RADIOTERAPIA

Radioterapia(terapia di altissima specialità).E’ la branca clinica della radiologia,e studia l’impiego delle radiazioni ionizzanti ,quasi sempre in clinica oncologica. Chirurgo,clinico-medico e radioterapista(più ormono terapia e terapia immunologica) e cooperano nella cura della malattia neoplastica,che è di approccio multidisciplinare per una ottimale scelta e il timing della terapia.Un esempio classico è la terapia del carcinoma rettale,diverso dal carcinoma del colon che metastatizza,in quanto quello del retto non solo metastatizza ma si hanno recidive loco-regionali.In passato si facevano trattamenti di radioterapia dopo l’intervento,allo scopo di ridurre le recidive.Se invece il trattamento radiante più chemio(associazione radiochemioterapia preoperatoria) precede la chirurgia,si ha un doppio vantaggio,non solo diminuiscono le recidive,ma diminuisce l’incidenza di interventi demolitivi. Nell’approccio chirurgico(derivazione addomino peritoneale) ai pazienti che rispondono alla radioterapia ci si può infatti limitare spesso ad una resezione anteriore.Il trattamento radioterapico è loco regionale(10 cm x 10 cm)e agisce su cellule viventi,intersecandosi col ciclo cellulare.

CANCROIncidenza: 8-10.000.000 di nuovi casi nel mondo 260.000 in Italia 19.000 SiciliaCirca il 50% dei pazienti oncologici necessita di un trattamento di radioterapia lungo il decorso della malattia.Le radiazioni ionizzanti inducono ionizzazione degli atomi

T/2 è il tempo necessario affinché la metà dei radionuclidi vada incontro a decadimento.Decadimento (doppia carica elettrica positiva): 2 protoni e 2 neutroni,cioè un atomo di elio Decadimento :si libera un elettrone ad alta velocità,+ positrone,- elettrone

Produzione di fotoni X: riarrangiamento degli elettroni orbitali,che si spostano verso orbitali più interni(a minore contenuto di energia),e questo provoca la liberazione dell’energia in eccesso sotto forma di radiazioni X caratteristiche.Fotoni :derivano dal riarrangiamento del nucleoFotoni X e :né massa,né caricaProduzione di coppie:fotoni di energia superiore a 1,022 MeV

Il fotone interagendo col nucleo scompare,liberando 2 particelle,il positrone e l’elettrone.L’elettrone può provocare ionizzazioni,il positrone va incontro ad annichilazione,con produzione 2 fotoni da 0,511 MeV.Direttamente ionizzanti:particelle cariche che interagiscono direttamente con gli elettroni atomici,inducendo fenomeni di ….?Indirettamente ionizzanti:particelle cariche…?

RadiobiologiaInterazione tra fra radiazione ionizzante e materia vivente:3FASI1.Fase fisica2.Fase chimica3.Fase biologica

Fase fisica

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Effetto fotoelettrico:si ha per interazione di un fotone(con energia mediobassa)con un elettrone dell’orbitale più interno,cedendo la sua energia.Riarrangiamento elettronico con emissione di fotoni X o di un elettrone.Effetto Compton:interazione di un fotone con un elettrone degli orbitali più esterni(cessione di energia).Emissione di un elettrone e di un fotone secondario.Formazione di coppie:materializzazione del fotone ,nelle vicinanze del campo elettrico nucleare,in due particelle,un elettrone negativo e uno positivo,alle quali viene inpressa una certa energia cinetica.In Rx si hanno 28 –130/170 KeV,in radioterapia abbiamo milioni di elettronvolt (MeV)La formazione di coppie è indipendente dalla massa: Rfasciocorpoattenuazione in rapporto alla densità delle struttureimmagine anche in TCdigitalizzazioneimmagine.In radioterapia il corpo è come se avesse la stessa omogeneità,perché non c’è differenza tra le varie strutture,come se fossero tutte della stessa densità(questo consente di irradiare meglio le strutture che intendiamo trattare)

Fase chimicaRadiolisi delle molecole di acquaIonizzazione Radicali idrossidiEffetti delle r.i. sul DNA:1.Inibizione sintesi DNA2.Rottura singolo filamento 3.Rottura doppio filamento 4.Alterazioni di basi puriniche e pirimidiniche.

Fase biologicaEffetti cellulari1.Morte riproduttiva:in cellule che si riproducono velocemente(popolazioni cellulare in rinnovamento o tumori)2.Morte in interfase:popolazioni cellulari di tipo perenne3.Apoptosi indotta dalle radiazioni ionizzanti(o accelerata dalle r.i.)

Tutti questi fenomeni biologici dipendono anche dal tipo di radiazioni,a seconda del tempo di LET(trasferimento lineare di elettroni),cioè della quantità di energia ceduta durante il processo.Radiazioni a basso LET Radiazioni ad alto LETElettroni Neutroni Raggi X Ioni C,He,Li,Na Raggi

Le radiazioni ad alto LET hanno azione diretta ,quelle a basso LET hanno azione indiretta.Picco di Bragg:il protone penetrando nei tessuti rallenta,quindi si rende più probabile l’interazione con gli elettroni e quindi le ionizzazioni,che prima aumentano gradualmente e poi improvvisamente.In passato si aveva una epiteliolisi,per il 100% si ha non a livello 0 ma anche a 5 cm di profondità(fenomeno del build up).Il protone ad alto LET,entra a bassa dose relativa,e cede il 100% in profondità.Efficacia biologica relativa:rapporto fra dose di radiazione di riferimento a e la dose di radiazione in studio capace di provocare lo stesso effetto biologico-Rx 250 kV 1-Rx 4-20 eV 1 -Raggi 1-Elettroni 1-Protoni 1,1-Ioni C,Na,Li 2-10 maggiore lesività,danno non riparabile.

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Effetto ossigeno (OER oxigen enhancement radio)Gli effetti biologici delle r.i. a basso LET a parità di dose sono 200-300 volte maggiori in presenza di oossigeno(effetto radiosensibilizzante dell’ossigeno).La popolazione neoplastica produce 2 importanti meccanismi:1.Angiogeneticostrutture vascolari non armoniche 2.TrasferimentometastasiLa zona centrale della neoplasia è meno vascolarizzata,con aree di necrosi,o ipossica,scarsamente sensibile quindi alle radiazioni ionizzanti,perché sono cellule o morte o che si riproducono poco,quindi non passano dalla fase sensibile alle radiazioni ionizzanti;quindi più un tumore è di piccole dimensioni, più è sensibile alle r.i.,più è grande,meno è sensibile,a cause di queste zone centrali.In passato ci sono state radioterapie in iperbarismo,ma i risultati sono stati deludenti.Con trattamento con paziente con carcinoma in zona testa collo….?… Nei pazienti meno anemici magari si hanno migliori risultati perché aumenta l’emoglobina e quindi l’ossigeno,e quindi la sensibilità.

UNITà DI MISURA -Gray Dose assorbita:serve per monitorare il trattamento radiante e stabilizza i limiti(per avere un effetto,bisogna raggiungere durante il trattamento una determinata dose).La maggiore proliferazione delle neoplasie va curata con dosi totali di 50-55 Gy;se non si raggiunge questa dose è come se non si fosse fatto nulla (dose cancericida).Come si fraziona la dose?4R:1.Riparazione del danno subletale2.Riossigenazione delle cellule ipossiche3.Ridistribuzione delle cellule circolanti4.Ripopolazione tissutalePerché non si dà tutta la dose unica?Bisogna consentire la 1,la 2,e la 3 e poi c’è una ripopolazione tissutale per cui bisogna uccidere il tumore con meno danni possibili per le persone.La maggioreproliferazione delle cellule si ha in fase G0,quando la cellula si immette nel ciclo,mediata dal trasduttore del segnale;nel passaggio tra le varie fasi ci sono i chek point:tra S e G abbiamo la p53 che impedisce il passaggio;quindi si passa alla mitosi che è il momento di maggiore radiosensibilità,mentre la che mio agisce nelle diverse fasi del ciclo a seconda dei vari formati.RADIOSENSIBILITà DEI TESSUTI NORMALI-linfonodi (più radiosensibili)-cellule emopoietiche immature-epitelio intestino tenue-spermatogoni -mucosa gastrica-epitelio cute-“ “mammario-“ “polmoni-“ “rene-ossoRADIOSENSIBILITà DEI TUMORI Elevata:-linfomi(I NH sono più radiosensibili ma meno radiocurabili degli H)-leucemia-seminoma-t. embrionari -neuroblastomiMedia:-carcinoma epidermoidale-adenocarcinoma

