Quarterly journal of clinical and surgical ophthalmology ... · Fluorescein angiography in acute nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1994;17:222-30 printed

Year 3 ı Number 3 ı SEPTEMBER 2017

Trimestrale - In caso di mancato recapito rinviare all'Ufficio Postale di Savona CPO per la restituzione al mittente che si impegnerà a pagare la relativa tassa - Contiene I.P.

Quarterly journal of clinical and surgical ophthalmology and ophthalmic optics

ISSN 2421-3381

Workload and Cost Assessment of Medical Resources for wet amd care in northern Italy

Valutazione del carico di lavoro e dei costi delle risorse mediche assegnate alla gestione dell’amd umida nel nord Italia

Ocular movements in patients with dyslexia

Movimenti oculari nei pazienti con dislessia

Moorfield regression analysis versus retinal nerve fiberc layer in glaucoma and ocular hypertension patients

Confronto tra Moorfield Regression Analysis (MRA) e spessore dello strato di fibre nervose retiniche nei pazienti affetti da glaucoma e ipertensione oculare

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Italian Review of Ophthalmology

Year III n. 3 - SETTEMBRE 2017Autoriz. Tribunale di Milanon. 71 del 17/03/2015Iscrizione R.O.C. n. 21349

PublisherPublicomm SrlSavona - Piazza Guido Rossa 8/r Ph. +39-019 838411 Fax +39-019 8384141

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SubscriptionsPh. 019 [email protected]

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Editor In ChiefSimona Finessi

Executive EditorLiviana Enrile [email protected]

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Art & Graphic DesignAngelo DaddaPaolo Veirana

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Michele IesterAntonio FerrerasMichele FigusPaolo FogagnoloPaolo FrezzottiAngelo MacrìFrancesco Oddone Mariacristina Parravano

The current scientific colophon is valid for 2017. At the end of the year, it will be reviewed by the editorial staff to ensure an effective collaboration

La presente composizione del colofon scientifico è valida per il 2017 e sarà sottoposta a revisione da parte della redazione allo scadere di tale periodo per garantire una fattiva partecipazione

Italian Review of Ophthalmology

Quarterly journal of clinical and surgical ophthalmology and ophthalmic opticsRivista trimestrale di oftalmologia clinica e chirurgica e di ottica oftalmica

1

Il trattamento sinergicoper contrastare i sintomi della Computer Vision Syndrome (CVS)

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Flacone 8 ml

30 compressemasticabiliZinco e Carnitina

Estratti di frutti rossi e SambucoEleuterococco

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-S17

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HeadingsRubriche

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V. CACIOPPO, A. SCIALDONE, F. BORGARO, I. TINTO, G. RUGGI,G. VIRGILI:Workload and Cost Assessment of Medical Resources for wet AMD care in northern ItalyValutazione del carico di lavoro e dei costi delle risorse mediche assegnate alla gestione dell’AMD umida nel nord Italia

A. VAGGE, L. NEGRI, M. CAVANNA, C.E. TRAVERSO, M. IESTER:Ocular movements in patients with dyslexiaMovimenti oculari nei pazienti con dislessia

A.PERDICCHI, M. BALESTRIERI, M.G. MUTOLO, D. IACOVELLO,A. CUTINI, M.T. CONTESTABILE, M. IESTER, G.L. SCUDERI:Moorfield regression analysis versus retinal nerve fiberc layer in glaucoma and ocular hypertension patients Confronto tra Moorfield Regression Analysis (MRA) e spessore dello strato di fibre nervose retiniche nei pazienti affetti da glaucoma e ipertensione oculare

FOCUS

NEWS DALLE AZIENDE CALENDARIO EVENTI

Scientific ArticlesArticoli Scientifici

Totalmente automatico con eyetracking -Esami di Retina, Disco e Segmento Anteriore -

Dimensioni e pesi ridotti lo rendono trasportabile -

Nuovo OCT Spectral Domain Optopol SOCT Copernicus Revo:

“Semplicecome premere il

pulsante START”

Written contributions The authors of scientific articles and clinical cases (for whose content they assume full responsibility) are requested to send their articles on digital media or via e-mail, complete with text in Italian and English, together with images. They must supply telephone number, fax number and e-mail address for communications with the editors. In the accompanying letter the relative area of study of the topic should be stated and selected from the following: clinical and surgical ophthalmology, semeiotics, visual neurophysiopathology, psychophysical vision, physical optics, refractive surgery, contact lenses, refractive pathology, binocular vision physiopathology, instruments and tools, epidemiology, general diseases and visual functions.

Articles should be laid out as follows: • Title (max 90 characters) • Author/s: full name and surname • Institute of origin or work • Address for correspondence with the principal author (you should also indicate telephone number and fax for the editorial staff) • Acknowledgements/financial support (optional) • Key words in Italian • Summary in Italian laid out as follows: · Objective · Basic procedure · Results · Conclusions · Notes (optional) • Key words in English • Summary in English laid out as follows: · Basic procedure · Results · Conclusions · Notes (optional) • Text in Italian and in English laid out as follows: · Introduction and objective · Methodology · Results · Discussion · Conclusions · References References Abstracts and conference reports should be cited in the text and not the bibliography. The bibliography should contain the following information in the following order:

magazine articles surname and initials (not punctuated) name or names of the author or authors, title of the article, title of the magazine and volume number, pages on which the article appears, and year of publication example: Arnold AC, Hepler RS. Fluorescein angiography in acute nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1994;17:222-30 printed articles surname and initials (not punctuated) name or names of the author or authors, title of the chapter (if any), title of the book, editor (if any), place, publisher, year of publication, pages referred to, or pages of the chapter cited example: Mannis MJ. Bacterial conjuntivitis. In: The Cornea. Kaufman HE, Barron BA, McDonald MB, Waltman SR, editors. New York: Churchill Livingstone, 1988:189-9 Images and tables Illustrations, tables and graphics should be attached with an indication of the necessary references for their correct insertion within the article. Abbreviations The first time an abbreviation is to be used, the word should be written in full and its abbreviation in brackets. Thereafter the abbreviation may be used. Galley proofs, abstracts and correspondence with the editorial staffCorrections of the first drafts will be carried out by the authors, following corrections will be carried out by the editorial staff.

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Aims of the magazine: scientific updates for ophthalmologists, through the free publication of original articles or extracts from international journals in this field.

Topics: original essays, research, clinical testing and also case reports aimed at supplying information on events of interest to the sector or related educational aspects.

The editorial staff will submit all contributions regarding clinical and surgical ophthalmology in every aspect (visual neurophysiopathology, psychophysical vision, physical optics, refractive surgery, contact lenses, refractive surgery, binocular vision physiopathology, instruments and tools, epidemiology, general diseases and visual functions) to the members of the scientific board.

Conditions of acceptance of contributions: contributions received will only be published after having passed the review system (two favourable reviews out of three) as established by the scientific board which has the right to refuse publication or to request the authors to make modifications or changes in order for the presented article to be publishable.

Editorial staff

Liviana EnrileItalian Review of OphthalmologyPublicomm SrlPiazza Guido Rossa 8r17100 Savona

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Instructions for authors

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(15 µg/ml tafluprost + 5 mg/ml timololo, collirio)

• Efficacia dimostrata nel ridurre la IOP1,3,4

• Basso livello di iperemia1,5

• Flaconi monodose privi di conservante1

IL PASSO SUCCESSIVO PER UN‘EFFICACIA SENZA CONSERVANTI1,2

1. Loyada RCP • 2. Terminology and Guidelines for Glaucoma, European Glaucoma Society 4th Edition 2014 • 3. Holló G et al, Adv Ther 2014; 31:932-944 • 4. Pfeiffer N et al, Adv Ther 2014 31:1228-1246 • 5. Ganfort RCP

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Cod. LOY103

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Loyada 15 microgrammi/ml + 5 mg/ml collirio, soluzione in contenitore monodose. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Un ml di soluzione contiene: 15 microgrammi di tafluprost e 5 mg di timololo (come maleato). Un contenitore monodose (0,3 ml) di collirio, soluzione, contiene 4,5 microgrammi di tafluprost e 1,5 mg di timololo. Una goccia (circa 30 µl) contiene circa 0,45 microgrammi di tafluprost e 0,15 mg di timololo. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione in contenitore monodose (collirio). Soluzione limpida e incolore con un pH di 6,0 6,7 e osmolalità pari a 290 370 mOsm/kg. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Riduzione della pressione intraoculare (IOP) in pazienti adulti con glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare che non rispondono in maniera adeguata alla monoterapia topica con beta-bloccanti o analoghi delle prostaglandine e necessitano di una terapia di associazione e che trarrebbero beneficio dall’uso di colliri privi di conservanti. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia La terapia raccomandata è una goccia nel sacco congiuntivale dell’occhio(i) affetto(i) una volta al giorno. Se si dimentica una dose, il trattamento deve essere proseguito assumendo la dose successiva come pianificato. La dose non deve superare l’applicazione di una goccia al giorno nell’occhio(i) affetto(i). Loyada è una soluzione sterile priva di conservanti confezionata in contenitore monodose. Esclusivamente monouso, un contenitore è sufficiente per il trattamento di entrambi gli occhi. La soluzione non utilizzata deve essere eliminata immediatamente dopo l’uso. Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di Loyada in bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. L’uso di Loyada non è raccomandato in bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni. Uso negli anziani Non c’è necessità di modificare la dose nei pazienti anziani. Uso in caso di compromissione renale/epatica I colliri a base di tafluprost e timololo non sono stati studiati in pazienti con compromissione renale/epatica pertanto Loyada deve essere utilizzato con cautela in questi pazienti. Modo di somministrazione Uso oftalmico Per ridurre il rischio di scurimento della cute palpebrale i pazienti devono rimuovere eventuali residui di soluzione dalla pelle. L’occlusione nasolacrimale o la chiusura delle palpebre per 2 minuti consente di diminuire l’assorbimento sistemico. In questo modo si può ottenere la riduzione degli effetti indesiderati sistemici e l’aumento dell’attività locale. Se si utilizza più di un medicinale oftalmico topico, i prodotti devono essere somministrati a distanza di almeno 5 minuti l’uno dall’altro. Le lenti a contatto devono essere rimosse prima dell’applicazione del collirio e possono essere rimesse dopo 15 minuti. Ai pazienti deve essere raccomandato di evitare di fare entrare il contenitore in contatto con l’occhio o con le strutture limitrofe al fine di evitare lesioni oculari (vedere le istruzioni per l’uso). Ai pazienti va inoltre spiegato che le soluzioni oculari, se non correttamente maneggiate, possono essere contaminate da batteri comuni, in grado di causare infezioni oculari. L’uso di soluzioni contaminate può arrecare gravi danni all’occhio e successiva perdita della vista. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Malattia reattiva delle vie aeree, incluse asma bronchiale o anamnesi di asma bronchiale, grave pneumopatia cronica ostruttiva. Bradicardia sinusale, sindrome del seno malato, inclusi blocco senoatriale, blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado non controllato con pacemaker. Insufficienza cardiaca conclamata, shock cardiogeno. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Effetti sistemici: Analogamente ad altri prodotti oftalmici a uso topico, tafluprost e timololo vengono assorbiti a livello sistemico. Per via della componente beta-adrenergica rappresentata dal timololo, è possibile incorrere negli stessi tipi di reazioni avverse cardiovascolari, polmonari o di altra natura osservati con la somministrazione di bloccanti beta-adrenergici sistemici. L’incidenza delle reazioni avverse sistemiche dopo la somministrazione oftalmica topica è inferiore rispetto a quanto riportato con la somministrazione sistemica. Per informazioni su come ridurre l’assorbimento sistemico vedere paragrafo 4.2. Patologie cardiache: Nei pazienti con malattie cardiovascolari (ad es. cardiopatia coronarica, angina di Prinzmetal e insufficienza cardiaca) e ipotensione, il trattamento con beta-bloccanti deve essere valutato con estrema cautela e occorre prendere in considerazione la terapia con altri principi attivi. I pazienti con malattie cardiovascolari devono essere tenuti sotto controllo per l’insorgenza di segni di peggioramento di tali patologie e di reazioni avverse. A causa degli effetti negativi sul tempo di conduzione, i beta-bloccanti devono essere somministrati con cautela unicamente a pazienti con blocco cardiaco di primo grado. Patologie vascolari: I pazienti con gravi problemi/disturbi della circolazione periferica (ossia forme gravi della malattia di Raynaud o della sindrome di Raynaud) devono essere trattati con cautela. Patologie respiratorie: In seguito alla somministrazione di alcuni beta-bloccanti oftalmici sono state segnalate reazioni respiratorie, inclusa la morte per broncospasmo in pazienti asmatici. Loyada deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con pneumopatia cronica ostruttiva (COPD) lieve/moderata e solo nei casi in cui i potenziali benefici superino i rischi potenziali. Ipoglicemia/diabete: I beta-bloccanti devono essere somministrati con cautela nei pazienti con ipoglicemia spontanea o con diabete instabile, in quanto i beta-bloccanti possono mascherare i segni e i sintomi di un’ipoglicemia acuta. I beta-bloccanti possono inoltre mascherare eventuali segni di ipertiroidismo. L’interruzione improvvisa della terapia con beta-bloccanti può causare un rapido peggioramento dei sintomi. Malattie corneali: I beta-bloccanti oftalmici possono indurre secchezza oculare. I pazienti con malattie corneali devono essere trattati con cautela. Altri beta-bloccanti: L’effetto sulla pressione intraoculare o gli effetti noti del beta-blocco sistemico possono essere potenziati in caso di somministrazione di timololo (un componente di Loyada) a pazienti già in terapia con beta-bloccanti sistemici. La risposta di questi pazienti deve essere tenuta sotto stretta osservazione. L’uso di due bloccanti β-adrenergici topici non è raccomandato. Glaucoma ad angolo chiuso: Nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso, l’obiettivo immediato del trattamento è ottenere la riapertura dell’angolo. Ciò richiede il restringimento della pupilla con un miotico. Timololo produce scarsi effetti o nessun effetto sulla pupilla. Se il timololo è usato per ridurre una pressione intraoculare elevata in presenza di glaucoma ad angolo chiuso, deve essere usato insieme a un miotico e non da solo. Reazioni anafilattiche: Durante il trattamento con beta-bloccanti, i pazienti con anamnesi di atopia o di grave reazione anafilattica a vari allergeni possono dimostrarsi maggiormente reattivi alla stimolazione ripetuta con tali allergeni e non responsivi alle dosi abituali di adrenalina utilizzate per il trattamento delle reazioni anafilattiche. Distacco di coroide: Il distacco di coroide è stato documentato a seguito della somministrazione di terapia soppressiva acquosa (ad es. timololo, acetazolamide) dopo procedure di filtrazione. Anestesia chirurgica: I preparati oftalmici ad azione beta-bloccante possono bloccare gli effetti beta-agonisti sistemici, ad esempio, dell’adrenalina. Se il paziente è in trattamento con timololo, l’anestesista deve essere informato. Prima di iniziare il trattamento, i pazienti devono essere informati in merito alla possibilità di cambiamenti nella crescita delle ciglia, scurimento della cute palpebrale e aumento della pigmentazione dell’iride in associazione all’uso di tafluprost. Alcuni di questi cambiamenti possono essere permanenti e possono causare differenze di aspetto tra i due occhi nel caso in cui il trattamento sia unilaterale. Il cambiamento della pigmentazione dell’iride è un processo lento che può richiedere diversi mesi per rendersi apprezzabile. Il cambiamento del colore dell’occhio è stato osservato soprattutto in pazienti con iridi a colorazione mista, ad es blu-marrone, grigio-marrone, giallo-marrone e verde-marrone. Nei casi di trattamento unilaterale, il rischio di eterocromia permanente è concreto. Non sono disponibili esperienze sull’uso di tafluprost in pazienti con glaucoma neovascolare, ad angolo chiuso, ad angolo stretto o congenito. Esiste solo un’esperienza limitata con tafluprost in pazienti afachici e con glaucoma pigmentario o pseudoesfoliativo. Si raccomanda cautela nell’uso di tafluprost in pazienti afachici, pseudofachici con lacerazione della capsula posteriore del cristallino o con lenti in camera anteriore o nei pazienti con fattori di rischio noti per edema maculare cistoide o iriti/uveiti. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Non sono stati effettuati studi d’interazione. Esiste un rischio potenziale di effetti additivi che causano ipotensione e/o bradicardia marcata in caso di somministrazione concomitante di una soluzione oftalmica a base di beta-bloccanti con calcioantagonisti orali, bloccanti beta-adrenergici, antiaritmici (incluso amiodarone), glicosidi digitalici, parasimpaticomimetici, guanetidina. La somministrazione di bloccanti β-adrenergici orali può causare la riacutizzazione dell’ipertensione reattiva che può conseguire alla sospensione della clonidina. In caso di trattamento combinato con inibitori del CYP2D6 (ad es. chinidina, fluoxetina, paroxetina) e timololo è stato segnalato un potenziamento del beta-blocco sistemico (ad es. riduzione della frequenza cardiaca, depressione). Occasionalmente è stata segnalata midriasi secondaria a uso concomitante di beta-bloccanti oftalmici e adrenalina. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza I dati relativi all’uso di Loyada in donne in gravidanza sono inesistenti o limitati. Le donne in età fertile devono usare misure contraccettive efficaci durante il trattamento con Loyada. Loyada non deve essere utilizzato durante la gravidanza a meno che non sia palesemente necessario (qualora non siano disponibili altre opzioni terapeutiche). Tafluprost: Non sono disponibili dati adeguati sull’uso di tafluprost nelle donne in gravidanza. Tafluprost può causare effetti farmacologici dannosi per la gravidanza e/o per il feto/neonato. Gli studi sugli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per l’uomo non è noto. Timololo: Non sono disponibili dati adeguati sull’uso di timololo nelle donne in gravidanza. Timololo non deve essere utilizzato durante la gravidanza a meno che non sia palesemente necessario. Per informazioni su come ridurre l’assorbimento sistemico vedere paragrafo 4.2. Dagli studi epidemiologici non sono emersi effetti malformativi ma è stato evidenziato un rischio di ritardo di crescita intrauterina in caso di somministrazione di beta-bloccanti per via orale. Sono stati inoltre osservati segni e sintomi di beta-blocco (ad es. bradicardia, ipotensione, sofferenza respiratoria e ipoglicemia) nel neonato in caso di somministrazione di beta-bloccanti fino al momento del parto. Se la somministrazione di Loyada viene proseguita fino al parto, il neonato deve essere tenuto sotto stretto controllo durante i primi giorni di vita. Allattamento I beta-bloccanti sono escreti nel latte materno. Alle dosi terapeutiche di timololo in collirio è tuttavia improbabile che nel latte siano presenti quantità sufficienti a produrre sintomi clinici di beta-blocco nel lattante. Per informazioni su come ridurre l’assorbimento sistemico vedere il paragrafo 4.2. Non è noto se tafluprost e/o i relativi metaboliti siano escreti nel latte materno. I dati tossicologici disponibili da modelli animali hanno mostrato l’escrezione di tafluprost e/o dei relativi metaboliti nel latte (per maggiori dettagli vedere paragrafo 5.3). Alle dosi terapeutiche di tafluprost in collirio è tuttavia improbabile che nel latte siano presenti quantità sufficienti a produrre sintomi clinici nel lattante. A titolo precauzionale, l’allattamento non è raccomandato in caso di trattamento con Loyada. Fertilità Non sono disponibili dati sugli effetti di Loyada sulla fertilità umana. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non sono stati condotti studi sugli effetti di Loyada sulla capacità di guidare veicoli e usare macchinari. Se con l’instillazione del collirio si manifestano reazioni avverse come un temporaneo offuscamento della vista, il paziente deve attendere di sentirsi bene e aspettare che la vista ritorni nitida prima di mettersi alla guida o usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Più di 484 pazienti sono stati trattati con Loyada nell’ambito di studi clinici. L’evento avverso correlato al trattamento riportato con maggiore frequenza è stato l’iperemia congiuntivale/oculare. Questo evento avverso si è verificato nel 7% circa dei pazienti coinvolti negli studi clinici condotti in Europa, si è manifestato con entità lieve nella maggior parte dei casi ed è stato associato all’interruzione del trattamento nell’1,2% dei pazienti. Le reazioni avverse

segnalate nel corso degli studi clinici su Loyada si sono limitate a quelle precedentemente documentate in relazione all’uso dei singoli principi attivi, tafluprost o timololo. Durante gli studi clinici non sono state osservate nuove reazioni avverse specifiche per Loyada. Nella maggior parte dei casi, le reazioni avverse sono state di tipo oculare e di entità lieve o moderata; nessuna ha assunto connotazioni gravi. Analogamente ad altri prodotti oftalmici a uso topico, tafluprost e timololo vengono assorbiti a livello sistemico. Ciò può causare effetti indesiderati simili a quelli osservati con i beta-bloccanti sistemici. L’incidenza delle reazioni avverse sistemiche dopo somministrazione oftalmica topica è inferiore rispetto a quanto segnalato con la somministrazione sistemica. Le reazioni avverse elencate includono le reazioni osservate all’interno della classe dei beta-bloccanti oftalmici. Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate nell’ambito di studi clinici su Loyada (all’interno di ciascuna categoria di frequenza, le reazioni avverse sono presentate in ordine di frequenza decrescente). La frequenza delle possibili reazioni avverse sotto elencate è definita sulla base della seguente convenzione:

Molto comune ≥1/10

Comune ≥1/100, <1/10

Non comune ≥1/1.000, <1/100

Rara ≥1/10.000, <1/1.000

Molto rara <1/10.000

Non nota La frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili

Loyada (tafluprost/timololo in associazione)

Classificazione per sistemi e organi Frequenza Reazioni avverse

Patologie del sistema nervoso Non comune Cefalea

Patologie dell’occhio Comune Iperemia congiuntivale/oculare, prurito oculare, dolore oculare, alterazioni delle ciglia (aumento di lunghezza, spessore e numero), alterazione del colore delle ciglia, irritazione oculare, sensazione di corpo estraneo negli occhi, visione offuscata, fotofobia.

