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Índice de Evans, Bicaudado y Bifrontal en
pacientes con tomografía normal del Centro Médico Nacional “Adolfo Ruiz Cortines” IMSS
Veracruz
TESIS PARA OBTENER EL POSGRADO EN A ESPECIALIDAD DE:
RADIOLOGÍA E IMAGEN
Presenta:
DR. Marco Genaro Vivas Baizabal
ASESOR DE TESIS:
DRA. ROCIO QUIROZ MORENO
H. VERACRUZ, VER. FEBRERO 2014
2
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegación Veracruz Norte
Centro Médico Nacional Adolfo Ruiz Cortines
Unidad Médica De Alta Especialidad No. 14, Veracruz
Índice de Evans, Bicaudado y Bifrontal en pacientes con tomografía normal del Centro Médico
Nacional “Adolfo Ruiz Cortines” IMSS Veracruz
____________________________
Dr. Marco Genaro Vivas Baizabal
Alumno
__________________________ __________________________
Dr. Luis Pereda Torales Dra. Roció Quiroz Moreno
Director de Educación e investigación en salud Jefe de la división de educación en salud
Asesor de Tesis
__________________________ _____________________________
Dr. Gustavo Martínez Mier Dra. Esperanza Alcántara Mazón
Jefe de División de Investigación en salud Profesor titular del curso de Radiología e imagen
Número de registro del comité local de investigación:
3
INDICE
RESUMEN……………………………………………………………………………………4
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 5
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS ........................................................................................ 6
MATERIAL Y METODOS .................................................................................................. 15
RESULTADOS..................................................................................................................... 16
DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 22
CONCLUSIONES ................................................................................................................ 23
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 24
ANEXOS .............................................................................................................................. 26
AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................ 28
4
Resumen
Título: Índice de Evans (IE), Bicaudado (IBC) y Bifrontal (IBF) , en pacientes con tomografías normales
del Centro Medico Nacional Adolfo Ruiz Cortines (UMAE 14).
Objetivo: Realizar comparación de los índices tomográficos de normalidad de mayor utilidad en sistema
nervioso central, en la población local y su comparación con la bibliografía.
Tipo de estudio: Observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo.
Material y métodos: Se emplearan los estudios de tomografía de cráneo normal por grupos de edad de una
muestra significativa tomada del 1 de Enero del 2013 al 30 de Abril del 2013; a los cuales se les realizara un
análisis estadístico para determinar si las dimensiones son acordes con las establecidas en la literatura o
discrepan de las mismas.
Resultados.
En el estudio fueron incluidos un total de 361 estudios de tomografía, de los cuales 257 pertenecieron a
Hombres y 104 a mujeres, con un rango de edades que fue desde los 18 a los 93 años con una Media de
43años. El total de estudios incluidos fue dividido en tres grupos de edad de los pacientes a los que
pertenece cada estudio: Grupo1 (de 18 a 39 años), Grupo 2 (de 40 a 59 años) y Grupo 3 (de 60 y más años).
Los valores promedio de los diferentes índices en la población atendida en nuestro Hospital fueron
IBF=0.3009, IE=0.2543 y IBC=0.1489; encontrándose diferencias entre ambos sexos.
Conclusiones:
1. Los valores para los IE, IBF e IBC obtenidos en mediciones realizadas en pacientes con tomografía
de cráneo normal realizadas en nuestro Hospital fueron similares a las de las bibliografías empleadas
como referencia.
2. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de los diferentes índices
según el sexo como se encontraba descrito en la bibliografía.
3. Los valores internacionales para los IE, IBF e IBC usados como referencia son válidos para la
población atendida en nuestro Hospital.
Palabras clave: Índice Evans, Índice Bicaudado, Indice bifrontal.
5
INTRODUCCIÓN
La necesidad de valorar el volumen las características de una estructura tan vital como es el encéfalo nos ha
llevado a la realización de múltiples métodos entre ellos la utilización de índices deducidos de distancias
estandarizadas en los estudios de imágenes cerebrales, particularmente tomografías y resonancias
magnéticas, constituyen herramientas útiles para calibrar en forma mensurable diferentes patologías en
plano horizontal, es decir en el aquí y el ahora, como también en el plano vertical, es decir,
evolutivamente de esta forma tener un parámetro fiable, reproducible con gran confiabilidad y fácil de
realizar.
También permite cuantificar los factores propios del envejecimiento fisiológico como medir el grado de
atrofia cerebral. Cualquier patología con repercusión en el sistema ventricular cerebral, tumoral,
inflamatoria, traumática, hemorrágica, degenerativa, alcoholismo crónico, fumadores, terapias con
glucocorticoides, hipertensión son susceptibles de seguirlas evolutivamente mediante mediciones como el
índice de Evans.
Se han realizado, entre otras patologías, en la esclerosis múltiple, corea de Huntington, enfermedad de
Parkinson, Alzheimer, demencia vascular progresiva, entre otras. Destacan como patologías con mayor
uso las hidrocefalias crónicas del adulto como las posthemorrágicas tanto traumáticas como por rupturas de
aneurismas. Existen varios índices para estas mediciones como el bifrontal, el bicaudado y el índice de
Evans y es al que nos vamos a referir.
Es importantes señalar que en la fisiología ventricular existen mediciones propias según los grupos de
edad y sexo; sin embargo a pesar de ser parámetros establecidos y aceptados en la bibliografía extranjera. El
objetivo del presente estudio fue determinar si las medidas de índice de Evans, Bicaudado y Bifrontal
establecidas en la bibliografía extrajera, eran similares a las de los pacientes atendidos en el Centro Médico
Nacional Adolfo Ruiz Cotines.
6
ANTECEDENTES
Anatomía e índices útiles para la valoración del encéfalo normal.
En el cerebro existen cuatro cavidades anatómicas denominadas ventrículos cerebrales, se encuentran
interconectados entre sí, y constituyen el sistema ventricular por el que circula el líquido cefalorraquídeo.
Los ventrículos laterales están situados a lo largo de ambos hemisferios y constan de un asta anterior que se
dirige a lóbulo frontal, un asta posterior que se dirige a lóbulo occipital y un asta inferior que se dirige hacia
abajo y hacia delante en el lóbulo temporal. Los ventrículos laterales están conectados al tercer ventrículo a
través del orificio interventricular o de Monro (entre la columna del fórnix y el extremo rostral y medial del
tálamo). El tercer ventrículo es una delgada cavidad aplanada situada entre los tálamos y atravesada por la
comisura intertalámica. Está conectado con el cuarto ventrículo a través del acueducto cerebral o Silviano.
Finalmente el cuarto ventrículo está situado entre el tronco cerebral y el cerebelo. Del cuarto ventrículo sale
el líquido cefalorraquídeo (LCR) al espacio subaracnoideo a través de los agujeros de Luschka y el agujero
de Magendie (Figura 1). Los ventrículos se continúan en la médula espinal a través del canal ependimario,
una estrecha cavidad que nace al final del cuarto ventrículo y recorre internamente la médula espinal hasta el
cono medular donde termina, es decir en el borde inferior de L1.1,2
Figura1. Anatomía del sistema ventricular
Imagen adaptada Curso de Neuroanatomía
PUC, Chile.
El LCR se crea en los plexos coroideos de los ventrículos laterales, tercero y cuarto, viajando desde el
ventrículo lateral al tercero y al cuarto para continuar por el canal ependimario o descargar al espacio
subaracnoideo a través de los orificios de Luschka y Magendie. Recorre todo el espacio subaracnoideo para
finalmente ser absorbido en las granulaciones aracnoideas, localizadas en los senos venosos, principalmente
en el seno sagital superior.1,2
7
La utilización de índices deducidos de distancias estandarizadas en los estudios de imágenes cerebrales,
particularmente tomografías y resonancias magnéticas, constituyen herramientas útiles para cuantificar las
diferentes alteraciones en plano horizontal, es decir en el aquí y el ahora, como también en el plano vertical,
es decir, evolutivamente. También permite cuantificar los factores propios del envejecimiento fisiológico
como medir el grado de atrofia cerebral. Cualquier patología con repercusión en el sistema ventricular
cerebral, tumoral, inflamatoria, traumática, hemorrágica, degenerativa, alcoholismo crónico, fumadores,
terapias con glucocorticoides, hipertensión son susceptibles de seguirlas evolutivamente entre otras cosas y
otros índices, con el índice de Evans. 1,2,3,17.
Fig.2 Medición de los diferentes índices.(Tomado de Keats T, Atlas de Medidas Radiológicas)
Existe amplia bibliografía que refiere que algunas patologías tales como la esclerosis múltiple, corea de
Huntington, enfermedad de Parkinson, Alzheimer, demencia vascular progresiva y algunas otras
condicionan alteración en el volumen encefálico siendo estas alteraciones cuantificables mediante el uso de
los índices Bicaudado, Bifrontal e Índice de Evans . Se destacan como patologías con mayor uso las
hidrocefalias crónicas del adulto como las posthemorrágicas tanto traumáticas como por rupturas de
aneurismas. 1,12,13.
Tabla1. Valores normales de indices de Evans, Bicaudado y Bifronatal .(Tomado de Keats T, Atlas de Medidas Radiológicas)
Índice de Evans
Según bibliografía por edad.
GRUPO DE EDAD D.E. MEDIDA ESPERADA
18-39 0.02 0.28
40-59 0.02 0.28
60y mas 0.02 0.30
PROMEDIO 0.02 .029
Índice Bifrontal
Según bibliografía por edad.
GRUPO DE EDAD D.E. MEDIDA ESPERADA
18-39 0.035 0.32
40-59 0.032 0.32
60y mas 0.0035 0.34
PROMEDIO 0.05 0.30
Índice Bicaudado
Según bibliografía por edad.
GRUPO DE EDAD D.E. MEDIDA ESPERADA
18-39 0.04 0.130
40-59 0.04 0.130
60y mas 0.04 0.143
PROMEDIO 0.04 0.14
8
Es importante señalar que en la fisiología ventricular existen mediciones propias según los grupos de edad
entre y algunas discretas variaciones en el sexo las cuales serán comentadas posteriormente así como
algunas variantes normales que pueden modificar las medidas tal es el caso de la asimetría de los ventrículos
laterales es un hallazgo común, con el izquierdo habitualmente más grande que el derecho, y abombamiento
del septum pellucidum hacia la cavidad más pequeña (ley de Pascal). No debe confundirse con
monoventriculomegalia por obstrucción, aunque esta entidad en etapa incipiente puede producir signos
similares. El elemento que nos ayuda a definir que la asimetría es una variante anatómica y no una alteración
patológica, es que habitualmente en la condición de variante los cuernos temporales son de igual tamaño e
incluso en ocasiones el contralateral esta más dilatado. 12-14.
Es importantes señalar que en la fisiología ventricular existen mediciones propias según los grupos de edad
entre 16 y 40 años con un índice alrededor de 0.28 y con una desviación estándar de + 0,02. En los 60 años
se llega 0.28 con una desviación estándar de + de 0,02 y en mayores de 61 a 75 años es de 0,30. Existen
discretas variaciones en el sexo. 12-14
Hidrocefalia
La hidrocefalia (término que deriva de las palabras griegas “hidro” que significa agua y “céfalo” que
significa cabeza) es un trastorno cuya principal característica es la acumulación excesiva de líquido en el
cerebro. La acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo tiene como consecuencia una dilatación
anormal de los ventrículos. Esta dilatación ocasiona una presión potencialmente perjudicial en los tejidos del
cerebro, generalmente el aumento del líquido en los ventrículos es producido por la obstrucción de los
conductos situados por debajo del cerebelo.3,6,12,23.
La hidrocefalia puede ser congénita o adquirida. La hidrocefalia congénita se halla presente al nacer y puede
ser ocasionada por influencias ambientales durante el desarrollo del feto o por predisposición genética. La
Fig. 3: Corte de tomografía de cráneo, donde se identifica dilatación de los ventrículos laterales secundario a hidrocefalia, con el consecuente aumento en las mediciones de los diferentes índices a evaluar.
9
hidrocefalia adquirida se desarrolla en algún momento después del nacimiento. Este tipo de hidrocefalia
puede afectar a personas de todas las edades y puede ser ocasionado por una lesión o una enfermedad que
causa agrandamiento de los ventrículos a consecuencia de un aumento del volumen del líquido
cefalorraquídeo causando, por lo general, una obstrucción. La hidrocefalia también puede ser comunicante o
no comunicante.
Hidrocefalia comunicante ocurre cuando el flujo del líquido cefaloraquídeo se ve bloqueado después de salir
de los ventrículos al espacio subaracnoideo. Esta forma se denomina comunicante porque el líquido
cefaloraquideo aún puede fluir entre los ventrículos, que permanecen abiertos. La reabsorción de este líquido
está alterada en las vellosidades aracnoideas por infecciones o hemorragias. Se caracteriza por una dilatación
de las cavidades ventriculares del cerebro por delante del sitio de la obstrucción. Dependiendo de la
velocidad de insaturación y la edad del paciente, puede ser una hidrocefalia aguda (caracterizada por
herniación cerebral y muerte súbita) e hidrocefalia crónica, con signos y síntomas de aparición lenta e
hipertensión endocraneana. Cursa con retraso mental en los niños y demencia en los adultos. Hidrocefalia no
comunicante, llamada también hidrocefalia obstructiva, ocurre cuando el flujo del líquido cerebroespinal se
ve bloqueado a lo largo de una o más de las vías estrechas que conectan los ventrículos. Una de las causas
más comunes de hidrocefalia es la estenosis acuaductal. La causa más frecuente es la hidrocefalia congénita,
que afecta a 11.000 nacimientos, con obstrucción del acueducto de Silvio, un pequeño conducto entre el
tercero y cuarto ventrículo en la mitad del cerebro. Otra causa es la malformación de Arnold-Chiari,
asociada o heredada como rasgo ligado al cromosoma X. Puede también estar causada por tumores
localizados en el tronco del encéfalo, cerebelo y región pineal o por hemorragias cerebrales y
subaracnoideas o cicatrices derivadas de una meningitis. Hidrocefalia ex vacuo ocurre cuando hay daño en
el cerebro ocasionado por una enfermedad cerebrovascular o una lesión traumática. En estos casos, puede
haber una verdadera contracción atrofia o emaciación) del tejido cerebral. 15-19.
