R33-03EPJSykepleierhoering

EPJ standardisering: Elektronisk dokumentasjonssystem for sykepleie

HØRINGSUTTALELSER med kommentarer

VERSJON 1.0 ! 30.november 2003 ! KITH-rapport 33/03

Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Høringsuttalelser med kommentarer

KITH-rapport TITTEL EPJ standardisering: Elektronisk dokumentasjonssystem for sykepleie Høringsuttalelser

Forfatter(e) Grete Bach

Oppdragsgiver Sosial- og helsedirektoratet

Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS

Postadresse Sukkerhuset 7489 Trondheim

Besøksadresse Sverresgt 15, inng G

Telefon 73 59 86 00

Telefaks 73 59 86 11

e-post [email protected]

Foretaksnummer 959 925 496

Rapportnummer 33/03

URL http://www.kith.no

Prosjektkode

ISBN 82-7846-196-1

Dato 2003-11-30

Antall sider 103

Kvalitetssikret av Torbjørn Nystadnes

Gradering Åpen

Godkjent av Jacob Hygen, adm. direktør Sammendrag Dette er en rapport angående innkomne høringsuttalelser på kravspesifikasjonen for Elektronisk dokumentasjon av sykepleie, nasjonal standard. Av 30 innkomne uttalelsene, anbefales standarden av 26 instanser, av 4 anbefales den ikke. Mange av høringsuttalelsene inneholder viktige momenter som nå er tatt inn i en revidert utgave av kravspesifikasjonen.

2

mailto:[email protected]

http://www.kith.no/


Innhold Innhold..........................................................................................................................................3 1. Innledning.................................................................................................................................4 2. Sammendrag.............................................................................................................................5 3. Høringsuttalelser.......................................................................................................................8 3.1. Ullevål universitetssykehus, SykIT..................................................................................8 3.2. Helse Førde.....................................................................................................................10 3.3. Akershus universitetssykehus.........................................................................................11 3.4. Trondheim kommune .....................................................................................................12 3.5. Norsk Sykepleierforbund................................................................................................14 3.6. Haugesund Sjukehus, Helse Fonna ................................................................................22 3.7. TietoEnator HealthCare..................................................................................................24 3.8. Siemens AS Medical ......................................................................................................27 3.9. DIPS ASA ......................................................................................................................41 3.10. Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering56 3.11. Universitetssykehuset Nord-Norge ............................................................................63 3.12. Universitetssykehuset Nord-Norge ............................................................................65 3.13. Sykehuset i Vestfold...................................................................................................68 3.14. Helse Sunnmøre HF ...................................................................................................70 3.15. Sentralsjukehuset i Rogaland .....................................................................................72 3.16. Sykehuset Innlandet HF .............................................................................................73 3.17. Bergen Kommune, Byrådsavdeling for helse og bydeler...........................................74 3.18. Diakonhjemmets Sykehus ..........................................................................................79 3.19. Det Kongelige Helsedepartement...............................................................................82 3.20. Det Kongelige Sosialdepartement ..............................................................................83 3.21. St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim.............................................84 3.22. Helse Midt-Norge.......................................................................................................87 3.23. Sørlandet sykehus.......................................................................................................93 3.24. Riksarkivaren..............................................................................................................95 3.25. Rikshospitalet, Universitetsklinikk ............................................................................96 3.26. Kommunenes Sentralforbund.....................................................................................98 3.27. Sykehuset Buskerud HF .............................................................................................99 3.28. Blefjell Sykehus .......................................................................................................100 3.29. Sykehuset Østfold HF ..............................................................................................101 3.30. Den Norske Lægeforening .......................................................................................102

3


1. Innledning Kravspesifikasjonen ble sendt ut på høring 25.juni 2003 med svarfrist 15. september samme år. Det er mottatt 30 tilbakemeldinger, som omfatter høringsuttalelser fra 3 leverandører, fra universitetssykehus, helseforetak, fagorganisasjoner, fra helsemyndigheter og riksarkivaren. Høringsuttalelsene er lest og kommentert og et sammendrag presenteres i form av en tabell. Kravspesifikasjonen Elektronisk dokumentasjon av sykepleie er revidert i henhold til mange av de innkomne forslagene til forbedring.

4


2. Sammendrag Generell oversikt av høringsuttalelsene: Høringsinstans Kravspesifikasjonen

anbefales Kravspesifikasjonen anbefales, - endringsforslag

Anbefales ikke

Akershus universitetssykehus

X

Bergen kommune X

Blefjell sykehus X

Den Norske lægeforening

X

Det kongelige helsedepartement

X

Det kongelige sosialdepartement

X

Diakonhjemmet sykehus

X

DIPS X

Haugesund sykehus, Helse fonna

X

Helse Førde X

Helse midt-Norge RHF X

Helse sunnmøre X

Kommunenes sentralforbund

Norsk sykepleieforbund

X

Riksarkivaren X

Rikshospitalet, universitetklinikk

X

Sentralsykehuset i Rogaland

X

Siemens X

St.Olavs Hospital X

Sykehuset Buskerud HF

X

Sykehuset i Vestfold X

Sykehuset Innlandet HF

X

5


Høringsinstans Kravspesifikasjonen anbefales

Kravspesifikasjonen anbefales, - endringsforslag

Anbefales ikke

Sykehuset Østfold HF X

Sørlandet sykehus X

Tieto Enator X

Trondheim kommune X

Ullevål Universitetssykehus, SykIT

X

Universitetssykehuset i Nord-Norge, avd. fys.med. og rehabilitering

X

Universitetssykehuset i Nord-Norge, opplæring

X

Universitetssykehuset i Nord-Norge, sykepleiefaglig

X

Av disse ønsker alle med unntak av 4, kravspesifikasjonen velkommen og er generelt godt fornøyde med innholdet. Noen har velformulerte og godt begrunnede endringsforslag og kravspesifikasjonen er nå revidert med hensyn til disse tilbakemeldingene:

• Alle kravtabellene fra EPJ standard er fjernet og erstattet med referanser. Dette er gjort for å få ned volumet på kravspesifikasjonen. Kravtabellene ble i utgangspunktet tatt med for at leseren skulle slippe å “slå opp” i standarden. Når tabellene nå likevel er fjernet, henstilles det sterkt til leseren å skaffe seg informasjon om innholdet i de refererte kravene.

• Begrepet “Sykepleieoversikt” er erstattet med begrepet “ Sykepleiedokumentasjon” og beskrevet i forhold til problembasert dokumentasjon.

• “Sykepleie enkelttiltak” er forsøkt konkretisert og gjort lettere forståelig. Navnet er endret til “ Oppfølging av behov og problem”.

• Signering med dobbelsignering er beskrevet i eget underkapittel • Brukermedvirkning er prøvd synliggjort via omtale av egenjournal i kapittel 4. • Avviksdokumentasjon er spesifisert i dokumenttypen: Evalueringsdokument. • Krav til tverrfaglighet. Det er i prosjektet flere ganger blitt pekt på viktigheten av

samarbeid og tverrfaglighet. Dokumentasjon som gjøres av en sykepleier skal være tilgjengelig for annet helsepersonell, leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter o.a. Det samme gjelder selvsagt omvendt. Dokumentasjon av sykepleie, kapittel 4 med underkapittelet 4.3.1 beskriver en dokumentasjonsprosess som også kan være gjeldende for andre helsefaggrupper. Den problembasert dokumentasjonsmetoden kan være like aktuell for alle typer helsepersonell. Siden dette er et nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig i denne sammenheng å relatere dokumentasjonsprosessen mot faget sykepleie. Men begrepet Sykepleiedokumentasjon kan selvsagt erstattes med Tverrfaglig dokumentasjon og gjelde for andre helsefaggrupper. Dette er gjennomført i kravspesifikasjonen for elektronisk dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten.

6


• Kapittel 4, Dokumentasjon av sykepleie er redigert og endret noe mht. definisjon av helsehjelp og sykepleie, generell journalinformasjon mv.

• Det er gjort mindre språklige justeringer

7


3. Høringsuttalelser

3.1. Ullevål universitetssykehus, SykIT Saksansvarlig: Eva Edwin, SykIT-USS Saksbehandler:

Alt sett under ett en positiv høringsuttalese med flere viktige momenter som nå er innarbeidet i ny revidert utgave av kravspesifikasjonen.

Vi vil i vårt tilsvar knytte generelle kommentarer til det foreliggende forslaget til kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ og tilhørende veileder. Innledningsvis vil vi påpeke at både standard og veileder har en vanskelig og ukjent språkføring for klinisk personell, dvs sluttbruker og beslutningstakere. Vi ser ikke hensikten med å introdusere de begrepene, da de ikke er vanlige i sykehusmiljø. Introduksjonen av dem bidrar etter vår oppfatning til forvirring og språklig inkonsistens i veilederen.

Kommentar: Flere har påpekt den vanskelige språkføringen. Men en kravspesifikasjon må utarbeides formelt slik at ingen misforståelser av juridisk eller datateknisk karakter kan oppstå. Det samme kan langt på vei også sies om termbruken. Kravene til eksakte begreper er store og det har hittil ikke vært mulig å finne samsvarende og dekkende begreper for vanskelige termer som sak, dokument, fragement etc.

Vi er glad for at man har utarbeidet eksempler til standarden som er sendt ut i denne høringen. Veilederen viser etter vårt syn eksempler på noen av de problemer og utfordringer som vi også har støtt på i arbeidet med elektronisk sykepleiedokumentasjon ved Ullevål Universitetssykehus. Når man velger å bruke eksempler, hadde vi imidlertid ønsket at de i større grad representerte god dokumentasjonspraksis. Det er bl.a. krav i lovverket om at pasientenes og pårørendes vurdering og syn skal komme fram i dokumentasjonen og likeså pasientens ressurser. Dette synes fraværende i de eksempler som presenteres. Grunnlaget for vurdering og forholdet til den dokumentasjonen som presenteres blir da utydelig. Det er dermed noe uklart hva tilnærmingen til pasientens behov baserer seg på; er det pasientens egne utsagn, pårørendes utsagn, data tatt fra andre journalnotat eller sykepleierens egne observasjoner utsagnene i notatet baseres på? Uten data om hva vurdering bygger på, er det også problematisk å fremme en mer etterprøvbar, bedret dokumentasjonspraksis.

Kommentar: Tatt til etterretning. Dette er nå forsøkt utbedret via omarbeidelse av kap. 4.3 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie, i avsnittet om Egenjournal. I tillegg kan dette løses via Sakstype: Informasjon og tilbud til pasienten, der fragmentene Informasjon gitt til og Tilbud gitt til vil vise hvilken person det er kommunisert med.

Overordnet vil vi påpeke viktigheten av at en standard legger opp til et enkelt, fleksibelt og forståelig rammeverk, der aktører i sykepleietjenesten kan dokumentere planlagt og utført helsehjelp. For oss betyr det at en standard må ta høyde for dokumentasjon av helsehjelp planlagt og gitt over tid (funksjonalitet for prosessdokumentasjon) så vel som episodisk kontakt (funksjonalitet for notater). Innenfor det må det være valgfrihet omkring struktur, så vel som bruk av terminologier og fritekst. Vi forutsetter at den foreslåtte kravspesifikasjonen er tilstrekkelig åpen til at slike grunnleggende krav kan imøtekommes.

8


Mer spesifikt forstår vi det slik at sykepleieprosessen og sykepleiernes problemløsende tilnærming er den informasjonsmodellen som er lagt til grunn for arbeidet. Denne tilnærmingen er generell og det foreliggende forslaget kan derfor ha verdi utover sykepleietjenesten. På den bakgrunn stiller vi spørsmål ved nødvendigheten av en egen kravspesifikasjon for sykepleiedokumentasjon, og om de forskjellige helseprofesjonene er så egenartet at hver gruppe trenger en egen kravspesifikasjon. I høringsdokumentene savnes derfor omtale og påpeking av muligheter for felles tverrfaglig dokumentasjon, jfr. dokumentasjonspliktens intensjoner.

Kommentar: Det ble etter hvert i prosjektet stor enighet angående dette. Både sykepleieprosessen og den problemløsende tilnærmingen er av tverrfaglig karakter og kan brukes av alle helsefaggrupper. Men siden dette var et prosjekt for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig å holde seg innenfor de definerte rammene for prosjektet. Det ble for øvrig samarbeidet med prosjektet som skulle utarbeide en kravspesifikasjon for elektronisk doumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten og de “adopterte” vår måte å dokumentere sykepleie, men kalte det “Tverrfaglig dokumentasjon” for ikke å eksludere andre helsefaggrupper.

Slik vi leser forslaget til kravspesifikasjon for dokumentasjon av sykepleie i den elektroniske pasientjournalen, vil vi påpeke farene ved det lineære inntrykket som gis i forslaget til standard og i eksemplene. Erfaringer fra vårt eget arbeid med integrasjon av sykepleiedokumentasjonen i den elektroniske pasientjournalen peker på at sammenhengen mellom de ulike komponentene i informasjonsmodellen, dvs. sykepleieprosesssen, ikke bare er rettlinjet og lineær. Det er viktig at standarden tar høyde for såkalte ”mange-til-mange-relasjoner” (et problem – mange mål eller tiltak, eller mange problem, ett tiltak) for å reflektere den aktuelle praksis dokumentasjon av helsehjelp skal reflektere .

Kommentar: Dette er forsøkt forbedret i den reviderte utgaven av kravspesifikasjonen. Første utgave gir muligens et for lineært uttrykk.

Når det gjelder valg av kode- og klassifikasjonssystemer eller sykepleieterminologier, er det etter vårt syn en svakhet ved standarden at eksemplene er så nært knyttet til NANDA, NIC og NOC. Standarden må være åpen for ulike tilnærminger til systematisering, dvs. ulik grad av standardisering, så vel som andre terminologier og klassifikasjonssystemer, enten sykepleiespesifikke eller fra andre helsefag. Eksempelvis påpeker en anestesisykepleier i vår sykehusomfattende arbeidsgruppe at eksempelet på ”sykepleie til pasient som får anestesi” er irrelevant og lite hensiktsmessig. Det kodeverk som er i bruk av anestesisykepleiere er NAF-register og ICD 10. Dette dokumenteres direkte i anestesijournalen og arkiveres under pasientjournalens kapittel F i dag. Anestesisykepleierne ved UUS dokumenterer i tillegg pasientens behov for sykepleie gjennom å foreta en statusvurdering ved overflytting (overflyttingsnotat sykepleie) der VIPS-punktene er rettledende for å systematisere innholdet. Dette viser en praktisk kombinasjon av felles kodeverk og spesifikk strukturering av sykepleie som utfyller hverandre.

Kommentar: Henvisningene til Nanda, Nic og Noc er eksempler og kravspesifikasjonen åpner for bruk av alle typer klassifikasjonssystem. Dette er klart presisert i kravspesifikasjonen, men for å kunne eksemplifisere ble angitte kodeverk benyttet. Når man konkretiserer ved hjelp av bestemte kodeverk, uansett type, kan det lett dannes et inntrykk av favorisering, uten at dette er tilsiktet. Det er helsevesenet selv som må velge type system.

9


3.2. Helse Førde Saksansvarlig: Bjarne Straume, fagdirektør Saksbehandler: Bjørg Aven, EPS-konsulent

En negativ høringsuttalelse hvor høringsinstansen har hatt problemer med å forstå begrepsburken. Forslag til forbedringer mangler.

Shdir har bedt om uttale særleg på følgjande punkt:

1. Gir kravspesifikasjonen de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal?

2. Gi en generell uttalelse angående Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie. Helse Førde har følgjande kommentarar: Pkt. 1) I pkt 1.2 står det følgjande ”Denne kravspesifikasjonen, derimot, er rettet mot brukere av journalsystemer. Men ettersom det i en slik kravspesifikasjon er nødvendig å formulere kravene på en slik måte at de blir mest mulig entydige i forhold til leverandørene, vil nok også deler av denne kravspesifikasjonen virke fremmed på mange.” Denne setninga beskriv det inntrykk ein sit att med etter å ha lese kravspesifikasjonen. Forstår vi dette rett, skal målgruppa vere brukarar, mens språkbruken er tilpassa leverandørar. Kravspesifikasjonen er etter det vi kan sjå ei blanding av generelle krav til EPJ og krav til sjukepleiedokumentasjon. For brukar av elektronisk dokumentasjonsystem framstår kravspesifikasjonen lite tenleg. Begrepsbruken er så vanskeleg at det til tider er heilt uråd å få tak i innhaldet. Av denne grunn vert det heller ikkje råd å besvare spørsmålet om kravspesifikasjonen gjev naudsynt mogelegheit og fleksibilitet når det gjeld dokumentasjon av sjukepleie i ein elektronisk pasientjournal.Pkt. 2) Pkt. 1.3 i Veileder skal gje oss ei oppklaring av bruk av begrep og termar. Oppklaringa skapar etter vår oppfatning forvirring og døma i samanhengen er nokså uforståeleg. Løysinga av dei case som blir brukt for å vise ulike måtar å dokumentere sjukepleie på, utifrå ulike metodar/klassifikasjonsystem, forutset at ein er godt kjent med dei ulike modellar. Dersom dette er tenkt som ein veiledar for kliniske praktikarar, er vi redd det kan skape meir frustrasjon enn hjelp. Generelt kan ein sei at kravspesifikasjonen er så uklar, at det er svært vanskeleg å gje tilbakemelding på det Shdir ber om.

Kommentar: Det er svært vanskelig å besvare dette da helseforetaket ikke konkretiserer hva som er vanskelig og uforståelig. Vil imidlertid vise til orinteringsmøte som ble holdt for sykepleiere på Gardemoen 11.des.2002, der termer og begreper ble gjennomgått i detalj, samt vise til informasjon gitt i kravspesifikasjonens kapittel 3.

10


3.3. Akershus universitetssykehus Saksansvarlig: Are Helseth, adm.dir Saksbehandler: Anne Berger Sørli, direktør medisinsk servicegruppe

Entydig positiv til kravspesifikasjonen.

Det vises til høringsbrev av 25.06.03 hvor det inviteres til høring om utkast til nasjonal standard for dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal (EPJ). Høringsinnspill oversendes med dette fra Akershus Universitetssykehus. Kravspesifikasjonen synes å gi nødvendige valgmuligheter og fleksibilitet ved at det kan velges tre typer metoder for dokumentering og kombinasjoner av disse. Kombinasjoner av strukturert tekst kombinert med fri tekst og klassifikasjonssystemer kombinert med fri tekst vil kunne gi tilfredsstillende valgmuligheter og fleksibilitet. Et globalt klassifikasjonssystem vurderes som nødvendig for kvalitetssikring av tjenestene og effektivisering av dokumentasjonen. Informasjonsutvekslingen mellom forskjellige virksomhetsgrupper som oppnås gjennom elektronisk dokumentasjon, vil være både ressursbesparende og kvalitetssikrende. Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie gir en god forståelse for hvordan EPJ er bygd opp og hvordan den kan brukes. Sykepleiedokumentasjon vil bli enklere mer lærerik, men sannsynligvis vil det ta en stund før personalet har lært systemet og blitt fortrolige med å bruke det.

11


3.4. Trondheim kommune Saksansvarlig: Helge Garåsen, kommuneoverlege Saksbehandler: Tor Evjen, rådgiver

En positiv høringsuttalelse, men Trondheim kommunes representanter er skeptisk til gjennomføring/realisering, dersom ikke statlige myndigheter kommer med pålegg om standardisering.

Viser til KITH – rapport 12/03 Bakgrunnen for vurderingen er 8 års bruk av registrering av pasientopplysninger i datasystem innen helse- og omsorgstjenesten i Trondheim kommune. Ikke bare ndg. dokumentasjon av sykepleie, men bl. annet saksbehandling av vedtak, vurderingsbesøk, medikamenter, cave, ADL – registreringer, pleieplan, all form for rapportskriving (journalnotat) samt fordeling av arbeidsoppdrag i hjemmetjenesten. Gir kravspesifikasjonen de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal? Tilsynelatende gir den det. Imidlertid er jeg mer usikker på om alle kravene lar seg innfri i et system, uten at det går på bekostning av brukervennlighet, optimal oversikt til enhver tid, hastighet (responstid) ved ulike spørringer osv. Ofte oppleves tilbakemeldinger fra leverandører at dersom spesielle funksjonaliteter skal integreres, vil det medføre negative konsekvenser et annet sted etc. Kravspesifikasjonen oppleves som en teoretisk øvelse innenfor et spesielt felt (sykepleiedokumentasjon), mens virkeligheten innenfor kommunale tjenester er at denne biten i høyeste grad må sees i sammenheng med f. eks. automatiske genereringer av arbeidslister i hjemmetjenesten som igjen genererer et fakturagrunnlag til tjenestemottaker. Hvordan kombinere dette på en gjennomførbar måte? Slik sett er nok dette mer en kravspesifikasjon for 2. linjetjenesten/spesialisthelsetjenesten, noe også deltakerlisten i arbeidsgruppen viser.

Kommentar: Det er i prosjektet flere ganger blitt pekt på viktigheten av samarbeid og tverrfaglighet. Dokumentasjon som gjøres av en sykepleier skal være tilgjengelig for annet helsepersonell, leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter o.a. Det samme gjelder selvsagt omvendt. Dokumentasjon av sykepleie, kapittel 4 med underkapittelet 4.3.1 beskriver en dokumentasjonsprosess som kan være gjeldende for alle helsefaggrupper. Den problembasert dokumentasjonsmetoden kan være like aktuell for alle typer helsepersonell. Siden dette er et nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig i denne sammenheng å relatere dokumentasjonsprosessen mot faget sykepleie. Men begrepet Sykepleiedokumentasjon kan selvsagt erstattes med Tverrfaglig dokumentasjon og gjelde for andre helsefaggrupper. Samarbeidet med prosjektet for kravspesifikasjon i pleie- og omsorgstjenesten viser tydelig at kravspesifikasjonen har tverrfaglig gyldighet. I pleie og omsorgs-prosjektet har sakstypen Sykepleiedokumentasjon fått navnet Tverrfaglig dokumentasjon og sakstypene er for øvrig helt identiske.

Dette har også gjerne en praktisk side. Funksjonalitet som er ypperlig for en aktør innen tjenesten, medfører noen ganger at andre tjenesteytere som samhandler omkring den samme tjenestemottaker får redusert sin tilsvarende. 12


Generell uttalelse: Generelt sett virker det som om det meste er ivaretatt i kravspesifikasjonen. En del er skrevet i et såpass avansert språk/uttrykk at det for leg-folk kan være vanskelig å se konsekvensene av de enkelte kravene. Status i dag er at ca. 75% av landets kommuner allerede har investert i et datasystem. I realiteten snakker vi om 2 (3) leverandører som har alle installasjoner. Disse har i fred og ro (og uten innblanding fra offentlige myndigheter) fått lov til å utvikle sin egen forståelse av hvordan systemet skal fungere. Mange kommuner med sine særkrav og uten evne eller vilje til å skape seg en felles forståelse av hva som er viktig har også medført at leverandørene har kunnet operere fritt med ”sine” versjoner og forståelse av hva som er viktig. Et viktig poeng er hvor obligatorisk en slik kravspesifikasjon blir for leverandører og kunder. Er dette dokumentet noe man er forpliktet til å overholde, eller kan man oppfatte dette som rådgivende? Jeg ser av innledningen ” ..kravspesifikasjonen er tenkt som hjelp..” at man dessverre faktisk kan velge bort å ta hensyn til det, spesielt i forhold til de få leverandørene som råder grunnen. Hvor mye den enkelte aktør velger å vektlegge ”kravene” blir derfor en høyst usikker vitenskap. Uansett gir kravspesifikasjonen mange gode tips og innspill til hva og hvordan man bør tenke på i forbindelse med kjøp og bruk av et datasystem i helesektoren. Det er bare så synd at den kommer noen år for sent. Men det er bare om man får leverandørene til å ta denne (og andre) kravspesifikasjoner på alvor, at de har livets rett i et lengre perspektiv. Kravspesifikasjonen kan i veldig stor grad sees på som en prosess som har fått ulike fagmiljøer/kulturer til å sette seg sammen for å arbeide med noe som er i ferd med å bli viktig! Det er viktig nok det, da det innenfor større enheter (store sykehus, store kommuner) i utgangspunktet er ulike oppfatninger om hvilke momenter det er viktig å vektlegge. Videre må det fokuseres mye på dette med standardisering av begreper og felles forståelse av kodeverk. At begrepsoppfatningen er lik rundt omkring må først starte med at det er enighet om hvilke registreringer som skal gjøres, jfr. IPLOS – standarden. Noe vi er spesielt opptatt av er informasjonsutveksling mellom ulike nivåer. Selvsagt at det rent teknisk er/blir tilrettelagt for dette (via Helsenettene), men også at det blir laget standarder for ulike typer opplysninger. Bl. annet er forslaget i kap. 9.1.1.2 om å benytte nevnte IPLOS – variabler et godt utgangspunkt. ADL – registreringer i hjemmetjenesten i Trondheim kommune har vært oversendt avdelinger ved St. Olavs Hospital v/innleggelser i flere år. Et annet moment som det er viktig å vektlegge er muligheten for elektronisk kommunikasjon mellom de ulike aktørene (ansatte) knyttet til den enkelte tjenestemottaker. Et slikt system der avsender og mottaker via en bestemt tjenestemottaker kan utveksle/be/spørre/huskeliste vedr. konkrete ting, vil gi en god kvalitetsheving.Tilgangsstyring er et svært viktig område. Hvordan sikre at tjenesteyter kun har tilgang til den informasjon som er nødvendig for å yte helsehjelp i praksis? Her har leverandører et godt stykke å gå på. Uansett må det i praksis ikke være slik at det kreves flere personer som til enhver tid må gi ulik tilgang til ulike ansatte v/behov.

13


3.5. Norsk Sykepleierforbund Saksansvarlig: Erik Bårdseng, Nestleder Saksbehandler: Lisbeth Normann, Fagsjef

Alt i alt en positiv høringsuttalelse med mange viktige momenter som nå er innarbeidet i ny revidert utgave av kravspesifikasjonen.

Norsk Sykepleierforbund (NSF) takker for mottatte høringsnotat om kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie. NSF har vært representert i prosjektet med et styremedlem fra NSFID, NSF faggruppe for IKT og dokumentasjon og er kjent med at det er nedlagt mye arbeid i løpet av en kort og intens prosjektperiode. NSF legger merke til at det er brukt ulike benevnelser for kravspesifikasjonen i selve kravspesifikasjonsdokumentet og i høringsbrevet. Denne distinksjonen er viktig å bemerke, da tittelen bør signalisere at dokumentasjon av sykepleie er en integrert del av EPJ og at den er gjeldende for helseforetak. NSF mener derfor at tittelen bør være Kravspesifikasjon for dokumentasjon av sykepleie i EPJ ved helseforetak, nasjonal standard.

Kommentar: Det skal overhode ikke herske tvil om at elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal være en integrert del av pasientens EPJ. Dettte er gjentatt flere ganger i kravspesifikasjonen, bl.a. i sammendraget, i introduksjonen til dokumentet og i innledningen til kapittel 4. Videre ble det ved arbeidet med å etablere en nasjonal standard, også samarbeidet med prosjektet for elektronisk dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten og lagt til rette for at sykepleiere i alle etater skulle kunne dokumentere på denne måten. Kravspesifikasjonen er følgelig like aktuell for spesialisthelsetjenesten som kommunehelsetjenesten.

Det er spesielt bedt om å vurdere følgene problemstillinger:

• Gir kravspesifikasjonen de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon i en elektronisk journal?

