RADYOTERAPİDE HEDEF VOLÜM VE DOZ TANIMLANMASI-ICRU …kisi.deu.edu.tr/fadime.akman/kaynak/ders/ICRU_raporla… · · 2011-06-07• ICRU 71 :Prescribing, Recording and Reporting

RADYOTERAPİDE HEDEF VOLÜM VE DOZ

TANIMLANMASI-ICRU RAPORLARIRAPORLARI

DR. FADİME AKMANDEÜTF RADYASYON ONKOLOJİSİ

Haziran 2011

ICRU:International Commission on Radiation Units and Measurements

• 1973 ICRU 23: Tek yönlü fotonla fantom ışınlaması

• 1976 ICRU 24: Fotonla hasta ışınlamasında doz tanımlamaları

• 1978 ICRU 29: Foton ve elektron doz tanımlamaları

• 1978 ICRU 29: Foton ve elektron ışınlamaları doz tanımlaması

• 1985 ICRU 38: Jinekolojik brakiterapi • 1984 ICRU 35: 1-50 MeV elektron

dozimetrisi• 1987 ICRU 42: Yüksek enerji foton

elektron ışınlamada bilgisayar kullanımı

ICRU: 3BKRT / Eksternal RT raporları• ICRU 50: Prescribing, Recording and Reporting

Photon Beam Therapy 1993• ICRU 62: Prescribing, Recording and Reporting

Photon Beam Therapy (supp) 1999• ICRU 71: Prescribing, Recording and Reporting

Electron Beam Therapy (düzensiz sahalar, tüm Electron Beam Therapy (düzensiz sahalar, tüm cilt ısınlama, IORT..) 2004

• ICRU 78: Prescribing, Recording and Reporting Proton-Beam Therapy 2007

• ICRU 83: Prescribing, Recording and Reporting Photon-Beam Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) 2010

RADYOTERAPİDE VOLÜMLER1993 ICRU 50• GTV: Gross Tumor

Volume• CTV: Clinical Target

Volume

1999 ICRU 62• IM: Internal

Margin• ITV:Internal

Target VolumVolume• PTV: Planning Target

Volume• TV : Treated Volume• IV : Irradiated Volume• OAR: Organ At Risk

Target Volum• SM:Set-up margin• PRV: Planning organ

at risk volum

2010 ICRU 83• RVR: Remaining volum at risk

Volüm tanımlamaları neden gerekli?

• Tedaviyi tanımlama (prescribing)

• Tedavinin kaydedilmesi (recording)• Tedavinin kaydedilmesi (recording)

• Tedavinin raporlanması (reporting)

ICRU Report No. 50, 1993

Radyoterapide basamaklar:1. Klinik Değerlendirme2. Tedavi Kararı3. Simülasyon, Hedef Volüm

Tesbiti 4. Tedavi Planlama5. Tedavi Planının Seçimi6. Kontrol-simülasyon7. Tedavi Aygıtı Set-up / TEDAVİ

KAYIT

6. Kontrol-simülasyon7. Tedavi Aygıtı Set-up / TEDAVİ8. Tedavide Periyodik

Değerlendirme9. İzlem

Sonuçların değerlendirilmesi

IT!!!

GTV:Görüntülenebilir tümör volümü

-GTV primer tümör (GTV-T)-GTV lenf nodu (GTV-N)-GTV metastatik tümör-GTV metastatik tümör

• Fizik muayene• Görüntüleme yöntemleri

Evreleme Doz Yanıt

ICRU Report No. 50, 1993ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1

GTV

• Tümör hücrelerinin en yoğun olduğu bölge

• Tanımlanması en kolay volüm• Ancak her zaman kesin değil• Ancak her zaman kesin değil• Yeni yöntemlere açık ve yönteme göre

değişebilir (BT, MRG, fonksiyonel MRG, PET, diğer sintigrafik yöntemler..)