Hidrocefalia de presión norma ocurre comúnmente en las personas ancianas y está caracterizada por muchos
de los mismos síntomas asociados con otras condiciones que ocurren más a menudo en los ancianos, tales
como pérdida de memoria, demencia, trastorno patológico al andar, incontinencia urinaria y una reducción
general de la actividad normal del diario vivir. Esta enfermedad como la anterior (ex vacuo) afecta
precisamente a los adultos.9
PATOLOGIAS QUE CONDICIONAN ATROFIA CEREBRAL
Dentro del amplio rubro de patologías que condicionan alteración en el volumen del parénquima encefálico
se encuentran el alcohol, algunas drogas como a cocaina, marihuna, y diferententes patologías como la
insuficiencia renal cronica, las enfermedades desmielinizantes, asi como los efectos por encefalomalasia
secuandaria a eventos cerebrovascualres tanto isquemicos como hemorrágicos, traumatismos e hidrocefalia
crónica.4,6
10
Los efectos de la ingesta excesiva de alcohol sobre el sistema nervioso (SN) son múltiples pués, además del
efecto tóxico directo que el etanol tiene sobre el SN, en el alcoholismo crónico se asocian con gran
frecuencia otros procesos que, en definitiva, son los causantes de los trastornos neurológicos más comunes
asociados a esta adicción, así como una mayor incidencia de diversas enfermedades neurológicas. Así, en el
alcoholismo encontramos afectación de órganos cuya patología repercute secundariamente sobre el SN
(cirrosis hepática fundamentalmente). Posible existencia de tóxicos contaminantes en las bebidas
alcohólicas.Alta incidencia de traumatismos craneales, a veces no bien documentados, que provocan
hematomas subdurales; de hecho, el 50% de ellos está asociado a alcoholismo.
Mayor frecuencia de hemorragias subaracnoideas e intraparenquimatosas, en general de tipo lobar, cuyo
riesgo aumenta en relación directa con la cantidad de etanol ingerida. Si bien el consumo leve de alcohol
parece disminuir la incidencia de accidente vascular cerebral, el consumo severo aumenta hasta 2,5 veces el
riesgo de padecerlo.4, 13,14,15.
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA AGUDA
La intoxicación alcohólica aguda produce grado variable de estimulación del SN (regocijo, excitación,
desinhibición, locuacidad, agresividad, irritabilidad, descoordinación), pero si es intensa, puede seguirse de
una fase depresiva (somnolencia, estupor) que puede conducir a coma y, en casos severos, a muerte por
depresión cardio-respiratoria. En estos casos la autopsia muestra congestión, edema y hemorragias
petequiales difusas. De forma ocasional pueden encontrarse hemorragia o infarto masivos, usualmente en el
contexto de hipertensión arterial o arteriosclerosis preexistentes.
ATROFIA CEREBRAL
En el curso del alcoholismo crónico aparece a veces deterioro intelectual global que se ha relacionado con la
existencia de atrofia cerebral y agrandamiento ventricular, detectados en estudios de neuroimagen y
necrópsicos, aunque se discute la relación de estos hallazgos con el efecto tóxico directo del alcohol. En el
alcoholismo parece haber una disminución significativa del peso y volumen cerebral. Análisis
morfométricos han demostrado que la atrofia se debe sobre todo a reducción de volumen de la sustancia
blanca hemisférica cerebral, aunque con resonancia magnética también se ha encontrado reducción del
volumen cortical.4,5,8
En lo referente al uso marihuna es necesario mencionar que en el hipocampo y la amígdala son estructuras
con la particularidad de contener una gran cantidad de receptores cannabinoides. En un estudio realizado por
11
investigadores de la Universidad de Melbourne (Australia) donde mediante estudios de imagen se
demostraron diferencias significativas entre el grupo control y los volutarios que con sumieron Marihuana;
el hipocampo izquierdo y la amígdala de los consumidores eran significativamente más pequeños que los del
resto de participantes. Respectivamente, el volumen era un 12% y un 7,1% inferior.4,5
Insuficiencia renal crónica (IRC). Los trasplantados renales pueden presentar diferentes síntomas
neurológicos tanto por afectación de sistema nerviosos central como periférico. Es esencial tener presente la
posible etiología que pueden ser de causa infecciosa, debido a toxicidad de los fármacos que se utilizan,
tumoral, metabólica o la patología cerebrovascular.
La demencia dialítica es un cuadro progresivo que se ha relacionado con el depósito de aluminio contenido
en la solución usada para la diálisis en el sistema nervioso central. Inicialmente suele afectar al habla y
lenguaje, y posteriormente los síntomas se van haciendo crónicos y aparecen trastornos del movimiento,
como asterixis y mioclonias, hasta llegar a fases finales con crisis epiléptica, con deterioro cognitivo
progresivo y muerte. 6,8
IRC Mielinolisis pontina central; Se produce un daño neurológico causado por la destrucción de las vainas
de mielina en el centro de la protuberancia. Ocasionalmente se encuentran lesiones similares en otras
regiones (desmielinización extrapontina). Suele aparecer en pacientes con enfermedades crónicas sometidos
a variaciones bruscas en el metabolismo hidroelectrolítico. La causa más común es un cambio rápido de los
niveles de sodio en el organismo. Con mucha frecuencia se presenta durante el tratamiento de una
hiponatremia, cuando los niveles de sodio se elevan demasiado rápido; sin embargo, también puede ocurrir
ocasionalmente con la corrección demasiado rápida de una hipernatremia. La lesión básica consiste en
destrucción de las vainas de mielina, con cuerpos neuronales relativamente indemnes, excepto en el centro
de la lesión, en la que puede existir necrosis celular. La lesión fundamental comienza en el rafe medial, y
afecta a parte o toda la base de la protuberancia en forma simétrica. Alrededor del 10% de los casos presenta
lesiones similares en otras regiones, como tálamo, núcleo subtalámico, cuerpo geniculado externo, putamen,
globo pálido, cápsula interna, y sustancia blanca del cerebelo.7,13
Leucoencefalopatía posterior reversible, asociada al uso de ciclosporina y tacrolimus (fármacos usados
como inmunosupresores en pacientes transplantados). Comprende cefalea, alteraciones visuales y
convulsiones. En TAC craneal se demuestran áreas de ausencia de realce en la sustancia blanca cerebral,
mientras que en la RM craneal, la más sensible, dichas anomalías aparecen como áreas de aumento de señal
en imágenes ponderadas en T2.
