Quemaduras

1Quemaduras Dennis Salomón López

QuemadurasLas quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel, consistentes en pérdidas de sustancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes que ocasionan un desequilibrio bioquímico. Lesión de los tejidos del cuerpo por calor, electricidad, sustancias químicas o gases.

Epidemiología Millones de personas se queman al año. En EU cada año 2 millones de personas sufren quemaduras lo bastante grave para solicitar

atención médica. Cerca de 700 mil requieren hospitalización, y casi 5 mil mueren. Más del 90% de las quemaduras se deben a falta de cuidados e ignorancia. 97% de los pacientes admitidos en centros de quemaduras sobrevive y 80% de ellos

retorna a su condición física y social previa a la quemadura antes de un año. 90 % se pueden prevenir. Es una de las áreas donde más se ha avanzado en los últimos 30 años. Con frecuencia afectan a niños <8 años y adultos jóvenes por incendios y llamas. La causa más frecuente de quemaduras en trabajadores son químicas. El objetivo del cirujano es: obtener una piel durable, bien cicatrizada, con función normal y

aspecto casi normal (12 a 24 meses).

Respuesta Fisiológica a una Lesión por QuemaduraLos pacientes quemados comúnmente manifiestan un proceso inflamatorio que afecta todo el organismo que se denomina el Síndrome de respuesta sistémica inflamatoria (SRSI). La causa más común de SRSI es la septicemia por quemadura. Las alteraciones patológicas de los sistemas metabólicos se manifiestan como:

1. Hipermetabolismo2. Respuesta inmunológica3. Alteraciones hemodinámicas

Choque por quemaduraSe caracteriza por la combinación de alteraciones locales, tisulares y hemodinámica. Es un complejo proceso de disfunción circulatoria y microcirculatoria difícil de corregir mediante reanimación con líquidos. El shock puede dar lugar a la liberación de mediadores locales y sistémicos que incrementan la permeabilidad vascular o la presión hisdrostática microvascular. Los mediadores que intervienen (todos estos contribuyen a la formación de edema) son:

1 Histamina es el primero que se libera aumenta la permeabilidad capilar y la presión hidrostática en las vénulas.

2 Serotonina, aumenta el resto:3 Eicosanoides (PGs y Lecotrienos)4 Cascada del complemento5 Aminas vasoactivas 6 Bradicininas 7 PAF8 Presión hidrostática microvascular.

Hipermetabolismo


El requerimiento de energía diario o consumo de energía en reposo después de una quemadura (GER) aumenta en un 100%. No se sabe la causa exacta pero se cree que la pérdida de calor por la herida eleva el flujo sanguíneo.

Fase temprana: Anuria Duración días o semanas

Fase tardía: El incremento de la estimulación adrenérgica beta son los factores primarios. El metabolismo de la glucosa se incrementa en todos los enfermos graves por: La gluconeogénesis y la glucogenólisis se aumentan, lo que lleva a: Hiperinsulinemia (Las concentraciones de insulina en plasma suelen estar elevadas) esto

es porque hay una resistencia a la insulina por parte del hígado. Lipólisis aumentada lo que produce esteatosis hepática (Hay acumulación de grasa en el

hígado), porque los ácidos grasos no se van a oxidar, sino que esterificar. La proteólisis aumentada, aunque tengan dieta normal, y lo van a secretar en urea en la

orina. Aumenta la salida urinaria. Disminución del nitrógeno. Aumento de la temperatura Pérdida de agua evaporada = 4000ml/m2. Aumento del cortisol, catecolaminas y glucagón. Pacientes con lesiones térmicas se recomienda ingerir proteínas en cantidad >1gr/kg/día,

pacientes con lesión térmica y función renal normal la ingestión de proteínas aconsejablre es de 2gr/kg/ día.

La glutamina, que es un amino ácido, está siendo investigado y ayuda a mejorar la cicatrización de las quemaduras.

Respuesta Neuroendocrina Las catecolaminas son los principales mediadores endocrinos de la respuesta

hipermetabólica. En pacientes con quemaduras no se eleva la concentración de hormonas tiroideas en

suero. Los valores de hormona del crecimiento y tiroideas se reducen. Así mismo, se suprime la secreción diurna normal de glucocorticoides.

Respuesta inmunológica a la lesión por quemadurasA. Cascada de citocinas

Después de la lesión se induce con rapidez algunas citocinas:1. TNF: el TNF se detecta desde el principio del shock por quemadura, su

concentración máxima tiene significado pronóstico debido a que sus efectos fisiológicos son casi indistinguibles a los de las endotoxinas.

2. IL-2: es una citocina clave en la mediación de la respuesta inmunológica celular y en pacientes con quemaduras extensas la producción está disminuida significativamente.

3. IL-6: se encuentra en mayor concentración en sangre después de lesiones térmicas, su función más importante consiste en inducir la síntesis de proteínas en el hígado durante la respuesta de fase aguda.


