QUANTIFICATION ET ESTIMATION DES BESOINS EN MEDICAMENTS

DANS LE CADRE DU VIH

Tifenn HUMBERT/Helene MOLLERUNICEF WCAROJanvier 2006

SOMMAIRE

• Introduction: définir le contexte pour lequel l’estimation est faite

• Gérer l’approvisionnement lors du passage à l’échelle

• Points clé pour estimer les besoins pédiatriques

• Conclusion

Déterminer les quantités nécessaires à commander

Concilier besoins et BUDGET

Choisir la méthode d’approvisionnement

Sélection des fournisseurs

Spécifier les conditions du contratSuivi de la

commande

Réception de la commande

Paiement

Distribution du stock

Collecter des informations sur la consommation

Revoir la sélection des produits

L’APPROVISIONNEMENT

QUANTIFICATION Composantes essentielles d’un programme de prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH

Tests de Dépistage

Tests de Confirmation

Consommables (gants, seringues, aiguilles) et destruction des déchets

Dépistage Volontaire du

VIH

Assurance de qualité

QUANTIFICATIONComposante essentielles d’un programme de prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH

Cotrimoxazole

Isoniazide

Diagnostic, traitement de la PCP Diagnostic, traitement de laTB

INFECTIONS OPPORTUNISTES

Diagnosis, traitement des IO

QUANTIFICATIONComposantes essentielles d’un programme de prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH

Tests de diagnostic

Médicaments

Consommables médicaux (gants, seringues, déchets) Préservatifs

MST

Dépliants d’information

QUANTIFICATIONEstimation des besoins des activités complémentaires

Soins palliatifs (soulagement de la douleur) Support nutritionnel (bilan nutritionnel, guidage diététique, supplément nutritionnel) Précautions universelles (contrôle de l’infection, PEP)

Autres…

Plus spécialisés… ART, diagnostic et traitement des IO.

ESTIMATION DES BESOINSDéfis et conseils

ANTIRETROVIRAUX

Questions Préliminaires: Quelle cible?Quel traitement?Directives de l’OMS (en anglais)(http://www.who.int/hiv/pub/mtct/guidelines/en/)

1-Pour la prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME):

– Directive pour les femmes , qui rassemblent les critères pour commencer les ARV et peuvent tomber enceintes.

– Femmes sous ARV qui tombent enceintes et leurs enfants.

– Femmes enceintes infectées par le VIH avec/sans ARV et leurs enfants.

Zidovudine cp, solution orale.

Nevirapine cp, suspension

Lamivudine cp, solution orale

Zidovudine / lamivudine cp

Questions préliminaires: Quelle cible?Quel traitement?

2-Pour Traitement:Première Ligne– Adultes (zdv ou d4T) + 3TC + ( NVP ou EFV )– Option préférée pour les enfants (zdv ou d4T) + 3TC +

NVP– En cas de traitement de TB, remplacer NVP par

Efavirenz.

3-Pour Traitement: Seconde Ligne

– Directives pour adultes et enfants en cas de toxicité, échec du traitement.

ETAPES de la QUANTIFICATION Distribution des patients

ETAPE 1: Proposer le profil du patient pour chaque site de traitement.

Nombre d’adultes, femmes enceintes et enfants. Quel est leur poids? Nombre de patients avec TB Probabilité d’échec au traitement?

PREMIERE LIGNEd4T(30mg) + 3TC + NVP d4T(30mg) + 3TC + NVP

d4T(40mg) + 3TC + NVP d4T(40mg) + 3TC + NVP

d4T – intolerance NVP intolérance ou TB

ZDV (100-200mg) + 3TC +NVP d4T(30mg) + 3TC + EFV

ZDV (300mg) + 3TC + NVP d4T(40mg) + 3TC + EFV

EXEMPLE de la BIRMANIEHypothèse pour définir le profil des patients

90% des patients auront un poids inférieur a 60kg.

Stavudine est la INTI (Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse) de 1er choix.

10% des patients vont développer une intolérance au d4T qui devra être remplacer par ZDV

Nevirapine est la INNTI(Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase Inverse) de 1er choix.

NVP sera initiée avec 200mg par jour pendant 2 semaines puis 200mg x2/j.

Même avec ces précautions, 20% des patients vont développer une intolérance à la NVP. Il faut alors la remplacer par de l’ Efavirenz 600mg par jour.

Peu de patients avec un traitement pour la TB vont initier les ARV (5%).

ETAPES de la QUANTIFICATION

ETAPE 2: Estimer l’augmentation du nombre de patients en traitement

Combien de patients ont besoin de traitement aujourd’hui? Quels sont les critères pour commencer le traitement? Combien d’agents de santé sont formés dans la distribution des

ARV? Nouveaux dépistages, capacité de diagnostic?

Quel est le budget disponible?

0

50

100

150

200

250

Jan Feb March April May June

TOTAL ARV

N inscrits

Docteur parti en vacances?