GTV / BT

• Farklı dokuları elektron yoğunluğuna göre ayırır

• Doz hesaplama algoritmalarında kullanılır • Normal doku / tümör kontrast rezolüsyonu

sınırlısınırlı• GTV saptanmasında “inter / intraobserver”

farklılıklara neden olur• Metallik yapılardan (diş dolguları vb)

olumsuz etkilenir

THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 48 • No. 1 (Suppl) • January 2007Gregoire et al.

GTV/ MRG

• Farklı sekanslara sahip (T1/T2-ağırlıklı, kontrastlı T1, yağ baskılı/baskısız)

• BT’yi tamamlayıcı veya yerini alabilir• BT’yi tamamlayıcı veya yerini alabilir• Yumuşak doku / kemik uzanımlarının

saptanması• BT’ye göre daha düşük “inter /

intraobserver” farklılıkları


GTV / PET• Özellikle 18F-FDG kullanımı onkolojide hızla

artıyor• PET ile tümörlerin moleküler yayılımları;

metabolik, oksijen tüketimi, reseptor veya gen ekspresyonu yöntemleri ile saptanabilir

• Klinikte evreleme, radyoterapi volümü• Klinikte evreleme, radyoterapi volümüsaptamada, yanıt değerlendirmede kullanılabilir

• RT volüm saptanmasında özel parametrelere gereksinim vardır, gelişmeye açık


GTVFM/BT/MRG/

PET

ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1

CTV: Klinik hedef volüm

• GTV+ subklinik hastalık

-GTV etrafı mikroskopik uzanımları-Tümöre özgü olası perivasküler, -Tümöre özgü olası perivasküler, perinöral, lenfatik yayılımları içermeli

• Tümör tipi ve yerleşime bağlı değişir• Klinik deneyimler önemli



Meme kanseri

CTV

Meme kanseri

Meme fibroadenomICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1

GTV / CTV


CTV: Klinik hedef volüm

• Küratif amaçlı tedavilerde mutlak tedavi edilmeli

• Birden fazla CTV olabilir • CTV sınırları görüntüleme tekniğine göre

de değişebilir (BT / MRG / PET)de değişebilir (BT / MRG / PET)• Patolojik özellikler hakkındaki birikim-

deneyim önemli• Bazı planlamalarda göz ardı edilebilir


PTV: Planlanan hedef volüm

Geometrik kavram,• CTV’ye tanımlanan dozu verebilmek için

gerekli geometrik belirsizlikleri öngörebilmeli

-Hasta pozisyonu (tedavi/tedaviler arası)-Hasta pozisyonu (tedavi/tedaviler arası),-İmmobilizasyon yöntemi PTV saptamada önemli

• Üç boyutlu olarak tasarlanmalı-planlanmalı

ICRU Report No. 50, 1993Supplement to ICRU Report 50), ICRU Report 62, 1999

PTV: Planlanan hedef volüm

• Bazen hasta konturu dışına taşabilir

• CTV içindeki anatomik yapıların fizyolojik nedenlerle oluşan şekil, boyut ve pozisyon değişikliklerini boyut ve pozisyon değişikliklerini içermeli (IM)

• Hasta ve ışın pozisyonuna bağlı günlük değişiklikleri göz önüne almalı (SM)

Supplement to ICRU Report 50), ICRU Report 62, 1999


IM: (Internal margin)

Fizyolojik hareketler-Solunum-Yutkunma-Mesane-rektum doluluğu-Mesane-rektum doluluğu-Kalp atımı-Bağırsak hareketleri.....

• ITV= CTV+IM

Supplement to ICRU Report 50), ICRU Report 62, 1999ICRU Report No. 50, 1993

SM: Set-up margin

• Hasta pozisyon değişikliği• Aygıtların mekanik farklılığı (gantry, kolimator,

masa)• Dozimetrik belirsizlikler (ışın girişkenliği)• Set-up hataları (BT simülatör/tedavi aygıtı-

koordinat aktarım problemleri)koordinat aktarım problemleri)• İnsan faktörü

• Her departman, her aygıt, her immobilizasyon yöntemine göre ayrı ölçülmeli ve hesaplanmalı

Supplement to ICRU Report 50), ICRU Report 62, 1999


SM: Set-up margin

Geometrik belirsizlikler

• Donanım ve protokol hataları

• BT’de setup• BT’de organ hareketi• Hedef volum tesbiti

Hasta grupları

SistematikTedavi planlama

• Tedavi aygıtında setup• Tedavi aygıtında organ

hareketi• Hasta fizyolojik

hareketleri

Tedavi uygulamada (fraksiyonlar arası) Random

Fraksiyon sırasında


TV (Tedavi volümü):

• Tanımlanan tedavi dozunu alan volüm(Referans izodoz +%7 /- %5)

D 98% -ICRU 83

IV (Işınlanan Volüm):

Normal doku toleransına göre anlamlı doz alan volüm (V20-V30…)


OAR: (Organ at risk)

Riskli organlar:• Planlanan tedavi alanı içinde kalacak,

radyasyon duyarlılığı nedeniyle tedavi planı, doz değişikliğine neden olacak yapılar

• Medulla spinalis, beyin sapı, optik sinir, • Medulla spinalis, beyin sapı, optik sinir, akciğer, böbrek vb

• Class I-III arası oluşacak morbidite düzeyine göre tanımlanmış, Class I organlar plan değişikliğinde önemli



PRV= Planning organ at Risk Volume

• Hasta hareketiyle riskli organlar da hareket eder

• OAR’de beklenmedik yüksek dozları önlemek için PTV içindeki volümünü belirlemek gerekir

• Seri organ ve yapılarda OAR’a sınır eklenmeli, paralel yapılarda mutlak önerilmiyor

• PTV / PRV ilişkisine göre doz düzenlemesi gerekir

Supplement to ICRU Report 50), ICRU Report 62, 1999ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1

Sonuç: Departmanda baş-boyun kanserlerinde IMRT planlamaları için PTV sınırı 5 mm, PRV sınırı 3 mm olarak uyarlanmıştır

RVR= Remaining volume at Risk (ICRU 83)

• Beklenmedik yüksek doz bölgelerini önlemek için tanımlanmış (ör: ense..)

• Özellikle karsinogenez gibi geç yan etkilerin öngörülebilmesi için önemli (genç hastalar!)


Hedef volümler


PTV/PRV ilişkisine göre PTV alt völümü tanımlama

Etmoid sinusTm


ALANLAR• Hedef volümler, riskli organları ve

öngörülen dozları ayrıntılı gözden geçirerek alanları oluşturmak gerek

• PTV’ye penumbra ve kullanılan tekniğin • PTV’ye penumbra ve kullanılan tekniğin özelliklerine göre sınırlar eklemek gerekir

• Geleneksel alanlar öngörülenden daha küçük PTV’lere neden olabilir.


Conformity Index (CI)

• CI = TV/PTV

• TV PTV’yi içermeli• TV PTV’yi içermeli

• CI optimizasyonu PTV’deki doz homojenitesi için geçerli


Doz tanımlamaları (1)

Doz tanımlamaları üç düzeyde yapılır:• Düzey I (Level I): Temel teknik, referans

nokta dozu tanımlanır (ICRU 29, 50, 62, 71), • PTV içindeki minimum ve maksimum doz

noktaları standard izodoz eğrileri ve derin doz tablolarından yararlanılarak tahmin noktaları standard izodoz eğrileri ve derin doz tablolarından yararlanılarak tahmin edilebilir.

• Her merkezin en az tanımlaması gereken düzeydir, ancak gelişen teknolojilerle sadece palyatif tedavilerde referans nokta tanımları önerilmelidir.



Doz tanımlamaları (2)

Düzey II (Level II): İleri teknikte BT ve MR görüntülerinden yararlanılarak GTV; CTV, PTV, OAR ve PRV tanımlanır.

• Ayrıca tüm planlarda ve volümlerde geçerli • Ayrıca tüm planlarda ve volümlerde geçerli doz dağılımlarını –DVH- temelli tanımlamadır (ICRU 50, 62, 78, 83)

• Nitelik güvenirliği (QA) programlarının olması ve uygulanması gereklidir.