B. Cascada de ácido araquidínicoEl principal producto de la cascada del ácido araquidónico después de lesiones térmicas es la PGE2 producida por macrófagos y mediada por endotoxinas. Este ejerce su efecto inmunosupresor mediante inhibición de la producción de linfocitos, IL-2, la activación de células T y regulando la baja de IL-6.

C. Eje neuroendocrino.

Inmunidad mediada por célulasDespués de una quemadura hay deficiencia de la inmunidad mediada por células, retardo del rechazo de aloingerto.

Los macrófagos producen sustancias que suprimen la respuesta mitógena en linfocitos normales. Hay disminución del número de macrófagos.

Células B Neutrófilos: en pacientes quemados aumenta la actividad oxidativa basal de los

granulocitos de neutrófilos, disminución de la capacidad citosida intracelular de los neutrófilos.

Inmunidad humoralLuego de lesiones térmicas disminuyen en forma notable la concentración de IgG, estas concentraciones retornan a lo normal 10-14 días después de la quemadura. Concentraciones bajas de IgG son de mal pronóstico. Las concentraciones de IgM e IgA permanecen sin alterarse.

Etiología Las quemaduras se deben a calor, frio o sustancias QQ peligrosas en la piel. Cuando se aplica calor, la profundidad de la lesión es proporcional a la temperatura

aplicada, duración del contacto y grosor de la piel.

Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes BiológicosSol y Rayos UV artificiales. Ácidos Resinas Vegetales

Flash, Calor irradiado Álcalis Sustancia irritante de origen animalLíquidos Calientes (escaldaduras) Medicamentos (urticantes y

queratinolíticos)Frío por descompresión brusca de

gases a presiónOtras sustancias (cemento)

Frío por climaCuerpos Sólidos (incandescentes)

Fuego Directo (flama , llama)Radiaciones iónicas (radioterapia,

bomba nuclear)Electricidad (alto voltaje, bajo

voltaje, Directa (CD), alterna (CA)

De acuerdo a la etiología las quemaduras se clasifican en:1. Quemaduras por escaldaduras2. Quemaduras por llamas

3. Quemaduras por flamazos o chispazos

4. Quemaduras por inhalación


5. Quemaduras por contacto

Quemadura por escaldadura Suelen deberse a agua caliente y son la más frecuente

de las quemaduras por accidentes. El agua a 60 grados produce quemaduras de la dermis de espesor completo en 3 seg, mientras que a 69 grados ocurre la misma quemadura en 1 seg.

La quemadura por café recién sacado de una percoladora (82 grados) produce quemaduras profundas.

Las áreas expuestas de la piel tienden a quemarse con menos profundidad que las cubiertas, esto es porque la ropa absorbe más el calor y mantiene el líquido en contacto con la piel por tiempo más prolongado.

Las quemaduras ocasionadas por aceite caliente o grasa (alcanzan los 200 grados) suelen ser profundas que afectan el espesor completo de la dermis.

Las quemaduras por alquitrán (brea) y asfalto son un tipo especial de escaldadura. Esta se conserva en el recipiente madre a temperaturas de 204-260 grados. Las quemaduras ocasionadas siempre son de espesor completo. El asfalto debe retirarse aplicando bajo el vendaje un ungüento a base de petróleo, cada 4-6 horas.

Quemadura por llamasEs el segundo mecanismo en orden de frecuencia que produce lesiones térmicas. Se ha disminuido por los censores de humo en casas. Se da por incendios caseros relacionados con el tabaco, uso inapropiado de líquidos inflamables, Tapicerías que se queman por uso de estufas y calentadores y accidentes de carro.

Quemadura por llamas.Quemaduras por chispazos o flamazosSon las terceras en orden de frecuencia. Se da por explosiones de gas natural, destilados del petróleo, alcoholes, propano, butano y otros combustibles. Son epidérmicas o de grosor parcial y su profundidad y tamaño depende del tipo de combustible que explote. Las vestimentos protege contra estas quemaduras salvo si prende fuego. Suelen cicatrizar sin requerir injerto extenso de piel, pero pueden cubrir una gran área de la piel y acompañarse de daño térmico significativo a las vías respiratorias superiores.

Quemaduras por chispazos o flamazos.

Quemaduras por contactoSe da por metales calientes, plástico, vidrio, carbones calientes. Aunque la exposición suele ser limitada, siempre son profundas. Asociadas a accidentes laborales y niños.

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Lesión por Inhalación

Envenenamient

o por mónóxido de

carbono

Lesión térmica

Inhalación

de humo

Quemaduras Dennis Salomón López

Monóxido de Carbo

noGas inodoro, incoloro.200 veces mayor afinidad que el oxígenoCarboxihemoglobinaCOHb:

<10% asx.20% cefalea, vómito30% confusión, letargo40-60% Coma> 60% muerte

Lesión Térmica de Vías

RespiratoriasInmediata

Edema, Eritema, Hemorragia, ulceración.

Afección: Vías Altas. Quemaduras obstruyen vía aérea en 24 horas.

Intubación endotraqueal.

Lesión epitelial directaEdemaHemorragiaNecrosis

Inhalación de

Humo

Quemaduras por inhalación30% de casi 45,000 víctimas de incendio hay envenenamiento por monóxido de carbono, lesión térmica e inhalación de humo.

Lesión por inhalaciónson tres tipos (envenenamiento por CO, inhalación de humo y lesión térmica por respirar aire caliente).Se debe sospechar lesiones por inhalación en cualquiera que haya sufrido quemaduras por llamas y asumirlas en tanto que no se demuestre lo contrario. Practicar inspección cuidadosa de boca y faringe. Ronquera y sibilancias son signos de posible edema grave en vías respiratorias o envenenamiento por humo. La producción abundante de moco y esputo carbunaceo son signos de certeza, pero su ausencia no excluye lesión de la vía respiratoria. Se produce aumento de concentraciones de carboxihemoglobina. La relación P/F disminuida, porción entre PO2 arterial y porcentaje de oxígeno inspirado (FIO2) en gases de sangre arterial es uno de los indicadores más temprano de inhalación de humo. La Broncoscopía fibróptica ayuda a valorar el edema de las vías respiratorias superiores. El tratamiento, en presencia de edema nasofaríngeo está indicado la intubación nasotraqueal o bucotraqueal. El tratamiento del estridor posterior a la extubación incluye la administración de adrenalina racémica y una mezcla de helio más oxígeno.se da oxígeno al 100% porque reduce la vida media de la carboxihemoglobina (que es de 4 horas al aire libre).

Diagnóstico Interrogatorio. Broncoscopia fibróptica.


Debe asumirse que cualquier persona con una quemadura por llamas en un espacio cerrado tiene una lesión por inhalación en tanto no se demuestre lo contrario.

La duración de la exposición se correlaciona con la gravedad de la lesión pulmonar. Buscar ronquera, estridor, edema. Auscultación àsibilancias o roncus. Moco y esputo carbonoso expectorado son signos de una lesión por inhalación. Obtener concentración de COHb. Medir los gases en sangre arterial.

Lesiones y Quemaduras EléctricasSon Peligrosas. Es quemadura de 100% Grado IV. Esto porque los órganos internos se lesionan. La gravedad de la lesión depende de: Amperaje, Vía a través del cuerpo de la víctima, Duración del Contacto.

Fuentes de Corriente (clasificación): Bajo voltaje o Alto Voltaje. El 95% de todas las quemaduras son de bajo voltaje.

Quemadura eléctrica de la mano.Una quemadura tiene 3 posibles componentes distintos:

a. La lesión se produce por el flujo de corriente.b. La lesión por arco.c. Lesión por flamas que se debe a la ignición de las ropas.

Cuidados en el sitio del acontecimiento Desconectar a la víctima de la fuente eléctrica. ABC Evaluar y Monitorear a la víctima.

Afección multisistémica: Insuficiencia Renal, Sistema de Conducción del corazón alterado, Mielitis transversa, Daño a nervios periféricos, Cataratas

Atención de la herida: Son 2 las situaciones que requieren de tratamiento quirúrgico inmediato: Necrosis masiva del tejido profundo. Síndrome de compartimiento.

Quemaduras Químicas 2 Tipos: álcalis y bases. Accidentes industriales, agresiones y limpiadores caseros fuertes. Ocasionan daño progresivo hasta que se inactivan o se diluyen. Ácidos: se curan de manera más espontánea que los álcalis. Bases: crean jabones.

Cuidado inicial Quitar ropa relacionada. Irrigar con gran cantidad de agua. No usar agentes neutralizadores a excepción de quemadura por ácido fluorhídrico.


Atención de la herida Puede parecer superficial. Coloración parduzca ligera. Esfacelarse.

Deben considerarse de espesor parcial profundas o de espesor total.

Ácido Fluorhídrico.

Gravedad de las quemadurasLa gravedad de la quemadura depende o es proporcional a:

Tamaño o extensión y profundidad de la misma. Edad del paciente. Parte quemada del cuerpo. Lesiones médicas acompañantes. Única forma de traumatismo realmente cuantificable.

Extensión de la quemaduraSe valora utilizando la regla de los 9:

Cada extremidad superior es igual al 9% (4.5% anterior y 4.5% posterior) del área total de la superficie corporal (ATSC).

La mano del paciente equivale a 2.5% (dorso con los dedos=1%, palma con dedos=1%, superficie ventral 0.5%).

Tronco anterior (tórax 9% y abdomen 9%) es un 18% y el tronco posterior en otro 18%. Cada extremidad inferior es igual a 18% (9% anterior y 9% posterior). Cabeza y cuello un 9%, perineo 1%.

Clasificación de las Quemaduras Según American Burn Association:

Quemaduras Menores: Son superficiales con menos del 15% de afectación de la superficie corporal total (ATSC).

Quemaduras Moderadas: Superficiales en 15-25% de la superficie corporal totales en adultos y de 10% a 20% en niños; son de espesor completo o menos del 10% del ATSC y quemaduras que no afecten ojos, orejas, cara, pies, perineo. Las quemaduras


moderadas deben atenderse en un hospital de la comunidad por un médico especializado.

Quemaduras Graves: Casi todas son de espesor completo, en lactantes, ancianos o en pacientes con enfermedad acompañante.

Profundidad de la quemaduraCuanto más tiempo tarda la quemadura en cicatrizar, menor cantidad de dermis se conserva, mayor es la respuesta inflamatoria. Las quemaduras que cicatrizan antes de 3 semanas no dejan cicatriz hipertrófica o daño funcional. Las que toman más de 3 semanas para cicatrizar producen cicatrices hipertróficas. Casi siempre conducen a daño funcional. Para saber cuál es la profundidad de la quemadura es necesario conocer el espesor de la piel. Este varía con edad, sexo y área del cuerpo (0.5cm en la palma y planta del pie, menos de 1mm en párpados y genitales, hasta más de 5mm en el dorso).

La profundidad de la quemadura depende de: Fuente de calor que la produce. Espesor de la piel. Duración del contacto. Capacidad de disipar el calor (flujo sanguíneo).

Clasificación de las quemaduras de acuerdo a la profundidadA. Quemaduras de I Grado (epidérmicas):

Sólo incluye la epidermis. No forman vesículas o ampollas, sino que presentan eritema debido a vasodilatación

en la dermis. Tiene dolor que junto con el eritema remite a los 3 días. Fenómeno de exfoliación al cuarto día, el epitelio lesionado se descama en un

fenómeno denominado pelado.

B. Quemaduras de II Grado (superficie de la dermis y dermis profunda):Espesor Parcial Superficial Incluye las capas superiores de la dermis. Formación de vesículas o ampollas con acumulación de líquido en la interface entre la

dermis y la epidermis. Herida color rosa, húmeda y dolorosa, cuando se retira la ampolla. Las corrientes de aire que pasan sobre ella causan dolor. Herida hipersensible y palidecen con la presión. Rara vez causa cicatriz hipertrófica. Generalmente no dejan deterioro funcional. Cicatrizan en menos de tres semanas.

Espesor Parcial Profundo Extensión a las capas reticulares de la dermis. Forman vesículas. Superficie de la herida color moteado rosa y blanco, al raspar la herida. Molestia más que dolor. El segundo día la herida es de color blanco y bastante seco. Llenado capilar lento o ausente. Poco sensible a pinchazos.


Cicatrizan de tres a nueve semanas pero siempre dejan cicatriz.

C. Quemaduras de III Grado (espesor completo): Comprenden todas las capas de la dermis y sólo cicatrizan con contracción de la

herida, por epitelización del margen de la herida o por injerto. Tienen aspecto blanco, rojo cereza o negro. Pueden o no presentar vesículas profundas. Son correosas, duras y deprimidas. Son insensibles y no palidecen con la presión. La diferencia de profundidad entre una quemadura dérmica profunda y una de

espesor completo puede ser de menos de 1mm. Forman una escara (dermis con estructura intacta pero muerta y desnaturalizada).

Grados Afectación Aspecto Curación

Grado 1Epidermis Eritema doloroso

Edema Curación

espontánea, sin cicatriz

Grado 2

Superfic. 1/3 sup dermis.

Piel rosada dolorosa

Ampollas

Curación espontánea con cicatriz.

Profunda 2/3 prof. Dermis

Piel pálida +/- anestesiada.

Escara.

Curación lenta con cicatriz.

Pérdida de pelo.

Grado 3Piel y anejos Escara seca

Trombosis venosa, a través de la piel.

Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel

D. Quemaduras de IV Grado (Tejido subcutáneo, músculo y hueso): Abarcan todas las capas de la piel, grasa subcutánea y estructuras más profundas. No hay ningún tipo de sensibilidad en la quemadura. Las heridas tiene un aspecto carbonizado.


Algunos ejemplos son quemaduras eléctricas, por contacto, algunas quemaduras por inmersión y las que sufren los pacientes que están inconscientes al momento del accidente.

Valoración de la profundidad de las quemadurasTécnicas para valorar la profundidad de la quemadura

1. Observación clínica de la herida: es la técnica estándar más usada.2. Biopsia: es la técnica más precisa para determinar la profundidad de la quemadura, estas

son costosas y dejan cicatrices permanentes, además se necesita un patólogo experimentado para diferenciar colágena y células vivas de las desnaturalizadas. Jackson comunicó que se requieren 7 días para lograr buenos resultados debido a que la profundidad de la quemadura cambia en las primeras 48 horas.

3. USG4. Colorantes vitales: no produce una demarcación nítida satisfactoria. La aplicación directa

en la herida de colorantes como el azul de metileno y puede ser capaz de tejido muerto de tejido viviente.

5. Fluorometría con fluorescenína: se inyecta por vía sistémica y llena los tejidos a través de vasos sanguíneos permeables y bajo luz UV muestra fluorescencia. Esta técnica fue comunicada por primera vez en 1943 pero solo se utilizó hasta que se desarrolló instrumentación más precisa con fluorometro fibróptico de perfusión capaz de medir magnitud de fluorescencia.

