¿Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria?

¿Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria?

Niveles de asistencia…

Atención Primaria

Puerta de entrada al sistema

Atención Especializada

Diagnóstico y tratamientos especializados

Asistencia sanitaria:no sólo medicina

curativasino también

prevención de riesgos yenfermedades,

educación y promoción de salud, rehabilitación

y re-adaptación psicosocial.

Atención Primaria

Desplazamiento de hospital a la comunidad.

Mayor protagonismo

Atención Especializa

Cambios de estructura

Mayor entendimiento

Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria

…a pesar de estas modificaciones, en la relación entre ámbitos asistenciales sigue persistiendo como primer problema detectado la falta de comunicación y diálogo entre ambos…

Evolución de la relación entre atención primaria y especializada 1992-2001: estudio Delphi


• Definición:

El informe de alta hospitalaria es el documento emitido por un médico responsable

acerca de la atención a un paciente y que hace referencia a un episodio de

hospitalización.

Es un derecho del paciente y una obligación del médico que lo atiende

Desde 1984 es obligatorio por ley realizar un informe de alta hospitalaria a todo

paciente atendido en establecimientos sanitarios

Legislación:

• Ley 41/2002 reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en Materia

de Información y Documentación Clínica.

• Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

• Ley 14/1986 General de Sanidad.

• Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984 reguladora del Informe de Alta.


20% efectos adversos

14% Discrepancias en la medicación:

reingresos

40%: pruebas pendientes: 10% modificaciones

diagnósticas y terapéuticas

Ansiedad e inseguridad

Comunicación Atención Primaria y Hospital: 3-

20%

Transición


Emisor:

Clínico que lo redacta

Paciente

Familiares

Médico de Atención Primaria

Mismo médico que lo redacta

Compañeros del servicio

Otros especialistas

Médicos de Urgencias

Codificadores

Cuidadores


1. Variabilidad en la cumplimentación de los distintos apartados por parte de los médicos y de los servicios.

2. Sus limitaciones como fuente de evaluación de la calidad asistencial.

3. La escasa información geriátrica en ancianos.

4. El amplio uso de abreviaturas, la infranotificación de enfermedades relevantes como la diabetes.

5. El bajo cumplimiento de los apartados del plan terapéutico y de las recomendaciones de seguimiento.

6. Los problemas asociados a la conciliación del tratamiento y la necesidad de mejorar los datos demográficos y

administrativos.


La realidad de nuestros informes…

1. …en el 30% de los IA de pacientes con cardiopatía isquémica dados de alta en tres hospitales universitarios faltaba un juicio clínico explícito y en el 17% faltaba el tratamiento…

2. …si en vez del IA se revisaba la historia clínica completa, la proporción de altas con información suficiente para la evaluación ascendía casi al 80%...

3. …sólo el 58% de los IA en servicios de Medicina Interna de 24 hospitales contenían datos clínicos y administrativos suficientes. La calidad de los informes era mayor en los hospitales más pequeños…

4. …sólo el 27% de los IA del servicio de Medicina Interna de un hospital con pacientes ancianos contenía una valoración social, funcional o cognitiva adecuadas…

1. Rev Clin Esp 2001;201:685-9.2. Rev Clin Esp 2001;201:563-7.3. Rev Calidad Asistencial 2002;17:609-12.4. Rev Clin Esp 2004;204:308-11.


La realidad de nuestros informes…

Objetivos del informe clínico de alta:

1)Facilitar los cuidados del paciente y mejorar la calidad asistencial

2)Reducir los costos administrativos

3)Posibilitar la investigación clínica y en servicios de salud

4)Capacitar la adaptación a los futuros desarrollos tecnológicos, de gestión y financiación,

5) Disponer de mecanismos que aseguren la confidencialidad permanente de la

información


CMBD (Conjunto mínimo básico de datos)• Información sobre la eficiencia y la calidad de la

asistencia • Investigación clínica

SCP (Sistemas de Clasificación de Pacientes)

CIE-9-MC (Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, modificación clínica) GRD (Grupos Relacionados con el Diagnóstico)


Principales variables de conjunto mínimo de datos

• Identificación del hospital• Identificación del paciente (número de historia clínica) y del

episodio• Fecha de nacimiento• Sexo• Residencia: provincia, municipio, zona básica de salud• Tipo de financiación de la asistencia• Fechas de ingreso y alta• Tipo de ingreso (urgente/programado)• Diagnóstico principal: aquel que originó el ingreso• Otros diagnósticos• Códigos E (causas externas de lesiones o envenenamientos)• Procedimiento principal quirúrgico/obstétrico• Fecha de la intervención• Otros procedimientos quirúrgicos, obstétricos, diagnósticos

o terapéuticos• Tipo de alta (a domicilio/traslado a otro

hospital/voluntaria/fallecimiento)• Destino del alta (en caso de traslado a otro hospital)• Servicios responsables del ingreso y del alta

Contenido: datos administrativos…

1. Herramientas informáticas

– Facilitar la elaboración sencilla y lógica

– Compatibilidad de sistemas informáticos

2. El principal destinatario es el paciente. Debe guardarlo y presentarlo a cualquier médico

posteriormente.

3. Resumen sintético y claro de la historia clínica. Redacción en términos médicos, evitar abreviaturas y

acrónimos

4. Estado cognitivo del paciente. Nivel de funcionalidad y grado de dependencia

5. Aspectos sociosanitarios.

6. Aspectos médico/legales (consentimentos, representantes legales o últimas voluntades)

7. Pruebas realizadas, pendiente de realizar o resultados por recibir

8. Diagnóstico principal y secundarios. Procedimientos y complicaciones.


Contenido: datos clínicos…

9. Plan terapéutico claro. (Recopilar en una sóla lista antiguos y nuevos. Especificar unos y otros)

– Régimen de vida. Actividad física. Recomendaciones dietéticas

– Listado completo de fármacos. Evitar conflictos entre la medicación hospitalaria y la prescrita en el

centro de salud. Recopilarlo en una lista única.

– Especificar el motivo de suspensión de un tratamiento recomendable para una patología concreta

– Señalar claramente dosis, vía, horario de administración y duración del tratamiento

10. Evitar cambios injustificados de tratamiento, revisiones sistemáticas y derivaciones innecesarias.

11. Cuidados de enfermería (Ej. Úlceras por presión)

12. La información escrita debe ser completada con información verbal.

13. Listado de citas pendientes.

14. Listado de contactos entre niveles (teléfonos, fax, correo electrónico)

– Comunicación paciente-atención primaria-hospitalaria

– Identificación clara del médico responsable/coordinador al alta, habitualmente médico de familia.

Contenido: datos clínicos…


Paciente y familiares

Médicos de Atención Primaria

Médicos de Atención

Especializada

Codificador Clínico

Antecedentes personales

Bajo Medio Alto Medio

Enfermedad actual y

exploración

Bajo Medio Medio Bajo

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Bajo Medio Alto Alto

Evolución y situación al alta

Bajo Alto Alto Bajo

Diagnósticos Alto Alto Alto Alto

Tratamiento al alta

Alto Alto Alto Bajo

Recomendaciones y

seguimiento

Alto Alto Medio Bajo

Intereses de los usuarios en los diferentes apartados del informe del alta hospitalaria


Historia Clínica Digital…

o Introducción en la mayoría de hospitales

o Nivel básico: Historia clínica, informes, pruebas diagnósticas y analíticas

o Nivela avanzado: Informes de enfermería y recursos tecnológicos como imágenes o vídeos digitales.

o Ventajas:

o Utilización simultánea de la historia desde cualquier lugar

o La legibilidad del texto

o Seguridad de los datos y la facilidad para obtener copias

o Garantía de confidencialidad (claves de acceso)

o Mayor flexibilidad y accesividad (la información puede verse en distintos formatos y tiempos)

o Integración con otros sistemas de información

o Procesamiento continuo de datos

o Limitaciones:

o Trabas para recoger la secuencia temporal de los hechos

o La mayor dificultad de la lectura en la pantalla

o El exceso de información acumulada y el arrastre de equivocaciones ocasionadas por la práctica de cortar y pegar un texto.

o Objetivo: Historia clínica digital común para todo el Sistema Nacional de Salud


¿Y en el enfermo con insuficiencia cardíaca?


Datos administrativos – Conjunto Mínimo de Datos Básicos


Datos clínicos

Antecedentes

• personales

• patológicos – factores de riesgo cardiovascular – tratamiento actual

Filiación de la insuficiencia cardíaca:

• etiología

• clasificaciones: funcional – estructural

• factor desencadenante

• número de episodio

Episodio actual:

• historia clínica y exploración

• constantes vitales – datos antropométricos

• pruebas complementarias

• ecocardiograma / marcadores biológicos

• aparición de complicaciones

a) Tratamiento:

- medidas no farmacológicas

- medidas farmacológicas

b) Seguimiento


Datos clínicos: Antecedentes

Resumen de la Historia Clínica y Exploración Física:

Paciente de 86 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de HTA, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, e hiperplasia benigna de próstata. Diagnosticado en agosto 2008 en un ingreso por descompensación de insuficiencia cardiaca de miocardiopatía dilatada con FEVI 41 por ciento , IAo moderada, e IM moderada a severa. Ingreso en nov.2009 por descompensación de ICC por ACxFa rápida. Dado de alta el 9 de julio de 2010 por el mismo motivo.

En tratamiento habitual con: Sintrom, Seguril, Digoxina, BoiK, Omnic, Omeprazol, Symbicort.


Datos clínicos: Antecedentes

DATOS CONFIRMADOS DATOS AUSENTES

• Antecedentes patológicos

• Comorbilidad

• Tratamiento actual

• Género de vida del paciente

• Clase funcional habitual

• Apoyo familiar

• Dosis farmacológica

• Abuso de acrónimos

• Hábitos tóxicos


Datos clínicos: Episodio actual

Ingresa procedente de Urgencias por presentar disnea progresiva en los últimos 15 días hasta hacerse de reposo, con dolor en flanco izquierdo de características mecánicas.

Exploración física: TA 107 /70 mmHg, Afebril. Consciente, orientado, colaborador. Normocoloreado, normohidratado. AP: crepitantes en ambas bases. AC: arrítmico a 84 lpm. Cuello: ingurgitación yugular +. Abdomen: blando, depresible, dolor a la palpación en flanco izquierdo, no masas ni megalias, peristaltismo normal. EEII: edemas con fóvea maleolar-pretibial, signos de IVC, no signos de TVP.






Analítica general: glucosa 87, bilirrubina 1,07, ácido úrico 9,9, urea 0,56, creatinina 1,34, proteínas totoales 4,94, albúmina 3,2, colesterol 108, TG 70, AST 15, ALT 8, GGT 37, calcio 8,74, sodio 144, potasio 3,88. Hb 11,8, Hto 35,3, VCM 89,7, leucocitos 6300 (N 74,9, L 14), plaquetas 117000. VSG 9. Troponina 0,05. BNP: 6525.Estudio de coagulación: INR 1,9, tiempo protrombina 22,1, act protrombina 43, TTPA 29,3, fibrinógeno 488.Rx torax al ingreso: cardiomegalia radiológica. Hilios agrandados y borrados de aspectoGasometría de control: pH 7,46, pO2 57, pCO2 44, sat O2 91,9, HCO3 31,3. Analítica al alta: glucosa 95, urea 0,67, creatinina 1,2, sodio 139,7, potasio 4,13. Troponina I 0,03, CKMB 6,4, CK 69,6. Hb 11,3, Hto 34,5, VCM 89,8, leucocitos 5000 (N 66,5%, L 19,8%), plaquetas 107000. Gasometría arterial basal: pH 7,47, pO2 84, pCO2 37, sat O2 97,5, HCO3 26,9. Rx torax control: derrame pleural derecho. Ecocardiograma: ventrículo izquierdo dilatado con disfunción sistólica en grado moderado-severo sin claras anomalías segmentarias. Regurgitación mitral III/IV (etiología funcional). Regurgitación aórtica II/IV (raíz aórtica 43 mm y aorta ascendente 43mm). Regurgitación tricúspide III/IV que permite estimar moderada elevación de PSAP (55 mmHg). FEVI 38%. ECG: ACxFA con respuesta ventricular a 100 lpm (70lpm al alta), con imagen de BRIHH.

Resumen de la Evolución durante el Ingreso: se inicia tratamiento diurético (furosemida) y frenador de la frecuencia cardíaca (digoxina) con buena respuesta, disminuyendo de forma progresiva la disnea. La frecuencia cardíaca se ha estabilizado en torno a 70 lpm. Se ha mantenido estable hemodinámicamente y no ha presentado ninguna complicación añadida. El DÍA 21/7/2010 presenta sensación de malestar con ligero aumento de la disnea y molestias centrotorácicas mal definidas; se realizan las pruebas complementarias correspondientes y se descarta origen coronario del cuadro. Ha presentado cierta tendencia a hipotensión con sensación de mareo con el ortostatismo por lo que se decide no añadir tratamiento con IECA y beta-bloqueantes.Ante la mejoría clínica se procede al alta hospitalaria.






• Proceso de enfermar

• Exploración física

• TA, FC (inicial)

• Variables analíticas para seguimiento: Hb, Hto, creatinina, iones, glucosa

• Marcadores pronóstico

• ECG

• Tratamiento administrado

• Acontecimientos: dolor torácico, ortostatismo, IECA, betabloqueantes

• TA (al alta)


Datos clínicos: Filiación de la insuficiencia cardíaca

Diagnóstico Principal: INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICAACxFA CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA

Otros diagnósticos: HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICAHIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA


Datos clínicos: Filiación de la insuficiencia cardíaca

El informe de alta nos aporta los datos en relación a:

• Etiología: MIOCARDIOPATÍA DILATADA

• Clasificaciones: SISTÓLICA

• Factor desencadenante: FIBRILACIÓN AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA

• Número de episodio: REAGUDIZACIÓN

NO informa sobre clase funcional al alta

NO detalla la clasificación ACC/AHA (se sobrentiende)


Datos clínicos: Tratamiento y Seguimiento

Recomendaciones Terapéuticas: Género de vida: adecuado a sus posibilidades.Medicación:

Lanirapid: 1 comprimido en desayuno cada 48 horas.Seguril: 1 comp desayuno y otro en comidaSuspender digoxina.Seguir con medicación habitual.

Observaciones: Control por su médico de Atención Primaria, quien realizará las modificaciones que considere oportunas. Recomiendo control de TA, frecuencia cardíaca y vigilar signos de descompensación de su insuficiencia cardíaca.



• Tipo de actividad

• Dieta, restricción de sal

• Monitorización del peso

• Signos/síntomas de alarma

• Ausencia de mediación previa

• Efectos adversos más frecuentes con los fármacos administrados.

Datos clínicos: Tratamiento y Seguimiento

• Posología – dosificación de los fármacos

• Especialista que va a controlar el seguimiento

• Variables a controlar

LA INFORMACIÓN ESCRITA DEBE SER

COMPLETADA CON INFORMACIÓN VERBAL.

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¿Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria?