RAPORT DE INVESTIGARE

privind incidentul feroviar produs la data de 12.11.2019, pe raza de activitate

a Sucursalei Regionale de Căi Ferate Timişoara, în staţia CFR Băniţa

Raport final

12.11.2019

1

AVERTISMENT

Acest RAPORT prezintă date, analize, concluzii și recomandări privind siguranța feroviară, în

urma activității de investigație ale comisiei tehnice coordonată de către un investigator principal,

numită de prin decizie a Directorului General a Agenției de Investigare Feroviare Române –

AGIFER, în scopul identificării circumstanțelor, stabilirea cauzelor și determinării factorilor ce au

condus la producerea acestui accident feroviar.

Investigația a fost efectuată în conformitate cu prevederile Hotărârii Guvernului nr.117/2010 de

aprobare a Regulamentului de investigare a accidentelor și a incidentelor, de dezvoltare și

îmbunătățire a siguranței feroviare pe căile ferate și pe rețeaua de transport cu metroul din

România, Legea nr.55/2006 privind siguranța feroviară și Ordonanța de Urgență nr.33/2015 pentru

modificarea și completarea unor acte normative din domeniul feroviar, aprobată prin Legea nr.42 din

22 martie 2016.

În organizarea și luarea deciziilor, AGIFER este independentă față de orice structură juridică,

autoritate de reglementare sau de siguranță feroviară, administrator de infrastructură de transport

feroviar, precum și față de orice parte ale cărei interese ar intra în conflict cu sarcinile încredințate.

Investigația a fost realizată independent de orice anchetă judiciară și nu s-a ocupat în nici un caz

cu stabilirea vinovăției sau a răspunderii civile, penale sau patrimoniale, responsabilități individuale

sau colective.

Investigația are ca obiectiv prevenirea producerii accidentelor și incidentelor feroviare, prin

determinarea reală a cauzelor și împrejurărilor care au dus la producerea acestui accident feroviar și

stabilirea recomandărilor necesare pentru îmbunătățirea siguranței feroviare.

În consecință, utilizarea acestui RAPORT în alte scopuri decât în cele cu privire la prevenirea

producerii accidentelor și incidentelor feroviare și îmbunătățirea siguranței feroviare, poate conduce

la interpretări eronate care nu corespund scopului prezentului document.

2

CUPRINS

Pag.

A.PREAMBUL........................................................................................................................ 4

A.1. Introducere............................................................................................................... 4

A.2. Procesul investigaţiei............................................................................................... 4

B. REZUMATUL RAPORTULUI DE INVESTIGARE..................................................... 4

C. RAPORTUL DE INVESTIGARE................................................................................... 7

C.1. Descrierea incidentului.......................................................................................... 7

C.2. Circumstanţele incidentului................................................................................... 8

C.2.1. Părţile implicate............................................................................................ 8

C.2.2. Compunerea şi echipamentele trenului......................................................... 8

C.2.3.Descrierea echipamentelor feroviare implicate la locul producerii

incidentului ............................................................................................................. 8

C.2.3.1. Linii………………………………………………………………………… 8

C.2.3.2. Instalaţii…………………………………………………………………… 8

C.2.3.3.Material rulant…………………………………………………………… 9

C.2.4. Mijloace de comunicare................................................................................. 9

C.2.5. Declanşarea planului de urgenţă feroviar..................................................... 9

C.3. Urmările incidentului 9

C.3.1. Pierderi de vieţi omeneşti şi răniţi................................................................. 9

C.3.2. Pagube materiale........................................................................................... 9

C.3.3. Consecinţele incidentului în traficul feroviar............................................... 9

C.3.4. Consecinţele incidentului asupra mediului.................................................. 9

C.4. Circumstanţe externe.............................................................................................. 10

C.5. Desfăşurarea investigaţiei...................................................................................... 10

C.5.1. Rezumatul mărturiilor personalului implicat................................................ 10

C.5.2. Sistemul de management al siguranţei.......................................................... 10

C.5.3. Norme şi reglementări. Surse şi referinţe pentru investigare........................ 11

C.5.4. Funcţionarea instalaţiilor tehnice, infrastructurii şi a materialului rulant... 12

C.5.4.1. Date constatate cu privire la instalaţii.............................................. 12

C.5.4.2. Date constatate cu privire la linie ……………………………………… 12

C.5.4.3.Date constatate la funcţionarea materialului rulant şi a instalaţiilor

tehnice ale acestuia........................................................................................ 12

C.5.5. Interfaţa om – maşină – organizaţie ……………………………………………. 13

C.6. Analiză şi concluzii.................................................................................................. 13

C.6.1. Concluzii privind starea tehnică a instalaţiilor feroviare …………… 13

C.6.2. Concluzii privind starea tehnică a suprastructurii căii ………………. 13

C.6.3. Concluzii privind starea tehnică a locomotivelor ……………………. 13

C.6.4. Analiza şi cuncluzia modului de producere a incidentului feroviar…... 13

D. CAUZELE INCIDENTULUI.......................................................................................... 14

D.1. Cauza directă ................................................................................................... 14

D.2. Cauze subiacente .............................................................................................. 14

D.3. Cauze primare .................................................................................................. 14

E. RECOMANDĂRI DE SIGURANŢĂ …………………………………........................... 14

3

A. PREAMBUL

A.1. Introducere

Agenţia de Investigare Feroviară Română – AGIFER, denumită în continuare AGIFER,

desfăşoară acţiuni de investigare în conformitate cu prevederile Legii nr.55/2006 privind siguranţa

feroviară, denumită în continuare Legea privind siguranţa feroviară, a Hotărârii de guvern

nr.716/02.09.2015 privind organizarea şi funcţionarea AGIFER, precum şi a Regulamentului de

investigare a accidentelor şi a incidentelor, de dezvoltare şi îmbunătăţire a siguranţei feroviare pe

căile ferate şi pe reţeaua de transport cu metroul din România, aprobat prin Hotărârea Guvernului

nr.117/2010, denumit în continuare Regulament de Investigare.

În temeiul art.19 alin.(2) din Legea privind siguranţa feroviară, coroborat cu art.48, din

Regulamentul de Investigare, precum şi cu art.1 alin.(2) din HG nr.716/02.09.2015, AGIFER, în

cazul producerii anumitor accidente sau incidente feroviare, are obligaţia de a deschide acţiuni de

investigare şi de a constitui comisii de investigare pentru strângerea şi analizarea informaţiilor cu

caracter tehnic, stabilirea condiţiilor de producere, inclusiv determinarea cauzelor şi dacă este cazul,

emiterea unor recomandări de siguranţă în scopul prevenirii unor accidente/incidente similare şi

pentru îmbunătăţirea siguranţei feroviare.

Acţiunea de investigare a AGIFER se realizează independent de orice anchetă judiciară şi nu

are ca scop stabilirea vinovăţiei sau a răspunderii, obiectivul acesteia fiind îmbunătăţirea siguranţei

feroviare şi prevenirea incidentelor sau accidentelor feroviare.

A.2. Procesul investigaţiei

Având în vedere nota informativă a Revizoratului General de Siguranţa Circulaţiei din cadrul

CNCF „CFR” SA, precum şi fişa de avizare a Revizoratului Regional de Siguranţa Circulaţiei din

cadrul Sucursalei Regionale de Căi Ferate Timişoara, cu privire la incidentul feroviar produs la data

de 12.11.2019, în jurul orei 06:10, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Căi Ferate

Timişoara, în staţia CFR Băniţa, prin depăşirea semnalului de ieşire YIII care afişa indicaţia roşu

urmată de talonarea macazului nr. 1A, de către trenul de marfă nr.30562 (aparţinând operatorului de

transport feroviar de marfă Deutsche Bahn Cargo România), remorcat cu locomotiva EA 077, şi

luând în considerare faptul că evenimentul feroviar se încadrează ca incident în conformitate cu

prevederile art.8, grupa A, pct.1.7 din Regulamentul de investigare, AGIFER a decis deschiderea

unei acţiuni de investigare şi numirea investigatorului principal al comisiei de investigare.

Prin NOTA nr.1110/462/2019 a Directorului General AGIFER, a fost desemnată o comisie de

investigare formată din reprezentanţi AGIFER, CNCF CFR SA şi DBCR.

B. REZUMATUL RAPORTULUI DE INVESTIGARE

Descrierea pe scurt a incidentului

La data de 12.11.2019, în jurul orei 06:10, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale CF

Timişoara, în staţia Băniţa, mecanicul trenului de marfă nr. 30562 (aparţinând operatorului de

transport feroviar de marfă Deutsche Bahn Cargo România) aflat în staţionare la linia III (pentru

detaşarea locomotivei împingătoare) pune în mişcare trenul şi depăşeşte semnalul de ieşire YIII în

poziţie pe oprire, confundând semnalul de ieşire YIII cu semnalul YIV, care era pe liber pentru

trenul de marfă nr 20280 aparţinând operatorului de transport feroviar de marfă Rail Cargo România

SRL.

În dreptul semnalului de ieşire YIII datorită intrării în acţiune a instalaţiei INDUSI se

produce frânarea de urgenţă a trenului. Mecanicul ia măsuri de rearmare a instalaţiei INDUSI şi

alimentare cu aer a trenului apoi continuă mersul, talonează macazul S1 A, fără a observa acest lucru

şi continuă mersul până la semnalul de intrare a staţiei Petroşani.

Cu ocazia defilăriii trecerii trenului de marfă nr 20280, IDM observă semnalul YIII în poziţie

pe oprire şi linia III liberă, apoi se deplasează în biroul de mişcare unde constată macazul 1A fără

4

control pe aparatul de comandă şi încearcă să ia legătura prin staţia RER cu mecanicul trenului de

marfă nr 30562, dar acesta nu răspunde.

Locul producerii incidentului este prezentat în fig. nr.1 şi 2.

Fig. nr.1

Fig. nr. 2

Locul producerii incidentului

Sensul de mers al trenului 30562

Locul producerii

incidentului

Sensul de mers al trenului 20280

EA1077 DA1010

5

Cauzele producerii incidentului

Cauza directă a producerii incidentului feroviar a constituit-o nerespectarea indicaţiei

”OPREŞTE fără a depăşi semnalul!” dată de semnalul luminos de ieşire Y III al staţiei CFR Bănița,

care afişa o unitate luminoasă de culoare roşie spre tren şi depășirea semnalului fără a avea acest

drept.

Factori care au contribuit:

1. Neurmărirea indicaţiei semnalului YIII;

2. Nerespectarea prevederilor referitoare la frânarea de urgenţă;

3. Neobservarea talonării macazului 1A;

4. Neutilizarea staţiei RER de pe locomotivă pentru informare şi comunicare.

Cauzele subiacente ale producerii incidentului au fost:

1. nerespectarea prevederilor din Regulamentul de exploatare tehnică feroviară nr.002/2001,

art.59-(4), prin care se interzice depășirea unui semnal care ordonă oprirea;

2. nerespectarea prevederilor din Regulamentul de semnalizare nr.004/2006, art.23-(2),

coroborat cu art.21, referitoare la respectarea indicației semnalului luminos de ieşire, care

avea indicaţia ,,OPREŞTE fără a depăşi semnalul” (o unitate luminoasă de culoare roşie, spre

tren);

3. nerespectarea prevederilor din Instrucţiuni pentru activitatea personalului de locomotivă în

transportul feroviar, art. 119 (2) şi art 121 (1), referitoare la urmărirea indicaţiei semnalelor

fixe (de ieşire);

Cauze primare

Nu au fost identificate cauze primare în producerea acestui incident feroviar.

Grad de severitate

Având în vedere activitatea în care s-a produs evenimentul şi afectarea siguranţei în

exploatare, fapta se clasifică ca incident feroviar conform art.8, Grupa A, pct. 1.7 din Regulamentul

de Investigare.

Recomandări de siguranţă

1. Operatorul de transport feroviar de marfă Deutsche Bahn Cargo România va efectua o analiză de

risc legată de următoarele pericole:

a. Nerespectarea indicaţiei semnalului luminos de ieşire ;

b. Neurmărirea indicaţiei semnalui de ieşire ;

c. Nerespectarea prevederilor referitoare la frânarea de urgenţă;

d. Neobservarea talonării macazului;

e. Neefectuarea probei de continuitate după detaşarea locomotivei împingătoare;

f. Neutilizarea staţiei RER de pe locomotivă pentru informare şi comunicare.

şi va evalua necesitatea introducerii acestor pericole în categoria neconformităţilor inacceptabile.

6

C. RAPORTUL DE INVESTIGARE

C.1. Descrierea incidentului

La data de 12.11.2019, ora 0.21 RC3 Deva transmite dispoziția RC nr. 1 pentru circulația

trenului nr. 30562/30702 DBCR, remorcat cu locomotiva EA 1077, în stația CFR Bănița minus DA

1010 împingătoare, iar pentru trenul nr. 20280/20210 aparținând RCRO stația CFR Bănița tranzit,

dispoziție primită de IDM stația CFR Bănița cu numărul 1.

La ora 05.16 se transmite dispoziția RC nr. 4 cu precizarea că locomotiva DA 1010 de la

trenul nr. 30562, formează trenul L 39921 cu plecare la ora 6.00, dispoziție primită de IDM cu

numărul 2.

După efectuarea parcursului pentru trenul nr. 30562 la linia III în stația CFR Bănița, IDM

comunică mecanicului prin stația RER că are intrare la linia III directă și că dezleagă locomotiva

împingătoare, lucru comfirmat de mecanic prin stația RER.

După gararea trenului nr. 30562 la linia III în stația CFR Bănița, IDM înregistrează ora garării

și introduce în sistemul IRIS datele trenului, apoi efectuează parcurs de intrare la linia IV pentru

trenul nr. 20280.

Între timp s-a prezentat la biroul de mișcare mecanicul ajutor de la locomotiva împingătoare a

trenului nr. 30562 (DA 1010) cu foaia de parcurs. După completarea foii de parcurs IDM întocmește

ordin de circulație pentru locomotiva izolată nr. L 300212 pe care îl înmânează mecanicului ajutor.

Parcursul de trecere pentru trenul nr. 20280 a fost efectuat în două etape, respectiv intrare la

linia IV și apoi ieșire de la linia IV.

Cu ocazia ieșirii la defilarea trenului nr. 20280, IDM constată că trenul frânează și aude prin

stația radio din biroul de mișcare (ușa fiind deschisă) că mecanicul de la tracțiunea trenului nr. 20280

îi comunică mecanicului de la locomotiva împingătoare a trenului nr. 20280 că semnalul de ieșire

este pe oprire și oprește la linia IV.

