RAPPORT

D’ACTIVITé

2015

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Sommaire

Les faits marquants de l’année 2015

Chapitre 1 : présentation générale

I – Le contexte géographique, démographique et médical

La circonscription de la CPAM

La population

L’offre de soins

II – Les instances de décision et de concertation

Le conseil

Les commissions paritaires départementales et locales

Les autres commissions

III – La gestion et l’administration

L’organisation fonctionnelle de la CPAM

La politique menée en matière de ressources humaines

La communication interne

La sécurité du SI

IV – Les démarches partenariales

Chapitre 2 : l’activité de l’année

I – La gestion des prestations

L’organisation

Les principales données de production

La gestion des AT/MP

Le contentieux

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La lutte contre la fraude

L’action sanitaire et sociale

Le montant des droits constatés

II – La gestion de la précarité

La lutte contre les facteurs de précarité

La CMU et l’Aide Médicale Etat

III – Les relations avec les différents publics

Les relations individualisées

La politique de communication

IV – La régulation du système de soins

La politique de gestion du risque et de prévention

Les relations administratives et contractuelles

Annexes

Annexe 1 : Les dépenses et recettes de fonctionnement et d’investissement

Annexe 2 : L’évolution des charges par gestion comptable

Annexe 3 : Les prestations supplémentaires et les aides financières individuelles

Annexe 4 : Les subventions et autres dépenses d’ASS

Annexe 5 : Les activités et études statistiques

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Le mot de la Directrice :

Faits marquants de l’année 2015

L'année 2015 a été marquée le 6 janvier par l'installation pour trois ans d'un nouveau Conseil.

Le second évènement d'importance en termes de gouvernance, consiste en l'approbation par le Conseil lors de sa

séance du 23 juin, du Contrat Pluriannel de Gestion, qui constitue le document de cadrage principal de l'organisme.

Notons que l'agent comptable qui a choisi d'exercer sa mobilité début mars vers une autre Cpam, n'a été remplacé

par Madame Stéphanie RAOUL, qu'à compter du 1er septembre.

Au cours de cet exercice, la Cpam a subi deux dégâts des eaux qui relevaient de la mise en œuvre de Plans de

Continuité d'Activité, avec pour le sinistre le plus important, survenu en juillet, la nécessité de transférer les services

sur un site de substitution avec des conditions techniques d'activité qui resteront dégradées pendant 3 mois.

Ces évènements n'ont cependant pas empêché la Cpam de piloter pour les organismes du département la

commémoration du 70ème anniversaire de l'institution Sécurité Sociale visant à rappeler les valeurs fondatrices de

solidarité et d'universalité.

Et c'est animé par ces valeurs que l’ensemble des équipes de la Cpam de l'Ariège a œuvré quotidiennement autour

des 4 axes de la COG pour garantir à la population assurée la meilleure qualité de service dans le respect d’un

cadrage budgétaire fortement contraint.

Le lecteur trouvera ci-dessous la synthèse des actions menées au titre de chacun des 4 axes de la COG.

• Garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins

Portée par la démarche PLANIR (Plan Local d’Accompagnement du Non recours, des Incompréhensions, des

Ruptures) la Cpam a conclu de nouveaux partenariats avec des structures en relation avec les publics fragilisés ou

vulnérables ; cela se traduit par une convention avec les Missions Locales Jeunes dans le cadre de la Garantie

Jeune, mais aussi d’un accueil attentionné pour les visiteurs de la Croix Rouge de Foix et également d’une nouvelle

convention PASS (Permanence d’Accès aux Soins de Santé) avec un 3ème hôpital.

L’autre fait saillant de cet axe consiste en la mise en place du Tiers Payant Coordonné ACS au 1er juillet.

Il faut par ailleurs souligner l’efficacité des actions menées par les services qui ont permis d’atteindre un taux de

fiabilisation du fichier largement au-delà de l’objectif fixé.

• Assurer un service performant et une relation de qualité pour nos publics

La performance de la caisse se vérifie en partie par le résultat des enquêtes de satisfaction qui donne un taux de

92% d’assurés et 91% de professionnels de santé « assez satisfaits » ou « très satisfaits ».

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Concernant le public « professionnels de santé », une mesure de simplification a été adoptée dès le 2 janvier avec le

numéro de téléphone unique.

Pour l’ensemble des publics, la caisse a poursuivi ses actions d’accompagnement en vue de généraliser le

déploiement de la dématérialisation et des services en ligne, notamment pour faire connaître les nouvelles

fonctionnalités du site ameli.fr ; il s’agit entre autre de la déclaration de grossesse en ligne, de la digitalisation de la

CEAM et de l’évolution de l’ergonomie du site national.

Globalement, les assurés se sont familiarisés avec ces canaux modernes de communication ; ainsi, 36 000 ariégeois

possédaient un compte ameli fin décembre 2015. A contrario, les professionnels de santé sont encore trop peu

nombreux à adopter les outils de dématérialisation qui ont notamment vocation à améliorer les délais de traitement

des dossiers de leurs patients.

Par ailleurs, pour répondre à cette ambition de service performant, la Cpam a mis en place une nouvelle organisation

des accueils physiques dans le respect des préconisations de la Cnamts, avec une offre en «libre-service » et le

développement des rendez-vous pour une réponse mieux adaptée.

Après PRADO maternité largement plébiscité par les parturientes ariégeoises, la Cpam a déployé le volet PRADO

orthopédie.

Au chapitre des nouveautés il convient de retenir la mise en place de la Facturation Individuelle Des Etablissements

de Santé (FIDES) qui apporte fiabilisation et traçabilité de traitement des états de frais hospitaliers.

• Contribuer à la stratégie nationale de santé et à l’efficience du système de soins

A ce titre, et dans la continuité des actions menées depuis le début de la Cog, la Cpam a réalisé 1 436 visites auprès

des professionnels et établissements de santé ariégeois pour les accompagner dans l’appropriation de bonnes

pratiques et de préoccupation de gestion du risque pour respecter l’ONDAM.

En termes de prévention, la caisse a relayé les journées nationales thématiques sur le diabète, l’asthme, le

dépistage du cancer du sein, cancer colorectal et cancer du col de l’utérus. Elle a également mis en place des

actions sur la promotion de la vaccination, de la santé bucco-dentaire pour 6 classes de CP, et contribué au

programme nutrition santé dans les écoles maternelles.

Par ailleurs, la caisse s’est investie dans les relations avec les directions des deux principaux hôpitaux du

département, le CHIVA et le CHAC, en collaboration avec l’ARS, et avec l’accompagnement de la DCGDR dans le

cadre des dialogues de gestion mis en place pour les établissements hospitaliers à fort enjeu.

• Renforcer l’efficacité collective de l’Assurance Maladie et conforter la performance des

UGECAM

La caisse a déployé le Système de Management Intégré (SMI), mode de fonctionnement qui doit apporter une

réponse à sa recherche d’amélioration continue. Un travail a été entrepris pour calquer la plupart des outils

d’organisation sur la cartographie du SMI, c’est-à-dire par process.

Au-delà de cette nouvelle démarche, le choix est fait d’améliorer la performance en s’appuyant sur les résultats de

l’audit de structure dont l’organisme a bénéficié en 2014, des audits internes, de l’audit PSSI, et également sur les

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résultats issus des enquêtes et des restitutions de la Cnamts. L’optimisation des ressources est désormais le maître

mot à tous les niveaux de responsabilité.

Afin de mieux accompagner les évolutions des organisations, de la réglementation au sein de l’organisme, et pour

que l’ensemble du personnel ait une meilleure connaissance de la vie institutionnelle, et des enjeux de notre mission

de service public, la Cpam s’est dotée d’une publication interne trimestrielle Quoide9 qui vient en complément de

l’intranet local.

Liliane LELIEVRE-ZAMORA

Directrice de la CPAM de l’Ariège

chapitre 1

présentation

générale

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I. Le contexte géographique,

démographique et médical

1. La circonscription de la CPAM

1 siège à Foix

2 agences à Foix et Pamiers

3 permanences à Lavelanet, St-Girons et Tarascon

2 bornes multi-services

1 centre d’examens de santé à Pamiers

3 sections locales mutualistes

332 communes

4 890 km²

30 habitants / km²

La coordination régionale de la gestion du risque pour le régime général est assurée par la Direction

Régionale du Service Médical de Midi-Pyrénées.

La CPAM est rattachée à l’ARS Midi-Pyrénées, au CTI Sud (production, informationnel) et au CEIR de

Marseille (éditique).

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2. La population

Effectifs décennaux au 1er Janvier 2015 (en milliers) (source INSEE)

Ariège France

Données démographiques Circonscription de

la caisse 2015

France métropolitaine

2015 Taux de natalité au 1er janvier 2015 8,9% 12,2%

Taux de mortalité au 1er janvier 2015 11,6% 8,5%

Taux de chômage (3ème trimestre 2015) 12,6% 10,2%

60 ans et plus / population totale 31,9% 24,8%

Population protégée au 2 janvier 2016 :

Régime général 120 190 59 018 598

Régime général (Hors SLM) 108 702 50 889 884

Taux d’assurés aux droits à justifier au 31 décembre 2015 0,70% 1,41%

Selon l’INSEE, la population du département de l’Ariège compte au 1er janvier 2015 153 011 habitants.

La structure de la pyramide montre que cette population est vieillissante par rapport à la population nationale. En

effet, la part des 60 ans et plus en Ariège est supérieure à celle de la France de 7,1 points. En 10 ans, elle a

augmenté de 4 points, passant de 27,9% en 2005 à 31,9% en 2015.

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3. L’offre de soins

OFFRE DE SOINS 2015 2015/2011

Total médecins généralistes (libéraux) 151 - 5.63%

-> dont secteur 1 149 - 5.10%

-> dont secteur 2 2 - 33.33%

-> dont non conventionnés 0 -

Total médecins référents 0 -

Total médecins spécialistes (libéraux) 73 - 6.41%

-> dont secteur 1 64 - 7.25%

-> dont secteur 2 9 -

-> dont non conventionnés 0 -

Chirurgiens-dentistes (libéraux) 86 - 4.44%

Cabinets dentaires mutualistes 1 -

Sages-Femmes (libérales) 10 + 66.67%

Auxiliaires médicaux (libéraux) 606 + 12.64%

Laboratoires privés d’analyse médicale 6 -

Pharmacies d’officine 58 - 3.33%

Pharmacies mutualistes 0 -

Hôpitaux publics (EPS en dotations) et militaires 5 -

Hôpitaux ESPIC (en dotations) 0 -

Etablissements Conventionnés Assurance Maladie

* Etablissements privés à but non lucratif (EPBNL) 1 -

* Etablissements médico-sociaux (EPBNL) 41 -2.5%

* Etablissements privés à but lucratif (E.P.) 0 -

Structures de soins extra hospitalières 35 -

Centres de soins (médicaux, infirmiers, PMI…) 4 + 33.33%

Transports sanitaires (nombre d’entreprises) 17 -

Urgences (SAMU, SMUR, Centre 15) 3 -

Transports non sanitaires (nombre d’entreprises de taxis conventionnés)

47 -

DOTATIONS HOSPITALIERES 2015 2015/2011

Etablissements dont la CPAM est caisse pivot 3 -

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II. Les instances de décision et de concertation

1. Le Conseil

Composition au 31 décembre 2015

Président : M. Gérald SGOBBO (UPA) 1er Vice-Président : M. Patrick VALLET (MEDEF) 2ème Vice-Président : M. Christian BALAYE (MUTUALITE)

Titulaires Suppléants Membres avec voix délibérative

Représentants des Assurés Sociaux CGT M. GARITAN Jean-Philippe

M. GOMES Jacques M. EYCHENNE Pascal M. TELLEZ Juan Manuel

CGT-FO M. BETTINI Jean-Marie M. JOVE Francis

M. JEANNOT Edouard M. FONTA Gérard

CFDT M. LEAL Philippe M. VAZ Manuel

M. LASSERRE Raymond Mme GEA Elisabeth

CFTC M. SHOENKNECHT Robert M. DE CROZET Thierry CFE-CGC Mme JOLION Pascale Mme PIQUEMAL Valérie

Représentants des Employeurs MEDEF M. GABRIEL Alain

M. HUBERT Philippe M. VALLET Patrick M. DELEPOUVE Cédric

Mme ROQUES Nadège Mme BRU Marie-José M. FAURE Michel Mme NOGUEIRA Christine

CGPME Mme LAGARDE Lydia M. VIVANCOS Jean-Michel

M. FURIC Jean-Guy

UPA M. SGOBBO Gérald Mme GARRIGUES Patricia

Mme BASQUE Nathalie Mme MORERE Isabelle

Représentants de la Mutualité Française M. PLATEL Rémy

M. BALAYE Christian Mme LAURENT-AGUER Valérie M. TOURENQ Christian

Représentants des Institutions intervenant dans le domaine de l'Assurance Maladie

FNATH M. LOPEZ Ladislas Mme LEDARD Francette UNAF M. ROUGE Jacques UNAPL M. VIAULE Laurent Mme ANTRAYGUES Jacqueline CIASS M. FERRER Jean-Luc

Personne qualifiée M. PONCINI Christian

Membres avec voix consultative Représentants du Personnel - Collège Employés

CGT Mme BARIOULET Pascale Mme FAURE Magali Mme MOUNIE Elodie

Représentants du Personnel - Collège Cadres CGT M. ORTIZ Olivier M. ORTIZ Olivier

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Principales décisions du Conseil

Conseil du 6 janvier 2015

. Installation du Conseil

. Élection à la Présidence, du Vice-Président ou des Vice-Présidents . Désignation des membres de la Commission de Recours Amiable et de la Commission des Pénalités . Délégation du Conseil au Directeur concernant les aides d’Action Sanitaire et Sociale Conseil du 27 janvier 2015 . Départ de Mme Isabelle Tartarin, Agent Comptable . Mise en place des diverses Commissions internes à l’organisme et des différentes représentations à l’extérieur Conseil du 21 avril 2015 . Informations du Président et du Directeur : - Courrier des Caisses Nationales, transmis le 3 février

par M. Gardey, relatif à la commémoration de la création de la Sécurité Sociale (70ème anniversaire)

- Conseils CNAMTS des 15 janvier, 12 février et 12 mars 2015

- Note du Président W. Gardey en date du 13 mars, relative à l’organisation des Conseils et Commissions

- Nomination de M. DE CADEVILLE en qualité de Directeur ARS Bretagne à compter du 9 mars 2015 – successeur : M. Eric Le Boulaire

- Séminaire réseau du 14 avril 2015 - Réunion régionale des Présidents du 17 mars 2015

et 9 avril 2015 - Représentation du Régime Général aux

Commissions Paritaires Régionales (CPR) - Réunion Interrégionale « Projet d’Entreprise

2014/2017 » du 19 mars 2015 - Nomination de M. JL Nouvel en qualité d’AC

intérimaire à compter du 2 mars 2015 - Inauguration du Centre de Lavelanet le 19 février

2015 - Réorganisation des accueils physiques à compter du

1er mars 2015 : nouveaux horaires d’ouverture et nouvelles modalités d’accueil

- Prado Maternité au CHIVA et au CHAC - Commission Exécutive de la MDPSH du 30 janvier

2015

- Participation de la CPAM de l’Ariège à la « Politique ville santé » : Accompagnement Social et accès aux Droits

- Participation de la CPAM de l’Ariège aux groupes de travail MAIA

. Désignation de l’Agent Comptable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Ariège

. Nomination d’un Conseiller à la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées

. Budget rectificatif n° 1 d’Action Sanitaire et Sociale exercice 2015 . Budget rectificatif n° 1 de Prévention, d’Education et d’Informations Sanitaires exercice 2015 . Budget rectificatif n° 1 du Fonds des Actions Conventionnelles exercice 2015 . Maîtrise médicalisée des dépenses de santé Conseil du 23 juin 2015 . Informations du Président et du Directeur : - Conseils CNAMTS des 21 mai et 4 juin 2015 - Séminaire réseau du 16 juin 2015 - Réunion régionale des Présidents le 26 mai 2015 à la

CPAM d’Albi - Commission Paritaire Régionale des

Kinésithérapeutes du 2 juin 2015 - Commission Paritaire Régionale des Infirmiers du 3

juin 2015 - Conseil de surveillance ARS du 16 juin 2015 - Réunion régionale des Directeurs de la région Midi-

Pyrénées des 18 et 19 juin 2015 - Courrier CNAMTS en date du 26 mai 2015 relatif à la

nomination de Mme Stéphanie RAOUL en qualité d’Agent Comptable

- Rapport de validation des comptes 2014 de la CPAM de l’Ariège

- Dialogue de gestion ARS/AM/Structure de dépistage des cancers GIP 09 – 28 avril 2015

- Journée nationale sur l’asthme en date du 5 mai 2015 – stand prévention CPAM au sein de l’agence de Pamiers

- Journée de lutte contre le diabète organisée par l’AFD – stand CPAM le 6 juin 2015 à Tarascon et le 13 juin 2015 à Saint-Girons

- Dialogues de gestion CHIVA et CHAC les 2 et 11 juin 2015

- Visite de la MNC le 23 juin 2015 à la CPAM 09 - Conférence de presse le 24 juin 2015 au sein de la

CPAM relative au Cancer Colorectal

13

. Présentation du Contrat Pluriannuel de Gestion 2014-2017

. Approbation des comptes exercice 2014

. Budget rectificatif n° 2 d’Action Sanitaire et Sociale – exercice 2015 - Validation du Règlement Intérieur de la CASS - Situation financière du fonds de l’Action Sanitaire et

Sociale . Budget rectificatif n° 2 de Prévention, d’Education

et d’Informations Sanitaires exercice 2015 . Budget rectificatif n° 2 du Fonds des Actions Conventionnelles exercice 2015 . Maîtrise médicalisée des dépenses de santé

Conseil du 8 octobre 2015 . Informations du Président et du Directeur : - Conseil CNAMTS du 1er octobre 2015 - 70ème anniversaire de la Sécurité Sociale - Réunion nationale des Présidents du 7 octobre 2015 - Réunions régionales des Présidents des 9 juillet et

11 septembre 2015 – Réunion régionale Directeurs/Présidents du 2 octobre 2015

- Réunion régionale des Directeurs de la région Midi-Pyrénées des 17 et 18 septembre 2015

- Commission Paritaire Régionale des Infirmiers du 30 septembre 2015

- Remise de service suite à la prise de fonction de Mme Stéphanie RAOUL, en qualité d’Agent Comptable, en date du 1er septembre 2015

- 1er Comité de pilotage de la Maison Départementale des Adolescents le 24 septembre 2015 à la DT ARS

- Réunion d’information et de coordination le 30 septembre 2015 à la Préfecture sur la mise en place de la MSAP en Ariège

- Conférence de presse « Octobre rose » au CHIVA le 1er octobre 2015

- Actions locales relatives au 70ème anniversaire de la Sécurité Sociale

. Dégât des eaux au siège de la CPAM de l’Ariège

. Budget rectificatif n° 1 de Gestion Administrative exercice 2015 . Budget rectificatif n° 1 du Centre d’Examens de Santé exercice 2015 . Budget rectificatif n° 2 d’Action Sanitaire et Sociale exercice 2015 . Commission des Pénalités . Rapport d’activité de la CPAM de l’Ariège –

exercice 2014 . Maîtrise médicalisée des dépenses de santé

Conseil du 17 décembre 2015 . Informations du Président et du Directeur : - Séminaire PLANIR du 21 octobre 2015 - Séminaire réseau des 3 et 4 novembre 2015 - Etat d’urgence suite aux attentats du 13 novembre

2015 - Nomination de M. Jacques MALROUX au poste de

MCR à la Martinique à compter du 1er décembre 2015

- CPR Orthoptistes du 27 novembre 2015 - Réunions régionales des Directeurs de la région

Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées relative à la réforme territoriale des 26 octobre 2015 et 16 décembre 2015

- Réforme des statuts du CTI – Arrêté portant nomination des membres du Conseil du CTI Sud – Conseil du 17 décembre 2015

- Rencontre partenariale DT ARS/CPAM le 14 octobre 2015

- Nomination au sein de l’échelon local du Service Médical de Foix à compter du 1er novembre 2015

- Actions dans le cadre du 70ème anniversaire de la Sécurité Sociale

- Réunion CPAM-Médecins du Pays d’Olmes le 8 décembre 2015

- Dialogues de gestion des 26/27 octobre 2015 et 9/17 décembre 2015 CHIVA-CHAC

. Dégât des eaux au siège de la CPAM de l’Ariège

. Budget rectificatif n° 2 de Gestion Administrative exercice 2015 . Budget initial de Gestion Administrative exercice 2016 . Budget rectificatif n° 2 du Centre d’Examens de Santé exercice 2015 . Budget initial du Centre d’Examens de Santé exercice 2016 . Budget rectificatif n° 3 d’Action Sanitaire et Sociale exercice 2015 . Budget initial d’Action Sanitaire et Sociale exercice 2016 . Budget rectificatif n° 3 de Prévention, d’Education et d’Informations Sanitaires exercice 2015 . Budget initial de Prévention, d’Education et d’Informations Sanitaires exercice 2016 . Budget rectificatif n° 2 du Fonds des Actions Conventionnelles exercice 2015 . Budget initial du Fonds des Actions Conventionnelles exercice 2016 . Renouvellement des membres de la Commission de Recours Amiable . Dossier immobilier de la CPAM de l’Ariège : centre de Tarascon . Maîtrise médicalisée des dépenses de santé

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2. Les commissions paritaires départementales et locales

Composition des commissions paritaires départementales et locales

Représentants des organismes d’Assurance Maladie

Représentants des professionnels de santé

CPAM Fonction* Commission Fonction* Commission

M. SGOBBO T CCL Taxis Dr PAUBERT MG T

CPL Médecins

Dr ZAMBONI MG T

Mme LELIEVRE-ZAMORA

T CPL Médecins Dr BORDIER MG T T CSPD Kiné. Dr DULOUM MG T T CPD Orthophonistes Dr GROS CSMF T T CCL Taxis Dr ROUDIERE CSMF T T CPD Infirmiers Dr BICHAOUI FMF T T CPL Pharmaciens Dr ELREDA FMF T T CPD Dentistes Dr MANSOUR SML T T CDC Transporteurs Dr VILLANOU MG S

Mme PAGEAUX T CPL Médecins

Mme BLAZY

T T T T T T T

CPL Médecins CSPD Kiné.

CPD Orthophonistes CCL Taxis

CPD Infirmiers CPL Pharmaciens

CDC Transporteurs

M. SOARES SNIIL T

CPL Infirmiers

Mme SOARES SNIIL T M. LARROQUE SNIIL T

M. AVILEZ SNIIL T Mme FALQUE SNIIL S

Mme DECOMBES

SNIIL S

Mme BESSE SNIIL S Mme SUBRA S CPL Médecins M. LOZACH’ SNIIL S

Dr BORDES

T CPL Médecins Mme AUGÉ FSPF T

CPL Pharmaciens

T CPD Orthophonistes M. AUTULY FSPF T T CCL Taxis M. MAS FSPF T T CPD Infirmiers M. ICHÉ FSPF T M. ROOSEN FSPF T

Dr GASTALDELLO

S CPL Médecins Mme LAGARDE FSPF T T CPD Infirmiers M. DEDIEU FSPF T

S CPL Pharmaciens Mme LAGREU CORBALAN

UNPF S

Dr MASSON T CPD Dentistes Mme SOULA FSPF S

Dr PAYNOT T T

CPL Médecins CSPD Kiné.