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-tumore vescicoleBassa:-sarcomi tessuti molli -melanoma -glioblastoma

E’ necessario conoscere anche la RADIOCURABILITà,per non sempre coincide con la RADIOSENSIBILITà:se un tumore è radiocurabile è sicuramente radiosensibile,mentre strutture radiosensibili non sempre sono radiocurabili.Il carcinoma della prostata è molto radioresistente,ma con nuove tecniche(70-75KeV) si hanno risultati comparabili alla chirurgia.In pazienti con metastasi anche polmonari da seminoma si ha l’80% di guarigione,ma normalmente i pazienti con metastasi muoiono tutti.Nei linfomi di Hodgkin si ha leucocitosi mieloide acuta da trattamento chemioterapico,mentre dopo radiazioni si possono avere sarcomi;quindi è necessario cercare di aggiustare la terapia,per prevenire queste conseguenze.CRITERI PER LA SCELTA DEL TRATTAMENTOSapere:1.Obiettivo:-controllo locoregionale-palliazione dei sintomi 2.Tossicità-danni acuti (condizioni del paziente,ad esempio sterilità)-danni tardivi(indice terapeutico)3.Condizioni generali del paziente(performance status):se è il caso di sottoporlo a terapia in base a età,prospettiva di vita,ecc…4.Radiosensibilità e radiocurabilità-è locoregionale:oggi si è dimostrato che la maggiore frequenza di metastatizzazione è correlata all’insuccesso del trattamento locoregionale.5.Radicale o curativoHodgkin,prostata,rinofaringe,seminoma,testa-collo,vescica6.Profilatticomammella,retto,stomaco7.Palliativo-antalgicomatastasi ossee-decomprssivocompressione midollo o mediastino-emostaticoematuria8.Complementare ad un trattamento chirurgico o chemioterapico9.Segue il trattamento principaleADIUVANTE10.precede il trattamento principaleNEOADIUVANTEPERFORMANCE STATUS(SCALA DI KARNOGSKY)Basato sullo stato clinico generale del paziente-100% normale-90% capace di attività fisica normale-80% attività fisica con sforzo-70 % accudisce a se stesso,in capace di lavoro attivo -60% richiede assistenza occasionale-50% richiede notevole assistenza-40% costretto a letto -30% ospedalizzazione necessaria-20% condizioni gravi,necessario trattamento di supporto-10% condizioni gravissime-0% morto

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La valutazione del paziente si fa anche strumentalmente,ma in caso di contrasto tra clinica e strumentale,prevale la clinica.TIPI DI RADIOTERAPIA-Esterna(>p) -Stereotassica-Adroterapia(con particelle pesanti)-R.t. intraoperatoria-Brachiterapia o curieterapia-Radioterapia metabolicaLe radiazioni X sono prodotte dall’acceleratore lineare(LINAC),ciclotrone,con varia possibilità di conformazione dell’irradiazione della dose bersaglio, escludendo i tessuti sani:-R.t. convenzionale-R.t. conformazionale-R.t. con aumento di intensità modulata-R.t.stereotassica e r.chirurgica-R.t. con particelle pesanti (adroterapiaSORGENTI DI RADIAZIONI RADIOTERAPIA ESTERNA:può essere superficiale e profonda.1.Superficiale:-Rontgenterapia40-160 KV-Plesiotergia-terapia con elettroni prodotti dal LINAC2.Profonda:-LINACRx ad alta energia MeV-telecobaltoterapia e -knife(R di alta energia.1,17-1,33 MeV)-Adroterapia(protoni da ciclotrone,sincrotrone)

Le macchine vanno allocate in sale dedicate(muri da 160 cm o da 120 cm se fatti da barite e cemento armato);occorre anche un corridoio(“labirinto”) per “spegnere” le radiazioni,chiuso da una porta ad apertura programmata dopo un certo numero di secondi,pari al tempo di decadenza delle radiazioni nell’aria.Il paziente è solo nella sala,a meno che non collabora o deve essere sedato(bambini,anziani),e viene tatuato per una centratura laser.Radioterapia esternafocalizza un aumento di dose cancericida per lesioni profonde;si diffonde oggi anche per trattamento primario e secondario di lesioni epatiche,polmonari ecc…Radioterapia intraoperatoria(IORT)elettroni da un LINAC,in singole sedute,durante chemioterapia,direttamente sulla neoplasia.Applicazioni:c.mammella,pancreas,stomaco,colon-retto,testa-collo,ginecologici e neurologici.Brachiterapiausata per il rapido decadimento ella dose,per tumori direttamente accessibiliSorgenti radioattive “sigillate”(fili,aghi,perle)in involucri che ne garantiscono la completa ricuperabilità,vengono poste:-a contatto del tumore(brachiterapia di superficie)-nel contesto del tumore(b.per infissione interstiziale:cute,labbro,ecc…)-in organi cavità(b.endocavitaria:cervice uterina)Radioterapia metabolicaos o endovena di r.f. verso specifici organi o tessuti;viene sfruttata per la specifica capacità delle cellule neoplastiche di captare il radioisotopo in concentrazioni elevate,ad esempio I131(c.tiroide),Sr89 e Sm153(metastasi osse),metaiodobenzoguanidina(IMIBG)per i tumori neuroendocrini,ad esempio il feocromocitoma.PROCEDURE RADIOTERAPICHEFasi del trattamento radiante1.Valutazione storia clinica del paziente e imaging2.Scelta terapeutica

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3.Simulazione del trattamento(col TSRM)4.Preparazione del piano di trattamento(col fisico sanitario e l’ausilio del computer)5.Esecuzione del trattamento con controllo Rx portale iniziale e periodico6.Valutazione del trattamentoIl controllo Rx serve per sapere come deve essere messo il paziente sul lettino,per cui si fa TC sul lettino della R.T. per impiantare il target della terapia,con trasferimento delle immagini alla macchina che farà il trattamento(la macchina che esegue il trattamento non dà buone immagini della porta di ingresso).Inizialmente è necessaria la diagnosi istologica,la stadiazione,la valutazione del timing di intervento,la definizione del volume bersaglio,elaborazione del piano di trattamento,frazionamento della dose,controllo e verifica dei campi di trattamento.Stadiazione TNM:Aiuta a:-definire la prognosi -programmare il trattamento-valutare i risultati-scambiare informazioni oggettive fra i vari centric-TNM(clinico)p-TNM(istologico,post-chirurgico)Nella clinica Mx vuol dire che ancora non ho cercato le metastasi,mentre M0 si può dire dopo uno studio completo( TC cervello,torace,addome superiore,scintigrafia ossea).Il paziente deve essere in posizione riproducibile,immobilizzato,con maschera termoplastica con fascette con punti laser,e con bite block,un ancoraggio alla bocca supplementare.La cartella clinica porterà tutte le posizioni che sono sul lettino.Ci sono anche sistemi in …di poliuretano,personalizzati.PREPARAZIONE DEL PIANO DI TRATTAMENTOVolumi di interesse radioterapico-GTV gross tumor volume-CTV clinical target volume-PLT planning target volume-IM internal margin -SM set up marginSi porta il paziente in TC di centraggio senza m.d.c. che altererebbe la densità.Si vede la lesione,che rappresenterà il GTV,ma ci sono le propaggini del tumore per cui attorno alla lesione si costruisce un margine di sicurezza,il CTV.Il paziente deve respirare regolarmente,per cui si fa attorno un altro margine di sicurezza(PTV)e su questo viene stabilito il piano di trattamento.A seconda della sede,ad esempio prostata,si avrà 0,8 mm ai lati e 0,5-0,3 posteriormente.ORGANI DI RISPETTO(OAR):si possono coinvolgere organi particolarmente sensibili,compresi nel fascio di radiazioni,che limitano la dose data,perché la assorbono.Ad esempio:Prostataanteriormente vescica,posteriormente retto.Si deve irradiare la prostata e sappiamo che vescica e il retto sono organi sensibili,ma il setto vescico-prostatico o vescico-rettale sono oragani di rispetto,che si fissurano in caso di irradiazione,così bisogna rispettarli.Per tutte le strutture bisogna conoscere le dosi di tolleranza:TD 5/5:dose di radiazione che può provocare complicanze severe nel 5% di pazienti a 5 anni dal trattamento.TD 50/5:dose di radiazione che può provocare complicanze severe nel 50% di pazienti a 5 anni dal trattamento.

