5/26/2018 ra

1/19

MAKALAH TUTORIAL FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN 3

RHEUMATOID ARTHRITIS

Disusun oleh:

Irma Malinda 115070500111017

Nindy Della P 115070501111002

Kahfi Kurniawan 115070505111001

Dinda Permatasari 115070507111003

PROGRAM STUDI FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

Maret 2014

5/26/2018 ra

2/19

A. DEFINISI RHEUMATOID ARTHRITISRheumatoid arthrititis merupakan suatu penyakit autoimun yang disebabkan karena

sistem imun salah mengenali target yang terdapat di dalam tubuh. Penyakit ini khususnya

menimbulkan efek pada lapisan sendi antar tulang. Gejala awal meliputi bengkak, rasa

panas, rasa sakit dan kekauan pada sendi.

Pada sejumlah kasus, ketika bengkak berkurang, bagian sendi menjadi renggang dan

tidak dapat kembali ke posisi semula. Akibatnya, sendi menjadi tidak stabil dan hal ini

menyebabkan sendi menjadi rusak. Beberapa orang dengan RA memiliki kerusakan pada

beberapa bagian sendi, dan sebagian lagi memiliki kerusakan berat di banyak bagian sendi.

Kadang, organ lain juga ikut mengalami inflamasi seperti mata, yang menyebabkan mata

menjadi kering dan iritasi. Inflamasi juga dapat mempengaruhi paru-paru dan kadang

membran di sekitar jantung. Rheumatoid nodule dapat muncul di bagian tangan dan kaki.Kekurangan sel darah merah (anemia) sering terjadi akibat efek samping obat yang

digunakan untuk terapi RA, tapi dapat juga akibat penyakit itu sendiri (Arthritis New

Zealand, 2012)

Meskipun RA merupakan penyakit yang menyerang sendi, respon abnormal imun

dapat menyebabkan manifestasi extra-articular lainnya. Masih merupakan misteri, mengapa

sinovial merupakan target utama. Penyebab dari RA sendiri masih belum diketahui. Tetapiberdasarkan studi yang pernah dilakukan, diketahui bahwa mediator molekul inflamasi,

autoantibodi, sitokin, faktor pertumbuhan, molekul adesi dan matriks metalloproteinases

(MMPs) berperan dalam penyebab RA. Sel sinovial dapat menyebabkan perkembangan

tumor, dimana dapat menyerang dan menghancurkan artikular kartilago, tulang subkondral,

tendon, dan ligamen (Firestein, 2008)

5/26/2018 ra

3/19

B. PATOFISIOLOGI RHEUMATOID ARTHRITIS

RA merupakan akibat dari disregrulasi komponen humoral dan dimediasi sel sistem

imun. Kebanyakan pasien menghasilkan antibodi yang disebut faktor rheumatoid (RF).

Paien-pasien seropositif ini cenderung untuk lebih memiliki aggressive source dibandingkan

pasien yang seronegatif (Firestein, 2008).

Immunoglobulin dapat mengaktivasi sistem komplemen, yang melipatgandakan

respon imun dengan meningkatkan kemotaksis, fagositosis, dan pelepasan limfokin oleh sel

mononuklear yang kemudian disajikan kepada limfosit T. Antigen yang diproses dikenali

oleh protein major histocompatibility complex (MHC) pada permukaan limfodit, yang

berakibat pada aktivasi sel T dan B (Firestein, 2008).

Tumor nekrosis faktor (TNF), interleukin-1 (IL-1), dan interleukin-6 (IL-6)

merupakan sitokin proinflamasi yang penting dalam inisiasi dan kelanjutan inflamasi. Sel T

yang teraktivasi menghasilkan sitotoksin, yang secara langsung toksis terhadap jaringn, dan

sitokin, yang menstimulasi aktivasi lebih lanjut proses inflamasi dan menarik sel-sel ke

5/26/2018 ra

4/19

daerah inflamasi. Makrofag terstimulasi untuk melepaskan prostaglandin dan sitotoksin

(Firestein, 2008).

Sel B yang teraktivasi menghasilkan sel plasma, yang membentuk antibodi yang

dengan kombinasi dengan komplemen, mengakibatkan akumulasi polymorphonuclear

leukocyte (PMN). PMN melepaskan sitotoksin, radikal bebas oksigen, dan radikal hidroksil

yang mendukung kerusakan selular pada sinovium dan tulang. Substansi vasoaktif (histamin,

kinin, dan prostaglandin) dilepaskan pada daerah inflamasi, meningkatkan aliran darah dan

permeabilitas pembuluh darah. Hal ini menyebabkan edema, rasa hangat, eritema, dan rasa

sakit dan membuat granulosit lebih mudah untuk keluar dari pembuluh darah menuju daerah

inflamasi (Firestein, 2008).

Inflamasi kronik pada jaringan lapisan sinovial kapsul sendi menghasilkan proliferasi

jaringan (bentuk pannus). Pannus menyerang kartilago dan permukaan tulang, menghasilkan

erosi tulang dan kartilago dan menyebabkan destruksi sendi. Hasil akhir mungkin kehilangan

ruang sendi, kehilangan pergerakan sendi, fusi tulang (ankilosis), dislokasi sendi, penyusutan

tendon dan kelainan bentuk yang kronik (Dipiro, 2008)

C. MANIFESTASI KLINIK RHEUMATOID ARTHRITISManifestasi Klinik dari Rheumatoid Arthritis, antara lain (Kimble, 2009):

a. Morning stiffness pada sendi lebih dari 1 jamb. Pembengkakan pada jaringan lunak (arthritis) pada lebih dari tiga sendi, dari hasil

pemeriksaan tenaga medis.

c. Arthritis simetrisd. Adanya Subcutaneous nodulese. RF positiff. Adanya erosi pada hasil radiografi atau osteopenia periartikular pada tangan atau sendi

pergelangan tangan.

Manifestasi Klinik pada rheumatoid arthritis, yaitu (Dipiro, 2008):

Poliartritis akut yg berkembang cepat dlm beberapa hari. Pada umumnya berkembangsecara perlahan dalam beberapa minggu.

5/26/2018 ra

5/19

Dini: palindromic rheumatism; monoartritis yg hilang timbul yg berlangsung antara 3 5hari yg diselingi masa remisi sempurna sebelum bermanifestasi sebagai AR yg khas. Atau

pauci articular rheumatism; gejala poliartritis yg melibatkan 4 persendian atau kurang

Manifestasi artikuler:o InflamasiAktifitas sinovitis, bersifat reversible, dapat diobati dengan

medikamentosa

o Kerusakan struktur persendianAkibat kerusakan rawan sendi atau erosi tulangperiartikular, bersifat irreversible, memerlukan pembedahan rekonstruktif

D. EPIDEMIOLOGI RHEUMATOID ARTHRITISBeberapa insiden dan prevalensi studi rheumatoid arthritis ( RA ) telah dilaporkan

selama dekade terakhir , menunjukkan variasi yang cukup besar terjadinya penyakit di antara

populasi yang berbeda . Mayoritas studi kari di daerah Eropa dan Amerika Utara Northern

memperkirakan prevalensi 0,5-1 % , dan kejadian tahunan rata-rata 0,02-0,05 % . Terjadinya

penyakit ini tampaknya menjadi lebih rendah di bagian lain dunia . Beberapa penelitian dari

Amerika Utara , Eropa Utara , dan populasi Jepang menunjukkan penurunan baik prevalensi

dan kejadian penyakit setelah tahun 1960-an . RA berhubungan dengan peningkatan

mortalitas , dan kelangsungan hidup diharapkan pasien RA cenderung menurun 3-10 tahun .

Ada bukti epidemiologis bahwa faktor genetik terkait dengan peningkatan risiko RA .Namun, RA dianggap sebagai penyakit multifaktorial , hasil dari interaksi faktor genetik dan

lingkungan , yang berkontribusi terhadap kejadian tersebut dan ekspresi . Faktor risiko

utama untuk penyakit ini termasuk kerentanan genetik , jenis kelamin dan usia , merokok ,

agen infeksi , hormonal , makanan , sosial ekonomi , dan faktor etnis . Sebagian besar dari

faktor-faktor ini mungkin terkait dengan kedua terjadinya penyakit dan tingkat keparahan

(Alamanos, 2005).

Rheumatoid arthritis diperkirakan memiliki prevalensi 1 % sampai 2 % dan tidak

memiliki predilections rasial . Hal ini dapat terjadi pada semua usia , dengan peningkatan

prevalensi sampai dekade ketujuh kehidupan . Penyakit ini tiga kali lebih sering terjadi pada

wanita . Pada orang usia 15 sampai 45 tahun , perempuan mendominasi dengan sex rasio

kira-kira sama antara pasien dalam dekade pertama kehidupan dan pada mereka yang lebih

tua dari usia 60 tahun .Data epidemiologis menunjukkan bahwa predisposisi genetik dan

5/26/2018 ra

6/19

paparan faktor lingkungan yang tidak diketahui mungkin diperlukan untuk ekspresi penyakit

. Molekul-molekul major histocompatibility complex , terletak pada limfosit T , tampaknya

memiliki peran penting dalam sebagian besar pasien dengan rheumatoid arthritis . Molekul-

molekul ini dapat dicirikan dengan menggunakan limfosit manusia antigen ( HLA )

mengetik . Sebagian besar pasien dengan rheumatoid arthritis memiliki HLA - DR4 , HLA -

DR1 , atau keduanya antigen di kawasan kompleks utama histocompatibility . Pasien dengan

HLA - DR4 antigen adalah 3,5 kali lebih mungkin untuk mengembangkan rheumatoid

arthritis dibandingkan pasien yang memiliki antigens.1 HLA - DR lainnya. Meskipun

wilayah kompleks histokompatibilitas utama adalah penting, itu bukan satu-satunya penentu

, karena pasien dapat memiliki penyakit tanpa jenis HLA tersebut . Rheumatoid arthritis

adalah enam kali lebih umum di antara kembar dizigot dan anak-anak tidak kembar dari

orang tua dengan rheumatoid factor - positif , erosif Rheumatoid arthritis bila dibandingkan

dengan anak-anak yang orang tuanya tidak memiliki penyakit. Jika salah satu dari sepasang

kembar monozigot dipengaruhi , kembar lain memiliki 30 kali risiko lebih besar terkena

penyakit rheumati arthritis (Dipiro, 2008)

E. ETIOLOGI RHEUMATOID ARTHRITIsRheumatoid arthritis adalah sebuah penyakit autoimun yang disebabkan oleh

predisposisi genetik dan paparan dari lingkungan yang tidak diketahui jelas yang dapat memicu

kelainan tersebut. Pada pasien yang menderita RA membunyai karakteristik HLA-DR4, HLA-

DR1 atau keduanya pada kompleks molekul yang terdapat pada sel limfosit T (Dipiro, 2008).

Etiologi Rheumatoid arthritis (RA) tidak diketahui, namun ada yang mengatakan bahwa

RA terjadi pada individu yang memiliki faktor risiko keturunan genetik dan telah terpapar oleh

lingkungan yang dapat memicu terjadinya RA. Faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi

terjadinya RA antara lain (Karlson, 2012):

a. MerokokSalah satu faktor lingkungan yang merupakan faktor risiko dari RA adalah merokok.

Berdasarkan multiple case-control dan prospective cohort studies menunjukkan bahwa

merokok merupakan faktor lingkungan yang paling berpengaruh terhadap terjadinya RA,

dan dari seluruh populasi 25% untuk seluruh RA dan 35% untuk seropositif rheumatoid

5/26/2018 ra

7/19

factor (RF+) dan anti-citrullinated protein antibody positive (ACPA+) RA. Resiko ini lebih

tinggi pada pria daripada wanita. Mekanisme terjadinya RA karena merokok masih belum

diketahui. Namun, jika dihubungkan dengan patogenesis RA, merokok dapat berhubungn

dengan peningkatan level dari protein citrullinated maupun ekspresi dari peptidyl arginin

deiminase 2 (PADI2) pada sel paru-paru melaui bronchoalveolar lavage. Disamping itu,

resiko dari seropositif RA berhubungan dengan merokok tercatat tinggi dan pada pembawa

HLA-DRB1 shared epitope (HLA-SE). Pada prospektif SERA project, merokok berasosiasi

dengan RF positif pada subjek yang memiliki HLA-SE, tetapi tidak memiliki gejala RA,

merokok mungkin bekerja pada awal disregulasi imun dan menyebabkan RA di masa

mendatang. Merokok juga berasosiasi dengan abnormalitas sistem imun secara umum

termasuk perubahanfungsi sel T, reduksi pada NK sel, impairment pada imunitas humoral,

dan peningkatan level marker inflamasi seperti IL-6 dan C-reaktif protein maupun

peningkatan RF (Karlson, 2012).

b. Debu Silica, Mineral, Pelarut OrganikPaparan dari debu silica merupakan faktor risiko hanya pada RF+ dan ACPA+ RA

serta tidak untuk seronegatif RA. Paparan dari debu silica mengganggu pada saluran

respiratory. Tingginya paparan debu silica dapat menyebabkan inflamasi dan fibrosis pada

paru-paru dan organ lainnya, dan mungkin ini dapat menjadi pencetus inflamasi pada respon

imun humoral dan meningkatkan risiko seropositif RA. Faktor lain, seperti mineral oil (jalurpaparannya di pari-paru dan kulit) juga diinvestigasi dalam EIRA dan paparan ini juga

berasosiasi dengan peningkatan risiko RF+/ACPA+ RA. Mineral oil juga dapat menginduksi

RA pada eksperimen terhadap hewan pengerat dan mungkin memiliki efek yang sama pada

manusia. Paparan substansi yang dapat terhirup seperti pelarut organik, seperti pelapis pada

kain, hair-dressing, dan beton dapat meningkatkan risiko terjadinya RA (Karlson, 2012).

c. Faktor Reproduktif dan HormonalWanita dua sampai empat kali lebih berisiko daripada pria untuk terjadinya RA. Pada

wanita, frekuensi RA meningkat ketika hormon steroid meningkat, seperti pada post partum

dan perimenopaus. Beberapa studi menyebutkan bahwa penurunan risiko RA dengan

peningkatan durasi menyusui. Terapi esterogen eksogen pada post menopause tidak

menurunkan risiko RA. Hormon atau faktor yang terkait dengan kontrasepsi oral berguna

5/26/2018 ra

8/19

pada awal RA-related immune dysregulation untuk menurunkan risiko formasi autoantibodi

(Karlson, 2012).

d. Infeksi, Inflamasi mukosa, dan Inisiasi RA-related autoimmunityRA terkait autoimun berasosiasi dengan bebrapa organisme seperti inflamasi jaringan

dan lokasi luka selain sendi, termasuk paru-paru, saluran genitourinary, dan peridontal.

Mungkin infeksi berhubungan dengan dengan formasi autoantibodi dan inflamasi pada

bagian ekstra-artikular, merupakan salah satu faktor etiologi. Contoh spesifik dari infeksi

dan inflamasi mukosa yang berkaitan dengan RA adalah periodontal disease. Inflamasi pada

gusi dan infeksi partikular karena Porphyromonas gingivalis (Pging) berpengaruh pada

patofisiologi RA (Karlson, 2012).

e. DietVitamin D diimplikasikan dengan etiologi dan terapi pada beberapa autoimun disease

termasuk sklerosis, DM tipe 1, dan SLE. Vitamin D memiliki efek pleotropic pada sistem

imun, menghambat proinflamasi seperti sitokin, regulasi sitokin, dan regulasi sistem imun

innate serta adaptive melalui reseptor vitamin D. Vitamin D mencegah terjadinya inflamasi

artritis pada kolagen pada tikus. Pada studi dengan 1200 individu sehat dengan risiko RA

karena faktor genetik (HLA DR4 allele atau riwayat keluarga). 76 individu yang positif RA

terkait autoantibodi anti CCP dan RF, tidak ada hubungan antara autoantibodi dengan level

plasma vitamin D. Ada beberapa studi menyatakan bahwa tingginya vitamin D danpenurunan aktivitas dari RA setelah di diagnosis. Omega-3 fatty acid berefek pada jalur

leukotriene dan prostaglandin, menurunkan mediator inflamasi dan beberapa known

antiinflamatory. Komsumsi ikan dapat memperbaiki gejala RA dan melambatkan progresi

RA (Karlson, 2012).

f. Protein dan BesiTingginya konsumsi daging merah dan protein berasosiasi dengan risiko RA,

komponen lain dalam daging tidak memiliki asosiasi dengan RA. Namun, tidak ada asosiasi

yang jelas antara diet protein, besi ataupun daging merah dengan risiko RA (Karlson, 2012).

F. PERMASALAHAN DAN SOLUSI KASUS RHEUMATOID ARTHRITISNy W (58 th) memiliki riwayat RA selama 6 tahun terakhir mendatangi ahli

reumatologi yang ada di klinik anda akibat rasa nyeri yang semakin meningkat pada sendi

5/26/2018 ra

9/19

disertai dengan bengkak sendi dan morning stiffness yang semakin lama. Saat ini pasien

mendapatkan terapi berupa Celebrex 100 (celecoxib 100 mg), prednison 60 mg/hari, dan

methotrexat. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun terakhir dan diberikan terapi

HCT, namun TD pasien belum terkontrol hingga saat ini TD berkisar antara 140/90-160/100

mmHg.

1. Apa saja permasalahan yang terjadi pada pasien tersebut? Adakah problem pengobatan padapasien?

Permasalahan yang terjadi:

riwayat RA selama 6 tahunterakhir rasa nyerisendi yang semakin meningkat bengkak sendi morning stiffnessyang semakin lama memiliki riwayat hipertensisejak 2 tahun terakhir. Hipertensi Stage 1 belum terkontrol Px belum mengatur pola hidup sesuai dengan kondisi Px yang memiliki Hipertensi dan RAMasalah pengobatan pada pasien:

Penggunaan Celebrex 100 (celecoxib 100 mg), yang kontraindikasi dengan Px hipertensiyang tidak terkontrol, Px aterosklerosis, dan Px angina pektoris.

Penggunaan dosis glukokortikosteroid prednisone untuk RA seharusnya 10 mg qd tapidugunakan 60 mg/hari

Penggunaan Tx Hipertensi yang kurang adekuat dengan kondisi Px karena hanyamenggunakan HCT.

Dosis methotrexate (DMARDs Non-biologi) tidak dicantumkan. Efek samping prednisone yaitu hipertensi

2. Buatlah therapeutic plan (beserta regimen) untuk pasien ini mengingat tidak adekuatnyaterapi yang sudah diberikan selama ini.

Design Terapi untuk Ny. W:

a. Untuk mengatasi gejalaTerapi sebelumnya adalah celebrex 100 diganti dengan NSAID non selektif, karena

pasien menderita hipertensi. Celebrex 100 (celecoxib) merupakan COX-2 selektif inhibitor,

5/26/2018 ra

10/19

dimana akan menghambat produksi prostaglandin pada pembulih darah aferen, sehingga

darah ke ginjal menurun. Karena penurunan darah ke ginjal tubuh akan mengkompensasi

dengan meningkatkan produksi renin. Renin merupakan vasokonstriktor sehingga

diharapkan suplai darah ke ginjal meningkat karena Cardiac Output juga meningkat. Namun,

pada pasien hipertensi peningkatan Cardiac Output akan meningkatkan tekanan darah.

NSAID non selektif, yaitu Ketoprofen. Ketoprofen digunakan untuk menurunkan

inflamasi, nyeri, dan deman dengan menghambat aktivitas cyclooxygenase dan

prostaglandin.

Ketoprofen 75 mg 3 kali sehari maksimal 300 mg/hari. Maintenance 75 sampai 150

mg/ hari.

b. DMARDSDMARD yang digunakan sebelumnya adalah methotrexate tidak adekuat. Karena pasien

menderita RA selama 6 tahun. DMARDS diganakan kombinasi,

Metotrexate p.o 7,5 mg per minggu, Sulfasalazin p.o inisiasi dosis 0,5-1 g/hari untuk mengurangi intoleran GIT, dan Hidroksikloroquin (Kina) p.o 400-600 mg/hari.

c. HipertensiHipertensi pada pasien ini masih dalam stage 1, maka terapinya tunggal

Antihipertensi yang digunakan adalah golongan ACE inhibitorCaptopril p.o 25 mg dua sampai tiga kali sehari. Dosis maksimum 450 mg.

d. PrednisonPrednison di tapering off

3. Buatlah rancangan tapering off untuk prednisone mengingat pasien memiliki resiko tinggiterjadinya osteoporosis.

Penggunaan prednison pada pasien ini dapat dihentikan, tetapi tidak dapat secara

langsung sehingga harus dilakukan tapering off. Hal ini karena penhentian secara alangsung

akan terjadi bone effect.

Menurut literatur, tahap tapering dilakukan dengan pedoman sebagai berikut:

1. Diturunkan 10 mg terlebih dahulu hingga dosis prednison < 40 mg2. Diturunkan 5 mg hingga dosis prednison < 20 mg3. Diturunkan 2.5 mg hingga dosis prednison < 10 mg

5/26/2018 ra

11/19

4. Diturunkan 1 mg hingga dosis prednison habis sama sekaliTetapi, penurunan dosis yang tepat seharusnya dilakukan selama 3 hari/x dengan sistem

1-1-1,1-1-0,1-0-0,0-0-0. Pasien yang sudah lama menggunakan prednisosn sebaiknya

menerima asupan kalsium dan vitamin D untuk menghindari efek samping yaitu

osteopororsis.

4. Parameter klinik dan laboratorik yang sesuai untuk melihat efikasi terapi dan efek sampingyang mungkin terjadi akibat terapi yang diberikan.

a. Parameter efikasi terapi:Gejala:

- Gejala nyeri sendi dan kekakuan berkurang dari 6 minggu, sudah tidak pusing, tidak lemah,

tidak demam, nafsu makan membaik, dan nyeri otot berkurang.

Tanda

- Tanda kemerahan dan bengkak di sendi sudah berkurang, distribusi nyeri sendi secara

simetris sudah berkurang.

Tes Laboratorium

- Reumatoid Faktor kurang dari 60-70%

- antiCCP antibodi (50%)

- LED kemabali normal atau menurun

- Px memiliki CBC normal (tidak anemia)b. Monitoring efek samping

5/26/2018 ra

12/19

5. Buatlah perencanaan KIE untuk pasien terkait terapi baru yang diperoleh pasien.Obat yang digunakan pasien adalah metotrexate, Sulfasalazin, Hidroksikloroquin,

Naproxen sebagai anti inflamasi, dan captopril untuk mengatasi hipertensi

Metotrexate :

Sebagai obat yang menghambat asam folat dan menurunkan fungsi imun Diminum 7,5 mg per minggu 1-2 jam sebelum makan Dipastikan fungsi ginjal Px > 60 mL/menit (tidak ada insufisiensi ginjal) Tidak ada riwayat allergi dengan obat ini sebelumnya Jangan mengkonsumsi vitamin saat terapi tanpa emberitahuan dokter Mencegah konsumsi alkohol, salisilat, NSAID Mengurangi paparan sinar matahari Efek samping : mual, muntah, perdarahan GIT, batuk, kulit kemerahan, kerusakan liver,

kerusakan ginjal, mudah sakit.

Sulfasalazin (Anti-folat)

Sebagai obat yang menghambat asam folat Diminum dosis awal 0,5-1 g/hari untuk mengurangi intoleran GIT, bisa ditingkatkan

menjadi 2g/hari di bagi dalam dua dosis. Diminum sesudah atau bersama makan.

Tablet tidak boleh digerus harus ditelan Px tidak memmiliki riwayat alergi dan asma. Mengurangi paparan sinar matahari Kontraindikasi dengan HTZ Efek samping : gangguan tidur, pusing, mual, muntah, anemia.

Hidroksikloroquin (Kina)

Mekanisme kerja menekan reaksi hipersensitivitas Diminum 400-600 mg/hari dengan makanan atau susu Perlu monitoring fungsi hati setelah pemakaian 3 bulan. Apabila timbul nyeri di perut, mual, muntah, diare, dan nafsu makan menghilang aka obat

bisa dihentikan.

Mencegah konsumsi alkohol Efek samping : sakit kepala, hipotensi, mual, muntah, gangguan tidur.

5/26/2018 ra

13/19

Naproxen

Mekanisme kerja sebagai anti inflamasi Diminum 500 mg 2x/hari dengan maintenance dose 200-300 mg

Captopril

Untuk menurunkan tekanan darah pasien Diminum 25 mg/hari

Perlu dilakukan monitoring tekanan darah, RF, CBC, AST, Creatinin dan efek samping dari

metotrexate. Melakukan olahraga secara teratur, menurunkan berat badan, makan makanan yang

mengandung vitamin B6 (neurotropik), B12 dan asam folat, vitamin C.

G. TERAPI RHEUMATOID ARTHRITISa. Terapi Farmakologi

DMARDs dan biological

Diagnosa RA

Diagnosa RA - terapi kombinasi

-Active disease:penggunaan kombinasiDMARDs sebagai terapi lini pertamasecepat mungkin, biasanya selama 3

bulan setelah awal gejala persisten

Recent-Onset RA

- Ketika kondisi penyakit telah semakin membaik, dosis obat dapatditurunkan sedikit demi sedikit hingga mencapai maintain diseasecontrol

Established RA

- Ketika penyakit mulai stabil, hati-hati dalam menurunkan dosisDMARDs.

- Ketika menggunakan obat baru untuk meningkatkan kontrolpenyakit, perlu pertimbangan untuk menurunkan atau

menghentikan obat RA sebelumnya setelah penyakit terkontrol- Perlu pertimbangan lebih lanjut jika dosis DMARDs/biologicalditurunkan atau dihentikan

Diagnosa RA- monoterapi

- Mulai penggunaan DMARDsmonoterapi

- Perhatikan peningkatan cepat

hingga mencapai dosis efektif

5/26/2018 ra

14/19

Biological

1. Anakinra tidak direkomendasikan untuk menangani RA, kecuali untuk mengontrol, studiklinik jangka panjang

2. Pasien yang telah menerima anakinra sebaiknya dilanjutkan terapinya hingga doktermenyuruh untuk menghentikan penggunaan

3. Jangan mengombinasikan anakinra dengan tumour necrosis factor- (TNF- ) terapiGlucocortikoid

1. Disarankan penggunaan untuk terapi jangka pendek2. Pertimbangkan terapi jangka pendek jika pasien belum pernah menerima glukokortikoid

dalam penggunaan terapi kombinasi DMARDs

3. Melanjutkan terapi jangka panjang, hanya jika terjadi komplikasi dan semua terapi tidakmemberikan hasil yang diinginkan

Kontrol Gejala

1. Disarankan menggunakan analgesik jikapain control tidak adekuat2. Jika menyarankan penggunaan NSAID atau COX2 inhibitor, gunakan obat standar

sebagai pilihan

3. Gunakan NSAID/COX 2 inhibitor pada dosis efektif terendah dengan penggunaanjangka waktu yang pendek

4.

Karena efeknya pada gastrointestinal, dan dapat menyebabkan toksik- perlu pertimbangan terhadap faktor resiko pasien, termasuk umur ketika memilih obat

- pertimbangkan analgesik lain jika pasien pernah mengonsumsi aspirin dosis lain karena

kondisi lain

5. Jika NSAID/COX 2 inhibitor tidak dapat mengontrol gejala, review DMARD/biological

regimen

(NICE, 2009)

Disease-Modifying Antirheumatoid Drugs (DMARDs)

Merupakan pengobatan utama pada rematoid arthritis . Obat ini digunakan untuk

mengurangi gejala ,mengurangi kerusakan sendi ,dan meningkatkan fungsi sendi . Obat

obat ini harus sesegera mungkin dimulai pada awal pengobatan (Scott et. Al ,2010).

Contoh obat yang sering digunakan dari jenis DMARDs adalah methotrexate dan

yang lainnya biasanya digunakan sulfalazine dan leflunomide . Penggunaan sodium

5/26/2018 ra

15/19

aurothiomalate (Gold) dan cyclosporin jarang digunakan sebab banyak adanya laporan efek

samping . Obatobat ini sering digunakan dalam bentuk kombinasi . (Scott et. Al ,2010)

Methotrexate biasanya digunakan sebagai obat lini pertama dalam pengobatan

remathoid Arthritis (Chris et al ,2009) . Efek samping harus dimonitor secara berkala yang

berkaitan dengan saluran pencernaan ,hematologic ,,paruparu ,dan hepar . Efek samping

seperti mual ,muntah atau neri di bagian abdomen bisa dikurangi dengan mengkonsumsi

asam folat (Shea et. Al ,2013) . Efek yang sering tidak diinginkan dari pengobatan ini adalah

meningkatnya enzim hati sebesar 15% pada beberapa orang (DiPiro ,2008) . Maka dari itu

direkomendasikan bagi siapa yang mengalami adanya level yang tidak normal pada kadar

enzim di hati ,atau yang mempunyai riwayat penyakit hati atau mengkonsumsi alkohol

menggunakan biopsi hati (American College ,2002) . Metrotrexate juga dikatakan

teratogenik maka dari itu tidak dianjurkan untuk ibu hamil . (Amy ,2011)(DiPiro ,2008)

Obatobat agen biologis hanya boleh digunakan apabila Metotrxate dan obatobat

lainyya tidak efektif untuk pengobatan dalam jangka waktu 3 bulan (Moya et. Al ,2009) .

