RA

Rheumatoid arthritis

(RA)

• Elsősorban az ízületek betegsége

• Fájdalom• Munka- és mozgás

képtelenség• Életminőség romlása• Epidemiológia: 1% felnőtt,

nők:férfiak 3:1

RA okai• Genetikai okok (HLA, nonHLA)• Környezeti faktor (baktériumok-

mycobacterium, proteus, E. coli, vírusok- Epstein –Barr, rubeola, parvovírus B19, retrovírus)

• Emocionális hatások, stressz• Autoimmunitás (II. típusú kollagén-

autoantigén)• Synovitis (synovialis hártya sejtjei

aktiválódnak)• Citokininek fokozott synovialis

termelődése• Sejtadhézió és migráció (egyre több

leukocita jut a synovialis membránba)• Angiogenezis (erek újdonképződése

fokozódik, a leucocyta infiltráció serkenti)

• Ízületi destrukció, fibrosis

RA klinikai kép• Lappangó, polyartikularis kezdet, • de láz acut kezdet ritkán• Mono vagy oligoarthritis• PIP, MCP, csukló szimmetrikusan fájdalmas• MTP fájdalom járáskor, később nagyízületek• Reggeli ízületi merevség (több óra is)• Fáradékonyság, izomfájdalom, hőemelkedés,

izzadékonyság• Ízület: duzzadt és nyomásérzékeny, ízület feletti

bőr melegebb

RA, gyulladás következményei

• Porc károsodás• Szalagrendszer instabilitás• Felgyülemlett folyadék-

nyomás nő- ízületi tokot tágítja, szalagok nyúlnak, ízületi instabilitás, reflexes izomatrófia,

• Fájdalom-kímélő mozgás, nem fiziológiás mozgásminta, izomdysbalance

RA biomechanika

• Csúszó mozgást végző ízületben (könyök, csípő): kis porc elváltozás, nagy funkciókiesés

• Csúszó és gördülő mozgások (váll): felrostozott ízfelszín-súrlódás nő-csúszó mozgás csökken-gördülő mozgás dominál-ROM beszűkülés

Ízületi stabilitás

• Gyulladás-szalagok mechanikai erőátviteli képessége csökken-instabil szalagrendszer-ízületi tengelyállás pathológiás-csont, porc túlterhelés (térd valgus)

• Szalagok által stabilizált ízület (váll, térd):• Izmok által stabilizált ízület (csípő):

RA klinikai kép

• Ízületi tok és inak zsugorodnak• Ulnaris deviació, m. interosseus atrofia• Subluxatio• Ízületek torzulnak (hattyúnyak, gomblyuk

deformitás, „roncskéz”)

MCP ízületben ulnar deviacioKézháti interosseusok sorvadnakŐkölképzés és fogás korlátozottKéz szorító erő csökkenA csukló az alkarhoz képest volar subluxációbanOldalnézet: puskatusra tűzött bajonettIntercarpalis ankylosisRadikularis szalagok pusztulásaProcessus styloideus ulnae zongorabillentyű mozgathatóságCsukló: extensor ín tenosynovitise, IV-V ujj ín ruppturaPattanó ujj: flexor inak tendinitise csomóképződéssel

Kezdeti tünetek

Hattyúnyak deformitás

Gomblyuk deformitás

RA fizioterápiás betegvizsgálat

• RA aktivitási index (BB 272)• Ritchi – féle artikuláris index (BB 273)• Funkcionális index (HAQ) (BB 274)

Kezelési cél

• Rövid távon: • fájdalom csillapítás• Deformitások kialakulásának megakadályozása• Funkció megőrzése• Hosszú távon:• Parakoordináció, kompenzáció kialakítása a

deformitások miatt• További funkcióromlás megelőzése

Kezelési terv• Acut szak: ízület nyugalomba helyezése• Fektetés RA-ban: lapos párna, vállak enyhe abductioban,

könyök enyhe flexioban, supinációs-pronatios középhelyzetben, csukló 0 fokos középhelyzetben, ujjak enyhe flexioban, csípő extensioban, térd extensioban (ízületi folyadék nyomása 30 fok flexionál a legkisebb), boka feltámasztva, középhelyzetben

• Fájdalom csillapítás, gyulladás csökkentés: nyugalomba helyezés, korrekciós pihentető sín éjszakára, krioterápia (csonthártya, patella, vállcsúcs!),

• Passzív kimozgatás axiális húzásban naponta többször

Kezelési terv

• Krónikus szak:• Ízületvédelem• Életmódi tanács• Fájdalom csillapítás: rekeszes galván, diadinamikus

áram, interferencia, iontoforézis, • Keringés javítás: hidrogalván kezelés• UH• Subaqualis torna (szalagok kímélete)• Balneoterápia óvatosan!

Ízületvédelem RA-ban

• Csukló dorsal flexio (radius prox végének anatómiai alakja- csukló volar-radiál irányú dislokációs hajlam)

• Csukló rögzítő- kéz funkcióképesség, szorítóerő megtartása

• Kis tárgy szorítása kerülendő (flexorinakat felfüggesztő szalagok terhelődnek)

• Ujjak hyperextensioját nem gyakoroltatjuk (kéz boltozat lelapulása, MCP ízület, ujjak ulnar deviációja)

• Horgas fogás használható

Seyfried féle stádiumbeosztáskéz

• 1. stádium: a beteg aktív korrekcióra képes• 2. a deformitás passzívan korrigálható, a beteg

aktíven meg tudja tartani a korrigált helyzetet• 3. passzívan korrigálható, de nem tudja

megtartani a helyzetet• 4. passzívan sem korrigálható

RA kézrehabilitáció• Cél: disfunkció, deformitás, kontraktúra

megelőzés, kezelés, ROM megtartás, önellátás fenntartása, ízületvédelem

• Akut szak: ízület nyugalomba helyezése, kriotherápia, ízület aktív és óvatos passzív mozgatása, passzív mozgatás axiális húzással, korrekciós sín, interferencia, TENS

• Krónikus szak: subaqualis torna, életmód tanácsadás (ízületvédelem), rekeszes galván, diadinamik, interferencia, iontoforézis, hirdogalván kezelés, ultrahang kezelés

RA kézrehabilitáció1. stádium

• A beteg aktívan korrigál és megtart.• Gyakorlatok korrigált alaphelyzetben, helyes

tengelyállás-csukló közepe, III. ujj• ROM megőrzés (kisököl képzés, tenyér, csukló alá

törölköző)• Resistencia edzés• Ízületvédelem oktatás (horgasfogás,

segédeszközök)• Csoportos torna• Ortézis

RA kézrehabilitáció2. stádium

• Passzívan korrigálható, a beteg aktívan megtart.• Egyéni torna, gyógytornász által korrigált

alaphelyzet• Kontraktúra nyújtás (ízület kímélet)• Gravitációs erő irányával ellentétes gyakorlatok• Resistencia edzés tehermentesített helyzetben• Aquaterápiák• Ortézis

• RA kézrehabilitáció 3. stádium• Passzívan korrigálható, a beteg aktívan nem tudja

megtartani.• Tehermentesített helyzetű gyakorlatok• Izometriás gyakorlatok• Stabilizáló ortézis• RA kézrehabilitáció 4. stádium• Passzívan sem korrigálható• Tehermentesített helyzetű gyakorlatok• Izometriás gyakorlatok• Stabilizáló ortézis

RA kézrehabilitációKontraindikáció

• Dorsalflexiós kimozgatás-dislocatio• Tenyértámasz• Ujjak hyperextensiója- MCP ízület• Kis tárgyak szorítása- szalagok védelme• Kéz ökölbe szorítása, labdaszorítás• Ujjhegyek összeszorítása• Csípőfogás, tollfogás, csipeszfogás,

kulcsfogás,hengerfogás, nyélfogás

RA ízületvédelmi tanfolyamok

• Biomechanika• Ízületvédelem• Segédeszközök• Gazdaságos mozgás• tornagyakorlatok

SEYFRIED féle stádium beosztás(nagy ízületekre)

• 1. stádium: a beteg ízületét a meglévő ROM-ban kis ellenállással szemben folyamatosan tudja mozgatni fájdalom nélkül

• 2. stádium: fájdalom nélkül folyamatos mozgás csak önsúllyal terhelve, ellenállás nélkül

• 3. stádium: folyamatos mozgás csak a gravitáció kikapcsolásával lehetséges, gravitációval szemben végzett mozgásnál fogaskerék tünet lép fel

• 4. stádium: tehermentesített helyzetben is erős a fájdalom, ROM beszűkülés

Váll ízület

• Izom egyensúly: humerus és a vápa a vápa középpontjában érintkezzen

• Beszűkült ROM, Abductios contractura

Vállízületi subluxatio RA

• M. biceps brachii gyulladásos folyamata: ventral-craniál felé subluxal

• Supraspinatus ín ruptura-abductio mozgásindítása lehetetlen-humerusfej craniális irányba subluxálódik

• Ventralis subluxatio: csúszó mozgás kiesik, gördülés hangsúlyos-humerus fej acromionnak ütközik

• craniális subluxatio: rotator köpeny elvékonyodik

Váll RA terápia acut szak

• Váll nyugalomba helyezése, 90 fok abductio, rotációs középhelyzetben

• Fájdalom csillapítás fizioterápia, krioterápia (vállcsúcs nem! Szívproblémák esetén a bal vállat nem hűtjük!)