• Gi en generell uttalelse angående Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Innledningsvis velger NSF å kommentere bakgrunnen for kravspesifikasjonen og spesielle kjennetegn ved sykepleierens praksis som er av betydning for krav til et elektronisk dokumentasjonsredskap for sykepleiere. Dernest kommenteres standarden og veilederen. NSF kommentarer er kun knyttet til denne kravspesifikasjonen, og ikke til generelle krav fra EPJ standarden. Bakgrunn for kravspesifikasjonen Sykepleieres plikt til å nedtegne selvstendig helsehjelp i pasientjournalen, behovet for en høyere grad av strukturert dokumentasjon av sykepleie i et elektronisk medie og muligheter til å utveksle informasjon elektronisk på tvers av helseforetak og funksjonsnivå er bakgrunnen for å utvikle en kravspesifikasjon for dokumentasjon for sykepleiere. Kravspesifikasjonen er basert på Elektronisk pasientjournal (EPJ) standard: Arkitektur, arkivering og tilgangsrettigheter. NSF var representert i utviklingen av denne standarden og uttalte seg positivt ved høring i 2001. 14


EPJ standarden er utarbeidet med utgangspunkt i helsevesenets behov og lovbestemmelser. Den beskriver hovedsakelig hvordan informasjon skal håndteres og ikke informasjonen i seg selv. Det er derfor nødvendig å utarbeide maler for informasjonsinnhold for ulike områder av helsevesenet. NSF mener derfor at det er viktig at det er utarbeidet en kravspesifikasjon for sykepleie. Sykepleierfunksjonen kan betraktes som selvstendig og tredelt. Den er basert på sykepleiekunnskap, samarbeidende funksjon i det flerfaglige team og en delegert funksjon ved utføring av forordninger fra andre helsefaggrupper. Det er derfor viktig at det i denne kravspesifikasjonen er fokusert på informasjonsinnholdet basert på sykepleierens selvstendige bidrag til pasientenes helsehjelp. NSF er kjent med at det hersker ulike oppfatninger om det er hensiktsmessig å utarbeide en kravspesifikasjon for en helsefaggrupper alene og ikke velge et tverrfaglig felles utgangspunkt. Sykepleiertjenestens spesielle karakteristika Sykepleiere er den største helsefaggruppen i helsevesenet og har tradisjonelt et stort ansvar for å koordinere og administrere pasientbehandling, undersøkelser, sykepleie og andre tjenester overfor pasienter. I tillegg til dette har sykepleietjenesten 24 timers observasjonsansvar for pasienten gjennom døgnkontinuerlig turnusordninger og er derfor svært avhengige av kontinuerlig oppdatert informasjon om pasientens situasjon, endringer i tilstand og muligheten til å registrere, kommunisere med andre i behandlingsteamet og hente frem denne informasjonen. I tillegg nedtegner sykepleiere selv sine observasjoner, planer og utført sykepleie. Sykepleiernes arbeid kjennetegnes av samordning og koordinering. Dette krever oversiktskunnskap, gjensidig tilpasning og uformelle samarbeidsstrukturer. Det er vanskelig å ha tilstrekkelig oversikt over alle oppgaver slik at de kan forhåndspesifiseres eller defineres av andre enn dem som skal utføre oppgavene. I sykepleietjenesten er det høy intensitet i informasjons flyten mellom ulike poster, avdelinger og tjenestesteder. Samtidig er ansvar og myndighet i stor grad desentralisert, og utøvelsen styres av få formelle og generelle regler. Dette skiller sykepleietjenesten fra andre virksomheter når teknologi komponenten i organisasjonenes endres. (Ruland, 2000) Sykepleiedokumentasjonen er som oftest strukturert i henhold til sykepleieprosessen, en problembasert struktur, bestående av datasamling, problem, tiltak, mål og evaluering. Dette stiller store krav til funksjonalitet, struktur, brukergrensesnitt og enkle registreringsrutiner i et EPJ system. Dokumenterte erfaringer fra andre land viser at det har vært vanskelig å få utvikle IT løsninger som tilfredsstiller sykepleierens behov til et dokumentasjonsredskap. (Moen 1999, Hannah mfl. 1994, 1999) Med bakgrunn i sykepleiertjenestens spesielle karakteristika som her skissert og erfaringer fra andre land, mener vi det er mer hensiktsmessig at sykepleierens krav i forhold til et elektronisk dokumentasjonsredskap får et spesielt fokus i en egen kravspesifikasjon. Dette ikke står i motsetning til videre tverrfaglig utvikling av EPJ. Etter NSF sitt syn er det av overordnet prinsipiell betydning at kravspesifikasjonen bygger på sykepleieprosessen, den problembaserte dokumentasjonsstruktur. Dette er en kjent dokumentasjonsramme for sykepleiere og som er bedre tilpasset det elektroniske mediet enn den løpende journal. EPJ standarden gir mulighet for flere ”strukturer” i samme journal, noe som åpner opp for en fleksibel organisering av journalens innhold som tilrettelegger for både en problem-, prosess. og episodebasert dokumentasjon.

15


NSF mener også det er nødvendig at kravspesifikasjonen er så åpen og fleksibel, at de ulike helseforetakene kan bygge videre med egne tilpassede maler for innholdet. Det sikrer også videreutvikling basert på stadig ny kunnskap på området. Kravspesifikasjonen må representere en minstestandard for dokumentasjon av sykepleie. NSF syn er det viktig at kravspesifikasjonen åpner opp for ulike dokumentasjonsmetoder. Det er lagt til rette for å bruke fritekst og/eller strukturert tekst i den form man er vant til ved papirbasert dokumentasjon, og til å benytte klassifikasjonssystem kombinert med strukturert og/eller fritekst. På denne måten legger man til rette for en mer strukturert og systematisert dokumentasjon med muligheter for å trekke ut aggregerte data i tillegg til for å knytte mer individuell informasjon til den enkelte pasient. Dette er viktig og nødvendig for å understøtte kontinuitet i den daglige utøvelse av sykepleie. I dokumentasjonsplikten ligger det krav om å nedtegne vurderingene som ligger til grunn for valg av helsetiltak. Det er derfor etter NSF mening nødvendig å legge til rette for fritekst for å oppfylle lovens krav. NSF mener at man i kravspesifikasjonen innledningsvis burde avklart helsehjelp begrepet tydeligere, da dette brukes på en utydelig og lite oversiktlig måte. I kapitel 1.3 om sykepleiernes dokumentasjonsplikt burde følgende vært tatt med. ”Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostiserende, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål, og som utføres av helsepersonell (§ 3 i helsepersonell loven). I merknaden til forskrift om pasientjournal er det presisert at sykepleie og annen omsorg også er en del av helsehjelpen. De nye helselovene gir sykepleiere plikt til å nedtegne selvstendig helsehjelp i journalen og det gis der en del føringer på hva dokumentasjonen skal inneholde. Det overordnede kravet er at dokumentasjonen skal gi et bilde av pasientens behov for helsehjelp, hva som er prioritert og iverksatt, og hvilke resultater som er oppnådd.” (Moen, Hellesø, Quivey, Berge, Dokumentasjon og informasjonshåndtering, faglige og juridiske utfordringer og krav til journalføring for sykepleiere, 2002)

Kommentar: Tatt til etterretning. Definisjonen av helsehjelp er nå tatt med i innledningen til kapittel 4.

Konkrete kommentarer til kravspesifikasjon Sakstype 4.2.2 Sykepleieoversikt Hensikten med denne sakstypen skal være å gi en oversikt over alt vedrørende iverksatt sykepleie for en pasient. NSF har noe problemer med å se hva denne sakstypen innebærer. Er intensjonen med denne sakstypen å gi en fullstendig oversikt over all utført sykepleie eller å få oversikt over både planlagt og utført sykepleie? Dette synes noe uklart for NSF.

Kommentar: Sakstypen heter nå Sykepleiedokumentasjon som synes å være mer forklarende for fagmiljøene. Hensikten er å ha en samlesak for en iterativ sykepleieprosess der alt angående sykepleie er samlet.

Sakstype 4.2.2 Sykepleieenkelttiltak Det er forklart at sakstypen skal benyttes til å samle all informasjon registrert i journalen i forbindelse men en vurdering av pasientens ressurser/behov/problem, mål/forventet resultat, de intervensjoner og tiltak som blir satt i verk, og i etterkant evaluering. Et enkelt sårskift blir brukt som eksempel. Hensikten med denne sakstypen synes uklar for NSF

16


Kommentar: Denne sakstypen er det flere som har problemer med å forstå. I håp om å gjøre dette lettere, er navnet endret til “Oppfølging av behov og problem”. Hensikten med denne sakstypen er å samle det en sykepleier dokumenterer angående vurdering, mål, tiltak og evaluering, - ved for eksempel et sårskift. For å få en bedre funksjonalitet har tiltaksdokumentet et fragment for vurdering. På den måten er det unødvendig å åpne et dokument for vurdering, et for mål, et for tiltak osv. Det som er registrert ang. for eksempel tiltak her, vil også kunne gjenfinnes i Sakstypen: Tiltak. Det som angår sårskiftet registreres i et tiltaksdokument som inngår i sakstypen Oppfølging av behov og problem, og alle dokumenter som inngår i saker av typen Oppfølging av behov og problem, skal også kunne inngå i en eller flere saker av andre typer.

Ellers er det å bemerke at pleieplanbegrepet ikke er å finne i kravspesifikasjonen. Pleieplanbegrepet er et godt innarbeidet begrep i sykepleiepraksis og representerer en systematisk oppfølging i sykepleien til pasientene. Etter loven har pasientene krav på en planmessig og systematisk oppfølging. NSF stiller seg derfor spørsmålet om det kunne vært hensiktsmessig å ha en egen sakstype Pleieplan for å kunne gi en fullstendig oversikt over den planlagte sykepleien.

Kommentar: Tatt til etteretning, kravspesifikasjonen har en sakstype som heter “Sykepleiedokumentasjon” denne er sammenlignbar med begrepet sykepleieplan, og diskutert i innledningen til kapittel 4.

Etter NSF sitt syn gir kravspesifikasjonen mulighet til å søke og sammenstille informasjon på ulike måter, men er usikker på om den godt nok gir en oversikt over planlagt og utført sykepleie. Sakstype 4.6.5 Informasjon og tilbud til pasient NSF mener at denne sakstypen bør hete, Informasjon/ undervisning og tilbud til pasientene, da det flere steder er utarbeidet egne undervisningsopplegg for pasienter for å tilfredsstille pasientens lovbestemte krav om informasjon i lov om pasientrettigheter.

Kommentar: Hensikten med denne saken er selvsagt å kunne dokumentere informasjon og tilbud (for eksempel undervisning) til pasientene. Men det er også behov for å kunne dokumentere når tilsvarende er gitt pårørende eller andre, og dette må også ivaretas.

I kapitel 1.4 Valg av klassifikasjonssystem er det henvist til vedtak 31/2002 i NSF forbundsstyre. Til dette er å bemerke at NSF mener at det er viktig å legge til rette for en mer strukturert dokumentasjon og for bruk av klassifikasjonssystemer i praksis. Det er fra NSF side ikke tatt stilling til et felles klassifikasjonssystem for alle deler av sykepleiepraksis. NSF mener at sykepleieklassifikasjonssystemer bør oversettes, prøves ut, evalueres og tilpasses norsk praksis. Kravspesifikasjonen åpner opp for bruk av ulike klassifikasjonssystem og etter NSF syn kan dette bidra positivt til at slike blir prøvet ut i praksis.

17


I sykepleietjenesten er det høy intensitet i informasjonsflyt mellom helseforetak og pleie- og omsorgssektoren. Etter NSF syn er det derfor spesielt viktig at det er lagt til rette for informasjonsutveksling mellom ulike aktører i helsetjenesten, bl.a. mellom helseforetak og pleie- og omsorgssektoren. NSF vil bemerke at det er behov for nærmere avklaring av hvilket informasjonsinnhold sykepleiere har behov for i de ulike ledd i helsetjenesten ved overføringer av pasienter. Etter NSF oppfatning blir det lagt til rette for å utføre registrering av IPLOS variabler i EPJ . Dette vil være praktisk og hensiktsmessig ved søknad om sykehjemsplass for pasienter som ligger i sykehus. På den annen side stiller NSF spørsmål ved hvordan kommunenes informasjonsplikt, jf. IPLOS forskriften § 2-1 overfor den registrerte eller den som representerer den registerte vil kunne ivaretas . Det er viktig å bemerke at IPLOS er til utprøving i enkelte kommuner og ennå ikke er etablert i alle kommuner. Under krav sp l5.2 Normgivende informasjon bør det stilles krav om tilgang til/integrering av veiledende pleieplaner og sykepleiefaglige praksisnære prosedyrer og retningslinjer. Etter NSF sin mening bør veiledende pleieplaner integreres med tverrfaglige behandlingsplaner.

Kommentar: Mener dette er ivaretatt i det noe generelle kravet Spl 5.1 der det stilles krav angående “relevant normgivende informasjon”. Det helsevirksomheten anser som relevant og som er elektronisk tilgjengelig normativ informasjon, skal det kunne oppnås tilgang til. Det som står i parentesen er eksempler og ikke en fullstendig liste.

Etter NSF vurdering kan det se ut til at kravspesifikasjonen legger opp til en lineær forståelse av dokumentasjonsprosessen, dvs. at et problem må defineres før mål og tiltak. Dette er ikke tilfelle i praksis. I praksis er dokumentasjonsprosessen ikke-lineær og iterativ, dvs at definering og vurdering av pasientenes problemer, mål og tiltak er en kontinuerlig gjentagende og revurderende prosess. Det er derfor nødvendig at kravspesifikasjonen støtter dette. Det kommer heller ikke godt nok frem om det er mulig å knytte flere tiltak til et problem eller et tiltak til flere problem, en til mange (1:N) dynamikk. I praksis vil dette si at flere problem kan ha samme tiltak og et problem kan ha mange tiltak.

Kommentar: Dette er tatt til etteretning, kravspesifikasjonen er revidert bl.a. for å få synliggjort den iterative prosessen. Datamodellen hadde “mistet” en viktig relasjon mellom Tiltaksdokumentet og Vurdering , Sykepleie enkelttiltak er forsøkt tydeliggjort med hensyn på den iterative prosessen og har også fått endret navn til “Oppfølging av behov og problem” .

Generelle kommentarer NSF mener at kravspesifikasjonen er vanskelig tilgjengelig for sykepleiere som ikke har noen spesiell kompetanse eller erfaring på informatikk/IKT området. Det er valgt å ta inn krav fra EPJ standarden inn i denne kravspesifikasjonen. Dette fører til et stort og uoversiktlig dokument. Etter NSF syn kunne dokumentet vært strammet opp og forkortet , da en del av den forklarende teksten til tider er ikke er klargjørende nok.

18


NSF legger merkete til at pleie er bruk flere steder i dokumentet. Etter vår mening bør dette erstattes konsekvent med sykepleie. Konklusjon Forutsatt at kravspesifikasjonen ivaretar den omtalte 1:N dynamikken, det legges til rette for en ikke-lineær og iterativ dokumentasjonsprosess, synliggjøring av den planlagte og utførte sykepleie er tatt hensyn til, mener NSF at kravspesifikasjonen gir de nødvendige muligheter og fleksibilitet som er nødvendig. NSF mener det er viktig å presisere at kravspesifikasjonen bør være en minstestandard og være så åpen og fleksibel som mulig. Det er videre interessant å se om valg av den problembaserte dokumentasjonsstruktur vil kunne ha en innflytelse på en tverrfaglig dokumentasjonsstruktur for EPJ i Norge som bl.a. i Danmark.

Kommentar: Det er flere som sier at kravspesifikasjonen er for volumiøs. Dette er nå tatt til etterretning og alle kopiene angående krav fra EPJ standard er fjernet og erstattet med referanser.

Kommentarer knyttet til Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie har til hensikt å vise hvordan elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal foregå. Det innebærer et hjelpemiddel til helsepersonell som skal dokumentere elektronisk den sykepleie som er gitt, eller planlagt gitt til pasienten. Dette er forsøkt eksemplifisert vha. ulike case og ved å benytte sykepleieklassifikasjonssystemene NANDA, NIC og NOC og vha. VIPS modellen. Kap. 1.4 Hensikten med en nasjonal standard kravspesifikasjon Etter NSF syn fanger dette kapitelet godt opp bakgrunn for, og hensikt med kravspesifikasjonen, slik det er formulert i kapitel 1.2 Om denne kravspesifikasjonen i kravspesifikasjons dokumentet. Se videre NSF kommentarer til bakgrunn for kravspesifikasjonen. Kapitel 1.6 Kort om dokumentasjonsplikten Etter NSF sin mening burde det vært konkretisert på hvilken måte sykepleiedokumentasjonen kan være et virkemiddel for å bidra til høy kvalitet på den behandling og sykepleie den enkelte pasient mottar. Kapitel 1.8 Dokumentasjonsmetoder Den siste setningen i kapitelet: ”Denne veilederen kommer ikke med anbefalinger om hvilket dokumentasjonssystem som bør benyttes, om noen, men i eksemplene brukes de systemer som på nåværende tidspunkt (mars 2003) kanskje kan oppfattes som best egnet for norske forhold.” Etter vår mening bør begrepet dokumentasjonssystem bør her byttes ut med dokumentasjonsmetode. Det er mer presist å skrive at det i eksemplene er brukt VIPS dokumentasjonsmodell og klassifikasjonssystemene NANDA, NIC og NOC, da det er disse det er opparbeidet mest kunnskap og erfaring med i Norge på nåværende tidspunkt.

19


Kommentar: Tatt til etterretning. “Dokumentasjonsmetode” versus “dokumentasjonssystem” rettet etter ovenstående kommentar i kravspesifikasjonen, det samme med “Globale klassifikasjonssystem” som er erstattet med “overordnede klassifikasjonssystem”.

Det bør også komme tydeligere frem at det ikke eksister noe konsensus vedr. bruk av NANDA, NIC og NOC som felles sykepleieklassifikasjonssystem i Norge og at NSF støtter utprøvning av klassifikasjonssystemer i praksis. Begrepet globale klassifikasjonssystemer er brukt (s. 9), og NSF stiller seg spørrende til om det her er ment et verdensomspennende klassifikasjonssystem som skal dekke alle områder innenfor sykepleie og alle nivåer av sykepleiepraksis? NANDA er oversatt, men er under utgivelse og det bør derfor bemerkes at oversettelsen som er bruk i veilederen bør kvalitetssikres mot den endelige oversatte versjonen av NANDA. Til oversettelsen av NIC og NOC må det bemerkes at dette ikke representerer noen offisiell oversettelse.

Kommentar: Henvisningene til Nanda, Nic og Noc er eksempler og kravspesifikasjonen åpner for bruk av alle typer klassifikasjonssystem. Dette er presisert i kravspesifikasjonen, men for å kunne eksemplifisere ble angitte kodeverk benyttet. Når man konkretiserer ved hjelp av bestemte kodeverk, uansett type, kan det lett dannes et inntrykk av favorisering, uten at dette er tilsiktet. Det er helsevesenet selv som må velge type system eller dokumentasjonsmetode.

ICNP Nedenforstående informasjon om ICNP bør komme tydeligere frem i teksten vedr. ICNP i Veilederen. ICNs mål er at ICNP skal bli et globalt felles rammeverk for dokumentasjon av sykepleie. Det skal være et felles språk som andre klassifikasjoner og lokale terminologier kan krysskobles mot for blant annet forskning og fagutvikling, utveksling og sammenligning av sykepleiedata, sykepleiestatistikk m.m. (ICN 1999, http://www.icn.ch/icnp.htm) HHCC Home Health Care Classification er i utgangspunktet utviklet for bruk i hjemmesykepleie, men er senere videreutviklet og prøvet ut i sykehus og revidert i 2003. Systemet består av to utfyllende taksonomier, et for sykepleiediagnoser og et for sykepleietiltak. Kodestrukturen er hentet fra ICD-10 og HHCC skiller seg fra andre klassifikasjonssystem i sykepleie ved at det er basert på trinnene i sykepleieprosessen. De 21 grunnleggende behandlingskomponentene ble fastsatt ved empirisk forskning (Saba, 1991,1995, 1997, Bakken et. al 2000). HHCC er i ferd med og oversettes til norsk. VIPS NSF vil påpeke at det er mer korrekt å benevne VIPS som en modell for sykepleiedokumentasjon og ikke et system for (s. 13 og 14) Kapitel 3 Dokumentasjon av sykepleie

20


Abstraksjonsnivået i noen av de valgte eksemplene for bruk av Nanda, NIC og NOC er høyt og det er grunn til å stille seg spørsmålet om man vha. disse kan synliggjøre planlagt og utført sykepleie for så å sikre kontinuitet i sykepleien til pasienten. Et eksempel på dette er kapitel 3.3.2 Sykepleie til pasient etter hjerneslag hvor NANDA diagnosen er Unilateral neglekt. Ellers stiller NSF seg spørsmålet om hvor hensiktsmessig det er å sette opp alle mulighetene for NIC tiltak under hvert case. Veilederen illustrerer i liten grad informasjonsflyten i standarden og hvordan den er tenkt å støtte sykepleierne i deres arbeidsprosesser. Veilederen burde i større grad gått inn for å forklare hensikten med de ulike sak og dokumenttypene definert i kravspesifikasjonen. NSF vil foreslå at et case blir brukt til å eksemplifisere hele informasjonsflyten fra en journal blir opprettet og pasienten blir utskrevet eller overført til pleie- og omsorgssektoren, dvs. hvordan de ulike sakstypen og dokumenttypene er tenkt å støtte sykepleiernes arbeidsprosesser. Konklusjon Det er nedlagt mye arbeid i veilederen og den bør være greit forståelig for de fleste sykepleiere. Samtidig vil NSF påpeke at det er lite sannsynlig at de valgte eksemplene vil tjene til å motivere sykepleiere til å prøve ut og se hensikten med klassifikasjonssystemer. Veilederen eksemplifiserer hvor komplisert og sammensatt dokumentasjon av sykepleie er, og etter NSF sitt syn kunne det vært hensiktsmessig med en bedre kvalitetssikring av de casene og diagnosene som er brukt i veilederen. På bakgrunn av dette stiller NSF seg tvilende til at Veilederen tjener sin hensikt med å vise hvordan elektronisk dokumentasjons av sykepleie skal kunne foregå og synliggjøre hvordan kravspesifikasjonen er ment å understøtte sykepleiernes behov i forhold til EPJ som et dokumentasjonssystem.

21


3.6. Haugesund Sjukehus, Helse Fonna Saksansvarlig: Sissel Rasmussen, prosjektansatt tilrettelegger for klinisk spesialist i spl. Saksbehandler: Bente Skogen, fag- og personalkonsulent

Høringsuttalelsen er positiv. Det presiseres at det er fint at kravspesifikasjonen tar høyde for at dokumentasjon av sykepleie er en integrert del av pasientjournalen, at det er frihet mht. valg av klassifikasjonssystem og fritekst, samt at uttrekk av statistikker og rapporter er såpass nøye spesifisert.

Vi vil først og fremst berømme arbeidsgruppen for mye bra arbeid, da vi synes de har klart å tenke på mange svært sentrale forhold for dokumentasjon av sykepleiefaget. Dere ber oss vurdere om kravspesifikasjonen ser ut til å gi de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal. Som et overordnet svar kan vi svare ja, det ser ut til at kravspesifikasjonen gir muligheter for den fleksibiliteten vi trenger. Samtidig ser den ut til å ivareta viktige obligatoriske krav, som vi mener må ligge i bunn for at vi skal oppnå en god dokumentasjon av sykepleie. Vi vil i det følgende påpeke forhold vi mener det er viktig at kravspesifikasjonen beholder, selv om andre skulle mene annet i denne høringsrunden. Det må være en selvfølge at den elektroniske sykepleiedokumentasjonen er en integrert del av den totale elektroniske pasientjournal etter vår mening. Vi synes dette er en naturlig følge av det nye ”helselovverket” der mange flere grupper har fått dokumentasjonsplikt, samtidig som det nå heter pasientjournal og ikke legejournal lenger. I denne sammenheng blir det svært viktig at de ulike yrkesgruppene i helsevesenet kan gjøre ”gjenbruk av hverandres data”, slik at pasienten ikke skal bli spurt om de samme spørsmålene mange ganger. Dette legger kravspesifikasjonen opp til, og det støtter vi på det sterkeste. Vi støtter også at det må være kommunikasjonsmuligheter mellom dokumentasjonssystemer som leveres av ulike leverandører, slik at de ulike nivåene i helsetjenesten kan kommunisere elektronisk med hverandre selv om de har ulike systemleverandører. Vi ser behov for større mulighet til å trekke ut gode styringsdata (gjerne som statistikk) fra et kommende dokumentasjonssystem. Da trenger vi antagelig en større grad av dokumentasjons-standardisering enn det vi har pr. i dag, og derfor vil vi hilse klassifikasjonssystemer velkommen. Likevel ser vi en stor fare for at pasientene kan bli for mye ”objektivert” til objekter, og hvis vi bare skal klassifisere kan vi miste meget viktige dimensjoner av pasientens situasjon. Derfor mener vi det er absolutt nødvendig at vi har mulighet for fritekst i tillegg til strukturert tekst. Det er også vårt inntrykk at klassifikasjonssystemene vi kjenner til, fortsatt er for generelle. Mange av punktene kan være fine å ta utgangspunkt i så lenge de kan konkretiseres i henhold til den enkelte pasientens situasjon. Vi synes det er fint at både kravspesifikasjonen og veilederen legger opp til muligheter for at de ulike helsevirksomheter har muligheter til å f.eks lage kurver, spesifisere ønskede rapporter o.l etter behov.

22


I kapittel 4 i kravspesifikasjonen presenteres krav til informasjonsinnhold i sykepleiejournalen. Vi synes det er hensiktsmessig å ta utgangspunkt i sykepleieprosessen, da denne er gjenkjennbar for mange. Det ser ut til at våre behov dekkes av det som foreslås i kapittel 4 (det aller meste av det foreslåtte innholdet har vi dekket i den papirversjonen vi bruker pr. i dag). Dere skriver som introduksjon til dokumentet at ”så lenge de obligatoriske krav oppfylles kan den enkelte leverandør selv velge fritt hvordan kravene skal realiseres”. Dette ser vi som en kritisk suksessfaktor. Vi trenger hensiktsmessige systemer som de dokumenterende sykepleiere kan se gevinst av å bruke, ellers vil vi kunne få problemer med å motivere dem til å ta elektronisk dokumentasjon i bruk. Da blir det også svært viktig at det legges opp til et brukergrensesnitt og en begreps-og termbruk som er gjenkjennbar eller enkelt lagt opp, slik at opplæring av personalet kan gå greit. Vi har ganske mange i pleiegruppen som fortsatt ikke er så veldig IT-sterke, så her vil det kreves en god del opplæring. Dere ber også om en generell uttalelse angående veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie. Vi synes det står mye bra i veilederen også, og det er fint å få knyttet mulig dokumentasjon til konkrete eksempler. Vi synes imidlertid det hadde vært fint om noen av eksemplene kunne vært enda mer konkretisert. Det står for eksempel under pkt. 3.2.2, angående forslag til tiltak/intervensjon når det gjelder stell av pasient Magnus Kristian Troseth; ”Trenger noe hjelp til personlig hygiene og påkledning”. Vi foreslår at slike ting presiseres bedre; for eksempel til; Troseth klarer å vaske overkroppen og nedentil selv, men trenger hjelp til vask av ryggen og føttene. Han har problemer med å kneppe igjen knapper, men klarer ellers å kle seg selv bare klærne blir lagt til rette, og han får god tid på seg. I det daglige strever vi med å få pleierne til å dokumentere konkret nok, det blir for mange ”generelle vendinger” som ikke gir et godt nok bilde av den enkelte pasientens situasjon. Vi ser derfor faren ved at hvis slike generelle termer også blir brukt i en veileder som denne, vil pleierne fort se dette som en form for fasit, og dermed en god måte å dokumentere på. Et annet eksempel kan knyttes til pkt. 3.2.4 der leggsåret til Ludvig Andreas Olsen beskrives som; ”har leggsår hø. ben som ikke viser tegn til bedring”. I et slikt eksempel skulle vi ønske oss bedre presisering, som f.eks størrelsen på såret, hvor på leggen det sitter, og hvordan såret ser ut (nekrotisk, infisert, friske sårkanter e.l). Vi vil også knytte noen kommentarer til bruk av kilder i disse dokumentene. Det vises f.eks under pkt. 1.7 i veilederen (s. 8) til en studie utført blant 36 internsjonalt anerkjente eksperter i sykepleieinformatikk, men vi finner ikke ut hvilken kilde dette er hentet fra. På side 7 (i veilederen) ramses det opp hensikten med dokumentasjon av sykepleie i 9 punkter (under pkt. 1.6). Vi kjenner disse punktene igjen fra Kristin Heggdals bok om sykepleiedokumentasjon, men kan ikke se verken henvisninger, eller at boken hennes står på referanselisten. Det er veldig fint for oss om kilder noteres omhyggelig, slik at vi kan finne dem, hvis vi ønsker å lese mer om aktuelle forhold.

23


3.7. TietoEnator HealthCare Saksansvarlig: Ingjerd Sollie, fagkonsulent

En positiv høringsuttalese der leverandøren er svært glad for at det utarbeides en nasjonal standard. Synes kravspesifikasjonen er logisk og oversiktlig oppbygget. Har noen viktige momenter som nå er innarbeidet i ny revidert utgave av kravspesifikasjonen.

1. Innledning Det er positivt at det nå settes fokus på å utarbeide en nasjonal standard som tilrettelegger for at ulike deler av helsesektoren kan samhandle på en mer sikker, enhetlig, kvalitativ og effektiv måte. Denne kravspesifikasjonen gir viktige føringer for dette. En slik nasjonal standardisering gir også muligheter til å utvikle et verktøy som knytter spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten nærmere på en felles overordnet plattform. Bl. a. ved at det skal tilrettelegges for å produsere statistikker av IPLOS data for kommunehelsetjenesten. Prosessen med å starte dette arbeidet kan påbegynnes uavhengig av om de ulike virksomheter har papir- eller IT basert dokumentasjonsverktøy. Utfordringer ligger blant annet i å finne et språk og en terminologi som ikke er for teknisk, tar utgangspunkt i pasientens totale og tverrfaglige behov for helsehjelp. Samtidig er det viktig at f. eks. sykepleiere får et verktøy som de har forutsetninger til å ta i bruk. Denne nasjonale standarden er en mulighet for leverandører og sykepleiere, med ulikt ståsted fra ulike tjenestesteder, til å utvikle et kvalitativt dokumentasjonsverktøy for effektiv planlegging og dokumentert utført individuell helsehjelp. 2. Hovedinntrykk Struktur og organisering av sykepleiedokumentasjon i EPJ Sykepleieprosessen er sentral når sykepleiedokumentasjon skal organiseres på en standardisert måte. Sykepleiere har ulik forankring til denne metoden, men fasene i denne prosessen er lett gjenkjennelig og lett forenelig med Journalforskriftens krav til innhold i journalen ( § 5 ). Det åpnes opp for en brukervennlig - og praktisk tilnærming av sykepleieprosessen som rammeverk for organisering av sykepleiedokumentasjon i en strukturert plan med muligheter for fritekst og søkeord. Organiseringen med sakstypene Sykepleieoversikt, Sykepleie enkelttiltak, Pasientens ressurser/behov/problem, Mål for pasient/forventet resultat, Intervensjon-tiltak, Evaluering, Sykepleienotater, Reservasjoner og ønsker, NB, Praktiske forhold, Informasjon og tilbud med underliggende dokumenter virker logisk og oversiktlig. 3. Detaljer Savner tydelig føringer på hvor og hvordan en oversiklig rapport/beskrivelse av pasientens helhetlige tilstand ved innleggelse/ innkomstrapport, (Journalforskriftens § 8 f) skal dokumenteres. Status ved utskrivelse er angitt presist i standarden på side 59, punkt 8.6.1. Sykepleiesammenfatning.

Kommentar: Tatt til etterretning. Sykepleiesammenfatningen skal også kunne brukes også som en

24


innkomstrapport. Rettet med hensyn til dette, dvs. lagt til fragmentet Status ved innkomst.

Klassifikasjonssystem Viktig og riktig at det legges opp som en mulighet, og ikke et krav, at de ulike virksomheter benytter bestemte avanserte klassifikasjonssystem. Et standardkrav må være at en systematisk sykepleiedokumentasjon organiseres etter definerte funksjonsområder med tilsvarende søkeord integrert i systemet. Termer og begreper fra myndighetskrav Viktig at en nasjonal standard legges opp til å konkretisere og operasjonalisere gjeldende myndighetskrav i et praktisk verktøy. Signering Side 16, punkt 3.2.1 Opplysninger knyttet til den enkelte registrering. I dag signeres det på mange ulike måter og på ulike nivå. Begreper som brukes er: registrert, klar for godkjenning, godkjent, attestert, kontrasignert etc. Savner en nærmere presisjon på standardisering og definisjon på de ulike signaturbegrep med tilhørende nivå. Se f. eks. side 45, punkt 4.6.5.1 Gitt informasjon om. Her angis veldig presist hvor og hvordan gitt informasjon skal nedtegnes.

Kommentar: Tatt til etterretning; temaet signering og dobbeltsignering tatt med som eget tema under kapittel 7, Tilgangskontroll. Se også EPJ-standardens kapittel 3.3.3. Komponent hendelser som inneholder kravene knyttet il godkjenning og signering.

Journalansvarlig Journalforskriften § 6 angir at det i helseinstitusjoner skal oppnevnes en journalansvarlig, samt hva dette innebærer. Det skal gå frem av journalen hvem som er journalansvarlig. Det skal ikke være en egen journalansvarlig for sykepleiedokumentasjonen. Sykepleiere får ofte henvendelser fra pasienter og pårørende om ønsker innsyn, redigering etc. i pasientjournalen. Spørsmålet er om det ikke også bør komme klart frem, av sykepleiedokumentasjonen, hvem som er journalansvarlig for pasienten.

Kommentar: Det er korrekt at opplysninger om hvem som er journalansvarlig for pasientens journal skal være tilgjengelig, og det står under kapitellet om Tilgangsstyring at man her skal følge kravene fra EPJ-standarden kap. 7, eller nærmere: krav i EPJ-standardens kapittel 7.4.1.1 Jounalansvarlig og 6.1.2 Rolle i forhold til pasient.

4. Konklusjon Totalt sett gir kravspesifikasjonen mange nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal. Disse mulighetene, til å operasjonalisere overordnede målsettinger og viktige myndighetskrav, kan utnyttes i et større omfang. En sterkere obligatorisk standardisering på områder som omhandler et minste krav til forutsigbar organisering av datasamling og videre sykepleiedokumentasjon, signering og journalansvarlig, vil bidra til kvalitetssikring av elektronisk dokumentasjon av sykepleie. 25


Sykepleiere og de ulike virksomhetene i Helse Norge har ulikt ståsted og ulike forutsetninger for å dokumentere sykepleie i en elektronisk pasientjournal. Kravspesifikasjonens frie føringer innen klassifikasjonssystem, gir nødvendig fleksibilitet på dette området. En standardisering gir mulighet til en forpliktende forutsigbarhet. Det er viktig at verktøyets muligheter utnyttes slik at elektronisk dokumentasjon av sykepleie bidrar til sikkerhet for pasienten, kvalitet i helsetjenesten, samt tillit til helsepersonell og helsetjenesten.

26


3.8. Siemens AS Medical Saksansvarlig: Tore Gravdal

En generelt positiv høring, med mange viktige momenter det er tatt hensyn til i ny revidert utgave av kravspesifikasjonen.

Vi takker for invitasjonen til å komme med synspunkter og kommentarer på utkast til nasjonal standard for dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal (EPJ) og håper med dette at Siemens kan bidra i arbeidet med å vurdere om utkastet skal anbefales tatt i bruk som en standard i landets helseforetak. Generelle kommentarer: Det virker å være lagt ned et stort og grundig arbeid med utarbeidelsen av en nasjonal standard, og det ser ut som endringene underveis i prosessen har utvidet dette prosjektet fra å være sterkt fokusert rundt helseregion sør til å bli et nasjonalt prosjekt. For Siemens er dette meget viktig da vi har sykepleiere i alle landets helseregioner som gjennomgående bruker vår pasientjournalløsning. Selve tilnærmingen til materialet kan virke noe lineær, og vi ønsker å påpeke at en gjennomgående løsning som kan håndtere mange til mange relasjoner, er nødvendig for å sikre fleksibilitet i sammensetningen av sykepleie -problemstillinger, -tiltak og –evaluering

Kommentar: Kravspesifikasjonen er nå revidert spesielt med tanke på å få fram den iterative sykepleieprosessen.

Videre kan det synes som det tverrfaglige aspektet er tonet for mye ned. Det er viktig at en kravspesifikasjon for sykepleie tar høyde for mulighetene til tverrfaglig dokumentasjon, da de fleste yrkesgrupper innen sykehus arbeider etter den samme grunntanken. Pleieplaner vil ofte involvere andre yrkesgrupper som ergoterapeuter, fysioterapeuter, osv.

Kommentar: Det er i prosjektet flere ganger blitt pekt på viktigheten av samarbeid og tverrfaglighet. Dokumentasjon som gjøres av en sykepleier skal være tilgjengelig for annet helsepersonell, leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter o.a. Det samme gjelder selvsagt omvendt. Dokumentasjon av sykepleie, kapittel 4 med underkapittelet 4.3.1 beskriver en dokumentasjonsprosess som kan være gjeldende for alle helsefaggrupper. Den problembasert dokumentasjonsmetoden kan være like aktuell for alle typer helsepersonell. Siden dette er et nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig i denne sammenheng å relatere dokumentasjonsprosessen mot faget sykepleie. Men begrepet Sykepleiedokumentasjon kan selvsagt erstattes med Tverrfaglig dokumentasjon og gjelde for andre helsefaggrupper. Samarbeidet med prosjektet for kravspesifikasjon i pleie- og omsorgstjenesten viser tydelig at kravspesifikasjonen har tverrfaglig gyldighet. I pleie og omsorgs-prosjektet har sakstypen Sykepleiedokumentasjon fått navnet Tverrfaglig dokumentasjon og sakstypene er helt identiske. En kan forvente at tilsvarende vil bli gjort når det (eventuelt) blir utarbeidet en kravspesifikasjon for EPJ i sykehus som skal dekke alle proffesjoner.

27


Vi ønsker også å påpeke at bruk av kodeverkene NANDA/NIC/NOC ikke er uproblematisk. Blant annet er det ikke her klare relasjoner mellom de tre kodeverkene og måling av resultat kan være uklart. Sammenhengen mellom datasamling, problem, mål, forventet resultat, tiltak, evaluering og oppnådd resultat kommer ikke helt klart frem ved bruk av disse kodesystemene. Vi lurer også på om kravspesifikasjonen er noe begrenset i forhold til foreslåtte terminologier og det er ikke tydelig hvordan leverandører skal forholde seg til krav om bruk av andre system (ex. HHCC, ICNP). Vi ønsker å påpeke viktigheten av at standarden ikke er for tett knyttet opp mot ett (sett av) kodeverk, slik at den også tar høyde for fremtidige endringer i nevnte kodeverk så vel som eventuelt nye kodeverk.

Kommentar: Henvisningene til Nanda, Nic og Noc er eksempler og kravspesifikasjonen åpner for bruk av alle typer klassifikasjonssystem. Dette er klart presisert i kravspesifikasjonen, men for å kunne eksemplifisere ble angitte kodeverk benyttet. Når man konkretiserer ved hjelp av bestemte kodeverk, uansett type, kan det lett dannes et inntrykk av favorisering, uten at dette er tilsiktet. Det er helsevesenet selv som må velge type system.

Kommentarer til funksjonell del – del 1: I resten av dokumentet har vi klippet inn referanse i fra kravspesifikasjonene og lagt til kommentarer under hvert tema. Nytt tema er markert ved en skillelinje.

Leverandørens kommentar: Uklart hva denne sykepleieoversikten innebærer – er det en sak som samler opp all fagspesifikk dokumentasjon, eller er det en oversikt som viser stikkord/forkortelser/etc over all fagspesifikk dokumentasjon?

Kommentar: Sakstypen heter nå Sykepleiedokumentasjon som synes å være mer forklarende for fagmiljøene. Hensikten er å ha en samlesak for en iterativ sykepleieprosess der alt angående sykepleie er samlet.

28


Siemens pasientjournal er, i tillegg til somatikk, i bruk innen psykiatri, BUP og andre enheter som tradisjonelt ønskes skjermet fra ”vanlig somatisk” journal (f. eks incest saker, kjønnsskifte, medisinsk genetikk, etc). Det vil i slike tilfeller være naturlig at sykepleiedokumentasjonen holdes separert tilsvarende. F. eks så vil en sykepleier som behandler en pasienten for et benbrudd normalt ikke ha tilgang til den psykiatriske delen av samme pasients journal. Det er heller ikke i tråd med EPJ standarden slik vi oppfatter den. Vil det ikke i slike tilfeller finnes to saker av typen sykepleieoversikt? En for den kirurgiske behandlingen av benbruddet og en for psykiatrisk problemstilling ( en for somatisk og en for psykiatrisk del av samme pasientjournal)? Den samme problemstilling vil gjelde for følgende syv obligatoriske krav:

29


Kommentar: Hvem som skal ha tilgang til hvilke opplysninger, når og hvor – er et stadig tilbakevendende spørsmål. Det er heller ikke lett å gi enkle og utvetydige svar. Men alt helsepersonell er underlagt helselovene, og kravene til taushet og personvern er ukrenkelige, samtidlig med at fagpersonalet skal ha tilgang til alle opplysninger som er relevant for helsehjelpen. Dermed kan det bli umulig å sette skarpe skillelinjer mellom somatikk og psykiatri. Det refereres stadig til EPJ standard, der akitektur og tilgangsstyring er tillagt stor vekt. Dersom et journalsystem er bygd på denne standarden, kan tilgangsstyringen i prinsippet gå ned til det aller minste fragment. Hvem som skal se hvilket fragment, dokument og sak i forbindelse med gjennomføringen av et tiltak kan reguleres på detaljnivå og det er foretaket selv som må etablere de rutiner som er nødvendige for å styre tilgangen i tråd med lovverket. Hver ansatt må tildeles en definert helsefagrolle med de rettigheter som er nødvendige for å utføre helsehjelpen i den rollen vedkommende har. I eksemplet dere viser til angående sykepleieoversikten, vil det i en og samme pasientjournal finnes bare en sykepleieoversikt, men det er på ingen måte meningen at alt under denne saken skal være tilgjengelig for alle sykepleierne. Det er heller ikke slik at all dokumentasjon av psykiatrisk sykepleie skal være tilgjengelig for alle psykiatriske sykepleiere som har kontakt med pasienten eller at all dokumentasjon av "somatisk sykepleie" skal være tilgjengelig for alle "somatiske sykepleiere". Videre er det heller ikke slik at somatiske opplysninger kun skal være tilgjengelige for "somatiske sykepleiere". I følge journalforskrivften skal det kun være en felles journal for pasienten innenfor en virksomhet og det er sykepleierens behov for opplysninger, innenfor hva pasienten har samtykket til, som skal være bestemmende for hvilke opplysninger som skal være tilgjengelige. Bruk "emne-aksen" for tildeling av tilgang vil derfor i det generelle tilfellet ikke være tilstrekkelig, det må også tas hensyn til "prosess-aksen" (sykehusopphold, avdelingsopphold...) og eventuelt også "problem-aksen". Arkitekturen og systemet for tilgangsstyringen i denne kravspesifikasjonen (som bygger på EPJ standard), gjør det mulig å regulere hvilken informasjon som skal være tilgjengelig for hvem (rolle) og i forbindelse med hvilke tiltak.

30


Når det gjelder modellen for enkelttiltak, trenger vi en utdypning av forholdet mellom de ulike objektene, utover at de samles i saken enkelttiltak. Hva er da selve enkelttiltaket? Vi leser av teknisk del at det er overskrift for behov/problem som er sakshode, men er det et behov i form av generelle grunnleggende behov/funksjonsområde eller er det et eksplisitt problem for aktuell pasient?

Kommentar: Denne sakstypen er det flere som har problemer med å skjønne. I håp om å gjøre det lettere å forstå, er navnet endret til “Oppfølging av behov og problem”. Hensikten med denne sakstypen er å samle det en sykepleier dokumenterer angående vurdering, mål, tiltak og evaluering, - ved for eksempel et sårskift. For å få en bedre funksjonalitet har tiltaksdokumentet et fragment for vurdering. På den måten er det unødvendig å åpne et dokument for vurdering, et for mål, et for tiltak osv. Det som er registrert ang. for eksempel tiltak her, vil også kunne gjenfinnes i Sakstypen: Tiltak. Det som angår sårskiftet registreres i et tiltaksdokument som inngår i sakstypen Oppfølging av behov og problem, og alle dokumenter som inngår i saker av denne typen, skal også kunne inngå i en eller flere saker av andre typer.

Vi forstår dette dit hen at det her leggs sterke føringer på at dokumentasjonen skal organiseres etter denne sakstypen og at det legges opp til at alle elementer skal organiseres etter funksjonsområder. Vi er usikre på fleksibiliteten rundt en slik løsning. Videre stiller vi spørsmål om det er slik at hvert funksjonsområde skal ha en egen dokumenttype da vi er av den oppfatning at et dokument godt kan ha relasjoner til flere funksjonsområder.

Kommentar: Kravspesifikasjonen legger stor vekt på frivillighet i bruk av klassifikasjonssystemer /funksjonsområder etc. Dersom helsevesenet tar i bruk slike, må denne sakstypen 31


finnes for å få en fornuftig inndeling. Men det blir som sagt opp til den enkelte virksomhet å avgjøre om den skal tas i bruk eller ikke.

Har vi forstått det slik at det ikke er en egen dokumenttype for problem og at datasamling og problem samles i samme dokumenttype. Vi mener at datasamling kan være en egen dokumenttype, med relasjoner til flere problemer slik at ved en strukturert og til dels problembasert sykepleiedokumentasjon, så bør problem være egne objekter, ikke fragmenter. Videre ber vi om en utdypning av relasjonen mellom dette dokumentet og andre dokumenter/objekter, samt mellom dette dokumentet og tiltak knyttet til for eksempel et problem definert i dette dokumentet. Det kan også se ut til at spesifikasjonen legger opp til ett dokument pr. funksjonsområde noe vi mener er uheldig.

Kommentar: Refererer til tidligere kommentarer angående det gamle begrepet “Sykepleie enkelttiltak”, som nå heter Oppfølging av behov og problem. Til denne saken kan det knyttes fra 0 til mange sykepleienotat, vurderingsdokument, dokumentasjon av mål/forventet resultat, tiltaksdokument og evalueringsdokument. Så alle muligheter burde være ivaretatt her. Minner om at selve tiltaksdokumentet også kan inneholde en vurdering, men etter kommentaren deres ser vi at datamodellen i den tekniske

32


spesifikasjonen, del II mangler relasjonslinjen mellom “tiltaksdokumentet” og “vurdering”, dette er nå rettet.

33


Vi mener det er viktig at et dokument kan ha relasjoner til mange funksjonsområder og er usikre på om dette ivaretas her? Se forrige kommentar.

Vi ønsker en presisering av om mål skal måles mot pasientens problem, tiltak eller totalsituasjon.

Kommentar: Og det som teksten her i hvert fall prøver å beskrive, er at dette er noe som bare kan avgjøres i hvert enkelt tilfelle av en med helsefagkompetanse på pasient, omgivelser og som også kan vurdere hva som er realistisk.

34


Vi ønsker å få utdypet forskjell på mål og forventet resultat. Angis målet for tiltak, problem eller hele pasientens situasjon på et gitt tidspunkt, relatert til alle problemer og tiltak? Det bør presiseres hvor resultat i seg selv – oppnådd resultat - skal dokumenteres. Forventet resultat og de vurderinger som gjøres under veis, kan muligens ikke være samme dokument? Det er uklart hvilke relasjoner dette dokumentet skal ha til andre objekter/dokumenter.

Kommentar: Ref. tidligere kommentarer angående “Oppfølging av behov og problem” pluss kompetansekravet til helsefagpersonen som skal avgjøre mål/forventet resultat osv. Sykepleieprosessen er en iterativ prosess, alt kan gjentas fra 0 til mange ganger. Vil henvise til datamodellen i den tekniske spesifikasjonen som beskriver relasjonene.

Det kommer ikke helt klart frem om registrering av et tiltak er en ting, og registrering at en har utført et tiltak er en annen ting, eller om dette skal samles i samme dokumenttype. Vi er usikre på om dette bør samles i en dokumenttype, da relasjoner mellom tiltaket og utførelsen av tiltaket allikevel er fullt mulig.

35


Kommentar: Dokumenttypen “Intervensjon-tiltaksdokument” er oppdatert på grunnlag av kommentaren, som også gjorde det nødvendig å spesifiserer enkelte fragment noe bedre. Det er bl.a. tilført et eget fragment “Gjennomføring av tiltak” hvor “Utført tidspunkt” er dataelementet som skal ivareta at tidspunktet for når tiltaket ble utført, blir registrert. Aktuelt når tiltak repeteres.

Vi ønsker en presisering av hva som skal evalueres. Man bør kunne evaluere eller vurdere et problem, tiltak, eller hele pasientens situasjon på et gitt tidspunkt. Vi ser heller ikke hvordan dette knyttes til forventet resultat. I teknisk del ser det ut til at man skal evaluere et tiltak, men relasjon til tiltaket er uklart

Kommentar: Det er selvsagt resultat av tiltak som skal evalueres. I kravspesifikasjonen er dette nå tydeligere presisert.

36


. Det er uklart hvordan sykepleienotater skal relateres til andre saker/dokumenter?

Kommentar: Se datamodellen for Sykepleiedokumentasjon . Som kravspesifikasjonen sier er sykepleienotater av samme karakter som generelt journalnotat. Og denne finner du omtrent midt i figuren.

Hvilke krav til sykepleiedokumentasjon vil gjelde ved automatisk registrering fra teknisk apparatur. Legges det f. eks opp til en kommentar/validering av innlastede data i fra sykepleier ?

Kommentar: Her må man følge EPJ standarden. Alle registrering skal merkes med hvem som har lagt dem inn samt tidspunkt for når dette ble gjort.

37


I dette tilfellet bør data som stammer fra medisinsk teknisk utstyr som et minimum merkes med hvilken utstyrsenhet de stammer fra, samt tidspkt. for når datahøstingen fant sted. Men det må presiseres at standarder for høsting av data fra medisinsk teknisk utstyr ennå ikke er utviklet, og det er derfor naturlig at også andre faggrupper skal delta med utvikling av krav angående dette.

Gjelder kravet om tilkobling til folkeregister også hvis sykehusets EPJ er tilkoblet (og henter informasjon i fra) eget PAS system?:

Kommentar: Kravspesifikasjonen setter ikke krav til hvordan en kan få tilgang til Folkeregisteret, bare at dette er mulig. Så om en henter de relevante data fra PAS eller et annet sted, er uvesentlig i denne sammenhengen.

38


Siemens ønsker utfyllende informasjon vedrørende krav til adgangkontroll/autorisering når det gjelder bruk av rapporter/statistikker som beskrevet ovenfor.

Kommentar: Viser til tidligere kommentar angående tilgang til opplysninger, vedrørnde journal på tvers av fagområder. Er en journal bygd etter EPJ standard, kan man definere hvilken rolle som skal kunne generere statistikker og rapporter. Se krav 8.96 i EPJ-standarden som setter begrensninger på hva som kan tas med på utskrifter mv.

Hva er kriteriene for å få tilgang til slike spørringer? Er det f. eks mulig for en sykepleier å kjøre spørringer/statistikk på ”egne” journaldokumenter (dokumenter hvor sykepleieren står oppført som forfatter og "signatør")

Kommentar: Se over, - det er ingen automatikk i at det en selv har skrevet kan en også ta ut i form av statistikk eller rapport. Det er igjen, hvilken helsefagrolle man har i systemet som bestemmer dette, og om den aktuelle rollen er autorisert for å kunne utføre denne operasjonen.

Kommentarer til teknisk del – del 2: Vi ønsker å påpeke at spesifikasjonen kan ha en noe lineær tilnærming til problemstillingen, og det er uklart for oss hvor godt løsningen tar opp i seg mange til mange relasjoner mellom de ulike objektene. I datamodellen er vi avhangig av en utdypende beskrivelse av relasjonene mellom datasamling, problem, mål/forventet resultat, tiltak, evaluering/vurdering og sammenfatning. Dette er vist i sakstypen enkelttiltak, men da på en lineær måte. Ordet enkelttiltak kan være noe uheldig i så henseende, da det kan misforstås til å bety tiltak. Når det gjelder modellen for enkelttiltak, trenger vi en avklaring rundt relasjoner mellom de ulike objektene, utover at de samles i saken enkelttiltak. Vi ser at det er overskrift for behov/problem som er sakshode, men er dette et behov i form av grunnleggende behov/funksjonsområde eller et eksplisitt problem, som skal være sakshodet? Vi trenger en utdyping av relasjonen mellom for eksempel tiltak og evaluering knyttet til dette enkelttiltaket/problemet. Videre er det mange saker i denne spesifikasjonen, og det er uklart hvor vanskelig det er for sluttbrukere å orientere seg hvis man skal implementere denne komplett. Vi ønsker også å få belyst hvordan en skal finne frem all dokumentasjon rundt for eksempel et tiltak, (hvor og i hvilken setting og hvilke vurderinger så lå til grunn, selve tiltaket, evalueringen av tiltaket, utførelsen av tiltaket, notater relatert til tiltaket.) Når det gjelder evaluering, oppfatter vi det dit hen at man skal evaluere tiltak. Skal problemer/hele pasientens situasjon evalueres/vurderes i dokument for vurdering? 39


Når det gjelder vurdering, oppfatter vi det dit hen at problemidentifiseringen kun er en del av denne, og ikke et eget objekt. Vi ber om en beskrivelse av årsaken til dette.

Kommentar: Etter denne høringsuttalelsen er datamodell og kravspesifikasjon omarbeidet spesielt med henblikk på å tydeliggjøre den iterative dokumentasjonsprosessen. Samtidlig har noen sakstyper fått nye navn og er oppdatert med nye fragmenter og relasjoner som manglet i første utgave. “Sykepleieoversikt” heter nå Sykepleiedokumentasjon som synes å være mer forklarende for fagmiljøene. Hensikten er å ha en samlesak for en iterativ sykepleieprosess der alt angående sykepleie er samlet. Dette er utdypet nærmere i teksten. Sykepleie enkelttiltak heter nå “Oppfølging av behov og problem” og tilbakemeldingen fra dere gjorde oss oppmerksom på at en viktig relasjon mellom tiltaksdokumentet og vurdering, var “forsvunnet”. Dette er nå rettet. Vi gjør også oppmerksom på at de i kapittel 3.3.2 i den generelle EPJ-standarden finnes krav vedrørende muligheten til å opprette forbindelser mellom komponenter i EPJ. Disse mekanismene skal kunne benyttes også i forbindelse med dokumentasjon av sykepleie til å knytte de relasjoner mellom de forskjellige objekter som sykepleieren måtte ha behov for å uttrykke.

Kommentarer til Veileder: Forholdet mellom dokumentasjon av planlagt og ytt helsehjelp kan kanskje gjøres tydeligere i eksemplene. Eksemplene viser lite aktiv inklusjon av krav til datasamling i dokumentasjonen, og det kan gjøres tydeligere hvordan terminologiene kan kompletteres ved fritekst (datasamling, manglende begrep i terminologier og evaluering/rapport). Eksemplene ved bruk av NANDA/NIC/NOC kan minne om en loggføring av kommende eller utførte aktiviteter. Igjen så ønsker vi å påpeke at eksemplene ser ut til å speile en lineær tilnærming, og ikke den mange til mange relasjonen som er tilstede i praksis. For eksempel kan et dokument med datasamling i forhold til ulike funksjonsområder, ha relasjoner til mange problemer (som her kan sees på som et eget objekt). Et problem kan ha relasjon til mange tiltak osv. Oppsummering: Vi vil igjen takke for muligheten til å få bidra med innspill til utviklingen av en nasjonal standard for sykepleiedokumentasjon i EPJ og ser med forventning frem til det videre arbeidet. Mange av våre kommentarer preget av at stoffet er tungt å fordøye og vi har derfor mange kommentarer av typen ”ber om utdyping” og ”bør beskrives bedre” og ber om forståelse for dette. Det er imidlertid viktig at gapet mellom (tekniske) kravspesifikasjoner og klinisk hverdag gjøres så liten som mulig slik at standarden lar seg implementere i klinisk praksis på en enkel og sikker måte.

Kommentar: Mange viktige innspill som vil gjøre kravspesifikasjonen bedre, både del I og del II. Håper også at de endringene som er utført, gjør den nasjonale standarden for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, lettere å forstå. 40


3.9. DIPS ASA Saksansvarlig: Tor Arne Viksjø, adm.dir

Dette er en svært negativ tilbakemelding. Kravspesifikasjonen anbefales ikke.

