PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

RAK PIERSI

Liczba zachorowań na raka piersi w Polsce w 1963 i 2005 r. (kobiety)

2476

13385

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

98 zachorowań na raka piersi wśród mężczyzn w 2005 r.

Zatoński i wsp.

Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w 2005 r.

Struktura zarejestrowanych zgonów na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w 2005 r.

Zatoński i wsp.

RAK PIERSIRAK PIERSI -- DOLNY DOLNY ŚŚLLĄĄSKSK

NAJCZĘSTSZY NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY U KOBIET

1115 NOWYCH ZACHOROWAŃ

WSKAŹNIK STRUKTURY: 22,0%

TREND WZROSTOWY: ŚREDNI ROCZNY WZROST

ZACHOROWALNOŚCI NA PRZESTRZENI OSTATNICH 20 LAT

(1985-2004): 6,5%

362 ZGONY

NIEWIELKA POPRAWA CAŁKOWITYCH PRZEŻYĆ 5-LETNICH:

1992-1995 vs 1996-1999 64,8% vs 67,6%

ROK 2004

Dolnośląski Rejestr Nowotworów, Wrocław 2006

Zachorowania na nowotwory piersi i narządów rodnych u kobiet na Dolnym Śląsku w latach 1985 – 2001

Na podstawie: Błaszczyk J, Pudełko M, Cisarż K. Nowotwory złośliwe w woj.. Dolnośląskim w roku 2001. Wrocław: Dolnośląski Rejestr Nowotworów, 2003

Współczynniki standaryzowane zachorowalności w krajach wysoko rozwiniętych

33,4

61,567

72,9 76,3 76,4 76,8 77,8 79,390,7

33,4

0102030405060708090

100

Japo

nia (Hiro

shim

a)Niemcy

(Saa

ra)

Włoc

hy (F

lorencja

)Szw

ecja

Francja

(Calv

ados)

Wielka

Brytan

ia (W

scho

dnia Ang

lia)

Kanad

a

Szwajc

aria (

Genewa)

USA (wg.

SEER) pop

ulacja

czarna

USA (wg.

SEER) pop

ulacja

biała

Polska

, Doln

y śląs

k

Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J: Cancer Incidence in Five Continents. Volume VII, IARC Scientific Publications No. 143, Lyon 1997

Wyleczalność raka piersi wg danych EUROCARE-3 (1990 - 1994)

82,6 81,4 81,3 80,6 80 78 76,1 75,4 75,471,9

64 63,1 61,9 59,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Szwec

jaFinl

andia

Francja

Włoc

hySzw

ajcari

aHisz

pania

EUROPAAus

triaNiemcy

Portug

aliaCze

chy

Polska

Estonia

Słowac

ja

Wyleczalność raka piersi wg danych EUROCARE-4 (1995 - 1999)

Przeżycia 5-letnie w USA, Europie i krajach rozwijających się(Eurocare 3)

Umieralność i zachorowalnośćna świecie (Eurocare 3)

ROKOWANIE

Rak piersi -czynniki ryzyka

Mutacja BRCA 1 wzrost życiowego ryzyka

do 80%

Hiperplazja wewnątrzprzewodowa 2-krotny wzrost ryzyka

Atypowa hiperplazja wewnątrzprzewodowa 4-5 krotny wzrost ryzyka

Przedinwazyjny rak zrazikowy 8-11 krotny wzrost ryzyka

Rak piersi- czynniki ryzyka

Rak piersi w wywiadzie – ryzyko 1%

Rak piersi u krewnych (pierwszy stopieńpokrewieństwa)przed menopauzą 3 xpo menopauzie 1.5 x

Rak piersi- czynniki ryzyka

Wczesna pierwsza miesiączka (poniżej 12 roku życia)

Menopauza powyżej 55 roku życia

Pierwszy poród w późnym wieku

Bezdzietność

Długotrwała hormonoterapia zastępcza (powyżej 5lat)

Otyłość

Promieniowanie jonizujące

Nowotwory piersi- czynniki zmniejszające

ryzyko

Pierwsza zakończona porodem ciąża przed 25 rokiem życia

Karmienie piersią

Objawy, prawdopodobieńtwo choroby nowotworowej vs ryzyko niewykrycia raka piersi wg. American College of Surgeons : Breast

Educational Program; 1996

OBJAWPrawdopodobieństwo

raka piersiRyzyko niewykrycia

raka 1. Wyczuwalny guz Najwyższe Najniższe2. Zmiana widoczna w mammografii

3. Zaciągnięcie piersi

4. Guzowatość, asymetria

5. Wyciek z brodawki piersiowej

6. Zmiany na otoczce (egzemopodobne)

7. Rozlane zaczerwienienie/rumieńpiersi

Najniższe Najwyższe

Lokalizacja guza pierwotnego

LOKALIZACJA PRZERZUTÓW

KRWISTY WYCIEK Z BRODAWKI PIERSIOWEJ

ZACIĄGNIĘCIE SKÓRY

ZACIĄGNIĘCIE SKÓRY

WCIĄGNIĘCIE BRODAWKI PIERSIOWEJ

DIAGNOSTYKA

Wstępna diagnostyka raka piersi powinna bezwzględnie obejmować:

pełne badanie podmiotowe i przedmiotowe, z badaniem palpacyjnym piersi

mammografię, uzupełnioną w zależności od indywidualnych wskazań badaniem ultrasonograficznym

badanie mikroskopowe

badania dodatkowe (zakres badań dodatkowych zależny jest od stopnia klinicznego zaawansowania miejscowego i kwalifikacji do leczenia o założeniu radykalnym lub paliatywnym