M. ROUANET FSPF S

Dr JUSKIWENSKI

T CPL Pharmaciens M. ALARD FSPF S

M. JOVE T T

CSPD Kiné. CPL Médecins

Mme CAZAC FSPF S

M. TOURENQ S CCL Taxis Mme JALABERT UNPF S

M. BETTINI

T CPL Médecins *T = titulaire ; S = suppléant S CPD Infirmiers T CCL Taxis

M. DELEPOUVE T CDC Transporteurs M. BALAYÉ S CPL Médecins M. FAURE S CPD Orthophonistes

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Représentants des organismes d’Assurance Maladie

Représentants des professionnels de santé

CPAM Fonction* Commission Fonction* Commission Mme ROQUES T CPD Dentistes Dr SALEFRANQUE CNSD T

CPD Dentistes

M. HUBERT T CPL Médecins Dr DUPUY CNSD T M. VIVANCOS S CPL Pharmaciens Dr HACHAGUER CNSD T

M. VALLET S CSPD Kiné. Dr TRAPE CNSD T T CPD Infirmiers Dr SAUMUR CNSD T

Mme GARRIGUES

S S

CDC Transporteurs CCL Taxis

Dr EPIFANIE CNSD S M. ARNOULD SOA T

CPD Orthopho-

nistes

M. LOPEZ T CPL Médecins Mlle GAU SOA T

Mme BASQUE S T

CPL Médecins CPD Orthophonistes

Mme DANEY SOA T

M. FONTA

T CPD Orthophonistes Mme CAMUS SOA T S CDC Transporteurs Mme MARCK SOA S T CPL Pharmaciens Mme TOLEDO SOA S S CPD Dentistes

Mme DUPUY-LEGER

SOA S

Mme JOLION T CDC Transporteurs

Mme BASQUE M. AUDABRAM M. SAN MIGUEL M. OLLIVIER M. DEDIEU Mme FAUR M. ARSEGUEL M. AMIEL M. BROUE M. ROBIN

FNAT FNAT SDT SDT FTI FTI FNAT FNAT SDT FTI

T T T T T T S S S S

CCL Taxis

MSA Fonction* Commission

Dr LAFFONTAN S CPL Médecins S CPL Pharmaciens

Dr CALAS T CPD Dentistes Dr GAUTRAND S CPD Dentistes

Dr DUPARC T CPL Médecins T CPL Pharmaciens

M. DAUTRECQUE

T T

CSPD Kiné. CPD Infirmiers

M. PEYTOU S CDC Transporteurs S CCL Taxis M. OLLIVIER USTSA T

CDC Transporteurs

M. LABERTY

S CPL Médecins M. FOURNIE USTSA T S CPD Orthophonistes Mme MAURY USTSA T S CPD Dentistes M. DARGEIN USTSA T M. SAN MIGUEL USTSA S

M. BAVARD T CDC Transporteurs M. SANNAC USTSA S T CCL Taxis M. CALANDRY USTSA S

Mme DUFRESSE

T CPL Médecins M. BRAL USTSA S T CPD Orthophonistes *T = titulaire ; S = suppléant T CCL Taxis T CPD Infirmiers T CPL Pharmaciens T CPD Dentistes

M. CLARAC S CSPD Kiné. S CPD Infirmiers

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Représentants des organismes d’Assurance Maladie

Représentants des professionnels de santé

RSI Fonction* Commission Fonction* Commission Dr ROCHAS S CPL Médecins M. GUERIN FFMKR T

CSPD Kinésithéra-

peutes

M. COUHIN

T S S S T

CPL Médecins CSPD Kiné. CCL Taxis

CDC Transporteurs CPL Pharmaciens

Mme CHATELET LEBERGER

FFMKR T

M. PEYRONNE T M. MONTEGUT FFMKR T M. AZEMA FFMKR T Mme PRIM SNMKR T

M. COUSTURE

T CPD Orthophonistes Mme CARLESSO FFMKR S T CCL Taxis M. LAURENT SNMKR S T CPD Infirmiers Mme NONNON SNMKR S S CPL Pharmaciens M. ALBIACH SNMKR S S CPD Dentistes M. SAUVAGET FFMKR S

M. MIROUZE

S CPD Orthophonistes M. TOULARASTEL FFMKR S T CSPD Kiné. *T = titulaire ; S = suppléant S CPL Médecins T CPD Dentistes T CDC Transporteurs S CPD Infirmiers

Dr SUAREZ T CSPD Kiné. Dr CROISILLE T CPL Médecins

Principales décisions des commissions paritaires départementales et locales

Commission Paritaire Locale des Pharmaciens

Commission Paritaire Départementale des

Orthophonistes

Commission socio-professionnelle départementale des masseurs-kinésithérapeutes

Renouvellement des membres de la Commission des pénalités

Avenants génériques + présentation des résultats départementaux

Revendications de la profession : Mise en place du numéro de téléphone unique, Aérosolthérapie, Facturation du forfait de livraison du matériel médical, Prise en charge des bas de contention

Evolution des dépenses

Questions diverses : ROSP AVK + ROSP Asthme + ScanOrdo-SCOR + Téléservices et Télétransmission + Point Prestation + Dépliant « Mon Compte Ameli »

Point sur la télétransmission

Point sur le dispositif SCOR

Suivi de l’activité individuelle des orthophonistes mené en 2014 au titre de l’exercice 2013.

Evolution des dépenses

Question diverse : rappel des coordonnées de la CPAM et de l’ELSM

Point sur le dispositif SCOR

PRADO Orthopédie

Tiers payant ACS

Campagne DAM

Numéro ADELI

Carte CPS

Contrôle régional AIA (ELSM)

Communication avec la CPAM 09

Zonage (zone sous-dotée)

Astreintes

Evolution des dépenses

Dépassement d’honoraires

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3. Les autres commissions

La Commission de Recours Amiable de la CPAM de Foix

En 2015, 420 dossiers ont été adressés à cette commission.

Rubrique contestation Nombre Pourcentage

Remise de Dettes 36 8.57% Contestation d’Indus 73 17.38% Admission en Non-Valeur 23 5.48% Affiliation 3 0.71% Accidents du travail 70 16.67% Accidents de trajet 2 0.48% Maladies professionnelles 21 5% Rentes AT 5 1.19% PN 96 22,89% PE 82 19.52% Assurance Maternité/Paternité/Adoption 1 0.24% Assurance Invalidité 7 1.67% PS- Adhésion/conventionnement 1 0.24%

Le précontentieux en matière d’AT/MP

Nombre de recours en

2015

Nombre de décisions rendues (dossiers ouverts en 2015 et

années précédentes)

Nombre d’annulations

MNC

Taux de confirmation

des décisions initiales des

CPAM Assurés 77 44 (dont 43 rejets) - 97.72%

Employeurs 43 34 (dont 33 rejets) 2 97,05%

18

III. La gestion et l’administration

1. L’organisation fonctionnelle de la CPAM

Le Directeur : Liliane LELIEVRE-ZAMORA L’Agent Comptable : Isabelle TARTARIN mutée le 02/03/2015

La Directrice Adjointe : Edith PAGEAUX Stéphanie RAOUL nommée le 01/09/2015

Le Fondé de Pouvoir : Jean-Luc NOUVEL

19

2. La politique menée en matière de ressources humaines

En matière d’emplois et de métiers

La CPAM de l’Ariège doit faire face à un double défi en matière RH : développer les nouveaux métiers de l’Assurance Maladie alors que ses ressources humaines sont en diminution du fait de son taux de remplacement.

Une réflexion de GPEC globale menée en cours d’année 2015 a permis d’articuler la stratégie de la CPAM, les évolutions de la branche maladie et les ressources qui seront disponibles demain : dès 2015, des mouvements d’effectifs sont organisés pour amorcer le calibrage des effectifs dans les services tout en déployant les nouveaux métiers. Ainsi 2015 a vu la création de postes tels que Référent fraude, Chargé de prévention, Attaché de direction, CAM PRADO. La fonction PRADO a en effet été recentrée pour répondre aux modalités d’organisation définies par la CNAMTS.

Afin d’encourager l’employabilité des salariés et la mobilité fonctionnelle, une cartographie des emplois affichant les passerelles entre certains métiers ainsi

que la politique salariale ont été portées à la connaissance de tout le personnel via l’intranet.

En matière de formation

Les changements d’emploi et les créations de poste sont accompagnés par la formation. La mise en œuvre de la réforme de la formation professionnelle, par la tenue des entretiens professionnels et par la création du compte personnel de formation, permet à chaque salarié de devenir acteur de son parcours de formation. Le service RH fait la promotion de ce dispositif et apporte son aide dans l’élaboration d’un projet.

En matière de rémunération

Au regard de sa taille, couplé au respect strict de la RMPP (Rémunération Moyenne des Personnels en Place), en nette diminution en 2015, la CPAM de Foix ne peut offrir aux salariés un large éventail de perspectives d’évolution : seuls les départs d’agents sont l’occasion d’offrir en interne des parcours professionnels.

Les effectifs de gestion administrative La formation professionnelle

Source : tableau de bord social 2015 2014 Agents rémunérés au 31/12 126 136 Nombre d’ETP Dont % temps partiel

123.53 14.29%

129,91 13.20%

Age moyen des salariés 44.31 ans 43.5 ans

Ancienneté moyenne 16.06 ans 16.8 ans

L’absence au travail Source : brochure annuelle des indicateurs d’absentéisme de l’AM

Source : UCANSS 2015 2014 % de masse salariale 3.57% 4.05% Nb de salariés concernés 60 101

Congés 16.17% 13.05% Absentéisme 4.50% 3.76%

- Maladie 4.07% 3.19% - A.T./M.P. 0.01% 0.09% - Grèves 0.42% 0.48%

Maternité/Paternité 0.96% 2.80% Formation professionnelle 0.80% 0.68% Autres 1.42% 1.14%

20

3. La communication interne

Outre les vecteurs habituels (brève sur l’intranet, campagne d’affichage,

communication managériale…) relayant les évènements locaux et campagnes

nationales, deux évènements majeurs ont particulièrement marqués l’année 2015 en

termes de communication interne.

Tout d’abord la création de « Quoi de 9 » : l’e-mag interne de la CPAM de l’Ariège.

Conçu pour accompagner les nouveautés, faits marquants et évolutions, ce média

trimestriel a également vocation à cultiver un sentiment d’appartenance, en

impliquant, aidant et accompagnant les collaborateurs à mieux comprendre les

enjeux et projets menés par la caisse.

Puis, la célébration du 70ème anniversaire de la Sécurité Sociale, aux mois

d’octobre et de novembre, fut l’occasion de réunir l’ensemble du personnel pour

retracer les 70 ans de progrès de l’institution à travers : discours, vidéos d’archives

et micro-trottoir. Ce rassemblement fut également l’occasion de présenter le

baromètre d’image interne et partager un moment d’échange entre les

collaborateurs et les agents de Direction.

A noter également la tenue de deux réunions des cadres sur l’année 2015. La

première, le 12 mai, avait pour objectif principal la présentation du Projet

d’Entreprise 2014-2017. La seconde, le 30 juillet, fut dédiée à l’information PCA suite

au dégât des eaux survenu au siège de la CPAM.

.

21

4. La sécurité du SI

6 incidents ont été recensés et traités durant

l'exercice 2015. Tous relèvent du domaine de la

logistique et un seul de l'informatique par la possible

réception d'un logiciel malveillant signalé par un

agent.

2015 sera marqué par deux événements majeurs : la

faiblesse d'un cumulus qui provoque un important

dégât des eaux le 20 juillet et le manque de

professionnalisme d'une entreprise qui provoque un

nouveau dégât des eaux le 21 novembre.

Le premier sinistre n'est comptabilisé qu'une seule

fois mais il impacte toutes les composantes du

Système d'Information (SI), des agents à

l'informatique en passant par le réseau et la

logistique. Il donne lieu au déclenchement d'un PCA.

Le second impacte lourdement les activités de

l'Echelon Local du Service Médical, entraine pour eux

le déclenchement d'un nouveau PCA et réactive la

cellule de crise au sein de la Caisse Primaire.

Deux jours après la découverte du premier sinistre et

malgré son ampleur, l'activité reprenait en mode

dégradé dans les divers sites du département. La

reprise rapide de l'activité est essentielle mais elle

génère d'importantes failles de sécurité qui sont à ce

jour analysées au niveau national.

Nombre et typologie d’incidents traités

Immobilier : 5

Informatique : 1

Réseau : 0

RH : 0

Autres : 0

Ci-dessous, coupures de presse relatives au PCA du mois de

juillet 2015.

22

IV. Les démarches partenariales

Les principales actions de protection sociale menées de concert avec des partenaires

… avec le Service Social de la CARSAT, auprès de la Mission Locale des Jeunes (MLJ) Sur l’année 2015, une action conjointe CPAM/Service Social de la CARSAT a été menée auprès de la MLJ dans le cadre de la « Garantie Jeunes ». Le dispositif « Garantie Jeunes » est piloté par le ministère de l’emploi, via les missions locales. Il est destiné aux jeunes de 16-25 ans pas ou peu diplômés, qui ne sont ni en cycle d’études, ni en formation et dont les ressources ne dépassent pas le plafond du Revenu de Solidarité Active (RSA). Cette catégorie de jeunes très désocialisés s'avère très vulnérable sur le marché du travail et court de grands risques de marginalisation sociale. L’objectif de ce partenariat est de permette aux jeunes de la « Garantie Jeunes » de faire le point sur leur situation d’assuré social, de comprendre le fonctionnement du système de soins en France, d’avoir accès à leurs droits et donc d’avoir accès aux soins, de préparer et de faire un examen de santé complet et gratuit. Le Service Social de la CARSAT anime un atelier « Accès aux droits et à la Santé », et un accueil attentionné est positionné pour chaque jeune.

… avec l’URSSAF Depuis le 16 juin 2009, une convention de partenariat a été conclue avec l’URSSAF de l’Ariège, visant à simplifier les démarches administratives des professionnels de santé libéraux. Les formalités liées à l’installation (démarrage, modification d’activité, cessation) se déroulent lors de la rencontre d’installation organisée dans les locaux de la CPAM.

… avec les Sections Locales Mutualistes Elles sont au nombre de trois dans le département : Mutualité de la Fonction Publique, Mutuelle Générale et Mutuelle Générale de l’Education Nationale.

Elles assurent la couverture maladie des ressortissants de ces régimes, soit pour la part régime obligatoire, soit pour la part régime complémentaire. Elles participent en outre au dispositif de Tiers-Payant Coordonné mis en œuvre par la Caisse Primaire, dans le cadre des procédures liées à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire.

… avec les Organismes Complémentaires Des conventions d’Echanges de Données Informatisées sont conclues entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les Organismes Complémentaires. Elles ont pour objet la mise à disposition électronique, auprès des Organismes Complémentaires, d’un reflet des remboursements du régime obligatoire concernant leurs adhérents, de manière à permettre le remboursement des parts complémentaires. De plus, des conventions de Tiers-Payant Coordonné liées à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire sont mises en œuvre avec ces organismes, en fonction des choix exprimés par les bénéficiaires de ce dispositif

… avec la Croix Rouge de Foix Un partenariat a été signé en 2015 avec la Croix Rouge de Foix : un accueil attentionné est organisé au sein de la structure, ainsi qu’une aide des travailleurs sociaux à la constitution de dossiers pour l’accès aux droits et à la santé.

… avec l’ensemble des établissements hospitaliers ariégeois (PASS)

En 2015, la 3ième convention pour le déploiement des Permanences d'Accès aux Soins de Santé (PASS) des établissements hospitaliers a été signée. Il s’agit de la convention conclue avec le CHPO (Centre Hospitalier du Pays d’Olmes).

chapitre 2

l’activité

de l’année

24

L’externalisation d’une partie de la production

> Déploiement de FIDES (CPAM-65). > Gestion des relations avec les organismes complémentaires (CPAM- 04). > Plateforme régionale de scannérisation : gestion des feuilles de soins papier médecins, sages-femmes, laboratoires, fournisseurs d’optique et auxiliaires médicaux (CPAM-31) > Matérialité AT (CPAM-12)

> Flux internes, grand appareillage (CPAM-46)

> Rentes (CPAM-82)

> Gestion des migrants (CPAM-46)

> Paiement des soins à l’étranger (CNSE-56)

> Capitaux décès (CPAM-81)

I. La gestion des prestations

1. L’organisation

Organisation de la production

La CPAM de l’Ariège est organisée en pôles de

compétences :

Plateforme DIADEME Elle se trouve au siège de la CPAM, à Foix. Elle traite la numérisation et l’indexation des documents invalidité, revenus de substitution, rentes AT, capitaux décès et CMU, ainsi que l’enregistrement des déclarations de médecin traitant. Pôle GDB / CMU / ASS Basé au siège de la CPAM, ce pôle gère la gestion des bénéficiaires, la CMU, l’AME, l’ACS, l’assurance volontaire et l’action sanitaire et sociale pour les assurés de l’Ariège. Pôle Prestations IJ Situé à Pamiers, il gère les revenus de substitution maladie, maternité, paternité, accident du travail et maladie professionnelle. Pôle fiabilisation des fichiers Basé à Saint Girons, il traite les anomalies liées au fichier clients. Pôle Invalidité Situé au siège de la CPAM à Foix, il gère l’invalidité de l’Ariège, de l’Aveyron et du Tarn.

Pôle PN Basé au centre de Lavelanet, il gère les prestations en nature des pharmaciens, médecins, fournisseurs, dentistes, cures thermales, laboratoires, auxiliaires médicaux. Pôle hospitalisation / transports Situé au siège à Foix, il gère toutes les prestations liées à l’hospitalisation, transmises par les établissements publics, privés et médico-sociaux. Depuis avril 2015, la gestion des facturations de transport est également prise en charge par ce pôle devenant ainsi le pôle « hospitalisation / transports ». Une équipe d’intervention intervient selon les besoins des pôles sur des activités de production ou d’accueil ainsi que sur des missions spécifiques. Elle assure notamment l’accueil de Foix et de Tarascon.

En mars 2015, le centre hospitalier le plus important du département : le CHIVA, a démarré en FIDES, enregistrant de très bons résultats en matière de rejets de facturation.

25

Zoom sur …

Les campagnes dématérialisées

Comme ambitionné fin 2014, la CPAM de l’Ariège a développé les contacts sortants dématérialisés au cours de l’année 2015, notamment sur des thématiques liées à la gestion du dossier client.

Ainsi, ce sont près de 35 210 emails et 4 182 sms qui ont été diffusés, principalement à destination des assurés sociaux.

> 1 969 emails et 769 sms sur des thématiques liées à la gestion du dossier client : mise à jour de carte Vitale, anticipation des fins de droits, NPAI, assurés sans médecin traitant…

> 7 595 emails et 623 sms sur des thématiques de prévention : dépistage du cancer du col de l’utérus, du cancer du sein, invitation à la journée mondiale de l’asthme, journée mondiale du diabète…

> 25 646 emails et 2 790 sms sur des thématiques de relation client : promotion de la commande de CEAM en ligne à l’occasion des congés d’été, promotion des relevés en ligne à l’occasion de la déclaration d’impôts sur les revenus, promotion des attestations de droits en ligne suite à un contact entrant...

Organisation de la relation client

… Des activités de la relation client mutualisées Les appels entrants ainsi que les courriels des assurés reçus via EPTICA sont gérés en niveau 1 par la plateforme (PFS) de la CPAM 31. La PFS transfère les échéances de niveau 2 vers les pôles de compétence Ariègeois selon le motif de contact. La plateforme d’Auch (CPAM 32), gère quant à elle la hotline télétransmission et réalise des campagnes d’appels sortants auprès des professionnels de santé de la caisse de l’Ariège. Enfin, la PFSE de la CPAM 32 réceptionne les appels entrants ainsi que les courriels du public Employeurs. Elle traite les demandes de niveau 1 et transfère les demandes de niveau 2 vers les services compétents de la caisse de l’Ariège. La PFSE réalise également des campagnes d’appels sortants à destination des employeurs Ariégeois.

… L’accueil du public et les demandes de niveau 2 Les agences de Foix et Pamiers sont ouvertes au public de 8h30 à 12h30 et de 13h30 à 17h. Fermeture à 16h le vendredi. Les permanences de Lavelanet, Saint-Girons et Tarascon sont ouvertes les lundis, mardis et jeudis, aux mêmes horaires. Des espaces «service », équipés de postes informatique, ont été mis à disposition du public dans les 4 principaux points d’accueil du département. Les assurés ont également la possibilité de prendre rendez-vous avec un conseiller afin de bénéficier d’un accueil attentionné, dans le cas de dossiers plus complexes. L’accueil téléphonique de niveau 2 est géré localement et respectivement par chaque pôle de compétence de la caisse primaire de l’Ariège.

26

2. Les principales données de production

Décomptes – SGA Dénombrement 2015 Dénombrement 2014

Part saisie interne 351 260 11,3% 385 795 13,0 %

Progrès 130 895 4,2% 152 020 5,1 %

Scanner 167 947 5,4% 178 554 6,0 %

Autres saisies internes 52 418 1,7% 55 221 1,9 %

Part saisie externe 2 748 242 88,7% 2 577 413 87,0 %

FSE 2 160 829 69,7% 2 102 747 71,0 %

EDI (hors FSE) 587 413 19,0% 474 666 16,0 %

TOTAL 3 099 502 100,0% 2 963 208 100,0 %

Partenaires de santé

Taux d’équipement en Vitale au 31/12/2015

Taux annuel télétransmissions Vitale

Taux annuel télétransmission hors

Vitale

2015 2014 2015 2014

Généralistes 93.29% 84,7% 82,1 % 0,2% 0,1 %

Spécialistes 76.81% 73,8% 72,5 % 1,9% 1,9 %

Sages-femmes 92.30% 80,9% 85,1 % 0,8% 0,4 %

Dentistes 92.92% 83,5% 82,1 % 0,8% 0,6 %

Laboratoires 100.00% 97,0% 95,6 % 1,2% 2,6 %

Pharmacies 100.00% 84,4% 84,2 % 14,3% 14,4 %

Infirmiers 97.85% 66,8% 72,5 % 27,2% 18,3 %

Masseurs Kinés 97.11% 61,2% 70,5 % 35,8% 24,6 %

Orthophonistes 96.00% 82,6% 84,5 % 10,7% 7,7 %

Orthoptistes 100.00% 87,7% 88,7 % 4,0% 1,1 %

Moyenne - 81,3% 81,5 % 11,3% 9,6 %

Délai de remboursement des prestations en nature (saisie interne) au 31 décembre 2015

Délai de remboursement de la 1ère indemnité journalière maladie non subrogée au 31

décembre 2015

58.12 jours en moyenne dont 13.9 jours de

traitement et 44.22 jours de rétention 29.83 jours en moyenne

1 112 jours au maximum dont 80 jours de

traitement et 1106 jours de rétention 718 jours au maximum

110 jours au 9ème décile dont 19 jours de

traitement et 99 jours de rétention 59 jours au 9ème décile

27

3. La gestion des AT / MP

L’organisation

Stades de gestion Service AT-MP

centralisé

Unités décentralisées avec agents AT-MP

spécialisés

Unités décentralisées avec agents polyvalents

Reconnaissance AT/MP (matérialité)

Activité mutualisée et gérée par la CPAM de l’Aveyron

Gestion des rentes Activité mutualisée et gérée par la CPAM du Tarn et Garonne

Gestion des indemnités Oui Non Non

Gestion des prestations en nature Non Non Oui

Formations reçues en AT / MP

Aucune formation reçue sur ces thématiques en 2015.

Suivi Prévention Désinsertion professionnelle (PDP)

Nombre d'actions PDP mises en place (Indicateur commun pour la Maladie et les AT-MP) (source : déclaratif) 2015

Actions de formation professionnelle continue réalisées - Actions d’évaluation, d’accompagnement, d’information et de conseil réalisées - Contrats de rééducation professionnelle en entreprise réalisés - Formations professionnelles en centre de rééducation professionnelle (CRP) financées - Orientations en PREO financées -

Résultat des actions PDP mises en place (Indicateur commun pour la Maladie et les AT-MP) (source : déclaratif) 2015

Nombre d'assurés pris en charge par l'Assurance Maladie au titre de la PDP 5 Nombre d'assurés ayant trouvé un emploi à l'issue de leur arrêt de travail 2 Nombre d'assurés déclarés inaptes à l'issue de leur arrêt de travail 3

Enquêtes

2 agents enquêteurs sont spécialisés en matière de législation AT/MP et habilités à réaliser des enquêtes administratives. Sur l’année 2015, ils ont réalisé :

83 enquêtes accidents du travail : dont 1 enquête « Trajet », 9 enquêtes Risques Psycho-Sociaux et 73 enquêtes « autres ».

