Amit a hasüreg röntgenezésről tudni kell

Radiológia konferencia

2010. Szeptember 25. Budapest

Dr. Gál Sándor

Nem mindig ilyen könnyü a röntgendiagnosztika

Nem mindig ilyen könnyü a röntgendiagnosztika

Indianapolis, IN, USA

Itt Itt dolgozom

Központi kezelöterem

Röntgenszoba

Laborszoba

Mütöszoba

Macska ketrecek Kutya ketrecek

A radiológia szerepe a páciens menedzselésében

• 1. Diagnózis

• - egyike a diagnosztikai lehetöségeknek

• - a differenciál diagnózisok számát növeli vagy lecsökkenti (megerösit vagy kizár)

• 2. Prognózis

• 3. Betegség lefolyásának nyomon követése

Mikor készitek hasüregi röntgenfelvételeket?

• Hányás vagy regurgitáció • Hasmenés • Hasi fájdalom (akut has) • Kitapintható hasi rendellenesség • Hematuria vagy vizelési rendellenesség • Tenesmus vagy rektális vérzés • Idegentest gyanúja • Dystocia (nehéz ellés/fialás) • Geriátriai egészség vizsgálat • Nagy kutya – kis kutya (vagy macska) hasi trauma • Autóbaleset után • ADR (“Ain’t doing right”) esetek • Amikor nehéz egy eset diagnosztikája, kevés az adat

Hogyan épitem be a radiológiát a mindennapi gyakorlatba?

• A sürgösségi praxisban az esetek 85%-ában készitünk röntgent

• A tulajdonosok meggyözése elengedhetetlen, mert a számlát nem a biztositó fizeti

• - differenciál diagnózisok táblázat használata

• A tulajdonosok számára a röntgenfelvételek világos magyarázata elengedhetetlen (“mit kap a pénzéért”)

• - normális és rendellenes felvételek mappája

• - radiológiai differenciál diagnózis listák

• A röntgenfelvételt mindig odaadjuk a tulajnak és e-mailben is elküldjük

Hogyan értékelem ki a röntgenfelvételeket?

• Általánosságban minden klinikai esetben úgy gondolkodom, hogy minden, a kórelözményben felvett, a fizikális vizsgálattal és a kiegészitö vizsgálatokkal észlelt minden elváltozásnak külön-külön felállitok egy-egy differenciál diagnózis listát, amelyeket összevetek egymással

• A röntgenfelvételeknél is ugyanigy járok el. A felvételeket regionális módon értékelem ki, mindig balról jobbra és fenntröl lefelé. Ezekután beazonositom az általában látható szöveteket, szerveket (hasfalat, csigolyákat, medencét, rekeszt, caudális bordákat, sublumbáris izomzatot, gyomrot, veséket, májat, lépet, vékonybeleket, vastagbelet, vakbelet,húgyhólyagot, prosztatát

• A többi szervek normális körülmények között nem láthatóak

Hogyan értékelem ki a röntgenfelvételeket?

• A hasüregi szervek nagyobbak vagy kissebbek a normálisnál?

• A szervek opacitása eltérö-e a szervre jellemzö opacitástól?

• A szervek a megszokott helyükön vannak?

• A szervek szélei, felületük abnormálisak?

• A hasüregben talált rendellenesség intralumináris vagy extralumináris?

Néhány meghatározás

• Opacity • Radiopaque • - azok a szövetek, amelyek elnyelik a

röntgensugarakat (fehér vagy világos szürke szinü lesznek a röntgenképen)

• - az öszes hasüregi szerv folyadékot tartalmazó radiopaque (nincsen kontraszt, nem úgy, mint a levegöt tartalmazó mellüregben

• Radiolucent • - azok a szövetek, amelyek nem nyelik el

a r. sugarakat (fekete vagy sötétszürke szinü lesz a röntgenképen)

Jobb laterális has

Baloldali laterális has

Ventro-dorsális hasi

röntgen

Dorso-ventrális hasi

röntgen

“DUKE” – 11 éves kasztrált labrador

“DUKE”: Kórelözmény

• 11 éves, kasztrált labrador kutya • 2 héttel azelött egy faroktö tájéki lipomát

távolitott el a referáló állatorvos, azóta “nincs rendben a kutya”: letargikus, naponta többször hány, nyálzik.