6. Fluorometría láser Doppler: se usa desde 1975 para vigilar la circulación cutánea. Los estudios en el centro de quemados mostraron correlación excelente con quemaduras de espesor completo (ausencia de flujo) y quemaduras superficiales (flujo normal o aumentado).

7. Termografía: la disminución del riego sanguíneo a quemaduras dérmicas profundas y de espesor completo las hace más frías al tacto, dato confirmado por termografía en 1974 por Heckett.

8. RNM: esta técnica se relaciona con el contenido de agua en el tejido.9. Luz reflejada.

Cuidados Urgentes Los cuidados en la sala de urgencia deben incluir:


A. Cuidados en el sitio de acontecimiento: La atención inicial debe orientarse a las vías respiratorias. Todo paciente expuesto a fuego con humo se le debe dar oxígeno al 100%.

B. Otras lesiones y transporte: una vez garantizada la vía aérea se debe evaluar otras lesiones y luego transportarlo al hospital más cercano. Debe mantenerse en decúbito dorsal y conservar la temperatura corporal. Nada por boca e instalar una vía IV e iniciar la administración de líquidos.

C. Aplicación de frío: puede mejorar la sintomatología, pero puede aumentar el edema. Las quemaduras pequeñas sobre todo por escaldadura se trata con aplicación de agua fría. Después de varios minutos el enfriamiento no altera el proceso patológico. Nunca debe ser usado el hielo, ya que puede producir hipotermia sistémica.

D. Cuidados y atención en la sala de urgencia: la primera regla para el médico de urgencia es olvidarse de la quemadura. Ya que primero debe hacer una valoración sistémica. Seguir el protocolo ABC.

E. Valoración urgente de una lesión por inhalación: el CO, es toxico y se une más rápido a la hemoglobina produciendo la carboxihemoglobina.

F. Reanimación con líquidos: reponer lactato de Ringer. En quemaduras del 20% del ATSC las citocinas inflamatorias se escapan a la circulación y provocan una respuesta inflamatoria sistémica. Se produce la salida de líquido y proteínas del espacio IV al compartimento EV. El gasto cardiaco disminuye como resultado del incremento de la resistencia periférica, hipovolemia secundaria a la salida de líquidos y de proteínas IV. La disminución del GC puede deprimir las funciones del SNC (intranquilidad, letargo y luego coma). Las quemaduras de 30% del ATSC con frecuencia producen IRA, si la reanimación es inadecuada. La reanimación se inicia administrando 1000cc de lactato de Ringer en 1 hr en adultos y 20ml/kg de peso en niños. Se coloca sonda Foley y se vigila la diuresis cada hora. Son preferibles las extremidades superiores que las inferiores para instalar líneas IV aun y cuando estas están quemadas debido a la elevada incidencia de tromboflebitis.Pacientes con quemaduras mayores de 65% del ATSC deben transferirse a cuidados intensivos para vigilarlos, colocar catéter de Swan Ganz para medir la presión pulmonar y GC.

G. Profilaxis para tétanos, porque es propenso a este microorganismo. Inmunización previa a los 5 años no requiere inmunización. La inmunización antes de 10 años requiere refuerzo con toxoide tetánico. Si se desconoce el estado de inmunización se requiere suero hiperinmune.

H. Descompresión gástrica, porque producen ulceras, se descomprime mediante la colocación de sondas nasogástricas.

I. Control del dolor: administrar dosis pequeñas de morfina IV 2-5mg administrando hasta controlar el dolor adecuadamente.

J. Cuidado psicosocialK. Cuidados de la herida: Escarotomía (torácica y en extremidades), arrancar la piel. Si no se

hace fasciotomía, que cuando es un edema muy grande hay signo de compartimento, se abre la piel para disminuir la presión por ese edema y así pueda salir el líquido y evitar el síndrome de compartimento y necrosis al paciente. La escarotomía en tórax: efecto de coraza es cuando se producen quemaduras circunferenciales profundas alrededor del tórax, esto puede comprometer la función ventilatoria, se requiere presión para incrementar la ventilación y elevar la PO2 arterial. En estos pacientes la escarotomía se ejecuta en la línea axilar anterior bilateral.La escarotomía en extremidades: en una extremidad con quemaduras circunferenciales debe valorarse cada hora el color de la piel, sensibilidad, llenado capilar y pulsos


periféricos, debido a que puede haber compromiso vascular significativo. En pacientes quemados la presión umbral para realizar escarotomía es de 30mmHg. No se requieren anestesia local porque las escaras de tercer grado son insensibles, la incisión se hace a lo largo de la cara mediomedial y mediolateral. La incisión debe atravesar el trayecto de la quemadura constrictiva de tercer grado y pasar a través de las articulaciones afectadas. Rara vez se requiere escarotomía en un dedo.Rara vez se requiere escarotomía, fasciotomía en las primeras 6 horas después de la quemadura, después de 72 horas se puede presentar síndrome compartamental en la quemadura.

La escara se retira quirúrgicamente y se cierra la herida con técnicas de injerto y procedimientos para colocar de inmediato colgajos a la medida.

Excisión Tangencial: Consiste en extirpar capas de escara en un ángulo tangencial con la superficie hasta llegar a tejido viable.

Excisión Fascial: Incluye la quemadura y la grasa subcutánea hasta el nivel de la fascia de revestimiento. Espesor total profundas o de espesor total grandes.

Ventajas de Excisión e Injerto –Temprano• Disminuye estancia hospitalaria• Disminuye número de desbridamientos• Menos complicaciones infecciosas • Cicatriz menos grave• Mortalidad por infección es menor• Mortalidad por otras complicaciones desciende

Criterios para referencia de pacientes a centros de quemaduras1. Quemaduras de 2do y 3er grado mayor de 10% del ATSC en pacientes menores de 10 años

y mayores de 50 años.2. Quemaduras de 2do y 3er grado mayor de 20% del ATSC en cualquier edad.3. Quemaduras de 3er grado mayor del 5% del ATSC en cualquier edad.4. Quemaduras de 2do y 3er grado que afecte cara, manos, pies, genitales, perineo y

articulaciones mayores.5. Quemaduras por electricidad o lesiones por rayos.6. Quemaduras químicas7. Lesiones por inhalación8. Lesiones por quemaduras en pacientes con enfermedad médica previa que pueda

complicar el tratamiento, prolongar el periodo de recuperación.9. Todo paciente quemado con traumatismo concomitante. Ejemplo: fracturas en el que la

quemadura represente el mayor riesgo de mortalidad o morbilidad. si el traumatismo constituye el mayor riesgo debe ser tratado inicialmente en un centro de traumatismo antes de ser transferido a un centro de quemados

10. Lesiones por quemaduras en niños admitidos en hospitales que carecen de personal calificado.

Atención de Líquidos Las causas del choque en quemaduras es por la hipovolemia y celular Hay cambios hemodinámicos (edema. Liquido se va exntravascular)


Se tiene que restablecer y conservar el riego de tejidos y órganos Es complicado por el edema. La reanimación de líquidos tiene como objetivo: asegurar el riego de órgano final por

restituir el liquido que se secuestró en las primeras (edema) 24-48 hr. Hay muchas formas: con cristaloides, con coloides, Dextrán y solución salina

hipertónica.Soluciones Formula de Evans Formula de Brooke

Army HospitalFormula de

ParklandColoides 1 ml/kg/% quemado

en 24h0.5 ml/kg/% quemado

CristaloidesRL

1ml/kg/% quemado en 24 hrs.

1.5 ml/kg/% quemado 4 ml/kg/% ATSC

Solución hipertónica

Monfano, Warden

Dextrán

Reanimación con Cristaloides Lactato de Ringer con Na+ 130 meq/L

Hay dos fórmulas: Brooke Army Hospital modificada: 2ml LR/Kg/ % ATSC en 24 horas. Parkland: 4ml LR/Kg/ % ATSC durante las primeras 24 hr; la mitad de la cantidad se

administra en las primeras 8 hr y la mitad restante en las 16 hr siguientes.

Ejemplo:Se trata de paciente masculino, 40 años que hace unos minutos sufrió quemadura por escaldadura en toda la extensión de los miembros inferiores. Se ingresa con signos vitales de: P/A: 90/70 mmHg, FC: 120 lpm, pulso: 120 pm, T: 37 °C, FR: 16 rpm y peso: 160 lbs. Calcular reanimación con líquidos:

Fórmula de Parkland: 4 ml/kg/% ATSC4ml x 72.72 kg x 36%

=10,472.72 mlPrimeras 8 hrs: 5,236 ml

5,236 ml ÷ 8 hrs = 655 ml por hora655 ÷ 60 min. = 11 ml por minuto

En 218 gotas por min.16 hrs restantes: 5,236ml

Ejemplo:Se trata de paciente femenino, 30 años que hace 3 horas sufrió quemadura por escaldadura en toda la extensión de los miembros superiores y tórax anterior. Se ingresa con signos vitales de: P/A: 90/70 mmHg, FC: 135 lpm, pulso: 135 pm, T: 37.5 °C, FR: 20 rpm y peso: 145 lbs. Calcular reanimación con líquidos.

Fórmula de Parkland: 4 ml/kg/% ATSC4ml x 65.91 kg x 27%

=7,118.3 mlPrimeras 5 hrs: 3,559ml

3,559 ml ÷ 5 hrs = 712 ml por hora712 ml ÷ 60 min. = 12 ml por minuto


En 237 gotas por min.16 hrs restantes: 3559ml

20 gotas= 1ccA chorro indica >100 gotas

Si el paciente quemado ha transcurrido más de 6 horas, lo ideal es no reponer todos los líquidos al momento en dos horas porque puede crear un edema agudo de pulmón, lo que se hace es ver la hidratación del paciente a través la diuresis (la diuresis normal es 0.5-1ml/kg/hr). De inicio se administra la solución a chorro y estarlo adecuando de acuerdo a la diuresis.