Non comune Sensibilità oculare anormale, secchezza oculare, fastidio oculare, congiuntiviti, eritema palpebrale, allergia oculare, edema palpebrale, cheratiti puntata superficiale, aumento della lacrimazione, infiammazione della camera anteriore, astenopia, blefariti.

Di seguito sono riportate altre reazioni avverse osservate con i singoli principi attivi (tafluprost o timololo) e che possono manifestarsi anche con Loyada:

Timololo

Classificazione per sistemi e organi Reazioni avverseDisturbi del sistema immunitario Segni e sintomi di reazioni allergiche inclusi angioedema, orticaria, eruzione cutanea localizzata e generalizzata,

anafilassi, prurito.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Ipoglicemia.

Disturbi psichiatrici Depressione, insonnia, incubi, perdita di memoria, nervosismo.

Patologie del sistema nervoso Capogiro, sincope, parestesia, aumento dei segni e dei sintomi di miastenia grave, accidente cerebrovascolare, ischemia cerebrale.

Patologie dell’occhio Cheratite, ridotta sensibilità corneale, disturbi visivi inclusi cambiamenti di rifrazione (dovuti in alcuni casi alla sospensione della terapia miotica), ptosi, diplopia, distacco di coroide conseguente a intervento di chirurgia filtrante, (vedere paragrafo 4.4 “Avvertenze speciali e precauzioni di impiego”), lacerazione, erosione della cornea.

Patologie dell’orecchio e del labirinto Tinnito.

Patologie cardiache Bradicardia, dolore toracico, palpitazioni, edema, aritmia, insufficienza cardiaca congestizia, arresto cardiaco, blocco cardiaco, blocco atrioventricolare, insufficienza cardiaca.

Patologie vascolari Ipotensione, claudicazione, fenomeno di Raynaud, mani e piedi freddi.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Dispnea, broncospasmo (prevalentemente in pazienti con malattia broncospastica preesistente), insufficienza respiratoria, tosse.

Patologie gastrointestinali Nausea, dispepsia, diarrea, bocca secca, disgeusia, dolore addominale, vomito.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Alopecia, eruzione cutanea psoriasiforme o aggravamento della psoriasi, eruzione cutanea.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Lupus eritematoso sistemico, mialgia, artropatia.

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella

Malattia di Peyronie, calo della libido, disfunzione sessuale.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Astenia/affaticamento, sete.

In alcuni pazienti con cornea significativamente danneggiata sono stati segnalati casi molto rari di calcificazione corneale in associazione all’uso di colliri contenenti fosfato. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. 4.9 Sovradosaggio È improbabile che si verifichi un sovradosaggio topico con tafluprost o che sia associato a tossicità. Sono stati riportati casi di sovradosaggio accidentale con timololo, con conseguenti effetti sistemici simili a quelli osservati con i bloccanti beta-adrenergici sistemici, tra cui capogiro, cefalea, respiro corto, bradicardia, broncospasmo e arresto cardiaco (vedere anche paragrafo 4.8). In caso di sovradosaggio con Loyada, il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. Timololo non è rimosso rapidamente mediante dialisi. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: preparati antiglaucoma e miotici, beta-bloccanti, codice ATC: S01ED51 Meccanismo d’azione Loyada è una combinazione fissa di due principi attivi: tafluprost e timololo. Questi due principi attivi riducono la pressione intraoculare (IOP) sfruttando meccanismi d’azione complementari e il loro effetto combinato determina un’ulteriore riduzione della pressione intraoculare rispetto ai due preparati usati singolarmente. Tafluprost è un analogo fluorinato della prostaglandina F2α. Tafluprost acido, il metabolita biologicamente attivo di tafluprost, è un agonista altamente potente e selettivo del recettore prostanoide umano FP. Studi di farmacodinamica sulla scimmia indicano che tafluprost riduce la pressione intraoculare aumentando il deflusso uveosclerale dell’umore acqueo. Timololo maleato è un bloccante non selettivo del recettore beta-adrenergico. L’esatto meccanismo d’azione di timololo maleato nella riduzione della pressione intraoculare non è ancora stato chiaramente definito, sebbene uno studio con fluoresceina e altri studi di tonografia indicano che la sua azione prevalente possa essere correlata a una minore formazione di umore acqueo. In alcuni studi, tuttavia, è stato osservato anche un leggero aumento della facilità di deflusso. Efficacia clinica In uno studio della durata di 6 mesi (n=400) condotto su pazienti con glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare e pressioni intraoculari medie non trattate comprese tra 24 e 26 mmHg, l’effetto di riduzione della pressione intraoculare esercitato da Loyada (somministrato una volta al giorno, al mattino) è stato messo a confronto con la somministrazione concomitante di tafluprost allo 0,0015% (una volta al giorno, al mattino) e timololo allo 0,5% (due volte al giorno). Loyada si è dimostrato non inferiore all’effetto di tafluprost 0,0015% e timololo 0,5% usati in concomitanza a tutti i timepoint e a tutte le visite, utilizzando il comune margine di non inferiorità di 1,5 mmHg. La riduzione diurna media della pressione intraoculare rispetto al basale è stata pari a 8 mmHg in entrambi i bracci

all’endpoint primario di 6 mesi (con riduzioni comprese tra 7 e 9 mmHg in entrambi i bracci ai vari timepoint nell’arco della giornata in occasione delle visite dello studio). In un altro studio della durata di 6 mesi (n=564) Loyada è stato messo a confronto con le rispettive monoterapie in pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare e con pressioni intraoculari medie non trattate comprese tra 26 e 27 mmHg. I pazienti non adeguatamente controllati con tafluprost 0,0015% (pressione intraoculare pari o superiore a 20 mmHg in corso di terapia) o con timololo 0,5% (pressione intraoculare pari o superiore a 22 mmHg in corso di terapia) sono stati randomizzati al trattamento con Loyada o con la stessa monoterapia. Alle visite della settimana 6, del mese 3 (endpoint primario di efficacia) e del mese 6, la riduzione diurna media della pressione intraoculare con Loyada è risultata statisticamente superiore a quella ottenuta con tafluprost somministrato una volta al giorno al mattino o con timololo somministrato due volte al giorno. La riduzione diurna media della pressione intraoculare rispetto al basale ottenuta con Loyada a 3 mesi è stata pari a 9 mmHg, a fronte di una riduzione di 7 mmHg documentata con entrambe le monoterapie. Le riduzioni della pressione intraoculare ottenute con Loyada ai vari timepoint nell’arco della giornata in occasione delle visite variavano dagli 8 ai 9 mmHg per il gruppo di confronto trattato con tafluprost in monoterapia e dai 7 ai 9 mmHg per il gruppo di confronto trattato con timololo in monoterapia. I dati combinati dei pazienti trattati con Loyada con un’elevata pressione intraoculare al basale di 26 mmHg (media diurna) o superiore in questi due studi pilota (n=168) hanno mostrato che la riduzione diurna media della pressione intraoculare era pari a 10 mmHg all’endpoint primario (3 o 6 mesi), con valori compresi tra 9 e 12 mmHg ai vari timepoint durante l’arco della giornata. L’Agenzia europea dei medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con Loyada in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico). 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento Le concentrazioni plasmatiche di tafluprost acido e timololo sono state studiate in volontari sani dopo somministrazione oculare singola e ripetuta di Loyada per otto giorni (una volta al giorno), tafluprost 0,0015% (una volta al giorno) e timololo 0,5% (due volte al giorno). Le concentrazioni plasmatiche di tafluprost acido raggiungevano il picco 10 minuti dopo la somministrazione e tornavano a valori al di sotto del limite inferiore di rilevabilità (10 pg/ml) prima che fossero trascorsi 30 minuti dalla somministrazione di Loyada. L’accumulo di tafluprost acido risultava trascurabile e l’AUC0-last media (monoterapia: 4,45±2,57 pg·h/ml; Loyada: 3,60±3,70 pg·h/ml) e la Cmax media (monoterapia: 23,9±11,8 pg/ml; Loyada: 18,7±11,9 pg/ml) di tafluprost acido risultavano entrambe leggermente più basse con Loyada rispetto a quanto osservato con tafluprost in monoterapia il giorno 8. Le concentrazioni plasmatiche di timololo raggiungevano il picco a valori di Tmax mediani di 15 e 37,5 minuti dopo la somministrazione di Loyada rispettivamente nei giorni 1 e 8. Il giorno 8, l’AUC0-last media di timololo (monoterapia: 5.750±2.440 pg·h/ml; Loyada:4.560±2.980 pg·h/ml) e la sua Cmax media (monoterapia: 1.100±550 pg/ml; Loyada: 840±520 pg/ml) risultavano entrambe in una certa misura più basse con Loyada rispetto a quanto osservato con timololo in monoterapia. La più bassa esposizione plasmatica a timololo ottenuta con Loyada sembra essere dovuta al regime di somministrazione una volta al giorno adottato con Loyada rispetto al regime di duplice somministrazione giornaliera impiegato con timololo in monoterapia. Tafluprost e timololo vengono assorbiti attraverso la cornea. Nel coniglio, la penetrazione corneale di tafluprost con l’uso di Loyada è risultata simile a quella ottenuta con tafluprost monopreparato dopo un’unica instillazione, mentre la penetrazione di timololo con Loyada risultava leggermente inferiore al confronto con timololo monopreparato. Per tafluprost acido, l’AUC4h era di 7,5 ng·h/ml dopo la somministrazione di Loyada e 7,7 ng·h/ml dopo la somministrazione di tafluprost monopreparato. Per timololo, l’AUC4h

era pari a 585 ng·h/ml e 737 ng·h/ml rispettivamente dopo la somministrazione di Loyada e timololo monopreparato. Il Tmax per tafluprost acido era di 60 minuti sia con Loyada sia con tafluprost monopreparato, mentre per timololo il Tmax era di 60 min con Loyada e di 30 min con timololo monopreparato. Distribuzione Tafluprost Nella scimmia non è stata osservata una distribuzione specifica di tafluprost radiomarcato nel corpo irido-ciliare o nella coroide, compreso l’epitelio pigmentato retinico, indizio di bassa affinità per il pigmento melanina. In uno studio di autoradiografia dell’intero organismo condotto sul ratto, la concentrazione più elevata di radioattività è stata rilevata nella cornea, seguita dalle palpebre, dalla sclera e dall’iride. Al di fuori dell’occhio, la radioattività era distribuita a livello di apparato lacrimale, palato, esofago e tratto gastrointestinale, rene, fegato, cistifellea e vescica urinaria. Il legame di tafluprost acido all’albumina sierica umana in vitro è stato del 99% con 500 ng/ml di tafluprost acido. Timololo Nel coniglio, il livello di picco della radioattività correlata a timololo nell’umore acqueo è stato raggiunto dopo 30 minuti da un’applicazione singola di timololo 3H-radiomarcato (soluzione allo 0,5%: 20 µl/occhio) in entrambi gli occhi. Timololo viene eliminato dall’umore acqueo molto più rapidamente di quanto avvenga nei tessuti pigmentati dell’iride e del corpo ciliare. Biotrasformazione Tafluprost La principale via metabolica di tafluprost nell’uomo, sulla base di test in vitro, consiste nell’idrolisi al metabolita farmacologicamente attivo, tafluprost acido, che viene ulteriormente metabolizzato per glucuronidazione o betaossidazione. I prodotti della betaossidazione, acidi 1,2-dinor e 1,2,3,4-tetranor di tafluprost, farmacologicamente inattivi, possono essere glucuronidati o idrossilati. Il sistema enzimatico del citocromo P450 (CYP) non partecipa al metabolismo di tafluprost acido. In base allo studio del tessuto corneale del coniglio con enzimi purificati, la principale esterasi responsabile dell’idrolisi dell’estere a tafluprost acido è la carbossilesterasi. All’idrolisi può inoltre contribuire la butilcolinesterasi, ma non l’acetilcolinesterasi. Timololo Timololo è metabolizzato a livello epatico prevalentemente dall’enzima CYP2D6 in metaboliti inattivi, che vengono escreti principalmente per via renale. Eliminazione Tafluprost Nel ratto, in seguito alla somministrazione di una sola dose giornaliera di 3H-tafluprost (soluzione oftalmica allo 0,005%; 5 μl/occhio) per 21 giorni in entrambi gli occhi, è stato ritrovato negli escreti l’87% circa della dose radioattiva totale. La percentuale della dose totale rinvenuta nelle urine era pari al 27 38% circa, mentre quella escreta con le feci era del 44 58% circa. Timololo L’emivita apparente di eliminazione dal plasma umano è di circa 4 ore. Timololo è ampiamente metabolizzato nel fegato e i metaboliti sono escreti con le urine congiuntamente a un 20% di timololo immodificato in seguito a somministrazione orale. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Loyada I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi di tossicità a dosi ripetute e di studi di farmacocinetica oculare. Il profilo di sicurezza oculare e sistemica dei singoli componenti è chiaramente definito. Tafluprost I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza, farmacologia, tossicità sistemica a dosi ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno. Analogamente a quanto osservato con altri agonisti di PGF2, la somministrazione topica oculare di dosi ripetute di tafluprost nelle scimmie ha prodotto effetti irreversibili sulla pigmentazione dell’iride e un aumento reversibile dell’ampiezza della fessura palpebrale. Nel ratto e nel coniglio è stata osservata un’aumentata contrattilità uterina in vitro con concentrazioni di tafluprost acido che superavano rispettivamente di 4 e 40 volte le concentrazioni plasmatiche massime di tafluprost acido nell’uomo. L’attività uterotonica di tafluprost non è stata testata in preparati uterini umani. Studi di tossicità riproduttiva sono stati condotti sul ratto e sul coniglio con somministrazione endovenosa. Nel ratto non sono stati osservati effetti avversi sulla fertilità o sulle fasi precoci dello sviluppo embrionale con esposizioni sistemiche oltre 12.000 volte l’esposizione clinica massima basata sulla Cmax o superiori a 2.200 volte basata sull’AUC. In studi convenzionali di sviluppo embrio-fetale, tafluprost ha indotto una riduzione del peso corporeo fetale e un aumento delle perdite post-impianto. Tafluprost ha aumentato l’incidenza di anomalie scheletriche nel ratto e l’incidenza di malformazioni craniche, cerebrali e spinali nel coniglio. Nello studio condotto sul coniglio, i livelli plasmatici di tafluprost e dei relativi metaboliti sono risultati inferiori al livello di quantificazione. In uno studio sullo sviluppo pre- e postnatale condotto sul ratto è stato osservato un aumento della mortalità neonatale, una riduzione del peso corporeo e un dispiegamento ritardato del padiglione auricolare nella prole esposta a dosi di tafluprost 20 volte superiori alla dose clinica. Gli esperimenti condotti con tafluprost radiomarcato nel ratto hanno dimostrato che lo 0,1% circa della dose applicata topicamente a livello oculare passava nel latte. Poiché l’emivita del metabolita attivo (tafluprost acido) nel plasma è molto breve (nell’uomo cessa di essere rilevabile dopo 30 minuti), la maggior parte della radioattività era probabilmente riconducibile a metaboliti con attività farmacologica scarsa o nulla. Sulla base del metabolismo di tafluprost e delle prostaglandine naturali, ci si attende una biodisponibilità orale molto bassa. Timololo I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno e tossicità riproduttiva. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Glicerolo · Disodio fosfato dodecaidrato · Disodio edetato · Polisorbato 80 · Acido cloridrico e/o sodio idrossido per l’aggiustamento del pH · Acqua per preparazioni iniettabili. 6.2 Incompatibilità Non pertinente 6.3 Periodo di validità 3 anni · Dopo la prima apertura della busta di alluminio: 28 giorni. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Conservare in frigorifero (2°C - 8°C). Dopo l’apertura della busta di alluminio: • Conservare i contenitori monodose nella busta di alluminio originale per proteggere il medicinale dalla luce. • Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. • Eliminare i contenitori monodose aperti e la soluzione eventualmente rimasta immediatamente dopo l’uso. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Contenitori monodose in polietilene a bassa densità (LDPE) confezionati in una busta in laminato alluminio-polietilene rivestito con carta. Ogni contenitore monodose ha un volume di riempimento di 0,3 ml e ogni busta di alluminio racchiude 10 contenitori. Sono disponibili le seguenti confezioni: 30 contenitori monodose da 0,3 ml e 90 contenitori monodose da 0,3 ml. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Santen Italy S.r.l. · Via Roberto Lepetit 8/10 · 20124 Milano 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO A IC n.043622012 - “15 microgrammi /ml + 5 mg/ml collirio, soluzione” 30 × 0,3ml contenitori monodose in LDPE · AIC n.043622024 - “15 microgrammi/ml + 5 mg/ml collirio, soluzione” 90 × 0,3ml contenitori monodose in LDPE 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 04 marzo 2015 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 04/2015 CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA FORNITURA, CLASSE DI RIMBORSABILITÀ E PREZZO LOYADA «15 microgrammi/ml + 5 mg/ml collirio, soluzione» 30 × 0,3 ml contenitori monodose in LDPE (A.I.C. n. 043622012). Classificazione ai fini della fornitura: medicinale soggetto a prescrizione medica (RR). Classe di rimborsabilità: classe A Prezzo al pubblico (I.V.A. inclusa): € 30,41 • LOYADA «15 microgrammi/ml + 5 mg/ml collirio, soluzione» 90 × 0,3ml contenitori monodose in LDPE (AIC n.043622024). Classificazione ai fini della fornitura: medicinale soggetto a prescrizione medica (RR). Classe di rimborsabilità: classe A · Prezzo al pubblico (I.V.A. inclusa): € 91,23.

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Compliance with ethical standardsNo conflicts with ethical standards were found, since no personal data of patients were cited or shown.Disclosure of potential con-flicts of interestThe Authors declare that they have no conflicts of interest. No funding was received in any form.

Informed consentWas deemed not applicable for this type of researchFunding: This research recei-ved no economic or funding support.

CORRESPONDING AUTHORAntonio ScialdoneASST Fatebenefratelli Sacco,via Castelfidardo 1520121 Milan, [email protected]: +390263632754

KEY WORDSwet AMD, cost, medical resources, time, anti-VEGF, naïve

JEL Classification System: I10

PAROLE CHIAVEAMD umida, costi, risorse mediche, tempi, anti-VEGF, naïve

Sistema di classificazione JEL: I10

RIASSUNTOScopo: calcolare il carico di lavoro e i costi dei professionisti sanitari coinvolti nel trattamento della degenerazione maculare senile (Age-related Macular Degeneration) umida in un ospedale del SSN (Sistema Sanitario Nazionale) italiano.Metodi: all’Ospedale Oftalmico di Milano, la gestione dell’AMD umida è affidata a un sottogruppo di personale nell'ambito del personale dell'Oftalmico. I dati riguardanti l’attività del 2015 per l’AMD umida sono stati analizzati in maniera retrospettiva. Abbiamo recuperato i dati sui pazienti seguiti, sul numero e i tempi di esecuzione delle iniezioni di anti-VEGF e sul numero e la distribuzione temporale delle visite di controllo. Le fasi temporali degli esami clinici di dieci sessioni sono state analizzate in via prospettica come fonte di riferimento. Risultati: il centro ha eseguito 1576 iniezioni di anti-VEGF nel corso di 61 sessioni. Il tempo di iniezione (IVT) medio è stato di 14,7 minuti, e il controllo medio per paziente di 58,6 minuti. Nel corso del primo anno, i pazienti hanno ricevuto una media di 7,6 iniezioni. Il lavoro medico complessivo si è attestato su 1075,5 ore e il costo per l’intero personale è stato pari a 132.777,3 €. Il costo annuo del personale per paziente è stato di 510,1 €.

ABSTRACTPurpose: To calculate healthcare professionals’ workload and costs for wet AMD (aged macular degeneration) treatment in an Italian NHS (National Health System) hospital. Methods: Wet AMD is managed by a nested staff subgroup within the Ophthalmic Hospital in Milan, Italy. The 2015 activity data for wet AMD were retrospectively analysed. We retrieved data on the patients followed, the number and execution times of anti-VEGF injections, and the number and time distribution of control visits. The time steps of clinical exams of ten sessions were prospectively analysed as a reference source.Results: The centre performed 1576 anti-VEGF injections in 61 injection sessions. The mean injection (IVT) time was 14.7 min, and the mean patient control was 58.6 min. The patients received a mean of 7.6 injections in the first year. Overall medical work amounted to 1075.5 hours, and the whole staff cost was 132,777.3 €. The yearly staff cost for a patient was 510.1€. Conclusions: This study is the first to calculate the workloads and costs of healthcare professionals for an

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WORKLOAD AND COST ASSESSMENT OF MEDICAL RESOURCES FOR WET AMD CARE IN NORTHERN ITALY

Valutazione del carico di lavoro e dei costi delle risorse mediche assegnate alla gestione dell’AMD umida nel nord ItaliaViviana Cacioppo1, Antonio Scialdone1, Federica Borgaro1, Ilaria Tinto1, Giada Ruggi1, Gianni Virgili21ASST Fatebenefratelli Sacco, Milan, Italy2Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale (DCMT), Florence University, Florence, Italy

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Conclusioni: questo studio è il primo a calcolare i carichi di lavoro e i costi dei professionisti sanitari di un ospedale del SSN italiano. Il costo dei professionisti sanitari per la gestione dell’AMD umida è stato pari al 21% dei rimborsi totali per le procedure di AMD. La gestione annua di un paziente da parte del personale medico ha rappresentato il 13,3% dei rimborsi a carico del SSN per il paziente.