Obatobat yang dimaksud adalah tumor necrosis factor alpha (TNF) blocker ,seperti

infliximab ,kemudian Interleukin 1 blocker seperti anakinra , kemudian Monoclonal

Antibodies terhadap sel B seperti rituximab, (Edwards et. Al ,2004) kemudian dari T-cell

blocker seperti abatacept . Obat- obat tersebut biasanya dikombinaskan bersama Metotrexate

atau Leflunomide (Scott et. Al ,2010)Anti-Inflamasi

Non-Steroid Ainti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) mengurangi rasa nyeri dan kaku

pada rematoid artritis (Scott et. Al ,2010) . Penggunaan obatobat ini harus diperhatikan

adanya efek samping di saluran pencernaan ,jantung ,dan ginjal (Radner et. Al

,2012)(McCormack ,2011)

COX-2 inhibitor ,seperti celexocib dan NSAIDs efeknya sama efektifnya (Chen et.

Al ,2008) . mereka mempunyai resiko lambung seperti NSAIDs ,juga sebagai proton pump

inhibitor (PPI) (Wang et. Al ,2011) . Glucocorticoid bisa digunakan untuk pengobatan cepat

jangka pendek ,disamping menunggu obat yang onsetnya lambat untuk mengeluarkan efek

(Scott et. Al ,2010) . Injeksi glucocorticoid pada sendi juga efektif Scott et. Al ,2010) .

Namun penggunaan jangka panjang obat ini menyebabkan osteoporosis ,maka dari itu tidak

direkomendasikan (Scott et. Al ,2010) .

5/26/2018 ra

16/19

b. Terapi Non FarmakologiTerapi non farmakologi yang dapat diberikan kepada pasien adalah sebagai berikut:

Pengubahan Gaya Hidup

1. Istirahat dan latihan : Orang dengan RA membutuhkan istirahat dan latihan dalamjumlah yang seimbang, dengan istirahat lebih ketika RA aktif dan banyak latihan ketika

RA tidak aktif. Istirahat berguna untuk meredakan inflamasi dan melawan kelelahan.

Lama istirahat dianjurkan tidak terlalu lama.

Latihan berguna untuk menjaga kesehatan dan kekuatan otot, menjaga mobilitas

sendi dan juga fleksibilitas. Latihan juga dapat membantu pasien tidur nyenyak,

mengurangi rasa nyeri, dan menjaga keoptimisan dan menurunkan berat badan.

2. Perawatan sendi : Beberapa orang menggunakan splint untuk waktu yang singkat di

sekitar sendi yang nyeri dengan mendukung sendi tersebut dan membiarkannya istirahat.

Splint banyak digunakan di daerah pergelangan tangan dan tangan, akan tetapi ada juga di

bagian lutut dan pergelangan kaki.

3. Reduksi stres : Orang dengan RA biasanya mengalami stres emosional seperti pada

penyakit lainnya. Emosi yang mereka rasakan karena ketakutan, kemarahan, dan frustasi

terhadap penyakit yang dideritanya ditambah dengan kecacatan yang dia derita. Stres akan

berpengaruh pada rasa nyeri atau sakit yang dirasakan. Berbagai teknik dilakukan untuk

mengatasi stress ini, misalnya relaksasi,

4. Diet sehat : Sejauh ini peneliti belum menemukan kejadian untuk makanan yang dapat

membantu atau memperparah kondisi RA ini, kecuali pada beberapa tipe minyak. Akan

tetapi, asupan makanan yang cukup (meliputi kalori, protein, dan kalsium) ini penting.

Beberapa pasien dengan obat tertentu untuk RA dilarang mengkonsumsi alkohol, seperti

methrotexat yang berefek jangka panjang pada kerusakan hati.

5. Hydrotherapy: menjalani latihan dan relaksasi di air hangat. Berada di air dapat

menurunkan berat dari sendi. Hangatnya air membantu merelaksasi otot dan membantu

mengatasi nyeri

(Arthritis New Zealand, 2012)

5/26/2018 ra

17/19

H. MATERI KONSELINGMetotrexate :

Sebagai obat yang menghambat asam folat dan menurunkan fungsi imun Diminum 7,5 mg per minggu 1-2 jam sebelum makan Dipastikan fungsi ginjal Px > 60 mL/menit (tidak ada insufisiensi ginjal) Tidak ada riwayat allergi dengan obat ini sebelumnya Jangan mengkonsumsi vitamin saat terapi tanpa emberitahuan dokter Mencegah konsumsi alkohol, salisilat, NSAID Mengurangi paparan sinar matahari Efek samping : mual, muntah, perdarahan GIT, batuk, kulit kemerahan, kerusakan liver,

kerusakan ginjal, mudah sakit.

Sulfasalazin (Anti-folat)

Sebagai obat yang menghambat asam folat Diminum dosis awal 0,5-1 g/hari untuk mengurangi intoleran GIT, bisa ditingkatkan

menjadi 2g/hari di bagi dalam dua dosis. Diminum sesudah atau bersama makan.

Tablet tidak boleh digerus harus ditelan

Px tidak memmiliki riwayat alergi dan asma. Mengurangi paparan sinar matahari Kontraindikasi dengan HTZ Efek samping : gangguan tidur, pusing, mual, muntah, anemia.Note : Konsumsi dengan metotrexate menyebabakan peningkatan supresi tulang belakang.

