Embed Size (px)
Citation preview
Radikal Nefrektomi
(Laparoskopik ndash Accedilık)
Doccedil Dr Luumltfi TUNCcedil
GUumlTF Uumlroloji AD
Who wants to be a surgeon A study of 300 first year medical
students Fysh TH Thomas G Ellis H
Department of Surgery RCHT Treliske Treliske Truro
Cornwall BMC Med Educ 2007 Jan 1972
1 sene tıp oumlğrencisi (300) ( Guys Kings and
St Thomas School of Medicine (GKT))
Erkeklerin 65rsquoi cerrahi branş
Cerrahi branşlar yaşam tarzı ile ilgili
Ccedilalışkan hırslı ve sabırlı kişilik yapısına
uygun
Cerrahi Eğitim
(American college of surgeons)
So You Want to Be a Surgeon
Consider your surgery clerkship Did you
Find that long hours on surgery passed more quickly than short hours on some other clerkships
Appreciate the operating room teamwork during a difficult operation when the nursing anesthesia and surgical staff all pulled together
Enjoy watching your patients improve daily after major injuries or surgical procedures
Feel intrigued by the challenge of managing multiple physiological and psychological problems in your critically ill surgical patients
Notice the excitement of your surgical team anticipating a great case
If the answer to some of these questions is Yes a surgical career is probably right for you
Cerrah doğulmaz cerrah olunur
Cerrahi ccedilok uzun suumlre eğitim gerektiren bir meslektir
Cerrahın her iki elinide iyi kullanabilmesi gerekir
Cerrahın akıl ve fiziksel sağlığının iyi olması gerekir
Cerrahın liderlik oumlzelliği olması gerekir
Cerrahın sorumluluk duygusunun iyi gelişmiş olması gerekir
Cerrahın cerrahideki yeni gelişmelere accedilık bir vizyona sahip olması gerekir
Video oyunları iyi cerrahlar
yaratıyor
Radikal Nefrektomi
Accedilık
Laparoskopik
Niye laparoskopik cerrahi
Buumlyuumltme
Inflamasyon
Kozmetik (İnsizyon boyutu)
Hangi youmlntemde inflamasyon
daha fazladır
a) Laparoskopik cerrahi
b) Accedilık cerrahi
c) Her iki youmlntemde eşittir
Laparoskopik Nefrektomi
amp Accedilık Nefrektomi
SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5
Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory
parameters during laparoscopic versus open living donor
nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B
Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Operatif travmanın IL ile ortaya
konulması
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
LAP ACcedilIK P
IL-2
pgmL
68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05
IL-6
pgmL
462 +- 23 844 +- 25 lt 05
IL-10
pgmL
261 +- 24 928 +- 126 lt 05
TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001
İnsizyon boyutu amp Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia
Pain Management and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty Volume 22
Issue 1 Pages 20-25
D Nuelle K Mann
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Who wants to be a surgeon A study of 300 first year medical
students Fysh TH Thomas G Ellis H
Department of Surgery RCHT Treliske Treliske Truro
Cornwall BMC Med Educ 2007 Jan 1972
1 sene tıp oumlğrencisi (300) ( Guys Kings and
St Thomas School of Medicine (GKT))
Erkeklerin 65rsquoi cerrahi branş
Cerrahi branşlar yaşam tarzı ile ilgili
Ccedilalışkan hırslı ve sabırlı kişilik yapısına
uygun
Cerrahi Eğitim
(American college of surgeons)
So You Want to Be a Surgeon
Consider your surgery clerkship Did you
Find that long hours on surgery passed more quickly than short hours on some other clerkships
Appreciate the operating room teamwork during a difficult operation when the nursing anesthesia and surgical staff all pulled together
Enjoy watching your patients improve daily after major injuries or surgical procedures
Feel intrigued by the challenge of managing multiple physiological and psychological problems in your critically ill surgical patients
Notice the excitement of your surgical team anticipating a great case
If the answer to some of these questions is Yes a surgical career is probably right for you
Cerrah doğulmaz cerrah olunur
Cerrahi ccedilok uzun suumlre eğitim gerektiren bir meslektir
Cerrahın her iki elinide iyi kullanabilmesi gerekir
Cerrahın akıl ve fiziksel sağlığının iyi olması gerekir
Cerrahın liderlik oumlzelliği olması gerekir
Cerrahın sorumluluk duygusunun iyi gelişmiş olması gerekir
Cerrahın cerrahideki yeni gelişmelere accedilık bir vizyona sahip olması gerekir
Video oyunları iyi cerrahlar
yaratıyor
Radikal Nefrektomi
Accedilık
Laparoskopik
Niye laparoskopik cerrahi
Buumlyuumltme
Inflamasyon
Kozmetik (İnsizyon boyutu)
Hangi youmlntemde inflamasyon
daha fazladır
a) Laparoskopik cerrahi
b) Accedilık cerrahi
c) Her iki youmlntemde eşittir
Laparoskopik Nefrektomi
amp Accedilık Nefrektomi
SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5
Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory
parameters during laparoscopic versus open living donor
nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B
Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Operatif travmanın IL ile ortaya
konulması
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
LAP ACcedilIK P
IL-2
pgmL
68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05
IL-6
pgmL
462 +- 23 844 +- 25 lt 05
IL-10
pgmL
261 +- 24 928 +- 126 lt 05
TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001
İnsizyon boyutu amp Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia
Pain Management and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty Volume 22
Issue 1 Pages 20-25
D Nuelle K Mann
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Cerrahi Eğitim
(American college of surgeons)
So You Want to Be a Surgeon
Consider your surgery clerkship Did you
Find that long hours on surgery passed more quickly than short hours on some other clerkships
Appreciate the operating room teamwork during a difficult operation when the nursing anesthesia and surgical staff all pulled together
Enjoy watching your patients improve daily after major injuries or surgical procedures
Feel intrigued by the challenge of managing multiple physiological and psychological problems in your critically ill surgical patients
Notice the excitement of your surgical team anticipating a great case
If the answer to some of these questions is Yes a surgical career is probably right for you
Cerrah doğulmaz cerrah olunur
Cerrahi ccedilok uzun suumlre eğitim gerektiren bir meslektir
Cerrahın her iki elinide iyi kullanabilmesi gerekir
Cerrahın akıl ve fiziksel sağlığının iyi olması gerekir
Cerrahın liderlik oumlzelliği olması gerekir
Cerrahın sorumluluk duygusunun iyi gelişmiş olması gerekir
Cerrahın cerrahideki yeni gelişmelere accedilık bir vizyona sahip olması gerekir
Video oyunları iyi cerrahlar
yaratıyor
Radikal Nefrektomi
Accedilık
Laparoskopik
Niye laparoskopik cerrahi
Buumlyuumltme
Inflamasyon
Kozmetik (İnsizyon boyutu)
Hangi youmlntemde inflamasyon
daha fazladır
a) Laparoskopik cerrahi
b) Accedilık cerrahi
c) Her iki youmlntemde eşittir
Laparoskopik Nefrektomi
amp Accedilık Nefrektomi
SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5
Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory
parameters during laparoscopic versus open living donor
nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B
Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Operatif travmanın IL ile ortaya
konulması
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
LAP ACcedilIK P
IL-2
pgmL
68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05
IL-6
pgmL
462 +- 23 844 +- 25 lt 05
IL-10
pgmL
261 +- 24 928 +- 126 lt 05
TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001
İnsizyon boyutu amp Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia
Pain Management and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty Volume 22
Issue 1 Pages 20-25
D Nuelle K Mann
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Cerrah doğulmaz cerrah olunur
Cerrahi ccedilok uzun suumlre eğitim gerektiren bir meslektir
Cerrahın her iki elinide iyi kullanabilmesi gerekir
Cerrahın akıl ve fiziksel sağlığının iyi olması gerekir
Cerrahın liderlik oumlzelliği olması gerekir
Cerrahın sorumluluk duygusunun iyi gelişmiş olması gerekir
Cerrahın cerrahideki yeni gelişmelere accedilık bir vizyona sahip olması gerekir
Video oyunları iyi cerrahlar
yaratıyor
Radikal Nefrektomi
Accedilık
Laparoskopik
Niye laparoskopik cerrahi
Buumlyuumltme
Inflamasyon
Kozmetik (İnsizyon boyutu)
Hangi youmlntemde inflamasyon
daha fazladır
a) Laparoskopik cerrahi
b) Accedilık cerrahi
c) Her iki youmlntemde eşittir
Laparoskopik Nefrektomi
amp Accedilık Nefrektomi
SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5
Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory
parameters during laparoscopic versus open living donor
nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B
Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Operatif travmanın IL ile ortaya
konulması
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
LAP ACcedilIK P
IL-2
pgmL
68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05
IL-6
pgmL
462 +- 23 844 +- 25 lt 05
IL-10
pgmL
261 +- 24 928 +- 126 lt 05
TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001
İnsizyon boyutu amp Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia
Pain Management and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty Volume 22
Issue 1 Pages 20-25
D Nuelle K Mann
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Video oyunları iyi cerrahlar
yaratıyor
Radikal Nefrektomi
Accedilık
Laparoskopik
Niye laparoskopik cerrahi
Buumlyuumltme
Inflamasyon
Kozmetik (İnsizyon boyutu)
Hangi youmlntemde inflamasyon
daha fazladır
a) Laparoskopik cerrahi
b) Accedilık cerrahi
c) Her iki youmlntemde eşittir
Laparoskopik Nefrektomi
amp Accedilık Nefrektomi
SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5
Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory
parameters during laparoscopic versus open living donor
nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B
Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Operatif travmanın IL ile ortaya
konulması
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
LAP ACcedilIK P
IL-2
pgmL
68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05
IL-6
pgmL
462 +- 23 844 +- 25 lt 05
IL-10
pgmL
261 +- 24 928 +- 126 lt 05
TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001
İnsizyon boyutu amp Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia
Pain Management and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty Volume 22
Issue 1 Pages 20-25
D Nuelle K Mann
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Radikal Nefrektomi
Accedilık
Laparoskopik
Niye laparoskopik cerrahi
Buumlyuumltme
Inflamasyon
Kozmetik (İnsizyon boyutu)
Hangi youmlntemde inflamasyon
daha fazladır
a) Laparoskopik cerrahi
b) Accedilık cerrahi
c) Her iki youmlntemde eşittir
Laparoskopik Nefrektomi
amp Accedilık Nefrektomi
SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5
Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory
parameters during laparoscopic versus open living donor
nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B
Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Operatif travmanın IL ile ortaya
konulması
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
LAP ACcedilIK P
IL-2
pgmL
68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05
IL-6
pgmL
462 +- 23 844 +- 25 lt 05
IL-10
pgmL
261 +- 24 928 +- 126 lt 05
TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001
İnsizyon boyutu amp Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia
Pain Management and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty Volume 22
Issue 1 Pages 20-25
D Nuelle K Mann
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Niye laparoskopik cerrahi
Buumlyuumltme
Inflamasyon
Kozmetik (İnsizyon boyutu)
Hangi youmlntemde inflamasyon
daha fazladır
a) Laparoskopik cerrahi
b) Accedilık cerrahi
c) Her iki youmlntemde eşittir
Laparoskopik Nefrektomi
amp Accedilık Nefrektomi
SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5
Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory
parameters during laparoscopic versus open living donor
nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B
Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Operatif travmanın IL ile ortaya
konulması
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
LAP ACcedilIK P
IL-2
pgmL
68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05
IL-6
pgmL
462 +- 23 844 +- 25 lt 05
IL-10
pgmL
261 +- 24 928 +- 126 lt 05
TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001
İnsizyon boyutu amp Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia
Pain Management and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty Volume 22
Issue 1 Pages 20-25
D Nuelle K Mann
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Hangi youmlntemde inflamasyon
daha fazladır
a) Laparoskopik cerrahi
b) Accedilık cerrahi
c) Her iki youmlntemde eşittir
Laparoskopik Nefrektomi
amp Accedilık Nefrektomi
SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5
Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory
parameters during laparoscopic versus open living donor
nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B
Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Operatif travmanın IL ile ortaya
konulması
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
LAP ACcedilIK P
IL-2
pgmL
68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05
IL-6
pgmL
462 +- 23 844 +- 25 lt 05
IL-10
pgmL
261 +- 24 928 +- 126 lt 05
TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001
İnsizyon boyutu amp Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia
Pain Management and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty Volume 22
Issue 1 Pages 20-25
D Nuelle K Mann
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopik Nefrektomi
amp Accedilık Nefrektomi
SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5
Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory
parameters during laparoscopic versus open living donor
nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B
Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Operatif travmanın IL ile ortaya
konulması
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
LAP ACcedilIK P
IL-2
pgmL
68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05
IL-6
pgmL
462 +- 23 844 +- 25 lt 05
IL-10
pgmL
261 +- 24 928 +- 126 lt 05
TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001
İnsizyon boyutu amp Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia
Pain Management and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty Volume 22
Issue 1 Pages 20-25
D Nuelle K Mann
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory
parameters during laparoscopic versus open living donor
nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B
Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model
Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ
Operatif travmanın IL ile ortaya
konulması
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
LAP ACcedilIK P
IL-2
pgmL
68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05
IL-6
pgmL
462 +- 23 844 +- 25 lt 05
IL-10
pgmL
261 +- 24 928 +- 126 lt 05
TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001
İnsizyon boyutu amp Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia
Pain Management and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty Volume 22
Issue 1 Pages 20-25
D Nuelle K Mann
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Operatif travmanın IL ile ortaya
konulması
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
LAP ACcedilIK P
IL-2
pgmL
68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05
IL-6
pgmL
462 +- 23 844 +- 25 lt 05
IL-10
pgmL
261 +- 24 928 +- 126 lt 05
TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001
İnsizyon boyutu amp Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia
Pain Management and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty Volume 22
Issue 1 Pages 20-25
D Nuelle K Mann
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
İnsizyon boyutu amp Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia
Pain Management and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty Volume 22
Issue 1 Pages 20-25
D Nuelle K Mann
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
A model of incisional pain the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı
bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)
bull Primer mekanik hiperaljezi
6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)
7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)
bull Sekonder mekanik hiperaljezi
1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)
2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaccedillı en sık
kullanılan gaz hangisidir
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz ndash CO2
Ucuz
Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi
değil
bull Uzamış ciltaltı amfizem
bull Artmış gaz embolisi riski
bull Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitroumlz oksit Oksijen Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopinin Fizyolojisi
Gazsız Laparoskopi
bull Karın duvarının retraksiyonu
bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır
bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz
etkilerinden korunulur
bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri
olmaz
bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil
Azalmış venoumlz doumlnuumlş
KardiyakArtmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovaskuumller
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır
bull Konjestif kalp yetmezliği
bull Koroner arter hastalığı
bull Ateroskleroz
bull Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın iccedili basınccedil
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda oumlnemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
bull Genelde gt15 mmHg
bull Azalmış GFR Renal kan akımı
bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oliguumlrinin Mekanizması
Multifaktoumlryel
Renal kompresyon
Vaskuumller kompresyon
Hormonal değişiklikler
bull Artmış reninaldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Buumlyuumlk damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Fizyolojik Oumlzellikler
Laparoskopi guumlvenilirdir
Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Accedilık radikal nefrektomi
Buguumln uygulanılan accedilık radikal
nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve
daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın
standarttır
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre
avantajları
- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart
- Anestezi morbiditesi daha az
- Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
- Daha ucuz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
- İntraoperatif kanama daha fazla
- Postoperatif ağrı daha fazla
- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla
- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil
- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Accedilık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar
(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi
pnoumlmoni tromboflebit)
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma
Dalak karaciğer pankreas barsaklar
- İleus
- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
LİTERATUumlR
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları
- Azalmış kan kaybı
- Azalmış postoperatif ağrı
- Azalmış yara yeri enfeksiyonu
- Kısalmış hastanede kalış suumlresi
- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopik radikal nefrektomi
Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları
- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()
- Oumlğrenme suumlresi daha uzun
- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
- Daha pahalı ()
- Port yeri metastazı riski()
- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
LİTERATUumlR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı
- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A
Long-Term Prospective Comparison
A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta
From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New
Delhi India
J Urol Vol 177 862-866 March 2007
112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN
LRN grup
İntraoperatif kanama daha az
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi
Hastanede daha az kalış suumlresi
Daha kısa suumlrede duumlzelme
Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun
Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)
5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok
Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekuumlrrensi riski var
- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)
Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)
Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)
Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir
Rassweiler ve ark 1998
Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir
Keeley ve Tooley1998
Rassweiler ve ark 1998
Fahlenkamp ve ark1999
Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuccedillar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık sağ kalım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta
Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51
Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Accedilık ndash Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuccedillar
Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte
Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta
bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)
Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası
greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil
LAP ACcedilIK P
Renal kan
akımı
80 +- 27
mLmin
263 +- 3
mLmin
lt05
GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05
Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs
Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy an experimental
model
Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ
Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J
Marceacuten R Burgos FJ
Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)
Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)
Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk
Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA
FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ
SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri
İbrahim Bozkırlı
Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara
Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek
MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst
poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle
nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal
olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi
karşılaştırıldıBULGULAR
Konvansiyonel cerrahi
grubunda ort yaş 51 idi Bu
grupta ort kan kaybı 150 cc
nefrektomi suumlresi 85 dakika ve
hospitalizasyon suumlresi 2
guumlnduuml Yeni tekniğin
kullanıldığı grupta ort yaş 52
idi Bu grupta ort kan kaybı 40
cc nefrektomi suumlresi 35 dakika
ve hospitalizasyon suumlresi 1
guumlnduuml
SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce
uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin
anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını
dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus
kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır
Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz
İP-58
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm
duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir
Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak
duumlşuumlnuumllebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile
kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına
sahiptir
Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Transperitoneal amp Retroperitoneal
+ Operasyon alanı buumlyuumlk
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor
shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez
shy İntraperitoneal organların hasar riski var
shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
1 Psoas kası
2 Sol gonodal ven
3 Uumlreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar
damarları kapatabilmektedir
1 Ligasure (10 mm)
2 Plazmakinetik
3 Ultrasicion
4 Bipolar koter
5 Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopik nefrektomide
pedikuumll kontroluumlnde hangisinin
kullanımı guumlvenilir değildir
Vaskuumller stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutuumlr
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontroluuml
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş
bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş
bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik
boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt duumlzeyi 3)
EAU Guidelines 2009-
Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi
benign olarak rapor edilmektedir
Renal fonksiyonlar her zaman iki
boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
guumlvenilirliği goumlsterilmiştir
Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
EAU Guidelines 2009-
Renal kitle lt 4 cm
4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt duumlzeyi 2b)
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Yeni ccedilalışmalar
7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Nefron koruyucu cerrahi
Accedilık mı Laparoskopik mi
Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18
Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8
ACcedilIK
Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)
Oumlneriler G R
Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi
proseduumlruumlduumlr
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
LPNrsquonin dezavantajları
bull Uzun eğitim suumlresi
bull Uzun ameliyat suumlresi
bull Uzun sıcak iskemi suumlresi
bull Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort 36 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış
LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış
Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış
5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış
Marszalek M Ve ark European Urology 2009
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio
Sonuccedil
LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık
cerrahi ile aynıdır
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve
perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi
Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna
goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup
2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)
Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi
ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir
youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından
LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz
