Question n°23EVALUATION ET SOINS DU NOUVEAU NE A TERME

Xavier Durrmeyer

Réanimation Néonatale CHIC

28 Novembre 2006

OBJECTIFS(B.O n°31 Aout 2001)

Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme

Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée

Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant

Expliquer aux parents les bases de la puériculture

Interventions essentielles de soins au nouveau-né

Accouchement avec bonnes conditions d’hygiène et soins du cordon Prévenir l’infection du nouveau-né

Protection thermique Prévenir et prendre en charge l’hypo/hyperthermie du

nouveau-né Allaitement maternel précoce et exclusif

Démarré dans l’heure qui suit la naissance Démarrer respiration et réanimation

Identification et prise en charge rapide de l'asphyxie

Examen complet du nouveau-né à terme

Au cours de la 1° semaine, 2 examens différents dans leurs objectifs et leur technique sont reconnus nécessaires:

l'examen précoce : la bonne qualité de l'adaptation immédiate à la vie aérienne l'absence d'anomalie morphogénétique appelant une prise en

charge urgente

l'examen "du 8° jour " : vérifier la normalité de l'adaptation secondaire à la vie extra-utérine constater avec la mère/les parents les particularités de l'examen

clinique à cet âge contrôler un item antérieurement suspect

L'examen précoce

Les conditions d'examen sont les suivantes: en salle d'accouchement ou salle de surveillance du

post-partum immédiat, sur un nouveau-né encore en incubateur fermé ou

berceau chauffant

Avec des règles d'hygiène strictes pour l'examinateur

I -Maturité Vérification de l ’âge gestationnel ou terme de

naissance On vérifie , soit:

à partir de la date des dernières régles(référence OMS) à partir des données de l'échographie obstétricale

précoce à l'aide du score maturatif de Dubowitz-Ballard (items

morphologiques et neurologiques). Le terme normal est 37- 41 semaines (ou 259-293

jours)

II - Trophicité Appréciée selon les valeurs normales des paramètres

anthropométriques en fonction de l'âge gestationnel, selon le système des moyennes avec déviations standards

Un nouveau-né à terme est dit eutrophique lorsque son poids, sa taille et son périmètre crânien pointent sur la courbe de référence choisie dans la surface délimitée par les courbes +/- 2 DS de la moyenne du paramètre considéré et les verticales passant par les durées d'aménorrhée 37 et 41 semaines

Courbe de poids de naissance

Kramer M.S. et al.PEDIATRICS Vol. 108 No. 2 August 2001, p. e35

Vitalité

On l'apprécie immédiatement à la naissance surtout sur la qualité de l ’adaptation respiratoire de l ’adaptation circulatoire à la vie aérienne

Par l'établissement du score d ’APGAR qui doit être >ou = à 7 dès la 1° ou en tout cas la 5° minute de vie chez le nouveau-né à terme

Adaptation circulatoire

Score d ’Apgar

>ou = à 7 dès la 1° ou en tout cas à la 5° minute de vie

Démarrer respiration et réanimation

Respiration spontanée (> 30 respirations/min) chez la plupart des nouveau-nés Stimulation légère, si nécessaire

L’on ne sait pas s’il est efficace de procéder à la succion orale nasale routinière Avantages possibles du point de vue biologique - dégager les voies

aériennes Risques réels possibles - arythmie cardiaque De préférence aspiration par poire

Réanimation néonatale parfois nécessaire Détresse du fœtus Taches de méconium épais Bébé prématuré

Video Naissance

Newbornexam.gvp

L'examen clinique l'examen général,

par inspection et manipulation, puis

l'examen détaillé de l'appareil cardio-respiratoire, l'appareil digestif l'appareil génito-urinaire l’appareil neuro-musculaire

Inspection Avant de toucher l'enfant, on doit le regarder

sa peau, son attitude et sa gesticulation et son comportement respiratoire

La peau doit être rose en air ambiant, mais une érythro-cyanose des extrémités et/ou un livedo , surtout si l'enfant s'agite ou crie, restent physiologiques

Cyanose

Ictère

L'attitude de repos Pendant l'éveil et après naissance en présentation

céphalique : flexion-adduction des 4 membres, pieds en dorsiflexion

Motricité normale

Gesticulation spontanée à type de flexion-extension des membres et d'inclinaison latérale du tronc

Absence d'asymétrie dans l'attitude-gesticulation des membres ni la mimique du visage

Souvent salves de mouvements amples et rapides des extrémités(ou du menton) qui cèdent lorsqu'on fixe le membre : ce sont des trémulations

La respiration

Elle est normalement nasale et silencieuse

On compte la fréquence (chronométre, normalement 30 à 50/mn) et on évalue le rythme (régulier ou irrégulier/ survenue de pauses) et le caractère symétrique de l'ampliation thoracique

Recherche des signes « de lutte » (Score de Silverman

Normal < ou = 2

Manipulation Elle est douce, après lavage et réchauffement des

mains Palpation du crâne (bosse séro-sanguine fréquente) Morphologie :

Orientation des fentes palpébrales et écart inter-orbitaire A la lumière, les cornées doivent paraître transparentes,

les pupilles sans reflet particulier. forme et la taille du nez et des lèvres (philtrum). absence de division palatine

Examen des hanches Surtout s'il y a des risques de dysplasie de hanche

(ATCD/ présentation du siège) En décubitus ventral, on s'assure que les plis sous-

fessiers sont symétriques En décubitus dorsal, genoux au zénith, que les

cuisses sont d'égale longueur et que leur abduction passive est complète et symétrique

Manœuvre de Barlow (ou d ’Ortolani) d'autant plus performantes que pratiquées tôt après la naissance

Examen de l'appareil cardio-respiratoire

A l'auscultation, le murmure vésiculaire est perçu symétriquement, sans adventice

Les bruits du coeur, aux différents foyers, sont bien individualisés, à une fréquence comprise entre 100 et 180/mn ( souffle systolique isolé fréquent)

Palper les pouls fémoraux la qualité de la circulation périphérique par l'étude

du TRC et l ’inspection de la coloration cutanée

Examen de l'appareil digestif

C'est d'abord s'assurer

de la perméabilité

oesophagienne

Examen minutieux de la région périnéale,pour vérifier l'absence de toute anomalie du bas appareil (uro)-digestif.

Examen des quatre quadrants de l'abdomen, de la région sus-pubienne et des régions inguinales et palper bimanuel des fosses lombaires

Examen de l'appareil génito-urinaire

Absence d'ambiguïté des organes génitaux externes

L'examen " du 8° jour" Les conditions d'examen sont complètement

différentes: date programmée à partir de J4, en présence des parents, dans la chambre de la mère chaque fois que c'est

possible, nouveau-né en stade d'éveil idéallement 2 à 3h après un repas

L'examen " du 8° jour" Objectifs spécifiques que l'on cherche à atteindre

par: l'examen général, l'examen neurologique proprement dit, l'étude des fonctions de relation avec

l'environnement, et la validation des mesures de puériculture et de

pédiatrie préventive et sociale. Observer le comportement parental afin de repérer

les attitudes qui pourraient traduire des difficultés à l'établissement du processus d'attachement à l'enfant.

Examen général

Particularités tégumentaires sans caractère pathologique : la miliaire sébacée l'érythème toxique télangiectasies(naevi materni, taches saumon)

fréquemment observées sur la nuque, le front à la racine du nez ou sur les paupières

tache pigmentée lombo-sacrée(tache "mongoloïde »)

Appareil digestif

Qualité de la succion et de la déglutition, existence de régurgitations

Age d'évacuation et aspect du 1° méconium(avant la 36° heure),

Caractéristiques des selles actuelles(selles de lait maternel)

Evolution de la courbe de poids Cicatrisation correcte de l'ombilic après la chute du cordon Hernie ombilicale banale

Appareil génito-urinaire Age d'émission des 1° urines(avant la 48° heure)

La crise génitale du nouveau-né: chez la fille, clitoris un peu proéminent et un peu de

leucorrhée chez le garçon, testicules dans le scrotum, souvent

relativement volumineux, lame d'hydrocèle dans les 2 sexes, petite intumescence mammaire,

rarement petite émission pseudo-lactée Tout doit rentrer dans l'ordre en quelques jours

Examen cardio-respiratoire

Repris en fonction des informations recueillies ou manquantes à l'issue de l'examen initial ou des examens intermédiaires

Examen neurologique Les caractéristiques de posture et motricité spontanée

décrites au stade de l'examen précoce sont retrouvées. Surtout, on doit étudier de façon plus précise la tonus

musculaire: tonus actif des muscles de l'axe du corps tonus musculaire segmentaire passif,

pour objectiver l'hypertonie physiologique des muscles fléchisseurs

La recherche des réflexes ostéo-tendineux est difficile chez le nouveau-né

Réflexes archaïques(ou primaires

Tonus actif Muscles de l'axe du corps, par le tiré-assis,

montrant la synergie de la réponse motrice des fléchisseurs et extenseurs du cou

Manoeuvres de suspension dorsale et ventrale ou celle du passage du bras en pro cubitus (possibilités globales de redressement du bassin et de la tête)

Sollicitation de l'appui plantaire (mise en jeu des muscles extenseurs, possibilités de redressement du tronc ou de redressement global)

Tiré-assis

Tonus musculaire segmentaire passif

Hypertonie physiologique des muscles fléchisseurs

Différentes manœuvres retour en flexion des membres foulard angle poplité, angle de dorsi-flexion du pied

L ’installation du tonus passif pendant la vie foetale se fait selon une chronologie caudo-céphalique

retour en flexion des membres

foulard

Réflexes archaïques Ces "réactions motrices" stéréotypées à un stimulus

donné apparaissent au cours de la vie foetale selon une chronologie céphalo-caudale

Symétriques et reproductibles. le réflexe des points cardinaux(succion) le réflexe d'agrippement("grasping") des mains ou des

pieds le réflexe de marche automatique (d'enjambement) le réflexe de Moro le réflexe d'allongement croisé

Marche automatique

Reflexe de Moro

Allongement croisé

La jambe libre répond par une extension, un éventail des orteils et une adduction qui amène le pied libre sur le pied stimulé

Étude des fonctions de relation avec l'environnement

Participation de la mère et du père essentielle L'état de vigilance de l'enfant et ses variations paraissent

liés à l'influence des premières afférences sensorielles extra-utérines sur le fonctionnement cérébral

L ’enfant fixe l'objet que l'on place dans son champ de vision, le suit, si on le déplace, par un mouvement conjugué de la tête et des yeux

Stimulation auditive, en agitant par exemple une clochette sur les côtés du visage(hors champ visuel)

Test positif : le nouveau-né voit et entend

Allaitement maternel précoce et exclusif

Premier contact entre la mère et le nouveau-né Favorise l’allaitement maternel Politiques visant à réunir la mère et le bébé dans la

même pièce de l’établissement sanitaire évitent l’infection nosocomiale

Meilleures pratiques Pas de lait artificiel ou autres suppléments Mettre le bébé au sein dans l’heure qui suit la naissance Positionner correctement le bébé au sein Allaitement maternel sur demande Soutien psychosocial pour la mère qui allaite