• A referáló állatorvos 4 nappal a hozzánk való bekerülés elött megkezdte az állat kezelését, antibiotikumot és Rimadylt adott.

• A kutyán nem végeztek vérlabort, röntgenfelvétel sem készült sem a mütét elött, sem utána, hiszen “csak egy lipoma” volt a faroktájékon

“DUKE”: Fizikális vizsgálat

• Laterális elfekvés, képtelen felülni vagy menni

• Nyálzás, hányás és/vagy regurgitáció

• Nyálkahártyák hyperaemiája

• A hasüreg craniális és középsö részében rendellenes szövetek tapinthatóak

• A hasüreg fájdalmassága

• Súlyosfokú gyengeség

Kitágult nyelöcsö = Megaesophagus? Myasthenia, dysautonómia,

nehézfém toxikózis, paraneoplastikus elváltozás, tartós regurgitáció

következménye, altatás utáni állapot

Alveoláris pulmonáris pattern, a sziv fölötti tájékon. Elsödlegesen aspirációs

tüdögyulladás jön szóba

Itt látható néhány lágyszöveti csomó

(nodules), amely lehet ételmaradék, esetleg

metastázisos tüdö nodules vagy magában a

nyelöcsöben lévö nodules, amelyeknek a levegö ad

kontrasztot

Vesék Gyomor

Pylorus

Differenciál diagnózisok:

Lép, folyadékkal telt ciszta,

lipoma, neoplasia,

hasüregben maradt here

Differenciál diagnózisok:

Caudális, jobboldali májlebeny daganata, epehólyag

4.

2.

3.

1.

5.

GYOMOR

Jobb Bal

4.

2.

3.

1.

5.

GYOMOR

Jobb Bal Folyadékkal telt, kitágult pylorus

Jobboldali vese

Differenciál diagnózisok: folyadékkal telt hasüregi

ciszta, lipoma, nyirokcsomó,

4.

2.

3.

1.

5.

GYOMOR

Jobb Bal Folyadékkal telt, kitágult pylorus

Jobboldali vese

Differenciál diagnózisok: caudális, jobboldali májlebeny daganata,

epehólyag, folyadékkal telt hasüregi ciszta, lipoma, nyirokcsomó,

Baloldali vese

DD: lép hyperplasia / daganat, folyadékkal telt ciszta, lipoma,

neoplasia, hasüregben maradt here

2..

Steatitis (“Yellow fat disease”)

• Steatitis – granulomás nekrotizáló

• A zsirszövet gyulladása, föleg a mesenterium és az omentum területén

• A szubkután területek zsirszövetének gyulladását panniculitisnak hivják (subcutaneous nodular panniculitis)

• Humánban “mesenteric panniculitis”-nek hivják

Steatitis okai és tünetei

• Okai: legföképpen trauma, fertözés, a máj vagy a pancreas betegségeinek következménye, túl sok telitettlen zsirsavat tartalmazó takarmány, idopathikus

• Hasüregi steatis (mesenterium, omentum) tünetei: gyomor kontraktilitása csökken, gyomorsav emelkedik, gyomor nyálkahártya sérül, regurgitáció, megaesophaus. Zsirszövet elhal, nekrozis miatti toxinok okozzák a tüneteket, nyálzást, lázat, gyengeséget, szivmegállást is okozhat

Steatitis gyógykezelése

• Gyógyszeresen: Prednisolone vagy prednisolone + cyclosporine 1 ½ évig

• Mütéti úton: laparatómia, kimetszés

• A nem kezelt steatitis halált okozhat

• A steatitis okozta granulomát sok állatorvos daganatnak véli és feladja az állat kezelésének megkezdését, pedig ez gyógyitható

Mucocele • Az epehólyag és az epevezetök nyálkatermelö sejteinek hyperplasia

okozta epehólyag és epevezetö dilatáció

• 2000 elött alig észlelték, ma már gyakori (az ultrahang diagnosztika miatt)

• Vérlabor: non-regenerativ anemia, emelkedett ALKP, ALT, TBR

• Mucocele: sürü, mucinózus epe jön létre, amely eltömi az epevezetöt és dilatálja az epehólyagot

• Oka: nem ismert

• Tünetek: hányás, hasi fájdalom, letargia, gyengeség, láz, +/- icterus, +/- pancreatitis

