemobilisationsociale

o LiensetsynergieaveclesprincipalespartiesprenantesVIII. Faireavancer larechercheensantépubliquepouravoirune influencesur lespolitiqueset

lespratiquesDéfinitionopérationnelleCettefonctioncomprenddeuxéléments:

1. Élaborationdeprioritésetpratiquesderechercheensantépublique2. Renforcement des capacités nationales et financement de la recherche en santé

publique3. Transmissiondusavoir.Latransmissiondusavoirfaitréférenceaulienopérationnel

entrelesinstitutsderechercheetlesresponsablespolitiquesdefaçonàoptimiserlatraductiondesrésultatsdelarechercheenpolitique.

Champd’applicationdelafonctionÉlaborationdeprioritésetpratiquesderechercheensantépublique:

• Processusétablispouridentifierlesprioritésnationalesenmatièrederechercheensantépublique(ycomprislarecherchesurlesservicesdesanté)

• Établissementd’unappelàpropositionspourlarecherchecommanditée,incluantlarecherche sur l’efficacité des activités d’opérations essentielles de santé publique(EPHO),parallèlementàlarecherchelancéeparunchercheurprincipal(universités,etc.)

• Partenariats multidisciplinaires avec d’autres centres de recherche en santé etétablissementsuniversitaires

• Maintiendesnormeséthiquesetscientifiquesenrecherche(codesdeconduite)Renforcement des capacités institutionnelles et financement de la recherche en santépublique:

• Intégrationdesactivitésderecherchedansl’enseignementetlaformationcontinueensantépublique

• Entretiendesbasesdedonnéesd’indicateursdesantéetaccèspourleschercheurs• Développement de nouvelles méthodes de recherche, technologies innovantes et

solutionsensantépubliqueavecunimpactmesurable• Financementaccrupourlarechercheensantépubliquecentréesurlesinstituts

Transmissiondusavoir:• Participation des chercheurs à la planification de la santé publique, notamment

l’élaborationd’indicateurs• Forumsoudialogueentreleschercheursetlesresponsablespolitiques,pourfaciliter

l’adoption d’une politique fondée sur des données probantes et établir


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conjointementunprogrammederechercheensantépublique• Interprétationdesdonnéesbrutesissuesdesenquêtesenpopulation,registresdes

maladies, dossiers de hôpitaux, etc. (voir outils dans EPHO I) pour soutenir laplanificationdelasantépublique

• Utilisation/traduction des résultats de la recherche en faveur de la politique etplanificationfondéessurdesdonnéesprobantes

o Publicationsdanslalanguelocaleo Notesd’orientationo Sensibilisation


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B. ANNEXE2-ORGANIGRAMMEDUMINISTEREDELASANTE