ZACIĄGNIĘCIE SKÓRY

ZMIANA KSZTAŁTU PIERSI

OWRZODZENIE

POWIĘKSZONE WĘZŁY CHŁONNE

Rak piersi u mężczyzny

ROZPOZNANIE CHOROBY

Materiał do badania mikroskopowego (cytologicznego lub histologicznego) powinien być uzyskany przed podjęciem pierwotnego leczenia, przy użyciu:

aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej lub gruboigłowej (preferowana). W przypadku zmian dostępnych palpacyjnie biopsja może być wykonana bez użycia badań obrazowych

w przypadku zmian niewyczuwalnych konieczne jest wykonanie biopsji lokalizacyjnej pod kontrolą mammografii lub ultrasonografii

tzw. »niediagnostyczny« wynik biopsji jest wskazaniem do powtórnego wykonania biopsjiciąża lub laktacja nie stanowi przeciwwskazania do wykonania biopsji(poinformować patologa!!!)

pierwotne usunięcie guza lub badanie śródoperacyjne jest wskazane w przypadku niemożności wykonania biopsji (rozległe podejrzane mikrozwapnienia, struktura promienista-radial scar) lub istnienia sprzeczności miedzy jej wynikiem i obrazem klinicznym

Rak przewodowy piersi na przekroju i w badaniu histopatologicznym (HE)

Mammografia

GUZ W BADANIU MAMMOGRAFICZYM

MIKROZWAPNIENIA W BADANIU MAMMOGRAFICZNYM

W odniesieniu do wczesnego wykrywania raka piersi rok 2005 przyniósł ważne doniesienie wskazujące, że cyfrowa ocena obrazów mammograficznych jest dokładniejsza od klasycznej mammografii u kobiet w młodszym wieku, u których większa gęstość miąższu gruczołu piersiowego znacznie utrudnia ocenę. W pracy, obejmującej niemal 43000 kobiet bez objawów klinicznych nowotworu, porównano mammografię klasyczną i cyfrową w ramach badań przesiewowych prowadzonych w 33 ośrodkach w USA i Kanadzie. W całej badanej populacji skuteczność obu metod była podobna.

Czułość mammografii cyfrowej w porównaniu z klasyczną była jednak znamiennie większa wśród kobiet do 50. roku życia (p = 0,002), z niejednorodną lub dużą gęstością piersi w obrazie mammograficznym (p = 0,003) oraz w wieku przed- i okołomenopauzalnym (p = 0,002). Zagadnienie to nabiera szczególnej wagi w kontekście wprowadzenia w Polsce populacyjnych badań przesiewowych z zastosowaniem mammografii. Trzeba jednak pamiętać, że badania te będą obejmowały chore w wieku ponad 50 lat, u których czułośćklasycznej mammografii jest stosunkowo duża.

Inwazyjny rak przewodowy w USG

Inwazyjny rak przewodowy w USG

Wieloogniskowy inwazyjny rak piersi w USG

Inwazyjny rak przewodowy w USG i MMG

guz o średnicy 6 mm

NMR: papillary carcinoma

Biopsja igłowa guza piersi pod kontrolą USG

Biopsja igłowa guza piersi pod kontrolą USG

POD KONTROLĄ:

USG

LUB

MAMMOGRAFII

BIOPSJA MAMMOTOMICZNA

STÓŁ DO BIOPSJI MAMMOTOMICZNEJ POD KONTROLĄ

MAMMOGRAFII

Biopsja mammotomiczna

Uproszczona klasyfikacja histopatologiczna raków piersi wg WHO

Przeciwwskazania do pierwotnego radykalnego leczenia chirurgicznego

- M 1 – rozsiew

- T4• T4a zajęcie ściany klatki piersiowej• T4b obrzęk, skórka pomarańczy lub owrzodzenie skóry piersi, guzki

satelitarne skóry ograniczone do tej samej piersi• T4d rak zapalny

- Większość pacjentek z guzem większym niż 5 cm (T3)

- N2-3 – przerzuty inne niż w ruchomych pachowe węzłach chłonnych po stronie guza

- Szybka dynamika wzrostu guza

Kaufman M, von Minckwitz G, Smith R, et al. International expert panel on the use of primary (pre-operative) systemic treatment of operable breast cancer: review and recommendations. J Clin Oncol. 2003;21:2600-2608.

Kliniczny podział stopni zaawansowania wg TNM z 2003 r.

STOPNIOWANIE

III c

Cecha N3, stopień IIIC

N3a przerzuty w węzłach chłonnych podobojczykowychpo stronie guza

N3b przerzuty w węzłach chłonnych piersiowych wewnętrznych i pachy po stronie guza

N3c przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowychpo stronie guza

PRZECIWWSKAZANIA:

NACIEK SKÓRY PRZEZ RAKA PIERSI

GUZKI SATELITARNE W SKÓRZE

SKÓRKA POMARAŃCZY

N3c

RAK ZAPALNY (T4d)

Nie są przeciwwskazaniami:

ZACIĄGNIĘCIE SKÓRY

WCIĄGNIĘCIE BRODAWKI PIERSIOWEJ

Choroba systemowa czy loko-regionalna?

William Halsted – jego koncepcja szerokiej resekcji blokowej (1889) przetrwała do lat 60. XX wieku. Po tym okresie stopniowy zwrot w kierunku zmniejszania zakresu interwencji chirurgicznej. Jego koncepcja wynikała z założenia etapowego rozwoju raka piersi.

Koncepcja raka sutka opracowana w latach 60. i 70. (NSABP nr 04 i 06) zakłada, że nowotwór ten od samego początku w większości przypadków jest chorobą uogólnioną. Stąd zadaniem chirurga jest ustalić rozpoznanie i stopień zaawansowania nowotworu i możliwie doszczętnie wyciąć masy nowotworu jak najmniej okaleczając chorą.

Wskazania do leczenia oszczędzającego (BCT)

T 1-2 odpowiedni stosunek wielkości guza do wielkości piersi + największy wymiar guza w MMG nie przekracza 3 cm

N 0-1

M 0

przewidywane uzyskanie doszczętności wycięcia

przewidywane uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego

W przypadku nieuzyskania bezpiecznego marginesu chirurgicznego w usuniętych tkankach konieczne jest poszerzenie zabiegu lub wykonanie amputacji piersi

W przypadku guza w wyjściowym wymiarze ponad 3 cm warunkiem zastosowania leczenia oszczędzającego jest uzyskanie remisji guza pod wpływem wstępnej chemioterapii lub hormonoterapii (konieczne oznaczenie guza pierwotnego tatuażem lub metalowym znacznikiem) przed rozpoczęciem wstępnego leczenia systemowego

- Barth RJ Jr, Danforth DN Jr, Venzon DJ, et al.: Level of axillary involvement by lymph node metastases from breast cancer is not an independent predictor of survival. Arch Surg 126 (5): 574-7, 1991.- Rivadeneira DE, Simmons RM, Christos PJ, et al.: Predictive factors associated with axillary lymph node metastases in T1a and T1b breast carcinomas: analysis in more than 900 patients. J Am Coll Surg 191 (1): 1-6; discussion 6-8, 2000- Greco M, Agresti R, Cascinelli N, et al.: Breast cancer patients treated without axillary surgery: clinical implications and biologic analysis. Ann Surg 232 (1): 1-7, 2000.

Szerokie wycięcie – usunięcie guza z jednocentymetrowym marginesem zdrowych tkanekKwadrantektomia – usunięcie guza z co najmniej dwucentymetrowym marginesem zdrowych tkanek (margines może być węższy od strony mięśni). Kwadrantektomia nie musi oznaczaćusunięcia ćwiartki piersiTechnika niskiego wycięcia węzłów chłonnych pachowych (LAD)– usunięcie I i II piętra węzłów chłonnych pachowych (przynajmniej 10 węzłów chłonnych w preparacie) Limfadenektomia pachowa – usunięcie wszystkich trzech pięter węzłów chłonnych pachowych – w przypadku klinicznych cech zajęcia węzłów chłonnych poziomu I i/lub II

SLNBZastosowanie biopsji wartowniczego węzła chłonnego, zamiast wycięcia węzłów chłonnych piętra I i II, jest uzasadnione pod warunkiem:

klinicznie wolnych węzłów chłonnych pachy (N0)

wymiaru guza piersi poniżej 3 cm

wykonanie procedury przy jednoczesnym użyciu dwóch znaczników (barwnik i radiokoloid)

posiadanie odpowiedniego doświadczenia chirurgicznego w wykonywaniu SLNB – przynajmniej 100 udanych biopsji

Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 23 (30): 7703-20, 2005.

Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al.: Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst 98 (9): 599-609, 2006.

Wskazania i przeciwwskazania do biopsji węzła wartowniczego (ASCO)

Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncologyguideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 23 (30): 7703-20, 2005.

Akceptowalny SLNB Nie zaleca się SLNB

T1, T2 T3, T4

Guzy wieloogniskowe Rak zapalny

DCIS powyżej 5 cm DCIS poniżej 5 cm

cN0

Zaawansowany wiek

Otyłość

Rak piersi u mężczyzny Ciąża

Stan po rekonstrukcji i pomniejszającej lub powiększającej operacji piersi

Stan po biopsji chirurgicznej piersi

Stan po operacji w zakresie dołu pachowego

Przed leczeniem systemowym Po leczeniu systemowym

Podejrzane klinicznie węzły chłonne

limfoscyntygrafia

limfoscyntygrafia

Radiofarmaceutyki używane do identyfikacji węzła wartowniczego. Wielkość cząsteczek poszczególnych

substancji w nm

RadiofarmaceutykCząsteczka

w nm

99mTC - Dextran < 499mTC - Human serum albumin < 4

198AU - Colloid 3–599mTC - Antimony sulfidecolloid 3–30

99mTC - Nanocolloid < 8099mTC - Sulfur colloid(filtered)* 10–20099mTC - Albumin microaggregated albumin 200–100099mTC - Sulfur colloid(conventional)* 200–1000

Barwniki (1-5 ml):1% isosulfan blue1% methylene blue

SLNB – cięcie skórne

Identyfikacja „gorącego”-radioaktywnego węzła chłonnego za pomocą gamma-sondy

SLNB – identyfikacja naczynia limfatycznego i węzła chłonnego (barwnik)

Prospektywne badanie z randomizacją (ALMANAC), obejmujące 829 chorych:

biopsja węzłów wartowniczych mniej obciąża chore w porównaniu z pełną limfadenektomią pachową

wykazano mniejszy odsetek dolegliwości i niższy poziom lęku w grupie chorych poddanych biopsji węzłów wartowniczych

Limfadenektomia jest polecana u chorych z przerzutami w węzłach wartowniczych z wyjątkiem tych, u których ogniska przerzutowe są mniejsze niż0,2 mm i wykryte wyłącznie metodami immunohistochemicznymi.

Mastektomia vs. BCTLimfadenektomia vs. SLNB

W praktyce kobietom chorym na wczesnego, inwazyjnego RP powinno się pozostawić możliwość świadomego wyboru metody leczenia:

klasyczną - mastektomia

oraz leczenie oszczędzające (BCT), które - przy tych samych wynikach leczenia onkologicznego (przeżycia odległe) - wydaje się oferować korzystniejsze od mastektomii warunki dotyczące względów psychologicznych i społecznych

Procedurę biopsji węzłów wartowniczych należy polecać w ramach kontrolowanych badań klinicznych lub w specjalistycznych ośrodkach

MASTEKTOMIA SPOSOBEM PATEY’A (MADDENA)

MASTEKTOMIA SPOSOBEM PATEY’A

(MADDENA)

Inwazyjny rak przewodowy w USG

i MMG guz o średnicy 6 mm

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE (BCT)

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE (BCT)

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE RAKA PIERSI (BCT)

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE RAKA PIERSI (BCT)

. . .

limfadenektomia

kwadrantektomia

MRI

wznowa w bliźnie po BCT

Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego

BEZWZGLĘDNE

– rak wieloośrodkowy (ogniska raka w różnychkwadrantach)

– wcześniej stosowana RTH na obszar piersi (np. z powodu ziarnicy złośliwej)

– przewidywany brak możliwości uzyskania „ujemnego”marginesu chirurgicznego

– rozlegle mikrozwapnienia

Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego

WZGLĘDNE

– zabrodawkowe umiejscowienie guza pierwotnego

– ciąża

– kolagenoza

– przewidywany zły efekt estetyczny

Są to wskazania do pierwotnej radykalnej zmodyfikowanej mastektomii u chorych z rakiem w I, IIA i IIB stopniu zaawansowania

Kobiety z rodzin wysokiego ryzyka i nosicielki mutacji związanych z

rakiem piersi

Pacjentki z rodzin wysokiego ryzyka i nosicielki mutacji związanych z rakiem piersi mogą być poddane leczeniu oszczędzającemu raka piersi

Profilaktyczna adneksektomia pomiędzy 35. a 40. rokiem życia u pacjentek z mutacją genu BRCA1zmniejsza o ponad 60% ryzyka zachorowania na raka piersi (i najczęściej zapobiega rozwojowi raka jajnika)

1. Chabner E, Nixon A, Gelman R, et al.: Family history and treatment outcome in young women after breast-conserving surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer. J Clin Oncol 16 (6): 2045-51, 1998.

2. Robson M, Gilewski T, Haas B, et al.: BRCA-associated breast cancer in young women. J Clin Oncol 16 (5): 1642-9, 1998.

ANGIOSARCOMA W BLIŹNIE PO RADIOTERAPII PIERSI

Najczęściej 9-11 lat po leczeniuWilliams EV, Banerjee D, Dallimore N, Monypenny IJ. Angiosarcoma of thebreast following radiation therapy. Eur J Surg Oncol. 1999;25:221-222.

Wskazania do amputacji prostej

- Nawrót miejscowy po leczeniu oszczędzającym

- Jako zabieg paliatywny w zaawansowanym procesie nowotworowym: bolesny, rozpadający się, krwawiący guz nowotworowy

- Mięsaki piersi (amputacja prosta lub kwadrantektomia)

- Rozległy DCIS lub VNPS 11-12

OWRZODZENIE

Nawrót miejscowy

LECZENIE SKOJARZONE

LECZENIE OPERACYJNE

LECZENIE SYSTEMOWE

RADIOTERAPIA

RadioterapiaPo zabiegu: zawsze po BCT

Kiedy po mammectomii?:

Przerzuty w 4 i więcej węzłach chł. pachy

Duży guz

Guz po neoadjuvantowejchemioterapii (pierwotnie nieoperacyjny)

RAK INWAZYJNY I, IIA, IIB Leczenie oszczędzająceRadioterapia

po leczeniu oszczędzającym u wszystkich chorych

do 12 (16) tygodni po operacji

wg St. Gallen 2005 – po chth

Dawki:

cała pierś 48 – 50,4Gy, dawka frakcyjna 1,8Gy do 2 Gy

Układ chłonny szyjno-nadobojczykowy

48 – 50,4Gy, dawka frakcyjna 1,8Gy do 2 Gy

Boost na lożę po guzie: 10-20Gy

RAK INWAZYJNY I, IIA, IIB Mastektomia

• Przerzuty w przynajmniej 4 węzłach chłonnych

• Guz w ocenie h-p powyżej 5cm

• Dodatnie marginesy chirurgiczne (przejście nacieku poza torebkę węzła)

Okolica nadobojczykowa

Ściana klatki piersiowej

Węzły zamostkowe

RAK INWAZYJNY III0

Po neoadjuwantowej chemioterapii gdy nadal zmiana nieoperacyjna

Po neoadjuwantowej chemioterapii i mastektomii z limfadenektomią oraz adjuwantowej chemioterapii

Cała pierś lub/i ściana klatki piersiowej z marginesem płuc (2-3cm)

Górna granica: pod przyśrodkowym końcem obojczyka

Przyśrodkowa granica: 1 cm przed linią środkową

Granica tylna: 2 cm poniżej granicy piersi

Granica dolna: 2-3 cm poniżej granicy piersi

Zawsze objęcie blizny po mammektomii i drenie

OBSZAR NAPRONIENIANY

WĘZŁY CHŁONNE PRZYMOSTKOWE - pole elektronowe

gdy zmiana zlokalizowana w kwadrantach przyśrodkowych

przyśrodkowa granica: z objęciem węzłów chłonnych zamostkowych (2cm za linią środkową)

dolna granica: poniżej IV przestrzeni międzyżebrowej

NADOBOJCZYKOWE WĘZŁY CHŁONNE:

dolna granica: II przestrzeń międzyżebrowa (pod główkąobojczyka)

przyśrodkowa granica: m. st-cl-m i gruczoł tarczowy

górna granica: chrząstka pierścieniowata

boczna granica: linia wertykalna poprowadzona przez fałd pachowy – oszczędzanie główki kości ramiennej

HORMONOTERAPIAZawsze może i powinna być stosowana podczas radioterapii ponieważ jest to kontynuacja leczenia systemowego, która nie wpływa na warunki, wynik czy powikłania napromieniania

Technika brachyterapii

STOPIEŃ IV – PRZERZUTYDO KOŚCI

RT paliatywna - dawki:

30Gy/10 frakcji

20 Gy/5 frakcji

6-8Gy/1 frakcja

BIFOSFONIANY (pamidronian, klodronian, zoledronian)

RADIOIZOTOPY (Stront, Samar)

DO CUN

RT paliatywna – samodzielna lub pooperacyjna.

Obszar: cały mózg.

Dawki:

30Gy/10 frakcji

20Gy/5 frakcji

Sterydoterapia

LECZENIE OPERACYJNE

SRS (stereotactic radiosurgery)

Goldhirsh i wsp. Annals of Oncology 17: 1772-1776, 2006

Systemowe leczenie uzupełniająceNiskie ryzyko Pośrednie ryzyko Wysokie ryzyko

N (-) i

pT < 2 cm i

G1 i

Wiek >35 r. ż. i

Kom npl w naczyniach(-)

i HER2 (-)

N(-) i pT > 2 cm

lubG 2-3lub

wiek < 35 r. ż.lub

Kom npl w naczyniach

lub HER2 (+)

lubN(+)1-3 i HER2(-)

N(+) 1-3 i HER2 (+)lub

N(+) > 4

HTH lub bez lecz. HTH lub CTH lub CTH → HTH oraz TZB (HER2+)

CTH lub

CTH → HTH oraz TZB (HER2+)

Systemowe leczenie uzupełniające

Wrażliw

ośćna C

TH

Wrażliw

ośćna H

TH

Wrażliwe na HTH ER+/ PR+ lub ER+3 lub PR+3

Niewrażliwe na HTH ER- i PR-

Niepewna wrażliwości na HTH ER/PR>1%<10%, PR-

Chemioterapia uzupełniająca

Jeśli CTH- wybór schematu leczenia ???

Czynniki prognostyczne Czynniki predykcyjne-Grupa pośredniego ryzyka -ER/PgR

- Grupa wysokiego ryzyka - HER2

- TOP2/HER2 (?)

- UPA, PAI-1,C-MYC (?)

Leczenie uzupełniające

Okres Cytostatyki Schematy CTH Obniżenie ryzyka

1970–1980 CMFPO CMF

IV CMF26%

1980–1995 AntracyklinyFAC x 6 FEC x 6 AC x 4 (USA)

30%

1995– Antracykliny itaksoidy

TAC x 6

3 FEC 3 T

AC x 4 P x 4 (co 3 tyg)

AC x 4 P (1x tyg)

25-30%

Hormonoterapia

Zastosowanie w leczeniu:Radykalnym (HTH uzupełniająca, neoadiuwantowa)Paliatywnym

Nowotwory hormonozależneObecność receptorów hormonalnych !!!

Odsetek odpowiedziER /+/ i PgR /+/ 40-60%ER /+/ i PgR /-/ 30-40%Mediana czasu trwania odpowiedzi- 15-20m

ablacja jajników (OA)- chirurgiczna- farmakologiczna

• tamoksyfen (TAM)• OA + TAM• inhibitory aromatazy (IA)• progestageny

Rak piersi - hormonoterapia

PRZED MENOPAUZĄTAM I/lub aLHRH lub kastracja

PO MENOPAUZIETAM LUB AIAIProgestageny

TAMOKSYFENKORZYŚCI

Adiuwantowa HT Paliatywna HTObniżenie ryzyka zachorowania na raka drugiej piersiObniżenie ryzyka osteoporozyObniżenie ryzyka chorób serca

WADYRak trzonu macicyPowikłania zakrzepowo- zatoroweOporność wrodzona lub nabyta

RAK PIERSI-AISteroidowe Nie-

steroidowe

I - Aminoglutetymid

II Formestan Fadrozol

Rogletimid

III Egzemestan Anastrozol

Letrozole

Vorozole

•Ocena ryzyka osteoporozy•Monitorowanie BMD (ocena przed leczeniem)•Zalecenia podczas leczenia

–Substytucja Ca (1200-1500 mg/d)–Suplementacja wit. D (800 U/d)–Aktywność fizyczna–Umiarkowane spożycie alkoholu–Nie palenie tytoniu

Hormonoterapia - podsumowania

Hormonoterapia jest skuteczną metodą leczenia hormonozależnego wczesnego i uogólnionego raka piersi

Ma korzystny indeks terapeutyczny

Dostępne leki mają porównywalną skuteczność, różnią się profilem działań niepożądanych

W porównaniu do CTH bardziej efektywna kosztowo

Zawsze może i powinna być stosowana podczas radioterapii ponieważ jest to kontynuacja leczenia systemowego, która nie wpływa na warunki, wynik czy powikłania napromieniania

Trastuzumab w leczeniu uzupełniającymCO WIEMY

U chorych z guzami HER-2 (+) w stopniu II-IIIA, leczonych radykalnie obniża ryzyko nawrotu

Względne ok. 50%

Bezwględne ok. 6-7%

Obniża ryzyko zgonu

Względne ok. 30%

Bezwzględne ok. 2-3%

Powoduje powikłania ze strony układu krążenia

CZEGO NIE WIEMY

Schemat leczenia?Z antracyklinami czy bez antracyklinTZB po CTH czy wraz z CTHTZB co 7 dni czy co 21 dni

Czas trwania leczenia ?

W jaki sposób wyselekcjonowaćchore wysokiego ryzyka powikłań krążeniowych ?

St. Gallen Expert Consensus: Zalecenia dotyczące TZB w leczeniu uzupełniającym: ”jeśli to możliwe, TZB powinien być dołączony do CTH u chorych z guzami HER2 (+)”

Grupa pośredniego ryzyka z HER2 (+) oraz grupa wysokiego ryzyka z HER2 (+)

Goldhirsh i wsp. Annals of Oncol. 17, 1772-1776, 2006

Lapatinib

Lapatinib – doustny inhibitor kinazy tyrozyny(TKI) anty ErbB1 i ErbB2Aktywność u chorych opornych na trastuzumabPotencjalna aktywność u chorych z guzami HER2 p95dodatnimi tumorsWysoki poziom aktywności w leczeniu uogólnionego raka piersi, w I linii, w monoterapiiW doświadczeniach przedklinicznych synergizm skojarzenia lapatinibu i trastuzumabu

Aktywność tego skojarzenia u chorych leczonych wcześniej trastuzumabem

Potencjalna aktywność w stosunku do mikroprzerzutóww OUN

Kom. naczynia krwionośnego

Receptor VEGF

VEGF Bewacyzumab: łączy się z VEGF i hamuje tworzenie

naczyń

Komórka guza

Hamowanie angiogenezy

VEGF jest kluczowym mediatorem angiogenezyProwadzi do szybkiego wzrostu guza oraz tworzenia przerzutów

Bewacyzumab stanowi przeciwciało anty-VEGF, które

Niszczy drobne naczynia guzaNormalizuje unaczynienie guzaHamuje powstawania nowych naczyń

W leczeniu raka piersi stwierdzono korzyści z leczeniabewacyzumabem

Znaczące wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji(z paclitakselem) w leczeniu I linii u chorych na r. piersi w stadium uogólnieniaPlanowane są badania w leczeniu wczesnego raka piersi

Carmeliet 2003; Miller et al 2005

Bewacyzumab

SCHEMAT BADAŃ DODATKOWYCH

Mammografia – co 12 msc (po BCT co 6 msc przez 2 lata)

Bad. ginekologiczne – co 12 msc

Wywiad i badanie fizykalne – co 12 miesięcy oraz przy pojawiających się dolegliwościach

Rak przedinwazyjny- LCIS – rak zrazikowy in situ

- DCIS – rak przewodowy in situ

- Choroba Pageta

LCIS – rak zrazikowy in situ(lobular neoplasia)Ryzyko powstania raka inwazyjnego u kobiet z LCIS jest niskie (około 20% w ciągu 15 lat), a w przypadkach jego rozwoju występują korzystne rokowniczo typy histologiczne

Zalecana jest wyłącznie obserwacja (badanie kliniczne co 6-12 miesięcy oraz mammografia co 12 miesięcy)

DCIS – rak przewodowy in situ

Indeks Van Nuys (VNPS)

Liczba punktów

1 2 3

Średnica (mm) <=15 16-40 >40 Szerokość marginesu

chirurgicznego (mm)

>10 1 do 10 <1

Typ histologiczny

Inny niż wysoki stopień

złośliwości bez martwicy

Inny niż wysoki stopień

złośliwości z martwicą

Wysoki stopień

złośliwości

Wiek chorej >60 40-60 <40

DCISW zależności od sumy punktów (VNPS) proponowane jest następujące leczenie:

4 -10 – miejscowe wycięcie zmiany + radioterapia

11-12 – mastektomia prosta + SLNB

Radioterapia po miejscowym wycięciu zmiany zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego z 30% do 15%

Tamoksyfen u wszystkich chorych z ekspresją ER/PgR

Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al.: A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 77 (11): 2267-74, 1996.

Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al.: The influence of margin width on local control of ductalcarcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 340 (19): 1455-61, 1999.

NSABP B17 (rak inwazyjny z 16.8% do 7.7%, DCIS z 14.6% to 8.0% )EORTC-10853 (inwazyjny z 13% do 8%, DCIS z 14% do 7%)

CHOROBA PAGETA BRODAWKI PIERSIOWEJ

OWRZODZENIE

WYPRYSK

ŚWIĄD

BRODAWKA PIERSIOWA

CHOROBA PAGETA BRODAWKI PIERSIOWEJ

Jeżeli zmiana ograniczona jest do brodawki, otoczki i części zabrodawkowej możliwe jest leczenieoszczędzające polegające na usunięciu brodawki, otoczki, tkanek zabrodawkowych z marginesem 2 cm tkanek zdrowych i napromienieniu pozostałego miąższu

W przypadku obecności guza poza kompleksem brodawka – otoczka lub wieloogniskowości zmian – wskazana jest zmodyfikowana radykalnaamputacja

Egzema

Przetoka przybrodawkowa(choroba Zuska)

Ropnie piersi i ich nacinanie, palenie tytoniu, niedobór witaminy A

Choroba PAGETA

Choroba PAGETA

- biopsja

Chirurgia onkoplastyczna

Leczenie oszczędzające z jednoczesną plastyką pomniejszającądrugiej piersi

Plastyka piersi operowanej w celu uzyskania lepszego efektu kosmetycznego

Chirurgiczne leczenie odtwórcze•Konieczna bardzo silna motywacja pacjentkiMetody:•Ekspander lub endoproteza•Wyłącznie tkanki własne•Tkanki własne w połączeniu z implantacją endoprotezy

Chirurgiczne leczenie odtwórcze

Konieczna bardzo silna motywacja pacjentki

Metody:

Ekspander lub endoproteza

Wyłącznie tkanki własne

Tkanki własne w połączeniu z implantacją endoprotezy

Chirurgiczne leczenie odtwórczeRekonstrukcja natychmiastowa:

T1-2 N0 MO

Nie przewiduje się zastosowania pooperacyjnej radioterapii

Rekonstrukcja odroczona:

Przebyta radioterapia to przeciwwskazanie do zastosowania ekspandera – należy rozważyć użycie tkanek własnych

Niekorzystne czynniki rokownicze nie stanowią przeciwwskazania do leczenia odtwórczego

Kuske RR, Schuster R, Klein E, et al.: Radiotherapy and breast reconstruction: clinical results and dosimetry. Int J Radiat Oncol Biol Phys21 (2): 339-46, 1991.

Carl Hartrampf - 1982 r.

„Wolny” TRAM

DIEP – deep inferior epigastric perforatorSIEA – superficial inferior epigastric artery

Mastektomia oszczędzająca skórę i limfadenektomia pachowa

Stradling B, Ahn M, Angelats J, Gabram SGA. Skin-sparing mastectomy withsentinel lymph node dissection. Arch Surg. 2001;136:1069-1075

Carlson GW, Bostwick J, Styblo TM, et al. Skin sparing mastectomy: oncologic andreconstructive considerations. Ann Surg. 1997;225:570-578

Rekonstrukcja płatem LD

Rekonstrukcjaimplant - ekspander

Rak piersi – profilaktyka pierwotna

Tamoksyfen u osób z podwyższonym ryzykiem zachorowania

Obustronna profilaktyczna mastektomia

Usunięcie jajników

Donoszona ciąża (szczególnie przed 20 rokiem życia),

Ćwiczenia fizyczne, ciężka praca fizyczna

Unikanie:- alkoholu, diety bogatej w tłuszcze, otyłości, insektycydów - ekspozycji piersi na promieniowanie jonizujące - doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej

McPherson, K et al. BMJ 2000;321:624-628

Chemioprofilaktyka raka piersi tamoksyfenem

SCREENINGSCREENINGTESTTEST

TESTEM O UDOWODNIONEJ WARTOŚCI DLA RAKA PIERSI JEST

M A M M O G R A F I A

Stanowisko Brukselskie,II Europejska Konferencja Raka Piersi, Bruksela 2000

CZUŁOŚĆ

SPECYFICZNOŚĆ86,6%96,8%

Cancer Research U.K., Medical Research Concil, NHS BreastScreening ProgrammeB M J 2004, 329:477-479

RAK PIERSI

Badania przesiewowe przy użyciu mammografii redukują umieralnośćz powodu raka piersi u kobiet w wieku 50-69 lat

Nie ma wciąż pewności co do efektywności takiego postępowania u młodszych kobiet (40-49 lat) -czułość mammografii jest u nich niższa, a badanie trudniejsze do interpretacji.

Nie ma również jasności, co do roli skryningu u kobiet po 70 roku życia

ROZWROZWÓÓJ NOWOTWORUJ NOWOTWORU

A B C D

STANZDROWIA NOWOTWÓR

WYLECZENIELUB

ZGON

FAZAPRZEDKLINICZNANIEWYKRYWALNA

FAZAPRZEDKLINICZNA

WYKRYWALNA

FAZAKLINICZNA

Punktem uchwytu wczesnego wykrywania jest czas między C i Dczyli czas wyprzedzenia objawów klinicznych

LEAD TIME – czas wyprzedzeniaCZAS WYPRZEDZENIA DLA RAKA PIERSI W MAMMOGRAFII WYNOSI OK. 3 LAT

ZALEŻY OD BIOLOGII NOWOTWORU i CZUŁOŚCI TESTU DIAGNOSTYCZNEGO

CZAS WYPRZEDZENIACZAS WYPRZEDZENIA

ZALEŻY OD:•BIOLOGII NOWOTWORU•CZUŁOŚCI TESTU DIAGNOSTYCZNEGO

CZAS WYPRZEDZENIA DLA RAKA PIERSIW MAMMOGRAFII WYNOSI OK. 3 LAT

Wronkowski Z, Wczesne wykrywanie nowotworów, Warszawa, 2000

TEORETYCZNA MOTEORETYCZNA MOŻŻLIWOLIWOŚĆŚĆZMNIEJSZENIA ZACHOROWALNOZMNIEJSZENIA ZACHOROWALNOŚŚCI I UMIERALNOCI I UMIERALNOŚŚCI W CI W POLSCEPOLSCE

n

PROFILAKTYKA PIERWOTNA

ZAPOBIEGANIE

OBNIŻENIE

ZACHOROWALNOŚCI

PROFILAKTYKA WTÓRNA

I WCZESNE WYKRYCIE

OBNIŻENIE

UMIERALNOŚCI

RAK

PIERSI11.00

0

ZMNIEJSZENIE SPOŻYCIA TŁUSZCZU

LIKWIDACJA

NADWAGI

INNE

DO 10% SCREENING DO 40%

Wronkowski Z : Wczesne wykrycie nowotworów, Warszawa 2000

SCHEMAT BADAŃ KOBIET BEZ OBJAWÓW I DODATKOWYCH CZYNNIKÓW RYZYKA

KRYTERIA JAKOŚCI BADAŃ PRZESIEWOWYCH

SCREENINGSCREENING DDOLNY OLNY ŚŚLLĄĄSKSKKOBIETY W WIEKU 50-69 LAT : 329.000

PRZY ZAŁOŻENIU 70% ZGŁASZALNOŚCI : 230.000

BADANIA Z USA, SKANDYNAWII I EUROPY ZACHODNIEJ: LICZBA WYKRYTYCH RAKÓW TO OK. 0,5% LICZBY KOBIET W SCREENINGU

WSPÓŁCZYNNIK ZACHOROWALNOŚCI (ROK 2000) 138/100.000

3x138 => 414 NA 100.000

952 RAKI NA 230.000

OCZEKIWANA ILOŚĆ WYKRYTYCH RAKÓW - 950-1150