Innledning DIPS ASA har fulgt arbeidet med denne standarden helt fra Jan Gunnar Dale ved Høgskolen i Agder søkte midler til dette prosjektet og fram til i dag. Vi har deltatt på 3 referansegruppemøter, og har gjennom hele prosessen forsøkt å komme med innspill fra vår side, uten å bli hørt. Vi er derfor glad for at vi nå kan komme med våre synspunkter skriftlig gjennom denne høringsrunden.Vår viktigste innvending mot standarden er at den er formulert utydelig og uklart. Man bruker språk og begreper som de aller færreste, om noen, forstår.

Kommentar: På det første referansegruppemøtet i Arendal 29. august 2002 ble mye av møtet viet til oppklaring og diskusjon av vanskelige ord og begreper. Dette er ikke enkelt, og referansegruppen ble bedt om å komme med alternative forslag til de termer og begreper som var vanskelig å forstå. Det virker imidlertid som om deltakere i prosjektet etter hvert har forstått begrepene, og det er ikke fremmet forslag om å endre disse.

Referansegruppemøtene i prosjektet har vært for korte til å gå substansielt inn i dette omfattende og kompliserte materialet. På møtene har synspunkter om uklarheter og vanskelig språk blitt møtt med at det ble henvist til dokumenter som ennå ikke var skrevet og innholdet ikke var kjent (Veileder og Teknisk standard). Dette var det vanskelig å forholde seg til, og det gjorde at standarden i denne fasen ble nesten uangripelig.

Kommentar: Det har selvfølgelig vært et ønske om å ha bedre tid, men prosjektet skulle ferdigstilles i løpet av noen måneder. På referansemøtene har leverandører, representanter fra foretak og organisasjoner fått anledning til å uttale seg. Dette gjelder også her. At denne leverandøren nå ikke er fornøyd, må vi bare ta til etterretning.

Når vi nå for første gang ser Veilederen og Teknisk standard må vi dessverre si at disse dokumentene ikke oppklarer noen ting, men tvert imot forsterker inntrykket av uklarhet. I Veilederen gjøres så vidt vi kan se ingen forsøk på å forklare og eksemplifisere ord og begreper i standarden. Man har heller ikke prøvd å trenge inn i og forklare hvordan denne skal kunne forstås i en reell, klinisk sammenheng. I eksempeldelen i Veilederen trekkes det ingen linjer fra standarden der man klargjør hva er Sak, hva er Dokument, hva er Fragment, hva representerer Underinndeling her, osv. Veilederen mangler også en beskrivelse av normale scenarioer og arbeidssitasjoner for en sykepleier som skal dokumentere pasientopplysninger, opprette eller revidere elementer som skal inn i en pleieplan som skal følges opp, finne informasjon om sine pasienter som hun skal ha ansvaret for, osv.

41


1.1. Hvem er standardens målgrupper? På side 8 i standarden står det at målgruppene for dokumentet er systemleverandører og helseforetak. Vi må dessverre fastslå at som leverandør forstår vi ikke hva man vil ha laget etter å ha lest standarden! Vi får rett og slett ikke et bilde av hvordan dette skal se ut for brukeren, hvilken arbeidsflyt ser man for seg at man skal legge til rette for sykepleieren, hvilke relasjoner skal det være mellom de ulike sakene, dokumentene og fragmentene som blir listet opp? Det betyr i korthet at standarden er uegnet til det som var intensjonen, nemlig at kravspesifikasjonen skulle være utgangspunkt for å utvikle programvare. Den andre målgruppen for spesifikasjonen er helseforetak som skal anskaffe EPJ-system. Er det grunn til å tro at deltagere i et ”Anskaffelsesprosjekt EPJ” i et helseforetak skjønner hva man ber om i denne spesifikasjonen hvis vi som er leverandører ikke forstår det? Hvis et helseforetak legger denne spesifikasjonen inn i en anbudsforespørsel kan i prinsippet to ting skje: 1. Helseforetaket får hundrevis av spørsmål fra de konkurrerende leverandørene der man blir bedt om å forklare mer hva man mener med dette og hint, eller 2. Leverandørene ser bort fra alle uklarheter i spesifikasjonen og legger sin tolkning av disse til grunn, og lager løsningen slik de selv har tenkt det. Når det gjelder det at vi ikke forstår det som står i standarden, må dette nyanseres på følgende måte: • Vi forstår ikke hva man mener med en del begreper • Vi forstår ikke hvilke sammenhenger det skal være mellom de ulike elementene i sykepleiedokumentasjonen som nevnes • Det synes som om begreper er brukt inkonsistent. • Der vi tror vi forstår hva man mener forstår vi ikke hvorfor man har valgt den løsningen og har valgt å se bort fra at det kan finnes andre måter å løse det vi tror man ønsker å oppnå • Vi forstår lite av hva man ønsker å oppnå med de ulike elementene og funksjonene man nevner – altså hva skal systemet yte for brukeren – for det står det nesten ingen ting om i kravspesifikasjonen. 1.2. Hva er en kravspesifikasjon? Dette er det sikkert mange syn på, men vi vil tro at de fleste kan si seg enig i at i en kravspesifikasjon for et system må inneholde noen relevante brukerscenarioer, ”Use-cases” eller hva man nå velger å kalle det. Denne kravspesifikasjonen inneholder etter det vi kan se ingen slike brukerscenarioer, bortsett fra helt generelle, overflatiske beskrivelser av typen: ”Sykepleieren vil derfor ha behov for å dokumentere helsehjelp som flere typer helsepersonell må ha tilgang til…”, ”Ved innleggelser og opphold i psykiatrien, må sykepleier ha tilgang til opplysninger angående pasientens vilkår for opphold i psykisk helsevern..” Det hadde vært svært nyttig for forståelsen av dokumentet hvis man hadde beskrevet i detalj ulike typiske arbeidssituasjoner der sykepleieren skal bruke systemet: - Gjennomføre innkomstintervju ved ny pasient, nedtegne av pasientopplysninger og påbegynne pleieplan - Finne pleieplaner for pasienter sykepleier har ansvaret for ved begynnelsen av en vakt - Sykepleier skriver daglig notat ved slutten av en vakt og reviderer pleieplan - osv 2. Hovedinnvendinger til standarden 42


2.1. Ytelsesspesifikasjon Vi mener hele innfallsvinkelen i standarden er feil. Vi har fått den generelle EPJ-standarden som en grunnleggende struktur, som EPJ-løsninger skal bygge på. Denne EPJ-standarden har vi ikke problemer med, den var riktig og viktig, selv om det vel også her er ting som kanskje kan diskuteres og bør justeres etter hvert.

Kommentar: Det er brukt nøyaktig de samme termer og begreper i denne kravspesifikasjonen som i EPJ standard.

Det denne sykepleiestandarden gjør er å prøve å gå enda dypere inn i denne materien. Man prøver på et vis å overgå EPJ-standarden, både i bruk av vanskelig språk og introdusering av nye uforståelige begreper. Men der EPJ-standarden er åpen og fleksibel, oppfatter vi sykepleiestandarden som begrensende og rigid, fordi det virker som om man kun ser for seg en måte å løse de ulike funksjonene på.

Kommentar: Påstanden er ikke konkretisert og der er derfor ikke mulig å avgjøre hva det siktes til her.

Det man etter vårt syn burde gjort er å fokusere på ytelse. Hva skal systemet kunne gjøre for brukeren? Det ville ha vært mer gjenkjennbart og forståelig. Slik kravspesifikasjonen er formulert nå er det svært vanskelig å finne en beskrivelse av hva systemet skal gjøre for sykepleieren i de ulike arbeidssituasjonene hun står i. Med ytelse mener vi en overordnet beskrivelse av hvilke funksjoner EPJ systemet må støtte for at sykepleiere kan bruke systemet til de ulike situasjonene sykepleiere står i: • Dokumentere eget arbeid • Finne informasjon relevant for eget arbeid • Dele informasjon med andre i behandlingsteamet • Formidle informasjon til neste skift • Planlegge pleien til sine pasienter • Sikre at pleieplan følges opp • Skrive ut lister med sentral informasjon om egne pasienter, osv.

Kommentar: Dette er allerede ivaretatt i kravspesifikasjonen.

2.2. Mer generisk utgangspunkt En annen hovedinnvending er at man har gjort sykepleie alt for spesiell. Man har laget en 88 siders kravspesifikasjon, 65 siders Veileder, og 105 siders teknisk spesifikasjon for en faggruppe – mener man virkelig at sykepleietjenesten er så spesiell? I forordet i standarden står det at de nye helselovene har gitt 27 helsefaggrupper dokumentasjonsplikt. Er det meningen at alle de ulike faggruppene skal ha tilsvarende kravspesifikasjoner? Hvor blir det da av den helhetlige pasientjournalen? Et eksempel er Sykepleieprosessen som man i Standarden sier man bygger på. ”Sykepleieprosessen” er jo egentlig en helt alminnelig vitenskapelig, problemløsende prosess med innsamling av data, identifisering av problemer, formulering av mål, iverksetting av tiltak 43


og evaluering med evt. revisjon av problemer, mål og tiltak. I sykepleiesammenheng har denne tenkningen stort sett to formål: Å kunne nærme seg pasienter på en analytisk måte, og å få etablert en systematisk oppfølging av pasienten ved å kunne etablere en behandlingsplan. Men dette er jo et helt tverrfaglig anliggende. Man skulle jo tro at de fleste faggrupper skulle kunne ha behov for å arbeide og dokumentere på denne måten. Derfor burde man etter vårt syn tatt utgangspunkt i dette generelle behovet for helsepersonell, og så eventuelt å ha konsentrert seg om hvilke spesielle behov sykepleiere har i denne sammenheng. På et referansegruppemøte ble det i mot denne innvendingen framholdt at oppdraget nå var å lage en spesifikasjon for sykepleiedokumentasjon, men det mener vi ikke er noen ”unnskyldning” for å ikke ha denne generiske tilnærmingen til arbeidet. Slik denne kravspesifikasjonen nå framstår så virker det som om man skal lage et spesialsystem for sykepleiere, og den sier lite eller ingenting om hvordan sykepleiedokumentasjonen skal stå i forhold til dokumentasjon fra andre faggrupper.

Kommentar: De forhold som er omtalt her og for så vidt også betydelig deler av de øvrige kommentarene har vært viet betydelig oppmerksomhet i referansegruppemøter og det er i prosjektet brukt også mye tid ut over dette på diskusjon med representanten fra DIPS. Synspunktene fra DIPS vant imidlertid ingen støtte verken i referansegruppen eller arbeidsgruppen, og resultatet ble nok derfor annerledes enn hva denne leverandøren ville ha foretrukket. De øvrige høringsuttalelsene som har kommet inn støtter heller ikke opp om disse synspunktene i nevneverdig grad, så det er derfor heller ikke nå naturlig å foreta en omarbeidning i den retning DIPS ønsker.

2.3. Alt for omfattende Man har i denne Standarden prøvd å gape over alt for mye – man har tatt mål av seg til å nevne alt en sykepleier vil kunne ha befatning med i en EPJ. Derfor har man tatt med CAVE-registreringer, medisinsk kurve, organisasjon og person, generelt om brukergrensesnittet, osv. Standarden blir selvsagt svært overflatisk og nærmest intetsigende når man forsøker å rekke over et så bredt område på den begrensede tiden man tross alt har hatt på dette arbeidet.

Kommentar: Det er tydelig presisert i kravspesifikasjonen at den inneholder saker som berører også andre helsefaggrupper. Det ble imidlertid vedtatt av prosjektet (arbeidsgruppe og referansegruppe) at det var riktig å omtale disse sakene da de er viktige for sykepleieren, samtidlig som det synliggjøres at dokumentasjon av sykepleie er en integrert del av den totale pasientjournalen.

Det ville ellers etter vår mening vært langt mer fruktbart om denne Standarden konsentrerte seg om hva som var spesielt for sykepleieres behov i en EPJ, og ikke all generell funksjonalitet som også sykepleiere blir berørt av. Hvilken autoritet vil denne sykepleiestandarden ha når det gjelder generell funksjonalitet som flere faggrupper vil benytte?

Kommentar: Andre helsefaggrupper har kommet med positive tilbakemeldinger på dette arbeidet, og mener den er et godt eksempel som alle andre helsefaggrupper kan benytte. Dokumentasjonsdelen er også inkludert i kravspesifikasjonen som er utarbeidet i kravspesifikasjonen for Elektronisk dokumentasjonssystem i pleie- og

44


omsorgssektoren.

Man har også valgt å kopiere mye fra EPJ-standarden, både kravtabeller og tekstavsnitt. Dette utgjør sikkert mer enn halvparten av innholdet i Standarden. Dette er etter vårt syn med på å gjøre Standarden uoversiktlig og unødig voluminøs.

Kommentar: DIPS har selv vær med på å diskutere hvorvidt og i hvilket omfang EPJ standarden skulle repeteres. Det var ulike meninger om dette, men mange syntes det var praktisk at adekvate krav fra EPJ standarden stod i kravspesifikasjonen slik at man slapp “å slå opp” i den. Kravene fra EPJ standarden er nå likevel fjernet og den reviderte kravspesifikasjonen er forbedret etter mange viktige og konkrete tilbakemeldinger fra andre høringsuttalelser.

Vi har på bakgrunn av det overstående valgt å konsentrere vår høringsuttalelse om kapittel 4 i standarden som omhandler dokumentasjon av sykepleie spesielt, men vi har også noen kommentarer om andre forhold i standarden. 3. Eksempler på uklarheter og svakheter Vi skal i det følgende komme med noen utvalgte eksempler på det vi mener er uklarheter og svakheter i Standarden. 3.1. Tjenesteutførelse I kapittel 3.2.1. står det om Tjenesteutførelse, og dette begrepet er hentet fra EPJ-standarden. Men her er vi usikker på om forfatterne forstår begrepet på samme måte som man gjør i EPJstandarden, for i eksemplene på tjenesteutførelse snakker man om ” hvem som utførte tiltaket og hvem som var ansvarlig for tiltaket. Eksempler på tiltak kan være "sykepleievurdering utført av operasjonssykepleier" eller "sykepleievurdering utført av hjemmesykepleier". Som oftest vil den som er ansvarlig for tiltaket også være den som gjennomfører tiltaket og som registrerer resultatet i journalen.” I EPJ-standarden mener vi at tjenesteutførelsesbegrepet handler om tilgangskontroll, og refererer til for eksempel en Innleggelse som baserer seg på et besluttet tiltak om at pasienten skal legges inn. Dette besluttede tiltaket kan for eksempel automatisk gi alle som har en rolle i forhold til denne pasienten under denne tjenesteutførelsen tilgang til de opplysningene de trenger for sin del av denne tjenesteutførelsen. Det å snakke om ”tiltakene” sykepleievurderinger tror jeg er en avsporing. I alle fall er det forvirrende å kalle disse dokumentene/sakene tiltak, for det begrepet har en helt bestemt mening for sykepleiere.

Kommentar: I EPJ-standarden benyttes "Tjenesteutførelse" om det å gjennomføre et tiltak (relatert til helsehjelp) som tjenesteyteren selv eller en annen kvalifisert tjenesteyter har besluttet. Det er riktig at dette er sentrale begreper i forbindelse med tilgangskontrollen, og det er riktig at innleggelsen representerer en viktig beslutning som "åpner for tilgang" til de som blir involvert i å yte pasienten helsehjelp, i den gra disse har behov for opplysninger. Men beslutninger kan tas på mange nivå, og det er på ingen måte i motstrid med EPJ-standarden at det kan tas (og dokumenteres) egne beslutninger vedrørende sykepleie som åpner for tjenesteutførelser. 45


3.2. Pleieplan På side 26 står begrepet Pleieplan nevnt for første og siste gang i dokumentet. Men problemet er at det som beskrives her ikke er pleieplan slik de fleste praktiserer det. Det står her at pleieplan er ”en dokumentasjon av arbeidsprosessen” (sykepleieprosessen). Men på de fleste helseforetak er pleieplan et dokument som gir en oversikt over pasientens problemer (evt. ressurser), mål og de tiltak som er besluttet skal gjennomføres. Datasamling, vurdering og evaluering er oftest registrert på andre dokumenter: Pasientopplysninger og rapportark (løpende journal). Her ville det vært interessant å vite hvilke funn kartleggingen av sykepleiedokumentasjonspraksis på Helseforetakene i Helse Sør, som ble gjennomført i forbindelse med arbeidet med Standarden, hadde om dette. Denne kartleggingen står som et vedlegg 3 i Standarden, men funnene i kartleggingen er for øvrig ikke referert til i hele Standarden. I vedlegget står det noe vagt om at ”..alle helseforetakene synes å følge sykepleieprosessen ved dokumentasjon av sykepleie.” Det som hadde vært interessant å vite er hvordan de følger sykepleieprosessen: Dokumenterer de alt rundt pleieplanen eller har de egne dokumenter for pasientopplysninger og rapport/evaluering? Det er oppsiktsvekkende at Standarden ikke i det hele tatt har fokus på pleieplanen som sykepleiernes systematiske plan for oppfølging av en pasient. Se for øvrig kap. 3.8. om Sakstype Intervensjon – Tiltak.

Kommentar: Sykepleiedokumentasjon er nå det nye navnet på den tidligere sakstypen Sykepleieoversikt. Sykepleieplanbegrepet omtales i innledningen.

3.3. Sakstype: Sykepleieoversikt Kapittel 4.2.1. og Spl.krav 4.3. Innledningsvis står det at denne saken ” Skal gi en oversikt over alt vedrørende sykepleie som er iverksatt overfor en pasient.” Dette er forvirrende. Hva mener man med ”iverksatt” her? Det man iverksetter er vel stort sett tiltak. Sykepleietiltak har en spesiell betydning for sykepleiere som de sykepleiehandlinger man iverksetter for en pasient for å løse de sykepleieproblemer som er identifisert hos pasienten og hører hjemme i en sykepleieplan. Men ut fra sammenhengen går det fram at det ikke er iverksetting av tiltak i denne forstand man menerher, men all registrert sykepleieinformasjon. Men mener man at man i saken Sykepleieoversikt skal ha oversikt over all informasjon som sykepleiere har registrert, altså alle sykepleiedokumenter? Mener man så at disse skal presenteres i en egen dokumentoversikt, og ikke sammen med dokumenter fra alle faggrupper rundt pasienten? Ville det ikke vært bedre med en generisk løsning her der sykepleiedokumenter inngår i helheten i pasientjournalen, men der man kan velge å kun se dokumenter forfattet av sykepleiere? Eller er det det gamle Hovedkortet man ser for seg her, der det er samlet en del personaliadata, tjenestedata og noen pleie/medisinske data?

46


Her står det videre at denne saken automatisk skal legges inn når ny journal opprettes. Dette er noe som gjentas flere ganger i spesifikasjonen – hva betyr dette? Det kan vel ikke automatisk legges inn noe før en sykepleier registrerer noe informasjon på en pasient? Eller mener man med dette at et helseforetak skal kunne definere et vilkårlig antall dokumenttyper som sykepleiere har behov for, og forhåndsdefinere hvordan disse skal se ut ved maler, og at sykepleiere så skal kunne opprette de dokumentene de har behov for for den enkelte pasient, basert på disse dokumenttypene?

Kommentar: Se kommentar forrige punkt.

3.4. Sakstype: Sykepleie enkelttiltak I kapittel 4.2.2. gjør man rede for sakstypen Sykepleie enkelttiltak. Hva mener man så med dette? I kap. 3.1.2. er begrepet første gang nevnt og her står det i en parentes referert til Kontaktepisode i EPJ-standarden beklager, men her mangler for helsestasjoner eller innen pleie- og omsorgstjenesten, men dette begrepet finnes ikke i denne. Er det begrepet Tjenesteepisode i EPJstandarden man sikter til? Mener man her at Sykepleie enkelttiltak er analogt med begrepet Tjenesteepisode? Tjenesteepisode defineres i EPJ-standarden slik : I "Administrativ definisjonskatalog for somatiske sykehus", 3. utgave Feil! Fant ikke referansekilden. er tjenesteepisode definert som: En sammenhengende periode hvor pasienten får omsorg ved en avgrenset enhet ved institusjonen. Et eksempel kan være pasienten som er innlagt for å motta medisinsk behandling, men som under oppholdet også må motta infeksjonsmedisinsk behandling på isolat. Det å blande dette begrepet inn i denne standarden for dokumentasjon av sykepleie er mildest talt svært forvirrende. Betrakter man den sykepleie som ytes overfor en pasient som er innlagt på en sengepost som en tjeneste som ytes avgrenset fra det som ellers skjer på sengeposten? Om saken Sykepleie enkelttiltak står det at saken ” benyttes til å samle all informasjon registrert i journalen i forbindelse med en vurdering av pasientens ressurser/behov/problem og de intervensjoner og tiltak som blir satt i verk, og i etterkant evaluering.” Dette høres jo ut som et dokument og ikke en sak. Man snakker om en vurdering: Er det snakk om en pasientkartlegging, for eksempel Innkomstnotat, sykepleie, altså en dokumenttype? Men etter vår mening kan vurderinger av pasientens behov/problem og etablering av nye tiltak kunne skje gjennom hele pasientforløpet. Er dette også sykepleie enkelttiltak? Er alle sykepleiedokumenter Sykepleie enkelttiltak eller er det kun en spesiell type dokumenter? Er Sykepleie enkelttiltak selve pasientkartleggingen, eller er det dokumentasjonen av dette? Eller skal man forstå Sykepleie enkelttiltak som alle møter mellom pasient og sykepleier? Eller bare de møter som fører til en opprettelse av et dokument? Man nevner her at et eksempel på et Sykepleie enkelttiltak kan være et enkelt sårskift. Ser man for seg at systemet skal kunne samle all informasjon som er registrert i journalen i forbindelse med dette enkle sårskiftet? Og at alle andre hundrevis av enkelttiltak som sykepleiere utfører også er saker av typen Sykepleie enkelttiltak som systemet skal håndtere som saker av typen Sykepleie enkelttiltak? Dette gir kort og godt ingen mening, og vi forstår ikke hvordan dette skal kunne implementeres. Det står videre at man skal kunne ha et sakshode med start og sluttidspunkt for sykepleieepisoden. Er det start og sluttiden for møtet mellom pasient og pleier, eller starttidspunkt for når man oppretter dokumentet og sluttidspunkt når dokumentet ble godkjent?

Kommentar:

47


“Sykepleie enkelttiltak”, heter nå Oppfølging av behov og problem. Til denne saken kan det knyttes fra 0 til mange sykepleienotat, vurderingsdokument, dokumentasjon av mål/forventet resultat, tiltaksdokument og evalueringsdokument. Så alle muligheter burde være ivaretatt her. Minner om at selve tiltaksdokumentet også kan inneholde en vurdering, men etter kommentarer fra annen leverandør ser vi at datamodellen i den tekniske spesifikasjonen, del II har mistet relasjonslinjen mellom “tiltaksdokumentet” og “vurdering”, dette er nå rettet. Angående start- og slutt-tidspunkt så henvises til EPJ-standard, - alle registreringer i journalen skal automatisk merkes når noe skjer og hvem som gjorde registreringen. Angående start- og slutt for en sykepleieepisode, er jo dette noe bare sykepleieren (pasienten/pårørende) vet, og dermed må det registreres.

3.5. Sakstype: Pasientens ressurser/behov/problem I kapitlene som følger etter dette er standarden virkelig uklar og ufullstendig, og det blir for omfattende å gå inn på alt dette her. Men la oss ta opp noe av det: Tradisjonelt har det første leddet i sykepleieprosessen vært Kartlegging/innsamling av data, det andre leddet vurdering av data og det tredje leddet Problemformulering. Denne sakstypen Pasientens ressurser/behov/problem oppfatter jeg som en blanding av disse tre fasene i sykepleieprosessen, og vi mener dette er veldig uryddig. Dette kapitlet er dessuten utrolig vanskelig formulert, og det er vanskelig helt å få tak i hva man mener her, selv om vi legger godviljen til. Men er det tjenlig at alle disse tre fasene skal være en sak? Ville det ikke vært bedre å ha Pasientens problemer som en sak? I alle fall i en Pleieplanpresentasjon er det en samlet oversikt over pasientens problemer sykepleieren har behov for. Da burde man ha snakket om Saken Pleieplan som består av delsakene Pasientens problemer, Mål, Tiltak/Intervensjon.

Kommentar: Når det gjelder "problem" så har dette to sider, den ene går på det å identifisere problemet, noe som hører inn under denne sakstypen. Noe annet er det å følge opp det problemet som er identifisert. Til det var det inkludert en egen sakstype, Sykepleieenkelttiltak, hvor all dokumentasjon relatert til et identifisert problem eller behov var tenkt samlet. Denne sakstypen var det imidlertid flere som har problemer med å forstå. I håp om å gjøre dette lettere, er navnet endret til “Oppfølging av behov og problem”.

3.6. Sakstype: Underinndeling sykepleievurdering Kap. 4.2.3.1. Her introduseres funksjonsområdene. Her kaller man sakstypen for Underinndeling. Ville ikke dette ha vært mye enklere å forstå hvis kalte sakstypen for Funksjonsområder hvis det er det som er sakene i denne sakstypen? Det at funksjonsområder er saker gir mening. Men i krav spl. 4.12. står det: ” Hver sak av typen Pasientens ressurser/behov/problem skal kunne inneholde et fritt antall saker av typen Underinndeling sykepleievurdering”. Et fritt antall saker? Er det ikke meningen at det skal være et klart definert antall Funksjonsområder med betegnelse? Det som står videre om funksjonsområder er vanskelig å trenge inn i, men vi aner at man her har en helt annen oppfatning av hva funksjonsområder er enn det som har vært praksis i norsk

48


sykepleietjeneste. Det er i og for seg greit, men hvis man introduserer en annen måte å forstå funksjonsområdebegrepet på enn det som er allment gyldig så bør man artikulere det, og begrunne det. Man snakker om at visse dokumenttyper skal kunne inngå i saken funksjonsområde x, men det er i beste fall ikke hele sannheten. Poenget med funksjonsområder er jo å knytte de ulike fragmentene i alle de dokumentene som sykepleiedokumentasjonen samlet sett består av til et sett med funksjonsområder, slik at man kan få sammenstilt all informasjon knyttet til det enkelte funksjonsområde (sak) hvis man ønsker det. Når disse fragmentene sammenstilles under en sak ”funksjonsområde x” trekkes de altså ut av de opprinnelige dokumentene de er registrert i, der de står i en kontekst sammen med andre fragmenter som er knyttet til andre funksjonsområder, men som utgjør et sammenhengende, meningsfullt hele og er blitt godkjent som det. Slike fragmenter kan være fritekstavsnitt, problemer, mål, tiltak, osv. Man skriver ” Funksjonsområdene eller domenene skal kunne defineres som søkebegreper slik at en lett kan finne fram til pasienter med registreringer i angitte funksjonsområder.” Dette utsagnet får oss til å tro at forfatterne av kravspesifikasjonen ikke helt skjønner hensikten med gruppering av informasjon i funksjonsområder. Det er jo for å strukturere informasjonen rundt en pasient at man benytter funksjonsområder. Funksjonaliteten å søke på tvers av pasienter har jo ingenting i denne sammenhengen å gjøre. Funksjonsområder er jo først og fremst en måte å få oversikt over hva som er dokumentert om en pasients ulike funksjonsområder. Å søke på tvers av pasienter – hva skal formålet med det være for en kliniker?

Kommentar: Ingen andre har hatt kommentarer angående dette. Tvert imot har prosjektgruppene sett nytte av å kunne finne sykepleiedokumentasjon på pasienter innenfor bestemte funksjonsområder.

Neste sitat: ” Sakstypene skal vise strukturen i dokumentasjonssystemet, og mål/forventet resultat, intervensjon-tiltak og evaluering/rapport må kunne relateres til disse. ” Her er man inne på noe av det funksjonsområder tradisjonelt er brukt som, men her er jo Problemer utelatt, og det får oss til å tvile på at forfatteren egentlig skjønner hva dette er. Og i det etterfølgende følger man heller ikke opp dette. For øvrig: Når man skal gi et eksempel på funksjonsområder så er det etter vårt syn underlig at man velger NANDA domenene når det ikke finnes noen tradisjon for å bruke disse i norske sykehus, bortsett kanskje fra Vest Agder Sykehus som etter sigende har begynt å innføre disse. Hvorfor bruker man ikke eksempler fra VIPS-modellen eller Diakonhjemsmodellen som er de som er desidert mest brukt i norsk sykepleietjeneste?

Kommentar: Henvisningene til Nanda, Nic og Noc er eksempler og kravspesifikasjonen åpner for bruk av alle typer klassifikasjonssystem. Dette er klart presisert i kravspesifikasjonen, men for å kunne eksemplifisere ble angitte kodeverk benyttet. Når man konkretiserer ved hjelp av bestemte kodeverk, uansett type, kan det lett dannes et inntrykk av favorisering, uten at dette er tilsiktet. Det er helsevesenet selv som må velge type

49


system. Dette er også årsaken til at kravspesifikasjonen ikke fastsetter et "endelig" utvalg av funksjonsområder og sier at slik skal det gjøres over alt. Inndeling i funksjonsområder må ses i sammenheng med valg av klassifikasjossystem og dette ligger utenfor denne kravspesifikasjonen.

3.7. Dokumenttyper Det går fram av spesifikasjonen at disse sakstypene: Pasientens ressurser/behov/problem Mål for pasient/forventet resultat Intervensjon - tiltak Evaluering/rapport også skal være dokumenttyper (dvs. man kaller dokumentet der man registrerer Pasientens ressurser/behov/problem for et Vurderingsdokument). Dette gir ingen mening og det er her inkonsistensen kommer inn etter vårt syn. Pasientens problemer er ikke, eller må i alle fall ikke nødvendigvis være, en dokumenttype, men en sak som består av fragmentene Registrerte problemer. Det samme gjelder Tiltak og mål. Et dokument er i følge EPJ-standarden en registrering som godkjennes som en helhet. Det vil ikke være god arbeidsflyt for en sykepleier å opprette et dokument der hun registrerer problemer og godkjenner dette, ett dokument der hun registrerer tiltak og godkjenner dette, osv. Men tvert imot vil det være bedre at hun oppretter et dokument der hun registrerer fragmentene problemer, tiltak, evt mål, og sine fritekstvurderinger (også fragmenter) av det hun har registrert og i verksatt av handlinger, og godkjenner dette som en helhet. For sykepleieren vil det være mest naturlig å gjøre disse registreringene i en og samme kontekst.

Kommentar: Dette er nok et rent terminologi-problem. Begrepene sak- dokument og fragment som EPJ-standarden opererer med (og som er benyttet i denne kravspesifikasjonen) svarer ikke helt til det en legger i disse begrepene i dagligtale, noe som er behørlig beskrevet i EPJ-standarden, hvor det presiseres at begrepene ikke anbefales benyttet i brukergrensesnittene i EPJ-systemene. Av EPJ-standarde framgår det klart at det kun er dokumenter som kan bestå av fragmenter, og at saker kun kan inneholde dokumenter (og eventuelt andre saker). Hvordan dette presenteres i brukergrensesnittet er det imidlertid opp til leverandøren å bestemme. Ofte vil det være hensiktsmessig i et "dokument" å presentere opplysninger som i "EPJ-standardterminologi" vil være flere dokumenter.

Det er forøvrig forvirrende at man lenger ned i standarden, i kap 4.5. snakker om sakstypen Sykepleienotater, som om det er noe helt annet enn det som man har registrert i forbindelse med disse sakstypene vi har nevnt over. Alt sammen er vel dokumenter opprettet og godkjent av sykepleiere? Det er mulig at man ser for seg at det skal finnes ulike type dokumenter med ulike egenskaper, men da må man være tydeligere på at det er det man mener. I omtalen av saken Sykepleie oversikt står heller ikke disse notatene nevnt. Betyr det at man mener at disse dokumentene ikke er en del av saken Sykepleieoversikt? Under dette kapitlet (4.5.) i krav Spl. 4.27. snakker man om at disse Sykepleienotatene skal følge reglene for løpende journal. Er det bare en spesiell type sykepleiedokumenter som skal følge reglene for løpende journal? Betyr det at man ser for seg at alle registreringer 50


sykepleierne gjør rundt sykepleieprosessen ikke skal være en del av løpende journal for sykepleiere? Det kan da ikke være i trå med intensjonen i EPJ-standarden! Her virker det som om forfatterne tar for gitt at det eren konflikt mellom løpende journal og problemorientert/prosessorientert journal, og at man må velge. I en papirverden eksisterer denne konflikten, men i en elektronisk journal er det etter vårt syn ikke en nødvendig konflikt her, og slik vi forstår EPJ-standarden krever den at begge deler skal være mulig.

Kommentar: Dette ble grundig debatert og avklart i referansegruppemøtet i Skien 19 november 2002. Ettersom ingen andre har hatt problemer med dette, gjøres det ingen endringer her.

3.8. Sakstype: Intervensjon – Tiltak Når saken og dokumenttypen som omhandler Tiltak drøftes, så snakkes det i Standarden kun om registrering av utførte tiltak. Men i praktisk sykepleiedokumentasjon handler Tiltak først og fremst om at en sykepleier har tatt en beslutning om en planlagt, systematisk aktivitet overfor en pasient – altså en sykepleieforordning. Til en slik forordning bør det knyttes en beskrivelse av aktiviteten med en angivelse av hvor ofte og i hvilke situasjoner aktiviteten skal utføres. Følgende setning fra Standarden viser hvordan forfatterne har misforstått dette: ”Til registreringen skal det knyttes frekvens og/eller situasjonsangivelse som angir når og hvor ofte tiltaket er registrert. (vår uth.)” Standarden drøfter overhodet ikke funksjonen en pleieplan har som sykepleiernes planleggings- og forordningsverktøy og dette er en av de største svakhetene ved dokumentet. En slik drøfting ville ha måttet berørt problemstillinger knyttet til sykepleieres autoritet til å beslutte hva andre sykepleiere skal gjøre, hvordan vedlikeholde (avslutte og revidere) og ajourføre elementer i en slik Pleieplan, osv.

Kommentar: Dette ble grundig debatert og avklart i referansegruppemøtene. Ettersom ingen andre har hatt problemer med dette, gjøres det ingen endringer her.

3.9. Sakstype: EPJ-inngang I krav 4.45., 4.50. og 4.57. står det referert til en sak av type EPJ-inngang. Hva mener man med dette? Mener man at det skal være en spesiell sykepleieinngang til systemet? Og hva mener man med at denne automatisk skal legges inn når ny journal opprettes? Dette gir ingen mening. Er dette et forsøk på å si noe om hva sykepleiere skal ha tilgang til, for det sies noe om hvilke saker som skal kunne inngå: CAVE, Kontaktoversikt, osv?

Kommentar: Dette ble grundig debatert og avklart i referansegruppemøtene. Ettersom ingen andre har hatt problemer med dette, gjøres det ingen endringer her.

3.10. ”Klassifisere pasienter..” På side 56 står det: ”Hvis man velger å klassifisere pasienter i henhold til bestemte funksjonsområder...” Dette mener vi er feilaktig forståelse av begrepet funksjonsområde. Pasientene klassifiseres ikke i funksjonsområder, men informasjonen man registrerer om en pasient sorteres under et gitt sett med funksjonsområder/kategorier!

51


I kapittel 8.3.2. om predefinerte søk listes det opp en rekke krav om muligheter for søk på tvers av pasienter basert på saker, funksjonsområder og sykepleiediagnoser. Men det redegjøres ikke for hvilke kliniske situasjoner disse søkene er relevante for. Hvorfor konsentrerer man seg heller ikke om å beskrive hvilke søk og sammenstilling av informasjon en sykepleier har behov for i forhold en pasient hun har ansvaret for? Også på dette området virker det som om standarden er skrevet uten praktisk referanse til de kliniske situasjonene som standarden er tenkt implementert i.

Kommentar: Avvises, - dette ble grundig debatert og avklart i referansegruppemøtene. Ingen andre har problemer med dette.

3.11. K.8.99. På side 61 står det i krav Spl.8.20 referert til krav K.8.99. i EPJ-standarden. Dette kravet handler om etiketter og gir ingen mening i forhold til Spl.8.20.

Kommentar: En sykepleier kan ha bruk for navneetiketter på en gruppe pasienter som er tatt ut etter spesielle kriterier.

4. Veilederen I veilederens kapittel 1.7 er det en oversikt over krav som eksperter på sykepleieinformatikk mente man måtte stille til et elektronisk sykepleiedokumentasjonssystem. Dette er svært interessant, - her nærmer man seg noe som kan kalles en ytelsesspesifikasjon. Men hadde det ikke her vært naturlig å gå igjennom hvordan den foreliggende standarden søker å oppfylle disse kravene? Ellers gir Veilederen en grei gjennomgang av klassifikasjonssystemer og presentasjon av VIPS. Men hva har dette her å gjøre? Veilederen gjentar også mye tekst fra kravspesifikasjonen uten å utdype og forklare dette noe mer. 4.1. Kap. 1.3. Termer og begreper I Kap. 1.3. forsøker man å forklare termene man benytter i Standarden. Man eksemplifiserer med saken Ernæring, og skriver som sant er at en pasient kan ha mange kontakter med et sykehus angående sitt ernæringsproblem. Men så skriver man videre: ”For hvert opphold blir det produsert et dokument, en beskrivelse av ernæringsproblemene relatert til akkurat dette sykehusoppholdet.…” For det første så vil det vel bli produsert flere dokumenter under et opphold der ernæringsproblemene blir berørt, og for det andre så vil det ikke være praktisk og god arbeidsflyt for sykepleieren å opprette et dokument for hver sak på denne måten, men tvert i mot vil hun i et dokument registrere informasjon om flere saker/funksjonsområder. Dermed blir informasjonen som registreres om Ernæring i et dokument et fragment, som må kunne presenteres sammen med andre fragmenter som tilhører saken Ernæring; og disse fragmentene kan være Problemer, Tiltak, Mål, vurderinger, evalueringer – all informasjon man har registrert om ernæring i flere dokumenter. For man mener vel at Tiltak og Evalueringer også hører med i saken Ernæring? 4.2. NANDA og andre klassifikasjonssystemer

52


På side 10 står det at NANDA oversettes i regi av NSF. Dette medfører ikke riktighet. Det er Norsk Redaksjonsutvalg for NANDA, NIC og NOC som har hatt regien på oversettelse av NANDA, og i dette redaksjonsutvalget er NSF riktignok representert. Dette Redaksjonsutvalget ble etablert etter initiativ fra DIPS ASA, i samarbeid med Høgskolen i Oslo og NSF. Det står videre at NANDA fra 2002 er bygget opp multiaksialt, men det medfører ikke riktighet. Det ble i denne boken NANDA 2001-2002 presentert en skisse til framtidig utvikling av NANDA som et multiaksialt system, men er foreløpig ikke implementert i NANDA. På side 12 står det at norsk versjon av NOC er under utarbeiding. Det arbeidet er Norsk redaksjonsutvalg for NANDA, NIC og NOC ikke kjent med. I Redaksjonsutvalget har man valgt å prioritere NANDA først, og neste prosjekt er NIC-boka. Når man snakker om NOC så savner vi informasjon om at NOC kan brukes til målsetting/forventet resultat. 4.3. Presentasjonsformer På side 19 står følgende: ”I de fleste situasjoner vil man ha presentert alt angående dokumentasjon av sykepleie.” Er det virkelig tilfelle? Tvilsomt! I de fleste situasjoner vil man ikke ha presentert alt angående dokumentasjon av sykepleie, men tvert i mot et utvalg; kanskje de siste sykepleiedokumentene knyttet kun til denne kontakten, kanskje kun pasientens registrerte, aktive problemer og aktive tiltak, osv. 4.4. Kap. 3: Dokumentasjon av sykepleie I dette kapittelet har man tatt med eksempler på dokumentasjon av sykepleie i forhold til noen pasienttyper, dels ved bruk av VIPS-modellen og dels med bruk av kodeverkene NANDA, NIC og NOC. Innholdet i disse eksemplene er i og for seg greie nok, isolert sett. Men i eksemplene gis det ingen forklaring på hvordan termene i Standarden skal forstås. Det trekkes ingen linjer fra Standarden overhodet, og eksemplene henger derfor i løse luften. Hva er Sykepleie enkelttiltak i denne sammenhengen? Hva er dokument, sak og fragment, og hva representerer underinndeling? Her er vi fristet til å spørre om de som har skrevet veilederen har forstått Standarden selv. De har i alle fall ikke prøvd å trenge inn i og forklare hvordan denne skal kunne forstås i en reell, klinisk sammenheng. Veilederen mangler fullstendig en beskrivelse av normal arbeidsflyt for en sykepleier som skal dokumentere pasientopplysninger, opprette elementer som skal inn i en pleieplan som skal følges opp, revidere disse elementene underveis i pasientoppholdet ved å endre, avslutte elementer osv. Eksemplene framstår i framstillingen som enkeltdokumenter. Er dette å forstå som sykepleierens første Innkomstdokument? Hvordan skal neste sykepleiedokument føye seg inn i dette? Hvis en sykepleier neste dag finner at hun vil legge til et nytt problem, eller avslutte et problem, hvordan gjør hun det. Hvis hun avslutter et problem – hva skal skje med de tilknyttede Mål og Tiltak? Er det relasjoner mellom disse eller står de som selvstendige elementer? Spørsmålene er mange og de fleste står ubesvart etter å ha lest Veilederen.

53


De casene som er tatt med som eksempler på hvordan man kan benytte standardiserte begreper fra klassifikasjonssystemer i sykepleiedokumentasjon er sikkert ment å være en ”appetittvekker” i forhold til å begynne å ta slike systemer i bruk. Vi er redd for at disse eksemplene virker motsatt – og det har vi også fått signaler om fra kliniske miljøer: ”Hvis dette er representativt for bruk av klassifikasjonssystemer er dette i alle fall uaktuelt for vår virksomhet”. Eksemplene virker så overveldende omfattende, så klinisk lite relevante og lite brukervennlige at de virker mer skremmende enn forlokkende. Et eksempel er caset på side 30 med diabetikeren som skal inn til en enkel blindtarmoperasjon – her presenteres det en 8-9 siders smørbrødliste på hva som kan dokumenteres. Det står riktignok at når det gjelder sykepleieaktivitetene under den enkelte intervensjon så må man velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient. Men hvem skal velge ut disse, og i hvilken klinisk situasjon? Er dette kun dokumentasjon av hva som er utført, eller er dette å forstå som en plan som skal følges opp under operasjonen? 5. Avsluttende kommentar DIPS mener at det er verre for norsk sykepleietjeneste å få en nasjonal standard som blir irrelevant, enn å ikke ha en standard. Og det er nettopp det vi frykter vil skje hvis dette dokumentet blir etablert som en nasjonal standard. Det at den er uklar og vanskelig å forstå er med på å gjøre den irrelevant. Vi vil hevde at det ikke er mange i kongeriket Norge som har forutsetninger for å trenge inn i denne kompliserte materien. Men også det at man gjør sykepleietjenesten så spesiell at man trenger 258 sider på å redegjøre hvor spesiell denne tjenesten er, er med på å gjøre Standarden irrelevant. Man gjør sykepleietjenesten en bjørnetjeneste i EPJ-sammenheng ved å framstille den så særegen som Standarden legger opp til. Hvis denne Standarden legges til grunn er vi redd for at målet om å bygge en felles forståelse for en helhetlig, tverrfaglig pasientjournal er lenger unna enn noen sinne. Det er ellers forstemmende å forestille seg alle bortkastede ressurser som er brukt på å utarbeide denne standarden, på å forsøke å trenge inn i og forstå denne standarden, og nå på å utarbeide høringsuttalelser om den. På ett vis er det egentlig ikke så avgjørende for DIPS hvordan det går med denne standarden. Vi har laget en løsning som på de fleste måter kan sies å følge standarden, hvis vi tolker alle uklarhetene i vår favør og ser litt stort på det. Vi kan for eksempel nevne at DIPS fikk en henvendelse fra noen fra et av våre kundesykehus etter at Standarden forelå, der vi ble spurt om vi kom til å endre vårt sykepleiedokumentasjonssystem i tråd med Standarden. Vi svarte at vi ikke kunne se hva som måtte forandres ut fra Standarden, og ba om at sykehuset selv måtte redegjøre for hva i vårt system som evt. ikke var i samsvar med denne. Vi fikk da til svar at de kom til å sette ned en gruppe som skulle arbeide med dette. Dette sykehuset hadde vært involvert i utarbeidelsen av Standarden. Denne historien sier oss at Standarden synes å være alt for uklar til at den vil kunne ha noen praktisk betydning i samspillet mellom helseforetak og leverandører. Det blir svært vanskelig å være leverandøren som på bakgrunn av denne standarden skal prøve å designe et system - til det er den etter vårt syn ubrukelig.

Kommentar: Det er beklagelig at DIPS som eneste leverandør er så entydig negativ til standarden. De fleste

54


av de forhold som påpekes i høringsuttalelsen har imidlertid vært grundig diskutert både i arbeidsgruppe og referansegruppen, hvor DIPS var en svært aktiv deltager. DIPS forslag fikk imidlertid ikke støtte hverken i referansegruppen eller arbeidsgruppen, og heller ikke i blandt de som har avgitt høringsuttalelser er det særlig støtte til DIPS sine synspunkter.

55


3.10. Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering Saksansvarlig: Audny Anke, Avd.overlege/Avd.leder Saksbehandler: Audhild Høyem, Adm. leder for terapautene

En generell positiv høringsuttalelse, har noen viktige momenter som nå er innarbeidet i ny revidert utgave av kravspesifikasjonen.

Det er gjort et godt og grundig arbeid med kravspesifikasjon og veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie. Vi har ikke gått i detalj i alle spesifikasjoner, men har noen kommentarer som vi ønsker kommer videre fra UNN til Sosial- og helsedirektoratet i forbindelse med høringen. 1. Gir kravspesifikasjonen nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal ? Arkitekturen i sykepleiedokumentasjonen synes godt gjennomarbeidet og ser ut til å gi fleksibilitet og gode muligheter for å dokumentere sykepleie både med og uten bruk av klassifikasjonssystemer. Det vi er spesielt opptatt av, er at fleksibiliteten også inkluderer muligheten for å få til en integrert tverrfaglig dokumentasjon av pasientens ressurser, problemer, mål, tiltak og oppnådde resultater, noe som er spesielt viktig innen vårt fagområde rehabilitering. Rehabilitering preges av stor grad av tverrfaglighet, stor bredde i type tiltak knyttet til den enkelte pasient, relativt lange sykehusopphold og behov for godt koordinert og integrert innsats fra alle faggrupper som er involvert i forhold til den enkelte pasient. I rehabilitering forholder man seg ofte til svært mange faktorer i den enkelte pasientens livssituasjon. Dette stiller spesielle krav både til sammensetning av personalgruppa, organisering av virksomheten og til det dokumentasjonssystemet som skal brukes. Ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering har vi siden starten arbeidet for å etablere en tverrfaglig arbeidsform og systemer som støtter dette. Ett viktig område i forhold til dette er dokumentasjon, både den daglige/fortløpende, og sluttrapporter. Vår dokumentasjon presenteres i et vedlegg til denne høringsuttalelsen. Når pasienten kommer til et rehabiliteringsopphold, må dokumentasjonen kunne fungere slik at pasienten får en rehabiliteringsplan/individuell plan der sykepleiefaglige vurderinger, mål og tiltak inngår - ikke som en selvstendig sykepleieplan- men integrert i en tverrfaglig plan slik at pasienten ikke opplever å få en sykepleiplan, en ergoterapiplan, en fysioterapiplan osv. Dette er ikke hensiktsmessig for verken pasienten eller helsepersonell. Se vedlagt presentasjon av vår dokumentasjon for utdyping av hvordan vi har bygget den opp. Det er stor interesse for denne type tverrfaglig dokumentasjon innen rehabiliteringsfeltet, og mange rehabiliteringsavdelinger ved større og mindre sykehus har tatt i bruk den dokumentasjonen vi har utviklet, eller har utviklet noe lignende. I integrert tverrfaglig rehabiliteringsplan må alle fagpersoner som er involvert i arbeidet rundt pasienten kunne skrive inn teamets vurdering av pasientens ressurser/problemer, mål,-tiltak og oppnådde resultater. Det kan i tillegg til sykepleietjenesten omfatte ergoterapeuter, 56


fysioterapeuter, sosionom, logoped, psykolog eller andre. Individuell plan er nevnt på side 25 under pkt 4.1, Kravbeskrivelse Sp14.2. Det burde utdypes hvilken plass en individuell plan skal ha i journalen, hvilken oppbygning den skal ha, og hvordan den skal utvikles (tilgang til å skrive inn, krav om samarbeid m.m.).

Kommentar: Det ble etter hvert i prosjektet forståelse for og enighet om, at den dokumentasjonsmetoden vi beskrev, kunne brukes av mange typer helsepersonell. Både sykepleieprosessen og den problemløsende tilnærmingen er av tverrfaglig karakter og kan brukes av kanskje alle helsefaggrupper. Men siden dette var et prosjekt for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig å holde seg innenfor de definerte rammene for prosjektet. Det ble for øvrig samarbeidet med prosjektet som skulle utarbeide en kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjonssystem i pleie- og omsorgstjenesten og de “adopterte” vår måte å dokumentere sykepleie, men kalte det “Tverrfaglig dokumentasjon” for ikke å ekskludere andre helsefaggrupper.

Vi opplever det som positivt at informasjonen kan sorteres etter ulike prinsipper for ulikt bruk (3.1.2 kronologisk, etter saksemne, eller etter fag) og at det gis mulighet til å etablere forbindelser/linker mellom ulike deler av journalen (pkt 3.1.4). Også forbindelser til journaler i andre deler av omsorgstjenesten er svært aktuelt for mange av våre pasienter som skal motta f.eks kommunale omsorgstjenester etter utskriving. En felles arkitektur som muliggjør rask, sikker og fleksibel overføring av informasjon her, vil være et stort framskritt ! Under pkt 9.1.1 aktører for informasjonsutveksling, savner vi ergo- og fysioterapitjenester i kommunene som vi svært ofte overfører informasjon til.

Kommentar: Ergo- og fysioterapitjenesten er selvsagt aktører for informasjonsutveksling, og er tatt med i listen under pkt. 9.1.1.7.

Valg av klassifikasjonssystemer pkt 1.4 og bruk av klassifikasjoner pkt 4.2 og 4.3 Dokumentasjon basert på klassifikasjoner er ganske fremmed for de fleste av oss. Det kommer godt fram i eksemplene i veilederen. Det er viktig å prøve ut bruk av klassifikasjoner - i kombinasjon med fritekst - for å kunne gi noen råd om hva som er hensiktsmessig, slik at alle slipper å prøve dette ut da en slik utprøving er meget arbeidskrevende. Det er også viktig at kravspesifikasjonen gjør det mulig å velge ulike klassifikasjoner og kombinasjoner av klassifikasjonssystemer og fritekst. At ICF er nevnt som en aktuell klassifikasjon er positivt. Det bør legges til rette for at den kan brukes i EPJ da ICF er en klassifikasjon som er utviklet for tverrfaglig bruk og omfatter funksjonsområder som er viktige i rehabilitering. At det kan søkes på vurdering, mål, tiltak og resultater knyttet til enkelte domener/funksjonsområder (4.2.3.1 og 8.3.2) vil gjøre informasjonen i journalen mer anvendelig i det daglige arbeidet rundt pasienten. Vi ønsker derfor at krav sp18.6 gjøres obilgatorisk, ikke alternativt som i forslaget.

Kommentar: Tatt til etteretning. Kravet er nå gjort obligatorisk.

Ved vår avdeling gjør vi nå på oppdrag fra Sosial- og Helsedirektoratet en utprøving av funksjonsregistrering ved bruk av klassifikasjonssystemet ICF. Vi erfarer at vi er helt avhengig av fritekst for at klassifikasjonen skal gi mening, og at det er svært tidkrevende og krever gode 57


forkunnskaper å bruke et detaljert klassifikasjonssystem i klinisk arbeid. Der vi står nå, ser vi derfor for oss klassifikasjonssystemet som en overordnet struktur som fritekstdokumentasjon knyttes til (for søkbarhet), framfor en bruk av selve klassifikasjonen/kodeverket i pasientrettet arbeid ved en rehabiliteringsavdeling. Vi vil også vise til en studie av det tverrfaglige arbeidet i avdelingen som del av Gunnar Ellingsens doktorgradsarbeid: Information Systems support for interdisciplinary teams: Everyday interdisciplinary work in hospitals in an actor network perspective. Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Veilederen er oversiktlig og har gode eksempler som illustrerer hvordan elektronisk dokumentasjon kan bygges opp og brukes. Konklusjon Her er det gjort et stort og viktig arbeid. Vi er opptatt av at denne arkitekturen også kommer til nytte for å tilrettelegge for å dokumentere den tverrfaglige arbeidsprosessen rundt den enkelte pasient slik den organiseres i ei rehabiliteringsavdeling. Vi tenker oss at det må være mulig, da den tverrfaglige prosessen inneholder de samme ledd som sykepleieprosessen, og kan følge samme oppbygning. Fleksibilitet i forhold til tverrfaglighet, søkemuligheter og fleksibilitet i bruk av klassifikasjonssystemer er viktige faktorer. Vi stiller gjerne opp i et utviklingsarbeid knyttet til tverrfaglig dokumentasjon i pasientjournalen.

58

Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Høringsuttalelser med kommentarer Vedlegg til høringssvar fra Universitetet i Nord-Norge HF

Ved vår rehabiliteringsavdeling har vi i forståelse med sykehusledelsen utviklet og tatt i bruk et alternativ til den sykepleiedokumentasjonen som brukes ved de andre avdelingene på sykehuset. I dette inngår den daglige dokumentasjonen der vi har endret en del på skjemaene: pasientopplysninger, innkomstrapport, daglig rapport, og planlegging av utskriving, slik at de skal passe for rehabilitering.

I stedet for en sykepleieplan, utarbeides det en rehabiliteringsplan for hver pasient der sykepleien er integrert som en del av det tverrfaglige tilbudet til pasienten. Sykepleieplanen er fullstendig integrert i rehabiliteringsplanen, og det eksisterer ikke spesifikke sykepleiemål, sjøl om "rene sykepleiefaglige tiltak" ofte er en stor og viktig del av det tverrfaglige arbeidet rundt felles rehabiliteringsmål for pasienten. I vår rehabiliteringsplan for hver pasient er alle faggruppenes kartleggingsresultater (pasientens ressurser og problemer), mål og tiltak integrert i en helhet med felles mål for pasienten, organisert etter en felles disposisjon inspirert av strukturen i klassifikasjonssystemet ICF. Dette er altså prosessverktøyet. Det er stor grad av overlapping mellom ulike fag/profesjoner og det er ikke hensiktsmessig å dele opp i ett og ett ansvarsområde for hver faggruppe som så "jobber med sitt". Mål og tiltak planlegges og evalueres på de tverrfaglige møtene og pasientens kontaktperson i teamet skriver dette inn i rehabiliteringsplanen, oftest sammen med pasienten og en annen fra teamet. I det videre arbeidet, skriver alle fagpersonene i teamet rundt pasienten fortløpende i de samme dokumentene, med unntak av legene. Dette skiller seg fra de fleste andre såkalt tverrfaglige systemer, der hver faggruppe jobber med sine mål og dokumenterer i sitt system, og så summeres det hele opp til slutt, eller alle har tilgang til å lese hverandres dokumentasjon. Vår sluttdokumentasjon (ved utskriving) består i tillegg til legens epikrise, av en tverrfaglig sluttrapport som skrives av det tverrfaglige teamet i fellesskap. Denne gir ett samlet bilde av pasientens situasjon ved innkomst, hvilke mål og tiltak det har vært jobbet med under rehabiliteringsoppholdet, status ved utskriving og plan for videre tiltak etter utskriving. Eventuelt følges den tverrfaglige sluttrapporten av korte vedlegg fra en eller flere av de ulike faggruppene når det er behov for utdypende dokumentasjon til pasientjournalen eller mer detaljert informasjon til oppfølgende instanser fra den enkelte faggruppe. Dette kan være f.eks prosedyrer for behandling eller pleie. Status i rehabiliteringsmiljøene Det er betydelig interesse for integrerte tverrfaglige dokumentasjonssystemer innen rehabilitering, og særlig har det vært oppmerksomhet rundt det vi har greid å få til på UNN. I de siste årene har en rekke rehabiliteringsmiljøer rundt i hele landet vist interesse for vår tverrfaglige arbeidsform og dokumentasjon. Bare de siste 2 årene har over 40 miljøer fått tilsendt informasjon om prosedyrer for tverrfaglige møter og dokumentasjonspraksis fra oss . I denne tida har vi også hatt en rekke hospitanter, og holdt ca 20 foredrag over hele landet om temaet, hvorav 5 på nasjonale konferanser. Vi er også invitert til å presentere vår tverrfaglige dokumentasjon på nordisk sykepleiekongress i Stockholm juni 2002. Vi vet at flere rehabiliteringsavdelinger bruker våre systemer, eller tilpasninger av disse. Blant annet gjelder det Munkvoll rehabiliteringssenter ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved St. Olavs Hospital, den nye rehabiliteringa som er under utvikling på Sykehuset Levanger, og rehabiliteringsavdelingene ved Nordlandssykehuset og Harstad sykehus. Geriatrisk avdeling ved UNN er også i ferd med å gå over til dette systemet for

59

Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Høringsuttalelser med kommentarer sine rehabiliteringspasienter. I tillegg er det en rekke kommuner og kommunale rehabiliteringsinstitusjoner som bruker lignende systemer. Tverrfaglig dokumentasjon i den elektroniske pasientjournalen ? Våren 2000 gjorde Audhild Høyem et utredningsarbeid som del av en videreutdanning i Data/IT for helsepersonell. Dette resulterte i en rapport/eksamensoppgave: "Tverrfaglig pasientdokumentasjon ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering - en del av den elektroniske pasientjournalen ? " Vi ser minst to store utfordringer: 1. Det er behov for en struktur i den prosessrettede delen av pasientjournalen som ivaretar tverrfaglig arbeid. Behovet for funksjonalitet vil i stor grad tilsvare det som trengs i prosessverktøyet for sykepleieprosessen, men verktøyet må tilpasses en tverrfaglig arbeidsform og gis en plass i pasientjournalen der informasjonen lett finnes av de som trenger den. En må kunne sette sammen hensiktsmessige informasjonssammenstillinger, skjermbilder og utskrifter slik at det fungerer i det daglige arbeidet rundt den enkelte pasient. F.eks kunne få opp alle aktuelle målsettinger, eller ett og ett mål med tilhørende tiltak, prosedyrer og evaluering. Det vi har sett av utkast til kravspesifikasjon for elektronisk sykepleiedokumentasjon, synes vi ser ut til å dekke mange av våre ønsker når det gjelder slik funksjonalitet. Det er en forutsetning at vi kan bruuke en alternativ disposisjon for innholdet i prosessdokumentasjonen med tilsvarende funksjon som VIPS er tiltenkt innenfor sykepleiedokumentasjonen. VIPS vil ikke kunne fungere som disposisjon for tverrfaglig rehabiliteringsarbeid. 2. En annen utfordring er at det så langt ikke har vært noen plass for integrert tverrfaglig dokumentasjon ( fellesfaglige rapporter og journalnotater) i den strukturen for pasientjournalen som har vært brukt både i papirversjonen og den elektroniske dokumentasjonen her på UNN (jf Anbefalinga fra Statens helsetilsyn 1997; Piene-utvalget). Skal dokumentasjonen være disponert ut fra profesjonene eller pasienten ? Tradisjonelt har dokumentasjonen vært disponert ut fra de ulike yrkesgruppene. De enkelte faggruppene har hatt egne disposisjoner for sine undersøkelsesresultater, journalnotater og rapporter. I vårt papirbaserte dokumentasjon integreres det aller meste av informasjonen fra de ulike faggruppene i ett og samme system disponert ut fra pasientens situasjon til forskjell fra et tradisjonelt system der en må gå inn i sykepleiedokumentasjon, fysioterapinotater, logopedrapporter, sosionomrapporter osv. for å få et bilde av pasienten, hvilken helsehjelp som er gitt, og hvilke resultater som er oppnådd. Disposisjonen for vårt tverrfaglige arbeid rundt pasientene er inspirert av ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health - tidligere ICIDH-2) som er utviklet av WHO. Vi bruker ikke selve kodeverket. Vi opplever at den disposisjonen vi bruker, fungerer godt både for å organisere det tverrfaglige samarbeidet rundt pasienten og som en struktur for rehabiliteringsplanen og sluttrapporten. Se figuren under: Disposisjon for gjennomgang av pasientens situasjon på tverrfaglige møter: De fire hovedområdene Punkter, stikkord under hvert område l Hovedansvarlig,

medansvarlige

60

Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Høringsuttalelser med kommentarer Omgivelser og miljø

Sosiale og fysiske omgivelser på pasientens ulike arenaer.

Familielsosialt nettverk, bolig, hjelpemidler, arbeidsplass, økonomi, transport

Kontaktperson Sosionom, ergoterapeut,

Hjem, familie, venner, jobb og fritid Hvilke roller og funksjoner har pasienten hatt, hva deltar han i, hva kjennetegner denne personen

Egenomsorg og familie, hus og hjem

Arbeid/utdanning

Fritid, venner, nærmiljø og samfunn

Kontaktperson

Sosionom, Ergoterapeut Sykepleier

medisinske forhold, div. undersøkelsesresultater Sansefunksjoner (syn, hørsel, smak, lukt, berøring, propriosepsjon, temperatur, smerte) generell allmenntilstand, respirasjon, bevissthet/ våkenhet/søvn, ernæring/vekt, urin/avføring, hud, seksuelle funksjoner emosjonelle forhold, reaksjon etter sykdom/skade

Stemme, tale, svelgfunksjon

Språk og kommunikasjon

kognitive funksjoner; orientering, konsentrasjon/oppmerksomhet, praxis, hukommelse, innlæring, romoppfatning, problemløsning, vurderingsevne, annet

Lege, sykepleier

Sykepleier

Logoped, sykepleier

Psykolog, ergoterapeut

Fysioterapeut,

Kropp og sinn

Funksjon og funksjonssvikt på "kroppsnivå;

Kropps-strukturer og funksjoner

Generell motorikk, ledd og muskelfunksjon, balanse, stabilitet, pust og avspenningsevne Forflytning og mobilitet inne og ute Daglige aktiviteter.

Evne til å utføre dagliglivets gjøremål

Hygiene, påkledning, toalettbesøk, spising, husarbeid og andre daglige aktiviteter

(Sunnaas ADL-indeks fylt ut på forhånd)

Fysio- oq ergoterapeut

Erqoterapeut oq sykepleier,

a

Til hvert punkt er en av fagpersonene i teamet hovedansvarlig for å komme med informasjon (se høyre kolonne), mens medansvarlig eller andre også kan komme med innspill til de enkelte punktene under gjennomgangen. De punktene som ikke er aktuelle for den enkelte pasient, utelates. Slik blir pasientens situasjon disposisjon for gjennomgangen og den informasjonen som dokumenteres, og fagpersonene kommer med relevante kartleggingsresultater underveis. Dette gir også en mulighet for å utfylle hverandre, avklare uklarhet eller diskutere uenighet underveis, noe som er en forutsetning for reell tverrfaglighet i arbeidet. Den samme disposisjonen brukes i rehabiliteringsplanen (se figur under) og i sluttrapporten. Rehabiliteringsplanens oppbygning: Ressur

ser Problemer Pasientens mål

Tiltak Gjennomføring av tiltak

(prosedyrer)

Observasjoner og evaluering

av tiltak

I Evaluering av måloppnåelse

61


Hjem, familie, venner, jobb og fritid (ICF Deltakelsesdimensjonen)

Kropp og sinn (ICF Kroppsfunksjon)

Daglige aktiviteter (ICF Aktivitetsdimensjonen)

Den tverrfaglige sluttrapporten Sluttrapporten gir en samlet beskrivelse av hva som er kartlagt, vurdert og hva som er oppnådd under rehabiliteringsoppholdet, samt hva som anbefales videre. Den har altså ikke et avsnitt fra hver fagperson, men integrert informasjon fra flere faggrupper sortert ut fra emner etter den felles disposisjone. Pasientens kontaktperson i teamet har ansvaret for at rapporten blir skrevet. I praksis er alle som har jobbet med pasienten inne og skriver i rapporten, eller sjekker at det kontaktpersonen har skrevet er korrekt. I en del tilfeller skrives det i tillegg et utdypende vedlegg fra enkelte fagpersoner dersom det er behov for en ytterligere dokumentasjon av undersøkelsesresultater eller beskrivelse av behandling som er utført , eller som informasjon til neste instans i behandlingskjeden. Konklusjon Målet må være en oversiktlig pasientjournal som fungerer godt som arbeidsredskap i det daglige for alle som jobber rundt pasienten, og som gir et samlet bilde av pasienten, helsehjelpen og resultatet. Pasientens situasjon/prosess må være i fokus og være grunnlag for disposisjon av informasjonen, ikke de ulike profesjonenes bidrag.

62


3.11. Universitetssykehuset Nord-Norge Saksansvarlig: Laila Engen, Opplæringssykepleier

En generell positiv høringsuttalelse. Det stilles noen spørsmål av praktisk og organisatorisk karakter som ikke inngikk i dette prosjektet, men som selvsagt må finne sin løsning før et elektronisk dokumentasjonssystem kan tas i bruk.

Høringsdokumentet ble sendt ut midt i ferietiden og det er derfor begrenset hvor mange som har hatt mulighet til å sette seg inn i dette.

Brevet ble mottatt her 15/7-03 og 12/8 ble 3 sykepleiere ( 2 fra somatisk avdelinger og 1 fra psykiatriske avdelinger) spurt om de kunne være kontaktpersoner for reaksjoner på høringen. Vi har blitt enig om at det gis tilbakemelding både fra somatisk og psykiatrisk avdelinger. Ved de psykiatriske avdelinger er det en gruppe på 5 sykepleiere som har sett på høringsutkastene , en av disse har erfaring fra elektronisk sykepleie dokumentasjon. Det er ikke kommet innspill fra andre. Det er to problemstillinger som etterspørres i høringsbrevet:

• Gir kravspesifikasjonen de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal

Vårt svar: Det virker etter en relativt rask gjennomgang av dokumentet at de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i pasient journal er godt i varetatt. Spesielt bemerkes at sikkerhet og kontrollfunksjonene synes vel ivaretatt.

• Gi en generell uttalelse angående " Veileder for elektronisk dokumentasjon-av sykepleie."

Vårt Svar: I Veileder er det beskrevet flere dokumentasjonsmodeller. Vi lar imidlertid være å kommentere disse da vi har oppfattet det slik at Vips er valgt som dokumentasjonsmodell for universitetssykehusene (s. 14) Positivt:

• Kontinuitet i forhold til pasientopplysninger. Slipper å gjenta alt ved f. eks. reinnleggeelse.

• Oversiktlig og ryddig i ft skriftspråk • .Tydelig gjør de ulike personers faglige ansvar. • .Letter tilgang på innsyn i medarbeideres /kollegaers notater.

63


Negativt:

• Ut fra høringsdokumentet er det få gjenkjennelige begreper fra psykiatrien. • Oppfattes som problemorientert med lite ( intet) fokus på ressurser. • Innen psykisk helsevern brukes det fortsatt en del ufaglært arbeidskraft både i vakanse,

ved sykdom i helger, ferier og høytider. Det må derfor avklares om ufaglærte skal skrive rapporter, behandligsplaner mv.

• Vi tror at det vil ved innføring av elektronisk sykepleiedokumentasjon vil det sette meget store krav til de fast ansatte og gi de et økt ansvar.

• Vi er og usikker i forhold til innføring av Vips -modellen hvordan dette vil fungere i forhold til samarbeidspartnere ( andre institusjoner, Dps og kommunehelsetjenesten ) som ikke bruker samme system.

Kommentar: Det var flere representanter fra psykiatrien i prosjektet så fagområdet bør være ivaretatt. Når det savnes gjenkjennelige begreper fra psykiatrien, må det ses på som en konsekvens av at prosjektet skulle dekke mange fagområder innenfor sykepleie. Angående kommentaren om ufaglært arbeidskraft så er dette også et moment innenfor pleie- og omsorgstjenestene. Hvert helseforetak skal utnevne en journalansvarlig som skal ha det juridiske og medisinsk-faglige ansvaret for journalen. Denne personen er ansvarlig for at helsepersonell, faglært eller ufaglært får tilgang til den informasjonen de må ha for å kunne utføre sin del av helsehjelpen. Det er altså helseforetaket selv som i henhold til helselovene, må avklare hvem som skal gjøre hva, til hvem og til hvilket tidspunkt. (Og enkelt er dette ikke!) Kravspesifikasjonen kommer ikke med anbefalinger når det gjelder valg av type klassifikasjonssystemer. Dette valget må helsevesenet selv gjøre, men informasjonsutveksling blir selvsagt enklere dersom alle bruker samme system. Blir valg av systemer forskjellig, må for eksempel funksjonsvariable “mappes” eller sammenliknes med hverandre, og det er kanskje ikke like enkelt?

64


3.12. Universitetssykehuset Nord-Norge Saksansvarlig: Bjørg Holthe, Sykepleiefaglig rådgivning

En generell positiv høringsuttalese.

UNN har hatt en gruppe som har laget høring for sykehuset. 2 avdelinger har valgt å lage sin egen høring, vedlegges. Arbeidsgruppen har bestått av: Spes.sykepleier Ann-Britt Nilsen Spes.sykepleier Mari Mostad Spes.sykepleier Hugo Kolstad Spes.sykepleier Tina Skancke Våre kommentarer til høringsdokumentet som helhet: Et stort og grundig arbeide, lett å orientere seg i, nyttig informasjon. Problemstillinger for høring: Gir kravspesifikasjonen de nødvendige muligheter for fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal? Svar: Det sykepleiefaglige Vi er veldig glade for den store grad av fleksibilitet som det stilles krav om, spesielt med tanke på valgmulighetene hva gjelder bruk av klassifikasjonssystem og fritekst/standardisert tekst. Opplæring/ brukervennlighet Grensesnitt: Vi synes det bør være et krav at program for EPJ bør følge mest mulig standardisert grensesnitt da dette letter arbeidet for brukerne. Dette vil også gjøre at tiden og ressursene som brukes på opplæring kan reduseres i og med at brukerne da i større grad vil kjenne seg igjen. Som kjent bruker vi mindre tid på å orientere oss når vi kjenner oss igjen , enn om vi må lære alt på nytt. Med standardiserte grensesnitt henviser vi til for eksempel Mikrosoft og Apple som begge har utgitt retningslinjer for hvordan et program bør bygges opp og se ut for brukeren.

65

Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Høringsuttalelser med kommentarer Vi tenker spesielt på utformingen og plasseringen av knapper i menyer, organisering av menyer, bruk av tastatursnarveier og bruk av kontekstmenyer (bruk av høyre museknapp). Vi synes videre det er bra at man lett skal kunne orientere seg i vinduer og dialogruter, at det skal være lett å finne relevant informasjon. Eksempler på dårlig grensesnitt: DocuLive (man kjenner seg ikke igjen, store knapper, ulogisk oppbygd for brukeren, dårlig hjelpfunksjon), PiMS (bruker ikke standard snarveier, ulogisk oppbygd, alt for mange vinduer/dialogruter) Eksempler på bra/enkelt grensesnitt: Meta Vision, PASDOC/PASUS (Ullevål) Vedrørende kommunikasjon, sikkerhet og tilgjengelighet Plattformuavhengighet: Med tanke på at det ellers i yrke/næringsliv oftere og oftere blir valgt andre operativsystem/plattformer enn Intel/Mikrosoft synes vi det er viktig å drøfte viktigheten av å utvikle program for ulike plattformer. I dagens skoleverk vet vi at det stadig oftere blir valgt alternativ til Windows som operativsystem, for eksempel Linux, da dette er billigere , er basert på Unix etc

Kommentar: Som dere ser konkretiserer kravspesifikasjonen ikke hva et godt brukergrensenitt er, men overlater til leverandørene å presentere sine brukergrensesnitt ovenfor databrukerne som selv kan velge det som virker mest tiltalende.

Del I, pkt. 6.4.3 Medisinsk-teknisk utstyr og programvare: Dette punktet er noe uklart for oss. Hvis det her dreier seg om den informasjonen som et apparat (eks. infusjonspumpe) produserer i bruk hos en konkret pasient, mener vi at "bør" må endres til "skal", denne informasjonen må kunne gå direkte inn i EPJ.

Kommentar: Egentlig ingen uenighet her, men det er vanskelig å sette et “skal-krav” på noe som er såpass generelt og der det ikke er mulig å detaljere. Medisinsk-teknisk utstyr og programvare finnes i et slikt mangfold at det er umulig å detaljere i en kravspesifikasjon av denne type. Det arbeides i dag intenst med å finne nye løsninger på datahøsting fra nær sagt alle typer medisinsk teknisk utstyr.

Gi en generell uttalelse angående Veileder for elektronisk bruk av sykepleie. Svar: Veilederen gir en fyldig og god orientering om plikter og muligheter hva gjelder dokumentasjon av sykepleie. Bruk av eksempler der henholdsvis VIPS og NANDA/NIC benyttes, er svært godt

66

Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Høringsuttalelser med kommentarer illustrerende for hvordan fag " på godt og vondt" kan uttrykkes i dokumentasjon. (Jfr. Neste avsnitt) Selv om følgende ikke har noe med veilederen å gjøre, ønsker vi likevel å komme med følgende inspill: Vi er i evaluerende stund bekymret for den positive innstillingen som NSF (Vedlegg3: SAK 31/2002) har til amerikanske klassifikasjonssystemer, blant annet med tanke på fremmedgjøring hva gjelder språk/fag og tanker om for eksempel. fremtidig finansiering. Vi gjør oppmerksom på at dette ikke er vårt første møte med klassifikasjonssystemet. Avslutningsvis vil vi igjen berømme det grundige arbeidet som vi nå har hatt til høring, og vi ser frem til å få følge med i den videre utvikling..

67


3.13. Sykehuset i Vestfold Saksansvarlig: Bjørg Holthe, Sykepleiefaglig rådgivning

En generell positiv høringsuttalelse.

Sykehuset i Vestfold HF, heretter kalt Siv, avgir synspunkter vedrørende utkast til nasjonal standard for dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal (EPJ ). Siv har siden samorganisering av foretaket våren 2001 arbeidet aktivt med å samordne den papirbaserte sykepleiedokumentasjonen som benyttes. Den er systematisert etter en teoretikers inndeling, strukturert etter funksjonsområder, og følger videre sykepleieprosessens inndelinger. Teksten har meningsbærende størrelser i hele setninger. Det er med dette systemet ikke mulig å trekke ut data som grunnlag for forskning. Siv har et strukturert sykepleiedokumentasjonssystem, men ikke et klassifikasjonssystem. Siv opprettet en sammensatt faggruppe for å redigere og revidere den eksisterende sykepleiedokumentasjon. Den samme gruppen er benyttet til å uttale seg om utkastene til elektronisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ. Siv har hatt en representant i referansegruppen til prosjektet som Helse Sør RHF v/ Sørlandet sykehus, Arendal gjennomførte i 2002. Mange i sykepleietjenesten ved Siv er derfor kjent med at arbeidet var i gang og er positive til at det nå har blitt utviklet en kravspesifikasjon med teknisk spesifikasjon og en veileder til dette. Gir kravspesifikasjonen de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal? Vi mener den gir både muligheter og fleksibilitet. Arbeidet som er utført er av en slik karakter og omfang at vi har vanskelig for å komme med/ trekke ut spesifikke områder og kommentere de spesielt eller komme med innsigelser til resultatet. Vi er tilfreds med at det er mulig å benytte sykepleiedokumentasjon og ulike klassifikasjonssystemer både hver for seg og integrert. Det er også bra at kravspesifikasjonen ivaretar samhandling mellom forvaltningsnivåene. Vi ønsker derimot å forsikre oss om at det i framtidig elektronisk sykepleiedokumentasjon fremdeles er mulig å søke i fritekst.

Kommentar:

68

Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Høringsuttalelser med kommentarer Kravspesifikasjonen setter ingen begrensninger på dette. Det vil imidlertid være opp til den enkelte leverandør hvilke søkefunksjoner som blir implementer.

Generell uttalelse angående " Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie ". Vi mener at Veilederen ikke kan benyttes slavisk slik den nå framstår, men må omskrives til å gjelde slik de enkelte foretak velger å implementere sykepleiedokumentasjonen. Den må gjenspeile den form for sykepleiedokumentasjon og klassifikasjon det enkelte foretak velger å bruke. Veilederen vil også måtte omskrives i takt med hva leverandørene faktisk leverer etterhvert som nye versjoner/ moduler utvikles. Slik Veilederen nå framstår mener vi at den mer prøver å forklare/ overbevise sykepleierne om at standardiserte klassifikasjonssystem er nødvendig, mer enn den veileder sykepleieren i bruk av elektronisk dokumentasjon i sykepleie. Vi mener det er viktig med både sykepleiedokumentasjon- og klassifikasjonssystem, men er opptatt av at den enkelte organisasjon/ foretak må modnes til dette. I vår interne arbeidsgruppe har representanter fra det kliniske IT-miljøet deltatt, men det er ikke funnet vesentlige områder som bør endres. Vi har ikke prioritert å konsentrere oss om den tekniske spesifikasjonen, men vi vet at den er meget viktig. Vi overlater derfor til de ulike leverandørene å mene om det som er presentert i den tekniske spesifikasjonen, kan muliggjøres i praksis.

69

Side 70 av 103 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Høringsuttalelser med kommentarer

3.14. Helse Sunnmøre HF Saksansvarlig: Helge Ristesund Saksbehandler: Marit Kjersem, driftskonsulent kir.avd


KITH Rapport 12/03 "Gir kravspesifikasjonen de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal?" Utifrå eigen kunnskap og erfaring verkar det som om kravspesifikajonen åpnar for dei funksjonane som skal til for full nytte av elektronisk pasientjournal. Det er positivt at det samstundes med obligatoriske krav (0), blir gjeve anbefalte tilleggskrav. (A) Dette vi gje ei lokal tilpassing som effektiverere dokumentasjonsarbeidet. Sjølv om det ikkje er med i høyringa finn eg grunn til å påpeike at kravspesifikasjonen for helseforetak/sjukehus lett bør kunne kommunisere med kravspesifikasjonen til pleie- og omsorgstenesten . Det er dagleg informasjonsutveksling mellom desse nivåa, og felles bakgrunnsmateriale og begrepsforståing vil gje både kvalitets- sikkerheits- og effektivitetsgevinst.

Kommentar: Under arbeidet med denne kravspesifikasjonen ble det samarbeidet med det samsvarende prosjektet innenfor pleie- og omsorg. Den dokumentasjonsmetoden som er beskrevet i kravspesifikasjoen for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, er “adoptert” av pleie- og omsorgssektoren, bare at de har valgt å betegne dette som “tverrfaglig” dokumentasjon og ikke spesifikt “sykepleiedokumentasjon”.

KITH Rapport 14/03 "Gi en generell uttalelse angående Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie " Rapporten gir ein god beskrivelse av dei krava ein bør ha til sjukepleiedokumentasjon. Og eksempla som er vist av VIPS-modellen er gode. Klasssifikasjonssystema er kanskje litt uferdige og det er vanskeleg å finne igjen pasienten i eksempla. Denne rapporten kjem ikkje med anbefalingar om kva slags dokumentasjonssystem som skal nyttast. Når vi no går frå papirbasert dokumentasjon er det svært viktig at vi samstundes kjem vekk ifra den narrativ tekst. For å synleggjere, utvikle, måle og forske på den sjukepleie som blir utført er vi avhengig av god struktur. Det bør vere mogeleg å gjere lokale tilpasningar, men det bør vere ein nasjonal dokumentasjonsmodell. Universitetssjukehusa og sjukehusa i Helse Midt Norge har beslutta å bruke VIPS- modellen. Den er utprøvd i ei årrekke i Sverige og Danmark. Gevinsten vil vere nasjonale statistikkar som gir grunnlag for ressurstildeling, kvalitetssikring, effektivisering og ikkje minst vil det legge til rette for forskning. NSF går også inn for VIPS-modellen.

©2003 KITH-rapport 33/03

Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Side 71 av 103 Høringsuttalelser med kommentarer

På sikt bør det også bli nasjonale klassifikasjonssysten. Eks. NANDA, NIC og NOC. Konklusjon: Rapporten bør anbefale ein nasjonal modell.

Kommentar: Det er nok flere som hadde ønsket at dette prosjektet skulle anbefale en nasjonal modell, men det lå utenfor dette prosjektets mandat.

KITH-rapport 33/03 ©2003


3.15. Sentralsjukehuset i Rogaland Saksansvarlig: Svein Tore Nilsen, Fagdirektør Saksbehandler: Målfrid Meling, Fagsjef


Helse Stanger HF er i brev av 25.06.2003 fra Sosial- og helsedirektoratet invitert til å komme med kommentarer til utkast til nasjonal standard for dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal (EPJ). Helse Stavanger HF har vurdert Del I - funksjonsrettet beskrivelse av de krav som må tilfredsstilles ved elektronisk dokumetntasjon av sykepleie. I og med at kravspesifikasjonen tar utgangspunkt i sykepleieprosessen som gjelder uansett hvilken type sykepleie som ytes og at den er utarbeidet for alle typer sykepleie som ytes på alle områder innenfor spesialisthelsetjenesten, mener vi at kravspesifikasjonen gir de nødvendige muligheter og fleksibilitet som er nødvendig når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal. Vi synes kravspesifikasjonen er til god hjelp når vi skal anskaffe et dokumentasjonssystem. Når det gjelder - Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie - mener vi at dette dokumentet er et godt hjelpemiddel for oss. Vi synes det er positivt at veilederen beskriver hvordan dokumentasjon av sykepleie kan gjøres både ved bruk av klassifikasjonssystemer og bruk av tekst.



3.16. Sykehuset Innlandet HF Saksansvarlig: Frode Finne, Avdelingssjef IT


Sykehuset Innlandet HF har sendt ut kravspesifikasjonen for elektronisk dokumentasjon av sykepleien ut til høring i organisasjonen. Mottagelsen har vært god og med få kommentarer. En har påpekt med rette at vi har liten erfaring på området og følgelig ikke kan tilføre den omfattende kravspesifikasjonen nye momenter. Vi ser også utfordringer i forhold til å få journalleverandørene til å implementere løsningene i sine journalsystem. Problemstilling 1: Tilbakemeldingene uttrykker tilfredshet med at sykepleierdokumentasjonen legger opp til en strenge krav til struktur slik at dobbeltregistreringer unngås, at klassifikasjonssystemet kan benyttes og at det skal være enkelt å ta ut statistikker. Det er også positive tilbakemeldinger på at samordningen med primærheletjenesten er ivaretatt i dokumentasjonen. Problemstilling 2: Veilederen er bygd opp på en strukturert og grei måte. Bakgrunn og hensikt med utarbeidelse av veileder beskrives grundig. Veilederen vil kunne være nyttig både ved bruk av elektroniske løsninger, rent informativt og/eller i pedagogisk hensikt. Veilederen er et godt grunnlagsdokument ved overgang til elektroniske løsninger. Eksemplene er brukt gir godt innblikk i de ulike metoder for dokumentasjon som forefinnes og dekker ulike pasientkategorier. Veilederen vil i liten grad kunne benyttes før en kommer i gang med arbeidet med elektronisk dokumentasjonsløsninger.



3.17. Bergen Kommune, Byrådsavdeling for helse og bydeler Saksansvarlig: Finn Strand, Kommunaldirektør Saksbehandler: Harald Aasen, Seksjonssjef

En generell positiv høringsuttalelse, men med viktige tilbakemeldinger angående forbedringer som er implementert i ny revidert utgave av kravspesifikasjonen.

Bergen kommune takker for mottatt høring om kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ i helseforetak. Bergen kommune er positiv til at det lages standarder for dette. Vi har imidlertid noen kommentarer til kravspesifikasjonen. Først og fremst går det ikke tydelig frem av dokumentet at dette gjelder elektronisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ i helseforetak. I ingressen i dokumentet står det klart at denne er utarbeidet bl. a. for "....alle områder innen kommunehelsetjenesten". Også andre steder i dokumentet legges det opp til at denne kravspesifikasjonen skal benyttes for kommunehelsetjenesten. Dette bør endres da det ellers vil herske forvirring i forhold til hvilken kravspesifikasjon som skal gjelde for sykepleiedoktumentasjon i kommunehelsetjenesten (jfr. Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten.). I arbeidet med å lage denne kravspesifikasjonen har heller ikke sykepleiere i kommunehelsetjenesten vært representert.

Kommentar: Det er flere som påpeker dette. I prosjektet er det er tatt utgangspunkt i sykepleie-prosessen som gjelder uansett hvilken type sykepleie som ytes. Kravspesifikasjon er utarbeidet for alle typer sykepleie, både den som ytes på alle områder innenfor spesialisthelsetjenesten og på alle områder innenfor kommunehelsetjenesten. Det er blitt samarbeidet med kravspesifikasjonsprosjektet for elektronisk dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenestene, og vår dokumentasjonsmetode er adoptert av dette prosjektet. Begrepet “sykepleiedokumentasjon” er bare erstattet med “tverrfaglig dokumentasjon”, men datamodell, arkitektur og oppbygning er helt i samsvar med det som gjelder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie.

Generelt bør kravspesifikasjonen være et tillegg eller en modul til Elektronisk pasientjournalstandard (EPJ-standarden). Derfor bør det være unødvendig å gjengi krav fra EPJ-standarden her. Mellom 30 - 40 sider av dokumentet består av kopi av EPJ-standarden. Det bør heller henvises til krav som angår EPJ-standarden. Dette vil gjøre dokumentet mer oversiktlig og leservennlig slik kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten er. Våre kommentarer omhandler kun de kravene som er spesifikke for sykepleiedokumentasjon og ikke krav som allerede er fastsatt i EPJ-standarden.

Kommentar: Tatt til etteretning. Det er flere som har reagert på det samme, og dette ble også mye diskutert under arbeidet med kravspesifikasjonen. Kravene ble tatt med for at leseren



skulle slippe “å slå opp” i EPJ-standarden. Men alle kravene fra EPJ-standarden er imidlertid nå fjernet og erstattet med referanser i den nye reviderte utgaven av kravspesifikasjonen.

Spesielle kommentarer. I det følgende vil vi kommentere ulike punkter i kravspesifikasjonen; 4.2 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie I første setning står det; " Dokumentasjon av sykepleie utføres innen forskjellige områder som; lindrende, behandlende, rehabiliterende og forebyggende helsehjelp". Her bør også pleie- og omsorgsformål nevnes, da dette er kjerneområdene for sykepleie uavhengig av hvor den ytes. Pleie- og omsorg er også definert som helsehjelp i Lov om pasientrettigheter § 1 - 3 c). Det henvises flere steder i kravspesifikasjonen til at det skal være obligatorisk med mulighet for tilgang til kodeverk og terminologi for sykepleiedokumentasjon. Dette bør endres til "anbefales" da det ikke er alle virksomheter som ønsker å ta dette i bruk foreløpig, samt at det på nåværende tidspunkt ikke finnes formelle krav til klassifikasjonssystemer eller kodeverk for sykepleiedokumentasjon i Norge.

Kommentar: Kravspesifikasjonen legger opp til full frivillighet når det gjelder bruk av klassifikasjonssystem. Velges bruk av tekst er dette fullt mulig, men dersom helsevesenet på ett eller annet tidspunkt beslutter å ta i bruk klassifikasjonssystemer, må det elektroniske dokumentasjons-systemet også være designet for dette.

4.2.2 Sakstype Sykepleie enkelttiltak Slik begrepet er fremstilt er det vanskelig å skjønne hvordan funksjonaliteten skal være. Eksempelet leder en til å tro at dette omhandler enkeltepisoder og ikke omfattende sykepleie. Det er dermed vanskelig å se hvordan "sykepleie enkelttiltak" skiller seg fra "sykepleienotat" (jfr. pkt. 4.5). Generelt bør grensesnittet være enkelt og entydig. Slik kravspesifikasjonen fremstår nå, vil det være flere steder hvor de samme tingene kan dokumenteres. Dette kan medføre at dokumentasjonen blir uoversiktlig, og at det kan bli vanskelig å finne informasjonen. Vi foreslår derfor at punktet kuttes ut, eller at det tydeliggjøres ytterligere hva som er hensikten med funksjonaliteten.

Kommentar: Det er flere som har hatt problemer her. I håp om å øke forståelsen for denne sakstypen er navnet endret til Oppfølging av behov og proble, samt at den tekstlige beskrivelsen er endret. Til denne saken kan det knyttes fra 0 til mange sykepleienotat, vurderingsdokument, dokumentasjon av mål/forventet resultat, tiltaksdokument og evalueringsdokument. Så alle muligheter burde være ivaretatt. Minner om at selve tiltaksdokumentet også kan inneholde en vurdering, men etter kommentaren deres ser vi at datamodellen i den tekniske spesifikasjonen, del II mangler relasjonslinjen mellom “tiltaksdokumentet” og “vurdering”, - dette er nå rettet. Det er et ellers ufravikelig krav om at dobbeltregistreringer skal unngås. Kravspesifikasjonens arkitektur er slik at registrerte data skal kunne gjenfinnes i forskjellige saks- og



dokumenttyper.

4.6.4.4 Dokumenttype: Registrering av verdisaker Det bør være mulig å produsere utskrifter som kan benyttes som kvitteringer for pasienten eller sykehuset ved deponering eller utlevering av verdigjenstander.

Kommentar: Tatt til etterretning. Kravene angående dette er oppdatert med krav om kvittering.

4.6.5.2 Dokumenttype gitt tilbud om Det må være mulig å registrere om tilbudet er mottatt eller avslått.

Kommentar: Tatt til etterretning. Det er nå mulig å registrere dette i den reviderte utgaven av kravspesifikasjonen.

8.6.1 Sykepleiesammenfatning I tillegg til nevnte momenter bør rapporten inneholde informasjon om årsak til innleggelse, eventuelle tekniske hjelpemidler pasienten har eller bør ha, og tiltak og observasjoner som bør videreføres eller igangsettes etter utskriving. "Nødvendige administrative opplysninger" bør spesifiseres nærmere.

Kommentar: Tatt til etterertning. Det er innført et nytt punkt under sykepleiesammenfatningen: Årsak til kontakt. Enig i at nødvendige adminitrative opplysninger er noe uspesifikt, men i denne sammenhengen er det vurdert som tilstrekkelig. Angående “tekniske hjelpemidler” kan disse registreres i dokumenttypen Registrering av verdisaker. I kravspesifikasjonen for pleie- og omsorgstjenestene er imidlertid en funksjon for registrering av hjelpemidler spesifisert mer detaljert enn her, men likevel i samsvar med “vår” funksjon.

Det mangler krav om mulighet i kravspesifikasjonen for registrering av hvilke tekniske hjelpemidler en pasient benytter. Kommentarer til "Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie". I det følgende vil Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie bli kommentert. Bergen kommune imøteser at en slik veileder blir laget. Imidlertid er det uheldig at mye av dokumentet er ren kopi av kravspesifikasjonen. I en slik veileder forventer man en utdyping av temaet. Det bør også innledningsvis redegjøres for hvilke myndighetskrav som ligger til grunn for dokumentasjon av sykepleie. Spesielle kommentarer I det følgende er ulike punkter i veilederen kommentert.



1. 6. Kort om dokumentasjonsplikten. For ordens skyld kunne forskrift om pasientjournalen vært nevnt. Denne er ikke bare hjemlet i lov om helsepersonell, men også i lov om pasientrettigheter, lov om spesialisthelsetjenesten, lov om helsetjenesten i kommunene og lov om tannhelsetjenesten. Det bør også henvises til veiledningen fra Sosial- og helsedirektoratet om saksbehandling og dokumentasjon av helseopplysninger. 1.8 Dokumentasjonsmetoder Vi foreslår at det redegjøres litt mer om VIPS-modellen som er en forskningsbasert dokumentasjonsmetode. Den har vært benyttet i Sverige i over ti år. VIPS-modellen er en operasjonalisering av sykepleieprosessen, og den består av sykepleieanamnese, sykepleiestatus, sykepleieproblem, sykepleietiltak - planlagte og utførte, sykepleieresultat og sykepleiesammenfatning. Sykepleiestatus er ikke nevnt i veilederen. Hovedsøkeordene i VIPS-modellen er selve operasjonaliseringen av sykepleieprosessen som nevnt over, og ikke hovedsøkeord for problemområdene. Søkeordene som er beskrevet i veilederen knytter seg ikke til problemområdene, men til sykepleiestatus. VIPS-modellen har ikke søkeord for sammenfatning. Disse momentene bør rettes opp i veilederen. I den grad man velger å liste opp ulike klassifikasjonssystemer for sykepleie, så bør flere nevnes. Home Health Classification Care system (HHCC) er for tiden under oversettelse til norsk, og er et klassifikasjonssystem for sykepleie i primærhelsetjenesten. Systemet kan også benyttes i sykehus. Det bør også påpekes at klassifikasjonssystemene NIC og NOC ikke er oversatt til norsk, og at arbeidet heller ikke er påbegynt. Det vil dermed ikke være mulig å implementere disse i et IKT-system i overskuelig fremtid. 3.2 Dokumentasjonsmetode Strukturen i kapitlet er uoversiktlig. Det er umiddelbart vanskelig å skjønne at de samme pasienteksemplene benyttes for de to ulike dokumentasjonsmetodene som er presentert. Dette bør tydeliggjøres innledningsvis. Videre bør hvert enkelt pasienteksempel følges av begge dokumentasjonsmetodene. 3.2.2 - 4 Sykepleiedokumentasjon i forhold til VIPS-modellen Sykepleiedokumentasjonen presentert i forhold til VIPS-modellen er forenklet. Dokumentasjonen kunne med fordel ha vært mer nøyaktig og grundig. Dette fordi dokumentasjonen skal bidra kvalitet og sikkerhet i sykepleiepleieutøvelsen, samt gjøre det mulig å vurdere et hendelsesforløp i ettertid. I eksemplet med pasienten som mottar hjemmesykepleie kunne såret ha vært bedre beskrevet under sykepleiestatus mht. til type sår, størrelse, utseende, om det væsker og om det er rent eller urent. Det står også at han har generell dårlig sirkulasjon, men hvordan arter det seg? Det står videre at han er tungpusten og bruker oksygen. Hvor tungpusten er han? Dette ville jo trolig medført at han har visse aktivitetsproblemer som ikke er beskrevet. Hvilken type oksygenapparat bruker han. Problembeskrivelsen bør konkretiseres og omfatte alle problemene som det er sannsynlig at han har ut i fra statusbeskrivelsen. En problembeskrivelse bør være mest mulig konkret og bestå av årsak til problemet og



konsekvenser for pasienten. Vi foreslår at eksemplene på dokumentasjon med VIPS-modellen gjennomgås på nytt, og beskrives mer utfyllende. 3.3 Dokumentasjon ved bruk av klassifikasjonssystem Eksemplene som gjengis kunne også her vært mer utfyllende. Det burde også vært laget eksempler som viser hvordan man kan benytte klassifikasjonssystemer sammen med fritekst. I tillegg bør det tydeliggjøres at NIC og NOC ikke er oversatt til norsk, og dermed at disse klassifikasjonssystemene enda ikke vil være mulig å ta i bruk. Konklusjon Bergen kommune støtter Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ i helseforetak og Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie med forbehold om at nevnte punkter innarbeides.



3.18. Diakonhjemmets Sykehus Saksansvarlig: Lillanna Lindemann Steen Saksbehandler: Elisabeth Ruud Rønning

En negativ høringsuttalelse uten konkretiseringer eller forslag til forbedringer.

Lover og forskrift som er utarbeidet vedrørende pasientjournal har som intensjon at pasientens situasjon er journalens hovedanliggende. En utarbeidelse av kravspesifikasjoner knyttet til yrkesgrupper bryter med denne intensjonen. Sykepleie er tradisjonelt dokumentert ut fra en problembasert tilnærming (datasamling, problem, tiltak og evaluering). Den nasjonale standard for EPJ ivaretar dette. Ved Diakonhjemmet sykehus avsluttet vi et pilotprosjekt med elektronisk dokumentasjon av sykepleie i juni i år. Våre erfaringer fra dette og våre tanker om den framtidige elektroniske pasientjournal danner bakteppe for høringsuttalelsen. Sykehuset har DIPS som pasientadministrativt system og pasientjournal. I utprøvingen og evalueringen av sykepleiedokumentasjon i EPJ inngikk:

• Utstyr (PC, skrivere etc) og plassering av dette • Sikkerhetsrutiner (tilgangskontroll etc.) • Opplæring i bruk av PC som verktøy, DIPS som pasientadministrativt system,

elektronisk pasientjournal og dokumentasjon av sykepleie i EPJ • Implementering av elektronisk sykepleiedokumentasjon i en sengeenhet og

konsekvenser for samhandling med øvrige enheter • Tverrfaglig bruk av felles data • Bruk av modifiserte funksjonsområder fra VIPS – modellen • Bruk av NANDA og NIC

Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Sykepleiernes forum for 1KT og Dokumentasjon utarbeidet en veileder i "Dokumentasjon av sykepleie i pasientjournalen" i 2002. De juridiske og faglige vurderinger er vesentlig bedre gjennomarbeidet og dokumentert enn veilederen som nå er på høring. Den har likeledes en forankring i klinisk praksis som gjør den til et hjelpemiddel for sykepleiere innen ulike praksisområder. Den tar høyde for ulike metoder og redskaper som kan brukes innen dokumentasjon og er derved et nyttig verktøy for videre fagutvikling. I veilederen som nå er ute til høring kan man villedes til å tro at det foreligger norske utgaver av NANDA, NIC og NOC. Det er sparsomt med referanser. Sentral litteratur og vitenskaplige artikler innen sykepleie er ikke anvendt. Det er gjentatt henvisning til en referanse som ikke framkommer i litteraturoversikten. Det er anvendt mye plass til



presentasjon av to modeller for dokumentasjon ( VIPS og NANDA,NIC og NOC). Det faglige innhold i presentasjonene er i beste fall diskutabelt. Konklusjon: Vi anbefaler at Veilederen utarbeidet av Sykepleiernes forum for IKT og Dokumentasjon brukes.

Kommentar: Det er ingen motstrid mellom disse veilederne. Veilederen fra Sykepleiernes forum for IKT har en generell tilnærming til problematikken, mens denne veilderen er langt mer spesifikk og detaljerende når det gjelder hvordan å bruke klassifikasjonssystem i et elektronisk dokumentasjonssystem. NSF støtter også arbeidet som her er gjort.

Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Kravspesifikasjonen har et språk og begrepsbruk som gjør den uegnet til praktisk bruk. Det er ikke beskrevet eller trukket paralleller til kjente termer og begreper. Det er ikke beskrevet eller eksemplifisert ved kliniske praksissituasjoner hvordan disse nye begrepene vil forenkle og forbedre dokumentasjon av sykepleie. Den største gevinsten og utfordringen ved Elektronisk Pasientjournal (EPJ) er å utvikle et verktøy som muliggjør:

• Beskrivelse av pasientens tilstand ved termer og begreper som er felles og kjente for helsepersonell uavhengig av forvaltningsnivå eller yrkesgrupper. (Data lagres ett sted i journalen uavhengig av hvilken yrkesgruppe som legger dem inn)

• De faglige vurderinger og iverksatte tiltak registreres av de ulike aktørene i pasientbehandlingen

• Resultatet for pasienten beskrives/evalueres • Plan for videre behandling utarbeides

Kravspesifikasjonen for elektronisk dokumentasjon av sykepleie som nå er på høring kan i sin ytterste konsekvens motarbeide framdriften i arbeidet fram mot en helhetlig Pasientjournal. Kommentar: Det er i prosjektet flere ganger blitt pekt på viktigheten av samarbeid og tverrfaglighet. Dokumentasjon som gjøres av en sykepleier skal være tilgjengelig for annet helsepersonell, leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter o.a. Det samme gjelder selvsagt omvendt. Dokumentasjon av sykepleie, kapittel 4 med underkapittelet 4.3.1 beskriver en dokumentasjonsprosess som kan være gjeldende for alle helsefaggrupper. Den problembasert dokumentasjonsmetoden kan være like aktuell for alle typer helsepersonell. Siden dette er et nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig i denne sammenheng å relatere dokumentasjonsprosessen mot faget sykepleie. Men begrepet Sykepleiedokumentasjon kan selvsagt erstattes med Tverrfaglig dokumentasjon og gjelde for andre helsefaggrupper. Det ble samarbeidet med kravspesifikasjonsprosjektet for pleie- og omsorgstjenestene, og “vår”



dokumentasjonsmetoden for sykepleie ble adoptert av pleie- og omsorg. “Sykepleiedokumentasjon” blir her omtalt som “Tverrfaglig dokumentasjon”. Kommentar:

Kravspesifikasjonens Del II har vi ikke kommentarer til. Konklusjon: Vi fraråder på det sterkeste at de foreliggende kravspesifikasjoner blir nasjonal standard.



3.19. Det Kongelige Helsedepartement Saksansvarlig: Jon Georg Lund Saksbehandler: E. Lien Utstumo

Helsedepartementet har ingen merknader.

Vi viser til Sosial- og helsedirektoratets ekspedisjon av 25. juni 2003.

Helsedepartementet har ingen merknader til saken.

Vi forutsetter imidlertid at Sosial- og helsedirektoratet i sitt arbeid med disse sakene har benyttet juridisk kompetanse for å sikre at kravspesifikasjonene ikke er i konflikt med noe av gjeldende regelverk på området.



3.20. Det Kongelige Sosialdepartement Saksansvarlig: Eli Johanne Lundemo Saksbehandler: Ingrid Gjelsvik Sosialdepartementet har ingen merknader. Vi viser til Sosial- og helsedirektoratets høringsbrev av 25.juni i år vedrørende kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ i helseforetak. Merknader fra Sosialdepartementet: Sosialdepartementet har konsentrert oppmerksomheten på kravspesifikasjonen for pleie- og omsorgstjenesten og har ingen spesifikke merknader til sykepleie - delen. En generell merknad er allikevel at det bør legges mer vekt på dokumentasjon omkring funksjonshemmede og folk med sammensatte vansker og kroniske lidelser. Det bør fokuseres mer på dokumentasjon som kreves i forhold til f.eks rusproblemer og funksjonshemmede og kognitiv svikt. I mange tilfeller vil det være sykepleier som skal igangsette arbeidet med en individuell plan, og det er viktig at det legges til rette for at dokumentasjon som kreves i en slik plan er lett tilgjengelig og innarbeidet i dokumentasjonsverktøyet.



3.21. St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim Saksansvarlig: Ragnhild Brå Vardehaug, Spesialkonsulent, enhet for helsefaglig rådgivning Kommentar: En generell positiv høringsuttalese med viktige momenter som er tatt med i den reviderte utgaven av kravspesifikasjonen. Her er noen kommentarer fra St.Olavs Hospital til høringen på "Kravspesifikasjon for elektronisk sykepleie". Kommentarene er utarbeidet etter et møte i en utvidet intern arbeidsgruppe for elektronisk sykepleiedokumentasjon. GENERELT Vi slutter oss til forslaget til kommentarer fra regional arbeidsgruppe ved Wenche Dehli. Det er bra med en kravspesifikasjon med fokus på sykepleien og elektronisk dokumentasjon. Det bidrar til å synliggjøre både sykepleie og dokumentasjon. Jeg synes at kravspesifikasjonen favner vidt og berører de fleste områder som sykepleien innbefatter, ikke bare den konkrete helsehjelpen, men også på andre områder som sykepleieren gir indirekte hjelp til pasienten. Kravspesifikasjonen åpner opp for hvordan det kan bli mulig å dokumentere dette. Kravspesifikasjonen kan være et grunnlag for diskusjon for både gamle og nye problemstillinger når IKT tas i bruk som hjelpemiddel. Jeg tenker spesielt på sykepleieprosessen og introduksjon av klassifikasjonssystemer. Kravspesifikasjonen kan bidra til å forstå hvilke hensyn sykepleiefaget må ta og hva som må tilpasses for at IKT kan bli et bedre verktøy for dokumentasjon enn penn og papir. Det kan skapes større bevissthet hos sykepleierne både i forhold til det fagspesifikke, men også i forhold til involvering og utvikling av elektronisk dokumentasjon. Kravspesifikasjonen henvender seg til mange aktører, både sykepleiere i ulike posisjoner, aktører som forvalter innkjøp og leverandører. Spørsmålet er om sykepleierne opplever at spesifikasjonen er tilgjengelig som grunnlag. Formen og innhold kan være vanskelig å få tak i hvis man ikke har noe kunnskap om IT systemer og oppbygging. Det er bra at systemoppbygging skal være basert på kun en registrering av en bestemt data, som kan inngå i flere sammenhenger. Det gir økt kvalitet på dokumentasjonen og bidrar til økt sikkerhet for helsehjelpen som pasienten får. Kravspesifikasjonen har lite fokus på elektronisk dokumentasjon som tverrfaglig dokumentasjon. IKT gir muligheter og utfordringer for samhandling mellom de forskjellige yrkesgrupper både innenfor og mellom organisasjoner. Kommentar: Det er i prosjektet flere ganger blitt pekt på viktigheten av samarbeid og tverrfaglighet. Dokumentasjon som gjøres av en sykepleier skal være tilgjengelig for annet helsepersonell, leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter o.a. Det samme gjelder selvsagt omvendt. Dokumentasjon av sykepleie, kapittel 4 med



underkapittelet 4.3.1 beskriver en dokumentasjonsprosess som kan være gjeldende for alle helsefaggrupper. Den problembasert dokumentasjonsmetoden kan være like aktuell for alle typer helsepersonell. Siden dette er et nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig i denne sammenheng å relatere dokumentasjonsprosessen mot faget sykepleie. Men begrepet Sykepleiedokumentasjon kan selvsagt erstattes med Tverrfaglig dokumentasjon og gjelde for andre helsefaggrupper. Det ble samarbeidet med kravspesifikasjonsprosjektet for pleie- og omsorgstjenestene, og “vår” dokumentasjonsmetoden for sykepleie ble adoptert av pleie- og omsorg. “Sykepleiedokumentasjon” blir her omtalt som “Tverrfaglig dokumentasjon”. Prinsippet om kun en registrering av en bestemt data vil bidra til at dokumentasjonen ikke blir spesifikk fageie, men felleseie for ulike yrkesgrupper som har behov for informasjonen for å yte helsehjelp til pasienten. Dokumentasjonen som sykepleieren gjør blir mer synlig for andre. Ved at dokumentasjonen blir mer synlig kan også det bidra til økt fokus på hva sykepleie er mht fagutvikling og kvalitetshevelse. KONKRETE KOMMENTARER

• Signering I de tilfeller der retningslinjer eller andre forhold forutsetter, - eller anbefaler, dobbeltsignering, må dette være mulig. Eksempler, 1. Dobbeltkontroll av medikamenter (noe vil kunne dekkes av kurvefunksjonen tror vi). 2. Veileders signering av students arbeid (relatert til 8.9.6), eller der vurderinger bak en avgjørelse og påfølgende tiltak, er gjort av flere enn en. Kommentar: Tatt til etteretning. Signering og dobbeltsignering omhandles i kapittel 7.1 i den reviderte utgaven av kravspesifikasjonen.

• Brukermedvirkning Brukermedvirkning er i økende grad aktuelt og journalen, - inkl. sykepleiedokumentasjonen, blir i økende grad et kommunikasjonsverktøy der pasienten er en viktig aktør. Dermed forutsetter vi at det vil være mulig for brukeren å bekrefte både egne ønsker og informasjoner som er mottatt, ved en aktiv bekreftelse. Signering kan være en måte å gjøre det på. Generelt sett er brukermedvirkning lite berørt i kravspesifikasjonen. Kommentar: Tatt til etteretning. Ivektlegging av brukermedvirkning er nå tydeliggjort i sakstypen Informasjon og tilbud til pasient samt ved hjelp av egenjournalen som beskrives i kapittel 4.

• Avvik fra oppsatt plan/standard Vi ønsker at det finnes et system som registrerer når et behandlingsopplegg ikke følges, og at mottakeren av meldingen må foreta en aktiv vurdering av "avviksmeldingen". Signering alene aksepteres bare når opplegget er fulgt.



Kommentar: Tatt til etteretning. Avvik som oppstår i forhold til oppsatte behandlingsplaner kan nå registreres i evalueringsdokumentet. Fragmenter som inneholder informasjon om avvik og dato inngår i avviksdokumentet og til registreringen skal det knyttes frekvens og/eller situasjonsangivelse som angir når avviket er registrert. KOMMENTAR TIL "VEILEDER FOR ELEKTRONISK DOKUMENTASJON AV SYKEPLEIE" "Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie" viser på en oversiktlig måte ved eksempler hvordan bruk av søkeord eller klassifikasjonssystemer kan brukes i dokumentasjon av sykepleien. Bruk av ulike former for strukturert tekst er for mange sykepleiere fremmed i dag. Spranget fra fritekst til standardisert, kodet tekst er stort. Klassifikasjonssystemer er foreløpig ikke tilgjengelig på norsk. Fagmiljøene har i liten grad diskutert hva bruk av slike systemer innebærer faglig, hvilke fordeler og ulemper de har. Og fagmiljøene har ikke vært opptatt av hvorfor behovet for klassifikasjonssystemer øker når IKT tas i bruk til dokumentasjon. "Veilederen" kan bidra til å sette søkelys på hva sykepleierne må diskutere når(før) de går ut på den elektroniske motorveien.



3.22. Helse Midt-Norge Saksansvarlig: Jan Eirik Thoresen, Fagdirektør Saksbehandler: Svanhild Jensen, Rådgiver En generell positiv høringsuttalese med noen viktige momenter som er tatt med i den reviderte utgaven av kravspesifikasjonen. Ad muligheter og fleksibilitet: Etter vår oppfatning gir kravspesifikasjonen de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i EPJ. Det legges opp til en problembasert dokumentasjonsform som er av stor verdi for alle faggrupper. Kravspesifikasjonen bør etter vårt syn ikke være fagspesifikk. Vi anbefaler at det verktøyet som utarbeides på basis av denne kravspesifikasjonen ikke knyttes spesifikt opp til sykepleie, men også kan anvendes i tverrfaglige og andre faglige sammenhenger. Dette betyr at overskrifter/ordbruk må gjøres valgfrie. Vi ønsker at pasientjournalen framstår som en heltheltlig journal hvor opplysningene i størst mulig grad er sammenstilt og ikke fagspesifikke moduler. Kommentar: Det er i prosjektet flere ganger blitt pekt på viktigheten av samarbeid og tverrfaglighet. Dokumentasjon som gjøres av en sykepleier skal være tilgjengelig for annet helsepersonell, leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter o.a. Det samme gjelder selvsagt omvendt. Dokumentasjon av sykepleie, kapittel 4 med underkapittelet 4.3.1 beskriver en dokumentasjonsprosess som kan være gjeldende for alle helsefaggrupper. Den problembasert dokumentasjonsmetode kan være like aktuell for alle typer helsepersonell. Siden dette er et nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig i denne sammenheng å relatere dokumentasjonsprosessen mot faget sykepleie. Men begrepet Sykepleiedokumentasjon kan selvsagt erstattes med Tverrfaglig dokumentasjon og gjelde for andre helsefaggrupper. Det ble samarbeidet med kravspesifikasjonsprosjektet for pleie- og omsorgstjenestene, og “vår” dokumentasjonsmetoden for sykepleie ble adoptert av pleie- og omsorg. “Sykepleiedokumentasjon” blir her omtalt som “Tverrfaglig dokumentasjon”.

Det er en fordel om man kan velge ulike overskrifter innen ett og samme foretak. Rehabiliterings- og habiliteringsavdelinger, psykiatriske avdelinger og somatiske avdelinger kan ønske ulike faglige perspektiv og ulike dokumentasjonsmodeller og ev klassifikasjonssystem. Kravspesifikasjonen favner vidt og berører de fleste områder som sykepleien innbefatter, ikke bare den konkrete helsehjelpen, men også på andre områder som sykepleieren gir indirekte hjelp til pasienten. Kravspesifikasjonen åpner opp for hvordan det kan bli mulig å dokumentere dette. Kun en registrering av en bestemt data, som kan inngå i flere sammenhenger gir økt



kvalitet på dokumentasjonen og bidrar til økt sikkerhet for helsehjelpen som pasienten får. Ad veileder for elektronisk dokumentasjon: Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie viser på en oversiktlig måte ved hjelp av eksempler hvordan bruk av søkeord eller klassifikasjonssystemer kan brukes i dokumentasjon av sykepleien. Bruk av ulike former for strukturert tekst er for mange sykepleiere fremmed i dag. Spranget fra fritekst til standardisert, kodet tekst er stort. Fagmiljøene har i liten grad diskutert hva bruk av slike systemer innebærer faglig, hvilke fordeler og ulemper de har. Fagmiljøene har ikke vært opptatt av hvorfor behovet for klassifikasjonssystemer øker når IKT tas i bruk til dokumentasjon. "Veilederen" kan bidra til å sette søkelys på hva sykepleierne må diskutere når(før) de går ut på den "elektroniske motorveien". Konkrete kommentarer Signering I de tilfeller der retningslinjer eller andre forhold forutsetter/anbefaler dobbeltsignering, må dette være mulig. Eksempler; 1. Dobbeltkontroll av medikamenter (noe vil kunne dekkes av kurvefunksjonen tror vi). 2. Veileders signering av students arbeid (relatert til 8.9.6), eller der vurderinger bak en avgjørelse og påfølgende tiltak, er gjort av flere enn en. Kommentar: Tatt til ettereretning. Signering med dobbelsignering er beskrevet i eget underkapittel, kap.7.1. Brukermedvirkning Brukermedvirkning er i økende grad aktuelt og journalen, - inkl. sykepleiedokumentasjonen, blir i økende grad et kommunikasjonsverktøy der pasienten er en viktig aktor. Dermed forutsetter vi at det vil være mulig for brukeren å bekrefte både egne ønsker og informasjoner som er mottatt, ved en aktiv bekreftelse. Signering kan være en måte å gjøre det på. Generelt sett er brukermedvirkning lite berørt i kravspesifikasjonen. Kommentar: Tatt til ettereretning. Brukermedvirkningen er tydliggjort via Sakstypen Informasjon og tilbud til pasient, i tillegg er utvikling av en egenjournal tatt med i kapittel 4. Avvik fra oppsatt plan/standard Vi ønsker at det finnes et system som registrerer når et behandlingsopplegg ikke følges, og at mottakeren av meldingen må foreta en aktiv vurdering av "avviksmeldingen". Signering alene aksepteres bare når opplegget er fulgt. Kommentar: Tatt til etteretning. Avvik som oppstår i forhold til oppsatte behandlingsplaner kan nå registreres i evalueringsdokumentet. Fragmenter som inneholder informasjon om avvik og dato inngår i avviksdokumentet og til registreringen skal det knyttes frekvens og/eller situasjonsangivelse som angir når avviket er registrert. Kommentarer til enkeltpunkter:



Se vedleggene. Hovedkonklusjonen: EPJ bør bygges opp slik at den fremstår som en helhetlig dokumentasjon over pasientens situasjon og behandlingsforløp. Funksjonaliteten for problembaserte dokumentasjon bør derfor være en felles modul som alle faggrupper kan benytte. Det er et utmerket redskap for å etablere en felles/helhetlig behandlingsplan. I den grad det er særlige behov for dokumentasjonsinnhold/-funksjonalitet for enkelte faggrupper, så bør det spesifiseres og bygges på i tillegg til den generelle funksjonaliteten. Vi er derfor av den oppfatning av de sykepleiespesifikke ord/begrep bør være valgfri, og at foretakene kan benytte andre ord/begrep (dokumentasjonsmodeller) og andre kode - og klassifikasjonssystemer. Se tidligere kommentar ang. tverrfaglighet først i dette dokumentet. Kommentar ang. layout: Det er vanskelig å få oversikt over dokumentet, og det at krav fra EPJstandarden er satt inn virker forvirrende. Det bor komme tydeligere fram hva av innholdet man ønsker vurdert, og hva som ligger som gitt premisser. Kommentar: Alle kravene fra EPJ-standarden er fjernet og erstattet med referanser i den reviderte utgaven av kravspesifikasjonen.



Vedlegg 1 fra Helse Midt-Norge

• Gir kravspesifikasjonen de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i EPJ?

Ja, vår oppfatning er at kravspesifikasjonen gjør det. Det legges opp til en problembasert dokumentasjonsform som er av stor verdi for alle faggrupper. Vi ber derfor om at Det verktøyet som utarbeidet på basis av denne kravspesifikasjonen ikke knyttes spesifikt opp til sykepleie, men også kan anvendes i tverrfaglige og andre faglige sammenhenger. Det betyr at overskrifter/ordbruk må gjøres valgfrie. Det er en fordel om man kan velge ulike overskrifter innen ett og samme foretak. Rehabiliterings- og habiliteringsavdelinger, psykiatriske avdelinger og somatiske avdelinger kan ønske ulike faglige perspektiv og ulike dokumentasjonsmodeller og ev klassifikasjonssystem. Kravspesifikasjonen bør derfor i utgangspunktet ikke være fagspesifikk. Vi er ikke tjent med at får flere tilsvarende modulen i en journal, vi vil se på pasientjournalen som en heltheltlig journal hvor opplysningene i størst mulig grad er sammenstilt og ikke adskilt. Kommentarer til enkeltpunkter: K 3.69: Er en endringsmerknad og at man kan gå tilbake til historikken tilstrekkelig her? Kommentar: Svaret på spørsmålet er ja! Spl 4.1, 4.2: Det er krav angående tilgangsstyring. Tilgang til journal bestemmes av direktør/ledelse i forhold til gjeldende helselovgivning. Begrensninger i tilgangsstyring skal ikke ligge som en gitt struktur i EPJ-systemet. Det betyr at alle tilgangsregulering må være helt åpen for alle helsepersonellgrupper. Kommentar: Kravspesifikasjonen følger EPJ standard som med utgangspunkt i helselovene og som viser en arkitektur for tilgangsstyring som er i overensstemmelse med lovverket. Spl 14.18, 14.21, 14.24: Her bør man erstatte "å få tilgang" med ordet "benytte". Kommentar: Tatt til etterretning. Endring foretatt i den reviderte utgaven av kravspesifikasjonen. Side 38 og 39: Statusinformasjon og cave er typiske kurveopplysninger. Her må vi unngå dobbeltdokumentasjon. Disse elementene må inn i kurvefunksjonalitet. Her må det utarbeides egen kravspesifikasjon. Kommentar: Det er et viktig prinsipp både i EPJ standard og denne kravspesifikasjonen at dobbeltregistreringer skal unngås, og arkitekturen støtter dette. En detaljering eller kravspesifisering av den medisinske kurven for alle typer helsepersonell må utarbeides, men dette hører ikke inn under dette prosjektet. Side 40 tom 47: Dette er saksfelt som må fremstå som fellesdokumentasjon i en journal. Sakene er viktige og relevante, og de må fremstilles lett tilgjengelig og fortrinnsvis samlet/oversiktsbild hvor en kan nå mer info fra. Kommentar:



Enig, dette kan være fellesinformasjon, og det ble vurdert som viktig å ta med i denne sammenhengen. Spl 6.1, 6.2: Vil gjerne ha det som obligatoriske krav, men hva med juridiske forhold her? Kommentar: Pasientadministrative opplysninger ligger ofte i en modul integrert med den elektroniske pasientjournalen. Hvordan tilgangen til folkeregisteropplysninger er gjort, kan variere og det var derfor ikke naturlig å sette obligatoriske krav angående dette. Når det gjelder de juridiske forhold så er helselovene og lov om personopplysninger bestemmende også her. Spl 8.4: Andre aktører enn fastlegen er viktig å få med, viktig kontaktpersoner for øvrig. Dette er for øvrig krav som er generelle, dvs typisk fellesinformasjon i en journal. Man bør derfor ikke legge det inn som del av sykepleiedokumentasjonen også. Det gjelder hele kap. 8.2. Kommentar: Enig. Men siden dette også er viktig for dokumentasjon av sykepleie ble det tatt med. Spl. 8.3, 8.6, 8.7. Er krav om anonymisering ivaretatt? Kommentar: Ref. arkitektur og tilgangsstyring fra EPJ standard som denne kravspesifikasjonen bygger på. Dersom det stilles krav til anonymisering, er det fullt mulig å ekskludere personidentifiserbare data fra alle visninger. Spl 8.6.1: Det er krav om at det utgår kun en epikrise fra helseforetaket til f eks primærhelsetjenesen. Bør det fanges opp av kravspesifikasjonen? Det vil si at sykepleiedokumentasjonen/ulike faggruppers dokumentasjon inngår som deler i en fullstendig/helhetlig epikrise. Det må imidlertid være mulig å ha sammenfatninger/epikriser for hver faggruppe også, slik at man i hvert tilfelle kan vurdere hvordan opplysningene om pasientene skal formidles. Kommentar: Det pågår for tiden et Henvisnings- og epikriseprosjekt i Norge, og her blir informasjonsinnholdet spesifisert og testet. Hva som er naturlig å ta med i henhold til sykepleie spesifiseres i kap. 8.6.1. Denne sykepleiesammenfatningen er utarbeidet i samarbeid med prosjektet for pleie- og omsorgstjenestene. Andre helsefag-sammenfatninger må spesifiseres separat, men i samsvar med det arbeidet som allerede er gjort som her innenfor sykepleie og i pleie- og omsorgssektoren. 8.6.2: Medisinsk kurve Dette fremstår noe uferdig og ufullstendig. Medisinsk kurve/behandlingsplan bør kravspesifiseres særskilt. Kommentar: Enig, og det var mange og lange diskusjoner om emnet under arbeidet med kravspesifikasjonen. Det bør etableres et eget tverrfaglig prosjekt for utvikling av den medisinske kurven.

• Generell uttalelse angående veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie



Vi har ingen kommentarer til veilederen, annet enn at den synes unødig omfattende og uoversiktlig. Vi forutsetter at kravene fra EPJ-standarden er fastlagt, og har derfor ikke kommentert disse (med ett unntak). Hovedkonklusjonen er: EPJ bør bygges opp slik at den fremstår som en helhetlig dokumentasjon over pasientens situasjon og behandlingsforløp. Funksjonaliteten for problembaserte dokumentasjon bør derfor være en felles modul som alle faggrupper kan benytte. Det er et utmerket redskap for å etablere en felles/helhetlig behandlingsplan. I den grad det er særlige behov for dokumentasjonsinnhold/-funksjonalitet for enkelte faggrupper, så bør det spesifiseres og bygges på i tillegg til den generelle funksjonaliteten. Vi er derfor av den oppfatning av de sykepleiespesifikke ord/begrep bør være valgfri, og at foretakene kan benytte andre ord/begrep (dokumentasjonsmodeller) og andre kode - og klassifikasjonssystemer. Kommentar ang. layout: Det er vanslig å fp oversikt over dokumentet, og det at krav fra EPJ-standarden er satt inn virker forvirrende. Det bør komme tydeligere fram hva av innholdet man ønsker vurdert, og hva som ligger som gitt premisser. Kommentar: Alle kravene fra EPJ standarden er fjernet og erstattet med referanser, og i tillegg er det gjort endringer som forhåpentlig skal øke lesbarheten i den reviderte utgaven av kravspesifikasjonen.



3.23. Sørlandet sykehus Saksansvarlig: Jon Sverre Berg, Driftssjef En generell positiv høringsuttalese med viktige momenter som er tatt med i en ny revidert utgave av kravspesifikasjonen. Sørlandet sykehus mener at Shdir har utarbeidet en god "Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentsjon av sykepleie" som vil bidra til bedre og tydeligere dokumentasjon. Vi har enkelte spørsmål og kommentarer knyttet til del 1.

• sp14.11, sp14.18, sp14.21, sp14.24 - Vi ønsker et nasjonalt standardisert klassifikasjonssystem. Bakgrunnen for det er å oppnå en felles begrepsforståelse, for lettere å foreta utveksling av data, sammenligning av kvalitet på tvers av sykehus, foreta søk og utarbeidelse av statistikker, vurdering av utført arbeid, arbeidsplanlegging og effektivisering.

Kommentar: Kravspesifikasjonsarbeidet hadde ikke som mandat å standardisere et nasjonalt klassifikasjonssystem. Det synes imidlertid å være en fordel å kunne benytte klassifikasjonssystem dersom en ønsker god kvalitet på sammenlikninger av foretak, rapporter, statistikker etc.

• 4.6.3 Sakstype: NB - Dersom informasjon om en pasient registreres som signalinformasjon under eks. pasientens problem. Vil det da i tillegg registreres under NB saken? Dersom informasjon kan registreres direkte i NB saken, er vi redd for at NB saken kan bli en "samlemappe" for informasjon som burde vært registrert under andre saker.

Kommentar: Det ligger i EPJ standardens og denne kravspesifikasjonens struktur at et fragment eller et dataelement skal kunne inngå i flere forskjellige saker og dokumenter og uten at dobbeltregistrering er nødvendig. Men er et fragment eller dataelement av typen “signalinformasjon”, må det merkes som dette for å kunne inngå i “Viktige opplysninger”, og leverandøren må lage et brukergrensesnitt der “viktige opplysninger” tydelig synliggjøres for helsepersonellet.

• sp14.6.4.4. - Savner muligheten til utskrift av kvitteringer slik at pasient/pårørende kan kvittere for mottatt verdisaker.

Kommentar: Tatt til etterretning, og føyd til som et krav i den nye reviderte utgaven av kravspesifikasjonen.

• Smitteproblematikk. - Når det rekvireres eks. røntgen us eller blodprøver, vil smittefare automatisk bli registrert på rekvisisjonen?

Kommentar: Se kommentaren ang. Sakstype: NB. “Smittefare” er et godt eksempel på et fragment som kan merkes som fragment i



sakstypen NB, og dermed være tilgjengelig for alle som måtte ha bruk for en slik opplysning.

• Bruk av kurver. - Vi ønsker en nasjonal standard ved bruk av kurver.

Kommentar: Enig, og dette ble mye diskutert i dette prosjektet.

• Dobbeltsignatur. - Vi ønsker muligheten til å foreta dobbeltsignaturer. Kan eks. være

aktuelt ved utlevering av medisiner. Kommentar: Tatt til etterretning; temaet signering og dobbeltsignering tatt med som eget tema under kapittel 7, Tilgangskontroll.



3.24. Riksarkivaren Saksansvarlig: Ivar Fonnes, avdelingsdirektør Saksbehandler: Trond Sirevåg, seniorrådgiver Ingen kommentar til nasjonal standard for dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal (EPJ). Riksarkivaren har ingen kommentarer til utkastet til nasjonal standard for dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal (EPJ). Riksarkivaren sender egen høringskommentar til det utsendte utkastet til kravspesifikasjon for Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten.



3.25. Rikshospitalet, Universitetsklinikk Saksansvarlig: Sverre Flatby Saksbehandler: Lilly Margit J. Angermo, Rådgiver, IT-avdelingen Kommentar: En noe negativ høringsuttalelse, uten konkrete forslag til forbedringer. Rikshopitalet HF har en virksomhet som i stor grad omfatter samhandling med landets øvrige helseinstitusjoner og fagpersonell. Med bakgrunn i dette har Rikshospitalets strategi utviklet seg i retning av å bedre ivareta denne type relasjoner også når det gjelder IKT-løsninger. Rikshospitalet HF har arbeidet aktivt med å identifisere hvordan dagens og fremtidens løsninger skal kunne understøtte alle fagområders arbeidsprosesser og samhandling. Denne satsingen, heretter kalt CSAM (Clinical Systems All Merged), er et metodeverk som sikrer at IKT-løsninger innenfor den kliniske virksomheten følger et minimum av helhetlig arkitektur for å understøtte tverrfaglige arbeidsprosesser og pasientlogistikk. Ved å ta utgangspunkt i denne metoden sammenfattet med Rikshospitalets mål om å være fullt elektronisk i 2007, har våre sykepleiefaglige og 1KT-faglige foretatt en gjennomgang av høringsdokumentene i detalj. Med bakgrunn i gjennomgangen er det viktig for Rikshospitalet å poengtere at vi som prinsipp søker å etablere pasientorienterte informasjonssystemer som har en tverrfaglig arkitektur. Vårt inntrykk av kravspesifikasjonen som her foreligger, er at den i for stor grad er fokusert på å skape et sykepleiejournalsystem fremfor en fremtidsrettet pasientjournal. Samtidig kommer dokumentasjonen for sent til at den kan ha praktisk innvirkning på de eksisterende systemene. Rikshospitalet vil i løpet av noen måneder gå i produksjon med fullstendig funksjonalitet for sykepleiedokumentasjon i det eksisterende journalsystemet. Samtidig påbegynnes integrasjons- og utviklingsarbeid for å sikre at ytterligere faggrupper og arbeidsprosesser støttes av en fremtidig portalløsning. På bakgrunn av dette finner vi ikke de funksjonelle eller tekniske kravene hensiktsmessig verken i arbeidet med den kortsiktige anskaffelsen eller i den mer fremtidsrettede tverrfaglige løsningen. Kommentar: For å øke lesbarheten er alle kravene fra EPJ-standarden fjernet og erstattet med referanser i den reviderte utgaven av kravspesifikasjonen. Det er i prosjektet flere ganger blitt pekt på viktigheten av samarbeid og tverrfaglighet. Dokumentasjon som gjøres av en sykepleier skal være tilgjengelig for annet helsepersonell, leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter o.a. Det samme gjelder selvsagt omvendt. Dokumentasjon av sykepleie, kapittel 4 med underkapittelet 4.3.1 beskriver en dokumentasjonsprosess som kan være gjeldende for andre helsefaggrupper. Den problembasert dokumentasjonsmetode kan være like aktuell for alle typer helsepersonell. Siden dette er et nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig i denne sammenheng å relatere dokumentasjonsprosessen mot faget sykepleie. Men begrepet Sykepleiedokumentasjon kan selvsagt erstattes med Tverrfaglig dokumentasjon og gjelde for andre helsefaggrupper. Samarbeidet med prosjektet for kravspesifikasjon i



pleie- og omsorgstjenesten viser tydelig at kravspesifikasjonen har tverrfaglig gyldighet. I pleie og omsorgs-prosjektet har sakstypen Sykepleiedokumentasjon fått navnet Tverrfaglig dokumentasjon, men saks- og dokumenttypene er for øvrig helt identiske.

Det etterlyses i høringsbrevet svar på spørsmålet om spesifikasjonen gir de nødvendige muligheter og fleksibilitet. Med de nasjonale og tverrfaglige rammebetingelser Rikshospitalet arbeider under, må svaret på dette spørsmålet være nei. Det er ikke dermed slik at Rikshospitalet mener at faglige krav ikke skal bearbeides. Det vi her bemerker er først og fremst at det må tas en diskusjon om hvordan faglige krav skal tas hensyn til når man skal skape en helhetlig løsning for norsk helsevesen. Kommentar: Det er uklart hvilke nasjonale og tverrfaglige rammebetingelser som er spesielle for Rikshospitalet. Rikshospitalet deltok i prosjektet både i prosjektgruppe og arbeidsgruppe og skulle dermed ha hatt de aller beste forutsetninger for å kunne påvirke kravspesifikasjonen slik at Rikshospitalets behov kunne bli ivaretatt. Det andre spørsmålet som bes besvart er knyttet til veilederen. Til denne har vi følgende kommentarer: Den bør være kortere og mer konsis i form. Den viser ikke pasientforløp, noe som er viktig for å tydeliggjøre helheten. Den er lite praktisk orientert, gir noen overordnede føringer, men har begrenset verdi for sykepleiere i praksis. Det er for mye fokus på NANDA, NIC og NOC, hvilket vi mener virker mot sin hensikt i forhold til å vise hvilke muligheter en har når en bruker klassifikasjonssystem. Det er i tillegg en feil formulering på s.25, "VIPS benyttes ikke til dokumentasjon av anestesi". VIPS kan absolutt brukes til å dokumentere sykepleie som gis til pasienten ved anestesi. Kommentar: Det ble rettet en telefonisk henvendelse til Rikshospitalet om de ville lage et eksempel på hvordan VIPS kunne benyttes til dokumentasjon av anestesi. Formuleringen: "VIPS benyttes ikke til dokumentasjon av anestesi", er svaret som ble mottatt derfra!



3.26. Kommunenes Sentralforbund Saksansvarlig: Runa Opdal Kerr Saksbehandler: Svein Erik Wilthil KS finner ikke grunn til å avgi uttalelse. Det vises til evt. uttalelser fra kommunene.



3.27. Sykehuset Buskerud HF Saksansvarlig: Erik Normann Saksbehandler: Martin F. Olsen Kommentar: En generell positiv høringsuttalelse. Vi beklager sent høringssvar på ovennevnte omfattende dokument. Sykehuset har hatt en representant med i KITH sin arbeidsgruppe, og våre synspunkter er i hovedsak kommet til uttrykk i dette arbeid. Inntil det foreligger en felles, nasjonal standard for utformingen av pasientjournalen, gir kravspesifikasjonen det enkelte foretak valgmuligheter for utforming av sykepleiedokumentasjonen. Sykehuset Buskerud HF har utarbeidet felles retningslinjer for utforming av sykepleiedokumentasjon innen somatikk og innen psykiatri. Det ser ikke ut til at disse retningslinjer er til hinder for innfrielse av kravene til elektronisk dokumentasjon.



3.28. Blefjell Sykehus Saksansvarlig: Bitte Jørgensen, sjefssykepleier Kommentar: En generell positiv høringsuttalelse. Fjerning av kravene fra EPJ standard er forenlig med uttalers ønsker. Dokumentasjonen som var utsendt til høring var svært omfattende og massiv. Det er derfor ikke enkelt å være konkret og direkte i forhold til høringssvar og det er beklagelig. Dokumentasjonen har imidlertid vært gjennomgått av vår kontaktperson i arbeidsgruppen som har utarbeidet retningslinjene som nå er til høring. Hennes konkrete tilbakemelding er at det synes som forslaget nå er i henhold anbefalinger fra denne gruppen. En IT medarbeider har også hatt dokumentasjonen til gjennomsyn og tilbakemeldingen herfra er at dette kan synes noe komplisert å gjennomføre rent datateknisk, men vi regner med at dette har vært i betraktning ved utarbeidelsen av høringsdokumentasjonen. I forhold til kravspesifikasjonene har vi ingen kommentarer. Vi regner med at alle eventualiteter er tatt med i betraktning her og at den helt sikkert er mer enn grundig nok. Vi er noe bekymret for den totale mengden av materialet. Sykepleiefaget fortjener å bli tatt alvorlig og vi tror kanskje at det å være veldokumentert, men kortfattet og rett på sak tjener saken bedre i så måte.



3.29. Sykehuset Østfold HF Saksansvarlig: Ulf Ljungblad, adm.dir/MD Ph D Saksbehandler: Hans Nielsen Hauge, helsefaglig direktør Kommentar: Ingen spesielle kommentarer til den aktuelle kravspesifikasjonen. Saken har vært sendt på høring i vår organisasjon, men det har ikke innkommet noen tilbakemeldinger. Sykehuset Østfold HF har derfor ingen spesielle kommentarer til den aktuelle kravspesifikasjonen.




3.30. Den Norske Lægeforening Saksansvarlig: Terje Vigen, generalsekretær Saksbehandler: Audun Fredriksen, kst. leder, helsepolitisk avd. Kommentar: En generell positiv høringsuttalelse, stiller en del spørsmål til helsemyndighetene. Høringsdokumentene har vært sendt til relevante organisasjonsledd i Den norske lægeforening og kommentarer fra disse er lagt til grunn ved utarbeidelse av denne høringsuttalelse som også er behandlet av foreningens sentralstyre. Legeforeningen mener det er svært viktig at rapporten understreker behovet for bruk av nasjonale standarder og protokoller og samordning med andre kravspesifikasjoner. Det er avgjørende at kravspesifikasjonene samordnes på en slik måte at det muliggjør elektronisk kommunikasjon både mellom informasjonssystemer innen samme helseforetak og aktører andre steder i helsevesenet. Kompetansesenter for IT i helsevesenet (KITH) har gjort et betydelig standardiseringsarbeide gjennom flere år, men programvareleverandørene har i beskjedent omfang tatt standardene i bruk. Helsemyndighetene må etter Legeforeningens mening ta et større ansvar for å gi standardene nødvendig status, og kreve at de tas i bruk. For eksempel bør ikke statlige helseforetak anskaffe programvare som ikke følger vedtatte standarder Spesifikasjonen åpner for utstrakt utveksling om informasjon mellom flere aktører, og Legeforeningen vil advare mot at dokumentasjonen spres til flere aktører enn de som har behov for den ut fra sin rolle og funksjon i forhold til pågående behandling av pasienten. Vi innser at strukturen slik den er beskrevet skal muliggjøre kommunikasjon mellom en rekke informasjonssystemer og aktører, men hvem som skal få tilgang til opplysninger om den enkelte pasient må alltid begrenses. Regelverkets krav til beskyttelse av personopplysninger må følges. Kommentar: Kravspesifikasjonen bygger på EPJ standard der arkitektur og tilgangstyring er i henhold til personopplysningsloven, lov om personvern og helselovene. Det er svært omfattende dokumentasjon det legges opp til, og faren for at tiden til å dokumentere fratar tid til pasientkontakt bør vurderes nøye. Sykepleiedokumentasjonen må representere en fornuftig del av en behandlingsenhet. Det tar også tid å skulle lese omfattende dokumentasjon, og virkelig viktige opplysninger vil kunne "drukne" i mengden. Legeforeningen mener det er problematisk at forslaget virker mer tilrettelagt for en enkelt yrkesgruppe enn av behovet for ivaretakelse av pasientens beste. Kommentar: For å øke lesbarheten er alle kravene fra EPJ-standarden fjernet og erstattet med referanser i den reviderte utgaven av kravspesifikasjonen. Det er i prosjektet flere ganger blitt pekt på viktigheten av samarbeid og



tverrfaglighet. Dokumentasjon som gjøres av en sykepleier skal være tilgjengelig for annet helsepersonell, leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter o.a. Det samme gjelder selvsagt omvendt. Dokumentasjon av sykepleie, kapittel 4 med underkapittelet 4.3.1 beskriver en dokumentasjonsprosess som kan være gjeldende for andre helsefaggrupper. Den problembasert dokumentasjonsmetode kan være like aktuell for alle typer helsepersonell. Siden dette er et nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig i denne sammenheng å relatere dokumentasjonsprosessen mot faget sykepleie. Men begrepet Sykepleiedokumentasjon kan selvsagt erstattes med Tverrfaglig dokumentasjon og gjelde for andre helsefaggrupper. Samarbeidet med prosjektet for kravspesifikasjon i pleie- og omsorgstjenesten viser tydelig at kravspesifikasjonen har tverrfaglig gyldighet. I pleie og omsorgs-prosjektet har sakstypen Sykepleiedokumentasjon fått navnet Tverrfaglig dokumentasjon, men saks- og dokumenttypene er for øvrig helt identiske. Deler av dokumentasjonen omfatter spørsmål og forhold som også vil være dokumentert i legens joumalnedtegnelser. Dette kan føre til at pasienten vil bli stilt det samme spørsmålet av forskjellige personer. For å unngå misforståelser og uklarheter er det viktig at det tydelig fremgår av journaloppsettet hvilken personellkategori det er som har nedtegnet opplysningene. Kommentar: Det er et viktig prisnipp om at dobbelregistreringer skal unngås og at adekvat informasjon skal være tilgjengelig for flere helsefaggrupper. Se kommentaren over. Arkitekturen og prinsippene for tilgangsstyring som er beskrevet i EPJ standard, er videreført i denne kravspesifikasjonen. Det samme er kravene angående sporbarhet av hvem som har nedtegnet opplysningene, hvilken rolle vedkommende har og tidspunkt for når dette skjedde. Under pkt. 1.2.1 - En kravstruktur - forekommer en figur som kan tolkes som om spesialisthelsetjenesten, primærhelsetjenesten og sykepleie er tre selvstendige virksomhetsområder innen helsetjenesten. Legeforeningen vil påpeke at sykepleie utøves enten innenfor spesialisthelsetjenesten eller i primærhelsetjenesten og kan ikke ses atskilt fra disse. Kommentar: Her er det en misforståelse. Hensikten med denne figuren er å vise hvordan flere virksomhetsområder skal kunne ha tilgang til samme informasjon.

Documents

R33-03EPJSykepleierhoering