Apoi IDM intră în biroul de mișcare și observă că semnalul de ieșire Y IV este în poziție pe

oprire și secțiunea izolată 1A – 9 ocupată pe aparatul de comandă, după care a ieșit din nou la

defilarea trenului nr. 20280.

După gararea trenului nr. 20280 la linia IV, IDM efectuează parcursul de ieșire pentru DA

1010 de la linia III în direcția Merișor.

După expedierea trenului nr. L 39921 (locomotiva izolată DA 1010) și întocmirea

formalităților de înregistrare, IDM aude soneria de talonare sunând și constată că macazul 1A/3A

este fără control pe aparatul de comandă, după care observă că secțiunea izolată 033, se ocupă pe

aparatul de comandă. IDM iese din biroul de mișcare să verifice existența trenului nr. 30562 la linia

III, dar având un LDH la linia 1 și fiind întuneric s-a deplasat aproximativ 50-100 m și a constatat că

trenul nu mai era la linia III. Apoi avizează pe șeful stației de cele întâmplate.

După gararea trenului nr. 30562 la linia III, cu semnalul Y III la aproximativ 100 m de

locomotivă, mecanicul locomotivei împingătoare comunică mecanicului din capul trenului că a

dezlegat locomotiva împingătoare și că trenul este semnalizat corespunzător.

Nu a fost efectuată proba de continuitate de către personalul de locomotivă (EA 1077) la

trenul nr. 30562 după dezlegarea locomotivei împingătoare DA 1010.

Confundând semnalul de ieșire Y IV care era pe liber, cu semnalul de ieșire Y III care era pe

oprire, mecanicul trenului nr. 30562 pune trenul în mișcare fără a urmări în continuare indicația

semnalului de ieșire YIII.

În dreptul semnalului de ieșire YIII datorită intrării în acțiune a instalației INDUSI se produce

frânarea de urgență a trenului.

7

Fără a respecta procedura legată de tratarea frânărilor de urgență care impunea întocmirea

unui raport de eveniment și aducerea acestuia la cunoștință IDM, mecanicul de locomotivă ia măsuri

de rearmare a instalației INDUSI și alimentare cu aer a trenului apoi continuă mersul.

Fără a urmări parcursul de ieșire, locomotiva trenului talonează macazul 1A, iar mecanicul nu

observă acest lucru și continuă mersul până la semnalul de intrare al stației Petroșani.

În tot acest timp mecanicul nu utilizează stația RER de pe locomotivă pentru informare și

comunicare cu IDM din stația Bănița și nici nu sesizează comunicările efectuate de IDM din stația

CFR Bănița cu mecanicul trenului nr.20280.

C.2. Circumstanțele incidentului

C.2.1. Pârțile implicate

Infrastructura și suprastructura căii ferate din stația CFR Bănița sunt în administrarea CNCF

„CFR” SA - Sucursala Regională CF Timișoara. Activitatea de întreținere a suprastructurii feroviare

este efectuată de către personalul specializat - Sucursala Regională CF Timișoara.

Instalațiile de semnalizare, centralizare și bloc (SCB) sunt în administrarea CNCF „CFR” SA

și sunt întreținute de către Secția CT4 Deva - Sucursala Regională CF Timișoara.

Instalația de comunicații feroviare din stația CFR Bănița este în administrarea CNCF „CFR”

SA și este întreținută de salariații SC TELECOMUNICAŢII CFR SA.

Instalațiile feroviare de tracțiune electrică din zona producerii accidentului feroviar sunt în

administrarea CNCF „CFR” SA și sunt întreținute de salariații SC ELECTRIFICARE CFR SA. –

Sucursala de Electrificare Timișoara.

Locomotiva EA 1077 aparține OTF de marfă DBCR.

Activitatea de întreținere și efectuare a reviziilor planificate la locomotiva EA 1077 a fost

asigurată de către întreprinderi feroviare specializate și certificate de către AFER.

C.2.2. Compunerea și echipamentele trenului

Trenul de marfă nr 30562 aparținând operatorului de transport feroviar de marfă DBCR,

remorcat cu locomotiva EA 1077 a fost compus din 25 vagoane, 24/120 osii, 1038/265 tone, 510 m.

C.2.3. Descrierea echipamentelor feroviare implicate la locul producerii incidentului

C.2.3.1. Linii

La locul producerii incidentului feroviar (firului II de circulație respectiv linia III directă, din

stația CFR Bănița, în dreptul semnalului de ieșire Y III situat la km 68+462), traseul liniei în planul

orizontal este în curbă, cu deviația stânga (R = 300 m, h = 50 mm) iar poziția căii în planul vertical

are declivitatea de 12,5 ‰, pantă în sensul de mers al trenului. Linia este dublă și electrificată. Iar

suprastructura căii este alcătuită din cale cu joante, șină tip 49, traverse din lemn, prindere indirectă

tip K.

Schimbătorul de cale nr.1A este de tip 49, cu deviație dreapta, tg 1/9, raza 300 m, ace

articulate, montat pe traverse de lemn, prindere indirectă, mod de acționare CED, motor acționare

ME 5, fixător de mijloc. Declivitatea liniei în zona schimbătorului este de 12,5‰, pantă în sensul de

mers al trenului.

Între axul stației CFR Bănița și stația Petroșani, viteza maximă de circulație este de 60 km/h

atât pentru trenurile de călatori cât și pentru trenurile de marfă;

C.2.3.2. Instalații

Circulaţia feroviară pe secţia de remorcare Simeria – Petroşani se efectuează în baza

indicaţiilor semnalelor luminoase ale blocului de linie automat (BLA).

8

Staţia CFR Băniţa, la data producerii incidentului, era dotată cu instalaţie de centralizare

electrodinamică CED, tip CR2.

C.2.3.3.Materialul rulant

Vagoane

Vagoanele din compunerea trenului de marfă nr.30562, erau în număr de 25 vagoane, 144 osii (24

încărcate/120 goale), 1038/265 tone, 510 metri.

Locomotiva EA 1077

Trenul de marfă nr.30562, la data de 12.11.2018, a fost remorcat cu locomotiva electrică EA 1077,

aparţinând operatorului de transport feroviar SC DEUTSCHE BAHN CARGO ROMANIA SRL

Ultimile revizii şi reparaţii efectuate la locomotivă au fost:

- reparaţie de tip RR, la data de 04.07.2018, în IRLU Craiova;

- revizie de tip R1, la data de 09.11.2018, în IRLU Craiova;

C.2.4. Mijloace de comunicare

Comunicarea între personalul de locomotivă şi impiegaţii de mişcare a fost asigurată prin

staţii radiotelefon.

C.2.5. Declanşarea planului de urgenţă feroviar

Imediat după producerea incidentului feroviar, declanşarea planului de urgenţă pentru

înlăturarea pagubelor şi restabilirea circulaţiei trenurilor s-a realizat prin circuitul informaţiilor

precizat în Regulamentul de investigare, în urma cărora la faţa locului s-au prezentat reprezentanţi ai

CNCF “CFR” SA administratorul infrastructurii feroviare publice, ai operatorului de transport

feroviar de marfă DBCR, ai Agenţiei de Investigare Feroviară Română – AGIFER şi ai Autorităţii de

Siguranţă Feroviară Română – ISF Timişoara.

C.3. Urmările incidentului

C.3.1. Pierderi de vieţi omeneşti şi răniţi

Ca urmare a producerii acestui incident feroviar nu au fost înregistrate pierderi de vieţi

omeneşti sau răniţi.

C.3.2. Pagube materiale

În urma incientului feroviar nu au fost înregistrate pagube materiale la materialul rulant şi

infrastructura căii ferate.

C.3.3. Consecinţele incidentului în traficul feroviar

Urmare a acestui incident feroviar nu au fost întârzieri de trenuri.

C.3.4. Consecinţele incidentului asupra mediului

Nu au fost urmări asupra mediului în urma producerii acestui incident feroviar.

9

C.4. Circumstanţe externe

La data și ora producerii incidentului feroviar, vizibilitatea era redusă fiind noapte şi

ceaţă.Vizibilitatea indicaţiilor semnalelor luminoase a fost conform cu prevederile reglementărilor

specifice în vigoare.

C.5. Desfăşurarea investigaţiei

C.5.1. Rezumatul mărturiilor personalului implicat

a. Din mărturiile personalului aparținând operatorului de transport feroviar SC DEUTSCHE

BAHN CARGO ROMANIA SRL au rezultat următoarele aspecte relevante:

- trenul nr. 30562 programat în circulație pe distanța Radna- Petroșani la data de 12.11.2018, a

garat în stația CFR Bănița, la linia III directă aferentă firului II de circulație a liniei curente

Merișor – Bănița, fiind primit cu indicația galben a semnalului Y de intrare și indicația roșu a

semnalului de ieșire Y III;

- trenul nr. 30562 avea în compunere locomotiva DA nr. 1010 utilizată ca locomotivă multiplă

tracțiune, împingătoare legată la tren și frână, în acțiune pe distanța Pui – Bănița;

- după gararea trenului nr. 30562 la linia III din stația CFR Bănița și dezlegarea prin detașarea

locomotivei DA 1010, nu a fost executată proba de continuitate a frânei, premergător

îndrumării trenului;

- trenul nr. 30562 a fost pus în mișcare în sensul apropierii locomotivei titulare EA 1077 de

semnalul de ieșire Y III, fără ca personalul de locomotivă să țină sub observație, în mod

continuu, semnalul de ieșire Y III, echipa de locomotivă consultând BAR –ul şi livretul;

- la trecerea locomotivei EA 1077 prin dreptul semnalului Y III care avea indicația roșu cu

semnificația ,,OPREȘTE” fără a depăși semnalul, s-a produs oprirea neprevăzută ca urmare a

frânării de urgență prin intrarea în acțiune a instalației ,,INDUȘI”;

- fără identificarea a cauzei ce a produs oprirea neprevăzută a trenului, instalația ,,INDUȘI” a

fost rearmată, trenul și-a continuat mersul;

- nu a fost sesizată talonarea macazului nr. 1A;

- nu a fost utilizată instalaţia RER de pe locomotivă pentru informare şi comunicare.

b. Din mărturiile personalului aparținând gestionarului de infrastructură CNCF CFR SA au

rezultat următoarele aspecte relevante:

- Circulaţia trenurilor s-a desfăşurat conform dispoziţiilor RC;

- Talonarea macazului 1A şi plecarea trenului au fost observate fără a putea interveni.