En niños de menos de 20 kg tienen reserva fisiológica de glucosa y requieren añadir líquidos de sostén a base de glucosa a los volúmenes, si no presentará hipoglicemia profunda secundaria a reservas mínimas de glucógeno.

Elección de líquidosLa mayoría de los pacientes pueden reanimarse con solución cristaloide. La SSN debe evitarse porque los volúmenes necesarios para la reanimación siempre conducen a acidosis metabólica hiperclorémica. Se debe conservar una diuresis de 30ml/h en adultos y en niños de 1-1.5ml/kg/hr. Pacientes quemados por inhalación, quemaduras masivas y en niños pequeños se usan combinados (coloides con cristaliodes). La reanimación tiene éxito cuando no se acumula más edema (18-24 hrs).

Restitución de Líquidos Después de la Reanimación Dependen del tipo de la reanimación inicial Solución salina hipertónica à agua libre Si no se empleo coloideà complementos proteínicos Diuresis no es guía confiable de hidratación suficiente en casos de: IRA, alteración del ADH

(SIADH), obstrucción de vías urinarias (vejiga-globo vesical). Concentración sérica de sodio como guía de deshidratación. Peso corporal Excreción funcional de sodio Concentración séricas y urinarias de nitrógeno Valores séricos y urinarios de glucosa Electrolitos

Apoyo NutricionalRequerimientos CalóricosEl consumo total de energía puede elevarse de 15-100% de las necesidades basales, excediendo las de otras lesiones y es directamente proporcional a la extensión de la quemadura. Existen derivaciones matemáticas para calcular necesidades calóricas de áreas en quemaduras. La formula mas empleada es la modificación de la ecuación de Harris-Benedict, estima la tasa metabólica basal, fue elaborada por Long.

Ecuación Harris-Benedict Modificada por Long Hombres: TMB = (66.67+/-13.75 peso corporal +/- 5.0 estatura = 6.76 edad) x (factor de

actividad) x (factor de lesión)


Mujeres: TMB = (655.10 +/- 9.56 peso corporal + 1.85 estatura = 4.68 edad) x (factor de actividad) x (factor de lesión)

Factor de actividadConfinado a la cama: 1.2Fuera de la cama: 1.3

Factor de lesiónOperación menor: 1.20Traumatismo al esqueleto: 1.35Sepsis mayor: 1. 60Quemadura térmica grave: 2.10

Carbohidratos - Glucosa 7g/kg/día

Proteínas- Glutamina y arginina 2g/kg/día

Grasa- Ácido linoleico

Vitaminas y minerales- Liposolubles: A, D, E y K- Hidrosolubles: B y C- Potasio, magnesio, zinc

Vías de AdministraciónA. Nutrición enteral: compuesta por proteínas, baja en grasa y ácidos graso de omega 3

(arginina, cisteína, histidina, Vit A, sulfato de zinc y ácido ascórbico).B. Nutrición parenteral: solo cuando hay fracaso de la anterior porque aumenta la

mortalidad.

Complicaciones de Lesiones TérmicasLa lesión térmica causa inmunosupresión profunda que es proporcional al ATSC de la herida por quemadura.

InfecciónEs la principal causa de morbi-mortalidad en una quemadura. Factores de riesgo que contribuyen a infección se correlaciona con la gravedad de la quemadura.

Los niños son más susceptibles. Quemaduras que afectan más de 20% ATSC Diabetes premórbida. Extensión de la lesión (ASTC). Lesión por inhalación se correlaciona con infección (Neumonía). Quemaduras < 20% ASTC = rara infección que los lleve a la muerte.

La Sepsis solamente se desarrolla cuando el equilibrio entre los factores del huésped y los microorganismos patógenos se altera de modo desfavorable, quiere decir que se produce por la invasión de microorganismos a los vasos sanguíneos. Los Antibióticos sistémicos profilácticos no forman parte del cuidado debido a que conducen a que la resistencia bacteriana se incremente.


Manifestaciones clínicas Hipermetabolismo poslesión por

las catecolaminas. Temperatura alterada

(ambiente) o hipotermia. Hipertermia niños: mal indicador

de infección.

Hiperglucemia Disminución o aumento de la PA Disminución Diuresis. Taquicardia Aumento de la ventilación

Laboratorial: Leucocitosis Trombocitopenia

Hiperglicemia Oliguria

Todo esto puede llevar a sepsis que se diagnostica con cultivo y procalcitonina que es muy sensible, como indicador importante en pacientes quemados. Biopsia y Cultivo de Tejídos: 10 x 10(5) microorganismos por gramo de tejído. El hemocultivo es poco útil y se prefiere cultivo de orina o de vías respiratorias. Todas las heridas por quemadura están colonizadas alrededor de las 72 h después de la lesión con colonia de la floras del paciente o microorganismos endémicos del hospital. Agentes causales: Pseudomonas, Phycomycetes, estreptococ y Aspergillus. La característica patológica de la sepsis es la invasión de tejido viable por el microorganismo el cual se disemina al torrente sanguíneo y produce lesiones metastásicas.

La infección de una herida puede ser:1. Focal 2. Multifocal 3. Generalizada

Patologías asociadas a infección:1. Neumonía: la lesión por inhalación incrementa el riesgo de neumonía, aunque puede

relacionarse más con la intubación endotraqueal. Sospecha de neumonía: Antibióticos de amplio espectro para la flora bacteriana endémica.

2. Tromboflebitis supurativa: ocurre en un 5% de pacientes con quemaduras mayores, se relaciona con el uso del catéter IV. Esta complicación se puede evitar colocando los catéteres en venas de gran flujo como las femorales o retirándolas cada 48-72 horas.

3. Endocarditis bacteriana: casi todas ocurren en el lado derecho del corazón y más del 85% ocurre en pacientes que han tenido catéter venoso central.

4. Infecciones urinarias: debido a que la mayoría de los pacientes con quemaduras de 20% del ATSC requieren sonda urinaria permanente.

5. Condritis de la oreja: es una complicación rara.

Tratamiento de la infección con uso de antimicrobianos tópicosa. Nitrato de plata: se aplica poco después de la lesión antes de que proliferen bacterias en

la herida. Su desventaja es el desequilibrio hidroeléctrico. No causa dolor, no origina reacción de hipersensibilidad. Tiene gran eficacia contra levaduras.

b. Acetato de mafenida: penetra en la escara y es el único fármaco capaz de suprimir una proliferación bacteriana densa debajo de la superficie de la escara. Su desventaja es la inhibición de la anhidrasa carbónica que interfiere con los mecanismos renales de amortiguación. Produce dolor y reacciones de hipersensibilidad en 7%.

c. Sulfadiazina argéntica: (antimicótico y antimicrobiano)es el más usado en centros de quemados. No causa dolor, produce neutropenia, trombocitopenia.


Quemaduras en áreas críticasa. Cara: quemaduras superficiales deben permanecer expuestas se lava la cara dos veces al

día con agua y jabón y se aplica ungüento (bacitracina) a las heridas abiertas para evitar resequedad.

b. Orejas: quemaduras superficiales deben tratarse con ungüento blando; las profundas se tratan con antibióticos tópicos, la presión excesiva puede causar condritis.

c. Ojos: quemaduras en cornea debe cubrirse con fluorescencia para confirmar el diagnóstico, irrigaciones vigorosas, ungüentos antibióticos.

d. Manos: quemaduras superficiales se debe mantener las manos en alto 24-48 horas para reducir al mínimo la inflamación.

e. Pies: son dolorosas, se debe hacer ejercicio de movimiento y caminado, se debe mantener elevados para evitar edema.

f. Perineo: requieren hospitalización de 24 a 48 horas, se utiliza ungüento blando en quemaduras superficiales.

Control del DolorEfectos Fisiológicos del Dolor:

Incremento de FC, PA y Respiración. Disminución de la saturación O2, Sudoración palmar, rubor facial, dilatación pupilar.

La elimininación total del dolor resulta imposible. Los no farmacológicos están los alivios verbales, físicos o ambos. Los principales medios de control farmacológico son:

Analgésicos (opioides, AINES)-morfina. Anestésicos como la xetamina, óxido nitroso y fentanilo se usan para cambios de vendajes

dolorosos. Psicotrópicos o hipnóticos

Problemas Crónicosa. Formación de Cicatríz Hipertrófica: Muy Frecuente. Suele desarrollarse en lesiones de

espesor parcial profundas y espesor total que se dejan cicatrizar por primera intención. Depende en parte del tiempo de la lesión hasta la excisión, sitio de la herida o etnia. Cicatrización hipertrófica vs queloide (se pasa de los bordes anatómicos). Tratamiento (compresión, corticoesteroides).

b. Úlcera de Marjolin: La ulceración crónica de cicatrices predispone a degeneración maligna. Es muy frecuente en mujeres varicosas y obesas. Éstas evolucionan a carcinomas de tipo: Carcinoma de células escamosas Carcinoma de células basales histiocitoma fibroso maligno, sarcoma y melanoma. Pueden dar metástasis a ganglios.

c. Úlceras de Cushing: úlceras que se desarrollan debido a trastornos o cirugías intracraneales.

d. Úlceras de Curling: lesiones gastroduodenales que se desarrollan durante o después de episodios de choque, sepsis, cirugía, traumatismos y quemaduras. Se previenen con un bloqueador de la bomba de protones.


e. Osificación Heterotópica: es rara. Tejido blando osificado. Adyacente a una articulación. Ocurre de 1 a 3 meses después de la lesión. Incremento del dolor y disminución de la movilidad de las articulaciones afectadas. Tratamiento es controversial, desbridar o esperar a que haya reabsorción del tejido calcificado.

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