Hay una predilección por la afectación de los lóbulos occipitales y parietales. El mecanismo de la lesión
sigue siendo desconocido. Se ha sugerido tanto una lesión tóxica directa como un vasoespasmo inducido por
12
fármacos. Los pacientes pueden desarrollar esta complicación a pesar de niveles terapéuticos de los
fármacos.
Enfermedad de Binswanger: Otto Binswanger publicó en 1894 el caso de un paciente aquejado de
neurosífilis y añadió la descripción clinicopatológica de otros 7 casos. Su intención fue llamar la atención
sobre la existencia de otras formas de demencia vascular distintas de la parálisis progresiva sifilítica.
Analizando la patología del encéfalo pudo demostrar la existencia de una extensa atrofia de sustancia blanca,
predominantemente en región periventricular témporo occipital, que respetaba ganglios basales y manto
cortical. A estos les llamó encephalitis subcorticalis progresiva. Estos casos fueron revisados en 1902
por Alois Alzheimer, quién concluyó que representaban una entidad clinicopatológica que cursaba con
demencia y a la que designó enfermedad de Binswanger (EB). Conceptualizando esta entidad, podemos
decir que se trata de una enfermedad de curso crónico y progresivo, caracterizada por demencia, evidencia
de enfermedad cerebrovascular y disfunción cerebral subcortical, secundarias a una atrofia de la sustancia
blanca subcortical de origen arteriosclerótico. Su incidencia y prevalencia aun no se han establecido por la
escasez de estudios con esta finalidad y por las controversias en relación con su patogenia, etiología y
límites nosológicos. Es de vital importancia el reconocimiento de todos aquellos estados que condicionan un
empeoramiento del flujo sanguíneo a nivel de la sustancia blanca subcortical, donde se incluyen todas
aquellas enfermedades que se acompañan de reducción del gasto cardíaco (arritmias, insuficiencia cardíaca,
infarto agudo del miocrdio, etc.) y un aumento de la viscosidad sanguínea (síndrome de hiperviscosidad,
elevación del hematócrito y fibrinógeno, etc.). Antes de comentar los hallazgos imagenológicos de esta
entidad, debemos establecer el concepto de leucoaraiosis (LA) y su significado clínico, La LA significa
rarefacción de la sustancia blanca y se acuñó para describir cambios degenerativos de la mielina con
aumento del contenido de agua intersticial y astrogliosis, apreciados como parches hipodensos
paraventriculares en la tomografía axial computadorizada (TAC) y como hiperintensidades en T2 en la
resonancia magnética nuclear (RMN), lo que constituye un término imagenológico. La LA es un índice de
isquemia global crónica de origen microarteriolar que puede manifestarse en gran variedad de circunstancias
como inflamación, edema vasogénico, edema citotóxico o vacuolización. Suele ser también la traducción
radiológica de un proceso cerebral agudo en distintos momentos fisiopatológicos.9
Se describen en la esclerosis múltiple, como expresión de desmielinización, y las características que adoptan
contribuyen al esclarecimiento del diagnóstico. Han sido descritas en estados de atrofia cerebral, en la EA,
en el infarto cerebral, hemorragia intracerebral y deterioro mental del anciano. La mayor frecuencia e
importancia con que se detecta la LA mediante la TAC y RMN, tanto en ancianos sanos como en otros con
enfermedades diversas, induce a la mayoría de los autores a interpretar este fenómeno como una
consecuencia del envejecimiento del individuo, frente a otros pertenecientes a una corriente que señala el
valor de los factores de riesgo asociados al incremento de la edad e impide considerar la edad como factor
13
de riesgo independiente. Hoy, en día, con el uso de la RMN se intenta esclarecer las incógnitas que aún crea
este término imagenológico, la investigación se encamina hacia el establecimiento de la correlación
anatomopatológica-radiológica de la LA, su significado en el anciano aparentemente sano y en los pacientes
con enfermedades neurológicas y establecer su valor como factor pronóstico. En el caso de la EB, la LA y su
descripción imagenológica han contribuido al diagnóstico de la entidad. Los signos radiológicos que ilustran
esta enfermedad son la existencia de lesiones en la sustancia blanca, localizadas al nivel del centro semioval,
corona radiata y periventricular, asociada a hidrocefalia exvacuo y a múltiples infartos lacunares
subcorticales. El cuerpo calloso suele ser respetado, contrario a lo que sucede en la EM y en algunas
neurodegeneraciones. En 1990, Bennet y otros proponen los siguientes criterios para diagnóstico de EB que
aún hoy están vigentes y que se fundamentan en la evaluación clínica y los resultados de los estudios
imagenológicos.9
1. Demencia diagnosticada mediante pruebas neuropsicológicos.
Al menos 2 de las siguientes características:
Presencia de factores de riesgo vascular o evidencia de enfermedad vascular sistémica, por ejemplo: hipertensión,
diabetes, cardiopatía isquémica.
Evidencia de signos de enfermedad cerebrovascular.
Evidencia de disfunción cerebral subcortical, por ejemplo: marcha senil, rigidez parkinsoniana o historia de incontinencia
urinaria secundaria a vejiga espástica.
Radiología: LA bilateral en la TAC o bien lesiones hiperintensas en T2 bilaterales, múltiples o difusas, subcorticales y de
un diámetro mayor de 2 x 2 mm en RMN.
Estos criterios pierden su validez en presencia de lesiones corticales múltiples o bilaterales en la TAC o
RMN y casos de demencias severas con una puntuación en el “Mini Mental State Examination” menor de
10. Con estos criterios quedan excluidos los casos de EB asociados a EA, demencia vascular mixta y
procesos desmielinizantes no vasculares.9,15
La esclerosis múltiple
Es una de las enfermedades más enigmáticas de la medicina que a pesar de que ha sido bastante investigada
aún no se han esclarecido algunos aspectos, como los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad así
como la fisiopatología y el tratamiento, por lo cual esta revisión tiene el objetivo de ofrecer conocimientos
básicos en esos aspectos. El primer caso documentado fue el de la Santa Lidwina de Schiedam, en Holanda,
quien inició a los 16 años con una caída mientras patinaba sobre hielo, posteriormente desarrolló síntomas
de ceguera monocular, paresias y dolor caracterizado por milagrosas remisiones atribuidas a un origen
divino. En 1868, Jean-Martin Charcot fue quien hizo la primera descripción anatomoclínica correlacionando
los signos y síntomas con los cambios neuropatológicos postmorten (la esclérose en plaques), así mismo,
14
propuso una triada constituida por nistagmos, temblor de intención y lenguaje escandido la cual ha sido
abandonada. Esta es una enfermedad desmielinizante, crónica, autoinmune e inflamatoria que afecta a todo
el sistema nervioso central. Constituye la principal causa de discapacidad neurológica no traumática entre
los adultos jóvenes.9
La EM se clasifica en varios subtipos basándose en el curso clínico:
Remitente-recurrente: cerca del 85% de los pacientes debutan con esta forma, se caracteriza por cuadros
agudos de síntomas neurológicos con recuperaciones. Secundariamente progresiva: aparece 10-20 años
después de la instalación de la forma remitenterecurrente, las remisiones se vuelven infrecuentes y por lo
general son remplazadas por un empeoramiento gradual de los síntomas neurológicos a lo largo de meses a
años, suelen quedar secuelas neurológicas y se considera la progresión de las lesiones tempranas.
Primariamente progresiva: sólo 15% de los pacientes con EM se presentan con síntomas neurológicos
progresivos y graduales sin remisiones desde el inicio. Generalmente los síntomas son mielopáticos.
Progresiva-recurrente: es un subtipo de la forma primaria progresiva que puede tener recaídas raras.
sobreimpuestas a una progresión lenta. A diferencia de la forma remitente-recurrente, este subtipo tiene
escasez de lesiones cerebrales y espinales en la resonancia magnética, también difiere patológica,
inmunológica y clínicamente (personas de mayor edad, razón mujer:hombre 1:1). Por lo regular, el
diagnóstico de la EM depende de la documentación de múltiples eventos neurológicos centrales separados
por tiempo y espacio (anatómicamente). Así mismo, se apoya de estudios paraclínicos como resonancia
magnética, donde las diferentes secuencias entre ellas la seciena FLAIR y T1 contrastadas son de principal
utilidad encontrando lesiones hipeintensas en T2 y FLAIR y que dependiendo el grado de actividad
presentataran realce a la aplicación del medio de contraste siendo empleadas tanto para complementación
diagnostica como para seguimiento de la evolución de la patología, así mismo la Tomografía computarizada
presenta escasa utilidad únicamente como hallazgos la presencia de atrofia la cual es mas evidente en
pacientes con cuadros de larga evolución. El uso de otros auxiliares como las bandas oligoclonales en
líquido cefalorraquídeo y potenciales evocados de tallo también son de utilidad para el diagnostico de la
enfermedad. 9,10
Dentro de los diagnósticos diferenciales que pueden simular EM y los cuales hay que descartar debido a su
importancia en el tratamiento, se encuentran: encefalomielitis diseminada aguda, neuromielitis óptica
(enfermedad de Devic), enfermedad de Bechet, sarcoidosis, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso
sistémico, neuropatía aguda óptica isquémica, enfermedad de Susac, síndrome antifosfolípidos, neurosífilis,
enfermedad de Lyme, deficiencia de cobre o zinc, enfermedad celíaca, deficiencia de vitamina E,
enfermedad de Wilson, porfiria, arteriopatia cerebral autosómico dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopatia (CADASIL), linfoma de sistema nervioso central, síndrome paraneoplásico,
espondilosis, siringomielia, malformación vascular medular y toxina.11,18-23
15
Material y Métodos
Se realizó un estudio observacional, transversal, retrospectivo, descriptivo, durante el periodo comprendido
de Septiembre del 2013 a Febrero del 2014, en el que se incluyeron a todos los pacientes a los que se les
realizó estudio de tomografía computarizada, en el Centro Médico Nacional “Adolfo Ruiz Cortines”
(UMAE 14) del Instituto Mexicano del Seguro Social en el periodo comprendido del 1 de Enero del 2013 al
30 de Abril del 2013.
Se evaluaron los estudios de tomografía de cráneo en fase simple mediante el uso de Tomógrafo helicoidal
marca Toshiba de 64 detectores, procedentes de los servicios de urgencias, neurología, otorrinolaringología
entre otros, seleccionando únicamente los estudios diagnosticados como normales los que fueron 431
(Grafica 1), de estos se calculo una muestra representativa de de 361 estudios para un porcentaje de error del
5% y un intervalo de confianza de del 95%.
Se realizaron por un único observador, las mediciones correspondientes para la obtención de los índices de
Evans, Bicaudado y Bifrontal, efectuando estas mediciones en un mismo corte en plano transversal de las
imágenes tomográficas, mismas que fueron recopiladas en la hoja de recolección de datos para su posterior
análisis estadístico.
Las variables de interés se definieron de la siguiente manera:
Índice Bicaudado (IBC): resultado obtenido de dividir la distancia mínima de los ventrículos laterales a nivel
de la cabeza del núcleo caudado entre el diámetro craneal interno a ese nivel.
Índice Bifrontal (IBF): Es el resultado obtenido de la división de la distancia máxima entre ambas astas
frontales y el diámetro craneal interno a este nivel.
Índice de Evans (IE): Es el resultado de la división del diámetro máximo de las astas frontales entre el
diámetro máximo intracraneal a este mismo nivel.
La muestra de la población fue clasificada en tres grupos etarios tomados de las fuentes bibliográficas
consultadas, de la siguiente manera: el grupo 1 comprende a los pacientes de entre 18 a 39 años, el grupo2
de 40 a 59 años y grupo 3: de 60 años y más, la información de los mismos fue plasmada en la hoja de
recolección de datos donde además se incluyen los índices de Evans, Bicaudado y Bifrontal, posteriormente
esta información fue vaciada a una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2013 para su análisis y obtención de
medidas de tendencia central, con dichas mediciones se realizara prueba de Distribución de PEARSON [R]
y el coeficiente de determinación [R2] para comprobar si los parámetros obtenidos son estadísticamente
significativos. Dichas mediciones fueron comparadas según sea el caso con dos estudios previos, el
primero tomado de Keats y colaboradores3 que en lo sucesivo será referido como BIBLIOGRAFIA, en el
cual se integran los resultados de tres estudios diferentes donde se valoró un total de 570 pacientes normales
16
en Alemania y que es el estándar aceptado para la valoración de dichos índices, y la segunda es un estudio
realizado en Trujillo, Perú en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray por Vargas López y colaboradores24
referido como BIBLIOGRAFIA 2, donde se realizó la misma medición en un total de 202 pacientes con
tomografía de cráneo normal y que se muestran en las tablas.
Resultados
En el estudio fueron incluidos un total de 361 estudios de tomografía, de los cuales 257 pertenecieron a
Hombres y 104 a mujeres, con un rango de edades que fue desde los 18 a los 93 años con una Media de
43años.
El total de estudios incluidos fue dividido en tres grupos de edad de los pacientes a los que pertenece cada
estudio: Grupo1 (de 18 a 39 años), Grupo 2 (de 40 a 59 años) y Grupo 3 (de 60 y más años) distribuidos
como se muestra en la Tabla 2. Posteriormente se realizó el análisis estadístico donde se calcularon las
principales medidas de tendencia central plasmadas en la tabla 3 donde es evidente la relación que guarda el
aumento de los valores normales de los diferentes índices con la edad, así como sus medidas de dispersión
representadas en la tabla 4 en la cual se agrega la variable sexo y grupo de edad en donde llama la atención
al comparar a los pacientes masculinos con los femeninos los IBF e IE fueron similares, sin embargo al
hacer la valoración de los mismos por grupos según la edad esta relación únicamente se mantiene en los
pacientes de grupo 3. Al hacer la comparación de los valores de los diferentes índices según sexo
únicamente se pudo realizar con la fuente bibliográfica de Vargas López y colaboradores24 lo cual se
encuentra plasmado en la Tabla 5 debido a que la otra fuente no cuenta con referencia estandarizada según
el sexo, encontrando valores muy similares a los referidos en dicho estudio sin embargo debido a que no
contamos con la base de datos de dicho estudio no es posible la realización de una prueba de estadística para
corroborar la significa de dichos valores. Una vez calculados los diferentes valores se procedió a comparar
con las fuentes bibliográficas lo cual se encuentra plasmado en la tabla 6 valores que se graficaron para
proporcionar una perspectiva más representativa (Grafica 2). Así mismo se compararon los resultados
obtenidos con por grupo de edad con los estudios de Keats y colaboradoes3 los cual se analiza en las
Gráficas 3,4 y 5; en cuanto a los valores según sexo se realiza el análisis en la Grafica 6; para un posterior
análisis comparativo entre los pacientes de sexo Masculino y Femenino de nuestra población estudiada lo
cual se encuentra representado en las Gráficas 7, 8 y 9, cabe destacar que a pesar de que existe diferencia en
el número de pacientes comparados en los dos primeros se realizaron los ajustes para evitar el sesgo de los
resultados los cuales a pesar que los valores fueron diferentes posterior al análisis estadístico no se
encontraron diferencias significativas entre los grupos comparados.
17
Tabla 2. NÚMERO DE PACIENTES ESTUDIADOS POR GRUPO Y SEXO.
TABLA 3. COMPARACION DE LAS MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL DE LOS IBF, IBC E IE, DEL TOTAL DE PACIENTES ESTUDIADOS Y POR GRUPO DE EDAD EN LA UMAE 14.
TABLA 4. COMPARACIÓN DEL PROMEDIO Y DESVIACIÓN ESTÁNDAR DEL DE LOS PACIENTES VALORADOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO.
Tabla 2.
GRUPO 1 2 3 SUMA
M F M F M F M F
# PACIENTES 126 16 83 34 48 54 257 104
SUMA 142 117 102 361
TABLA 3. COMPARACION DE LAS MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL DE LOS IBF, IBC E IE, DEL TOTAL DE PACIENTES ESTUDIADOS Y POR GRUPO DE EDAD EN LA UMAE 14.
GRUPO
Total de pacientes
1
(18-39años)
2
(40-59años)
3
(60años y mas)
IBF= A/C IE=A/E IBC=B/D IBF IE IBC IBF IE IBC IBF IE IBC
MEDIA / PROMEDIO
0.3009 0.2543 0.1489 0.2850 0.2372 0.1197 0.3015 0.2579 0.1484 0.3223 0.2741 0.1902
MEDIANA 0.2980 0.2520 0.1403 0.2980 0.2460 0.1226 0.2990 0.2692 0.1545 0.3187 0.2693 0.1785
MODA 0.2980 0.2460 0.1226 0.2980 0.2460 0.1226 0.2990 0.2692 0.1545 0.2924 0.2520 0.1875
TABLA 4. 1 - 2 - 3 1 (18-39años) 2 (40-59años)
3 (60años y mas)
GRUPO IBF= A/C IE=A/E IBC=B/D IBF IE IBC IBF IE IBC IBF IE IBC
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
PROMEDIO 0.3 0.30 0.25 0.25 0.14 0.16 0.28 0.26 0.23 0.229 0.12 0.11 0.30 0.28 0.26 0.25 0.14 0.16 0.32 0.32 0.27 0.27 0.19 0.18
DESVIACION ESTANDAR
0.03 0.03 0.03 0.02 0.03 0.03 0.01 0.03 0.01 0.017 0.009 0.008 0.04 0.017 0.038 0.022 0.027 0.032 0.030 0.034 0.024 0.024 0.047 0.028
Tabla 5.
GRUPO
IBF
IE
IBC
M F M F M F
UMAE 14 0.300 ±0.0149 0.302±0.022 0.252±0.016 0.258±0.017 0.141±0.033 0.166±0.0282
BIBLIOGRAFIA 2 0.326±0.033 0.319±0.031 0.27±0.026 0.263±0.026 0.132±0.04 0.119±0.032
18
0.2370.257
0.2740.28 0.280.3
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
19-39 40-59 60 Y +
Grafica 3. Comparacion de valores promedios del indice de Evans por grupo de edad entre pacientes de
la UMAE 14 y los valores esperados en la b ibl iografia .
UMAE 14
BIBLIOGRAFIA
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
IE IBC IBF
Grafica 2. Comparacion de valores promedio de los indices obtenidos en pacientes de la UMAE
14 con los estudios preexistentes.
UMAE 14
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA 2
Tabla 5. COMPARACIÓN DE LOS VALORES PROMEDIO DE LOS ÍNDICES DISTRIBUIDOS EN BASE A SEXO
DE LOS PACIENTES VALORADOS EN LA UMAE 14 Y LOS PACIENTES DE VARGAS LÓPEZ Y COLABORADORES24 (BIBLIOGRAFÍA 2).
Tabla 6. COMPARACIÓN DE LOS VALORES PROMEDIO Y DESVIACIONES ESTANDAR DE LOS ÍNDICES EN LOS PACIENTES DE LA
UMAE 14 CON LOS ESTUDIOS DE KEATS Y COLABORADORES3 (BIBLIOGRAFÍA) Y DE VARGAS LÓPEZ Y COLABORADORES24 (BIBLIOGRAFÍA2).
GRAFICA 2. SE MUESTRA LA COMPARACION DE LOS VALORES PROMEDIO DE LOS ÍNDICES OBTENIDOS EN
PACIENTES DE LA UMAE 14 CON LOS ESTUDIOS DE KEATS Y COLABORADORES3 (BIBLIOGRAFÍA) Y DE
VARGAS LÓPEZ Y COLABORADORES24 (BIBLIOGRAFÍA2).
Tabla 6.