Hidroksikloroquin (Kina)

Mekanisme kerja menekan reaksi hipersensitivitas Diminum 400-600 mg/hari dengan makanan atau susu Perlu monitoring fungsi hati setelah pemakaian 3 bulan. Apabila timbul nyeri di perut, mual, muntah, diare, dan nafsu makan menghilang aka obat

bisa dihentikan.

Mencegah konsumsi alkohol

5/26/2018 ra

18/19

Efek samping : sakit kepala, hipotensi, mual, muntah, gangguan tidur.Disarankan untuk selalu latihan ringan dan relaksaasi, hindari stress, mencegah minum

alkohol, dijaga nutrisi makanan untuk dikonsumsi, menurunkan berat badan, dan

menggunakan penyangga bila pasien sudah mulai susah untuk berjalan sendiri.

DAFTAR PUSTAKA

Alamanos, Yanis, 2005, Epidemiology of Adult Rheumatoid Arthritis,

http://www.sciencedirect.com/,diunduh Jumat 21 Maret 2014, pukul 20.05 WIB

Arthritis New Zealand, 2012, Rheumatoid Arthritis, http://www.arthritis.org.nz/,

diunduh Sabtu 22 Maret, pukul 09.00 WIB

Dipiro, Joseph T, 2008,Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, Rheumatid

Arthritis, The McGraww Hill Companies, New York

GS, Budd RC, Harris, Jr DE et al, 2008, Textbook of Rheumatology Kelley

8th

edition, Saunders Elsevier, Philadelphia

Karlson, E. W., Deane, K, 2012, Enviromental and Gene-environment Interactiond

and Risk of Rheumatoid Arthritis, Rheum Dis Clin North Am. 2012 May; 38(2): 405-426.

Kimble, K., Anne, M., et al, 2009,Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs,

9th Edition, Lippincott William & Wilkins

Scott, DL; Wolfe, F; Huizinga, TW, 2010, Rheumatoid Arthritis,Lancet376 (9746):

1094108.

Chris Deighton, Rachel OMahony, Jonathan Tosh, Claire Turner, Michael Rudolf,

and Guideline Development Group, 2009, Management of rheumatoid arthritis: summary of

NICE guidance".British Medical Journal338: 710712.

Amy M. Wasserman, 2011, "Diagnosis and Management of Rheumatoid

Arthritis".American Family Physician84(11): 12451252.

Shea, B; Swinden, MV; Tanjong Ghogomu, E; Ortiz, Z; Katchamart, W; Rader, T;

Bombardier, C; Wells, GA; Tugwell, P, 2013, "Folic acid and folinic acid for reducing side

effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis.". The Cochrane database

of systematic reviews5: CD000951.

http://www.sciencedirect.com/http://www.sciencedirect.com/http://www.arthritis.org.nz/http://www.arthritis.org.nz/http://www.arthritis.org.nz/http://www.sciencedirect.com/

5/26/2018 ra

19/19

American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis

Guidelines, 2002, "Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002

Update".Arthritis & Rheumatism46(2): 328346.

Task Force for the Diagnosis and Management of, Syncope; European Society of

Cardiology, (ESC); European Heart Rhythm Association, (EHRA); Heart Failure

Association, (HFA); Heart Rhythm Society, (HRS); Moya, A; Sutton, R; Ammirati, F;

Blanc, JJ; Brignole, M; Dahm, JB; Deharo, JC; Gajek, J; Gjesdal, K; Krahn, A; Massin, M;

Pepi, M; Pezawas, T; Ruiz Granell, R; Sarasin, F; Ungar, A; van Dijk, JG; Walma, EP;

Wieling, W (November 2009)."Guidelines for the diagnosis and management of syncope

(version 2009)

Edwards J, Szczepanski L, Szechinski J, Filipowicz-Sosnowska A, Emery P, Close

D, Stevens R, Shaw T, 2004, "Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients

with rheumatoid arthritis".N Engl J Med350(25): 257281.

Radner, H; Ramiro, S; Buchbinder, R; Landew, RB; van der Heijde, D; Aletaha, D

,2012, "Pain management for inflammatory arthritis (rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis,

ankylosing spondylitis and other spondylarthritis) and gastrointestinal or liver comorbidity".

McCormack, PL, 2011, "Celecoxib: a review of its use for symptomatic relief in the

treatment of osteoarthritis, rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis"

Chen, YF; Jobanputra, P; Barton, P; Bryan, S; Fry-Smith, A; Harris, G; Taylor, RS(April 2008). "Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac,

meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis

and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation".Health technology

assessment (Winchester, England)

Wang, X; Tian, HJ; Yang, HK; Wanyan, P; Peng, YJ (October 2011). "Meta-

analysis: cyclooxygenase-2 inhibitors are no better than nonselective nonsteroidal anti-

inflammatory drugs with proton pump inhibitors in regard to gastrointestinal adverse events

in osteoarthritis and rheumatoid arthritis".European journal of gastroenterology &

hepatology

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3295536http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3295536http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3295536http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3295536http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3295536http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3295536