C.5.2. Sistemul de management al siguranţei

A. La momentul producerii incidentului feroviar CNCF „CFR” SA, în calitate de

administrator al infrastructurii feroviare avea implementat sistemul propriu de management al

siguranţei feroviare, în conformitate cu prevederile Directivei 2004/49/CE privind siguranţa pe căile

ferate comunitare, a Legii nr.55/2006 privind siguranţa feroviară şi a Ordinului ministrului

transporturilor nr.101/2008 privind acordarea autorizaţiei de siguranţă administratorului/gestionarilor

de infrastructură feroviară din România, aflându-se în posesia:

▪ Autorizaţiei de Siguranţă – Partea A cu nr. de identificare ASA09002 – prin care Autoritatea

de Siguranţă Feroviară Română din cadrul AFER, confirmă acceptarea sistemului de

management al siguranţei al administratorului de infrastructură feroviară;

▪ Autorizaţiei de Siguranţă – Partea B cu nr. de identificare ASB15003- – prin care Autoritatea

de Siguranţă Feroviară Română din cadrul AFER, a confirmat acceptarea dispoziţiilor

adoptate de administratorul de infrastructură feroviară pentru îndeplinirea cerinţelor specifice

necesare pentru garantarea siguranţei infrastructurii feroviare, la nivelul proiectării,

10

întreţinerii şi exploatării, inclusiv unde este cazul, al întreţinerii şi exploatării sistemului de

control al traficului şi de semnalizare.

Întrucât, din verificările și constatările efectuate nu au rezultat neconformități privind modul de

efectuare a activității de circulație a trenurilor comisia de investigare nu a verificat sistemul de

management al siguranței al CNCF „CFR” SA.

B. La momentul producerii incidentului feroviar feroviar SC DEUTSCHE BAHN CARGO

ROMANIA SRL, în calitate de operator de transport feroviar avea implementat sistemul propriu de

management al siguranţei feroviare, în conformitate cu prevederile Directivei 2004/49/CE privind

siguranţa pe căile ferate comunitare, a Legii nr.55/2006 privind siguranţa feroviară şi a Ordinul

ministrului transporturilor nr.535/2007 (modificat prin Ordinul M.T.I. nr.884/2011 si completat prin

Ordinul M.T.I. nr.2179/2012) privind acordarea certificatului de siguranţă în vederea efectuării

serviciilor de transport feroviar pe căile ferate din România şi deţinea:

▪ Certificatul de siguranţă - Partea A, cu număr de identificare RO1120180024 prin care

Autoritatea de Siguranţă Feroviară Română din cadrul AFER certifică acceptarea sistemului

de management al siguranţei al operatorului de transport feroviar în conformitate cu legislaţia

naţională aplicabilă;

▪ Certificatul de siguranţă - Partea B, cu număr de identificare RO01220180072 prin care

Autoritatea de Siguranţă Feroviară Română din cadrul AFER certifică acceptarea dispoziţiilor

adoptate de întreprinderea feroviară pentru a îndeplini cerinţele specifice necesare pentru

funcţionarea în siguranţă pe reţeaua relevantă în conformitate cu legislaţia naţională

aplicabilă;

Au fost identificate pericolele legate de:

- depăşirea semnalelor de ieşire fără respectarea prevederilor instrucţionale;

- neurmărirea liniei şi a parcursului de circulaţie;

- interpretarea eronată a indicaţiei semnalului de ieşire la îndrumarea unui tren de marfă din staţie.

Riscurile asociate au fost evaluate ca fiind neglijabile.

De asemenea a fost întocmită procedura cod P-27 MMS Urmărirea şi tratarea frânărilor de urgenţă.

Au fost identificate doar 2 neconformităţi inacceptabile respective neprezentarea RTV în staţii cu 30

minute înainte de gararea trenului, pentru efectuarea reviziilor tehnice în transit şi la sosire şi

depăşirea serviciului maxim admis pe locomotive.