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VALORI DI TD 5/5 (Gy) 1/3 2/3 3/3Rene 50 30 23Encefalo 60 50 45 Midollo spinale 50 50 47Polmone 45 30 17,5Cuore 60 45 40 Fegato 50 35 30Testicolo - - 2Ovaio - - 6-10Cristallino - - 6-12Tiroide - - 35

INDICE TERAPEUTICO:dose tollerata dai tessuto sani/dose letale al tumore è sempre inferiore a 1,si cerca di portarlo verso l’unità.curva di isodose:area in cui sia ha una dose costante intorno alla lesione Ci sono accessi che permettono di ovviare al diverso assorbimento di dose per le diversità anatomiche.RISULTATI R.T. COME UNICO TRATTAMENTO %DI GUARIGIONEK prostata intracapsulare 80-90%Seminoma testicolo (stadioII) 75-80%K corpo utero (stadio I e II) 75-80%K laringe(T1,2-N0) 80-90%K polmonare 5-10%K mammario(T1,2-N0) 80-90%K rinofaringe(unica terapia,non c’è terapia chirurgica) 40-60%K cavo orale 60-90%Linfoma H(stadio I e II) 70-80%

INDICAZIONI NON ONCOLOGICHEOCCHIO:-esoftalmo basedowiano20 cicli,10 Gy-degenerazione maculare senile(ARMD)in pratica non si fa-pseudo tumore infiammatorio(unica terapia possibile)ENCEFALO:-malformazioni AV(MAV)TESSUTI MOLLI:-desmoidi-malattia di Peyronie-prevenzione stenosi aortiche dopo PTCAOSSO:-ossificazione eterotopica protesi d’anca-emartro in pazienti emofilici

TERAPIA RADIANTE DEL CARCINOMA MAMMARIOOccorre conoscere la storia naturale della malattia;è la prima causa di morte per cancro in donne occidentali(forse di recente sostituito dal cancro del polmone per la maggiore abitudine al fumo nelle donne).E’ da considerarsi una malattia potenzialmente sistemica già al momento della diagnosi.Chi sviluppa un carcinoma mammario tendenzialmente è destinato a morire,anche se a 5

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anni risulta guarito,perché non si riesce a monitorare la minima malattia residua,microcellule indovate non si sa dove,che nel tempo si slatentizzano.FATTORI PROGNOSTICI LEGATI ALLO SVILUPPO DELLA MALATTIA METASTATICA:-trattamento chirurgico effettuato-dimensioni k primitivo-istologia-grado di differenziazione cellulare-istologia e percentuale della componente in situ-margini di resezione-invasione dello spazio linfovascolare-stadio di positività recettoriale estro-progestrinica-espressione dell’erb-2-numero e sede dei linfonodi positivi-diametro linfonodi positiviLa presenza di carcinoma della mammella fa aumentare il rischio di insorgenza nella mammella controlaterale;è un tumore spesso multicentrico(plurifocale),più frequentemente correlato se:-dimensioni >3 cm -carcinoma nei quadranti centrali -carcinomi globulari infiltrati-presenza di estesa componente intraduttale(EIC)associata a k duttale infiltrante-carcinoma infiltranteNel k mammario l’invasione dei linfonodi sovraclaveari 1)alte M1 2)basse N3Il Tis è limitato al duttale,o al lobulare,o alla malattia di Paget del capezzolo,senza evidenza di tumore.T: T1a0,1-0,5 cm T1b0,5-1 cmT1c1-2 cmT22-5 cm piccolo T22-3 cm grande T23-5 cmT3>5 cm T4alesione che infiltra il torace T4blesione che ulcera la cute e può dare una satellitosi cutanea con aspettoa buccia d’aranciaT4cinfiltra la cute e il toraceT4dvariante clinica del carcinoma infiammatorioN:N1:ascellari mobiliN2a:ascellari fissi N2b:mammari interniN3 sovraclaveariregionaliascellariinfraclavearimammari internisopraclaveari Il quadrante più colpito è il supero esterno,dove va cercato il linfonodo sentinella.Radioterapia del carcinoma mammario,indicazione:-trattamento conservativo-trattamento radicale-trattamento neoadiuvante