Doz tanımlamaları (3)• Planlanan tedavi volümü içinde doz

dağılımının homojen olması gerekir ve +%7;-%5 izodoz farklılığına izin verilir (ICRU 50, 62).

• Dmax: PTV ve riskli organdaki maksimum • Dmax: PTV ve riskli organdaki maksimum doz noktasıdır, 3 boyutlu (3D) planlamada volümdür ve 15 mm üzerindeki hacimler anlamlıdır ve kaydedilmelidir.

• Dmin: PTV’deki minimum doz noktasıdır, volüm limiti yoktur.


Doz tanımlamaları (4)• Hesaplanan doz noklarının ortalama,

median ve “en sık” dozları olan Daverage, Dmedian, Dmodal bilgisayarlı tedavi sistemleri dışında verilmez.

• Hot spots (sıcak nokta): PTV dışındaki • Hot spots (sıcak nokta): PTV dışındaki yüksek doz alanlarıdır. Yüzde 100 üzerindeki izodozların geçtiği ve 15 mm’den büyük çapta anlamlıdır, özellikle göz, sinir, larenks gibi küçük riskli organlarda dikkat edilmelidir.


DVH


Doz tanımlamları Level 2 (ICRU 83)

• Minimum absorbe doz yerine “Near-minimum” absorbe doz: Dnear-min, D98%

• D95% ayrı tanımlanmalı,

• Maksimum absorbe doz yerine “near-maximum” absorbe doz: D2%

• D50% mutlak tanımlanmalı


Doz tanımlamaları (Level I-II)

• ICRU Referans nokta dozu

• PTV’deki maksimum ve minimum dozlar

• Doz-volüm histogram (DVH)

• OAR’deki absorbe doz tanımlanmalı(V20-V30…)



Doz tanımlamaları (Level III)

• Araştırılmakta ve gelişmekte olan teknikleri içerir.

• Kriterleri tam oluşturulmamış • Kriterleri tam oluşturulmamış yöntemler: Tümör kontrol olasılığı (TCP), normal doku komplikasyon olasılığı (NTCP), eşdeğer üniform doz (EUD-ICRU 78)


Doz tanımlamaları (Level III)

Doz homojenitesi ve doz konformitesi


Tüm bu tanımlamalar eşliğinde veri kaydı için:

• GTV:*ICD-O (International Classification of Diseases-Oncologie) WHO-1976a-1990 ve *TNM (UICC 1987-1990) sınıflamasına göre tanımlanır.

• CTV: TNM yeterli değildir, topografik anatomik tanımlar gerekir.• PTV: Geometrik kavramdır, boyutlar tanımlanır.• TV: Absorbe doz (Gy) ve volüm (cm3) cinsinden tanımlanmalıdır.• IV: Alınan izodoz görecelidir, absorbe doz ve volümlerle tanımlanır.• Doz: PTV merkezinde tanımlanır, ayrıca Dmax, Dmin de verilmelidir. • Doz: PTV merkezinde tanımlanır, ayrıca Dmax, Dmin de verilmelidir. • ICRU referans noktası: PTV için tanımlayıcı, tanımı kolay, seçilen

noktada fizik olarak doz tanımlanabilmeli, hızlı doz değişimi olmamalıdır. Bu özelliklere bakıldığında merkezi aks veya yakınında olması uygundur.

• Birden fazla PTV içeren kompleks tedavilerde; her bir PTV’de ayrı tanımlamalar yapılmalıdır (örnek:meme-perilenfatikler) , üst üste sahalarda (boost) toplam doz verilmelidir.



Documents

RADYOTERAPİDE HEDEF VOLÜM VE DOZ TANIMLANMASI-ICRU …kisi.deu.edu.tr/fadime.akman/kaynak/ders/ICRU_raporla… · · 2011-06-07• ICRU 71 :Prescribing, Recording and Reporting