Ts.Bs Trần Viết Tiệp

Cn Nguyễn Thị Hà

Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí

QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN

UÔNG BÍ

Toàn cảnh bệnh viện năm 1981(Quy mô giường bệnh 320 giường) - Khởi công xây dựng tháng 4/1976

- Hoàn thành tháng 9/1980

- Vận hành thử: 02/10/1980

- Khánh thành: 17/3/1981

- Quy mô ban đầu: 320 giường, 5

phòng nghiệp vụ, 10 khoa lâm sàng, 6

khoa cận lâm sàng

• Là bệnh viện Vùng khu Đông bắc,

tuyến cuối về chuyên môn kỹ

thuật (theo Quyết định 1048/QĐ-

BYT)

- Hàng năm bệnh viện thực hiện:- Khám bệnh: 260.000 lượt- Điều trị nội trú cho: 47.000

người bệnh- Cấp cứu: 25.000 ca bệnh nặng,

Toàn cảnh bệnh viện năm 2018(Quy mô 1.000 giường KH, thực kê 1.169)

HỆ THỐNG

QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

HỘI ĐỒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

MẠNG LƯỚI QLCL BỆNH VIỆN

TỔ QLCL CÁC

KHOA LSTỔ QLCL

CÁC PHÒNG

TỔ QLCL CÁC

TRUNG TÂM

TỔ QLCL CÁC

KHOA CLS

29 thành

viên

06 CBVC

chuyên

trách

Gồm 256

người: Tổ

trưởng Tổ

QLCL các

đơn vị là

thành viên

mạng lưới

QLCLBV

CHÍNH SÁCH CHẤT LƯỢNG

QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

1• Quản lý các nguồn lực: 3M

2• Quản lý các quy trình, quy định, hướng dẫn

3• Quản lý sự cố

4• Quản lý kết quả chẩn đoán, điều trị.

5• Cải tiến chất lượng liên tục

1. QUẢN LÝ CÁC NGUỒN LỰC (1)

1- Sửa chữa, xây mới cơ sở hạ tầng bệnh viện: đầu tư

500 tỷ đồng cải tạo và mở rộng bệnh viện. Duy tu định

kỳ và khi cần.

2- Nhân lực: TS có 984 CBVC, người lao động

Bs: 198 ; ĐD/HS/KTV: 496

Dược sỹ: 29 (05 DS đại học)

Kế toán, Kỹ sư, CNKT: 86

Hợp đồng 68: 173

Quản lý: tuyển dụng, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ

3- Thiết bị: Tổng số thiết bị: 2450; trong 5 năm gần đây đầu tư

trên 300 tỷ đồng.

Bảo dưỡng: Trên 2900 lượt

1. QUẢN LÝ CÁC NGUỒN LỰC (2)

Đào tạo cho CBVC năm 2018:

- Đào tạo tại nước ngoài: 12

- Nghiên cứu sinh: 03

- BSCK cấp II: 07

- Cao học: 18

- Đại học: 06

- Chuyên khoa sâu + định hướng: 35

- Nâng cao trình độ chuyên môn: 214

- Tập huấn tại bệnh viện: 48 lớp

- TS lượt CBVC: 4206.

- Ts giờ đào tạo là: 28.130 giờ, TB: 30,2 giờ/người

QUẢN LÝ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ BỆNH VIỆN

VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ

QUẢN LÝ CÁC NGUỒN LỰC (3)

Quy trình quản lý thiết bị y tế

1. QUẢN LÝ CÁC NGUỒN LỰC (2)

TOÀN CẢNH BỆNH VIỆN

QUANG CẢNH KHOA, PHÒNG, BUỒNG BỆNH

NHÀ VỆ SINH CÔNG CỘNG, CÁC KHOA TẠI BỆNH VIỆN

CÁC LỚP ĐÀO TẠO TẠI BỆNH VIỆN

QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG CÁC MÁY, TRANG THIẾT BỊ HIỆN ĐẠI

2. QUẢN LÝ CÁC QUY TRÌNH

2.1. Xây dựng các quy trình, quy định, hướng dẫn

điều trị chuyên môn:

1061 Quy trình chuyên môn.

513 phác đồ điều trị.

316 quy trình kỹ thuật, quy định, hướng dẫn cho ĐD

118 bài Giáo dục sức khỏe

Kiểm tra đánh giá tuân thủ quy trình, phác đồ hàng quý.

2.1. Xây dựng các quy trình, quy định quản lý

138 quy trình, quy định quản lý: Trang thiết bị, vật tư tiêu

hao, quản lý hành chính, quản lý sự cố, ngã...

2.3. Duy trì Hệ thống QLCL xét nghiệm y học ISO 15189 –

2012 cho 03 khoa xét nghiệm: Huyết học – Truyền máu, Vi

sinh và Hóa sinh.

QTKT CHUYÊN MÔN, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ, QUY TRÌNH

QUẢN LÝ

3. QUẢN LÝ SỰ CỐ (1)

• Xây dựng hệ thống quản lý sự cố trong QLCLBV

• Đào tạo cho CBVC (Nhận biết, báo cáo, phân tích nguyên

nhân gốc rễ, giải pháp. Tổ chức các hội thảo, các buổi

sinh hoạt học tập từ những sự cố đã xảy ra)

• XD các hướng dẫn, quy trình BCSC, phần mềm BCSC

• Cơ chế khuyến khích: Tự nguyện BC khi có SC xảy ra qua

mọi kênh thông tin, không cần ghi tên/địa chỉ...;thưởng khi có

nhiều sự cố được BC, không giảm thưởng khi tự nguyện

BCSC do mình gây ra

• Hỗ trợ thực hiện các giải pháp và chia sẻ kinh nghiệm

HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ

CẦN THAY QĐ 4858 BẰNG QĐ 6858

VĂN BẢN NỘI DUNG BÁO CÁO NGƯỜI BÁO CÁO

1. TT07/2011/TT-BYT

(Điều 14, khoản 3)

a. BV thiết lập hệ thống thu

thập và BC các sự cố y khoa

a. Tại các khoa

b. Toàn BV. Định kỳ phân

tích, BC

2. TT26/2013/TT-BYT

(Hướng dẫn truyền máu)

a. BC các tai biến, các nguy cơ

liên quan đến truyền máu

a. BS điều trị và ĐDV

truyền máu

b. LĐ bệnh viện

3. TT16/2018/TT-BYT

Quy định về KSNK trong

các CSKCB

a. Các trường hợp NKBV a. Khoa KSNK và các

khoa LS

4. TT19/2013/TT-BYT

(QLCL dịch vụ KCB)

a. BV có hệ thống báo cáo

sai sót, sự cố y khoa

b. BC bắt buộc và tự nguyện

a. Khoa lâm sàng

b. Bệnh viện

5. QĐ 6858/QĐ-BYT Bộ

tiêu chí CLBV

a. BV xây dựng hệ thống

báo cáo, phân tích sai sót

và sự cố y khoa

a. Khoa

b. Bệnh viện

QUY TRÌNH NHẬN BIẾT, BCSC

Tần xuất

tái diễn

Mức độ nghiêm trọng

Thảm

khốc

Tương đối

nặng nề

Trung

bình

Ít nghiêm

trọng

Rất

thường

xuyên

3 3 2 1

Thường

xuyên

3 2 1 1

ít xảy ra 3 2 1 1

Rất hiếm 3 2 1 1

PHẦN MỀM BCSC, MA TRẬN RA QUYẾT ĐỊNH,

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ

TỔ CHỨC CÁC LỚP ĐÀO TẠO VÀ HỘI THẢO

XÂY DỰNG CƠ CHẾ KHUYẾN KHÍCH BCSC

Kết quả: + Năm 2017: - 05 tập thể được khen thưởng.

- 498 nhân viên không bị giảm thưởng

+ Năm 2018: - 12 tập thể được khen thưởng.

- Hàng trăm NV không bị giảm thưởng hàng tháng

XÂY DỰNG CƠ CHẾ KHUYẾN KHÍCH

TRONG QLCL

➢ 2017 BV đã chi 4 tỷ thưởng cho QLCL

- Thưởng cho các đơn vị có nhiều sự cố tự nguyện báo

cáo, đề án CTCL hoàn thành đúng tiến độ, có thành

tích thực hiện 5S, cá nhân, TT được NB khen ngợi và

có GPCTCL mang lại hiệu quả trong KCB, QLCL.

➢Năm 2018 BV dành 25% tiền thu nhập tăng thêm (10-

12 tỷ) thưởng cho công tác QLCL, 9 tháng năm 2018:

chi > 8 tỷ thưởng cho công tác QLCL

- Tổ trưởng Tổ QLCL các đơn vị có phụ cấp trách nhiệm

- Thưởng cho cá nhân xuất sắc: 5% quỹ TNTT

- Báo cáo sự cố là trách nhiệm, là đạo đức, là cao

- thượng. Cần có VĂN HÓA CHẤT LƯỢNG

XÂY DỰNG VĂN HÓA CHẤT LƯỢNG

1. Lên tiếng: để chia sẻ kinh nghiệm

2. Lắng nghe: để hiểu

3. Đổi mới: để hoàn thiện hơn

4. Môi trường làm việc: phù hợp, thân

thiện, xây dựng tinh thần đồng đội

5. Lãnh đạo: định hướng, khuyến

khích, hỗ trợ.

Mỗi người được tôn trọng, hỗ trợ và an toàn.

Mỗi thành viên có trách nhiệm rõ ràng.

Không chỉ trích, phê phán, trân trọng học

hỏi, rút kinh nghiệm từ các sự cố.

Ưu tiên hoàn thiện cho mỗi thành viên.

Đồng hành, chia sẻ (với đồng nghiệp, người

bệnh).

CÁC YẾU CẦU XD VĂN HÓA CHẤT LƯỢNG

3. QUẢN LÝ SỰ CỐ (tiếp)

• Kết quả BCSC: Số sự cố

được phát hiện, báo cáo

tăng dần

2 4 94

756

1336

0

350

700

1050

1400

2014 2015 2016 2017 2018

• Số sự cố y khoa nghiêm trọng giảm

.00

20.00

40.00

60.00

80.00

SC xảy ra có thể tạo ra lỗi/ Sai

sót

SC đã xảy ra nhưng chưa thực hiện trên

NB

SC đã xảy ra trên NB

nhưng không gây

hại

SC đã xảy ra trên NB đòi hỏi phải

theo dõi

SC đã xảy ra trên NB gây tổn hại sức khỏe tạm thời

đòi hỏi can thiệp

chuyên môn

SC đã xảy ra trên NB ảnh hưởng

tới sức khỏe hoặc

kéo dài ngày nằm

viện

SC đã xảy ra trên NB dẫn đến

tàn tật vĩnh viễn

SC xảy ra trên NB phải can thiệp để

cứu sống NB

Sự cố xảy ra trên người

bệnh gây tử vong

A. B. C. D. E. F. G. H. I.

5.7491.232

8.214

67.762

4.10711.910

.205 .821 .616

14.1825.091 5.091

34.545

22.54517.818

.727 .00.00

2017

2018

27

Tuân thủ quy trình, quy định, phác đồ điều trị hàng

quý, tỷ lệ tuân tăng dần.

Tỷ lệ dùng KS dự phòng tăng: Năm 2016: 11,89 %;

2017: 65,9% và 2018: 82,65%

Tỷ lệ tiền thuốc/viện phí: < 20%

Tỷ lệ khỏi bệnh, đỡ bệnh cao: > 95%

Các chương trình an toàn NB như chống nhầm

lẫn NB, cải thiện trao đổi thông tin, phòng ngừa ngã,

an toàn phẫu thuật, kiểm soát NKBV, sử dụng thuốc

an toàn và An toàn trong sử dụng TTB tại BV kết

quả tuân thủ tăng dần.

Chỉ số chất lượng: 90 chỉ số được đánh giá.

4. QUẢN LÝ ĐẦU RA

Chống nhầm lẫn NB

Cải thiện trao đổi thông tin

Phòng ngừa ngã

An toàn phẫu thuật

Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

An toàn trong sử dụng trang thiết bị tại BV

GIÁM SÁT CÁC BIỆN PHÁP ĐẢM BẢO

AN TOÀN NB &NVYT

4. QUẢN LÝ ĐẦU RA

92.64

86.48

93.92 96.35 94.6 96.23 96.3 95.34 97.56 96.44

67.21 73.8 74.273.8

79.6 84.387.8

92.1

94.3 95.7

0

20

40

60

80

100

120

Năm 2015 Quý

II/2016

Quý

IV/2016

Quý

I/2017

Quý

II/2017

Quý

III/2017

Quý

IV/2017

Quý

I/2018

Quý

II/2018

Quý

III/2018

HLNB nội trú HLNVYT

* Thư khen của NB: Năm 2017: 342

Năm 2018: 788

TỶ LỆ HÀI LÒNG NB VÀ NVYT

4. QUẢN LÝ ĐẦU RA

3.57

3.28 3.34

4.014.14

3

4

5

2014 2015 2016 2017 2018

ĐIỂM CHẤT LƯỢNG

5. CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG LIÊN TỤC

- Triển khai 83 tiêu chí tới

từng khoa, phòng, trung tâm

- Tổ chức đánh giá hàng quý

- Thưởng theo mức điểm đạt

được của mỗi đơn vị.

- Khắc phục các tồn tại

thường xuyên và liên tục.

5. CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG LIÊN TỤC

➢ Đề án Cải tiến chất lượng (CTCL)

- Năm 2016 – nay: 111 đề án CTCL được triển khai.

- Đề án CTCL sử dụng kháng sinh dự phòng tại khối

Ngoại, Sản đã đạt giải ba Hội thi sáng tạo kỹ thuật

tỉnh QN

- Nhiều vấn đề, tồn tại trong BV đã được cải thiện.

➢ Chỉ số chất lượng: Đã xây dựng 90 chỉ số chất

lượng, đo lường, theo dõi và CTCL liên tục.

➢ Khảo sát HLNB, NVYT: Các vấn đề NB, NVYT

phàn nàn, thắc mắc…tìm hiểu, phân tích nguyên

nhân và đưa ra giải pháp CTCL liên tục.

➢ Các tồn tại của các đợt kiểm tra, đánh giá => phân

tích => CTCL liên tục

5. CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG LIÊN TỤC

- Xây dựng

bổ sung: 09

tiêu chí riêng

của BV

- Năm 2019:

Áp dụng

thêm Bộ tiêu

chí chất

lượng lâm

sàng Úc

trong cấp

cứu, phòng

khám và

KSNK

CHẤT LƯỢNG

1• An toàn: - Không sai sót trong KCB

• - Không có tai biến

2 • Dịch vụ tốt: chẩn đoán đúng, điều trị chuẩn

3 • Đối xử tốt: tôn trọng, thân thiện

4 • Nâng cao hiệu quả, hiệu suất

Hài lòng người bệnh.

Hài lòng cán bộ, viên chức bệnh viện.

Bệnh viện phát triển bền vững.

Xin chân thành cảm ơn

sự chú ý lắng nghe