142 enquêtes maladies professionnelles : dont 19 enquêtes CRRMP, 6 enquêtes Risques Psycho-Sociaux et 117 enquêtes « autres ».

28

Gestion des dossiers

A l'exclusion des cas de rechutes et de lésions nouvelles

Accidents du travail

Accidents de trajet

Maladies professionnelles

2015 2014 2015/2014 2015 2014 2015/2014 2015 2014 2015/2014

Nombre de déclarations reçues

2 342 2 524 -7.21% 159 150 +6% 169 180 -6.1%

Les offres de service

Cible Thème

Employeurs Promotion Net-entreprise : DAT, DSIJ, BPIJ, DSN PDJ employeurs co-animé IJ/CIS

Assurés Promotion du compte ameli en accueil CPAM et notamment du service en ligne permettant de suivre les arrêts de travail.

Dénombrement des IJ AT / MP

92 425 au 31 décembre 2015 soit une hausse de 1,1% par rapport à l’année 2014.

Gestion des rentes AT / MP

Au 31 décembre 2015 Evolution 2015/2014 Nombre de rentes AT en cours 2 643 - 0.64% Nombre de rentes de victimes directes 2 510 - 0.67% Nombre de rentes d’ayants droit 133 -

Gestion maladie, maternité, invalidité et décès (prestations en espèces)

Au 31 décembre 2015 Evolution 2015/2014 Dénombrement d’IJ (en jours payés) - Maladie - Maternité

505 524 107 214

+ 2,3% + 6,8%

Nombre de pensions invalidité en cours 1 789 + 2,63%

Nombre de capitaux décès versés 60 -13%

Sur le champ de la maladie, le volume d’IJ payées progresse de 1.3% pour les indemnités normales de moins de 3

mois et de 1.3% pour les indemnités normales de plus de 3 mois. Cette augmentation s’explique également par une

hausse de 3.8% du nombre d’assurés ayant perçu des indemnités journalières maladie.

Sur le champ de la maternité, malgré une baisse de 7.8% du nombre de maternités en Ariège, le nombre de

bénéficiaires a augmenté de 4.4%. Cette hausse s’explique également par une progression de 42% du nombre de

praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés ayant perçu des indemnités journalières maternité.

29

4. Le contentieux

Le Recours Contre Tiers de la caisse primaire de l’Ariège est géré par la CPAM de Cahors.

Affaires en cours au 1er janvier 2015

Affaires reçues en cours d’année

Affaires terminées (1)

Affaires en cours au 31

décembre 2015 Recours Contre tiers (Protocole (P)- hors protocole(HP)- autres)

P:463/HP:484 P:326/HP:106 P:258/HP:190 P:531/HP:400

* Contentieux général AS 108 332 332 108 * Contentieux technique AS 7 13 12 8 * Contentieux général AT 179 193 227 145 *Contentieux technique AT 29 30 30 21 *Contentieux du contrôle technique * Contentieux pénal * Contentieux conventionnel * Indus 289 168 193 264 * Contentieux CMU * Autres (Art L 471-1 CSS, CMR…) * Transaction

(1) Jugement rendu pour le contentieux

Nombre de décisions rendues

Sources : fichiers locaux du service contentieux lutte contre la fraude de la CPAM de l’Ariège

Juridiction compétente en 1ère instance

Juridiction d’appel concernée

TASS 90 C. d’appel 19 C. Cassation 2

Trib. Administratif - Cours Adm. d’Appel - C. d’Etat -

Sect° des Ass. Sociales Conseil Rég. de l’Ordre

- Sect° des Ass. Sociales Conseil Nal de l’Ordre

- C. d’Etat -

TCI 39 CNITAAT 3 C. CASSATION -

Sommes effectivement récupérées

Sources : fichiers locaux du service contentieux lutte contre la fraude de la CPAM de l’Ariège

Recours contre tiers

Indus art. L 133-4 CSS

Contentieux conventionnel

Employeurs (art. L 471-1 CSS)

Recouvrement des sommes dues au titre de la faute inexcusable de

l’employeur 2 254 172€ 97 029€ - - 165 113€

30

5. La lutte contre la fraude

Actions engagées au cours de l'année par acteur (hors IJ) Données issues du tableau Mediam Volet loco-régional et VN

Acteur Nb fraudes

suivies d'action

Montant préjudice

subi

Montant préjudice

évité

Nb saisine du Parquet

Montant réclamé (pénal)

Nb pénalités

financières

Montant pénalités

financières

Nb saisines ordinales

Nb procédures

conventionnelles

Nb transactions

signées

Montant transactions

signées

Nb indus

notifiés

Montant indus

notifiés

Assurés 7 600 18 943 1 600

Assurés - gestion des droits CMU/C, AME

Assurés - Soins à l’étranger

Médecins généralistes

Médecins spécialistes

Chirurgiens-dentistes

Pharmaciens 3 3 770 3 3 770

Laboratoires

Masseurs Kiné

Infirmiers 5 14 865 2 6 340 3 8 525

Sages-femmes

Autres paramédicaux

Etablissements privés 28 136 746 28 136 746

Etablissements publics 10 76 156 10 76 146

Fournisseurs 4 9 897 4 9 897

Transporteurs

Employeurs

Bande organisée

TOTAL hors IJ 57 242 035 18 943 2 6 340 49 235 685

31

préjudice

assurés

pharmaciens

infirmiers

ETB privés

ETB publics

Fournisseurs

nombre fraudes

assurés

pharmaciens

infirmiers

ETB privés

ETB publics

Fournisseurs

Actions engagées au cours de l'année par acteur (IJ)

Données issues du tableau Mediam Lutte fraude IJ

Acteur

Nb fraudes suivies d'action

Montant préjudice

subi

Montant préjudice

évité

Nb saisine du

Parquet

Montant réclamé (pénal)

Nb pénalités

financières

Montant pénalités

financières

Nb retenues art. 323-6

CSS

Montant retenues art. 323-6 CSS

Nb lettres

Nb indus

notifiés

Montant indus

notifiés

Nb art. 1235

ou 1376 Cci

Montant art. 1235

ou 1376 Cci

Assurés 4 7 818 0 1 308 4 4 7 510 Employeurs

Bande organisée TOTAL IJ 4 7 818 0 1 308 4 4 7 510

Au cours de l’année 2015, il n’y a pas eu de décision des juridictions pénales.

Montant préjudice / type d’acteur Nombre de fraudes / type d’acteur

32

Montants recouvrés au cours de l’année par acteur

Nb de dossiers

de fraudes concernés Montants

si récup. globale

si récup. partielle

HORS IJ (1) Assurés 1 1 592 Assurés - gestion des droits CMU/C, AME 2 684 Assurés - Soins à l’étranger Médecins généralistes 27 3 485 Médecins spécialistes Chirurgiens-dentistes Pharmaciens 5 2 586 Laboratoires Masseurs Kiné 3 512 Infirmiers 19 11 291 Sages-femmes Autres paramédicaux Etablissements privés 16 1 33 895 Etablissements publics 6 1 31 210 Fournisseurs 4 9 897 Transporteurs Employeurs Bande organisée TOTAL hors IJ 82 3 95 152

IJ (2) Assurés 2 1 1 877 Employeurs Bande organisée TOTAL IJ 2 1

TOTAL 84 4 97 029

Pénalités financières notifiées et recouvrées dans l'année

Nb lettres

avertissement

Nb pénalités notifiées

Montant pénalités

notifié

Montant pénalités recouvré

HORS IJ (3) Assurés Médecins généralistes 1 Pharmaciens Laboratoires Chirurgiens-dentistes Sages-femmes Infirmier(e)s 32 2 6 340 0 Masseur-kinésithérapeutes Autres paramédicaux Etablissements de santé EHPAD 3 Fournisseurs Autres prestataires de service Employeurs TOTAL hors IJ 36 2 6 340 0

IJ (4) Assurés 2 Employeurs TOTAL IJ 2 0 0 0

TOTAL 38 2 6 340 0

(1) Données issues du tableau Mediam Volet loco-régional/Montants récupérés

(2) Données issues du tableau Mediam Lutte fraude IJ/Montants récupérés

(3) Données issues du tableau Mediam Cx-Juridictions/Pénalités financières

(4) Données issues du tableau Mediam Cx-Juridictions/Pénalités financières

33

6. L’action sanitaire et sociale

La politique de l’Action Sanitaire et Sociale

La Commission d’Action Sanitaire et Sociale…

La Commission d’Action Sanitaire et Sociale de la

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Ariège a

établi un règlement intérieur afin de fixer un cadre

défini pour l’instruction des demandes d’aides

financières. Ce dernier a fait l’objet d’une révision au

Conseil de mars 2015.

Ce règlement est un document de référence pour

l’instruction des dossiers présentés en Commission

par le service administratif de la CPAM de l’Ariège et

le service social de la CARSAT. Il a fait l’objet d’une

intégration au sein de l’intranet de la CPAM de

l’Ariège.

Tous les dossiers sont examinés au cas par cas ; les

décisions précitées servant à établir une certaine

cohérence dans le traitement et accords des

demandes.

L’année 2015 de la commission en chiffres :

860 dossiers ont été instruits par le service ASS de

la CPAM de l’Ariège

586 assurés ont bénéficié d’une aide extra-légale

274 dossiers ont fait l’objet d’un refus de prise en

charge

Les demandes de subvention des associations…

Le Conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie

de l’Ariège n’a pas modifié les orientations

d’attribution de ce type de financement.

La Commission d’Action Sanitaire et Sociale étudie

les demandes de subvention dans le cadre d’un projet

de partenariat avec les associations intervenant dans

le domaine de l’Action Sanitaire et Sociale.

Les principes visant l’octroi des subventions :

Subventionner prioritairement les associations loi

1901, ayant pour vocation une aide aux malades et

aux handicapés.

Privilégier le financement d’actions concrètes ou de

manifestations locales plutôt que le fonctionnement.

Formaliser par des conventions, les engagements

attendus de l’association en contrepartie de la

subvention.

Privilégier, au travers des subventions attribuées, le

partenariat (exemples : participation aux frais de

presse, tee-shirt co-siglése…) sur des actions ciblées.

En 2015, 7 dossiers de demande de subvention ont

été instruits : 6 demandes ont fait l’objet d’un accord

favorable d’attribution d’une aide financière, 1 dossier

a fait l’objet d’un rejet.

La CPAM de l’Ariège s’inscrit également dans la prise

en charge de soins palliatifs via l’association

« ACCORD09 » en charge de la gestion du réseau de

soins palliatifs au sein du département. En 2015, 28 assurés ont pu bénéficier d’une prise en charge.

Par ailleurs, il a été initié en 2015 la mise en place

des nouvelles orientations de la politique d’Action

Sanitaire et Sociale émise par la CNAMTS. De

nouvelles actions envers des publics ciblés sont

prévues pour 2016.

34

Les dépenses de l’Action Sanitaire et Sociale (Gestion SM)

Montant Evolution 2015/2014

Fonctionnement - DEPENSES PS et Secours

Dont PS obligatoires Dont PS facultatives Dont PS spécifiques

Dont Aides financières (ex secours) Subventions

Organismes extérieurs Œuvres et établissements

Autres dépenses Dotations aux amortissements Autres dépenses techniques

Autres charges

21 339.14 8 686.42 3 706.44

203 919.11 27 000

68 493

-31% +68% -42% -5%

+130%

+34%

TOTAL DEPENSES D’ASS 333 144.11 +4% Fonctionnement - RECETTES

Dotations CNAMTS

Autres recettes

281 896.83

51 247.28

-10%

+7%

Résultat de fonctionnement 333 144.11 +4%

Investissement - DEPENSES Immobilisations Prêts d’honneur

Autres prêts Autres dépenses

Investissement - RECETTES Avance CNAMTS Autres recettes

0

0

0%

0%

35

7. Le montant des droits constatés

Risques Montants constatés 2015 Montants constatés 2014 Evolution des montants

constatés 2015/2014 Maladie

Accident du Travail

Invalidité

Maternité

Décès

Total

331 790 907.45 €

14 375 168.02 €

13 389 687.10 €

10 632 678.33 €

230 156.54 €

370 418 597.44 €

337 533 018.95 €

14 803 641.50 €

13 018 728.48 €

10 980 190.96 €

379 713.91 €

376 715 293.80 €

-2 %

-3 %

+3 %

-3 %

-39 %

-2 %

36

II. La gestion de la précarité

1. La lutte contre les facteurs de précarité

Au-delà de sa contribution aux offres de la CARSAT relatives au « passage à la retraite » et au « Bien vieillir », le Service social de l’Assurance maladie, en tant que service spécialisé en santé, apporte une aide globale d’ordre psycho-social, matériel et professionnel aux assurés fragilisés par des problèmes de santé, de handicap et de vieillissement. L’activité du service social de la caisse primaire de l’Ariège est orientée par des programmes d’actions prioritaires à dimension nationale soutenue par une politique régionale de service.

Bilan 2015 du service social Actions individuelles Public concerné Région Ariège Total de bénéficiaires 20 072 1 136 Jeunes (16 – 25 ans) 513 23 Seniors (60 ans et plus) 5 487 332 Domaine des actions Accès aux soins 11 055 684 Prévention de la Désinsertion Professionnelle 4 659 156 Perte d’autonomie 4 358 296

Modes d’intervention Accompagnements sociaux 7 563 256 Evaluations interventions 5 803 365 Evaluations conseils 11 329 739 Actions collectives Public concerné Région Ariège Total de participants 7 266 451 Jeunes (16 – 25 ans) - - Seniors (60 ans et plus) - - Domaine des actions Accès aux soins 4 018 269 Prévention de la Désinsertion Professionnelle 2 802 115 Perte d’autonomie 446 67 Types d’actions Total actions collectives 103 9 Nb actions ISIC + TSG + PPS 70 3 Nb actions informations collectives 33 6

37

2. La CMU (CMU B / CMU C), l’ACS et l’AME

La CMU

Organisation de la caisse :

Pour faire face à la montée croissante du nombre de

demandeurs de ces prestations, le service Gestion du

Dossier Client a poursuivi la montée en compétence

des agents afin d’accroître la polyvalence et offrir une

meilleure qualité de service aux assurés en

améliorant le délai de traitement des dossiers

CMUc/ACS. Ainsi, fin 2015, la caisse de l’Ariège

comptait 10 agents formés au traitement des dossiers

de Couverture Maladie Universelle Complémentaire.

Une montée en compétence relative au traitement des

dossiers de Couverture Maladie de Base a également

été menée en 2015.

Depuis le 1er janvier 2005, le service examine aussi

les dossiers dont les ressources se situent 35% au-

dessus du barème CMUc et qui permettent l’ouverture

des droits à une aide financière à l’acquisition d’une

couverture complémentaire santé : accès au dispositif

« droit à déduction » dans le cadre de l’article 56 de la

Loi N°2004-880 relative à l’Assurance Maladie.

Les assurés qui demandent un dossier de CMUc/ACS

dans les points d’accueil de la CPAM se voient

proposer un rendez-vous attentionné afin de

réceptionner le dossier complet. L’assurance de la

complétude du dossier permet d’améliorer nos délais

de traitement et a ainsi un impact positif sur la

satisfaction des assurés.

Par ailleurs, le service procède aux notifications d’aide

financière complémentaire sur les fonds d’Action

Sanitaire et Sociale à destination des bénéficiaires

pour lesquels un accord d’un « droit à déduction » a

été notifié pour la première fois. Ce dispositif local a

été mis en place en juin 2011 et a pris fin au 31

décembre 2015 compte tenu des évolutions

nationales des missions de l’Action Sanitaire et

Sociale.

Notons par ailleurs la mise en place du Tiers Payant

coordonné ACS à compter du 1er juillet 2015 avec la

création de 3 types de contrat dont chaque

bénéficiaire du chèque ACS peut bénéficier suivant

son choix.

Relations avec les professionnels de santé et organismes complémentaires :

Depuis la mise en œuvre de la CMUc, des procédures

de Tiers Payant coordonné ont été conclues avec des

Organismes Complémentaires permettant ainsi un

remboursement unique des prestations aux

professionnels de santé.

38

Les effectifs de bénéficiaires CMU : dénombrements des bénéficiaires au 31 décembre 2015

Régime de résidence

Sans complémentaire

Complémentaire CPAM

Complémentaire O.C.

Régime de résidence

CMU de base

Complémentaire CPAM

Complémentaire O.C.

Assurés Ayants

droit Assurés

Ayants droit

Assurés Ayants

droit Assurés

Ayants droit

Total (Assurés + Ayant-droits)

3 286 2 205 - - 5 810 4 083 1 232 804 5 491 9 893 2 036

Délai de traitement des demandes de CMUc/ACS (en jours calendaires pour 90% des dossiers) au 31 décembre

2015 : 8.95 jours

Les effectifs ACS

Il a été délivré 2 333 attestations ACS en 2015 (dont 1 010 renouvellements). Tous les agents du service Gestion du Dossier Client sont à même de traiter toute demande d’ACS.

L’Aide Médicale d’État

Aucune disposition particulière n’a été mise en place en 2015 concernant l’instruction des demandes d’Aide

Médicale Etat dans le département de l’Ariège.

Dénombrements des bénéficiaires de l’AME au 31 décembre 2015

Etrangers en situation irrégulière résidant en France depuis au - 3 ans (régime 095)

Etrangers en situation irrégulière résidant en France depuis - de 3 ans

(régime 096) Ensemble AME

Assurés Ayants droit Assurés Ayants droit Assurés Ayants droit

80 43 0 0 80 43

Dépenses enregistrées par la caisse au titre de la CMUc et de l’AME au 31 décembre 2015

CMUc AME Dépenses enregistrées en soins de ville 2 618 969 € 176 922 € Dépenses hospitalières 1 321 188 € 68 945 €

TOTAL 3 940 157 € 245 867 €

Formations reçues CMU, ACS et AME

En 2015, 6 agents ont été formés à l’instruction des dossiers de CMUc/ACS et à l’instruction des dossiers de CMU de Base.

Dénombrement au 31 décembre 2015

Nombre de demandes 3 016

Nombre de bénéficiaires 3 665

39

III. Les relations avec les différents publics

1. Les relations individualisées

Les assurés

La CPAM a poursuivi son dispositif

d’accompagnement lors du passage des assurés en

invalidité : organisation d’ateliers collectifs en relation

avec le service social de la CARSAT, diffusion de

plaquettes d’information, suivi d’indicateurs contre la

rupture de revenus…

La caisse a également revu l’intégralité du dispositif

signalétique des sites de Foix et Pamiers pour en

faciliter l’accès aux publics en situation de handicap.

Pour les futures mamans, la caisse a organisé

mensuellement des ateliers collectifs « Les ateliers

maternité », en partenariat avec la C.A.F. et la P.M.I.

(Protection Maternelle et Infantile) du Conseil

Départemental. En complément, un dispositif

d’information a été adressé aux futures mamans :

envoi de plaquettes d’information à 6 mois, 9 mois de

grossesse et à la naissance de l’enfant. Après

l’accouchement, à la maternité, les Conseillers

Assurance Maladie ont rencontré les mamans le

désirant pour leur proposer le dispositif de retour à

domicile PRADO maternité.

Ces actions seront maintenues en 2016.

Les professionnels de santé Afin d’accompagner les nouveautés réglementaires liées à leur profession et promouvoir les services en ligne, des équipes dédiées assurent un suivi personnalisé des professionnels de santé du département. Elles se composent de :

2 Délégués Assurance Maladie (DAM) qui ont pour mission de faciliter le travail des professionnels de

santé au regard des engagements prévus par les accords conventionnels. Les DAM assurent : - une mission d'information : présenter, expliquer et promouvoir les nouveaux accords conventionnels et les thèmes prioritaires de maîtrise médicalisée, - une mission de service : être à l’écoute et disponible pour toute question que les professionnels de santé souhaiteraient soumettre à la Caisse.

2 Conseillers Informatique Service (CIS) qui conseillent et assistent les professionnels de santé dans leurs démarches en lien avec l’Assurance maladie : - questions techniques liées à Espace Pro, Sésam-Vitale : matériel et logiciels, installation, conseils d'utilisation, assistance à la réalisation d'une feuille de soins électronique, etc. - demande de renseignements sur les téléservices et téléservices intégrés. Dans le cadre d’une offre de service nationale, un accueil privilégié est mis en œuvre par le service Relation avec les Professionnels de Santé lors de l’installation de nouveaux professionnels de santé, notamment auprès des médecins et des infirmiers :

2 agents assurent diverses démarches tout au long de l'exercice des professionnels de santé libéraux conventionnés : installation, changements de situation (cessation d'activité, changement d'adresse, coordonnées bancaires...), mise en œuvre des conventions, commandes d'imprimés pré- identifiés, etc.

1 accueil conjoint est mené par la Directrice de la CPAM et le Médecin Conseil Chef du Service Médical afin de sensibiliser tout nouvel installé. Une lettre d’information régionale « En Direct » est adressée à différentes catégories de professionnels de santé (médecins, pharmaciens, masseurs-

40

kinésithérapeutes, etc.) afin de les informer sur les évolutions règlementaires et sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Les employeurs

Le service dédié aux relations employeurs de la

CPAM de l’Ariège, composé de 2 Conseillers

Informatique Service et 1 délégué employeurs,

accompagne les entreprises du département dans

l’utilisation des services en ligne: déclaration

d’accident du travail, attestations de salaire,

bordereaux de paiement… Il conseille aux moments

clés du parcours DSN/DSIJ et répond à toutes les

interrogations concernant la réglementation.

Promotion, accompagnement, assistance, ce service

de proximité est accessible à l’ensemble des

employeurs du département par le biais notamment

de rendez-vous personnalisés en entreprise.

Sur l’année 2015, 1 rencontre «Les petits déjeuners

de l’Assurance Maladie» a été organisée par le

service de la CPAM dédié aux relations employeurs.

5 entreprises y ont participé.

Ces rendez-vous matinaux et conviviaux ont

spécialement été conçus pour répondre aux

interrogations des employeurs et leur apporter des

éclairages sur leurs démarches administratives vis-à-

vis de l’Assurance Maladie. Au cours de cette

rencontre ont été abordé : l’actualité réglementaire en

maladie, maternité, paternité et accident du travail

ainsi que les télédéclarations via le portail www.net-

entreprises.fr.

A l’initiative de la CARSAT Midi-Pyrénées les

employeurs ariégeois ont également été conviés le 30

octobre 2015 à une matinée d’information portant sur

le processus assurantiel et les services en ligne.

Environ 30 employeurs ariégeois ont répondu à

l’invitation.

En parallèle de ces diverses rencontres, la CPAM

informe régulièrement son public d’employeurs via

l’actualisation régulière des pages locales

www.ameli.fr et quatre fois par an, par le biais d’une

newsletter d’information régionale «La lettre aux

employeurs».

Indice global de satisfaction

Indice global de satisfaction* Taux de satisfaction 2015 2014 2015 2014 Des assurés 7.5 7.6 92.3% 94% Des professionnels de santé 7.3 7.7 90.9% 96.1%

* note sur 10 après enquête d’opinion réalisée à la même période chaque année (10 = très satisfait ; 7 = plutôt satisfait ; 3 = plutôt

insatisfait ; 0 = très insatisfait)

Des taux 2015 en légère baisse par rapport à 2014, mais qui relèvent malgré tout un excellent niveau de service, au-

dessus de 90%.

Accueil téléphonique

Source : PROSODIE – enquête de satisfaction nationale. 2015 2014 Local National Local National

Taux de réitération / / / Indice de satisfaction des assurés 6.7 NC 6.9 6.6 Indice de satisfaction des PS 7.5 6.3 8 6.4

41

Accueil physique

2015 2014 Taux d’attente < ou = à 20 minutes (%) / /

Nombre d’accueils sur rendez-vous 1874 1 380

Indice de satisfaction des assurés 7.4 7.5 Indice de satisfaction des PS 7.4 7.8

Nombre de personnes reçues Commentaires

Par des agents 2015 2014 En espace libre-service

- - Le nombre de connexion sur PMF et le volume de dossiers déposés ne peuvent être mesurés.

En espace conseil 41 137 66 955

Accueils en espace conseil : Fonctionnalités du compte ameli :14% CMUc 1ère demande et renouvellement : 13% Maladie : 9% Actualisation des droits (NRGD) : 6% Demande attestation de droits : 5% Accueils sur rdv : CMUc 1ère demande et renouvellement : 58,55% Maladie : 6,94% 1ere affiliation : 6,73% CMU de base : 3,40% ACS 1ère attribution et renouvellement : 3,36% Rendez-vous honorés : 73% (1 874 honorés/2 583 planifiés )

Sur rendez-vous 1874 1380

TOTAL 43 011 68 335

Comptes en ligne

2015 2014

Nombre de comptes assurés ouverts 36 025 28 059

Nombre de comptes Espace Pro ouverts 1 083 1 013

Près de 8 000 comptes ameli ont été ouverts en 2015, portant à 43% le taux d’assurés Ariégeois ayant un compte

actif au 31 décembre de l’année.

42

Accueil courriel

Sur l’année 7 519 courriels ont été reçus.

2015 2014 Taux d’attente < 2 jours en niveau 1 87.65% 78,48%

Taux de prise en charge en niveau 1 84.92% 86,28%

Moyens développés pour organiser l’accueil téléphonique et physique

Au mois de mars, l’organisation des points d’accueil a été revue. Les sites de Lavelanet et St-Girons sont passés à une ouverture sur 3 jours/semaine.

En 2015, le nombre d’ETP dédié à l’accueil physique était de 8.51, dont 47% à temps partiel.

L’accueil téléphonique représentait 2.49 ETP, l’activité de niveau 1 étant mutualisée sur la plateforme de la CPAM de Haute-Garonne.

Foix et Pamiers : tous les jours Lavelanet, St-Girons Tarascon : 3 jours Amplitude journalière 7h30 7h30 Amplitude hebdomadaire 37h30 22h30

Les appels entrants sont gérés en niveau 1 par la plateforme de services de la Haute-Garonne, qui prend également

en charge les courriels des assurés reçus via EPTICA en niveau 1. Toutes les échéances niveau 2 sont transférées

vers les pôles de compétence, selon le motif de contact.

Activité de la plate-forme de services ‘assurés’ Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov. Déc. Volume appels entrants (traités nets)

55 426 50 565 56 941 51 289 39 913 44 710 43 538 30 096 44 098 42 685 38 973 38 430

Taux de

décroché 84.75% 82.36% 82.91% 76.35% 84.84% 86.47% 93.03% 91.26% 92.88% 90.02% 91.66% 91.85%

43

2. La politique de communication

Gestion du risque

Prévention et éducation pour la santé

Prévention bucco-dentaire En 2015, la participation du FNPEIS au financement d’actions a notamment permis de promouvoir le dispositif M’T Dents auprès des jeunes enfants et adolescents. Des examens bucco-dentaires ont été réalisés dans les écoles primaires pour les enfants de 6 ans. Le FNPEIS a également permis l’organisation d’actions de prévention et de sensibilisation à l’éducation nutritionnelle en écoles maternelles.

Vaccination

Vaccination grippe saisonnière Du 13 octobre 2015 au 31 janvier 2016, la caisse primaire de l’Ariège a relayé la campagne nationale d’incitation à la vaccination antigrippale auprès des assurés à risque (personnes de plus de 65 ans, malades chroniques) et des professionnels de santé. Cette campagne avait pour objectifs : d’inciter les populations éligibles à se faire vacciner, d’informer sur le rôle de la vaccination, démystifier les idées reçues, renforcer la confiance et mettre en évidence l’enjeu de santé publique. Différents supports de communication ont été activés : information en accueil, message sur les médias propriétaires (newsletter, ameli.fr, 3646, courriers sortants…), sensibilisation par voie de presse et auprès des clubs des aînés du département. Semaine européenne de la vaccination Du 20 au 25 avril 2015, la CPAM a relayé les supports d’information relatifs à la semaine européenne de la vaccination : information en accueil, communiqué par voie de presse, sensibilisation DAM auprès des professionnels de santé…

Dépistage des cancers Dépistage des cancers du sein et du colon Dans le cadre des campagnes des dépistages organisés des cancers du sein et du colon, pilotés par le GIP des cancers en Ariège, la CPAM a participé et relayé de nombreux messages et évènements, notamment lors des évènements nationaux d’octobre rose et de mars bleu : conférence de presse, diffusion de support d’information, promotion du dépistage en accueil, messages de sensibilisation en interne (brève, affichage…), sensibilisation des professionnels de santé… Un stand d’information du GIP 09 a notamment été organisé au sein de l’accueil CPAM de Foix le 19 octobre 2015. Dépistage du cancer du col de l’utérus A l’occasion de la semaine européenne de prévention du cancer du col de l'utérus, du 24 au 30 janvier 2015, la CPAM a diffusé des messages de prévention sur cette thématique : en accueil, dans la presse locale, campagne d’affichage auprès des enseignes des centres villes ciblant la population féminine (salons de coiffure, centres esthétique…) auprès des médecins, gynécologues, sages-femmes et laboratoires, ... Une campagne email a également été diffusée auprès des assurées de 25 à 65 ans n’ayant pas réalisé de frottis de dépistage depuis plus de deux ans.

44

Service

Services en santé Sophia diabète Dans une optique de sensibilisation du grand public et d’information des assurés diabétiques, des actions locales de communication ont plus particulièrement été menées autour de la semaine du diabète en juin et de la journée mondiale du diabète le 14 novembre. Les objectifs de ces campagnes étaient d’accroître la notoriété du dispositif Sophia auprès du grand public, sensibiliser et inciter la population cible à adhérer à l'offre, faire progresser le nombre de personnes accompagnées par le service et rebondir sur les actions nationales. Des stands d’information ont notamment été organisés les 6 juin à Tarascon, le 13 juin à St-Girons avec l’Association Française des Diabétiques et le 4 octobre à Lavelanet lors de la Rando Santé Mutualité. Sophia asthme Outre les canaux de communication habituels (information en accueil, sur les médias propriétaires, par voie de presse…) la CPAM a tenu un stand d’information au sein de son accueil de Pamiers à l’occasion de la journée mondiale de l’asthme le 5 mai. En amont de cette journée, une campagne emailing a été diffusée auprès des assurés de 18 à 44 ans du secteur Appaméen afin de les informer de l’existence du service et les convier à se rendre sur le stand d’information.

Téléservices assurés Compte ameli : adhésion En 2015, la CPAM a poursuivi ses actions de promotion du compte ameli lors de tout contact avec les assurés : offre sur rebond en accueil, promotion lors des ateliers invalidité, maternité, informations régulières sur les nouveautés disponibles dans les médias propriétaires, dans la presse locale… Une campagne emailing commune avec la CAF de l’Ariège visant la promotion des services en ligne des deux organismes a également été menée. Compte ameli : utilisation et fidélisation Tout au long de l’année, des campagnes email et sms ont été diffusées auprès des assurés ayant sollicité en accueil ou au 3646 des documents (attestation de droits, relevés IJ, CEAM) pouvant être générés en ligne. Plus particulièrement, au mois d’avril une campagne d’information fut menée sur les relevés IJ à l’occasion de la déclaration d’impôts sur les revenus.

4 536 emails et 1 261 sms ont été envoyés aux assurés ayant perçu des IJ en 2014. Aux mois de mai/juin, une campagne fut dédiée à la promotion de la commande de CEAM en ligne à l’occasion des préparatifs pour les départs en congés d’été : insertion de communiqués dans la presse locale, articles sur les pages locales ameli.fr, offres sur rebond en accueil, opération de promotion vers les agences de voyage et clubs des aînés… Enfin, au cours du mois de décembre, une information fut dédiée à la promotion de l’édition de l’attestation de

droits en ligne à l’occasion du passage à la mutuelle d’entreprise obligatoire. 1 000 emails ont été diffusés aux

employeurs du département, alors que 1 634 emails et 655 sms l’ont été à destination des salariés. L’annuaire santé En rebond de l’action nationale, la CPAM de l’Ariège a relayé les supports de communication relatifs à l’annuaire santé d’ameli.fr auprès du grand public et des pharmacies. L'objectif principal de cette campagne étant de faire connaître le service et d'installer le réflexe « annuaire santé d'ameli.fr » en valorisant ses avantages concurrentiels : la fiabilité et la complétude de l'information via la mise en avant des différents critères de choix : tarifs, horaires, spécialités, localisation.

45

En complément des campagnes citées ci-dessus, des actions d’information ont également été menées tout au long de l’exercice : - campagne CMU/ACS, - modalités d’accueil en prévision des fermetures hivernales, de printemps, d’été et d’automne, - communication de rappel sur l’adresse postale unique, - mise en place d’une ligne téléphonique dédiée aux professionnels de santé, - communication autour du recours contre tiers durant les mois de janvier/février et juin/juillet, - … Enfin, l’année 2015 restera plus particulièrement marquée par une communication de crise due au PCA subi durant l’été, ayant engendré la fermeture du siège et l’ouverture d’un site d’accueil temporaire à Foix. Autre fait marquant en termes de communication : la célébration inter-organismes du 70ème anniversaire de la Sécurité Sociale principalement axée en direction des étudiants, des agents de l’institution et du grand public.

46

IV. La régulation du système de soins

1. La politique de gestion du risque et de prévention

Plan de gestion du risque 2015

Comme chaque année, la CPAM de l’Ariège a

développé en 2015 un plan d’actions local de gestion

du risque afin de sensibiliser, responsabiliser mais

également contrôler les professionnels de santé et les

assurés.

Ces actions sont menées à la fois par les services

administratifs et le service médical.

Principales actions menées en 2015 :

Les professionnels de santé ont été accompagnés sur

des thématiques spécifiques toute au long de l’année

par les Délégués Assurance Maladie et par les

médecins conseils de l’échelon local du service

médical.

1 436 visites ont été organisées auprès des

professionnels de santé et établissements de santé

en 2015.

Principales thématiques abordées :

. Suivi de la ROSP

. Arrêts de travail

. Antibiotiques

. Biologie

. Dénutrition et compléments nutritionnels oraux

. Transports

. Accompagnement des masseurs kinésithérapeutes

. Accompagnement des infirmières

. Accompagnement des EHPAD sur la iatrogénie

Au niveau départemental, des efforts ont été maintenus sur les thématiques suivantes :

> Les indemnités journalières Continuité des actions d’accompagnement sur les

arrêts de travail auprès des médecins généralistes :

remise de profil individualisé, de mémos,

sensibilisation sur les recommandations de l’HAS.

En parallèle, des contrôles ont été menés auprès des

assurés mais aussi des professionnels de santé.

68 contrôles à domicile ont été réalisés en 2015. Ils

ont abouti à la notification de 4 sanctions et de 2

avertissements.

1 médecin considéré comme « fort prescripteur »

d’indemnités journalières a fait l’objet d’une

procédure.

> Les Transports Des actions d’accompagnement sont menées avec

les 2 principaux établissements hospitaliers du

département. Un point bimensuel est fait à l’occasion

des dialogues de gestion organisés par l’ARS.

> Les médicaments Des actions d’accompagnement sont menées avec

les 2 principaux établissements hospitaliers du

département. Un point bimensuel est fait à l’occasion

des dialogues de gestion organisés par l’ARS.

Un accompagnement des médecins traitants sur

certaines thématiques est réalisé par les Délégués

Assurance Maladie et les médecins conseil.

47

La prévention et l’éducation pour la santé

Actions d’information et de sensibilisation

Dépistage organisé du cancer du sein

Sensibilisation des femmes de 50 ans à 74 ans à l’intérêt du dépistage du cancer du sein. Campagne pilotée par le GIP des cancers en Ariège, cofinancée par la CPAM :

56% des femmes conviées ont participé au dépistage. . Promotion des DAM auprès des médecins et des établissements hospitaliers . Relais de la campagne nationale et diffusion d’articles de presse, affichage et mise à disposition de dépliants d’information dans les accueils CPAM . Organisation d’une demi-journée de prévention sur le site d’harmonie par le GIP . Offre sur rebond : invitation au dépistage par les agents d’accueil à l’occasion d’octobre rose . A l’occasion d’octobre rose : organisation d’une conférence de presse le 1er octobre au CHIVA.

Dépistage organisé du cancer colorectal

Sensibilisation du grand public âgé de 50 à 74 ans au dépistage colorectal. Campagne pilotée par le GIP des cancers en Ariège, cofinancée par la CPAM :

31% des ariégeois ciblés ont réalisé le dépistage.

Education nutritionnelle en écoles maternelles

Actions de prévention et de sensibilisation en écoles maternelles (FNPEIS).

Hygiène bucco-dentaire

Réalisation d’examens bucco-dentaire dans les écoles primaires à destination des enfants de 6 ans (FNPEIS).

Sophia diabète

Sensibilisation du grand public et des personnes diabétiques à l’accompagnement « sophia ». Actions menées en partenariat avec un Diabétologue et l’Association Française des Diabétiques : . Rencontres du grand public sur marchés de plein vent à Foix et Tarascon . A l’occasion de la semaine nationale du diabète : organisation de journées d’information : le samedi 6 juin à Tarascon et le samedi 13 juin à St-Girons. . Lors de la journée mondiale du diabète, le 13 novembre, animation d’un stand d’information et de dépistage du diabète au sein de l’accueil CPAM temporaire de Foix. . Participation à la rencontre sportive « Rando Santé » organisé par la Mutualité Française le 4 octobre 2015. . Diffusion d’articles sur les pages locales d’ameli.fr et de communiqués de presse en local . Relais de l’information en interne sur Alicia, l’intranet de la CPAM de l’Ariège.

48

La prévention pour la santé

Vaccination antigrippale

2015 2014 Evolution

Nombre de prises en charge éditées 28 856 27 929 + 3.32%

Taux de couverture 44.10% 42.20% + 1.90%

Examens de santé

Suite aux départs du médecin responsable, en juin 2015, puis de l’infirmière, en août 2015, une nouvelle

organisation du Centre d’Examens de Santé a été programmée pour mise en œuvre en janvier 2016.

Une convention de mutualisation liant le CES 31 au CES 09 a été signée fin 2015, se concrétisant par la mise à

disposition d’un médecin et d’une infirmière du CES 31 afin de palier au risque d’absentéisme qui pénalisait de façon

récurrente l’activité du CES de l’Ariège.

De ce fait l’activité « examens de santé » a été interrompue tout le deuxième semestre 2015, expliquant la baisse

importante du nombre de bilans sur l’année.

Type du centre : Centre d’Examens de santé

(CES)

Conventions passées : Gestion directe

Type de bilan pratiqué : Examens périodiques

de santé

49

2. Les relations administratives et contractuelles

Relations conventionnelles avec les professionnels de santé

Organisation du système de soins (y compris création de réseaux de soins

Maison de Santé Pluri-professionnelles (MSP)

Le département est doté de 5 maisons de santé pluri professionnelles qui ont signé le règlement arbitral :

- MSP d’Ax-les-Thermes

- MSP de Mirepoix

- MSP des 2 Vallées

- MSP Avicenne

- MSP du Séronnais

Maison Médicale de Garde (MMG)

Le département est pourvu de 2 maisons médicales de garde :

Une implantée dans le Couserans depuis mai 2003. Elle regroupe 21 médecins assurant les gardes des secteurs de Castillon en Couserans, Prat-Bonrepaux et Saint-Girons.

Une a ouvert ses portes en juillet 2013 à Ginabat où 26 médecins interviennent et assurent les gardes du week-end et des jours fériés sur les trois secteurs de Foix, Tarascon et Vicdessos.

Hospitalisation A Domicile (HAD)

Le département compte 2 HAD :

Une publique située au CHIVA à Foix

Une privée située à Saint-Girons dans le Couserans.

Catégories de professionnels de santé

Nombre de commissions organisées en 2015

Dates des réunions

Pharmaciens 1 02/02/2015

Orthophonistes 1 22/06/2015

Masseurs-kinésithérapeutes 1 03/12/2015

Total 3 -

annexes

51

Annexe 1. Les dépenses et recettes de

fonctionnement et d’investissement

DEPENSES ET RECETTES DE FONCTIONNEMENT 2015

Montant en milliers d’€

2014 Montant en milliers d’€

Évolution 2015/2014

DEPENSES

- Charges de personnel 6 778 € 6 990 € -3%

- Remises aux sociétés mutualistes et correspondants / / /

- Dotations aux amortissements 297 € 329 € -10%

- Autres dépenses 907 € 952 € -5%

TOTAL DES DEPENSES 7 982 € 8 271 € -3%

RECETTES

- Dotation 7 896 € 8 085 € -2% - Autres recettes (Remboursements par l’Etat des emplois aidés. Fin du dispositif des recettes noémie)

86 € 186 € -54%

TOTAL DES RECETTES 7 982 € 8 271 € -3%

Taux d’exécution budgétaire pour le fonctionnement : 99.7%

DEPENSES D'INVESTISSEMENT 2015

Montant en milliers d’€

2014 Montant en milliers d’€

Évolution 2015/2014

IMMOBILISATIONS INCORPORELLES (logiciels logistique)

12 € 0.094 € + 12649%

IMMOBILISATIONS CORPORELLES

- Constructions 77 € 404 € -81% - Matériel informatique 30 € 57 € -47% - Matériel de bureau 0 € 28 € -100% - Autres 40 € 24 € +69% IMMOBILISATIONS FINANCIERES - - - TOTAL 159 € 513 € -69%

Taux d’exécution budgétaire pour l’investissement : 56%

52

Annexe 2. L’évolution des charges par

gestion comptable

GESTIONS 2015

Montant en milliers d’€

2014 Montant en milliers d’€

Évolution 2015/2014

1 - GESTION TECHNIQUE MALADIE 363 655 € 392 049 € -7 % 2 - GESTION TECHNIQUE AT-MP 14 816 € 15 461 € -4 % 3 - GESTION SM (Action sanitaire et sociale) 333 € 320 € + 4% 4 - GESTION ADMINISTRATIVE 7 982 € 8 271 € -3%

- Services administratifs 7 982 € 8 271 € - Services informatiques centralisés / /

5 - GESTION PREVENTION DE LA MALADIE 593 € 623 € -5% 6 - GESTION FAC* (fonds d’actions conventionnelles)

407 € 409 € 0 %

TOTAL DES CHARGES 387 786 € 417 133 € - 7%

*Aides pérennes (aides à la télétransmission et à la scannérisation des ordonnances)

53

Annexe 3. Les prestations supplémentaires

et les aides financières individuelles

1/ Prestations supplémentaires facultatives

2015 2014

Nombre Montant en

€ Montant moyen par bénéficiaire

Nombre Montant en

€ Montant moyen par bénéficiaire

PS n°1 PS n°2

24 1

8 434.89 150

351,45 150,00

17 2

5 386.27 € 180 €

316.83 € 90 €

TOTAL 25 8 584.89 € 343.40 € 19 5 566.27 € 292.96 €

2/ Aides financières individuelles

2015 2014

Catégories d'aides Nb Montant en

€

Montant moyen par bénéficiaire

Nb Montant en

€

Montant moyen par bénéficiaire

1- Frais d'appareillage optique

2- Frais d'appareillage dentaire

3- Frais d'appareillage - auditif

4- Frais liés à l'hospitalisation

5- Aides financières diverses

7- Aide à la rééducation/réinsertion

8- Autres dispositif hors hospit

10- Aides ménagères hors hospit

11- Aides ménagères suite hospit

12- Aides à caractère social

13- Prêts aux assurés

14- Autres cas (matériel accessoires)

15- Prime de fin de rééducation

16- Aide à l’ACS

18- Soins palliatifs

17

124

17

24

41

7

1

20

13

141

0

65

1

62

28

5353.69

83 633.70

12 592.02

4 858.25

7 908.68

11 121.16

344.90

10 366.51

7 688.15

70 555.52

0

6 552.85

951.75

5 130

11 061,25

314.92

674.47

740.71

202.43

192.89

1 588.74

344.90

518.33

591.40

500.39

0

100.81

951.75

82.74

395,04

19

130

11

31

7

12

Ind.

0

27

121

0

6

0

337

27

5 218.70

86 923.75

8 813.46

10 937.95

1 451.89

19 349.37

Ind.

0

13 828.15

55 567.25

0

1 457.39

0 €

14 120

19 017,01

274.66 €

668.64 €

801.22 €

352.83 €

207.41 €

1 612.44 €

Ind.

0 €

512.15 €

459.23 €

0 €

242.89 €

0 €

41.90 €

704,33

TOTAL 561 238 118.43 € 424,45 € 728 236 684.92 € 325.12 €

54

Annexe 4. Les subventions et autres

dépenses d’ASS

1/ Subventions de fonctionnement

Nb d'associations

financées

Montant 2015

Montant 2014

Évolution 2015/2014

% participation ASS dans le total du

budget des associations

Aide aux malades

Aide aux handicapés

Lutte contre l'alcoolisme

Lutte contre le Sida

Education sanitaire

Autres

1

3

0

0

1

1

2 000

7 500

-

-

500

17 000

3 300 €

7 930 €

0 €

0 €

500 €

0 €

- 39.39%

- 5.42

-

-

0%

Ind.

7.41%

27.78%

-

-

1.85%

62.96%

TOTAL 6 27 000 € 11 730 € + 130.18% -

2/ Subventions d’équipement

Aucune subvention d’équipement n’a été accordée en 2015.

3/ Subventions d’équilibre aux œuvres

Aucune subvention d’équilibre aux œuvres n’a été accordée en 2015.

4/ Autres dépenses d’ASS

Pas d’autres dépenses d’ASS à signaler en 2015.

55

Annexe 5. Les activités et études

statistiques

1/ Études et travaux d’analyse réalisés en 2015 par la caisse

Suivi mensuel des indicateurs CPG et locaux Prévisions ou estimations Participation à l’analyse des dépenses comptables dans le cadre de la revue analytique Statistiques descriptives Evolution des examens bucco-dentaires par tranches d’âge Statistiques descriptives Etude sur les vaccins ROR et Hexavalent Statistiques descriptives – cartographie Tableau de bord de pilotage de la production Statistiques descriptives – représentations graphiques Cartographie médicale Réalisations de carte – comparaisons régionale et nationale Etude sur les motifs des accueils physiques par site Statistiques descriptives – représentations graphiques Etude sur les accueils physiques par tranche horaire et par site Statistiques descriptives – représentations graphiques

2/ Participation à la réalisation d’études* en collaboration avec d’autres partenaires durant l’année 2015

Etude IJ sur les doubles régimes salariés retraités dans le cadre du groupe régional IJ Statistiques descriptives – Requête Erasme Etat des lieux de la facturation des gardes ambulancières dans le cadre du groupe régional TRANSPORTS Statistiques descriptives – Requête Erasme Etat sur les transports nuit et férié dans le cadre du groupe régional TRANSPORTS Statistiques descriptives – Requête Erasme Ciblage des gros prescripteurs de transports dans le cadre du groupe régional TRANSPORTS Statistiques descriptives – Requête Erasme

CPAM de l’ARIEGE

1 avenue de Sibian

09015 FOIX L'ASSURANCE MALADIE EN LIGN E