INTRODUZIONELa degenerazione maculare senile (Age-related Macular Degeneration, AMD) ha un impatto profondo sulle funzioni visive e cognitive del paziente ed è la causa primaria di cecità nei Paesi industrializzati1-3. Con il crescente invecchiamento della popolazione, la sua prevalenza così come l’impatto economico sui costi sanitari diretti sono destinati ad aumentare 4-6.La forma neovascolare di AMD, benché rappresenti solo il 10-15% della malattia, è responsabile di circa il 90% dei casi di cecità legale correlata all’AMD 7,8, e all’incirca il 20% dei casi di malattia secca evolve alla forma umida con il tempo.Le iniezioni intravitreali (IVT) di anti-VEGF sono diventate il trattamento principale della degenerazione maculare senile neovascolare, i cui protocolli terapeutici includono frequenti esami di controllo e iniezioni9-11.Poiché nella maggior parte dei casi il trattamento viene ripetuto per periodi di tempo lunghi e dato che il numero di malati è in progressivo aumento, un follow-up accurato e puntuale richiede un crescente quantitativo di risorse mediche per assistere il volume di pazienti in progressivo incremento e fornire ritmi corretti di iniezioni. Nella pratica clinica, i centri medici che operano con accuratezza sono in grado di somministrare una media di sole 7-8 iniezioni di ranibizumab nel primo anno di trattamento invece delle 10-12 iniezioni previste in via teorica12. Inoltre, il costo

Italian NHS hospital. The healthcare professionals’ cost to manage wet AMD was 21% of their total AMD procedure reimbursements. The yearly medical staff’s management of a patient accounted for 13.3% of the patient's NHS coverage reimbursements.

INTRODUCTIONAge-related macular degeneration (AMD) has a profound impact on patient visual and cognitive functions and is a primary cause of blindness in industrialized countries1-3. Its prevalence is expected to grow with the increasing ageing population, and its economic impact on direct health care costs is anticipated to rise4-6.The neovascular form of AMD, while accounting for only 10% to 15% of all AMD cases, produces approximately 90% of AMD-related legal blindness7,8, and approximately 20% of dry cases progress to wet AMD over time.Intravitreal anti-VEGF injections (IVT) have become the mainstay treatment of neovascular age-related macular degenerations whose treatment protocols include frequent control examinations and injections9-11. As the treatment is repetitive over long periods of time in most cases and the number of patients is progressively increasing, accurate and timely patient follow up requires a growing amount of medical and personnel resources to serve the cumulative patient volume and provide accurate injection sequences. In real-world clinics, accurate medical centres are able to provide a mean of only 7 to 8 injections of ranibizumab in the first treatment year instead of the theoretical 10 to 1212. Moreover, the cost of the ON-label IVT (intravitreal therapy), though progressively decreasing, is still high. Economic and organizational analyses

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are, therefore, becoming increasingly important in the evaluation of macula care centres.Among the most relevant costs of the IVT medical therapy of AMD are medical personnel and anti-VEGF drugs. Although different strategies have been devised to find the best balance between a reduction of the number of controls and injections and maximization of the clinical advantage, none of them has been shown to have a significant advantage13,14. Many studies have focused on the comparison of different drugs and their cost-utility analysis15-17. Recently, Prenner18 conducted a multicentre survey to determine the time demands of maculopathy care. However, no detailed study, as far as we know, has been published within any of the European NHSs (National Health Systems) to quantify the medical staff cost and burden of this treatment for the hospital. From hospital EMR (electronic medical records), we have retrospectively calculated human resource costs and time for our macula care Italian NHS facility, relative to patient volume, and a further prospective analysis of the steps of clinical exams was conducted in the field. We also report the mean number of injections per patient and the number of diagnostic examinations carried out, together with the time for each step of the clinical examination.

MATERIALS AND METHODSOur macula centre is a secondary care unit with a distinct organization within the Ophthalmic Hospital in Milan, Italy, and cares for all the patients with medical retinal pathology coming from internal and external referrals. Within this centre, the wet AMD patients are managed as a subgroup by two

della terapia intravitreale (IVT) on-label, benché in progressiva riduzione, è tuttora elevato. Pertanto, le analisi economiche e organizzative stanno assumendo sempre più importanza ai fini della valutazione dei centri per la cura della macula.Tra i costi più rilevanti della terapia medica IVT per l’AMD rientrano quelli per il personale medico e i farmaci anti-VEGF. Nonostante siano state messe a punto diverse strategie per trovare il migliore equilibrio tra una riduzione del numero di controlli e iniezioni e l’ottimizzazione del beneficio clinico, nessuna ha dimostrato di avere un vantaggio significativo sulle altre13,14. Numerosi studi si sono focalizzati sul confronto dei diversi farmaci e sull’analisi costi-utilità15-17. Di recente, Prenner18 ha condotto un’indagine multicentrica per stabilire la quantità di impegno di tempo richiesto dalle cure per le maculopatie. delle cure per le maculopatie. Tuttavia, per quanto ne sappiamo, non è stato pubblicato alcuno studio dettagliato in nessuno dei SSN (sistemi sanitari nazionali) europei per quantificare i costi del personale medico e l’impatto di questo trattamento sulle aziende ospedaliere. Partendo dai fascicoli sanitari elettronici (FSE) dell’ospedale, abbiamo calcolato in maniera prospettica i tempi e i costi delle risorse umane della struttura del SSN italiano, relativamente al volume di pazienti, ed è stata inoltre condotta sul campo un’ulteriore analisi delle fasi degli esami clinici. Riportiamo anche il numero medio di iniezioni per paziente e il numero di esami diagnostici eseguiti, oltre ai tempi di ciascuna fase dell’esame clinico.

MATERIALI E METODIIl centro per la macula in esame è un’unità di cura di secondo livello con un’organizzazione distinta all’interno dell’Ospedale Oftalmico di Milano e si occupa di tutti i pazienti con patologie

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della retina provenienti da consulenze specialistiche interne ed esterne. All’interno del centro, i pazienti affetti da AMD umida vengono gestiti da un sottogruppo formato da due oftalmologi, due assistenti in oftalmologia (Ophtalmic Assistants, OA) e un infermiere specializzato, in qualità di care manager. Con l’obiettivo di aumentare l’efficienza e ottimizzare la qualità dell’assistenza, i casi di AMD umida (neovascolare) vengono raggruppati in sessioni settimanali dedicate di esami clinici e iniezioni di farmaci anti-VEGF. Grazie a questo tipo di organizzazione e all’accessibilità dei FSE, abbiamo potuto recuperare la quantità precisa di risorse umane e di tempo dedicata alla patologia. Lo studio era conforme alle linee guida sugli studi nell’uomo e alle normative in tema di welfare e il comitato dell’istituto sulla sperimentazione umana non è stato ritenuto necessario, non essendo impiegati dati dei singoli pazienti.Gli esami e le iniezioni ambulatoriali sono stati organizzati in sessioni di 20-30 pazienti per sessione. Visite e trattamenti al di fuori delle sessioni programmate hanno rappresentato un ulteriore 2,3% dei servizi e sono stati giudicati irrilevanti per il nostro scopo. Al servizio sono stati dedicati una linea e un numero di telefono gestiti da un infermiere, facilitando la consulenza e i contatti per i pazienti. I malati di recente diagnosi indirizzati al gruppo dell’AMD venivano inclusi nella più vicina sessione ambulatoriale o direttamente nella programmazione IVT se erano già stati sottoposti a un esame clinico completo al momento del primo incontro. Poiché un avvio del trattamento tempestivo è importante19-21, la politica interna sui tempi di attesa per i pazienti naïve mirava a non eccedere i 7 giorni lavorativi per gli esami di screening dal momento della richiesta, i 7 giorni lavorativi dall’esame per la prima iniezione e le 2 settimane per le iniezioni nel primo anno di trattamento dopo la fase di

ophthalmologists, two ophthalmic assistants (OAs), and a dedicated nurse, as a care manager. With the aim of increasing efficiency and optimizing assistance quality, wet (neovascular) AMD cases are grouped in dedicated weekly sessions of clinical examinations and of anti-VEGF injections. Due to this organization and to EMR accessibility, we retrieved the specific amount of staff and time resources used. The study complied with the guidelines for human studies and welfare regulations, and the institute’s committee on human research was deemed not necessary, since patients data were not included.Ambulatory examinations and injections were arranged in sessions of 20 to 30 patients per session. Visits and treatments outside scheduled sessions accounted for an additional 2.3% of services and were disregarded as irrelevant to our aim. A phone line and a cell phone managed by the nurse were devoted to this service, facilitating patient counselling and contacts. Newly diagnosed patients referred to the AMD care group were included in the closest ambulatory session or directly into IVT scheduling when already provided with a complete clinical examination at the time of their first arrangement. As early initiation of treatment is relevant19-21, the internal policy of waiting times for naïve patients should not exceed 7 working days for screening exams from the request, 7 working days from exam for the first injection, and 2 weeks for injections in the first year of treatment after the loading phase. The injection sessions were carried out in a dedicated ambulatory room by one ophthalmologist and two nurses following shift work.The activity of the year 2015 was retrospectively considered and processed. All the session schedules of

Workload and cost assessment of medical resources for wet amd care in northern Italy

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carico. Le sessioni per le iniezioni venivano condotte da un oftalmologo e due infermieri presso un ambulatorio dedicato, secondo uno schema a turni.L’attività del 2015 è stata considerata ed esaminata in maniera retrospettiva. Tutte le programmazioni delle sessioni degli esami ambulatoriali e le sessioni delle iniezioni sono state recuperate dai FSE dell’ospedale insieme alla loro durata e al relativo numero di pazienti. Sono stati inclusi i dati sulle tomografie ottiche computerizzate (Optical Coherent Tomography, OCT) e le fluorangiografie (FGA) eseguite nel corso delle sessioni cliniche.Per una maggiore comprensione del flusso dei pazienti e delle fasi degli esami clinici, è stata eseguita in via prospettica una registrazione dei tempi delle varie fasi di dieci sessioni ambulatoriali consecutive da aprile a giugno 2016. Nell’ambito delle sessioni prospettiche, abbiamo documentato la durata e il numero di pazienti, i tempi dell’esame della vista per lontano e per vicino, quando utile, dell’OCT, della tonometria quando necessaria, della fluorangiografia, dei FSE, delle prescrizioni, delle consulenze e della programmazione delle IVT o di nuovi esami. Inoltre, sono stati registrati i tempi di attesa non associati ad alcuna attività medica specifica. Ogni sessione ambulatoriale era gestita da un oftalmologo, due tecnici e un infermiere.Per la copertura e la fornitura delle iniezioni di anti-VEGF, il SSN italiano richiede l’iscrizione e la gestione del paziente da parte di un unico oftalmologo su un sito web governativo dedicato (AIFA, www.agenziafarmaco.gov.it) all’inizio del percorso e prima di ogni iniezione. Il mancato rispetto di queste norme impedisce alla farmacia ospedaliera di fornire il farmaco richiesto. Dopo la fase di carico, è stata impiegata una combinazione personalizzata di protocollo “treat-and-extend” e PRN, successivamente alla

ambulatory examinations and injection sessions were retrieved from hospital EMR together with their duration and respective number of patients. The data on OCTs and fundus fluorescein angiography (FFA) carried out during the clinical sessions were included.To provide a broader understanding of the patient flow and steps of the clinical examinations, a recording of the steps’ times was conducted prospectively on ten consecutive ambulatory sessions from April to June 2016. Within the prospective sessions, we documented the duration and patient number, the time of VA examination for distance and near, when useful, OCT, tonometry when needed, fluorangiography, EMR, prescriptions, counselling and IVT or new examination scheduling. Additionally, waiting time not associated with any specific medical activity was recorded. One ophthalmologist, two technicians and a nurse managed each ambulatory session.For anti-VEGF injection coverage and delivery, the Italian NHS requires patient enrolment and management by a single ophthalmologist on a dedicated nationwide government website (AIFA, www.agenziafarmaco.gov.it) initially and before each injection. Failure to comply prevents the hospital pharmacy from delivering the required drug. After the loading phase, an individualized combination of treat-and-extend and PRN protocol was employed, following the clinical individual response.All the patients who entered within the specified time span were then followed up to their 12-month therapy.The yearly gross cost of an ophthalmologist, a technician and a nurse was obtained from the human resources office, together with the number of yearly hours worked by each of them. The values served as a basis to


144

risposta clinica individuale.Tutti i pazienti arruolati entro la finestra temporale specificata venivano poi seguiti fino al 12° mese di terapia.Il costo lordo annuo di un oftalmologo, un tecnico e un infermiere è stato richiesto all’ufficio delle risorse umane, insieme al numero delle ore annuali lavorate da ognuno di essi. I valori sono stati utilizzati come base per calcolare il costo orario lordo del lavoro.Abbiamo utilizzato modelli lineari misti per adattare quelli di regressione relativi alle correlazioni intra-sessione. Abbiamo anche utilizzato questi modelli per calcolare le deviazioni standard (SD) inter-paziente e inter-sessione per ogni misura di interesse. RISULTATINei 12 mesi in esame, sono stati seguiti in totale 368 pazienti trattati con 1576 iniezioni. Tra questi, i 184 nuovi pazienti (50% dei 368), seguiti per l’intero periodo di 12 mesi, hanno ricevuto una media di 7,6 iniezioni ciascuno (3 min-12 max). Gli altri 184 casi formavano un gruppo eterogeneo e hanno ricevuto un numero

calculate the gross cost per hour of work.We used linear mixed models to fit regression models accounting for within-session correlations. We also used these models to compute between-patient (BP) and between-session (BS) standard deviations (SDs) for each measure of interest.

RESULTSIn the 12 months considered, a total of 368 patients were followed and treated with 1576 injections. Among them, the 184 new patients (50% of all 368), followed for their entire 12-month span, received a mean of 7.6 injections each (3 min-12 max). The other 184 cases were a heterogeneous group and received a lower number of injections for reasons unrelated to the lack of access to our centre (Tab. 1). After the initial examination, 40.2% (74) of the new patients were first injected within 5 working days and the other 59.8% (110) within 7 working days. In the other 184 cases, the values were correspondingly 20.1% (37) and 7.9% (136), plus 6% (11) first injected after 10 days.


Tab. Population studied Popolazione in studioI

Total N° of patientsN. totale di pazienti

368

Naive eyes followed for 12 mo.Nuovi pazienti seguiti per 12 mesi

184 (50%)

Mean number of injections per naiveNumero medio di iniezioni per nuovo paziente

7,6 (3 to 12)

184 Naïve first injectedPrima iniezione per i 184 nuovi pazienti

40,2% < 5 days 59,8% < 7 days

Other 184 pat first injectedPrima iniezione per gli altri 184 pazienti

20,1% < 5 days 73,9% < 7 days 6% > 10 days


inferiore di iniezioni per motivi non correlati alla mancanza di accesso al centro (Tab. 1). Dopo l’esame iniziale, il 40,2% (74) dei nuovi pazienti ha ricevuto la prima iniezione entro 5 giorni lavorativi e il restante 59,8% (110) entro 7 giorni lavorativi. Negli altri 184 casi, i valori erano, rispettivamente, del 20,1% (37) e del 7,9% (136), più un 6% (11) sottoposto alla prima iniezione dopo 10 giorni.Ranibizumab è stato utilizzato in 961 casi (61%), aflibercept in 615 (39%) e bevacizumab in nessun caso, ai sensi delle normative vigenti in Italia.Le 61 sessioni di IVT complessive sono durate in media 319 minuti ciascuna (165 min-383 max), con un margine di 30 minuti prima e dopo per allestire e poi pulire l’ambulatorio, per una media di 24,9 (15-30) iniezioni ciascuna. Pertanto, il tempo medio per eseguire un’iniezione era di 12,4 minuti e di 14,7 minuti se si considerava il tempo di gestione della stanza (Tab. 2). Il tempo medio mostrava una variabilità considerevole (Fig. 1).I 1853 esami clinici sono stati suddivisi in 76 sessioni ambulatoriali per una media di 24,4 pazienti per sessione (20-28) e 5,03

Ranibizumab was used in 961 cases (61%), aflibercept in 615 (39%), and bevacizumab in no cases, following Italian regulatory rules.The total 61 IVT sessions took a mean of 319 min each (165 min-383 max), plus an allowance of 30 min before and after to set up and clean up the injection room, with a mean of 24.9 (15 to 30) injections each. Therefore, the mean time to carry out an injection was 12.4 min and 14.7 min if accounting for room management (Tab. 2). The mean time exhibited considerable variability(Fig. 1).The 1853 clinical examinations were divided among 76 ambulatory sessions for a mean of 24.4 patients per session (20 to 28) and 5.03 examinations per year per patient, while the new patients attended a mean of 6.5 examinations per year (Tab. 3).The 10 prospectively investigated sessions carried out between April and June 2016 had a mean length of 332.1 min (267 to 378) with a mean of 26.1 patients (20 to 29, SD 2.3).


810

1214

16m

ean

time

per p

atie

nt

15 20 25 30total patients

Fig1:meantimeemployedperIVTinjectionperpatient,relatedtopatientnumber/session.Whileanincreaseofef@iciencywassuggestedregardingthemeantimepersingleIVinjectionwithincreasingnumberofpatients(Spearmanr:-0.29,p=0.021),thiswasapparentlycounteractedbyfewveryef@icientsessionswithlessthan20patients

1Fig. Fig. 1Mean time employed per IVT injection per patient, related to patient number/ session. While an increase of efficiency was suggested regarding the mean time per single IV injection with increasing number of patients (Spearman r: -0.29, p=0.021), this was apparently counteracted by few very efficient sessions with less than 20 patients

Tempo medio impiegato per iniezione IVT per paziente, in relazione al numero di persone trattate per sessione. Benché sia stata suggerita una maggiore efficienza nel tempo medio per singola iniezione IV all’aumentare del numero di pazienti (indice di correlazione R per ranghi di Spearman: -0,29, p=0,21), tale osservazione era apparentemente controbilanciata da un basso numero di sessioni altamente efficienti con meno di 20 pazienti

146

esami all’anno per paziente; mentre i nuovi pazienti sono stati sottoposti a una media di 6,5 esami all’anno (Tab. 3).Le 10 sessioni esaminate in maniera prospettica, che hanno avuto luogo tra aprile e giugno 2016, avevano una lunghezza media di 332,1 minuti (267-378) con una media di 26,1 pazienti(20-29, SD 2,3).Ogni sessione prevedeva in media 2,1 fluorangiografie con o senza indocianina per sessione (8,6% del numero medio di casi per sessione) e 12,2 misurazioni della pressione intraoculare. Gli esami erano stati suddivisi in fasi cliniche, inclusi i tempi di attesa dei pazienti, delle quali sono stati misurati i tempi di esecuzione netti (Tab. 4). Il tempo netto di tutte le fasi cliniche era di 13,3 minuti in media, con variazioni inter-sessione e inter-paziente limitate(1,4 e 2,2 minuti, rispettivamente). Il tempo per paziente totale era pari a 58,6 minuti in media, con una SD di 19,5 minuti tra

Each session included a mean of 2.1 fluorangiograhies with or without indocyanine per session (8.6% of the mean session cases) and 12.2 intraocular pressure measurements. The examinations were divided into clinical steps, including patient waiting time, of which the net execution time was measured (Tab. 4). The net time of all the clinical steps was 13.3 min on average, with limited between-session and between-patient variation (1.4 and 2.2 min, respectively). Total patient time was 58.6 min on average, with SD 19.5 min between patients and 7.1 min between sessions. This variability was mostly due to the variability of patient waiting time (SD 19.4 and 7 min, respectively) that amounted to 45.4 min on average. Patient time components showed little variability, except for waiting time, with average values (SD) as follows: OA (ophthalmic assistant)


Tab. Outpatient injection sittingsSessioni di iniezione ambulatorialiII

Injections sittings Sessioni di iniezione

61

Mean number of injections/sittingNumero medio di iniezioni/sessione

24,9 (15 to 30)

Mean total Time/injection Tempo totale medio/iniezione

14,7 min

Tab. Outpatient clinical sittings Sessioni cliniche ambulatorialiIII

Number of sittingsNumero di sessioni

76

Number of patients /sittingNumero di pazienti / sessione

24,4 (20 to 28)

Naïve mean examination N. medio di sessioni per nuovo paziente

6,5

Mean fluorangiographies N. medio di fluorangiografie

2,1

Total Patient time Tempo per paziente totale

58,6 min (sd 19,5)


pazienti e 7,1 minuti tra sessioni. Questa variabilità era principalmente dovuta alla variabilità dei tempi di attesa dei pazienti (SD 19,4 e 7 minuti, rispettivamente) che ammontava a 45,4 minuti in media. Le componenti dei tempi dei pazienti esibivano una ridotta variabilità, a eccezione dei tempi di attesa, con i seguenti valori medi (SD): OA (assistente in oftalmologia) 2,1 min (SD 0,9), esame clinico 3,8 min (SD 1,3), infermiere 3,3 min (SD 1,1).Il tempo di attesa era associato al numero progressivo di arrivo, come indicato in figura 2, rispetto alla programmazione. È stato stimato un aumento del tempo di attesa di 3,4 min per unità di arrivo progressiva (p <0,01), a partire da circa 16 minuti per il primo paziente fino a stabilizzarsi dopo 60 min di attesa (p <0,001 per il coefficiente negativo del termine quadrato). Le stime non cambiavano quando si prendevano

2.1 min (SD 0.9), clinical exam 3.8 min (SD 1.3), nurse 3.3 min (SD 1.1).Waiting time was associated with a progressive number of arrivals, as shown in Figure 2, instead of schedule. An increase in the waiting time by 3.4 min per progressive arrival unit was estimated (p<0.01), starting at approximately 16 min for the first patient and levelling off after 60 min of waiting time (p<0.001 for the negative coefficient of the squared term). These estimates did not change when combined OCT and angiography were accounted for. Finally, the mean time measured over 20 occasions for a web AIFA filing required a mean of 4.6 min(3 to 8).The Italian public hospital gross cost for an employee ophthalmologist with 10-year position seniority was 89,605.26 € per year and encompassed 1462 actual working hours. The


Tab. Time breakdown of 10 outpatient prospective sittings for a total of 261 visits (time in minutes)Suddivisione temporale di 10 sessioni ambulatoriali prospettiche per un totale di 261 visite (tempo in minuti)

IV

VariableVariabile

MeanMedia

Std. Dev.Dev. Stud.

Min Max

OA timeTempo per OA

2.1 0.9 0.5 5.6

Examination timeTempo per esame

3.8 1.3 1.01 8.1

Medical Report TimeTempo per referto medico

4.0 1.2 1.2 7.6

Nurse timeTempo per infermiere

3.3 1.1 1.0 7.0

Total net examination timeTempo netto totale per esame

13.3 2.6 7.1 21.9

Total waiting timeTempo di attesa totale

45.4 19.4 7.4 102.8

Total patient timeTempo per paziente totale

58.6 19.5 19 115

148

equivalent gross cost for a technician (OA) was 39,837.5 €, and it was 40,477.5 € for a nurse, both including 1570 yearly actual hours. Therefore, the gross cost/hour was 61.3 € for an ophthalmologist, 25.4 € for an OA and 25.6 € for a nurse.The hourly hospital cost for an IVT session, including 1 ophthalmologist and two nurses, was calculated as 112.5 €. As the mean duration of an IVT, including a quota for the 60 min allowance per session was 14.7 min, its cost in terms of human resources was 27.6 €.Correspondingly, the hourly cost for ambulatory clinical examinations, including 1 ophthalmologist, 2 OA and one nurse, was 137.7 € (Tab. 5). The mean examination duration was 13.3 min, or 14.5 min including setup and cleaning times; therefore, its net staff cost was 33.3 €.The control on the consecutive day was made up of 4.6 min for ophthalmologist, OA and nurse administrative support for further scheduling, for a total of 8.6 €.The mean yearly cost of personnel for a new patient was 510.1 €: 209.8 € for a

in considerazione OCT e angiografia combinate. Infine, il tempo medio misurato in 20 occasioni per la presentazione di una richiesta web AIFA era in media di 4,6 min (3-8). Il costo lordo dell’ospedale pubblico italiano per un oftalmologo dipendente con un’anzianità di 10 anni era di 89.605,26 € l’anno e comprendeva 1462 ore di lavoro effettive. Il costo lordo equivalente per un tecnico (OA) era di 39.837,5 € e di 40.477,5 € per un infermiere, entrambi comprensivi di 1570 ore annuali effettive. Pertanto, il costo lordo/ora era di 61,3 € per un oftalmologo, di 25,4 € per un OA e di 25,6 € per un infermiere.Il costo ospedaliero orario calcolato per una sessione di IVT, che prevedeva la presenza di 1 oftalmologo e 2 infermieri, ammontava a 112,5 €. Poiché la durata media di una IVT, inclusa una quota di 60 min di margine per sessione, era di 14,7 min, il suo costo in termini di risorse umane era pari a 27,6 €.Analogamente, il costo orario per gli esami clinici di ambulatorio, in presenza di 1 oftalmologo, 2 OA e 1 infermiere, era di 137,7 € (Tab. 5). La durata media degli esami era di 13,3 min, o di 14,5 min con tempi di preparazione e pulizia inclusi;


020

4060

8010

0w

aitin

g tim

e, m

in

0 10 20 30progressive n.

Fig2:Computingoftotalpatienttime(yaxis)byarrivaltime(xaxis).Waitingtimewasassociatedwithprogressivenumberofarrivalwithanincreaseby3.4minutespereachprogressivearrivalunit,startingatabout16minutesfortheEirstpatient,andlevelingoffafter60minutewaitingtime

2Fig.Fig. 2Computing of total patient

time (y axis) by arrival time (x axis). Waiting time was

associated with progressive number of arrival with an increase by 3.4 minutes

per each progressive arrival unit, starting at about 16

minutes for the first patient, and leveling off after 60

minute waiting time

Calcolo del tempo totale per paziente (asse delle

ordinate) per sequenza di arrivo (asse delle ascisse).

Il tempo di attesa era associato al numero

progressivo di arrivo con un incremento di 3,4 minuti

per ogni unità di arrivo progressiva, a partire da

circa 16 minuti per il primo paziente per poi stabilizzarsi

dopo 60 minuti di attesa


mean of 7.6 injections and 216.5 € for a mean of 6.5 examinations, plus 65.4 € for the day after injection controls and 43 min attributed to collateral activities as detailed below, for a cost of 18.4 €.On the whole, the 12 month activity of our maculopathy centre required 386.1 hours for 1576 injections, 447.8 hours (including 0.5 hour of setup allowance for every session) for the 1853 clinical examinations, and 120.8 hours for controls the consecutive day.Additionally, one hour per day was spent in managing direct or phone work for scheduling, receiving phone calls and counselling. These 220 hours per year had a cost of 5.632 €. Setting up the patient files for injections and clinical examinations required 18 min for each session, accounting for 41.1 hours or 1.052 €. Finally, the extra time required to list every injection in the AIFA website entailed 120.8 (4.6 min x 1576) hours of

quindi, il costo netto per il personale era di 33,3 €.Il controllo il giorno successivo era composto da 4,6 min per il supporto amministrativo di oftalmologo, OA e infermiere per la successiva programmazione, per un totale di 8,6 €.Il costo annuo medio per il personale per un nuovo paziente era di 510,1 €: 209,8 € per una media di 7,6 iniezioni e 216,5 € per una media di 6,5 esami, più 65,4 € per i controlli il giorno successivo all’iniezione e 43 min attribuiti alle attività collaterali elencate di seguito, per un costo di 18,4 €.Nel complesso, i 12 mesi di attività del nostro centro per maculopatie hanno richiesto 386,1 ore per 1576 iniezioni, 447,8 ore (incluse 0,5 ore di preparazione per ogni sessione) per 1853 esami clinici e 120,8 ore per i controlli del giorno successivo. Inoltre, un’ora al giorno veniva spesa nella gestione del lavoro diretto o telefonico per la programmazione,


Tab. Sanitary personnel gross cost for maculopathy activity in Italian public hospital (euro)Suddivisione temporale di 10 sessioni ambulatoriali prospettiche per un totale di 261 visite (tempo in minuti)

V

Hourly cost of IVT sitting (1 ophthalmologist, 2 nurses)Costo orario per sessione di IVT (1 oftalmologo, 2 infermieri)

112,5

IVT injectionIniezione IVT

27,5

Hourly cost for ambulatory clinical examinations (1 ophthalmologist, 2 OA, 1 nurse)Costo orario per esame clinico ambulatoriale (1 oftalmologo, 2 OA, 1 infermiere)

137,7

Yearly personnel cost of a naïve patient with 7,6 injections and 6,5 examinationsCosto annuo del personale per nuovo paziente con 7,6 iniezioni e 6,5 esami

510,1

Sum of weekly hours of staff (2 OA, 1 nurse)Somma delle ore settimanali del personale (2 OA, 1 infermiere)

71,9

Weekly hours of medical workOre settimanali di attività medica

23,9

150

medical work, equivalent to 7.405 €.The entire medical work amounted to 1075.5 hours. As detailed above, in the year studied, the total hospital cost of healthcare professionals involved in wet AMD management was 132,777.3 €. Overhead hospital, materials and production costs were excluded.Hospital reimbursement from the Italian NHS was as follows. For the 1576 injection (IVT) procedures 457,040 € (Lombardy tariff 290 €); the 1853 ambulatory examinations were each reimbursed as a visit at 22.50 € plus OCT 66.50€; additionally, 8.6% of FFA was incurred for the 66.5 € tariff. The reimbursement was 17,530.4 € for the total ambulatory section and 632,570.4 for the total activity including IVT. Analogously, the mean 12-month new patient hospital reimbursement was 3.835 €.

DISCUSSIONThe personal and social economic burden of age-related macular degeneration (AMD) is becoming an important concern for health authorities assessing its economic impact, and planning financial assistance and specialized services, due to the constant increase in the numbers and costs of visually impaired citizens22.Because in Italy, NHS public hospitals and Italian NHS accredited institutions conduct the vast majority of anti-VEGF treatments, they also bear the burden of its clinical management.Within this frame, in contrast to drug prices, direct expenditures of hospitals for drug delivery and clinical controls have not received adequate attention instead of being considered a relevant and growing source of resource consumption. Wet maculopathies account for an increasing proportion of medical services deliverable by each

ricevendo telefonate e richieste di consulenza. Queste 220 ore l’anno avevano un costo di 5.632 €. La preparazione dei file dei pazienti per le iniezioni e gli esami clinici richiedeva 18 min per ogni sessione, contribuendo a 41,1 ore o 1.052 €. Infine, il tempo extra necessario per inserire ogni iniezione nel sito web dell’AIFA ammontava a 120,8 (4,6 min x 1576) ore di lavoro medico, equivalente a 7.405 €.Il lavoro medico complessivo ammontava a 1075,5 ore. Come indicato sopra, nel corso dell’anno in esame, il costo ospedaliero totale per i professionisti sanitari coinvolti nella gestione dell’AMD umida era di 132.777,3 €. Le spese ospedaliere generali e i costi di produzione e per i materiali erano esclusi.I rimborsi ospedalieri del SSN italiano erano i seguenti: per le 1576 procedure di iniezione (IVT) 457.040 € (tariffa della Lombardia 290 €); i 1853 esami ambulatoriali sono stati rimborsati ognuno come una visita a 22,50 € più OCT 66,50 €; inoltre, l’8,6% delle FGA è stato rimborsato a una tariffa di 66,5 €. I rimborsi sono stati pari a 17.530,4 € per la sezione ambulatoriale totale e a 632.570,4 per l’attività complessiva, incluse le IVT. Analogamente, il rimborso ospedaliero medio per nuovo paziente relativo a 12 mesi era di 3.835 €.

DISCUSSIONEL’impatto personale e socio-economico della degenerazione maculare senile (AMD) sta diventando un’importante fonte di preoccupazione per le autorità sanitarie che si occupano di valutarne l’impatto economico e di pianificare l’assistenza sanitaria e i servizi specializzati, considerato il costante aumento dei numeri e dei costi dei cittadini con problemi alla vista22.Poiché in Italia gli ospedali pubblici del SSN e gli istituti accreditati dal SSN eseguono la grande maggioranza dei trattamenti



ophthalmic unit within a context of restricted NHS resources, decreasing the resources available for other services. Among the studies of AMD-associated costs, some have tried to evaluate the medical time and costs. Those studies conducted in the pre anti-VEGF period are not applicable to current therapies and costs or estimated the cost per line of sight23-25. The merging of IVT care with other ophthalmic activities may be another factor hindering calculations. Recently, J. L. Prenner and colleagues conducted a multicentre study focusing on these considerations, but their study did not separate macular degeneration into dry and wet forms, and the time spent was a survey estimate without a precise economic appraisal, possibly influenced by subjectively biased reporting of actual practices. The well-separated organization of our AMD care allowed consistent data retrieval. Our study, based on actual data, specifically focused on a detailed assessment of the time and workload required to manage patients with wet AMD within the present clinical drug therapy protocols.Health personnel in Italian NHS public hospitals work almost entirely under employment contracts and receive pay slips under national collective agreements. The gross costs therefore follow a reliable referential grid, and the financial calculations of the time value spent are dependable, with a definite model, consistent throughout the country. The suitable economic basis of our results enables a convenient comparison primarily for countries with a similar health organization. Additionally, potential efficiency estimates and improvements are possible when data on human personnel, times and procedures are reliable.

anti-VEGF, devono anche sostenere il peso della loro gestione clinica.In questo contesto, in contrasto con i prezzi dei farmaci, le spese dirette degli ospedali per la somministrazione dei farmaci e i controlli clinici non hanno ottenuto un’adeguata attenzione, se non quella di essere considerati un’importante e crescente fonte di consumo di risorse. Le maculopatie umide rappresentano una crescente percentuale dei servizi medici erogabili da ogni singola unità di oftalmologia all’interno di un contesto di risorse del SSN limitate, a discapito delle risorse disponibili per gli altri servizi. Tra gli studi sui costi associati all’AMD, alcuni hanno tentato di valutare i tempi e i costi del personale medico. Gli studi condotti nel periodo antecedente l’uso dei farmaci anti-VEGF non sono applicabili alle terapie e ai costi attuali oppure stimavano il costo per linea di vista23-25. L’integrazione delle IVT con altre attività oftalmologiche potrebbe essere un'altra fonte di ostacolo alla separazione dei costi specifici. Di recente, J. L. Prenner e colleghi hanno condotto uno studio multicentrico focalizzato su questo tipo di considerazioni, ma il loro studio non ha separato la degenerazione maculare nelle forme secche e umide, e il tempo dedicato era una stima da interviste al personale, senza una precisa valutazione di tipo economico, possibilmente influenzata dalla valutazione soggettiva delle pratiche effettive. L’organizzazione ben separata del nostro centro per l’AMD ha permesso un recupero coerente dei dati. Il nostro studio, basato su dati effettivi, si è concentrato nello specifico su una valutazione dettagliata dei tempi e dei carichi di lavoro necessari per gestire i pazienti con AMD umida nell’ambito degli attuali protocolli clinici per le terapie farmacologiche.Il personale sanitario degli ospedali pubblici del SSN italiano lavora quasi


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However, our study did not account for the overhead costs assigned to the unit budget. The allocation to a single clinical unit of a share of administrative and general hospital expenses (e.g., administration, laboratories, electricity and water, maintenance, theatres, and so on) is challenging and complex to calculate reliably and would probably not have been of reference value due to its large variability from hospital to hospital. Furthermore, the maculopathy centre represents a subunit of the ophthalmology unit, making it even more difficult to provide dependable numbers. However, for any given hospital, the overhead costs may not change greatly when the volume of patients does not exceed a quota for the medical services delivered. Therefore, our study aimed to obtain reliable and comparable values for this progressively increasing hospital expenditure with the exclusion of the cost of anti-VEGF drugs. The rate of 50% of new patients during the 12 months considered can be attributed to the growth of our centre and was a favourable factor for calculating the burden of resources for a complete one-year therapy from the loading dose onwards.The policy of giving priority to new cases allowed us to begin the loading dose within the maximum planned time, as recommended by the Royal College of Ophthalmology26. This protocol was achieved by employing flexible, expanding injection sessions.The injections were organized in sessions distinct from those of clinical controls to speed up patient flow and to avoid misalignments between flows of examinations and injections, which would extend patient waiting times.The variation in injection times between sessions (Fig. 1) can be attributed

interamente con contratti di lavoro dipendente e riceve buste paga ai sensi dei contratti collettivi nazionali di lavoro. I costi lordi, quindi, seguono una griglia di riferimento affidabile e i calcoli finanziari del valore del tempo dedicato sono attendibili, con un modello definito, uniforme in tutto il Paese. La base economica adatta dei nostri risultati permette di operare un confronto pratico principalmente con i Paesi che hanno un’organizzazione sanitaria simile. Inoltre, quando i dati sulle risorse umane, i tempi e le procedure sono affidabili, è anche possibile effettuare potenziali stime e migliorie dell’efficienza.Tuttavia, il nostro studio non ha tenuto in considerazione le spese generali assegnate al budget dell’unità. L’allocazione a una singola unità clinica di una quota di spese ospedaliere generali e amministrative (ad es. amministrazione, laboratori, elettricità e acqua, manutenzione, sale operatorie, ecc.) è difficile e complessa da calcolare in modo affidabile e non sarebbe stata probabilmente un valore di riferimento per via dell’elevata variabilità inter-ospedaliera. Inoltre, il centro per maculopatie rappresenta una subunità dell’unità di oftalmologia, il che renderebbe ancora più difficile fornire cifre affidabili. Ciononostante, per ogni ospedale, le spese generali potrebbero non variare di molto quando il volume dei pazienti non supera la quota per i servizi medici erogati. Perciò, il nostro studio puntava a ottenere dati affidabili e confrontabili per questa spesa ospedaliera in progressiva crescita con l’esclusione del costo dei farmaci anti-VEGF. La percentuale del 50% di nuovi pazienti nel periodo di 12 mesi considerato può essere attribuita alla crescita del nostro centro e si è rivelata un fattore favorevole per il calcolo dell’impatto sulle risorse per una terapia completa di un anno dalla


Year 3 ı Number 3 ı 2017 153Valutazione del carico di lavoro e dei costi delle risorse mediche assegnate alla gestione dell’amd umida nel nord Italia

dose di carico in poi. La politica di dare priorità ai nuovi casi ci ha permesso di iniziare la dose di carico entro il periodo di tempo massimo programmato, secondo le raccomandazioni del Royal College of Ophthalmology26. Questo protocollo è stato raggiunto adottando sessioni di iniezione flessibili ed estensibili.Le iniezioni sono state organizzate in sessioni distinte da quelle dei controlli clinici per accelerare il flusso dei pazienti ed evitare disallineamenti tra i flussi degli esami e quelli delle iniezioni, che avrebbero prolungato i tempi di attesa dei pazienti.La variazione dei tempi di iniezione tra le sessioni (Fig. 1) può essere attribuita alle incongruenze tra il tempo di arrivo dei pazienti e il tempo di accettazione dell’ospedale e alle differenze nei tempi di esecuzione dei vari chirurghi, dato che le sessioni di iniezione venivano gestite a turno da tutti gli oftalmologi. Non abbiamo trovato calcoli simili in altri studi.Le cure prevedevano un adeguato numero di 7,6 iniezioni l’anno per paziente, suggerendo la buona accuratezza e la puntualità delle cure12. Nel complesso, ogni paziente naïve ha richiesto 3,3 ore l’anno di cure per un costo totale pari a 510 €, equivalente al 13,3% dei rimborsi del SSN. Questi risultati sono in linea con i calcoli effettuati da Smiddy nel 2008. A queste spese generali, andrebbero aggiunti i costi dei consumabili e gli ammortamenti.Le fasi temporali delle 10 sessioni ambulatoriali prospettiche hanno chiarito che la maggior parte dei 58,6 min di media veniva trascorsa in attesa, sia per la dilatazione delle pupille che tra una fase e l’altra. La somma netta dei tempi degli esami era bassa, poiché due OA lavoravano in parallelo con un oftalmologo e in spazi ravvicinati. Inoltre, solo poco più di due pazienti per sessione necessitavano di una fluorangiografia.

to inconsistencies in patient arrival and hospital check-in times and to differences among surgeons’ conduct, as injection sessions were carried out by shifts of all the ophthalmologists. We did not find similar calculations in other studies.The care included an adequate rate of 7.6 injections per year per patient, indicating the good accuracy and timeliness of care12. On the whole, every naïve patient required 3.3 hours per year of care for a total cost of 510 €, representing 13.3% of NHS reimbursements. This finding is consistent with the calculations of Smiddy in 2008. To these general and overhead expenses, consumables and amortizations should be added.The time steps of the 10 prospective ambulatory sessions clarified that the majority of the mean 58.6 min was spent waiting, both for pupil dilatation and between steps. The net sum of examination times was low, as two OAs worked in parallel with one ophthalmologist and in spaces close together. Moreover, only slightly more than two patients per session required a fluorangiography. This finding reflects the progressive shift from fluorangiography to OCT for routine management in actual practice. In the real-world OCT, monitoring supported by clinical history is adequate in most circumstances to decide upon one or more additional injections or schedule a new control.The ambulatory examinations showed a significant variability of times, giving rise to a progressive lengthening of the patient time from the beginning of the sessions (Fig. 2). This effect is quite common experience in outpatient offices, where the sum of small delays of clinic flow, coupled with inconsistencies in patient arrival times

154

and check-ins, cause delays.The differences between our findings and those reported by Prenner in the cited study may be attributed to different study outlines, organizations and content. The sum of our examination and injection times was lower than that estimated in the Prenner study, but medical times were measured differently and their injection organization was set on the same occasion as examinations.One year of care for 368 patients with 1576 injections required a total of 1075.5 hours of medical work; over 45 weeks of actual work per year, there was a commitment of 23.9 hours per week of the ophthalmologist and 1215 total hours for the nurse, or 27 hours per week. The overall yearly expenditure of more than 132,000 € in terms of personnel resources, still without general and supplies overhead costs, should be carefully considered and is likely to increase, occupying a greater proportion of the whole case-mix time of each ophthalmic unit and thus reducing the capacity of the unit to treat other pathologies.However, the Italian fees for the accredited institutions, as public hospitals, probably cover all the production costs, as, in our calculations, hospital staff was the source of approximately 21% of reimbursement fees paid. Drug cost was excluded because it was paid disjointedly. Unfortunately, to our knowledge, no official yearly number of patients or injections in Italy is available from AIFA, which would enable us to calculate the Italian staff burden and cost for the country.It is our opinion that the decision to manage all the wet-AMD-related procedures with a dedicated team of

Questo risultato riflette il progressivo passaggio dalla fluorangiografia all’OCT per la gestione di routine nella pratica attuale. Nell’OCT pratica, il monitoraggio supportato dall’anamnesi clinica è adeguato nella maggior parte delle circostanze per decidere se eseguire una o più iniezioni aggiuntive o programmare un nuovo controllo.Gli esami ambulatoriali hanno mostrato una variabilità di tempi significativa, dando luogo a un progressivo allungamento dei tempi dei pazienti dall’inizio delle sessioni (Fig. 2). Questo effetto è un’esperienza piuttosto comune nelle pratiche ambulatoriali, dove la somma di piccoli ritardi nel flusso clinico, in aggiunta alle incongruenze nei tempi di arrivo dei pazienti e quelli dell’accettazione, provoca ulteriori ritardi.Le differenze tra i nostri risultati e quelli riportati da Prenner nello studio citato potrebbero essere attribuite ai diversi contesti, organizzazioni e contenuti degli studi. La somma dei nostri tempi di esame e iniezione era inferiore rispetto a quella stimata nello studio di Prenner, ma i tempi medici sono stati misurati diversamente e l’organizzazione delle iniezioni veniva decisa nella stessa occasione degli esami.Un anno di cure per 368 pazienti con 1576 iniezioni ha richiesto un totale di 1075,5 ore di attività medica; oltre 45 settimane di lavoro effettivo all’anno, con un impegno settimanale di 23,9 ore per l’oftalmologo e di 1215 ore in totale per l’infermiere, o 27 ore a settimana. La spesa annua complessiva di oltre 132.000 € in termini di risorse umane, sempre escludendo spese generali e costi per le forniture, deve essere attentamente considerata ed è probabilmente destinata ad aumentare, occupando una maggiore percentuale dell’intero case-mix di ciascuna unità oftalmologica e riducendo quindi la capacità della struttura di trattare altre patologie.



