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PROFESSION
DATE de NAISSANCE
page 1
NOM PRÉNOMDATE
Questionnaire pour la 1ère consultation de rééducation périnéale
© Péryonis
Adresse Tel domicile
Tel Portable
Nom du médecin :
Date de l'ordonnance : Nombre de séances prescrites :
Thyroïde Incontinence urinaire Cancer Diabète
Prolapsus Interventions chirurgicales
Age de la propreté : Énurésie Encoprésie
Age des premières règles : Douloureuses Cycles réguliers
Age du premier rapport sexuel : Douloureux
Troubles alimentaires : Régime alimentaire particulier Boulimie Anorexie
Tabac Bronchite Asthme Allergie
Stress Déprime Dépression Alcool Addiction
Qualité du sommeil Endormissement Reveil nocturne
I.V.G. I.M.G. Fausse couche Curetage
I.S.T. Mycoses Infection urinaire
Douleurs mammaire Mammographie Germes(s)
Date du dernier frottis :
Tennis Velo Natation Danse Footing Handball
V.T.T. Equitation Salle de sport Randonnée Chant Plongée
Roller Ski Aquabike Paddle Autres Aucun
Taille : IMC : Poids actuel : Poids habituel :
Port de lentilles Verres correcteurs Port d'appareils
Accident du genou accident de la cheville intervention chirurgicale
Jambe plus courte D G Pieds plats Port de semelles
Sangle abdominale correcte insuffisante Diastasis
Incontinence urinaire Pendant la grossesse Quel trimestre ?
Incontinence anale Gaz Selle
Gaz vaginaux Avant la grossesse Pendant la grossesse
Portez vous des protection périodiques ? Quels types ?
Rapports sexuels pendant la grossesse Si non, pourquoi ?
Sècheresse vaginale
Adresse Tel domicile
Tel Portable
Nom du médecin :
Date de l'ordonnance : Nombre de séances prescrites :
Thyroïde Incontinence urinaire Cancer Diabète
Prolapsus Interventions chirurgicales
Age de la propreté : Énurésie Encoprésie
Age des premières règles : Douloureuses Cycles réguliers
Age du premier rapport sexuel : Douloureux
Troubles alimentaires : Régime alimentaire particulier Boulimie Anorexie
Tabac Bronchite Asthme Allergie
Stress Déprime Dépression Alcool Addiction
Qualité du sommeil Endormissement Reveil nocturne
I.V.G. I.M.G. Fausse couche Curetage
I.S.T. Mycoses Infection urinaire
Douleurs mammaire Mammographie Germes(s)
Date du dernier frottis :
Tennis Velo Natation Danse Footing Handball
V.T.T. Equitation Salle de sport Randonnée Chant Plongée
Roller Ski Aquabike Paddle Autres Aucun
Taille : IMC : Poids actuel : Poids habituel :
Port de lentilles Verres correcteurs Port d'appareils
Accident du genou accident de la cheville intervention chirurgicale
Jambe plus courte D G Pieds plats Port de semelles
Sangle abdominale correcte insuffisante Diastasis
Incontinence urinaire Pendant la grossesse Quel trimestre ?
Incontinence anale Gaz Selle
Gaz vaginaux Avant la grossesse Pendant la grossesse
Portez vous des protection périodiques ? Quels types ?
Rapports sexuels pendant la grossesse Si non, pourquoi ?
Sècheresse vaginale
Adresse Tel domicile
Tel Portable
Nom du médecin :
Date de l'ordonnance : Nombre de séances prescrites :
Thyroïde Incontinence urinaire Cancer Diabète
Prolapsus Interventions chirurgicales
Age de la propreté : Énurésie Encoprésie
Age des premières règles : Douloureuses Cycles réguliers
Age du premier rapport sexuel : Douloureux
Troubles alimentaires : Régime alimentaire particulier Boulimie Anorexie
Tabac Bronchite Asthme Allergie
Stress Déprime Dépression Alcool Addiction
Qualité du sommeil Endormissement Reveil nocturne
I.V.G. I.M.G. Fausse couche Curetage
I.S.T. Mycoses Infection urinaire
Douleurs mammaire Mammographie Germes(s)
Date du dernier frottis :
Tennis Velo Natation Danse Footing Handball
V.T.T. Equitation Salle de sport Randonnée Chant Plongée
Roller Ski Aquabike Paddle Autres Aucun
Taille : IMC : Poids actuel : Poids habituel :
Port de lentilles Verres correcteurs Port d'appareils
Accident du genou accident de la cheville intervention chirurgicale
Jambe plus courte D G Pieds plats Port de semelles
Sangle abdominale correcte insuffisante Diastasis
Incontinence urinaire Pendant la grossesse Quel trimestre ?
Incontinence anale Gaz Selle
Gaz vaginaux Avant la grossesse Pendant la grossesse
Portez vous des protection périodiques ? Quels types ?
Rapports sexuels pendant la grossesse Si non, pourquoi ?
Sècheresse vaginale
Adresse Tel domicile
Tel Portable
Nom du médecin :
Date de l'ordonnance : Nombre de séances prescrites :
Thyroïde Incontinence urinaire Cancer Diabète
Prolapsus Interventions chirurgicales
Age de la propreté : Énurésie Encoprésie
Age des premières règles : Douloureuses Cycles réguliers
Age du premier rapport sexuel : Douloureux
Troubles alimentaires : Régime alimentaire particulier Boulimie Anorexie
Tabac Bronchite Asthme Allergie
Stress Déprime Dépression Alcool Addiction
Qualité du sommeil Endormissement Reveil nocturne
I.V.G. I.M.G. Fausse couche Curetage
I.S.T. Mycoses Infection urinaire
Douleurs mammaire Mammographie Germes(s)
Date du dernier frottis :
Tennis Velo Natation Danse Footing Handball
V.T.T. Equitation Salle de sport Randonnée Chant Plongée
Roller Ski Aquabike Paddle Autres Aucun
Taille : IMC : Poids actuel : Poids habituel :
Port de lentilles Verres correcteurs Port d'appareils
Accident du genou accident de la cheville intervention chirurgicale
Jambe plus courte D G Pieds plats Port de semelles
Sangle abdominale correcte insuffisante Diastasis
Incontinence urinaire Pendant la grossesse Quel trimestre ?
Incontinence anale Gaz Selle
Gaz vaginaux Avant la grossesse Pendant la grossesse
Portez vous des protection périodiques ? Quels types ?
Rapports sexuels pendant la grossesse Si non, pourquoi ?
Sècheresse vaginale
Adresse Tel domicile
Tel Portable
Nom du médecin :
Date de l'ordonnance : Nombre de séances prescrites :
Thyroïde Incontinence urinaire Cancer Diabète
Prolapsus Interventions chirurgicales
Age de la propreté : Énurésie Encoprésie
Age des premières règles : Douloureuses Cycles réguliers
Age du premier rapport sexuel : Douloureux
Troubles alimentaires : Régime alimentaire particulier Boulimie Anorexie
Tabac Bronchite Asthme Allergie
Stress Déprime Dépression Alcool Addiction
Qualité du sommeil Endormissement Reveil nocturne
I.V.G. I.M.G. Fausse couche Curetage
I.S.T. Mycoses Infection urinaire
Douleurs mammaire Mammographie Germes(s)
Date du dernier frottis :
Tennis Velo Natation Danse Footing Handball
V.T.T. Equitation Salle de sport Randonnée Chant Plongée
Roller Ski Aquabike Paddle Autres Aucun
Taille : IMC : Poids actuel : Poids habituel :
Port de lentilles Verres correcteurs Port d'appareils
Accident du genou accident de la cheville intervention chirurgicale
Jambe plus courte D G Pieds plats Port de semelles
Sangle abdominale correcte insuffisante Diastasis
Incontinence urinaire Pendant la grossesse Quel trimestre ?