IBF IE IBC
UMAE 14 0.3 ± 0.015 0.25 ± 0.015 0.14 ± 0.029
BIBLIOGRAFIA 0.30 ±0.05 0.29 ±0.0.02 0.14 ± 0.04
BIBLIOGRAFIA 2 0.325 ± 0.035 0.269 ± 0.03 0.128 ± 0.04
19
0.119
0.148
0.19
0.128 0.13 0.132
0
0.05
0.1
0.15
0.2
19-39 40-59 60 Y +
Grafica 4. Comparacion de valores promedios del indice B icaudado por grupo de edad entre pacientes
de la UMAE 14 y los valores esperados en la
bibliografia.
UMAE 14
BIBLIOGRAFIA
0.285
0.301
0.3220.32 0.32
0.34
0.25
0.26
0.27
0.28
0.29
0.3
0.31
0.32
0.33
0.34
0.35
19-39 40-59 60 Y +
Grafica 5. Comparacion de valores promedios del indice Bifrontal por grupo de edad entre pacientes de
la UMAE 14 y los valores esperados en la b ibl iografia .
UMAE 14
BIBLIOGRAFIA
GRAFICA 3. MUESTRA LA COMPARACIÓN DE VALORES PROMEDIOS DEL ÍNDICE DE EVANS POR GRUPO DE EDAD ENTRE PACIENTES DE LA UMAE 14 Y LOS ESTUDIOS DE KEATS Y COLABORADORES3 (BIBLIOGRAFÍA).
GRAFICA 4. COMPARACIÓN DE VALORES PROMEDIOS DEL ÍNDICE BICAUDADO POR GRUPO DE EDAD ENTRE
PACIENTES DE LA UMAE 14 Y LOS VALORES ESPERADOS EN LOS ESTUDIOS DE KEATS Y COLABORADORES3
(BIBLIOGRAFÍA).
GRAFICA 5. COMPARACIÓN DE VALORES PROMEDIOS DEL ÍNDICE BIFRONTAL POR GRUPO DE EDAD ENTRE PACIENTES DE LA UMAE 14 Y LOS VALORES ESPERADOS EN LOS ESTUDIOS DE KEATS Y
COLABORADORES3 (BIBLIOGRAFÍA).
20
0.23810.2608
0.2765
0.22990.2506
0.2718
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
19-39 40-59 60 Y +
Grafica 7. Comparacion de valores promedios del indice de Evans por sexo y grupo de edad.
MASULINO
FEMENINO
0.3
0.25
0.14
0.3
0.25
0.16
0.32
0.27
0.13
0.31
0.26
0.11
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
IBF IE IBC
Grafica 6. Comparacion de valores promedios de los indices por sexo en pacientes de la UMAE 14 y de los estudios preexistentes.
MASULINO
FEMENINO
MB2
FB2
GRAFICA 6. COMPARACIÓN DE VALORES PROMEDIO DE LOS ÍNDICES POR SEXO EN PACIENTES DE LA UMAE 14 (CON RESULTADOS AL ANÁLISIS DE SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA VALOR DE R[CORRELACION DE PEARSON] Y R2 [COEFICIENTE DE DETERMINACION] PARA IBF: 0.94/0.89, IE: 0.86/0.74 Y IBC: -1/1). COMPARADO CON LOS VALORES REPORTADOS EN POR VARGAS LÓPEZ Y COLABORADORES24
(MASCULINOS = MB2 Y FEMENINOS= FB2).
GRAFICA 7. COMPARACIÓN DE VALORES PROMEDIOS DEL ÍNDICE DE EVANS POR SEXO Y GRUPO DE EDAD (VALOR DE R/R2 PARA 19-39: 0.34/0.11, 40-59:-0.46/0.21 Y 60 Y +:0.013/0.00017).
21
0.12
0.1429
0.1978
0.1173
0.1618
0.1835
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
19-39 40-59 60 Y +
Grafica 9.Comparacion de valores promedios del indice de Bicaudado por sexo y grupo de edad.
MASULINO
FEMENINO
0.28710.307
0.323
0.26890.2882
0.3216
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
19-39 40-59 60 Y +
Grafica 8. Comparacion de valores promedios del indice de Bifrontal por sexo y grupo de edad.
MASULINO
FEMENINO
GRAFICA 8.COMPARACION DE VALORES PROMEDIOS DEL ÍNDICE BICAUDADO POR SEXO Y GRUPO DE EDAD (VALOR DE R/R2 PARA 19-39: 0.33/0.109, 40-59:-0.51/0.26 Y 60 Y +:0.078/006).
GRAFICA 9. COMPARACIÓN DE VALORES PROMEDIOS DEL ÍNDICE DE BIFRONTAL POR SEXO Y GRUPO DE EDAD (VALOR DE R/R2 PARA 19-39: 0.4295/0.1845, 40-59:-0.64/0.41 Y 60 Y +:0.1555/0.024).
22
Discusión
En el presente trabajo se realizó la comparación de los índices de Evans, Bicaudado y Bifrontal en pacientes
con tomografías de cráneo normales atendidos en el CMN Adolfo Ruiz Cortines del IMSS en Veracruz,
México; con estudios previos realizados en otros países donde se evidencio una clara relación entre la edad y
el aumento de las dimensiones de los índices normales lo cual concuerda con lo esperado en la bibliografía3.
No se encontraron diferencias entre las medidas de los índices esperadas y las observadas en nuestra
población siendo las normales en los pacientes atendidos en el CMN Adolfo Ruiz Cortines (UMAE 14) las
siguientes: IBF 0.3 ± 0.015 IE 0.25 ± 0.015 IBC 0.14 ± 0.029 e incluso contrario a lo que se esperaría,
dichas dimensiones se aproximan más con el estudio de Keats y colaboradores que con su contraparte
realzada en Peru24, aunque los resultados de los tres estudios son muy próximos entre si. En cuanto a la
valoración por sexo en nuestro estudio encontramos pequeñas variaciones según el sexo las cuales posterior
al análisis estadístico estas variaciones presentaron significancia estadística(Distribución lineal) sin embargo
dichas variaciones a pesar de ser una constante estas son muy pequeñas, lo cual se encuentra descrito en el
estudio de Keats, en contraste con el estudio realizado en Perú donde únicamente se encontró una diferencia
estadísticamente significativa en el índice bicaudado.
23
Conclusiones:
1. Los valores para los IE, IBF e IBC obtenidos en mediciones realizadas en pacientes con
tomografía de cráneo normal realizadas en nuestro Hospital fueron similares a las de
las bibliografías empleadas como referencia.
2. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de los
diferentes índices según el sexo como se encontraba descrito en la bibliografía.
3. Los valores internacionales para los IE, IBF e IBC usados como referencia son válidos
para la población atendida en nuestro Hospital.
24
Bibliografia
1. Chaves ML, Ilha D, Maia AL, Motta E, Lehmen R, Oliveira LM. Diagnosing dementia and
normal aging: clinical relevance of brain ratios and cognitive performance in a Brazilian sample.
Braz J Med Biol Res. 1999 Sep;32(9):1133-43.
2.Robert A. Bernel, Bicaudate Ratio as a Magnetic Resonante Imaging Marker Brain Atrophy in
Multiple Sclerosis.Arch Neurol.2002; 59:275-280.
3. Keats TE, Sistrom Ch. Atlas de medidas radiológicas. Séptima Edición. 2002. Ediciones
Harcourt. Mosby. Elsevier Science. 31, 39-42.
4.Aukland SM, Odberg MD, Gunny R, Chong WK, Eide GE, Rosendahl K. Assessing
ventricular size: is subjective evaluation accurate enough? New MRI-based normative standards
for 19-year-olds. Neuroradiology. E pub 2008 Dec; 50(12):1005-11.
5.Kubota K, Matzuzawa T, Fujiwara T, Age-related brain atrophy enhanced by smoking. Tohoku J
Exp Med 1987; 153:303-311.
6.Orellana P., Patricia. Errores Neuroradiologicos frecuentes en TC y RM. Rev. chil. radiol. 2003,
vol.9, n.2, pp. 93-103.
7.Rodríguez L, Serra Y, Caracterizacion imagenologica de la enfermedad de Bingswanger, Rev.
Cubana Med, 2002; 41(3): 174-7.
8.Martínez Martínez A, Rábano Gutiérrez A. Efectos del alcohol etílico sobre el sistema nervioso
Rev Esp Patol 2002; Vol 35, n.º 1: 63-76
9.Domínguez Morenoa R, Morales Esponda M, Lorena, Rossiere Echazarretaa, Olan Trianob R,
Gutiérrez Morales L. Esclerosis múltiple: revisión de la literatura médica Revista de la Facultad de
Medicina de la UNAM Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
10. Magn J. Value of quantitative MRI biomarkers Evans' index, aqueductal flow rate, and
apparent diffusion coefficient in idiopathic normal pressure hydrocephalus Reson. Imaging
2009;30:708–715
11.Khan G, Khan N, J Ayub Detection of cerebral atrophy in Type- IIDM by resonanc magnetic
of the brain, Med Coll Abbottabad 2010;22(2)
12.Haug G. Age and sex dependence of the size of normal ventricles on computed tomography.
Neuroradiology. 1977 Dec 31; 14 (4):201-4.
13.Gyldennsted C. Measurements of the normal ventricular system and hemispheric sulci of 100
adults with computed tomography. Neuroradiology. 1977 Dec 31; 14(4):183-92.
25
14.Fukuyama Y, Miyao M, Ishizu T, Maruyama H. Developmental changes in normal cranial
measurements by computed tomography. Dev Med Child Neurol. 1979 Aug; 21(4):425-32.
15.Meese W, Kluge W, Grumme T, Hopfenmüller W. CT evaluation of the CSF spaces of healthy
persons. Neuroradiology. 1980 Apr; 19(3):131-6.
16. LeMay M. Radiologic changes of the aging brain and skull. AJR Am J Roentgenol. 1984 Aug;
143(2):383-9.
17.Celik HH, Gürbüz F, Erilmaz M, Sancak B. CT measurement of the normal brain ventricular
system in 100 adults. Kaibogaku Zasshi. 1995 Apr;70(2):107-15
18. Garel C. Fetal cerebral biometry: normal parenchymal findings and ventricular size. Eur
Radiol. 2005 Apr; 15(4):809-13.
19. Hahn HK, Millar WS, Klinghammer O, Durkin MS, Tulipano PK, Peitgen HO. A reliable and
efficient method for cerebral ventricular volumetry in pediatric neuroimaging. Methods Inf Med.
2004; 43(4):376-82.
20. Coffey CE, Saxton JA, Ratcliff G, Bryan RN, Lucke JF. Relation of education to brain size in
normal aging: implications for the reserve hypothesis. Neurology. 1999 Jul 13; 53(1):189-96.
21. Decaux G, Szyper M, Grivegnée A. Cerebral ventricular volume during hyponatraemia. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983 May; 46(5):443-5.
22. Giesel FL et al. 3D reconstructions of the cererebral ventricles and volume quantification in
children with brain malformations. Acad Radiol. 2009 May; 16(5):610-7.
23.Poca M. Actualizaciones en el diagnostico y manejo de la hidrocefalia Normotensa. Neurologia
2001; 16:353-369.
24. Vargas López D, Rodríguez Álvarez J. Índice Bicaudado, Indice Bifrontal e Indice de Evans
en pacientes con tomografía cerebral normal. Rev. Peru. Radiol. 2008; 18(8)27-29.
26
Anexo 1.
Hoja de recolección de datos.
Recolección de datos de pacientes
Nombre Sexo Edad A B D E F IE (A/F)
IBC (A/D)
IBF (B/E)
27
Anexo 2
Veracruz Ver. ____ de__________ del 2013
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Por la presente yo, ___________________________________________________, ubicado en_________________________________________________________________________, paciente del servicio de __________, autorizo y acepto participar en el proyecto intitulado Índice de Evans, Bicaudado y Bifrontal en pacientes con tomografía normal del Centro Médico Nacional “Adolfo Ruiz Cortines” IMSS Veracruz. Estoy enterado y acepto que los datos (edad, sexo) y los resultados de los exámenes diagnóstico (Tomografía
computada de cráneo) sean analizados, discutidos y autorizo sean utilizados para su publicación en revistas
científicas internacionales y en textos especializados.
Con el conocimiento de que nunca seré identificado y siempre se mantendrá el anonimato y confidencialidad de mi
identidad personal. Los resultados se analizarán como grupo y mi nombre no aparecerá en la publicación.
Estoy enterado(a) que este estudio es confidencial y libre de costo.
ATENTAMENTE ________________________________________ ____________________ _______________ Nombre Firma Teléfono ________________________________________ ____________________ _______________ Nombre del Testigo Firma Teléfono
28
AGRADECIMIENTOS
A Dios por enseñarme el camino de la verdad y la sabiduría.
A mis padres Marco Antonio y Valentina, por brindarme su cariño y apoyo en todos los momentos
de mi vida.
A Ivon Carolina mi esposa por ser mi apoyo en este largo y difícil camino del quehacer médico.
A mi hija Alejandra por ser mi alegría y motivación.
A mi hermana Valentina por ser un verdadero ejemplo de dedicación y estudio.
A mi asesora Dra. Roció Quiroz Moreno, por su tiempo y paciencia dedicados a este proyecto.
A cada uno de mis profesores: Por su dedicación, paciencia y por cada una de las enseñanzas
que me transmitieron a lo largo de estos tres años.
A mis compañeros y Amigos quienes me acompañaron durante la especialidad.