• A mucocele epe legtöbbszor baktériumokkal fertözött

• Veszélyes: elrepedhet vagy szivároghat az epehólyag

• Cholecystectomy : 20-40%-os mortalitás

• Gyógyszerek: Ampicillin, Metronidazole, Baytril, Clavamox, Vitamin-K1, Ursodiol, Silymarin, SAM-e

2 éves keverék kan kutya, “BANDIT”

Lóistállóban volt a kutya 3 órát, “madzag lóg a végbélnyilásból”

Gastric dilatáció x Gastric dilation volvulus (GDV)

Folyadékkal

telt pylorus

Fundus

Gastric dilatáció

ventrálisan

Normális jobboldali laterális hasi röntgen

Gastric dilation and volvulus (GDV)

“ONYX”: 14 éves, ivartalanitott szuka, kitágult, fájdalmas has

1 éves kasztrált tacskó, “Oliver”, négy napja hány

Oliver: Kórelözmény

• 1 éves kasztrált tacskó

• 4 nap óta nem eszik, hány

• Dehydrált, letargikus, akut has

• Beküldö állatorvos a 3. napon bárium kontrasztanyag vizsgálatot végzett

• Nem volt benne biztos, hogy mit talált és beutalta a sürgösségi praxisba, hozzám

Eredeti natúr felvétel

Felnagyitottam

Ezt láttam

5 perc

10 perc

35 perc

90 perc

3 óra

4 óra

5 óra

6 óra

7 óra

8 óra

12 éves Border Collie

• 12 éves, “Alex” nevü kasztrált Border Collie

• 1 hete fokozatosan romlik az állapota

• Anorexiás, gyenge, zavartnak (“dazed”) tünik

• Hányás vagy hasmenés nem volt

• Nyálkahártyák sápadtak voltak

• Hasüregben mid-ventrálisan, rendellenes “mass” tapintható

Megjegyzések

• A megnagyobbodott vagy felrepedt lép diagnózisa és prognózisa nem állapitható meg ultrahanggal, hanem kizárólag a lép eltávolitása utáni szövettannal

“SYBIL” – 5 éves Bull Terrier szuka

• A kutya az elmúlt három napban többször hányt, csak egyszer, nagyon keveset evett. Bélsarat csak egyszer látott a tulajdonos. Hömérséklete normális volt. A has tapintása során enyhe-közepes fájdalmat jelzett. A hasi röntgenfelvétel ezt mutatta, amely nem ad egyértelmüen választ arra, hogy mi is itt a probléma ezzel a kutyával.

Pneumogastrography (negative contrast gastrography)

• A gyomor lumenében lévö idegentest, illetve a gyomorfalban lévö daganatok diagnosztizálása nem mindig lehetséges a hagyományos röntgenfelvételeken. Hagyományosan ilyenkor az alábbi lehetöségeink vannak: 1.) Ultrahangos vizsgálat 2.) Endoszkópos vizsgálat 3.) Báriumos kontraszt röntgen 4.) Pneumogastrographia

Pneumogastrography (negative contrast gastrography)

• Pneumogastrography (negative contrast gastrography) módszere azt jelenti, hogy a teljesen ébren lévö, vagy szedált vagy bealtatott állat (kutya, macska) gyomrába nyelöcsö szondán keresztül 20ml/kg levegöt juttatunk (lásd az alábbi képet) és ezután kétoldali laterális és egy ventrodorsális röntgenfelvételt készitünk.

• A módszert már 1974-ben leirták egy ausztráliai lapban (Aust Vet J 1974) és nemrégen egy részletes tanulmány (J Am Animal Hospital, 2005) megerösitette azt, hogy a 20ml/kg levegö vagy 60ml szénsavas üditö/kutya gyomorba juttatása után készitett röntgenfelvételek kiválóan diagnosztizálták a legkülönbözöbb gyomor idegentesteket és gyomorfal daganatokat, illetve a pylorus szükületet. A tanulmány szerint a Pneumogastrography semmiféle komplikációt nem jelentett.Személyes tapasztalataim szerint ez a módszer igen jól müködik, a figyelmetekbe ajánlom.

Kétéves keverék kutya, hematuria, stranguria

“PEPPER: : 10 éves kasztrált Greyhound

“Hirtelen kitágult” hasüreg, elözö nap még jól evett

“ROSE”: 13 éves Pointer, ivartalanitott szuka

Elözö nap mé evett

“SANDY” : 10 éves szuka, lázas, letargikus

Sokat iszik, anorexiás,