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-dopo mastectomia-nelle recidive parietali-nelle metastasiEsistono opzioni terapeutiche in relazione allo stato della malattia.Con malattia <3-4 cm si può optare per:-nodulectomia o quadrantectomia se il k è <4 cm -mastectomia se il k>4 cmFINALITà-curative in:trattamento conservativo,k loco-regionale avanzato,mastite carcinomatosa-palliative in:metastasi ossee ed encefalichePROTOCOLLO QUANTITATIVO-Ququadrantectomia-Adissezione ascellareper valutare lo stadio linfonodale-RTradioterapia entro 4 settimane dal trattamento chirurgicoT1-T2(<3cm)N0-N1,M0Dall’evidenza che la paziente muore per la metastasi,non per la progressione loco-regionale,si decide di fare,dopo l’intervento,l’irradiazione della mammella residua.Dal confronto con gruppo di controllo:eventi sfavorevoli helsted(?) quartrecidiva locale 4 1primario sec omolaterale 5 7primario controlaterale 4 12metastasi a distanza 17 33Con malattia nei quadranti centrali in seno piccolo si procede alla mastectomia.Aggiungendo la RT si riduceva la post recidiva nel tessuto mammario residuo,anche se non aumentava la sopravvivenza,che rimane legata alla valutazione TNM.COMPLICANZE POST QUADRANTECTOMIA:-ematoma-flogosi(eventi transitori,trattati con normale terapia)-exeresi parziale(parti del tumore lasciato in sede)R0margini chirurgici indenni R1margini chirurgici infiltrati(la paziente torna in sala operatoria)TECNICA DI IRRADIAZIONE-sorgenteacceleratore lineare(fotoni X o telecobaltoterapia)-tecnicafasci tangenziali alla parete toracica con porta d’ingresso mediale e laterale dose totale:50 Gy +/- boost(sovradosaggio)mirato di 10 Gy sulla cicatrice chirurgica(area del tumore resecato) il cavo ascellare e le regioni sovrae sottoclaveari non sono irradiateLINONODO SENTINELLA:microaggregati di albumina marcataVolume bersaglio:ghiandola mammaria residuaOrgani rispetto:cuore,polmoniC’è un sistema di immobilizzazione di testa,braccia e avambraccia.Volume bersaglio:-I fase:ghiandola mammaria residua-II fase:boost sulla cicatriceIl polmone ha indice di tolleranza massimo di 20-25 Gy,ma le parti così coinvolte anche se vanno in flogosi non fanno testo.EFFETTO COLLATERALIPrecoci:eritema,epiteliolisi secca e umida,incremento volumetrico transitorio della ghiandola mammaria residua.Tardivi:

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-teleangectasie,fibrosi,riduzione di volume della ghiandola mammaria residua-polmonite attinica e fibrosi polmonare-accidenti ischemici coronarici(RTM sx + chemioterapia con antraciclina)farmaci cardiotossici e danno permanente dose limitantese superatainsufficienza cardiaca congestizia irreversibile.Fatta una dose massimale,non può essere ripetuta per tutta la vita.CONTROLLO MAMMOGRAFICO NELLA MAMMELLA IRRADIATA:-spessore cute(più spesso dopo R.T.;valutare se è conseguenza della R.T.o da viraggio verso una mastite-variazioni del parenchima-effetto di volume parziale-calcificazioni-stabilità nel tempo del referto mammograficoIl primo segno di tumore della mammella è la distorsione del disegno trabecolare e le calcificazioni.Dopo r.t.le microcalcificazioni possono essere di tipo vascolare o microcalcificazioni.Per malattia multicentrica evidente si esegue un trattamento demolitivi;la R.T.non si effettua di routine(non aumenta la sopravvivenza),ma è indicata in casi in cui il referto atomo patologico dimostra un’infiltrazione del muscolo pettorale tale da condizionare un aumento di incidenza delle recidive parietali.Le recidive parietali si accompagnano nell’80% a ripresa sistemica della malattia,che si estende sulla parete toracica,con variante nodulare,erisipelatoide,a crossa(?).In ripresa della malattia va rifatta la determinazione ormonale,lo stagying,il gradying,per possibili viraggi della malattia.Si impiegano in questi casi Rx(4-6MV)o elettroni;la r.t. è preceduta da biopsia diagnostica o escissionale,ottimizzata da TC torace a strato sottile,per dimostrare eventuali formazioni ad ice-berg che interessano a tutto spessore la parete toracica e che condizionano la tecnica e il dosaggio terapeutico.Lesione nodulare:-R.T.-CT-ormonoterapiaLesione a placca:-CT-ormonoterapia-+/-R.T.Ci possono essere trattamenti radioterapici in alternativa a trattamenti chirurgici in caso di :-età avanzata-controindicazioni alla chirurgia-rifiuto dell’intervento chirurgicoRazionale della r.t. nel T4Diagnosi istologica e stadiazionese M0CT neoadiuvantedown staging(retrostadiazione dovuta alla chemioterapia neoadiuvante)mastectomia:-pT0:STOP-pT presente:RTAssociazione radio-chemio terapia:simultanea o sequenziale,riconosce 2 meccanismi d’azione sulla massa neoplastica:1.sinergismo d’azione con sommazione degli effetti radiolesivi2.riduzione della quota di cellule ipossiche(effetto radiosensibilizzante)per riduzione della popolazione cellulare dopo CTRADIOTERAPIA ED IPERTERMIAIpertermia:uso del calore in oncologia,perché le cellule neoplastiche sono più tremolabili delle cellule normali(muoiono tra 42,5°-44,5°)Azione sinergica sul danneggiamento delle cellule neoplastico-sulla fase M della duplicazione RT-sulla fase S radioresistente del DNA(ipertermia)

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RADIOTERAPIA PALLIATIVA DEL CARCINOMA MAMMARIO1)metastasi ossee(può anche associarsi a metastasi viscerali)-monostotica(1 osso)-poliostotica(più ossa)2)metastasi encefaliche Aumentano in pazienti sensibili agli estroprogestinici,mentre le pazienti meno sensibili agli estroprogestrinici e Erb2 + presentano metastasi primariamente viscerali(polmonari,epatiche).Con le metastasi ossee la prognosi è migliore rispetto alle metastasi viscerali,ma comunque la paziente va incontro a morte.Se le metastasi sono ossee monostotiche, si presentano dopo un lungo intervallo dal primo intervento,allora sicuramente è ormono sensibile,per cui può ancora sopravvivere a lungo.Se la localizzazione è unica e vertebrale,bisogna sapere dov’è(corpo,peduncolo),per vedere se ha raggiunto la porzione posteriore della vertebracompressione midollarepara o tetra plegiacambia la qualità di vita e la prognosi:si interviene con terapia locoregionale e sistemica.Queste pazienti,se para o tetra plegiche,statisticamente muoiono prima.La presenza di metastasi encefaliche quasi sempre rappresenta la fine della storia clinica della paziente.Bisogna conoscere il tipo di metastasi,e questo si fa con la RM;possono essere:-leptomeningeepoco da fare,CT e irradiazione del nevrasse-parenchimalevedere se la lesione è : -unica,superficiale(verso la cortecciaoperabile) -multipla,profonda(nuclei basenon operabile)Con la metastasectomia e la RT si migliora la qualità della vita;la maggior parte dei farmaci non oltrepassano la barriera ematoencefalica,le nitrosuree riescono ad attraversarla.

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