RADYOTERAPİDE PLANLAMA

Dr Ayşe Hiçsönmez

AÜTF Radyasyon Onkolojisi

Mart 2015

Hedef volümde homojen

maksimum doza ulaşmak

Çevre sağlıklı dokuya

mümkün olan en az dozu

vermek

Volüm tanımlama

Doz spesifikasyonu

Hasta verilerinin doğruluğu ve simulasyon

Planlama için klinik değerlendirme

Tedavi plan değerlendirme

Tedavi plan kabul ve doğrulama

Başarılı bir radyoterapi

Doğru doz hesaplanması

Çoklu alanlar

Hedef volümde

homojen doz dağılımı

• BT simülasyon • Konturlama • BEV ve DRR • MLC ile hedef –konformal ışın alanı • Volumetrik doz hesaplama, doku heterojenitesi • Hedef istenilen doz optimizasyonu • DVH analiz • Doğrulama

• International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU)

• ICRU 50

• ICRU 62

• ICRU 83

Küratif vs Palyatif

• ICRU ;

– Eğer GTV’ye yeterli doz verilemiyecekse

– Tedavi palyatif olarak adlandırılır

ICRU 50

• 1993 de yayınlanmıştır

• Eksternal RT’nin nasıl rapor edileceğini;

• Standart tanımlar ortaya koymuştur

• Referens noktada

• PTV içinde -%5 +%7

ICRU 62

• Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy (Supplement to ICRU Report 50)

• 1999

• Daha iyi görüntüleme sonucu konformal RT’nin kullanımının artması marjinlerin önemli hale gelmesi

• Normal dokuların daha iyi tanınması gerekliliği

1993 ICRU 50

• GTV: Gross Tumor Volume

• CTV: Clinical Target Volume

• PTV: Planning Target Volume

• TV : Treated Volume

• IV : Irradiated Volume

• OAR: Organ At Risk

1999 ICRU 62

• IM: Internal Margin

• ITV:Internal Target Volum

• SM:Set-up margin

• PRV:Planning organ at risk volum

GTV

GTV primer tümör

GTV lenf nodu

GTV metastatik tümör

Fizik muayene

Görüntüleme yöntemler

CTV

• GTV+ subklinik hastalık

-Hücre demetleri

-Mikroekstansiyonlar

-Lenfatik alanlar

• Tümör tipi ve yerleşime bağlı değişir

• Klinik deneyimler önemli

• Küratif amaçlı tedavilerde mutlak tedavi edilmeli

• Birden fazla CTV olabilir

• CTV sınırları görüntüleme tekniğine göre de değişebilir (CT/MRG)

• Patolojik özellikler hakkındaki birikim-deneyim önemli

• Bazı planlamalarda göz ardı edilebilir

PTV

• Geometrik bir kavramdır

• Bazen kemik kontur, hatta hasta konturu dışına taşabilir

• Kür için CTV mutlaka tedavi edilmeli

• CTV uygun şekilde tedavi edebilmek için PTV

• PTV bazı belirsizlikleri önlemelidir

• Fizyolojik nedenlerle oluşan CTV içindeki anatomik yapıların şekil, boyut ve pozisyon değişikliklerini içermeli (IM)

• Hasta ve ışın pozisyonuna bağlı günlük değişiklikleri göz önüne almalı (SM)

• ITV= CTV+IM • PTV= ITV+SM

IM

Fizyolojik hareketler

-Solunum

-Mesane-rektum doluluğu

-Yutkunma

-Kalp atımı

-Bağırsak hareketleri.....

• ITV= CTV+IM

SM

• Hasta pozisyon değişikliği • Aygıtların mekanik farklılığı • Dozimetrik farklılıklar • Set-up hataları (BT/simülatör/tedavi

aygıtı-koordinat hataları) • İnsan faktörü • Her departman, her alan, her

immobilizasyon yöntemine göre ayrı ölçülmeli

• Üç boyutlu olarak tasarlanmalı-planlanmalı

Hedef Volüm- PTV

• Sistematik hata marjin

– Planlama sırasında

• Random hata marjin

– Uygulama sırasında

Geometrik Belirsizlik

• Donanım ve protokol hataları

• BT’de setup

• BT’de organ hareketi

• Hedef volum tesbiti

• Tedavi aygıtında setup

• Tedavi aygıtında organ hareketi

• Hasta fizyolojik hareketleri

Hasta grupları

Tedavi planlama (Sistematik)

Tedavi uygulamada (random)

Fraksiyon sırasında

TV (Tedavi volümü): Tanımlanan tedavi dozunu alan volüm (Referans izodoz + %5)

CI optimizasyonu PTV’deki doz homojenitesi için geçerli

OAR

Riskli organlar:

• Planlanan tedavi alanı içinde kalacak, radyasyon duyarlılığı nedeniyle tedavi planı, doz değişikliğine neden olacak yapılar

• Medulla spinalis, akciğer, kalp, böbrek, göz....