• Axiális húzás alatt a vállízület, átmozgatása

Váll RA th krónikus szak• Humeroscapularis egyensúly helyreállítása• Biceps brachii erősítése izometriása, excentrikusan (flexio ne

a biceps brachii-val történjen• Analitikus tengely irányú mozgások• Komplex mozgás kerülése!• Mobilizálás rövid teherkarral• Váll elevacio rövid teherkarral• Váll abductio flexion keresztül• Törzsmozgások bekapcsolása a fvgt mozgásba: váll abd: törzs

lat flex-passzív abd-fvt-ot itt stabilizálni-törzs egyenesítés

könyök ízület RA

• Ízületi stabilizálás: szalag, izom, szoros ízületi felszín kongruencia

• Csúszó mozgás (kisfokú destrukció-jelentős funkció károsodás)

• Funkció: táplálkozás, testi higiéné• Flexiós contractura• Cél: Flexiós és supinatios ROM megtartás• Supinatio gyakorlása izoláltan

Könyök RA

• Kontraindikált: könyök flexio-m. biceps brachii-val (biceps brachii kontrakció- lig. annulare radii instabilitása- radiusfej subluxatio, ízülethez közel tapadó izmok kontrakciója növeli az ízületen belüli nyomást),

• Extensio utolsó 5 foka- fossa olecraniban felszaporodó sarjszövet vongálódása-gyulladás

Könyök RA életmódi tanácsok

• Támbot helyett könyök mankó (felkar feltámasztása-ízületi folyadék nyomás csökken)

• Táska cipelés: 90 fok könyök flexio

Csípő ízület

• Csúszó mozgás• Stabilitás: mély vápa, izmok• Vápa fedés: 90 fok flexio, enyhe kirotáció és

abductio, • Protrusio acetabuli• Flexios contractura

Térd ízület

• Synovialis folyadék megnövekedett• Backer cysta, ruptura (diff dg: mélyvénás

trombózis)• Extensiós mozgáskorlátozottság• Instabil ízület• Életmód: térd terhelése tengely irányban

Boka ízület RA

• Járás, gördítés, egyenetlen talajhoz való alkalmazkodást, fájdalom befolyásolja a normál járást

• Alsó ugróízület gyulladt• Inversio-eversio fájdalmas• Valgus deformitás

LÁB Seyfried stádium

• 1.stádium: deformitás terhelés alatt aktívan korrigálható

• 2. deformitás tehermentesítve korrigálható• 3. fixált deformitás

Láb

• RA-láb: pes-plano-valgus-adductus-supinatus+MTPsubluxatio plantár felé

• Hallus valgus (hallux flexorának túlsúlya, oldalirányú elcsúszása)

• Lábujjak a fibuláris irányba deviálnak• M. peroneus longus érintettség esetén: izom funkció

csökken, terhelés nem az I. MTP fejecsen, hanem a proximalis phalanxon

Láb RA

• Megváltozik a láb alátámasztási felülete: • M. interosseus, lumbricales izomzat sorvad,

kontraktura-kalapácsujj• MTP ízület merev

Láb th

• Ujjak extensioja• Láb ujjak ROM gyakorlatai• Lumbricales és interosseus edzése• M. peroneus longus statikus edzése• Cipőbe beépített gördülő talp, puha talpú

cipő, sportcipő- biomechanikai talpkiképzés• MTP UH kezelés talp felől, lokális meleg th

Temporomandibuláris fájdalom

• Rágási fájdalom

C gerinc• C gerinc synovitis• Atlantoaxiális ízület instabilitása- dens subluxatio, denst az atlas

elülső ívéhez rögzítő szalag (lig. transversum atlantis) pusztulása után, subluxátio hátra, fel, gerinccsatorna, foramen magnum

• Nyaki és tarkótáji fájdalom, szédülés, karokba sugárzó paresthesia, spastikus sarézis az avgt-on,

• Dg: funkcionális rtg, oldal irányú: flectalt C gerinc, dens elülső felszíne és az atlas elülső ívének hátsó felszíne közötti távolság

• 2-3 mm normál• 3 mm felett atlantoaxiális subluxatio• 7 mm subluxatio gerincvelő kompresszióval• MR, neurológiai vizsgálat• Intratrachealis narcosis előtt rtg

C gerinc th

• Enyhe símító massage trapéz felsőn• Vállöv mobilizálás-indirekt hatás a

nyakizmokra• Pihenésnél: Schanz gallér• Életmódi tanács: hirtelen nyakmozgásokat ne

végezzen

• Kontraindikált: Flexio, extensio ROM növelés

Extraartikularis tünetek

• Rheumatoid csomók 20-30%