C.5.3. Norme şi reglementări. Surse şi referinţe pentru investigare

La investigarea incidentului feroviar s-au luat în considerare următoarele:

norme şi reglementări

▪ Regulamentul de semnalizare nr.004/2006, aprobat prin Ordinul MTCT nr.1482/2006;

▪ Regulamentul pentru circulaţia trenurilor şi manevra vehiculelor feroviare - nr.005, aprobat

prin Ordinul MTCT nr.1816/2005

▪ Regulamentul de remorcare şi frânare nr.006/2005 aprobat prin Ordinul MTCT nr.1815/2005;

▪ Instrucţiuni pentru activitatea personalului de locomotivă în transportul feroviar nr.201

aprobate prin Ordinul MTCT nr.2229/2006;

▪ Regulamentul de Exploatare Tehnică Feroviară nr.002 aprobat prin Ordinul MLPTL nr.1186

din 29.08.2001;

▪ Ordinul nr.1260/1390/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice privind examinarea

medicală şi psihologică a personalului cu atribuţii în siguranţa transporturilor şi periodicitatea

examinării;

11

▪ Regulamentul de investigare a accidentelor şi a incidentelor, de dezvoltare şi îmbunătăţire a

siguranţei feroviare pe căile ferate şi pe reţeaua de transport cu metroul din România, aprobat

prin HG nr.117/2010.

surse şi referinţe

▪ declaraţiile salariaţilor implicaţi în producerea incidentului feroviar;

▪ procese verbale de constatare tehnică a materialului rulant implicat şi cel pentru verificarea şi

citirea benzii de vitezometru;

▪ fotografii efectuate la locul producerii incidentului de către membrii comisiei de investigare;

▪ copii ale documentelor depuse ca anexe la dosarul de investigare;

▪ documentaţie privind Sistemul de Management al Siguranţei al operatorului de transport

feroviar de marfă DBCR.

C.5.4. Funcţionarea instalaţiilor tehnice, infrastructurii şi a materialului rulant

C.5.4.1. Date constatate cu privire la instalaţii

Situaţia instalaţiilor SCB în staţia CFR Băniţa:

La interior:

- aparatul de comandă domino instalaţie tip CR 2;

- cheia şi uşa sălii cu relee plumbuite cu sigilii cu poanson CT;

- butoanele aparatului de comandă sigilate cu plumbi cu poanson CT cu excepţia butoanelor

BST, BSCY, BAF fir I şi fir II, instalaţie SAT km 69+806 care au fost rupţi conform

înscrierilor din RRLISC;

- electromecanismele de macaz 1A /3A fără control pe aparatul de comandă;

- circuitele de cale 033, 1-3A şi 1A-9 SI înzăvorâte pe aparatul de comandă.

La exterior:

- electromecanismele de macaz 1A/3A plumbuite cu sigilii CT;

- schimbător 3A pe poziţie abatere, schimbătorul 1A talonat şi adus de tren pe poziţia directă;

- inductor 1000/2000 Hz al semnalului YIII de tip Tehnoton în carcasa de plastic, plumbuit cu

sigilii CT iar la măsurători de eficienţă static la indicaţia roşu acesta se găseşte în parametrii

normali (72/16 diviziuni);

C.5.4.2. Date constatate cu privire la linii

În urma detalonării şi verificărilor efectuate din punct de vedere L şi CT, părţile componente

ale aparatului de cale şi electromecanismului 1A nu au fost afectate în urma talonării acestuia, iar

urmare a efectuării probelor de concordanţă, funcţionare şi proba cu obstacol de 4 mm, circulaţia şi

manevra trenurilor s-a reluat normal.

C.5.4.3. Date constatate la funcţionarea materialului rulant şi a instalaţiilor tehnice ale acestuia

Constatări efectuate la locomotiva EA 1077:

- DSV şi instalaţia INDUSI sunt în bună stare de funcţionare;

- instalaţiei de radio telefon a funcţionat corespunzător atât în regim de emisie cât şi recepţie, la

ambele posturi;

- instalaţia de vitezometru în bună stare şi sigilată.

12

C.5.5. Interfaţă om-maşină-organizaţie

Incidentul feroviar produs în staţia CFR Băniţa, constând în depăşirea semnalului luminos de

ieşire Y III cu indicaţia de oprire, s-a datorat unei erori a mecanicului de locomotivă. Această eroare

s-a produs pe fondul lipsei de atenţie a mecanicului de locomotive.

În plus deşi instalaţia INDUSI a funcţionat, mecanicul de locomotive nu a respectat

prevederile procedurii privind tratarea frânărilor de urgenţă. Această eroare de omisiune a unei părţi

din sarcina de muncă a condus la eliminarea uneia dintre apărările sistemului.

Studiul documentelor privind regimul de odihnă, starea de sănătate şi pregătirea profesională

a operatorului uman implicat în incident nu a evidenţiat neconformităţi.

C.6. Analiză şi Concluzii

C.6.1. Concluzii privind starea tehnică a instalaţiilor feroviare

Având în vedere caracteristicile instalaţiilor prezentate la capitolul C.5.4.1. Date constatate cu

privire la instalaţii, se poate afirma că starea tehnică a instalaţiilor nu a influenţat producerea acestui

incident.

C.6.2. Concluzii privind starea tehnică a suprastructurii căii

Având în vedere caracteristicile liniei prezentate la capitolul C.5.4.2. Date constatate cu

privire la linie, se poate afirma că starea tehnică a suprastructurii liniilor nu a influenţat producerea

incidentului feroviar.

C.6.3. Concluzii privind starea tehnică a locomotivei

Din constatările efectuate la capitolul C.5.4.3. Date constatate la funcţionarea materialului

rulant şi a instalaţiilor tehnice ale acestuia, rezultă că locomotiva EA 1077, prin starea ei tehnică, nu

a influenţat producerea incidentului feroviar.

C.6.4. Analiză şi concluzii privind modul de producere a incidentului

În urma observaţiilor făcute la faţa locului, a constatărilor tehnice efectuate la locomotivă, din

analiza datelor şi a mărturiilor personalului implicat, membrii comisiei de investigare au concluzionat

că depăşirea semnalului luminos Y III, de ieşire al staţiei CFR Băniţa, s-a produs din cauza neatenţiei

mecanicului de locomotivă, care a confundat semnalul ieșire Y IV care era pe liber, cu semnalul de

ieșire Y III care era pe oprire.

De asemenea mecanicul de locomotivă pune trenul în mișcare fără a urmări în continuare

indicația semnalului de ieșire.

În dreptul semnalului de ieşire YIII datorită intrării în acţiune a instalaţiei INDUSI se produce

frânarea de urgenţă a trenului.

Fără a respecta procedura legată de tratarea frânărilor de urgență care impunea întocmirea

unui raport de eveniment și aducerea acestuia la cunoștiința IDM, mecanicul de locomotivă ia măsuri

de rearmare a instalaţiei INDUSI şi alimentare cu aer a trenului apoi continuă mersul.

Fără a urmări parcursul de ieșire locomotiva trenului talonează macazul 1A, iar mecanicul nu

observă acest lucru şi continuă mersul până la semnalul de intrare al staţiei Petroşani.

În tot acest timp mecanicul nu utilizează stația RER de pe locomotivă pentru informare și

comunicare cu IDM din stația Bănița și nici nu sesizează comunicările efectuate de IDM din stația

CFR Bănița cu mecanicul trenului nr.20280.

13

D. CAUZELE PRODUCERII INCIDENTULUI

D.1. Cauza directă

Cauza directă a producerii incidentului feroviar a constituit-o nerespectarea indicaţiei ”OPREŞTE

fără a depăşi semnalul!” dată de semnalul luminos de ieşire Y III al staţiei CFR Bănița, care afişa o

unitate luminoasă de culoare roşie spre tren şi depășirea semnalului fără a avea acest drept.

Factori care au contribuit:

1. Neurmărirea indicaţiei semnalului YIII;

2. Nerespectarea prevederilor referitoare la frânarea de urgenţă;

3. Neobservarea talonării macazului 1A;

4. Neutilizarea staţiei RER de pe locomotivă pentru informare şi comunicare.

D.2. Cauze subiacente

Cauzele subiacente ale producerii incidentului au fost:

1. nerespectarea prevederilor din Regulamentul de exploatare tehnică feroviară nr.002/2001,

art.59-(4), prin care se interzice depășirea unui semnal care ordonă oprirea;

2. nerespectarea prevederilor din Regulamentul de semnalizare nr.004/2006, art.23-(2),

coroborat cu art.21, referitoare la respectarea indicației semnalului luminos de ieşire, care

avea indicaţia ,,OPREŞTE fără a depăşi semnalul” (o unitate luminoasă de culoare roşie, spre

tren);

3. nerespectarea prevederilor din Instrucţiuni pentru activitatea personalului de locomotivă în

transportul feroviar, art. 119 (2) şi art 121 (1), referitoare la urmărirea indicaţiei semnalelor

fixe (de ieşire);

D.3. Cauze primare

Nu au fost identificate cauze primare.

D.4. Observaţii suplimentare fără relevanţă asupra cauzelor producerii incidentului

Fără să aibă o legătură directă cu producerea incidentului, personalul de locomotivă nu

efectuează proba de continuitate la detaşarea locomotivei împingătoare de la tren.

E. RECOMANDĂRI DE SIGURANŢĂ

1. Operatorul de transport feroviar de marfă Deutsche Bahn Cargo România va efectua o analiză de

risc legată de următoarele pericole:

a. Nerespectarea indicaţiei semnalului luminos de ieşire ;

b. Neurmărirea indicaţiei semnalui de ieşire ;

c. Nerespectarea prevederilor referitoare la frânarea de urgenţă;

d. Neobservarea talonării macazului;

e. Neefectuarea probei de continuitate după detaşarea locomotivei împingătoare;

f. Neutilizarea staţiei RER de pe locomotivă pentru informare şi comunicare.

şi va evalua necesitatea introducerii acestor pericole în categoria neconformităţilor inacceptabile.

14

Prezentul Raport de Investigare se va transmite Autorităţii de Siguranţă Feroviară Română,

administratorului de infrastructură feroviară publică CNCF „CFR” S.A, operatorului de transport

feroviar de marfă Deutsche Bahn Cargo România.