Tuttavia, le tariffe italiane per gli istituti accreditati, come gli ospedali pubblici, coprono probabilmente tutti i costi di produzione, dato che, nei nostri calcoli, il personale ospedaliero era la fonte di circa il 21% dei rimborsi pagati. Il costo dei farmaci è stato escluso perché pagato separatamente. Purtroppo, per quanto a nostra conoscenza, in Italia non sono disponibili dati ufficiali dell’AIFA sul numero annuo di pazienti o di iniezioni, che ci avrebbe consentito di calcolare l’impatto e il costo del personale per il Paese.A nostro parere, la decisione di gestire tutte le procedure correlate all’AMD umida con un team di oftalmologi e personale sanitario dedicato produce dei vantaggi in termini di uso efficace delle risorse umane, aumentando la coerenza delle decisioni cliniche, migliorando la sinergia dello staff e offrendo ai pazienti una struttura di riferimento affidabile. La necessità di assistenza cronica che crea progressivamente nuovi pazienti, in contrapposizione alle limitate risorse sanitarie, potrebbe mettere i pazienti a rischio di insufficiente trattamento o nella situazione di non poter ricevere un trattamento in tempi ragionevoli, con una conseguente perdita della vista. Per fare fronte a questo problema sono state messe a punto varie strategie, ma nessuno dei protocolli terapeutici si è dimostrato ricettivo a riguardo.Le 120 ore da noi calcolate per i controlli post-iniezione rappresentavano l’11,2% dei tempi medici complessivi. Il controllo post-iniezione di routine aveva l’obiettivo primario di escludere l’insorgenza di endoftalmite. Il tasso di infezione post-iniezione IVT è stato valutato tra nullo27, come nel nostro caso, e 0,0028%28, un rischio molto contenuto. Poiché la procedura di iniezione è altamente standardizzata, i controlli ripetitivi rappresentano una significativa fonte di dispendio di tempo per il personale

ophthalmologists and sanitary staff may produce advantages in terms of the effective use of human resources, increasing the consistency of clinical decisions, improving staff synergy, and giving patients a reliable reference structure. The need for chronic care that progressively adds new patients, as opposed to the constraint of health resources, may put patients at risk of under-treatment or not being able even to receive treatment in a reasonable time, with resulting vision loss. Various strategies have been developed to cope with the burden, but none of the treatment protocols has been proficient in this regard.The 120 hours for our controls after injection accounted for 11.2% of the overall medical time. The routine post-injection control had the primary aim of excluding the occurrence of endophthalmitis. The infection rate after IVT injection has been evaluated to be between null27, as in our experience, and 0.0028%28, a very low risk. As the injection procedure is highly standardized, the repetitive controls represent a significant time-consuming burden for the medical staff, unbalanced by the clinical risk, as well as a burden for the patients. However, these controls were carried out as required for the reimbursement and for medico-legal reasons. Alternatively, we may suggest preserving the controls for the first few injections, when the patient has no experience with the procedure, and avoiding them afterwards, replacing them with phone contacts enquiring for abnormalities in the other cases representing the majority. This approach may greatly reduce the burden without endangering patient safety and warrants further analysis. The 220 hours of phone communications with patients


medico, sbilanciata in rapporto al rischio clinico, e costituiscono un peso per i pazienti. Tuttavia, questi controlli sono stati eseguiti come richiesto ai fini del rimborso e per motivi medico-legali. In alternativa, suggeriamo di limitare i controlli alle prime iniezioni, quando il paziente non ha ancora acquisito familiarità con la procedura, e di evitarli poi in seguito, sostituendoli, negli altri casi che rappresentano la maggioranza, con contatti telefonici in cui si chiede riscontro riguardo a eventuali anomalie. Questo approccio potrebbe ridurre notevolmente l’impatto senza mettere a rischio la sicurezza dei pazienti e merita ulteriori approfondimenti. Le 220 ore di comunicazioni via telefonica con i pazienti esterni alla clinica sono state un’attività cruciale e hanno incluso programmazione, consulenza generale e contatti medici appropriati, riducendo quindi inesattezze, ritardi e ambiguità. Una linea telefonica dedicata esclusivamente ai pazienti con AMD è, a nostro parere, una strategia efficace. In sintesi, il nostro studio riporta dati estrapolati da un’attività strutturata di un unico centro. La nostra organizzazione, insieme alla disponibilità di dati ospedalieri recuperabili, ci ha permesso di effettuare una valutazione non ambigua del tempo e del valore economico delle risorse umane assegnate alla gestione dell’AMD umida, in relazione al volume di pazienti all’interno di un’unità oftalmologica più grande. I dettagli relativi alle effettive fasi temporali della gestione clinica e dei pazienti sono stati esaminati mediante un’analisi prospettica delle sessioni ambulatoriali. Nel contesto dei farmaci attualmente disponibili, i nostri dati potrebbero costituire un punto di partenza per studi simili in altri Paesi oltre che un punto di riferimento per i costi di gestione dell’AMD umida.

outside of the clinic were a crucial activity and including scheduling, general counselling, and appropriate medical contacts, thereby reducing inaccuracies, delays, and ambiguities. A phone line dedicated exclusively to AMD patients is, in our opinion, a beneficial strategy. In summary, our study reports data extracted from a structured activity of a single centre. Our organization together with the availability of retrievable hospital data enabled an unambiguous evaluation of the time and economic value content of human resources assigned to wet AMD care as related to the volume of patients within a larger ophthalmic unit. Actual time step details of clinical and patient management were analysed through a prospective analysis of ambulatory sessions. In the present context of drugs available, our data may constitute a starting point for similar studies in other countries and provide a reference for wet AMD management costs.


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CORRESPONDING AUTHORMichele IesterClinica Oculistica, DiNOGMI, Università degli studi di GenovaViale Benedetto XV, 5Genova

KEY WORDSDyslexia, eye movement, learning disabilities, reading disabilities

PAROLE CHIAVEDislessia, movimenti oculari, difficoltà di apprendimento, difficoltà di lettura

Parte dei risultati è stato pubblicato su Ann. of Dyslexia 2015;65:24-32.

ocular movements in patients with dyslexia

Movimenti oculari nei pazienti con dislessiaAldo Vagge, Letizia Negri, Margherita Cavanna, Carlo E. Traverso, Michele IesterClinica Oculistica, Università di Genova, Genova, Itala

RIASSUNTOScopo: valutare l’associazione tra la dislessia e i movimenti oculari. Metodo: il campione era composto da 11 bambini con dislessia e 11 soggetti sani di età compresa tra 8-13 anni. Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a visita ortottica, esami oftalmologici, analisi dei movimenti oculari, analisi della stabilità della fissazione di un bersaglio immobile, tracciamento delle saccadi, analisi delle pause di fissazione, lettura veloce e regressioni durante la lettura di un testo.Risultati: l’analisi della stabilità della fissazione di un bersaglio immobile ha evidenziato un’importante differenza tra i due gruppi, con un tasso di perdita della stessa più elevato nei pazienti con dislessia. Anche l’analisi dei parametri di lettura ha rilevato una differenza significativa tra i due gruppi.Conclusioni: questo studio conferma che le alterazioni dei movimenti oculari nei bambini con dislessia dipendono dall’incapacità di elaborare il materiale linguistico e questa valutazione può essere utile per individuare la disfunzione e intervenire più tempestivamente in tenerà età.

INTRODUZIONE La dislessia è una difficoltà di apprendimento specifica, in cui i bambini faticano a elaborare le informazioni o a produrre un output.

ABSTRACTPurpose: to evaluate the association between dyslexia and eye movement. Methods: The sample was composed of 11 children with dyslexia and 11 healthy subjects between the ages of 8-13 years. All partecipants underwent orthoptic evaluation, ophthalmological examinations, eye movement analysis, stability analysis on fixating a still target, tracking saccades, analysis of fixation pauses, speed reading and regressions through the reading of a text. Results: Stability analysis on fixating a still target displayed an important difference between the two groups with a higher rate of fixation loss in patients with dyslexia. Also reading parameters analysis showed a significant difference between the two groups. Conclusion: This study confirm that alternation of eye movements in children with dyslexia depend on failing of processing linguistic material and this assessment can be helpful to detect this disfunction for a earlier intervention in young children.

INTRODUCTION Dyslexia is a specific learning disability in which children have difficulty in processing information or producing output. Individuals with developmental dyslexia have difficulties with accurate

160Ocular movements in patients with dyslexia

and/or fluent word recognition and spelling despite adequate instruction and intelligence and intact sensory abilities1-3. Dyslexia has a strong genetic evidence in literature, as a metter of fact about 40 % of parents of an affected patient will develop dyslexia, even if this may also happen sporadically. In literature some study demonstrated a a strong correlation between dyslexia and eye movement disorder4-24. The aim of this study was to evaluate the relationship between dyslexia and eye movement and to discover if this association was helpful to detect dyslexia in children before the beginning of formal schooling.

SUBJECTS This study involved 22 Italian speaking children between the ages of 8-13 years (median 9 years), 11 patients were diagnosed with dyslexia (9.4 ± 1.6 years) and the other children were normal readers (9.2 ± 1.5 years). Inclusion criteria of this study were : italian native language, no neurological syntoms or ophthalmological pathology and normal intelligence according to Wechsler Intelligence Scale (IQ score >85). Children with dyslexia were diagnosed according to DSM- IV recommendations such as normal level of general intelligence, reading disorder, no neurological or educational disfunction that could explain their reading disability. Reading and writing skills were assessed according to Developmental dyslexia and dysortographia-2 (DDE-2). These exams generated a total of four scores (two for accuracy and two for speed). In this study were considered only accuracy z-scores to identify children with dyslexia, and only patients with reading speed level at least 2 standard deviation were selected.

I soggetti con dislessia evolutiva hanno difficoltà a riconoscere e sillabare le parole in modo accurato e/o fluente nonostante un’adeguata istruzione e intelligenza e abilità sensoriali integre1-3.La dislessia ha una forte evidenza genetica in letteratura, di fatto circa il 40% dei genitori di un paziente affetto svilupperà dislessia, anche se può accadere sporadicamente. In letteratura, alcuni studi hanno dimostrato una forte correlazione tra la dislessia e un disturbo dei movimenti oculari4-24. L’obiettivo di questo studio era di valutare il rapporto tra la dislessia e i movimenti oculari e scoprire se questa associazione può essere utile a individuare la dislessia nei bambini prima dell’inizio della scuola dell’obbligo.

SOGGETTIIl presente studio ha coinvolto 22 bambini di lingua italiana di età compresa tra 8 e 13 anni (mediana: 9 anni): 11 pazienti avevano una diagnosi di dislessia (9,4 ± 1,6 anni), mentre gli altri erano normolettori (9,2 ± 1,5 anni). I criteri di inclusione di questo studio erano: lingua madre italiana, assenza di sintomi neurologici o di patologie oftalmologiche e intelligenza nella norma secondo la Wechsler Intelligence Scale (punteggio IQ >85). I bambini con dislessia hanno ricevuto la diagnosi in base alle raccomandazioni del DSM-IV, come un livello di intelligenza generale nella norma, disturbo della lettura, nessuna disfunzione neurologica o educativa in grado di spiegare la disabilità nella lettura. Le capacità di lettura e scrittura sono state valutate in base al Developmental Dyslexia and Dysortographia-2 (DDE-2). Questi esami hanno generato un totale di quattro punteggi (due sull’accuratezza e due sulla velocità). In questo studio sono stati considerati soltanto i punteggi

Year 3 ı Number 3 ı 2017 161Movimenti oculari nei pazienti con dislessia

All partecipants underwent orthoptic and ophthalmological examinations, visual acuity testing with a single ortotype test at 3m/10 ft and slit lamp examination. Orthoptic screening included eye motility and posture examination, unilateral and alternate cover and uncover test at near and at distance to find strabismus or unstable re-fusion.

METHODSEye movements were detected using an infrared corneal reflection system. This was obtained using a pair of goggles with infrared bodies emitting pulse and light photo-detectors that register the light reflected from both eyes, a serious of software are used to evoke different type of eye movement. Ocular motility was divided into three phases: stability analysis while fixating a still target, analysis of tracking saccades and analysis of fixation pauses, speed reading, saccades and regression through the reading of a text.Fixation paradigm – Patients were asked to maintain visual fixation on a still target for about 15 seconds. After this test a graph was obtained showing the loss of fixation on a still target.Saccade test – For this test we used a particular program, called “saccade horizontal program” to register saccadic eye movement obtained by displacement of a target fixated by patient. At the end of the examination it was possible to detect the accuracy of saccadic movement identifying dismetric saccade (ipometric or ipermetric saccade).Text reading – Partecipants were asked to read a 67-word, 214-syllabe text kept from a short novel, arranged into about seven lines. Each line was 13 cm lengh. The number of forward saccades, the

z sull’accuratezza per identificare i bambini con dislessia e solo i pazienti con un livello di velocità di lettura pari ad almeno 2 deviazioni standard sono stati selezionati. Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a visita ortottica e oftalmologica, test dell’acuità visiva con un unico ottotipo a 3 m ed esame alla lampada a fessura. Lo screening ortottico includeva esame della postura e della motilità oculare, cover test unilaterale e alternato per vicino e per lontano al fine di rilevare strabismo o ri-fusione instabile.

METODII movimenti oculari sono stati rilevati utilizzando un sistema di riflessione corneale a infrarossi, ottenuto utilizzando un paio di occhiali protettivi con corpi a infrarossi a emissione d’impulsi e fotodetettori di luce che registrano la luce riflessa da entrambi gli occhi; per riprodurre i diversi tipi di movimenti oculari è stata utilizzata una serie di software. La motilità oculare era suddivisa in tre fasi: analisi della stabilità durante la fissazione di un bersaglio immobile, analisi di tracciamento delle saccadi e analisi delle pause di fissazione, della lettura veloce, delle saccadi e delle regressioni durante la lettura di un testo.Paradigma di fissazione – È stato chiesto ai pazienti di mantenere lo sguardo fisso su un bersaglio immobile per circa 15 secondi. Al termine del test veniva ricavato un grafico indicante la perdita di fissazione del bersaglio immobile.Test delle saccadi – Per questo test abbiamo utilizzato un programma particolare, chiamato “saccade horizontal program”, volto a registrare i movimenti oculari saccadici ottenuti spostando un bersaglio fissato dal paziente. Al termine del test era


possibile stabilire l’accuratezza dei movimenti saccadici, individuando le saccadi dismetriche (saccadi ipometriche o ipermetriche).Lettura di un testo – È stato chiesto ai partecipanti di leggere un testo di 67 parole e 214 sillabe tratto da un racconto e distribuito su circa sette righe. Ogni riga era lunga 13 cm. Sono stati registrati il numero di saccadi progressive, il numero di regressioni e il tempo di lettura.

Analisi statisticaI dati sono stati analizzati con il test t di Student e il test di Mann-Whitney. Un valore di p <0,05 era considerato statisticamente significativo.

RISULTATIEquivalenza iniziale L’esame oftalmologico e l’esame ortottico non hanno rilevato alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.Paradigma di fissazione È stata identificata una differenza statisticamente significativa (p <0,001) tra i due gruppi di pazienti, il tasso di perdita di fissazione di un bersaglio immobile era più elevato nei pazienti dislessici (5,36 ± 2,5 e 0,82 ± 2,1).Test delle saccadi – La differenza tra i due gruppi non era statisticamente significativa (p = 0,004).Lettura di un testo – È stata riscontrata una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi per ciascun parametro (p <0,001).Il numero di saccadi tra i due gruppi era statisticamente significativo (p <0,001), così come il numero di regressioni (p <0,001). Il tempo di lettura ha evidenziato una differenza significativa nei pazienti dislessici rispetto al gruppo di controllo (p <0,001).

number of regressions and the reading time were registered.

Statistical analysisTha data were analysed usign Student’s t test and Mann-Whitney test. A value of p <0.05 was considered statistically significant.

RESULTSInitial equivalence Both ophthalmological and orthoptic examinations didn’t show any statistically differences between the two groups.Fixation paradigm – A statistically significant difference (p<0.001) was identified between the two groups of patients, the rate of loss of fixation on a fix target was higher in dyslexic patients (5.36 ± 2.5 and 0.82 ± 2.1).Saccade test – The difference between the two groups wasn’t statistically significant (p=0.004).Text reading – A statistically significant difference was found between the two group for each parameter (p<0.001). The number of saccades was statistically significant (p<0.001) between the two groups, also the number of regression was statistically significant (p<0.001). The reading time showed a significant difference in the dyslexia patients against the control group (p<0.001).

DISCUSSIONIn literature there are several study of eye movement in dyslexic patients during reading a text21,25-29. In this study, the children with dyslexia had more ocular movements while reading a text and the number of fixation were significantly increased, mostly for long words or less common words, as already shown by other authors30. This difficulty is mostly due to more numerous progressive saccades2.Some studies in literature confirmed that


DISCUSSIONEIn letteratura si trovano diversi studi sui movimenti oculari nei pazienti dislessici durante la lettura di un testo21,25-29.In questo studio, i bambini con dislessia avevano più movimenti oculari durante la lettura di un testo e il numero delle fissazioni era significativamente aumentato, soprattutto per le parole lunghe o meno comuni, come già dimostrato da altri autori30. Questa difficoltà è perlopiù dovuta al maggior numero di saccadi progressive2.Alcuni studi in letteratura hanno confermato che la componente volontaria della saccade è specificamente compromessa nei pazienti dislessici rispetto ai controlli normali della stessa età31; inoltre, lo sviluppo della stabilità della fissazione risulta danneggiato nei pazienti dislessici, principalmente a causa di deficit nella via magnocellulare.La letteratura online ha già dimostrato che la dislessia inibisce la funzione di convertire il testo scritto in parole pronunciate7,9,12-13,18,22.La presente ricerca conferma che i pazienti dislessici presentano saccadi regressive più frequenti e pause durante la fissazione per ritornare più di frequente sulle parole e tentare di decodificarle e capirle, alterando così la fluidità della lettura rispetto ai soggetti del gruppo di controllo. Questi risultati supportano la tesi secondo cui l’alterazione dei movimenti oculari è principalmente dovuta alla ridotta elaborazione visiva del materiale linguistico tipica dei pazienti dislessici.In altre parole, la valutazione dei movimenti oculari può aggiungere importanti informazioni al protocollo di valutazione della diagnosi di dislessia. Nelle ricerche future, cercheremo di correggere alcuni limiti del presente studio, a partire da un incremento del numero di pazienti.

the voluntary component of saccade is specifically impaired in dyslexic patients compared with normal controls of the same age31, furthermore fixation stability development is damaged in dyslexic subjects and that is principally due to deficits in magnocellular pathway. On line literature as already shown that dyslexia inhibits the function to convert written text into spoken words7,9,12-13,18,22.The current reserch confirms that dyslexic patients make more frequently regression saccades, pauses in the fixation returning more frequently to words trying to decode and understand them, impairng reading fluency compared to control group subjects. These finding support that alteration of eye movement is principally due to visual processing of linguistic material impairment, typical of dyslexic patients.In other words eye movement evaluation can add important information to the assessment protocol for the diagnosis of dyslexia. In future research we will try to improve some limitation of this study, such as increasing the number of patients.

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Movimenti oculari nei pazienti con dislessia


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OCT-HS100Optical Coherence

TomographyNuovo aggiornamento 4.3

Migliore qualità dell’immagineOCT averaging: introduzione della tecnologia Flow Fusion

Rimozione degli artefattiNuovi layer setting per la diagnosi della CNV

OCTA mosaico (opzionale)


RIASSUNTOObiettivo: valutare la concordanza tra la Moorfield Regression Analysis (MRA) e lo spessore dello strato delle fibre nervose retiniche peripapillari.Metodi: 54 occhi con campo visivo (CV) normale e 18 con danno iniziale al CV sono stati classificati come ipertensione oculare o glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) e inclusi nello studio: tutti i soggetti sono stati sottoposti a un esame perimetrico del campo visivo (CV) bianco su bianco a 30° mediante la strategia dinamica di Octopus Program G1X e a imaging mediante HRT 3 e I-Vue OCT. Per l’analisi sono stati utilizzati i parametri di settore e globali MRA e OCT. Il coefficiente di Kappa è stato utilizzato per valutare la concordanza tra i metodi. Risultati: è stata riscontrata una concordanza significativa tra I-Vue OCT e MRA: la concordanza è risultata buona nei quadranti supero-nasale (κ 0,656) e nasale (κ 0,627), seguiti da supero-temporale (κ 0,602) e infero-temporale (κ 0,586) in tutti gli occhi oggetto dello studio. Conclusione: i risultati ottenuti suggeriscono che le misurazioni delle cellule gangliari mediante HRT 3 e I-Vue OCT non sono intercambiabili.