Docteur supplémentaire

?

infirmières formées ?

ETAPES de la QUANTIFICATION

ETAPE 3: Estimer le nombre de packs/kits nécessaires pour commencer et éviter les ruptures de stock

délais pour recevoir les stocks décider la régularité des commandes

(intervalles)calculer un stock de sécurité

calculer le nombre de packs nécessaires par traitement.

multiplier le nombre total (cumulatif) de patients par le nombre de packs par traitement nécessaire selon les régimes

CONTROLER le stock et recommander/distribuer jusqu’à obtenir des données fiables sur les mouvements du stock

CONTRÔLER LES DELAIS

0

100

200

300

400

500

600

Jan

Feb

Mar

chApr

ilM

ay

June Ju

ly Aug

Sept

Oct

NovDec Ja

nFeb

TOTALARV

N inscrits

Placer la commande

Placer la commande

Arrivée commande

Arrivée commande

Les délais peuvent être longs…

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Jan

Feb

Mar

chApr

ilM

ay

June Ju

ly Aug

Sept

Oct

NovDec Ja

nFeb

TOTALARV

N inscrits

Placer commande

Placer commande

Arrivée commande

Arrivée commande

Recommander

1 2 3 4 5 6

Arrivée commande

ET LA PROCHAINE COMMANDE? Quand la placer? Quantités?

PROCHAINES ETAPES: Contrôler l’approvisionnement et les besoins

contrôler les délais pour recevoir les commandes

contrôler les stocks de sécurité et réviser les commandes

contrôler les dates de péremption des produits en stock

ESTIMATION DES BESOINSDéfis et conseils

ANTIRETROVIRAUX pour les enfants

FORMULATIONS POUR LA PTME Difficultés pour la quantification ….

• Nevirapine suspension (10mg/ml):– Disponible en flacon de 240ml– Donation de flacons de 20ml ou 25ml– Pour PTME, il faut 0,6ml par enfant ?

– Seringue: BAXA Donation

• Zidovudine solution orale (10mg/ml)– Disponible en flacon de 100ml, 200ml, 240ml– Pour PTME besoin de 35ml par semaine?

• Lamivudine solution orale (10mg/ml)– Disponible en flacon de 100ml, 240ml– Pour PTME besoin de 25ml par semaine ?

Le VIH chez les enfants

• 570,000 enfants de moins de 15 ans sont morts du SIDA en 2005 dans le monde (ONUSIDA, 2005)

• Le diagnostic pour les enfants de moins de 18 mois est limité. PCR est coûteuse et demande des laboratoires équipés.

• Difficulté de définir les stades cliniques chez les enfants.

• Preuves de laboratoire difficiles pour les enfants de moins de 6 ans –CD4%

• Peu d’expertise dans le domaine et manque de formulations pédiatriques adaptées

Probabilité de développer le SIDA pendant 12 mois

HPPMCS, Lancet 2003

49.0%

29.0%

20.0%16.0%

38.0%

20.0%

13.0%10.1%

27.0%

12.0%7.5% 5.7%14.0%

5.3% 3.1% 2.4%7.9%

2.5% 1.5% 1.2%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

10 20 30 40

10 Yrs

5 Yrs

2 Yrs

1 Yr

6 Mos

% CD4

NOMBRE D’ENFANTS SURVIVANTS INFECTES PAR LE VIH PAR TRANCHE D’AGE (effet de la prophylaxie au COTRIMOXAZOLE [TMP-SMX] et/ou des ART)

300000

236,274210,881

196,736171,106

194,045

144,413119,596

74,6320

100000

200000

300000

BIRTH Age 1 Age 2 Age 5 Age 10

no TMP, no ARV

with ARV, no TMP

with TMP. No ARV

Marie-Louise Newell, Kirsty Little, Madeleine Bunders (Ghent-IAS Group on HIV infection in women and children)

ESTIMATION DU NOMBRE DE TRAITEMENTS NECCESSAIRES

ETAPE 1: Estimation du nombre de naissances, taux de mortalité, prévalence de VIH dans les centres de santé prénataux

ETAPE 2: Estimation de la couverture PTME et du taux de transmission = estimation des enfants nés avec le VIH

ETAPE 3: Quelles sont les chances de survie?Morbidité? Mortalité ?

Couverture de la prophylaxie au Cotrimoxazole

ETAPE 4: Estimation du nombre d’enfants par tranche d’âge éligibles pour ART

ETAPE 5: Quelle est la réalité? Qui va les inscrire dans le programme?...

CONCLUSIONFaire une estimation simple mais complête des besoins…..

Faire une estimation la plus précise possible des objectifs

Importance des stocks de sécurité dans le passage à l’échelle

Être conscient des délais de livraisons et placer régulièrement des commandes

Placer la commande

ASSURER DES INVENTAIRES REGULIERS ET UN BON CONTROLE DU STOCK DISPONIBLE