PRV

• Hasta hareketiyle riskli organlar da hareket eder

• OAR’de beklenmedik yüksek dozları önlemek için PTV içindeki volümünü belirlemek gerekir

• PTV/PRV ilişkisine göre doz düzenlemesi gerekir

PRV

• Doz ICRU referans noktasına göre rapor edilmeli

– Genellikle izomerkez

– PTV merkezi

• PTV max ve PTV min

• Eğer mümkünse PRV rapor edilmeli

3B KONFORMAL-ICRU50

• PTV uniform doz

– -%5 +%7

– İzomerkez dozu

IMRT

• Non-uniform doz dağılımı (dose painting)

• Büyük dozimetrik varyasyonlar

• İzemerkez doz anlamlı değil

3B KONFORMAL

• Basit

• Volüm ve OAR çok gerekli değil

• Forward algoritma

• Uniform dağılım

• Kesin çözüm

• Düşük MU

• Analog doz

• Volüme tanımlanan ama merkeze spesifiye edilen doz

IMRT • Komplex

• Hedef volüm ve OAR mutlaka olmalı

• İnvers algoritma

• Doz volüm sınırlamaları mutlak gerekli

• Non uniform

• Yaklaşık çözüm

• Doz değerlerinde yüksek farklılık

• Yüksek MU

• Dijital doz

• İzomerkez doz önemi yok

IMRT

Doz sınırlamaları İnvers

planlama

beamlet

transfer

Fantom planlama

Doz ölçümleri

Portal görüntüleme

tedavi

Doğrulama kayıt

Hedef volüm

görüntüleme

• ICRU 62 PTV hatta CTV düzenlemesi Konformal RT

ICRU 83

• Max doz D%2 olarak tanımlanır

• Median doz D%50 referans doza yakındır

• Median ve mean doz birbirine çok yakındır

• D%98 PTV içinde min ollması düşünülen

• PET görüntüleme CTV/PTV değerlendirilmeli

• Çakışmalarda subvolümler düşünülmeli

RVR= Remaining volume at Risk (ICRU 83)

• Beklenmedik yüksek doz bölgelerini önlemek

• için tanımlanmış (ör: ense..)

• • Özellikle karsinogenez gibi geç yan etkilerin

• öngörülebilmesi için önemli (genç hastalar!)

IMRT

• Çok net olarak öncelikler ortaya konulmalı

• Klinisyen ve fizikçi arasında iyi bir iletişim olmalı

• Hedefin farklı bölgelerinde farklı dozlar

DOZ TANIMLARI

• Doz tanımlamaları üç düzeyde yapılır:

– • Düzey I (Level I): • Temel teknik, referans nokta dozu tanımlanır (ICRU 29, 50, 62, 71), • PTV içindeki minimum ve maksimum doz noktaları standard

izodoz eğrileri ve derin doz tablolarından yararlanılarak tahmin edilebilir.

• Her merkezin en az tanımlaması gereken düzeydir, ancak gelişen teknolojilerle sadece palyatif tedavilerde referans nokta tanımları önerilmelidir.

• ICRU Report No. 50, 1993 • ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1

• Düzey II (Level II):

– İleri teknikte BT ve MR görüntülerinden yararlanılarak GTV; CTV, PTV, OAR ve PRV tanımlanır.

– Ayrıca tüm planlarda ve volümlerde geçerli doz dağılımlarını –DVH- temelli tanımlamadır (ICRU 50, 62, 78, 83)

– Nitelik güvenirliği (QA) programlarının olması ve uygulanması gereklidir.

Planlanan tedavi volümü içinde doz dağılımının homojen olması gerekir ve +%7;- %5 izodoz farklılığına izin verilir (ICRU 50, 62).

Dmax: PTV ve riskli organdaki maksimum doz noktasıdır, 3 boyutlu (3D) planlamada volümdür ve 15 mm üzerindeki hacimler anlamlıdır ve kaydedilmelidir.

Dmin: PTV’deki minimum doz noktasıdır,

volüm limiti yoktur.

Doz tanımlamları Level 2 (ICRU 83)

• Minimum absorbe doz yerine “Near minimum” absorbe doz: Dnear-min, D98%

• D95% ayrı tanımlanmalı,

• Maksimum absorbe doz yeri “nearmaximum”

absorbe doz: D2%

• D50% mutlak tanımlanmalı ICRU Report 83, Journal of the

ICRU Vol. 10 No. 1

ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1

ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1

Doz tanımlamaları (Level III)

• Araştırılmakta ve gelişmekte olan teknikleri içerir.

• Kriterleri tam oluşturulmamış yöntemler: Tümör kontrol olasılığı(TCP), normal doku komplikasyon olasılığı (NTCP), eşdeğer üniform doz (EUD-ICRU 78)

ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1

Palyatif radyoterapide hedef volumler:

• Palyatif tedavide: – CTV sınırı kaldırılabilir

– PTV sınırı azaltılabilir

– Optimum palyasyon sağlanırken normal doku yan etkisini de en aza indirmek gerekir

– ICRU-62 ile tutarlı

TEŞEKKÜRLER