Part of this study was Published on J Ophthalmology

Parte del presente studio è stato pubblicato su Journal of Ophtalmology

CORRESPONDING AUTHORAndrea PerdicchiDivisione di OculisticaSant’Andrea Hospital, University “Sapienza” Rome, Italy

KEY WORDSglaucoma, ocular hypertension, HRT, OCT, MRA and RNFLt

PAROLE CHIAVEglaucoma, ipertensione oculare, HRT, OCT, MRA e RNFLt

Moorfield regression analysis versus retinal nerve fiber layer in glaucoma and ocular hypertension patients


Andrea Perdicchi1, Marco Balestrieri1, Maria Giulia Mutolo1, Daniela Iacovello1, Alessandro Cutini1, Maria Teresa Contestabile1, Michele Iester2, Gian Luca Scuderi1

1 Dept of Ophthalmology II Faculty of Medicine and Psicology University “Sapienza” Rome Sant’Andrea Hospital, Rome, Italy2 Clinica Oculistica, Università di Genova, Genova, Italia

ABSTRACTPurpose: To evaluate the agreement between Moorfield Regression Analysis (MRA) and peripapillary retinal nerve fibers layer thickness.Methods: 54 eyes with normal VF and 18 with early VF damage were classified as ocular hypertension or early primary open angle glaucoma (POAG) and were included in the study: All the subjects performed achromatic 30° visual field (VF) by Octopus Program G1X dynamic strategy and were imaged by HRT 3 and I-Vue OCT. Sectorial and global MRA and OCT parameters were used for the analysis. Kappa statistic was used to assess the agreement between methods. Results: A significant agreement between I-Vue OCT and MRA a good agreement was shown in the supero-nasal (κ 0.656) and nasal (κ 0.627) quadrants followed by the supero-temporal (κ 0.602) and infero-temporal (κ 0.586) sectors in all the eyes studied. Conclusion: Our results suggest that the measurements of the ganglion cells by HRT 3 and I-Vue OCT are not interchangeable.

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INTRODUZIONEIl glaucoma è una neuropatia ottica caratterizzata da un danno progressivo alle cellule del ganglio retinico1-5. Oggi sono disponibili alcuni strumenti diagnostici per valutare la perdita di queste cellule nelle diverse zone del polo posteriore.La tomografia a coerenza ottica (OCT, I-vue, Optvue) e la tomografia della retina di Heidelberg (HRT; Heidelberg Engineering GMBH, Heidelberg, Germania) sono i sistemi più diffusi nella pratica clinica.Il sistema HRT si basa su un laser confocale che acquisisce immagini topografiche tridimensionali della testa del nervo ottico (ONH) e dell'area peripapillare2,3.La Moorfields Regression Analysis (MRA) è un algoritmo statistico che permette di distinguere gli occhi normali da quelli glaucomatosi con una buona precisione diagnostica4. L'OCT è una tecnica di imaging ad alta risoluzione che consente la misurazione diretta dello spessore della retina5. Numerosi studi hanno mostrato una buona correlazione tra gli spessori dello strato di fibre nervose retiniche (RNFLt) misurate mediante OCT e i calcoli condotti su preparati istologici6. Il presente studio è volto a valutare la concordanza tra gli spessori del RFNL misurati mediante HRT, MRA e I-Vue OCT nei pazienti affetti da ipertensione oculare (OH) e glaucoma primario ad angolo aperto (POAG).

MATERIALI E METODILo studio condotto era di tipo trasversale prospettico. La ricerca è stata condotta in conformità ai principi della Dichiarazione di Helsinki, con consenso informato di tutti i pazienti reclutati. I soggetti partecipanti alla ricerca provengono dalle cliniche di uno specialista del glaucoma (A.P.) e non sono stati esclusi sulla base del sesso, dell'età e della razza. Nel presente studio sono stati selezionati trentanove

INTRODUCTIONGlaucoma is an optic neuropathy characterized by progressive damage of the retinal ganglion cells1-5. Various diagnostic instruments have been introduced to detect the loss of these cells in different areas of the posterior pole. Optic Coherence Tomograph (OCT; I-vue, Optvue) and the Heidelberg Retina Tomograph (HRT; Heidelberg Engineering GMBH, Heidelberg, Germany) are the most used systems in practical clinics.The HRT is a confocal laser system that acquires three-dimensional topographic images of the optic nerve head (ONH) and peripapillary area2,3. Moorfields Regression Analysis (MRA) is a statistical algorithm able to distinguish normal from glaucomatous eyes with a good diagnostic precision4. The OCT is a high resolution imaging technique that permits direct measuring of the thickness of the retina5. Numerous studies have shown a good correlation between retinal nerve fiber layer thickness (RNFLt) measured by OCT and those calculated with histological preparations6.The aim of the study was to evaluate the agreement between HRT MRA and I-Vue OCT RNFL thickness in ocular hypertension (OH) and primary open angle glaucoma (POAG) patients.

MATERIAL AND METHODSThis was a prospectively planned cross-sectional study. The research followed the tenets of the Declaration of Helsinki and informed consent was obtained from all the patients included. Patients were recruited from the clinics of one glaucoma specialist (A.P.), and they were not excluded on the basis of sex, age, or race. Seventy-two eyes of thirty-nine patients were recruited in this study7. All the eyes were classified

Moorfield regression analysis versus retinal nerve fiber layer in glaucoma and ocular hypertension patientsin glaucoma and ocular hypertension patients

Year 3 ı Number 3 ı 2017 169Confronto tra Moorfield Regression Analysis (MRA) e spessore dello strato di fibre nervose retiniche nei pazienti affetti da

glaucoma e ipertensione oculare

pazienti per un totale di settantadue occhi7. Tutti gli occhi sono stati classificati come OH o POAG. I pazienti affetti da OH presentavano un campo visivo (CV) normale, ONH normale secondo oftalmoscopia e una pressione intraoculare superiore a 21 mmHg in assenza di terapia, misurata con il tonometro i-Care8, mentre i pazienti con POAG presentavano un CV anormale con un corrispondente danno all’ONH secondo oftalmoscopia e una pressione intraoculare superiore a 21 mmHg in assenza di terapia.Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una perimetria bianco su bianco con strategia dinamica a due fasi Octopus 1-2-3 Programma G1X9. I valori di deviazione media (Mean Defect, MD) e varianza del danno (Loss Variance, LV) sono stati selezionati per distinguere tra i campi visivi normali e patologici. Dopo ogni fase, tutti i pazienti sono stati sottoposti a una misurazione della pressione intraoculare (IOP) per valutare eventuali variazioni della stessa10. I campi visivi con valori di MD compresi tra +2 dB e -2 dB e LV compresa tra 0 e 6 dB2 sono stati considerati normali, mentre quelli con MD <-2 dB e LV >6 dB2 sono stati classificati come patologici. Nessun paziente presentava MD >-10 dB e LV >10 dB2. Successivamente l'intero gruppo è stato diviso in due sottogruppi, sulla base della classificazione del campo visivo: sottogruppo con CV sano o normale e sottogruppo con CV anormale. Ogni occhio incluso nello studio è stato sottoposto ad analisi dell’ONH mediante HRT3 e valutazione del RNFLt mediante I-Vue OCT. Gli esami di diagnostica per immagini sono stati condotti nella stessa giornata, mentre il test perimetrico è stato condotto entro 7 giorni.

I-Vue OCT Il protocollo ONH di I-Vue OCT prevede 12 scansioni radiali di 3,4 mm di lunghezza (452 A-scan per ciascuna) e 6 scansioni ad anelli concentrici da 2,5 a 4,0 mm di diametro (da

as OH or POAG. OH patients had a normal visual field (VF), normal ONH ophthalmoscopically and an intraocular pressure greater than 21 mmHg without therapy measured by i-Care tonometer8, while POAG had abnormal VF with a corresponding ONH damage by ophthalmoscopy and an intraocular pressure greater than 21 mmHg without therapy.All the patients had done a two phase white on white dynamic strategy perimetry Octopus 1-2-3 Program G1X9. Mean Defect (MD) and Loss Variance (LV) values were taken to distinguish the visual fields between normal and pathological. After any phase all patients had done an IOP measurement for evaluate any IOP changes10. Visual fields with MD values between +2 dB and -2 dB and LV between 0 and 6 dB2 were considered normal and those with MD <-2 dB and LV >6 dB2 were considered pathological. None patient had a MD >-10 dB and a LV >10 dB2. Then the entire group was divided into two subgroups based on the visual field classification: healthy or normal VF subgroup and abnormal VF subgroup. Each included eye underwent the ONH analysis by HRT3 and the RNFLt assessment by I-Vue OCT. The imaging examinations were done on the same day, while the perimetric test was performed within 7 days.

I-Vue OCT The ONH protocol of I-Vue OCT consists of 12 radial scans of 3.4 mm in length (452 A scans each) and 6 concentric ring scans ranging from 2.5 to 4.0 mm in diameter (587 to 775 A scans each), all centred on the optic disc. All the images were reprocessed with three-dimensional/video baseline. ONH parameters measured by the software included many optic disc

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587 a 775 A-scan per ciascuna), tutte centrate sulla papilla ottica. Tutte le immagini sono state rielaborate in formato tridimensionale/video. I parametri ONH misurati dal software comprendono numerosi parametri della papilla ottica e generano una mappa polare dello spessore RNFL, misurata lungo un cerchio da 3,45 mm di diametro centrato sull'ONH11. Per condurre l'analisi RNFL, il software I-Vue OCT impiega un algoritmo che differenzia automaticamente gli strati della retina, RNFL incluso12,13.Queste misurazioni sono messe a confronto con un database incorporato nel dispositivo.

HRTL’esame HRT esegue la scansione della zona superficiale del nervo ottico e della retina su più piani focali paralleli e consecutivi. Questi parametri garantiscono una buona sensibilità e specificità nel rilevare i cambiamenti glaucomatosi dell’ONH14,15. I risultati ottenuti possono essere elaborati mediante numerosi sistemi di analisi statistica. Uno dei più utilizzati e convalidati è la Moorfields Regression Analysis. L'MRA è dotata di un database ampio e specifico per vari gruppi etnici. È formata da 948 occhi, dei quali 733 appartengono a soggetti di razza caucasica e 215 a soggetti di razza nera. Per tutti i parametri RNFLt ottenuti mediante HRT, HRA e I-Vue, sono stati calcolati i valori globale, infero-temporale (IT), infero-nasale (IN), supero-temporale (ST), supero-nasale (SN), nasale (N) e temporale (T).

ANALISI STATISTICAIl coefficiente di Kappa (κ) è stato utilizzato per valutare la concordanza tra le misurazioni MRA e RNFLt. Il Kappa misura la concordanza aggiustata per variazioni su una scala da -1,0 a 1,0, con 1,0 che indica una concordanza perfetta. Sono state seguite le indicazioni suggerite da Landis e Koch: i κ pari a 0,0 o inferiori

parameters and generates a polar RNFL thickness map, measured along a circle 3.45 mm in diameter centred on the ONH11. For the RNFL analysis the I-Vue OCT software uses an algorithm to automatically differentiate the layers of the retina included the RNFL12,13. These measurements are compared with a database included in the device.

HRTHRT is able to scan the retinal and optic nerve area surface at multiple consecutive parallel focal planes. These parameters have been shown to have a good sensitivity and specificity to detect glaucomatous ONH changes14,15. The results obtained can be processed by several statistical analysis. One of the most used and convalided is the Moorfields Regression Analysis. The MRA has an extensive and specific database for various ethnic groups.It is formed of 948 eyes of which 733 of subjects belonging to Caucasians and 215 of blacks. For all the HRT MRA and I-Vue RNFLt parameters, global, infero-temporal (IT), infero-nasal (IN), supero-temporal (ST), supero-nasal (SN), nasal (N), temporal (T) values were calculated.

STATISICAL ANALYSISKappa statistic (κ) was used to wqtudy the agreement among the MRA and RNFLt Kappa measures the change-corrected agreement on a scale of -1.0 to 1.0, with 1.0 indicating perfect agreement. We used the indications suggested by Landis and Koch: κ’s of 0.0 or less were considered to indicate poor; 0.0 to 0.2, slight; 0.21 to 0.4, fair; 0.41 to 0.6, moderate; 0.61 to 0.8, substantial; and 0.81 to 1, almost perfect agreement. In K analysis only the agreement between normality and abnormality for the different methods



sono stati considerati come quasi privi di concordanza; da 0,0 a 0,2, concordanza scarsa; da 0,21 a 0,4, discreta; da 0,41 a 0,6, moderata; da 0,61 a 0,8, sostanziale; da 0,81 a 1, quasi perfetta. Nelle analisi κ è stata presa in considerazione solo la concordanza tra normalità e anormalità per i diversi metodi. Inoltre, le percentuali di concordanza (n-n; b-b; a-a), concordanza relativa (n-b; b-a) e discordanza (a-n) ottenute coi diversi metodi sono state calcolate in relazione alla magnitudine del danno al CV, considerando ogni quadrante come separato.

RISULTATISulla base dei risultati dell'esame del CV, nello studio sono stati reclutati 80 pazienti, ma sono stati selezionati solo 54 occhi con perimetria bianco su bianco normale (MD tra +2 e -2 dB e LV tra 0 e 6) e 18 con danno al campo visivo (MD: -5,85 ± 3,8 e LV: 5,87 ± 2,09).Nel gruppo con CV normale, l'indice globale dell’HRT 3 ha classificato il 63% dei soggetti come normali mediante l'MRA, mentre i risultati borderline ammontavano al 24% e gli anormali all'11%; nel gruppo con danno iniziale al CV, le percentuali erano rispettivamente 16,6%, 27,7% e 55,5% per i soggetti normali, borderline e anormali (Tab. 1-2).

was considered. Furthermore the percentages of concordance (n-n; b-b; a-a), relative concordance (n-b; b-a) and discordance (a-n) obtained with the different methods were calculated in relation to the degree of VF damage, considering each quadrant individually.

RESULTSOn the basis of the results of the VF examination, 80 patients were recruited in the study but only 54 eyes with normal achromatic perimeter (MD between +2 e -2 dB and LV between 0 e 6) and 18 with a field damage (MD: -5.85 ± 3.8 e LV: 5.87 ± 2.09) were chosen.In the normal VF group the global index of HRT 3 classified 63% subjects as normal by using MRA, borderline results were 24% and abnormal results 11%; while in the early VF damage group, percentages were respectively 16.6%, 27.7% and 55.5% for normal, for borderline and for abnormal (Tab. 1 - 2). When I-Vue and MRA data were compared, there was a good agreement in the supero-nasal (κ: 0.656) and nasal (κ 0.627) quadrants followed by the supero-temporal (κ 0.602) and infero-temporal (κ 0.585) sectors. When the normal visual field subgroup was considered, it was found the supero-nasal quadrant to have


Normal VF CV Normale

IT IN ST SN N T GLOBAL TOT.

ConcordanceConcordanza

50 55.5 42.5 46 39 29.5 44.5 44

Relative concordanceConcordanza relativa

37 27 39 39 40.5 46 39 38

DiscordanceDiscordanza

13 20 18.5 15 20 24 16.5 18

Tab. Concordance between MRA and GPSConcordanza tra MRA e GPS1

LEGENDA Infero-temporal (IT), infero-nasal (IN), supero-temporal (ST), supero-nasal (SN), nasal (N), temporal (T) quadrants Quadranti infero-temporale (IT), infero-nasale (IN), supero-temporale (ST), supero-nasale (SN), nasale (N), temporale (T)

172

Dal confronto tra i dati I-Vue e MRA è emersa una buona concordanza nei quadranti supero-nasale (κ 0,656) e nasale (κ 0,627), seguiti dai settori supero-temporale (κ 0,602) e infero-temporale (κ 0,585). Dall’analisi del sottogruppo con campo visivo normale è emerso che il quadrante supero-nasale presentava la concordanza più alta (κ 0,845), seguito dal quadrante nasale (κ 0,843), mentre il sottogruppo con CV anormale ha mostrato una significatività moderata nei quadranti infero-temporale (κ 0,545) e supero-temporale (κ 0,607) (Tab. 3).

DISCUSSIONEIl glaucoma è una neuropatia ottica caratterizzata da un danno specifico e progressivo a ONH e RNFL.Di conseguenza, la capacità di individuare le alterazioni in questione nelle fasi più precoci è fondamentale per iniziarne il trattamento e per diminuire la perdita di cellule gangliari che può causare nel tempo l'atrofia dell’ONH, con conseguente perdita della funzione e disabilità visiva grave1-4.Sono stati condotti numerosi studi per calcolare il grado di correlazione tra i valori di RNFLt ottenuti con gli strumenti OCT di prima

the highest agreement (κ 0.845) followed by the nasal quadrant (κ 0.843), while when the abnormal VF subgroup was considered, a moderate significance was shown in the infero-temporal (κ 0.545) and supero-temporal (κ 0.607) quadrants (Tab. 3).

DISCUSSIONGlaucoma is an optic neuropathy characterized by specific and progressive ONH and RNFL damage. Consequently, the capacity to identify these alterations at the earliest possible stage is fundamental to start the treatment and to decrease the loss of ganglion cells which can carry to the atrophy of the ONH with successive functional loss and serious visual disability1-4.Numerous studies have been carried out for calculating the degree of correlation between RNFLt obtained with the first generation OCT or “Time Domain” OCT and ONH parameters calculated by HRT16,24.The Spectral Domain OCT have a greater resolution power, so permitting a more accurate analysis of the anatomical structures studied which do not always agree with

Early VF damageDanno iniziale al CV

IT IN ST SN N T GLOBAL TOT.

ConcordanceConcordanza

55 55 66 55 44 39 66 54

Relative concordanceConcordanza relativa

39 33 22 33 33 39 27 32

DiscordanceDiscordanza

5 11 11 11 22 22 5 13

Tab.Concordance between MRA and GPSConcordanza tra MRA e GPS2


LEGENDA Infero-temporal (IT), infero-nasal (IN), supero-temporal (ST), supero-nasal (SN), nasal (N), temporal (T) quadrants Quadranti infero-temporale (IT), infero-nasale (IN), supero-temporale (ST), supero-nasale (SN), nasale (N), temporale (T)


the information obtained with the Time Domain OCT18,19.It is well known how the Stratus-OCT appears to be highly sensitive and specific in identifying anatomic damage in the presence of manifest VF damage17-21 and these results were subsequently confirmed also by studies done with Spectral Domain OCT22-24. When the agreement between I-Vue OCT and MRA was considered, it was significant in eyes both with normal and abnormal visual field especially in the supero-nasal (κ 0.656), nasal (κ 0.627) and infero-temporal (κ 0.585) quadrants. This tendency was confirmed in an analysis of eyes with both a normal and with an abnormal visual field, even if in the latter the agreement is less significant. In conclusion, the ONH method analysis and peripapillary RNFL offer interesting application ideas but appear

generazione o "Time Domain" e i parametri della papilla ottica (ONH) calcolati mediante HRT16,24. La SD-OCT (Spectral Domain OCT) presenta una risoluzione più elevata che consente un'analisi più accurata delle strutture anatomiche studiate, i cui risultati non sempre coincidono non le informazioni ottenute con il Time Domain OCT18,19.È risaputo che il metodo Stratus-OCT risulta essere altamente sensibile e specifico nell'identificazione dei danni anatomici in presenza di danno manifesto al CV17-21 e questi risultati sono stati confermati successivamente anche dagli studi condotti con la Spectral Domain OCT22-24. In merito all’analisi della concordanza tra I-Vue OCT e MRA, questa è risultata significativa sia negli occhi con CV normale sia anormale, soprattutto nei quadranti supero-nasale (κ 0,656), nasale (κ 0,627) e infero-temporale (κ 0,585). Questa tendenza è stata confermata da un'analisi degli


i-Vue vs MRA kappa-test (SE) kappa-test (SE) kappa-test (SE)

All patientsTutti i pazienti

Normal VFCV Normale

Abnormal VFCV Anormale

IT 0.585 (0.117) 0.465 (0.181) 0.545 (0.234)

IN 0.265 (0.165) 0.152 (0.270) 0.400 (0.244)

ST 0.602 (0.139) 0.370 (0.262) 0.607 (0.251)

SN 0.656 (0.132) 0.845 (0.106) 0.225 (0.316)

N 0.627 (0.142) 0.843 (0.107) -0.200 (0.489)

T -0.050 (0.405) -0.023 (0.706) -0.130 (0.470)

Tab.Agreement between I-Vue and MRAAccordo tra I-Vue e MRA3

LEGENDA Infero-temporal (IT), infero-nasal (IN), supero-temporal (ST), supero-nasal (SN), nasal (N), temporal (T) quadrants, Standard error (SE) Quadranti infero-temporale (IT), infero-nasale (IN), supero-temporale (ST), supero-nasale (SN), nasale (N), temporale (T), errore standard (SE)

174Moorfield regression analysis versus retinal nerve fiber layer in glaucoma and ocular hypertension patientsin glaucoma and ocular hypertension patients

to have little agreement to one another. This weakness mainly regards eyes with a normal visual field, where the evidence of early anatomical damage is certainly of greatest interest. Moreover, our results suggest that the measurement of the ganglion cells by HRT 3 and I-Vue OCT is not interchangeable. This could be explained by the different measuring techniques used by the instruments. It has not to be determined yet how useful and trustworthy these objective techniques for measuring anatomical damage are when it comes to measure the progression of glaucoma over time. This is still the main goal to pursue in order to preserve good sight and consequently an acceptable quality of life for a glaucoma patient.

