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Quanto una valutazione del vissuto del paziente con HIV può definire
l’approccio diagnostico-clinico-terapeutico?
Adriana Ammassari9 Maggio 2014
INMI “L. Spallanzani”
Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di Abbvie.
Nella valutazione del vissuto del paziente, il medico deve essere disponibile a: - entrare in una dimensione più intima della persona che sta trattando- confrontarsi con dimensioni meno obiettivabili e con cui ha minore dimestichezza- accettare “il diverso” da sé
Per la valutazione del VISSUTO è necessaria una relazione empatica tra
medico e paziente
DESIDERIPAURE
• E’ un’emozione paralizzante• Porta a comportamenti asociali• E’ auto-stigmatizzante• ….
Prima di iniziare la terapia antiretroviraleLa paura di poter trasmettere l’infezione
PAURE
Expanded HAART Coverage is Associated with Annual New HIV Diagnoses in BC, Canada
Montaner J et al, Lancet 2010
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
HIV
In
cid
ence
(per
10
0-p
ers
on
-yea
rs)
2.24(1.84-2.72)
0.37(0.09-2.04)
HIV Partner Had Started HAART
No Yes
92%Reduction
Donnell D, et al. Lancet 2010. Cohen MS et al, NEJM 2011
L’incidenza dell’infezione da HIV è ridotta nei soggetti HIV-negativi partner di pazienti in trattamento antiretrovirale: risultati di studi di coorte e trial clinici.
Non tutte le esposizioni sono uguali
I risultati preliminari dello studio Partner mostrano un tasso di trasmissione nei rapporti sessuali non
protetti con HIV RNA <200 cp/ml pari a zero
CROI 2014
DHHS, May 2014
Italian guide lines, November 2013
Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1e, novembre 2013
La disponibilità a usare la terapia antiretrovirale per la prevenzione della trasmissione dell’infezione nelle coppie
sierodiscordanti
Heffron R, CROI 2011
• E’ un’emozione paralizzante• Porta a comportamenti asociali• E’ auto-stigmatizzante• ….
Prima di iniziare la terapia antiretroviralePaura di poter trasmettere l’infezione
Inizio della terapia antiretrovirale
• Il “vivere naturale ” è una filosofia di vita• Sposta l’analisi rischio-beneficio in maniera
categorica dalla parte del rischio• Spesso si associa a convinzioni inamovibili sulla
quantità di farmaci necessaria / modalità di assunzione
• ….
Prima di iniziare la terapia antiretroviraleLa paura di dover assumere farmaci
PAURE
Katz I et al, AIDS 2011
148 refusers (20% of eligible patients)
• E’ una filosofia di vita• Sposta l’analisi rischio-beneficio in maniera
categorica dalla parte del rischio• Spesso si associa a convinzioni inamovibili sulla
quantità di farmaci necessaria / modalità di assunzione
• ….
Prima di iniziare la terapia antiretroviraleLa paura di dover assumere farmaci
?
Durante la terapia antiretrovirale
La paura di possibili effetti collaterali
PAURE
• Può essere irrazionale• Può dipendere da una aumentato rischio percepito• Può determinare una riduzione dell’aderenza• Si associa a un deterioramento della qualità delle
vita• Psicologicamente è sinonimo di malattia e morte• ….
Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1, novembre 2013
Durante la terapia antiretrovirale
La paura di possibili effetti collaterali
PAURE
• Può essere irrazionale• Può dipendere da una aumentato rischio percepito• Può determinare una riduzione dell’aderenza• Si associa a un deterioramento della qualità delle
vita• Psicologicamente è sinonimo di malattia e morte• ….
?
• E’ il desiderio più forte di riscatto dalla malattia• Ha bisogno di informazioni tecniche e rassicurazioni• Il counselling coinvolge il partner • ….
Prima o durante la terapia antiretroviraleIl desiderio di genitorialità
DESIDERI
“Desideri un figlio adesso?”
• E’ il desiderio più forte di riscatto dalla malattia• Ha bisogno di informazioni tecniche e rassicurazioni• Il counselling coinvolge il partner • ….
Prima o durante la terapia antiretroviraleIl desiderio di genitorialità
Inizio della terapia antiretrovirale
• E’ il desiderio di normalizzazione• Può essere ingannevole (attribuzione all’infezione da
HIV ciò che non gli appartiene)• E’ la misura di patient-reported outcome più
significativa perché corrisponde alla somma di tutto il vissuto del paziente
• ….
Durante la terapia antiretroviraleIl desiderio di aumentare la qualità della vita
DESIDERI
Stato di salute Globale
P=0.003
Age <45 Age >45
020
4060
80100
salute
0 20 40 60 80 100vas
Correlazione tra aderenza alla terapia (VAS) e percezione dello stato di salute
P=0.001
• E’ il desiderio di normalizzazione• Può essere ingannevole (attribuzione all’infezione da
HIV ciò che non gli appartiene)• E’ la misura di patient-reported outcome più
significativa perché corrisponde alla somma di tutto il vissuto del paziente
• ….
Durante la terapia antiretroviraleIl desiderio di aumentare la qualità della vita
Modifica della terapia antiretrovirale
• E’ la richiesta di allineare le proprie azioni alla prescrizione
• Nasce da una richiesta non idonea (complessità del regime troppo elevata, attrito con la vita quotidiana, etc)
• Richiede una accurata raccolta di informazioni multidisciplinari per consigliare le soluzioni
• ….
Durante la terapia antiretroviraleIl desiderio di migliorare l’aderenza alla terapia
DESIDERI
Frequency of different non-adherence behaviors shown by complexity of cART regimen: real world setting
INMI “L. Spallanzani” personal data
Missed doses in the last week
Timing deviation
Interruption in ARV refill
Drug holidays
Il tempo alla modifica della terapia nei regimi a monosomministrazione è significativamente più lungo che
nei regimi con somministrazione due volte al giorno
Atazanavir/ritonavir or efavirenz
Lopinavir/ritonavir
Di Biagio A et al J Antimicrob Chemiother 2012
Design: retrospective, longitudinal, multicentre ARCA cohortStudy period: 2004-2011Population: 2600 HIV-infected patients, of whom 1654 starting HAART
Le preferenze del paziente sono a favore del single tablet regimen
Airoldi M et al Patient Preference and Adherence 2010
• E’ la richiesta di allineare le proprie azioni alla prescrizione
• Nasce da una richiesta non idonea (complessità del regime troppo elevata, attrito con la vita quotidiana, etc)
• Richiede una accurata raccolta di informazioni multidisciplinari per consigliare le soluzioni
• ….
Durante la terapia antiretroviraleIl desiderio di migliorare l’aderenza alla terapia
Modifica della terapia antiretrovirale
Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di Abbvie.