Incontinence anale Gaz Selle
Gaz vaginaux Avant la grossesse Pendant la grossesse
Portez vous des protection périodiques ? Quels types ?
Rapports sexuels pendant la grossesse Si non, pourquoi ?
Sècheresse vaginale
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES
QUELS SPORTS AVEZ-VOUS PRATIQUÉS ?
© Péryonis page 2
NOM PRÉNOM DATE
Questionnaire pour la 1ère consultation de rééducation périnéale
Sexe du bébé : Poids du bébé : Date de naissance :
Péridurale Expression utérine
Ventouse Spatules Césarienne
Episiotomie Déchirure Eraillure
Grossesse gémellaire
Cicatrice Œdeme Hématome
Soins du périnée Douleur 0 à 10 :
Douleurs avant les selles Pendant Après
Constipation Diarrhée Hémorroïdes
Alaitement maternel Alaitement artificiel Arrêt le :
Sexe du bébé Poids du bébé Date
Allaitement Mixte Arrêt le
Péridurale Expression utérine Douleur 0 à 10
Ventouse Spatules Césarienne
Episiotomie Déchirure Hématome
Œdeme Eraillure
Hémorroïdes Inflammatoire Gêne
Cicatrice Saignements Constipation : cf questionnaire défécatoire
Soins du périnée Suites cicatricielles
Douleurs avant les selles Pendant Après
Sécheresse vaginale Contraception actuelle future
Compléments nutritionnels
Incontinence urinaire d'effort : Classification
Stade 1 Toux Eternuement Rire
Stade 2 Port de charge Marche rapide Changement de position
Stade 3 Au moindre effort
Avez-vous des fuites lors des rapports sexuels
Le bruit de l'eau, le lavage des mains à l'eau froide déclenche t elle une envie d'uriner ?
Nombre de mictions par jour et par nuit : cf questionnaire mictionnel Ph urinaire : cf tableau PH
Nombre de litres bus cf tableau Heure du dernier verre
Position sur les WC pour uriner Poussée
Déviation du jet à la miction Douleur à la miction
Sensation de vidange complète Devez-vous retourner sitôt après au WC ?
Sensation de gouttes retardataires
Sensation de pesanteur pelvienne Où ? Quand ?
Adresse Tel domicile
Tel Portable
Nom du médecin :
Date de l'ordonnance : Nombre de séances prescrites :
Thyroïde Incontinence urinaire Cancer Diabète
Prolapsus Interventions chirurgicales
Age de la propreté : Énurésie Encoprésie
Age des premières règles : Douloureuses Cycles réguliers
Age du premier rapport sexuel : Douloureux
Troubles alimentaires : Régime alimentaire particulier Boulimie Anorexie
Tabac Bronchite Asthme Allergie
Stress Déprime Dépression Alcool Addiction
Qualité du sommeil Endormissement Reveil nocturne
I.V.G. I.M.G. Fausse couche Curetage
I.S.T. Mycoses Infection urinaire
Douleurs mammaire Mammographie Germes(s)
Date du dernier frottis :
Tennis Velo Natation Danse Footing Handball
V.T.T. Equitation Salle de sport Randonnée Chant Plongée
Roller Ski Aquabike Paddle Autres Aucun
Taille : IMC : Poids actuel : Poids habituel :
Port de lentilles Verres correcteurs Port d'appareils
Accident du genou accident de la cheville intervention chirurgicale
Jambe plus courte D G Pieds plats Port de semelles
Sangle abdominale correcte insuffisante Diastasis
Incontinence urinaire Pendant la grossesse Quel trimestre ?
Incontinence anale Gaz Selle
Gaz vaginaux Avant la grossesse Pendant la grossesse
Portez vous des protection périodiques ? Quels types ?
Rapports sexuels pendant la grossesse Si non, pourquoi ?
Sècheresse vaginale
Pouvez vous estimer le nombre de mictions ? Jour : Nuit :
Pensez vous devoir pousser pour démarrer la miction ?
Ressentez vous une douleur lors de la miction ?
Comment estimez vous la qualité du jet ?
Quelle est votre position au WC lors de la miction ?
Avez vous des envies pressantes d’uriner, difficiles a retenir ?
Pratiquez-vous : pipi de précaution «Stop pipi»
pipi de retenue
Infection urinaire ? E.C.B.U. ? Germes ? :
Traitement :
faible autre
Sexe du bébé : Poids du bébé : Date de naissance :
Péridurale Expression utérine
Ventouse Spatules Césarienne
Episiotomie Déchirure Eraillure
Grossesse gémellaire
Cicatrice Œdeme Hématome
Soins du périnée Douleur 0 à 10 :
Douleurs avant les selles Pendant Après
Constipation Diarrhée Hémorroïdes
Alaitement maternel Alaitement artificiel Arrêt le :
Sexe du bébé Poids du bébé Date
Allaitement Mixte Arrêt le
Péridurale Expression utérine Douleur 0 à 10
Ventouse Spatules Césarienne
Episiotomie Déchirure Hématome
Œdeme Eraillure
Hémorroïdes Inflammatoire Gêne
Cicatrice Saignements Constipation : cf questionnaire défécatoire
Soins du périnée Suites cicatricielles
Douleurs avant les selles Pendant Après
Sécheresse vaginale Contraception actuelle future
Compléments nutritionnels
Incontinence urinaire d'effort : Classification
Stade 1 Toux Eternuement Rire
Stade 2 Port de charge Marche rapide Changement de position
Stade 3 Au moindre effort
Avez-vous des fuites lors des rapports sexuels
Le bruit de l'eau, le lavage des mains à l'eau froide déclenche t elle une envie d'uriner ?
Nombre de mictions par jour et par nuit : cf questionnaire mictionnel Ph urinaire : cf tableau PH
Nombre de litres bus cf tableau Heure du dernier verre
Position sur les WC pour uriner Poussée
Déviation du jet à la miction Douleur à la miction
Sensation de vidange complète Devez-vous retourner sitôt après au WC ?
Sensation de gouttes retardataires
Sensation de pesanteur pelvienne Où ? Quand ?
Avez vous du sang dans les urines ? Hématurie à l’ E.C.B.U. :
Diabète SEP Endométriose Autres
Quantité de liquide absorbé : cf calendrier des habitudes Quelles boissons buvez-vous ? cf calendrier des habitudes
Calendrier mictionnel remis à la patiente le : Rendu le :
© Péryonis page 3
NOM PRÉNOM DATE
Questionnaire pour la 1ère consultation de rééducation périnéale
Fausse couche
IVG médicamenteuse
Accompagnement psychologique
Curetage IMG
IVG par aspiration
Sexe du bébé : Poids du bébé : Date de naissance :
Péridurale Expression utérine
Ventouse Spatules Césarienne
Episiotomie Déchirure Eraillure
Grossesse gémellaire
Cicatrice Œdeme Hématome
Soins du périnée Douleur 0 à 10 :
Douleurs avant les selles Pendant Après
Constipation Diarrhée Hémorroïdes
Alaitement maternel Alaitement artificiel Arrêt le :
Sexe du bébé Poids du bébé Date
Allaitement Mixte Arrêt le
Péridurale Expression utérine Douleur 0 à 10
Ventouse Spatules Césarienne
Episiotomie Déchirure Hématome
Œdeme Eraillure
Hémorroïdes Inflammatoire Gêne
Cicatrice Saignements Constipation : cf questionnaire défécatoire
Soins du périnée Suites cicatricielles
Douleurs avant les selles Pendant Après
Sécheresse vaginale Contraception actuelle future
Compléments nutritionnels
Incontinence urinaire d'effort : Classification
Stade 1 Toux Eternuement Rire
Stade 2 Port de charge Marche rapide Changement de position
Stade 3 Au moindre effort
Avez-vous des fuites lors des rapports sexuels
Le bruit de l'eau, le lavage des mains à l'eau froide déclenche t elle une envie d'uriner ?
Nombre de mictions par jour et par nuit : cf questionnaire mictionnel Ph urinaire : cf tableau PH
Nombre de litres bus cf tableau Heure du dernier verre
Position sur les WC pour uriner Poussée
Déviation du jet à la miction Douleur à la miction
Sensation de vidange complète Devez-vous retourner sitôt après au WC ?
Sensation de gouttes retardataires
Sensation de pesanteur pelvienne Où ? Quand ?
ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX DU DERNIER ACCOUCHEMENT
Résumé accouchement du 1er enfant
Résumé accouchement du 2e enfant
Résumé accouchement du 3e enfant
oui non
Rééducation périnéale avec Méthode
Rééducation périnéale avec Méthode
Rééducation périnéale avec Méthode
page 4
NOM PRÉNOMDATE
Questionnaire défécatoire de 1ère consultation de rééducation périnéale
© Péryonis
Béance vaginale
Présence de plis radiés
Testing rectal Inversion de commande Rectum vide plein
Recherche d'une rectocèle :
Manométrie anorectale
Echo endo-anale
Défécographie
EMG
IRM
Mesure du temps de latence du NP
Béance vaginale
Présence de plis radiés
Testing rectal Inversion de commande Rectum vide plein
Recherche d'une rectocèle :
Manométrie anorectale
Echo endo-anale
Défécographie
EMG
IRM
Mesure du temps de latence du NP
Béance vaginale
Présence de plis radiés
Testing rectal Inversion de commande Rectum vide plein
Recherche d'une rectocèle :
Manométrie anorectale
Echo endo-anale
Défécographie
EMG
IRM
Mesure du temps de latence du NP
R+1
TOUCHER RECTAL lors de l’examen clinique pratiqué le :
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES CONSEILLÉS RÉSULTATS
NOTES
+
R+2
++
R+3
+++ Autres
Ballonnement Perte des gaz incontinence fécale Souillure
Constipation chronique Constipation occasionnelle diarrhée
Besoins ressentis de la défécation
Fréquence des selles : cf calendrier défécatoire
Consistance des selles
Exercez-vous des manœuvres digitales ?
Devez-vous pousser pour aller à la selle ?
Hemorroïdes Traitement :
Fissure anale Traitement :
Douleur avant les selles Pendant Après
Quelle position avez-vous sur les WC pour aller à la selle ?
Difficiles à évacuer Dures et grumeleuses
Avec des craquelures sur la surfaceLisse et douce
Avec des bords netsEn lambeaux, selles détrempées
Liquide
Calendrier défécatoire remis le : Rendu le :
page 5
DATENOM PRÉNOM
© Péryonis
Calendriers mictionnel et défécatoireA remettre à la patiente
IMPORTANT : Penser à observer votre position aux toilettes
IMPORTANT : Penser à observer votre position aux toilettes
Cochez dans le tableau
Cochez dans le tableau
HeuresLundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche
Semaine du ........................................... au ...........................................
Semaine du ........................................... au ...........................................
Tableau des circonstances pouvant générant l’incontinence urinaire1 = Rarement, 2 = Parfois, 3=Souvent NOTES
Marche en terrain plat
Marche en terrain montant
Marche en terrain descendant
Port de charges
Activités professionnelles
Danse, Sport, Activités de loisirs
Buvez-vous de la tisane en soirée ?
Activités quotidiennes (ménage, repas, etc.)
Réunions sociales (familliales, amicales)
Activité sexuelle
Activités de jardinage, de bricolage
Transport (bus, train, métro, voiture)
Garde d’enfant, promener les animaux (le gros chien ? )
CALENDRIER MICTIONNEL
CALENDRIER DÉFÉCATOIRE
HeuresLundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24