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Year 3 ı Number 3 ı 2017 175Confronto tra Moorfield Regression Analysis (MRA) e spessore dello strato di fibre nervose retiniche nei pazienti

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Focus on... Focus on...176

termini assoluti sia in termini relativi6.

Tra i numerosi polimeri utilizzati nelle

lacrime artificiali, Acido Ialuronico

(HA) e Carbossimetilcellulosa (CMC)

vantano una “storia” particolarmente

lunga e dati particolarmente solidi

a supporto della loro efficacia nel

trattamento della superficie oculare5.

HA, a catena lunga e ad alto

peso molecolare, è un eccellente

lubrificante grazie al comportamento

reologico non-newtoniano

(la sua viscosità diminuisce quando,

come durante l’ammiccamento, è

sottoposto ad uno stress meccanico)

ed alla capacità di trattenere acqua

(water grabbing)7. Altre caratteristiche

molto importanti di questo

polimero sono il comportamento

mucomimetico (in grado di migliorare

distribuzione e stabilità del film

lacrimale) e la capacità di migliorare la

riepitelizzazione corneale e la citologia

della superficie oculare8.

CMC è un polimero anionico dotato di

proprietà bioadesive e della capacità

di aumentare volume e persistenza

del film lacrimale sulla superficie

oculare. Una recente metanalisi

ha mostrato come, pur agendo su

meccanismi differenti, CMC non

sia inferiore a HA nel trattamento

dell’occhio secco9.

Dati recenti hanno mostrato nuove

ed interessanti prospettive sull’uso

di questi 2 polimeri nei pazienti

con occhio secco10,11. HA e CMC,

combinati in un’unica soluzione,

hanno la capacità di interagire in

L’occhio secco rappresenta una

sfida peculiare per l’oculista e per

la sua alleanza terapeutica con il

paziente. Questa patologia ad alta

prevalenza nella popolazione1, infatti,

è cronica, multifattoriale2 e in grado

di influenzare in modo significativo la

qualità della vita dei pazienti3.

Negli ultimi anni, il gruppo di studio

europeo Ocean ha descritto e

schematizzato il circolo vizioso alla

base della patogenesi dell’occhio

secco riducendolo a 4 punti

essenziali: instabilità del film lacrimale,

iperosmolarità del film lacrimale,

danno degli epiteli della superficie

oculare e infiammazione4. Questi 4

punti, oltre a rappresentare i punti

cardine della patogenesi dell’occhio

secco, rappresentano 4 importanti

potenziali bersagli terapeutici.

L’International Dry Eye Workshop

ha evidenziato come le lacrime

artificiali siano la prima linea di

trattamento dell’occhio secco5.

Questa considerazione ha un

duplice significato: nel paziente

con patologia lieve, i sostituti

lacrimali rappresentano il principale

trattamento; nei pazienti con

patologia moderata e severa,

rappresentano un ausilio terapeutico

fondamentale.

Molteplici studi hanno dimostrato

come la scarsa quantità e qualità

della ricerca sulle lacrime artificiali

rendano difficile dimostrarne e

valutarne pienamente le

caratteristiche e l’efficacia sia in

maniera sinergica all’interno di quella

che è stata denominata Bridged

Matrix©.

L’interazione tra i due polimeri ne

aumenta la viscosità quando non

sono stressati meccanicamente,

massimizzando volumizzazione e

stabilizzazione del film lacrimale,

e ne accentua il comportamento

non-newtoniano e dunque le

caratteristiche di lubrificante durante

l’ammiccamento.

Questo razionale è stato confermato

dai risultati di un recente studio su

modello animale che ha dimostrato

la superiorità di CMC+HA rispetto

ai singoli componenti sia nel

miglioramento della cheratopatia

puntata (valutata con fluoresceina)

sia nell’aumento del numero di cellule

caliciformi mucipare (valutato tramite

citologia ad impressione)11.

La Bridged Matrix© che combina

CMC+HA è dunque in grado di

massimizzare l’azione della lacrima

artificiale su 3 dei 4 meccanismi

chiave del circolo vizioso dell’occhio

secco: instabilità del film lacrimale,

danno epiteliale ed infiammazione.

Questa tecnologia consente inoltre

di combinare efficacemente l’azione

volumizzante e quella lubrificante,

tradizionalmente viste come azioni

relativamente alternative l’una all’altra.

Il quarto meccanismo chiave è quello

dell’iperosmolarità, strettamente

connesso agli altri 34. L’inefficacia

intrinseca, legata all’estrema brevità

dell’effetto, dell’approccio basato

L’UNIONE DI DUE TECNOLOGIE: QUALE VANTAGGIO PER IL PAZIENTECON OCCHIO SECCO?

Edoardo VillaniDipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità Università degli Studi di Milano e Clinica Oculistica Ospedale San Giuseppe, Milano

Focus on...177

sull’instillazione di soluzioni

ipo-osmolari12, pone l’esigenza di

cercare soluzioni alternative.

Una notevole innovazione in questo

senso è stata l’introduzione nella

terapia della superficie oculare

del concetto di osmoprotezione

basata sull’utilizzo di soluti compatibili.

Negli ultimi anni, diversi ricercatori,

tra cui il gruppo di Houston guidato

dal Prof. Pflugfelder, ha dimostrato la

capacità di soluti compatibili come

eritrolo e L-carnitina di proteggere

gli epiteli della superficie oculare

dal danno iper-osmolare da stress

ossidativo e di ridurre l’espressione

genica, la sintesi proteica e l’attività

enzimatica di metalloproteinasi,

chemochine e citochine

infiammatorie13-16.

In conclusione, la combinazione

all’interno di un’unica lacrima artificiale

di Bridged Matrix© CMC+HA e

soluti compatibili osmoprotettori

(OsmoMatrix) offre un’interessante

azione integrata sulla superficie

oculare e sul film lacrimale ed è in

grado di agire sinergicamente su tutti

e 4 i meccanismi chiave del circolo

vizioso dell’occhio secco.

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Focus on...

Focus on...178

rispetto alla chirurgia tradizionale,

denominate collettivamente

come MIGS (Minimally, or Micro,

Invasive Glaucoma Surgeries),

offre l’opportunità di verificare se

vi siano nuove indicazioni per la

terapia chirurgica del glaucoma,

eventualmente proponendola

più precocemente nel percorso

terapeutico.

Queste nuove tecniche si

propongono di offrire, accanto

all’efficacia ipotensiva oculare, una

maggiore prevedibilità dei risultati,

minori rischi intra e post-operatori

e una maggiore semplicità nella

gestione post-chirurgica.

Il termine MIGS ad oggi raggruppa

tuttavia approcci chirurgici

eterogenei per diversi aspetti tra

cui le caratteristiche dei singoli

dispositivi, la tecnica chirurgica e

la via preferenziale di drenaggio

dell’umore acqueo (intracanalicolare,

sovracoroideale, sottocongiuntivale).

Ne consegue che l’efficacia risulti

differente. Nel caso dell’approccio

intracanalicolare il tono finale è

infatti dipendente dal valore della

pressione venosa episclerale

mentre l’efficacia dell’approccio

sovracoroideale può essere

condizionata dall’elevata reattività

cicatriziale che caratterizza le

strutture anatomiche coinvolte.

L'impianto XEN 45 Gel Stent®

(Allergan Inc.), recentemente

approvato dalla FDA, è un dispositivo

disponibile per il trattamento

La riduzione della pressione

intraoculare (IOP) rimane l'unico

trattamento dimostrato efficace per

ridurre il rischio di progressione del

glaucoma.

Nel paradigma tradizionale, i farmaci

topici e/o la trabeculoplastica

laser rappresentano la prima linea

terapeutica mentre la chirurgia viene

tipicamente eseguita quando la

massima terapia medica tollerata,

con o senza l’aggiunta del laser, non

permette di ridurre il tono a livelli tali

da ridurre il rischio di progressione

della malattia e proteggere la qualità

di vita legata alla funzione visiva del

paziente.

L’intervento chirurgico per glaucoma

più frequentemente praticato è la

trabeculectomia, intervento che

permette la riduzione della pressione

intraoculare (IOP) attraverso il

drenaggio dell’umore acqueo dalla

camera anteriore verso lo spazio

sottocongiuntivale.

La trabeculectomia viene eseguita

attraverso un approccio ab

externo che prevede l’incisione e

la dissezione della congiuntiva e,

nonostante la comprovata efficacia

ipotensiva oculare, è caratterizzata

da un certo grado di imprevedibilità e

da una serie di possibili complicanze

nel breve e nel lungo termine tali da

rendere l’oculista spesso riluttante

ad applicarla.

Il recente sviluppo di una serie

di nuovi dispositivi e procedure

significativamente meno invasive

chirurgico del glaucoma e può

essere impiantato come procedura

autonoma o in combinazione con

la chirurgia della cataratta. Lo XEN®

è un dispositivo per la chirurgia

del glaucoma il cui funzionamento

è basato sulla filtrazione

sottocongiuntivale con approccio ab

interno.

Ad oggi sono stati impiantati in

Europa più di 25.000 dispositivi XEN,

di cui 1.400 solo in Italia.

Proprio in Italia è stato infatti istituito

un registro nazionale denominato

“XEN® Treatment Registry (XEN-

GTR)” che vede coinvolti 30 centri

sul territorio nazionale, con lo

scopo di monitorare sicurezza ed

efficacia anche relazione alle diverse

varianti procedurali con le quali

viene impiantato lo XEN® dai diversi

chirurghi.

Lo XEN® è costituito da una gelatina

derivata da collagene suino,

cross-linkato con un passaggio

in glutaraldeide per renderlo

permanente e non riassorbibile.

La gelatina è stata selezionata come

opzione altamente biocompatibile,

naturale, atta a minimizzarne

il rischio di erosioni e divenire

flessibile e conformabile con i tessuti

circostanti. Una volta idratatasi

il collagene fa sì che l’impianto

posizionato nell’incisione praticata

dall’ago 27G dell’iniettore resti

stabile.

Per l’inserimento si utilizza un

iniettore tramite un approccio

IMPIANTO XEN GEL STENT: PRINCIPI E TECNICHE PER MASSIMIZZARE IL SUCCESSO TERAPEUTICO

Francesco Oddone1, Carlo E. Traverso2

1UO Glaucoma – IRCCS Fondazione G.B.Bietti, Roma Clinica Oculistica Università di Genova DINOGMI - Ospedale Policlinico San Martino, Genova

Focus on...179

ab interno e attraverso una

paracentesi nella periferia della

cornea. Una volta impiantato si

realizza un by-pass permanente

a livello dell’angolo irido-corneale

attraverso la sclera permettendo il

deflusso dell’umore acqueo dalla

camera anteriore verso lo spazio

sottocongiuntivale.

Come per tutte le innovazioni,

nei periodi iniziali del loro uso su

larga scala, anche in questo caso

la tecnica chirurgica e la gestione

post-operatoria stanno evolvendo.

Le continue modifiche basate

sulla crescente esperienza dei

chirurghi che ne fanno uso, si spera

potranno massimizzarne l’efficacia,

la sicurezza e la prevedibilità dei

risultati.

Se da un lato la procedura

d’impianto dello XEN è caratterizzata

da una notevole rapidità (circa

10 minuti) rispetto alla chirurgia

filtrante tradizionale (30-50 minuti)

dall’altro le probabilità di successo

dipendono largamente sia dalla

perfetta esecuzione della procedura

chirurgica, ma anche dalla messa

in atto di accorgimenti e procedure

che riguardano la preparazione,

il controllo dell’infiammazione, il

posizionamento, la prevenzione

dei sanguinamenti, il priming e la

gestione post-operatoria.

Preparazione

Per quanto riguarda la preparazione

pre-operatoria è necessario

controllare la superficie oculare e i

INDICAZIONIGestione del glaucoma refrattario, inclusi:• Glaucoma primario ad angolo aperto,

pseudoesfoliativo o pigmentario che non rispondono alla terapia medica tollerata.

CONTROINDICAZIONI• Angolo chiuso• Precedente impianto drenante posteriore nello stesso

quadrante• Presenza di cicatrizzazione congiuntivale nello stesso

quadrante• Infiammazioni attive (blefariti, congiuntiviti, cheratiti, uveiti)• Neovascolarizzazioni iridee attive o nei pregressi 6 mesi• Presenza di IOL in camera anteriore• Presenza di olio di silicone intraoculare• Presenza di vitreo in camera anteriore

margini palpebrali, ricercando segni

di infiammazione ed iperemia ed

eventualmente ridurli mediante l'uso

preoperatorio di steroidi e sostituti

lacrimali.

Nell’atto della preparazione del

paziente in sala operatoria è

importante evitare traumi congiuntivali

che possano indurre sanguinamenti

sottocongiuntivali potenzialmente

causa di reazione infiammatoria e di

una scarsa visibilità nell’area destinata

all’impianto. L’intervento può essere

effettuato con successo sia in

anestesia topica che loco-regionale

ed è da preferire il tipo di anestesia

che eviti, in base al singolo paziente,

dolore o disagio.

L’idroespansione della congiuntiva

prevede l’iniezione di 0,1 ml di

Fig. 1 Immagine dell’impianto XEN al microscopio ottico. Il diametro esterno dell’impianto è 150 micron in massima idratazione ed il lume interno ben visibile nell’immagine è di 45 micron.

Fig. 2 Vista gonioscopica intraoperatoria della porzione intracamerulare dell’impianto XEN.

Focus on...

Focus on...180

sclerale, 3 mm nello spazio sotto

congiuntivale.

È consigliabile posizionare l’impianto

a livello del trabecolato o della linea

di Schwalbe (Fig. 2). Questo obiettivo

può essere agevolato, soprattutto

all’inizio della curva di apprendimento,

dall’ausilio di una lente gonioscopica

che il chirurgo potrà decidere di

abbandonare al crescere della sua

confidenza con la tecnica chirurgica.

È importante non esercitare trazione

sull’iniettore al momento del rilascio

del dispositivo in modo da annullare

eventuali vettori di forza tangenziali

potenzialmente responsabili di

malposizionamento o dislocazione

intraoperatoria.

Priming

Una volta impiantato lo XEN è

necessario rimuovere a fondo tutto

il viscoelastico, idratare le incisioni

corneali, aumentare la pressione

in C.A. attraverso l'iniezione di

B.S.S. in quantità adeguata ed

osservare la formazione della bozza

sottocongiuntivale. A questo punto un

passaggio di particolare importanza

è verificare che l'impianto sia lineare

sotto la congiuntiva (Fig. 3), e non

ricurvo, e che la sua estremità libera

una soluzione di mitomicina C

(alla concentrazione di 0.2 mg/ ml)

nello spazio sottocongiuntivale a

5-8 mm di distanza dal limbus.

La bolla di liquido potrà venire

successivamente spostata e

allargata con uno strumento

smusso, o con la semplice pressione

del polpastrello, fino a raggiungere

l’area della bozza desiderata

evitando il più possibile che la MMC

raggiunga la regione peri-limbare.

Per iniettare la MMC si utilizzano aghi

di piccolo calibro (30G) prestando

attenzione ad evitare il più possibile

vasi per minimizzare il rischio

di sanguinamento determinato

dall’introduzione dell'ago stesso sotto

la congiuntiva. La somministrazione

di un collirio vasocostrittore può

facilitare la visualizzazione dei vasi

durante l’incisione.

Posizionamento

È consigliabile posizionare l’impianto

nell'area di congiuntiva sana quanto

più possibile verso le ore 12. Per

favorire un drenaggio posteriore

dell’umore acqueo è inoltre preferibile

posizionare l’impianto secondo lo

schema "1-2-3" ovvero 1 mm in

camera anteriore, 2 mm nel canale

sia mobile. Qualora entrambe queste

condizioni non siano soddisfatte,

per garantire il corretto drenaggio, è

necessario effettuare manipolazioni

ab externo eseguibili con l’ausilio di

uno strumento smusso o attraverso

un needling a secco finalizzato a

liberare l’impianto da eventuali briglie

tenoniane o episclerali.

Gestione post-operatoria

L’IOP attesa in prima giornata è tra 3

e 10 mmHg associata ad una bozza

elevata e diffusa. Il concetto che si

sta affermando è “start low - stay

low” ovvero che un tono basso

nell’immediato post-operatorio è

associato a un tono basso anche nel

lungo termine. Come per la gestione

degli altri interventi di chirurgia

filtrante è necessario effettuare

controlli post-operatori più assidui

nel primo mese con una frequenza

variabile secondo necessità.

Questo consentirà di rilevare e

gestire tempestivamente eventuali

ostacoli al corretto drenaggio

sottocongiuntivale dell’umore

acqueo. In caso di rialzo della IOP

è possibile eseguire procedure di

“sbrigliamento” con ago finalizzate

a rimuovere meccanicamente

Fig. 3 Immagine della bozza congiuntivale in quattordicesima giornata dall’intervento.È ben visibile l’impianto disposto linearmente al di sotto della congiuntiva.

Fig. 4 Immagine OCT del canale sclerale creato dallo XEN e della bozza congiuntivale. La presenza di numerose cisti acquose è da considerarsi un fattore prognostico positivo per il buon funzionamento della bozza.

Focus on...181

eventuali ostacoli al drenaggio quali

briglie di tessuto sottocongiuntivale.

Rialzi pressori a maggiore distanza

dall’intervento chirurgico potrebbero

invece essere attribuibili a processi

di fibrosi sottocongiuntivale

responsabili di un aumento delle

resistenze al deflusso nello spazio

sottocongiuntivale. In questi casi

la procedura di sbrigliamento

potrà beneficiare dell’aggiunta di

antimetaboliti quali mitomicina C o

5-Fluorouracile.

Tali accorgimenti sono da

considerarsi come parte integrante

della gestione di una procedura

chirurgica filtrante e sono stati

elaborati dai chirurghi italiani ed

europei che hanno acquisito

esperienza con questo impianto.

Sono stati recentemente pubblicati

i risultati di uno studio clinico

multicentrico retrospettivo che ha

preso in esame i dati di 185 pazienti

a cui è stato impiantato uno XEN Gel

Stent e 169 pazienti sottoposti ad

intervento di trabeculectomia. Dai

risultati di tale studio retrospettivo

emerge che il rischio di fallimento

dello XEN Gel Stent è simile o

leggermente superiore a quello della

trabeculectomia con un profilo di

sicurezza globalmente simile.

È necessario tuttavia sottolineare

che, nonostante i dati provenienti

dall’utilizzo clinico dello XEN

mostrino un buon profilo di efficacia

e tollerabilità, sono necessari ulteriori

dati provenienti da trials clinici

multicentrici prospettici unitamente

a dati osservazionali raccolti su larga

scala, per definire il corretto ruolo di

questa innovativa tecnica chirurgica

in relazione alle altre procedure per il

glaucoma oggi disponibili.

È ipotizzabile che, se i dati scientifici

a supporto della sua efficacia e

sicurezza aumenteranno, l’impianto

dello XEN Gel Stent potrà trovare

una collocazione precoce nei casi

un intervento chirurgico filtrante sia

indicato.

La ricerca clinica in ambito

oftalmologico si sta orientando

sempre più verso risultati centrati

sui pazienti (Patient Reported

Outcomes). Anche nell’ambito della

chirurgia del glaucoma la sfida dei

prossimi anni sarà quella di ottenere

risultati basati su sperimentazioni

cliniche orientate non solo a

dimostrare l’efficacia ipotensiva e

la sicurezza delle varie procedure

oggi disponibili, ma ad esplorarne

anche l’accettabilità da parte dei

pazienti e l’impatto sulla loro qualità

di vita. In questo ambito le tecniche

mini invasive forse potranno giocare

un ruolo da protagonisti rispetto

alle tecniche chirurgiche filtranti

tradizionali.

Letture consigliate- European Glaucoma Society.

Terminology and guidelines for glaucoma, 4th 2014 ed. Publicomm, Savona, Italy

- Ansari E. An Update on Implants for Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS). Ophthalmol Ther 2017 Jul;20. doi: 10.1007/s40123-017-0098-2. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 28730285

- Galal A, Bilgic A, Eltanamly R, Osman A. XEN Glaucoma Implant with Mitomycin C 1-Year Follow-Up: Result and Complications. J Ophthalmol 2017;2017:5457246. doi: 10.1155/2017/5457246. Epub

2017 Mar 1. PubMed PMID: 28348884; PubMed Central PMCID: PMC5350531

- Kerr NM, Wang J, Barton K. Minimally invasive glaucoma surgery as primary stand-alone surgery for glaucoma. Clin Exp Ophthalmol 2017 May;45(4):393-400. doi: 10.1111/ceo.12888. Epub 2017 Jan 29. Review. PubMed PMID: 27928879

- Vinod K, Gedde SJ. Clinical investigation of new glaucoma procedures. Curr Opin Ophthalmol 2017 Mar;28(2):187-193. doi: 10.1097/ICU.0000000000000336. Review. PubMed PMID: 27764024

- Manasses DT, Au L. The New Era of Glaucoma Micro-stent Surgery. Ophthalmol Ther 2016 Dec;5(2):135-46. Epub 2016 Jun 17. Review. PubMed PMID: 27314234; PubMed Central PMCID: PMC5125116

- Richter GM, Coleman AL. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol 2016 Jan 28;10:189-206. doi: 10.2147/OPTH.S80490. eCollection 2016. Review. PubMed PMID: 26869753; PubMed Central PMCID: PMC4734795

- Lewis RA. Ab interno approach to the subconjunctival space using a collagen glaucoma stent. J Cataract Refract Surg 2014 Aug;40(8):1301-6. doi: 10.1016/j.jcrs.2014.01.032. Epub 2014 Jun 15. Review. PubMed PMID: 24943904

182

news dalle aziende182

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POCHE GOCCE PER UN SOLLIEVO IMMEDIATO

pensata per una terapia topica in grado di allontanare in tempi brevi i sintomi legati a fattori atmosferici (sole, vento, smog) o ambientali (fumo, schermi luminosi, lampade abbronzanti), al contatto con corpi estranei (polvere, sostanze irritanti, oggetti) e alle allergie stagionali. Visustrin Gocce Oculari è un valido supporto per contrastare gli effetti di un uso eccessivo di computer e smartphone o dell’esposizione prolungata alla luce solare e artificiale, ma anche per alleviare i postumi da chirurgia rifrattiva e per tamponare i fastidi derivanti da sindrome dell’occhio secco: una patologia oculare che, oltre i 50 anni di età, colpisce una quota sensibile di popolazione (5-35%) con un’incidenza maggiore nel genere femminile a causa delle oscillazioni ormonali tipiche della menopausa.Visustrin Gocce Oculari non richiede prescrizione medica e il sollievo derivante dal suo utilizzo dovrebbe essere immediato e portare a un miglioramento tangibile e progressivo del fastidio entro 2-3 giorni. Qualora non si avvertisse beneficio entro le 48 ore, o se dovessero subentrare sintomi di diversa natura, è consigliato il consulto di uno specialista per escludere patologie più serie.Le Gocce Oculari non alterano le facoltà visive e non offuscano la nitidezza nella percezione delle immagini: per questo non interferiscono in alcun modo con la capacità di guidare veicoli o sull’utilizzo di macchinari in piena sicurezza.Visustrin® Collirio e Visustrin® Gocce Oculari sono prodotti di Pietrasanta Pharma S.p.A.via S. Francesco, 6755049 Viareggio (LU)[email protected]

Che si tratti di un granellino di sabbia sollevato dalla brezza estiva o dei primi venti autunnali, delle gelide raffiche dell’inverno o dei pollini primaverili, non c’è stagione in cui gli occhi non abbiano bisogno di un prezioso alleato per mantenere il corretto grado di umidità e idratazione e lenire arrossamenti e pruriti.Per questo Pietrasanta Pharma, storica casa farmaceutica con sede a Viareggio, ha voluto ampliare la propria linea di supporto alle difese dell’occhio affiancando al farmaco da banco Visustrin Collirio il nuovo dispositivo medico Visustrin Gocce Oculari.Basta un ciglio, un po’ di trucco, l’aria condizionata o qualche ora di troppo al pc o con le lenti a contatto per ritrovarsi con gli occhi rossi, gonfi, secchi o, al contrario, soggetti a lacrimazione eccessiva. In assenza di patologie particolari che richiedano una specifica terapia oftalmica, l’utilizzo di pratiche gocce oculari può rappresentare la soluzione immediata per i piccoli e grandi problemi che affliggono uno degli organi più delicati e importanti del nostro corpo.L’innovativo prodotto Visustrin Gocce Oculari risolve rapidamente questi e altri disturbi comuni grazie all’efficacia dei suoi principi attivi. L’estratto secco di Perilla allo 0,1% e la medesima

concentrazione del Sodio Ialuronato contenuti nel dispositivo medico di classe II, venduto esclusivamente in farmacia in confezione da dieci pratiche fiale monodose, inibiscono invece l’azione dei radicali liberi e hanno proprietà lubrificanti e umettanti. La sinergia delle due sostanze - la Perilla con il suo elevato contenuto di polifenoli e il Sodio Ialuronato, polimero polisaccaride a notevole biocompatibilità - unita alla particolare composizione quali-quantitativa, senza OGM né ingredienti di origine animale, è in grado di determinare un’azione antiossidante, rinfrescante e diluente.Grazie alle particolari caratteristiche dei componenti la formula del nuovo prodotto Visustrin si presenta ad elevato comfort e generalmente ben tollerata: le gocce risultano di sicuro utilizzo anche contestualmente all’uso di lenti a contatto, riducendone il fastidio con una rapida azione antiossidante che allevia arrossamento, secchezza e affaticamento. Specificamente indicato in caso di secchezza oculare, affaticamento, stress visivo e fastidio da LAC (lenti a contatto), Visustrin Gocce Oculari è una soluzione oculare dalle proprietà decongestionanti

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MACULAR fag® può essere utile nella modulazionedel processo in�ammatorio in corso di DMLE

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news dalle aziende


news dalle aziende

L’utilizzo di computer e strumenti elettronici digitali (tablet, smartphone, etc.) per l’attività lavorativa e ricreazionale è ormai diffuso nel mondo occidentale. Gli schermi elettronici digitali non si limitano più al computer della postazione lavorativa ma oggi vengono impiegati nelle attività di tutti i giorni. L’incremento del carico di lavoro da parte dell’apparato visivo ha prodotto l’insorgere di una sintomatologia denominata Computer Vision Syndrome (CVS). Secondo la definizione dell’American Optometric Association, la CVS è la combinazione di disturbi oculari e visivi associati all’utilizzo di videoterminali e strumenti digitali. I sintomi insorgono quando le capacità visive dell’individuo sono insufficienti ad eseguire in una condizione di comfort, i propri compiti lavorativi al videoterminale. La sintomatologia a carico dell’apparato visivo include riduzione della acuità visiva, difficoltà accomodative (problemi a mettere a fuoco le immagini, visione offuscata, visione doppia), iperemia congiuntivale, blefarite, prurito, fotofobia, sensazione di corpo estraneo, etc. Tra i sintomi oculari riferiti c’è anche la secchezza oculare.

La CVS si manifesta inoltre con sintomi sistemici quali cefalea, dolori al collo e alle spalle, nausea, astenia, tensione generale, vertigini, etc. Esistono in commercio prodotti che hanno proprietà benefiche sull’accomodazione e sulla visione.La linea MERAMIRT® costituisce un contributo mirato e completo per il trattamento dei sintomi della CVS.MERAMIRT® soluzione oftalmica a base di INOSITOLO e IPROMELLOSA , rappresenta il trattamento locale specifico che aiuta a migliorare i sintomi oculo-visivi della CVS.

MERAMIRT® integratore alimentare grazie a una razionale formulazione a base di estratto di Frutti rossi e Sambuco, Carnitina, Zinco, ed estratto di Eleuterococco, rappresenta un valido supporto nutrizionale per il trattamento dei sintomi sistemici e per il miglioramento della funzionalità visiva poiché agisce: • Sul muscolo ciliare:

la L- CARITINA è presente a livello dell’iride dei corpi ciliari e della coroide ed ha la capacità di veicolare gli acidi grassi nelle sedi deputate alla loro utilizzazione metabolica. Pertanto è un elemento

essenziale per la produzione di energia necessaria al muscolo. Lo ZINCO è un potente antiossidante che prende parte a numerose attività enzimatiche a livello retinico, in particolare nell’epitelio pigmentato retinico, ed è importante nel prevenire processi degenerativi dei tessuti oculari.

• Sulla retina: L’ESTRATTO DI FRUTTI ROSSI E SAMBUCO (ricco di antocianosidi e polifenoli) migliora la qualità della visione ottimizzando la funzionalità dei bastoncelli, stimolando il metabolismo retinico e migliorando il microcircolo.

• A livello di sistema nervoso centrale: studi dimostrano che condizioni di stress generale dell’organismo contribuiscono in modo significativo all’intensità ed alla frequenza dell’astenopia. Il MERAMIRT® agisce sul SNC poiché contiene l’ELEUTEROCOCCO, un adattogeno che accresce la resistenza dell’organismo allo stress metabolico.

COMPUTER VISION SYNDROME

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L’IMMUNOMODULAZIONE NELLA DEGENERAZIONE MACULARE LEGATA ALL’ETÀ: UNA NUOVA PROSPETTIVA DI INTEGRAZIONE NUTRIZIONALE CON MACULAR FAG®

SOOFT Italia ha recentemente inserito nel mercato della supplementazione nutraceutica per la DMLE un nuovo prodotto: Macular FAG®.La formula innovativa di Macular FAG® nasce per rispondere all’evidenza sempre più attuale del ruolo della neuroinfiammazione nelle fasi iniziali ed intermedie della patologia.L’insorgenza della DMLE come ben sappiamo è dovuta a fattori ambientali e genetici; a livello tissutale (spazio subretinico) si evidenzia un processo infiammatorio che si AUTOALIMENTA ed è caratterizzato dall’accumulo di microglia, con richiamo di macrofagi e mastociti dalla coriocapillare, alterazione della cascata del complemento, alterazione nell’autofagia dei fotorecettori con accumulo di cataboliti che in sintesi portano alla formazione di soft drusen conglomerate (con ulteriore stimolo chemiotattico e proinfiammatorio). Tale fase intermedia potrà poi evolversi verso una neovascolarizzazione o verso un’atrofia geografica (Ambati et al, 2013).La carenza di acidi grassi specifici, che si esauriscono durante un processo infiammatorio cronico, instaura meccanismi di iperattivazione dei processi di difesa dei tessuti tra cui l’iperattivazione dei macrofagi che permangono in fase proinfiammatoria M1 (senza passare alla fase di “spegnimento” M2) e degranulazione massiccia dei mastociti.È presente inoltre una sovraespressione di recettori di membrana (come il CB2) i quali, in presenza di una noxa continua

come durante un’infiammazione cronica, inducono la degranulazione massiva delle cellule infiammatorie, mentre in condizioni fisiologiche si legano ad antagonisti endogeni sintetizzati da acidi grassi, modulando così il rilascio dei mediatori infiammatori.La noxa continua porta quindi alla cronicizzazione del processo infiammatorio.Macular FAG® contiene una miscela di acidi grassi a lunga catena, brevettati e tessuto specifici (F.A.G®. Fatty Acid Groups/ Omega 3-Omega 6- PEA ) in grado di agire secondo il meccanismo B.M.I.C. (Biological Modulation Immunitary Cells) cioè modulando in sostanza l’iperattivazione macrofagica (fase M1) e mastocitaria correlata al danno tissutale cronico e favorendo la sintesi di mediatori antinfiammatori (autacoidi) come le resolvine, maresine e protettine che vengono prodotti dal macrofago in fase M2.La PEA (Palmitoiletanolamide) nello specifico agisce sul recettore CB2 presente sulla membrana dei macrofagi e mastociti prevenendone l’eccessiva degranulazione quando la noxa è persistente.MacularFAG® si propone dunque come

nuovo approccio nutraceutico alla modulazione dell’iperreattività di queste cellule immunitarie e infiammatorie il cui ruolo patogenetico nella DMLE è cardinale. È importante sottolineare che si parla di MODULAZIONE e non di BLOCCO del processo infiammatorio. Per questo motivo la miscela di acidi grassi brevettata non contiene solo i noti Omega 3 (Brevetto per invenzione industriale n° 0001416824 “Miscela di acidi grassi (F.A.G.® Fatty Acid Group) per uso nel trattamento di patologie infiammatorie”).L’azione antinfiammatoria (intesa come riduzione del rilascio di IL 8 proinfiammatoria) è stata testata in vitro, su linea cellulare di monociti e confrontata con idrocortisone. È emerso che la miscela ha un effetto antinfiammatorio superiore rispetto a quello dell’idrocortisone. Macular FAG® si pone quindi come un innovativo supplemento nutrizionale nelle fasi iniziali e intermedie della DMLE.

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L’IMPORTANZA DELLA VITAMINADNELLA EVOLUZIONE DELLA MIOPIA

crescita nei paesi più avanzati, è da inserire tra gli elementi causativi e quindi collegato negativamente alla miopia, acuito di recente dall’uso massivo di videoterminali, videogiochi, palmari.Lo stress ossidativo fa parte delle basi molecolari che nell’occhio miope possono determinare:• Crescita del bulbo oculare • Comparsa di malattie associate con la miopiaIl danno ossidativo associato a ipossia miopica può alterare la neuromodulazione che l’ossido nitrico e la dopamina hanno sulla crescita dell'occhio. La produzione dei radicali superossido e perossinitrito può danneggiare la retina, il vitreo, il cristallino, la coroide contribuendo alla comparsa di retinopatie, distacco di retina, cataratta.MIORET bustine è un prodotto specificamente formulato per la protezione dell’occhio miope e per alleviare la più comune sintomatologia manifestata dal paziente a base di Esperidina, Mirtillo nero, Luteina, Rodiola, Zinco ad attività antiossidante, vasoprotettrice, neuroprotettrice, adattogena.

MIORET bustine oggi si arricchisce anche del contributo della Vitamina D3, un fattore non trascurabile nell’evoluzione della miopia.Come precedentemente affermato l’attività all’aperto è da annoverare tra i fattori protettivi, probabilmente proprio perché l’esposizione regolare ai raggi solari permette al nostro corpo di attivare la produzione endogena di vitamina D.In un ampio studio condotto su un gruppo eterogeneo di 946 partecipanti è stata controllata la concentrazione sierica di 25-idrossi vitamina D (D3) ad intervalli fissi predefiniti, il risultato più eclatante è il fatto che nel confronto tra miopi e non miopi, i livelli di vitamina D risultano in misura significativa inferiori nei primi.Questo studio ha confermato la correlazione tra concentrazione sierica di 25-idrossi vitamina D (D3) e la miopia, in particolare negli adolescenti e nei giovani adulti1.La vitamina D manifesta, quindi, un effetto protettivo nei confronto dell’avanzamento della miopia.In questo stesso ambito va sottolineato il ruolo dell'Esperidina, antiossidante, vasoprotettore e neuroprotettore, che ha dimostrato la capacità di inibire parzialmente l’attività delle MAO, prevenendo l’ossidazione della dopamina un importante modulatore della crescita del bulbo oculare e “lavorando” in sinergia con la vitamina D.La formulazione di MIORET bustine costituisce, quindi, un supporto razionale per l’occhio miope in particolare nei bambini, grazie alla sua attività antiossidante, vasoprotettrice, neuroprotettrice, adattogena, ma anche per la possibilità di intervenire su aspetti direttamente correlati alla progressione del difetto rifrattivo stesso.

- Yazar S, et al. Myopia is associated with lower vitamin D status in young adults. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014 Jun 26;55(7):4552-59. doi: 10.1167/iovs.14-14589

Tra i difetti refrattivi, la miopia è quella più studiata per l’influenza sulla vita sociale e per il forte incremento che sta subendo negli ultimi decenni. Nel 2000 la miopia interessava circa 1,6 miliardi di persone in tutto il mondo, si prevede un aumento a 2,5 miliardi entro il 2020.La più recente ricerca si è orientata sui tre aspetti considerati fondamentali per lo sviluppo e per la progressione della miopia:• Predisposizione genetica• Fattori ambientali• Stress ossidativoRiguardo la predisposizione genetica sono stati analizzati i possibili geni implicati nell’errore refrattivo, noti in base a studi di linkage o di associazione. Alcuni di questi geni sono stati evidenziati da più studi, ma ancora oggi non è certo quali siano i più importanti e soprattutto come le varianti geniche interagiscano nel determinare le caratteristiche dell’occhio miope.I fattori ambientali possono avere un ruolo protettivo o favorente l’avanzamento della miopia.L’attività all’aperto è da annoverare tra i fattori protettivi in quanto è positivamente collegata alla miopia. Il lavoro prossimale, in costante


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Polyoftalmica presenta il nuovo REVO NX di Optopol, l’OCT che in 1,6 secondi acquisisce immagini angio-OCT ad altissima risoluzione.

Presentato come prototipo durante l’edizione primaverile della SOI, il REVO NX è finalmente realtà. Con 110.000 A-Scan al secondo il nuovo OCT di Optopol è il più veloce in assoluto. Questo permette allo strumento di fornire immagini tomografiche ad altissima risoluzione; infatti l’operatore può impostare i parametri di risoluzione al massimo, pur contenendo i tempi di acquisizione molto inferiori ai 2 secondi. Ma è soprattutto per gli esami di Angiografia OCT che la velocità di scansione diventa assolutamente indispensabile per una diagnosi precisa e senza artefatti. Infatti l’acquisizione angio è molto particolare dal punto di vista tecnologico, al fine di poter analizzare la vascolarizzazione il tomografo deve ripetere la scansione più volte, rallentando i tempi di acquisizione. Avere a disposizione un OCT che supera i 100.000 A-Scan al secondo, che acquisisce immagini

angio in meno di 2 secondi, è importante per minimizzare possibili movimenti dell’occhio durante la scansione ed ottenere immagini di qualità superiore. L’angiografia OCT è sempre più utilizzata anche nel nostro paese. Il software del nuovo REVO NX, che fornisce dati quantitativi, è un ulteriore passo in avanti per questa tecnologia che ha l’ambizione di sostituire completamente la fluorangiografia nella diagnosi delle patologie del polo posteriore. L’evoluzione Angio-OCT permette al medico di:• Fornire una visualizzazione

della vascolarizzazione dei diversi strati retinici e della coroide ad alta risoluzione ed in profondità, senza l’utilizzo di mezzi di contrasto.

• Evidenziare i neovasi delle degenerazioni maculari e classificarli.

• Capire l’evoluzione dei neovasi dopo la terapia ed avere indicazioni sufficienti per ulteriori trattamenti eventuali.

• Valutare le dimensioni quantitative dei neovasi, le aree di ischemia delle

malattie vascolari, la densità vascolare nelle varie patologie ed applicarle in modo pratico.

• Avere un ulteriore strumento utile per la diagnosi del glaucoma.

Dal punto di vista operativo, il REVO NX rispecchia la filosofia Optopol di fornire uno strumento molto semplice e rapido nel suo utilizzo. L’acquisizione è totalmente automatica, grazie alle funzioni di auto-allineament Z-position, C-gate, Focus e Tomogram; l’operatore deve semplicemente premere lo start per iniziare l’esame. Lo strumento ha un range diottrico da -25 a +25D ed esegue scansioni di Retina Disco e Segmento anteriore. Per avere informazioni dettagliate o concordare una visione dello strumento si può contattare uno specialista di prodotto Polyoftalmica al n. 0521 64 21 26 oppure sul sito www.polynew.it

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2-3 NOVEMBRE 2017Napoli, Centro Congressi Università di Monte Sant'AngeloRETINAPOLI 2017Segr. Organizz.: STUDIOCONGRESSTel. + 39 081 [email protected]

4 NOVEMBRE 2017MonzaXVIII Ed. Giornate di Chirurgia VitreoretinicaSegr. Organizz.:UNIKA CONFERENCES&EVENTS SrlTel. + 39 336 [email protected]

17 NOVEMBRE 2017San MarinoDiagnosi e Trattamento delle Patologie della Superficie Oculare: II CorsoSegr. Organizz.:UNIKA CONFERENCES&EVENTS SrlTel. + 39 0544 [email protected]

27 NOVEMBRE 2017Ravenna, Ospedale S. M. Delle CrociChirurgia della cornea nel cheratocono e nella cheratopatia bollosa – DALK, DSAEK, DMEKOrganizz.: D. D’Eliseo Segr. Organizz.:COMUNICAZION&VENTITel. + 39 0543 [email protected]

17 DICEMBRE 2017CesenaIOL Premium: sono tutte valide? Quale tecnologia per ottenere i migliori risultatiOrganizz.: G. Gaiba, M. Ziosi Segr. Organizz.:COMUNICAZION&VENTITel. + 39 0543 [email protected]

19 GENNAIO 2018Bologna, Hotel CarltonCorso di Biometria avanzata 5° Edizione – Come calcolare il potere della lente intraoculare in ogni situazioneOrganizz.: G. Savini Segr. Organizz.:Across EventsTel. + 39 382 [email protected]

22-24 FEBBRAIO 2018Firenze, Palazzo dei CongressiXXII Congresso Nazionale S.I.TRA.C.Organizz.: R. Mencucci Segr. Organizz.: Jaka SrlTel. + 39 06 [email protected]

23 MARZO 2018Bassano del GrappaCorsi oftalmologici bassanesi Nuove frontiere nella chirurgia del glaucomaOrganizz.: S. Morselli Segr. Organizz.: UNIKA CONFERENCES&EVENTS SrlTel. + 39 0544 [email protected]

29 NOVEMBRE-2 DICEMBRE 2017Roma97° Congresso Nazionale SOISegr. Organizz.:Congressi Medici Oculisti SrlTel. + 39 06 [email protected]/

15 DICEMBRE 2017Napoli Le complicanze: prevenzione e gestione nella chirurgia oculareSegr. Organizz.STUDIOCONGRESSTel. + 39 081 [email protected]

15 DICEMBRE 2017Bassano del GrappaCorsi oftalmologici bassanesi – What’s up today in chirurgia vitreoretinicaOrganizz.: S. MorselliSegr. Organizz.:UNIKA CONFERENCES&EVENTS SrlTel. + 39 0544 [email protected]

15-16 DICEMBRE 2017Roma, Ergife Palace HotelFourth International “OCT Angiography, “En face” OCT and advances in OCT Congress Segr. Organizz.:A.P. MEETINGS SRLTel. + 39 031 [email protected]

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T039

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Quarterly journal of clinical and surgical ophthalmology ... · Fluorescein angiography in acute nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1994;17:222-30 printed